CORTE DI GIUSTIZIA POPOLARE
PER IL DIRITTO ALLA SALUTE
III CONGRESSO NAZIONALE
IL DIRITTO ALLA SALUTE: UN DIRITTO INALIENABILE
CRITICITA’ A CONFRONTO
COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE
DIPARTIMENTO CHIRURGIA
MINI-INVASIVA E DEVICE
FederAnziani - Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute
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Ogni anno si eseguono 230 milioni di interventi chirurgici maggiori in tutto il mondo, e
soltanto il 3,5% viene effettuato nei Paesi poveri del pianeta, a causa di mancanza di
strutture e personale adeguato. L’intervento chirurgico non ha mai rischio pari a zero,
in Gran Bretagna, ad esempio, circa il 10% dei pazienti che vi si sottopongono sono
ad alto rischio di complicazioni, che rappresentano l’80% dei decessi post-operatori.
Uno studio pubblicato sul numero 9847 del Lancet (22 settembre 2012) è stato
dedicato al tema della chirurgia, analizzando in vari Paesi la mortalità derivante da
complicazioni post chirurgiche. Analizzando più di 46.500 cartelle cliniche di quasi 500
ospedali, la metà dei quali collegati ad università in 28 Paesi europei, è emerso che la
mortalità grezza, riportata al 4%, è decisamente superiore ai tassi compresi fra l’1 e il
2% dei vari rapporti fino ad allora disponibili. Lo studio sottolinea altresì che tre quarti
dei pazienti deceduti non ha avuto accesso alle Unità di Terapia Intensiva. Si
riscontrano elevate differenze nei tassi di mortalità nei Paesi analizzati: l’Islanda
registra una mortalità del 1,2% mentre la Lituania del 21,5%. L’Italia, dal canto suo,
si attesta ad un valore del 5,3%. La Figura 1 evidenzia in maniera dettagliata questi
valori. E’ stata presa la mortalità del Regno Unito (3,6%) come parametro di
riferimento per l’odds ratio.
I fattori che influenzano i decessi, secondo il predetto studio, sembrano essere di due
tipologie:
- fattori sanitari, tra cui l’intervento più o meno invasivo e le comorbidità associate;
- fattori organizzativi, tra i quali emerge la possibilità di accedere ai servizi di terapia
intensiva o semi-intensiva.
In conclusione dello studio, viene evidenziato che l’accesso routinario alla terapia
intensiva sembra ridurre la mortalità dei pazienti di cardiochirurgia al 2%. I Paesi
come la Germania, che registrano un elevato numero di posti di rianimazione, hanno
una mortalità inferiore a quella del Regno Unito, dove meno di un terzo dei pazienti a
rischio trova accoglienza nei servizi dedicati. La permanenza di un giorno in più in
terapia intensiva sembra ridurre la mortalità di circa il 43% nei pazienti che vengono
ritrasferiti nei dipartimenti di origine dopo aver superato l’acuzie iniziale.
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Figura 1: Mortalità post-operatoria in paesi dell’Unione Europea (OR)
Fonte: Pearse et al. - The Lancet num. 9847 - Anno 2012
L’utilizzo delle risorse messe a disposizione per i dipartimenti di terapia intensiva
sembra essere poi condizionato dalle risorse economiche a disposizione dei vari Paesi
analizzati, e in questo modo si collega quindi alle condizioni socioeconomiche e di
politica sanitaria.
In Italia, l’attività chirurgica viene registrata dalle Schede di Dimissione Ospedaliera
(SDO), che ogni anno riportano i risultati principali dell’andamento della sanità italiana
attraverso l’analisi di alcuni indicatori chiave.
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Figura 2: Indicatori di appropriatezza organizzativa per regione
Attività percentuale per acuti in istituti pubblici e privati accreditati
37,00
36,17
35,67
36,00
35,00
34,10
34,00
33,25
33,00
31,94
32,00
30,84
31,00
30,00
29,00
28,00
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Fonte: Ministero della Salute - SDO 2007-2012
La Figura 3 evidenzia l’andamento dei DRG chirurgici trattati in day surgery. Come
evidenziato, l’andamento di questo regime aumenta sensibilmente fino al 2005, per
poi iniziare un breve decadimento fino al 2010.
La Figura 4 analizza dettagliatamente i tassi percentuali di composizione dell’attività
chirurgica italiana dal 2007 al 2012. Si evidenzia una leggera riduzione del tasso di
ricoveri in day hospital e un aumento di quello in regime ordinario, sia per le degenze
di un giorno che per le altre. La degenza media per attività chirurgica risulta, nella
maggioranza dei casi, maggiore al giorno singolo di degenza.
Gli indicatori di complessità ed efficienza delle strutture di ricovero e cura
comprendono la degenza media, la degenza media preoperatoria (DMPO), l’indice di
case mix e di performance.
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Figura 3: DRG chirurgici trattati in Day Surgery: media nazionale
40
34,9
35
35,9
35,8
35,2
32,9
28,7
32,6
32
30
24,2
25
20,7
20
15
17,3
14,6
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2009 2010
Fonte: Ministero della Salute – www.sanita.it/sdo
Figura 4: Distribuzione percentuale delle dimissioni per regione, tipo DRG (versione 24),
regime di ricovero e durata della degenza - Attività per Acuti - Anni 2007-2012
100%
90%
80%
35,1
32,6
35,5
32,0
31,7
30,8
70%
60%
Day Hospital
50%
40%
Degenza di più di 1 giorno
54,4
55,1
55,3
56,1
54,2
54,0
10,6
10,5
13,0
12,9
13,0
13,1
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Degenza di 1 giorno
30%
20%
10%
0%
Fonte: Ministero della Salute - SDO 2007-2012
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La degenza media è pari a 6,8 giorni per tutti e 3 gli anni presi in considerazione
(2010-2012), mentre la degenza media preoperatoria, standardizzata per case mix, è
in lieve calo ed è passata dai 2 giorni del 2006 a 1,81 giorni del 2012 (Figura 5).
1,81
2,01
1,99
2,12
2,22
2,18
2,43
1,94
1,38
1,69
1,39
1,61
1,78
1,73
1,53
1,41
1,50
1,40
2,00
1,61
1,79
2,50
2,33
2,37
3,00
2,20
Figura 5: Degenza media preoperatoria in giorni - 2012
1,00
0,50
-
Fonte: Ministero della Salute - SDO 2012
Costi della sala operatoria
Una delle criticità legate alle sale operatorie è il costo elevato: 22 euro al minuto. Il
centro studi CEIS di Roma Tor Vergata, ha evidenziato nel 2012 alcune determinanti
che discriminano il prezzo per quanto riguarda l’acquisto dei medical device. Sia in
Europa che in America, la spesa per la tecnologia medica è riconosciuta come la
variabile principale di crescita della spesa sanitaria. In Italia, ad esempio, la spesa
sanitaria risulta pari a circa il 9% del Pil e la spesa per dispositivi medici ha raggiunto,
qualche anno fa, la somma di 6 miliardi di euro (Eucomed 2007). Nonostante la forte
preoccupazione per il contenimento dei costi sanitari, rimangono significative
differenze nell’acquisto di dispositivi con simili caratteristiche tra i compratori. Molto
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spesso il prezzo varia in base ai volumi di acquisto, senza tenere conto della qualità
dei dispositivi. Queste politiche vengono perseguite non soltanto in Italia o in Europa,
ma anche oltreoceano. In US, ad esempio, i prezzi per una protesi d’anca variano da
2.300 a 7.300 dollari. C’è differenza d’acquisto di beni sanitari anche tra strutture
pubbliche. Bandiera et al. (2009) scoprì che il prezzo medio pagato da alcune
strutture per l’acquisto di alcuni beni sanitari variava, tra il 10° e il 90° percentile, di
circa il 55%. Lo stesso studio evidenziava che, se tutti avessero pagato i prezzi del
10° percentile, il risparmio avrebbe oscillato tra l’1,6% e il 2,1% del Pil.
L’HTA (Health Technology Assestment) aiuta a creare un ponte decisionale nella scelta
di ogni dispositivo, collegando da una parte la scienza clinica e dall’altra i bisogni
finanziari.
L’elevata tecnologia in ambito chirurgico presuppone dei costi molto elevati per ogni
tipo di intervento, per una protesi su misura per aneurisma, ad esempio, il costo
dell’impianto può arrivare anche a 35.000 euro senza tener conto delle giornate di
degenza. Per un impianto di endoprotesi su misura, invece, anche 50.000 euro
(Mangialardi 2013). L’efficacia della chirurgia mini-invasiva rispetto a quella definita
open è oramai una realtà consolidata, visto anche che la mortalità in open è del 10%
e in laparoscopia di circa il 2%.
Ad oggi, non tutte le strutture sanitarie vengono dotate delle tecnologie adeguate per
svolgere la chirurgia mini-invasiva video assistita, sia laparoscopica che toradoscopica,
ma utilizzano ancora il taglio chirurgico classico, che aumenta i costi anche grazie ad
una maggiore degenza post-operatoria (in media di 1,5 giorni in più). La tecnologia
non può fermarsi, ed in futuro si prevede che l’utilizzo della chirurgia robotica, qualora
il setting assistenziale lo richieda, sia a disposizione di tutti i cittadini italiani,
soprattutto per gli interventi che registrano un migliore costo-beneficio.
Secondo la convenzione di Oviedo, ratificata in Italia con la legge n. 145/2001 “un
trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia
prestato il proprio consenso libero ed informato”, tuttavia, in molti casi il consenso
viene fornito in base alla non completa simmetria informativa tra medico e paziente, e
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può quindi causare una perdita da chance nella quale il paziente, per ignoranza,
decide di intraprendere un percorso terapeutico invece di un altro.
“Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla
prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle
prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tenere
conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione
alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da
parte del paziente deve essere soddisfatta. (...)”
In altri termini, il consenso informato prevede che il medico informi il paziente circa le
proprie condizioni di salute; il trattamento proposto; il decorso post-operatorio
previsto ed i possibili problemi di recupero; i potenziali benefici e i possibili
inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto; le alternative rispetto al
trattamento proposto; le probabilità di successo del trattamento proposto; i deficit
organizzativi della struttura ospedaliera, anche in relazione alle possibili complicanze; i
possibili esiti del non trattamento: le conseguenze (evoluzione, complicanze) della
patologia nell’ipotesi di rifiuto del trattamento proposto. Così come tradotto
nell’Articolo 30 del Codice di Deontologia Medica.
L’idea portata avanti da FederAnziani è quella di uniformare il consenso informato a
livello nazionale e di coinvolgere le varie associazioni di pazienti per implementare un
modello unico per tutte le strutture sanitarie.
Nel caso della chirurgia, l’operatore è tenuto ad informare il paziente circa le migliori
alternative al momento disponibile atte a curare il tipo di patologia in esame. Il
dibattito verte sull’utilizzo della chirurgia mininvasiva video assistita piuttosto che su
quello della chirurgia robotica.
Esistono al mondo 2.965 impianti robotici, il 16% dei quali risiede in Europa. Francia e
Italia sono i due Paesi europei con la maggior presenza, rispettivamente con 74 e 65
impianti. C’è molta uniformità nella distribuzione territoriale di questo tipo di
apparecchiatura in Italia, in Lombardia ne sono presenti circa il 28% del numero di
totali installazioni italiane e svolgono circa il 29% degli interventi robot-assistiti totali,
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in Toscana il 14% con il 22% di interventi robotici, il 9% sia in Veneto che nel Lazio, e
svolgono rispettivamente il 9% e l’11% degli interventi robot-assistiti in Italia.
Ogni robot costa circa 2,3 milioni di euro, l’assistenza tecnica e la formazione variano
circa da 150 a 200 mila euro l’anno, il costo per la strumentistica può variare invece
da 3.000 a 8.800 euro, con un numero di interventi all’attivo che varia per ogni
strumento da 8 a 20, e che viene ammortizzato con un costo che varia dai 375 ai 480
euro per ogni intervento. Un elevato numero di interventi l’anno, permetterebbe di
ammortizzare l’elevato costo di questa tecnologia, non solo, anche i rimborsi regionali
dovrebbero essere standardizzati per i kit monouso: in Lombardia, ad esempio, ne
viene rimborsato circa l’80%, in altre regioni invece, come Veneto e Sicilia, vengono
rimborsati soltanto 1.500 euro.
Uno studio portato avanti dall’Università dell’Illinois che compara il costo della sala
operatoria per intervento di colecistectomia tra la chirurgia laparoscopica e quella
robotica mostra il più alto costo di quest’ultima (8 mila dollari la prima contro 9,2 mila
dollari la seconda). Questa differenza è anche dovuta alla presenza di un infermiere in
più. In media, un intervento robot-assistito costa il 20% in più rispetto alla
laparoscopia. Nel 2013 sono stati effettuati circa 10.000 interventi robot-assistiti, in
crescita del 12% rispetto al 2012.
Per l’intervento di tumore colo rettale, uno studio portato avanti a Shanghai con
l’Università di Tonji dimostra alcuni pro e contro nell’utilizzo della pratica robotica.
Come pro si sono verificate ridotte perdite ematiche e una bassa percentuale di
conversione dei tumori, come contro, i tempi operatori più lunghi e gli elevati costi di
ospedalizzazione.
D’Annibale et al. evidenziano i vantaggi della chirurgia mini-invasiva, che si
riassumono nella migliore visione (in video-assistenza), una migliore precisione nel
taglio dei tessuti senza lacerare quindi quelli adiacenti la sede operatoria. Una meta
analisi sulla gastrectomia in caso di carcinoma gastrico evidenzia risultati di intervento
paragonabili tra laparoscopia e chirurgia robotica e, anche in questo caso, i tempi
operatori si allungano nella robotica ma la perdita di sangue è inferiore.
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La grande sfida della tecnologia in ambito chirurgico prevede in futuro di riuscire a
portare la precisione e la tecnica oltre i “limiti dettati dalle possibilità della mano
dell’uomo”
(D’Annibale).
La
chirurgia
robotica
deve
essere
implementata
ed
effettuata, oltre secondo criteri di qualità, anche secondo criteri di economicità,
quindi, una volta che ulteriori studi dimostreranno effettivamente la superiorità di
questa tecnica, sia in termini di recupero di salute che in termini economici, la
chirurgia robotica potrà essere utilizzata come indicatore di efficienza del sistema. I
maggiori costi dettati dall’utilizzo di apparecchiatura robotica possono ridursi soltanto
aumentando la produttività per Unità Operativa. Creare una rete hub & spoke, così
come si sta tentando di fare per altre discipline, sembra essere una soluzione per
ridurre la durata dell’intervento, l’insorgere delle complicanze e quindi anche la
degenza.
L’Advisory Board sulla Chirurgia Mininvasiva costituito da FederAnziani, a seguito degli
appuntamenti annuali di aggiornamento sullo stato dell’arte della sanità italiana, ha
elaborato un documento programmatico che propone alcune soluzioni per cercare di
arenare quelle criticità che ruotano attorno al mondo della chirurgia.
L’elaborato è sintetizzato di seguito.
Obiettivo:
Monitorare
-
Il corretto accesso alle cure da parte della popolazione anziana
-
Il rispetto degli standard di qualità e sicurezza
-
L’efficacia e l’ efficienza del SSN e la corretta allocazione delle risorse, perché
efficacia
significa
appropriatezza
ed
efficienza
buon
uso
delle
risorse
economiche
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Step di Progetto
-
Revisione della letteratura clinica anche dal punto di vista economico ed
organizzativo
-
Appropriatezza di utilizzo
-
Fotografia della situazione Italiana: distribuzione della tecnologia, modalità di
utilizzo
-
Costi per il sistema
-
Individuazione di Centri di eccellenza per gruppi di patologie
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PROPOSTE
Organizzazione del SSN
-
Sviluppo di modelli organizzativi multidisciplinari dedicati alla terza età
-
Corsia preferenziale per la terza età di programmazione ed erogazione di visita
specialistica e diagnostica in funzione dell’abbattimento dei tempi d’attesa
-
Attivazione di sistemi di recupero rapido e riabilitazione post-chirurgica (fasttrack)
-
Gestione della terapia del dolore secondo sistemi organizzativi e linee guida
scientifiche nel peri-operatorio
-
Collegamento tra ospedale e territorio attraverso l’utilizzo di tecnologie digitali
atte a facilitare la gestione domiciliare del post-operatorio
-
Incentivazione di partnership tra chirurgo e medico di medicina generale (unità
multidisciplinari della medicina di gruppo)
-
Riorganizzazione
dei
posti
letto
chirurgici
attraverso
la
gestione
e
l’ottimizzazione delle risorse per livelli di assistenza
-
Impiego performante della sala operatoria con tempo minimo 8.00 – 20.00
-
Eliminare dalla sala operatoria i tempi non chirurgici mediante preparazione
extra-sala dei pazienti, ottimizzazione dei tempi di ripristino sala
-
Passaggio dal concetto aziendale attuale di unità operativa come struttura
organizzativa dotata di risorse proprie a struttura basata su coordinamento
professionale specialistico con impiego condiviso dei servizi, delle tecnologie e
risorse
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-
Istituzione di Centri di eccellenza regionali per livello di patologia (4 livelli – di
base, media, alta, altissima) parametrati in relazione alla popolazione regionale,
con impiego di un organico ad alta specializzazione
-
Centralizzazione degli investimenti nei Centri d’eccellenza per un’ottimizzazione
della spesa ed un miglior outcome sul paziente
-
Centro di eccellenza come centro di formazione
-
Forte integrazione chirurgo – anestesista – internista nella gestione del paziente
nel peri-operatorio
-
Sviluppare percorsi dedicati per patologia con tecnologie specifiche
-
Il Centro di eccellenza per patologie maggiori dovrà essere affiancato da
un’organizzazione logistica per il paziente e la sua famiglia e un sito di
convalescenza controllata contiguo al centro
-
Verifica
del
DRG
per
interventi
che
utilizzano
tecnologie,
attraverso
adeguamento del rimborso. In tal modo si otterrebbero i seguenti vantaggi:
1 riconoscimento economico agli ospedali che investono in tecnologia
2 incentivazione all’utilizzo della chirurgia mini invasiva
3 incremento del numero dei pazienti trattati con chirurgia mini invasiva
-
Favorire fellowship e sistema di tutoraggio per implementare la formazione del
chirurgo in chirurgia mini-invasiva
-
Si auspica una forte integrazione Ministero della Salute – Società Scientifiche
per l’organizzazione di una rete formativa basata sulle fellowship e tutoraggio
certificato
-
Riorganizzazione
dell’attività
libero-professionale
in
strutture
dedicate
e
finanziate con fondi privati.
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-
Impiego di strutture pubbliche esclusivamente per la gestione e cura del
paziente afferente al SSN
Medical Device
-
I presidi monouso monopaziente garantiscono alti livelli di sicurezza in termini
efficienza, efficacia e sterilità a fronte di un ipotetico maggior costo
-
Al costo dello strumento pluriuso si deve aggiungere il costo del re-processing e
della manutenzione; al costo dello strumento monouso va aggiunto unicamente
il costo dello smaltimento dello stesso
-
Per
la
chirurgia
mini-invasiva
si
auspica
l’impiego
di
strumentazione
poliuso/monouso “senza abuso”. Esistono difficoltà nella gestione di alcuni
strumenti poliuso: usura dello strumento (forbice), impiego del personale nel
re-processing dello strumentario, difficoltà del rispetto dello standard di
pulizia/sterilizzazione
-
Il buon rapporto costo/beneficio dovrebbe quindi prevedere un corretto mix di
strumenti poliuso e monouso durante la stessa procedura chirurgica
-
Istituzione
di
una
commissione
tecnica
specialistica
per
la
valutazione
qualitativa dei Medical Device prima dell’ingresso sul mercato
-
Abolizione delle gare d’appalto
-
Prezzo
unico
Nazionale
per
i
device
(per
fasce
di
categoria),
tutti
potenzialmente ordinabili dall’utilizzatore finale, unico responsabile dell’impiego
e della valutazione costo/beneficio
-
Tempi di rimborso alle aziende produttrici uguali su tutto il territorio Nazionale,
in linea con le normative Europee
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Robotica
Sostenibilità economica degli interventi di chirurgia robotica: un impiego sostenibile si
verificherebbe solo dopo 850 interventi effettuati a fronte dei 166 di media sulle
macchine in Italia
-
Troppe unità sul territorio Italiano (64)
-
Il costo degli strumenti monouso impiegati durante l’intervento chirurgico
laparoscopico confrontato con l’intervento in chirurgia robotica è circa 3 volte
inferiore
-
Concentrare i robot esistenti nei centri che hanno mostrato in modo
retrospettivo il corretto utilizzo qualitativo e quantitativo (escludendo i casi
eseguiti durante la curva di apprendimento)
-
I chirurghi competenti in chirurgia robotica avranno accesso al centro
d’eccellenza ad alto flusso di pazienti
-
Valutazione
dell’efficacia
di
interventi
robotici
per
differenziazione
ed
implementazione del DRG
-
Istituzione di centri di formazione negli ospedali a maggior volume di interventi
con chirurgia robotica
-
Indicazioni consigliate all’intervento chirurgico robotico: prostatectomia radicale
per CA intracapsulare, resezione anteriore per cancro del retto, chirurgia monotrocar, anastomosi
-
Istituzione di una regolamentazione unica nazionale in merito all’acquisizione di
nuove tecnologie robotiche e loro localizzazione
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Rapporto Medico – Paziente
-
Umanizzazione del rapporto
-
Stabilire un tempo minimo per l’esecuzione di una visita specialistica chirurgica
per patologia di livello base e media (20 min), alta (30 min), altissima (45 min)
che contempli l’atto medico, un’adeguata informazione, la proposta terapeutica
e l’instaurazione ed il consolidamento del rapporto medico-paziente
-
Informazione
standardizzata
sulla
patologia
attraverso
brochure
e
predisposizione di un consenso informato unico nazionale per patologia
condiviso da Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Società
Scientifiche
-
Tutela della privacy del paziente nel peri-operatorio (durante l’informazione,
durante l’igiene personale, nella religione, nella riservatezza e pudore)
-
In caso di contenzioso medico/paziente, implementazione del percorso extragiudiziale con tempi certi di risarcimento del paziente leso
-
Responsabilità professionale: regolamentare modi e tempi per la rivalsa del
paziente nei confronti del medico
-
Controllo della medicina difensiva, fonte di costo ed esempio di inappropriatezza
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Regioni Italiane per numero di abitanti (milioni) – Dati Istat
Lombardia
9,8
Campania
5,8
Lazio
5,7
Sicilia
5
Veneto
4,9
Piemonte
4,4
Emilia-Romagna
Puglia
4,39
4
Toscana
3,7
Calabria
2
Sardegna
1,67
Liguria
1,6
Marche
1,5
Abruzzo
1,3
Friuli Venezia Giulia
1,2
Trentino Alto Adige
1
Umbria
0,9
Basilicata
0,59
P.A. Trento
0,52
P.A. Bolzano
0,5
Molise
0,32
Valle D’Aosta
0,12
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La Commissione Tecnica Nazionale del “Dipartimento Chirurgia Mini-invasiva e
Device” sta lavorando sulle seguenti tematiche in funzione di abbattere gli sprechi
economici, estrapolare sul territorio nazionale/regionale le criticità del settore,
elaborare soluzioni concrete e sostenibili con un’ottimizzazione dell’outcome sul
paziente e dell’impegno economico del SSN.
SSN: CRITICITÀ E SOLUZIONI A CONFRONTO
Difficoltà di accesso alla cura chirurgica mini-invasiva
Difficoltà di ricevere un’informazione completa sulle diverse possibilità di cura
Diritto del paziente ad un percorso di diagnosi e cura non traumatico
La terapia chirurgica: una scelta da condividere con il paziente
Disomogeneità territoriali del PTR e PTO
Il dolore post chirurgico e la legge 38: un reale diritto?
Umanizzazione del rapporto medico-paziente: un’esigenza primaria
Medicina difensiva: contro chi?
Medicina difensiva: un costo sociale a beneficio del paziente?
Lotteria della chirurgia: differenze regionali, provinciali, ospedaliere
Programma Esiti: una guida all’orientamento del paziente
L’ospedale a km 0 non è sempre una scelta giusta del paziente
Trasparenza dei risultati della cura chirurgica nelle strutture ospedaliere
nazionali
Dalla storia clinica del paziente alla storia professionale dell’equipe chirurgica
Il primario e il DG: un rapporto complesso
Strumentazione chirurgica: una scelta del chirurgo o della Asl?
Scelta del medical device: il medico specialista che lo utilizza o dell’economista?
Chirurgia mininvasiva: strumentazione pluriuso o monouso, analisi comparativa
dei costi
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Chirurgia robotica: diffusione territoriale ed analisi dei costi diretti ed indiretti
per il SSN
Chirurgia robotica: le indicazioni assolute, i benefici per il paziente e l’analisi
costo-efficacia
Liste d’attesa per l’accesso alla diagnosi e alla terapia chirurgica
Ambulatorio specialistico 8-20: una gestione delle liste d’attesa
Radiologia operativa 8-20: un contributo essenziale ai tempi di diagnosi ed
un’ottimizzazione delle risorse
Sale operatorie 8-20: scelta utile e realizzabile
Implementazione della chirurgia ambulatoriale, del day surgery e del day
hospital: una scelta economica che rispetta il paziente?
Chirurgia ambulatoriale, in day surgery o day hospital: esiste la tutela sanitaria
del paziente dopo la dimissione?
Chirurgia e ADI: differenze regionali
Selezione del corretto accesso venoso dal peri-operatorio alla gestione
domiciliare
Tutela e gestione del patrimonio venoso: il ruolo del PICC
Formazione del chirurgo e diritto alla salute
Formazione certificata del chirurgo: ruolo delle scuole di specializzazione e delle
scuole chirurgiche delle società scientifiche
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