SOCIETÀ DI APPARTENENZA
Denominazione ________________________________________ Codice Società __________________________________________
Ente ____________________________ Indirizzo - CAP - Città - Prov. ___________________________________________________
e-mail __________________________________ Telefono ____________________________ Fax ___________________________
PARTECIPANTI
Cognome
Nome
Data
nascita
Sesso
Indirizzo - Cap - Città (Prov)
Telefono
E-mail
Tessera
Codice
OPTIPASS
Il Presidente dichiara che i seguenti atleti sono in possesso della tessera di attività per l'anno corrente, che sono fisicamente idonei e che
accettano il regolamento in ogni sua parte. Il Presidente autorizza le società organizzatrici a conservare, utilizzare e comunicare agli altri
enti/società coinvolti nella manifestazione stessa i dati e le Immagini degli atleti, anche per fini promo-pubblicitari, in conformità alle leggi
in vigore sul trattamento del dati personali (legge 31/12/1996, n°675).
Data ________________________
MODALITÀ DI ISCRIZIONE
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via fax al numero 0546 399928, allegando il modulo compilato in tutte le sue parti e copia
della ricevuta del pagamento;
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via e-mail all'indirizzo [email protected], allegando il modulo compilato in tutte le sue
parti e copia della ricevuta del pagamento;
on-line su www.mysdam.it, compilando il modulo elettronico (pagamento con carta di
credito);
on-line su www.ctleague.it, compilando il modulo elettronico (iscrizione
da perfezionare tramite invio di copia della ricevuta del pagamento via fax o via mail);
Presso un Optipass Point, allegando il modulo d'iscrizione compilato e copia della ricevuta
di pagamento (possibilità di pagamento anche in contanti):
Firma del Presidente ________________________________
MATTEONI CICLI via Marecchiese 359,47822 Sant'Ermete di Santarcangelo
di Romagna (RN) - Tel. 0541 750293
BALDONI BIKE SHOP viale Roma 234,47121 Forlì - Tel. 0543 473030
BIKE PASSION FAENZA via Maestri del Lavoro 1,48018 Faenza (RA) - Tel. 0546
668302
SPECIALISSIMA via Vulcano 82,48124 Ravenna
Tel. 0544 403218 - Fax 0544 276931
SPECIALISSIMA via F.lli Zucchini 5,48022 Lugo (RA)
Tel. 0545 23495 - Fax 0545 212009
BORGHI BIKE via Silvan 8,44123 Ferrara - Tel. 0532 773011
TOP LODI BIKE Via Porretana 85,40033 Casalecchio di Reno (BO) - Tel. 051 9844696
MODALITÀ DI PAGAMENTO:
La quota per l'abbonamento alle 3 prove è di € 18,00 per partecipante e può essere versata con:
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VERDEBLU via Panzini 80,47814 Bellaria Igea Marina (RN)
Tel. 0541 346808 - Fax 0541 342455
UISP Com. Prov. Forlì-Cesena via Cavalcavia 709, 47521 Cesena - Tel. 0547 630728
STORMING viale Guglielmo Marconi 25, 47011 Castrocaro Terme (FC) - Tel. 0543 769656
CLAUDIO SPORT viale Marconi 58,47011 Castrocaro Terme (FC)
Tel. 338 9946090 - Fax 0543 579905
LA BOTTEGA DELLA BICI via Alfieri 4,47030 San Mauro Pascoli (FC) - Tel. 0541 810243
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Bonifico intestato a "ASD Circuito CT League" Ufficio Poste Impresa Rimini Largo Giulio
Cesare 47921 IBAN IT-37-W-07601-13200-001018292035
Bollettino postale intestato a "ASD Circuito CT League" - c/c 001018292035