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Pagina per il MMG
FASE PRE-ISCRIZIONE
SCHEDA INFORMAZIONI SANITARIE (Parte 1 di 2)
La seguente pagina deve essere compilata in tutte le sue parti, dal medico di famiglia (del futuro
convittore) e firmata dallo stesso. Questa scheda riassume in modo saliente la storia clinica del
convittore.
 DATI ANAGRAFICI CONVITTORE:
COGNOME:__________________________________ NOME:________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA:___________________________________________________________
TESSERA SANITARIA (CF):_____________________________________________________________
 ANAMNESI CLINICA CONVITTORE:
Il convittore presenta;
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*ALLERGIE ALIMENTARI:
 SI
 NO
*ALLERGIE FARMACOLOGICHE:
 SI
 NO
*Altri TIPI DI ALLERGIE (graminacee, polvere, insetti o altro):
 SI
 NO
*INTOLLERANZE ALIMENTARI:
 SI
 NO
*Altri TIPI DI INTOLLERANZE:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO DIGERENTE:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO LINFATICO:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO ENDOCRINO E DEL METABOLISMO:
 SI
 NO
*PATOLOGIE PSICHIATRICHE:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO (SNC, SNP, VEGETATIVO):
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO URO-GENITALE:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO VISIVO:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO UDITIVO:
 SI
 NO
*PATOLOGIE DELL’APPARATO TEGUMENTARIO:
 SI
 NO
*Altre PATOLOGIE NON SOPRA INDICATE:
 SI
 NO
*IL CONVITTORE DEVE SEGUIRE TERAPIE FARMACOLOGICHE,
 SI
 NO
ACCORGIMENTI DIETETICI O ALTRO, DI TIPO CRONICO O
COMUNQUE CON CADENZA PERIODICA/STAGIONALE:
*SE BARRATO “SI”: SPECIFICARE, ALLEGANDO ALLA PRESENTE, CERTIFICAZIONE CHE INDICHI E
DESCRIVA DETTAGLIATAMENTE LA PATOLOGIA, O L’ALLERGIA/INTOLLERANZA, O QUALSIASI ALTRA
INFORMAZIONE SANITARIA PER NOI IMPORTANTE.
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Pagina per i genitori
FASE PRE-ISCRIZIONE
SCHEDA INFORMAZIONI SANITARIE (Parte 2 di 2)
La seguente pagina deve essere compilata in tutte le sue parti, dai genitori o tutore rappresentante
legale (del futuro convittore minorenne) o dal convittore maggiorenne e firmato da essi,
relativamente ad eventuali richieste o informazioni correlate allo stato di salute e il consenso al
trattamento dei dati sensibili.
Spazio per comunicazioni (dei genitori, tutore o convittore maggiorenne):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Modulo consenso al trattamento dei dati sensibili (D.Lgs.196/2003 Codice sulla Privacy):
Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs.196/2003 sulla tutela della privacy, s’informa che i dati personali
raccolti saranno custoditi in modo da ridurre al minimo i rischi di perdita e di accesso non autorizzato
e saranno trattati solo dal personale incaricato, tenuto alla massima riservatezza. Tali dati
potrebbero essere riprodotti anche in formato informatico e resi disponibili anche al personale
sanitario esterno al convitto qualora accadano situazioni da richiedere l’intervento del pronto
soccorso o visite specialistiche.
 STRUTTURA (TITOLARE) DEL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI:
CONVITTO NAZIONALE “M.FOSCARINI” – cannaregio 4941 – 4942 – 30131 VENEZIA.
 INTERESSATO (DATI PERSONALI SENSIBILI):
 I sottoscritti genitori: (PADRE):___________________(MADRE):________________________
o (TUTORE): ____________________del convittore minorenne:________________________
 in qualità di esercenti la potestà(responsabilità) genitoriale.
 In qualità di tutore rappresentante legale.

Il sottoscritto convittore maggiorenne:___________________________________________
 in qualità di maggiorenne.
DICHIARA/NO: di aver compreso l’informativa sulla protezione dei dati personali e di prestare
consapevole, informato e specifico consenso all’effettuazione dei trattamenti dei dati sanitari del
proprio figlio/a.
AUTORIZZA/NO: il personale incaricato del trattamento dei dati personali e gli altri professionisti
che potrebbero intervenire nel percorso d’assistenza a utilizzare i miei dati personali e sanitari a fini
di diagnosi, cura e amministrativi.