Firenze, 15 gennaio 2010
Salute, etica e diritti
Amedeo Santosuosso
Centro di Ricerca Interdipartimentale ECLSC, Università di Pavia
Corte d’Appello di Milano
[email protected]
http://www.unipv.it/ECLSCC
Mortality 1-4 Year Olds
(worldmapper.org)
Maternal Mortality
Increased Life Expectancy
HIV Prevalence
Physicians Working
Nurses Working
Dentists Working
Art. 32 Costituzione Italiana
La repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo...
Corte di Cassazione, IV penale,
4 luglio-21 ottobre 2005, n.38852
• Ms B (44 anni), affetta da un cavernoma intramidollare della spina cervicale.
• Nel 2001 diventa tetraplegica e rimane paralizzata dal collo in giù.
• Nel 1999 ha redatto un living will con il quale richiede la sospensione dei
trattamenti sanitari ove si fosse trovata “in una condizione di sofferenza dovuta alle
condizioni del trattamento”. I medici rispondono che “i termini delle sue volontà non
erano abbastanza specifici”.
• Nell’aprile 2001 reitera la sua richiesta, tramite un legale, alla direzione
dell’ospedale, che chiede due perizie psichiatriche sulla capacità di intendere e di
volere (competence) di Ms B.
• L’Alta Corte d’Inghilterra, sentita l’interessata e alcuni testi ed esaminate le
perizie, nel marzo 2002, stabilisce che Miss B “è assolutamente in grado di prendere
qualsiasi decisione relativa al trattamento medico che desidera ricevere, compresa la
scelta di interrompere la respirazione artificiale”.
• Nell’aprile del 2002, dopo la somministrazione di un sonnifero, viene distaccato il
respiratore che teneva in vita Ms B.
Piergiorgio Welby
LA RICHIESTA DI WELBY
al giudice civile
ordinare al medico curante di:
“procedere all’immediato distacco del
ventilatore artificiale … contestualmente
somministrando al paziente terapie
sedative.”
WELBY
Rivendica il diritto costituzionale di autodeterminarsi:
art. 2 : “la Repubblica riconosce i diritti inviolabili dell’uomo”
art. 13: “la libertà personale è inviolabile”
art. 32: “nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge. Le legge
non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana.”
Per il Tribunale civile di Roma
(ord. 16/12/2006)
IL PRINCIPIO DI AUTODETERMINAZIONE può
considerarsi POSITIVAMENTE acquisito:
–
–
–
–
–
Costituzione artt. 2, 13, 32 (evoluzione)
Carta di Nizza
Convenzione di Oviedo
Codice di deontologia medica artt. 32 e 37
Leggi speciali (es. legge SSN).
MA...
• L’ORDINAMENTO
GIURIDICO va
considerato nel suo
insieme: indisponibilità
del bene vita.
• LA POSIZIONE
QUALIFICATA DEL
MEDICO: obbligo di garanzia.
–
–
– Art. 575 cp (omicidio);
– Art. 579 cp (omicidio del
consenziente);
– Art. 580 cp (istigazione o aiuto al
suicidio);
– Art. 5 cc (atti di disposizione del
proprio corpo).
–
Art. 40 cp “non impedire l’evento che si
ha l’obbligo giuridico di impedire
equivale a cagionarlo”;
Art. 36 cd “il medico, anche su richiesta
del malato, non deve effettuare né
favorire trattamenti diretti a provocare
la morte del malato”;
Art. 37 cd “nella fase terminale il
medico deve limitare la sua opera
all’assistenza morale e alla terapia atta
a risparmiare inutili sofferenze
fornendo trattamenti a favore della
vita”.
Quindi il diritto di
autodeterminazione
ESISTE
MA
Mancherebbero le norme di ATTUAZIONE
La decisione del GIP di Roma nel processo penale
a carico del Dott. Mario Riccio
17 ottobre 2007 il Giudice dell’udienza preliminare
“dichiara non luogo a procedere nei confronti di Mario Riccio [il
medico che aveva assistito Welby al momento della morte] perché
non punibile per la sussistenza dell’esimente dell’adempimento
di un dovere”
I passaggi principali della sentenza
 Il giudice descrive minuziosamente lo svolgimento della vicenda e le condotte e
le manifestazioni di volontà di Piergiorgio Welby, fino alla morte (18 pagine).
 Accertamento medico-legale: conferma il diario clinico del Dott. Riccio;
 In sede civile e penale valgono i medesimi principi costituzionali e generali
dell’ordinamento giuridico (lo stato di necessità “non impone alcun obbligo di
intervento” e non può vanificare il diritto di autodeterminazione del paziente);
 Il giudice conclude che
 “certamente la condotta integra l’elemento materiale del reato di omicidio del
consenziente”
 “sussiste anche l’elemento psicologico, poiché il dottor Riccio ben sapeva che
l’interruzione della terapia di ventilazione assistita avrebbe comportato il decesso
del paziente”
 ma “nel caso concreto appare sussistere anche la scriminante di cui all’art. 51
c.p.” [adempimento di un dovere].
Rilievi
A) lo scrupolo del giudice che ha indagato e ricostruito la volontà di Piergiorgio Welby
(come nella decisione della Family Division della High Court nel caso di Ms B).
B) Se, in generale, fuori dai casi di malattia in stato terminale, un medico può essere ritenuto
professionalmente responsabile per il fatto di essere stato negligente nel non farsi carico
della sofferenza psichica del paziente, e quindi per averla provocata o per aver omesso di
alleviarla, si può allora dire che
il farsi carico della sofferenza psichica del paziente prossimo al decesso che,
totalmente inabile dal punto di vista fisico, chieda che siano interrotti i
trattamenti, costituisca un dovere al quale il medico non può sottrarsi.
In questa prospettiva il medico che, nelle condizioni precisate, riceva una richiesta di
interrompere i trattamenti o di aiuto al suicidio viene a trovarsi in una situazione di grave
conflitto, tra
• il suo dovere di farsi carico della sofferenza della persona del paziente
• e la norma penale che punisce l'agevolazione del suicidio e l’omicidio del consenziente.
La soluzione di questo conflitto è data dall'applicazione della scriminante dell'adempimento
di un dovere (articolo 51 del codice penale), che esclude la punibilità di chi adempie un
dovere imposto da norme giuridiche: i nuovi profili dei doveri del medico, come sopra
delineati, pongono l’applicazione di questa discriminante sotto una luce decisamente nuova.
Corte di Cassazione
n. 21748 del 16 ottobre 2007
Una sentenza importante
Welby Trib.Civile 2006 e Englaro Corte d’Appello (2006)
Il Tribunale di Roma (Welby 2006)
o diritto all’autodeterminazione
o sua base costituzionale
MA
“il principio di fondo ispiratore
[dell’ordinamento] è quello della
indisponibilità del bene vita:
• art. 5 cod.civ
• artt. 575, 576, 577, I comma n.3,
579 e 580 del cod. pen.
• Posizione di garanzia del medico.
Corte Appello Milano (Englaro 2006)
o diritto all’autodeterminazione
o il soggetto capace può rifiutare
anche le cure salva vita
MA
Se il soggetto è incapace:
tra diritto all’autodeterminazione
e
diritto alla vita
prevale il diritto alla vita:
• art.5 cod. civ.
• artt. 579 e 580 cp
• art.40, 2 comma, cp
• art.2 CEDU
– caso Pretty v. Regno Unito.
Corte d’Appello di Milano (16 dicembre 2006)
• riconosce che, “in forza del diritto alla salute e
all’autodeterminazione in campo sanitario, il soggetto capace
possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita”
• MA, nel caso del soggetto incapace, deve essere effettuato un
bilanciamento tra diritto all’autodeterminazione e diritto alla vita, e
che questo bilanciamento “non può che risolversi a favore del
diritto alla vita”.
• il diritto alla vita prevale sulla base di
• artt. 579 e 580 cp
• art.40, 2 comma, cp
• art.5 del codice civile
• art.2 CEDU
• caso Pretty v. Regno Unito.
Corte di Cassazione
n. 21748 del 16 ottobre 2007
la Corte è investita di due quesiti
se la terapia praticata, consistente nell’alimentazione e nella
idratazione artificiali mediante sondino nasogastrico, possa
qualificarsi come una forma di accanimento terapeutico, [...]
perché oggettivamente finalizzato a preservarne una pura
funzionalità meccanica e biologica – anche della questione
se ed in che limiti, nella situazione data, possa essere interrotta
quella somministrazione, ove la richiesta al riguardo presentata
dal tutore corrisponda alle opinioni a suo tempo espresse da XXX
“Quest’ultima questione è preliminare in ordine
logico. Da essa conviene prendere le mosse”.
La volontà della persona
• artt. 2, 13 e 32 della Costituzione italiana
• Convenzione di Oviedo
• Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea
• criterio “ben saldo nella giurisprudenza” della Corte
stessa.
Bilanciamento ?
Con quali diritti ?
L’incapacità non altera la gerarchia di criteri
“In caso di incapacità del paziente, la doverosità medica
trova il proprio fondamento legittimante nei principi
costituzionali di ispirazione solidaristica [...].
E tuttavia, anche in siffatte evenienze, superata l’urgenza
dell’intervento derivante dallo stato di necessità,
• l’istanza personalistica alla base del principio del
consenso informato e
• il principio di parità di trattamento tra gli individui, a
prescindere dal loro stato di capacità,
impongono di ricreare il dualismo dei soggetti nel processo
della decisione medica: tra medico che deve informare in
ordine alla diagnosi e alle possibilità terapeutiche, e paziente
che possa accettare o rifiutare i trattamenti prospettati”.
Il Diritto penale e la Costituzione
sulla base dei principi in materia di responsabilità per omissione,
a)
la responsabilità del medico per omessa terapia esiste in quanto esista per il
medesimo l’obbligo giuridico di praticare o continuare le terapie (il c.d.
obbligo di garanzia medico) e cessa quando tale obbligo viene meno;
b) l’obbligo giuridico del medico di attivare o continuare le cure, fondandosi
innanzitutto sul consenso del malato, cessa quando tale consenso viene meno
in seguito al rifiuto delle terapie da parte di costui;
c)
insorge, invece, per il medico il dovere giuridico di rispettare la volontà del
paziente contraria alle cure;
d) per escludere la responsabilità omissiva del medico per l’evento infausto (morte
o lesioni), derivato dalla non attivazione o interruzione delle terapie, non c’è
bisogno di alcuna specifica previsione legislativa, poiché il medico, essendo
tenuto non più a curare, ma a non curare, non pone in essere alcuna omissione
giuridicamente rilevante e tale evento non è più imputabile ad una sua
omissione;
e)
un problema di responsabilità del medico si pone, invece, qualora egli pratichi
le terapie rifiutate dal malato, violando il suo diritto all’autodeterminazione.
F.Mantovani
• Ms B (2002)
Corte d’Appello 1999:
• il tutore ha la cura della persona (art. 424 c.c.)
• il tutore esprime il consenso/rifiuto per l’interdetto MA...idr-nutr
Corte di Cassazione 2007: il tutore è il soggetto che ha il potere di
esprimere il consenso/rifiuto per l’interdetto, anche in ordine alla
nutrizione/idratazione, a patto che...
• la condizione sia irreversibile;
• “l’istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova
chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta
dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal
suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo
di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di
dignità della persona”.
La Corte fissa i seguenti punti:
• carattere personalissimo del diritto alla salute / il tutore NON
HA un potere incondizionato di disporre della salute della persona;
• vincoli del tutore: a) esclusivo interesse dell’incapace; b) ricerca
del best interest, e quindi rivolta a preservarne e a tutelarne la vita,
• deve inferire la volontà dalla sua personalità, dal suo stile di vita,
dalle sue inclinazioni, dai suoi valori di riferimento e dalle sue
convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche;
• il tutore deve tenere conto dell’idea di dignità della persona dallo
stesso rappresentato manifestata dinanzi ai problemi della vita e
della morte.
Sul diritto alla vita
Diritto alla vita
• Costituzione italiana: no esplicita previsione
• Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo (CEDU):
art 2
• Carta dei diritti
dell’Unione Europea
fondamentali
dei
cittadini
“1. Everyone has the right to life. 2. No one shall be
condemned to the death penalty, or executed”.
• John Stuart Mill: On liberty
• Caso Pretty
Caso Pretty (29 April 2002)
La Corte Europea dei Diritti dell’Uomo
• rigetta il ricorso di Dianne Pretty (Suicide Act 1961)
• afferma che l’art.2 della CEDU non può, senza effettuare
una forzatura del linguaggio, essere interpretato nel senso
di attribuire il diritto, diametralmente opposto, di morire;
• né il diritto alla vita potrebbe creare un diritto
all’autodeterminazione nel senso di conferire a un
individuo il potere di scegliere la morte piuttosto che la
vita.
vita come fenomeno biologico
v
vita come contenuto di un diritto.
Biologia
vita
v
morte
Diritto
diritto alla vita
v
dovere di vivere.
Il diritto alla vita è essenzialmente un diritto alla
piena protezione contro gli attentati provenienti da
soggetti terzi, anche pubbliche autorità, come nel
caso della pena di morte è pienamente evidente.
Sentenza ECHR: EVANS v UK
“in the absence of any European consensus on the
scientific and legal definition of the beginning of
life, the issue of when the right to life begins
comes within the margin of appreciation which
the Court generally considers that States
should enjoy in this sphere. Under English law,
as was made clear by the domestic courts in the
present applicant’s case (see paragraphs 16 and 21
above), an embryo does not have independent
rights or interests and cannot claim—or have
claimed on its behalf—a right to life under Article
2”.
Sulla vendita di sé come schiavo
[…] nella maggior parte dei paesi civilizzati un impegno per cui
una persona si venda, o permetta di essere venduta, come
schiavo sarebbe privo di valore legale[…] Il motivo per non
interferire negli atti volontari di un individuo è il rispetto della
sua libertà […] Ma vendendosi come schiavo abdica alla sua
libertà: rinuncia a ogni uso posteriore dell’atto di vendersi.
Quindi contraddice, con la sua stessa azione, proprio lo scopo
che giustifica il permesso che ha di disporre di sé stesso. Non è
più libero, e appunto per questo si trova in una posizione che
vanifica la presunzione che egli vi possa restare
volontariamente. Il principio della libertà non può
ammettere che si sia liberi di non essere liberi: non è libertà
potersi privare della libertà.
John Stuart Mill
On Liberty, 1859 (cap.V)
Sulla vendita di sé come schiavo
[…] nella maggior parte dei paesi civilizzati un impegno per cui
una persona si venda, o permetta di essere venduta, come
• Irreversibilità
schiavo
sarebbe privo di valore legale[…] Il motivo per non
interferire negli atti volontari di un individuo è il rispetto della
sua libertà […] Ma vendendosi come schiavo abdica alla sua
libertà: rinuncia a ogni uso posteriore dell’atto di vendersi.
Quindi contraddice, con la sua stessa azione, proprio lo scopo
•
Soggezione
di
un
uomo
a
un
uomo
che giustifica il permesso che ha di disporre di sé stesso. Non è
più libero, e appunto per questo si trova in una posizione che
vanifica la presunzione che egli vi possa restare
volontariamente. Il principio della libertà non può
ammettere che si sia liberi di non essere liberi: non è libertà
potersi privare della libertà.
John Stuart Mill
On Liberty, 1859 (cap.V)
La sentenza e il dibattito sulle
direttive anticipate
La Corte di Cassazione
• l’incapace può avere un rappresentante per le decisioni di fine
vita (il tutore);
• se vi è divergenza tra l’opinione del rappresentante e quella dei
medici, la volontà del rappresentante, in quanto previamente
autorizzata dal giudice, prevale su quella del medico, così come
prevarrebbe se la persona fosse cosciente e capace.
• Sulla base del tessuto costituzionale (nazionale e
transnazionale), buona parte del contenuto della legge da
approvare è già diritto vigente, suscettibile di essere applicato
dai giudici della Repubblica.
Un intervento legislativo che andasse in senso opposto sarebbe in
partenza sospetto di incostituzionalità.
Testo approvato al Senato il 26/3/2009
Grazie !
Amedeo Santosuosso
Court of Appeal of Milan (I)
Interdepartmental Research Center ECLSC, University of Pavia (I)
[email protected]
http://www.unipv.it/ECLSCC