4
Mini invasiva
piccola porta aperta
sulla guarigione
2010
Sommario
Sommario
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
3 - EditorialE
Si avvicina
il tempo delle scelte
4 - CARDIOCHIRURGIA
Una piccola porta
aperta sulla guarigione
9 - ESCAT III
Escat III dà i primi risultati
positivi per i pazienti
11 - ELETTROFISIOLOGIA
Pacemaker e defribillatori
sotto controllo da casa
13 - EMODINAMICA
L’Icus che ha cambiato la
cardiologia interventistica
15 - LETTERE AL MAGAZINE
www.santannahospital.it
S. Anna Hospital Magazine
Viale Pio X, 111- 88100 Catanzaro
Tel. 0961 5070456
Progetto grafico
Il segno di Barbara Rotundo
[email protected]
Direttore Responsabile
Marcello Barillà
[email protected]
Stampato in 25.000 copie presso
Rubbettino srl
Soveria Mannelli (CZ)
Direttore Editoriale
Giuseppe Failla
Direttore Generale
S. Anna Hospital
Registrazione
Autorizzazione Tribunale di Catanzaro
n. 3 del 6 aprile 2009
postatarget magazine NAZ/571/2009
Direttore Scientifico
Prof. Benedetto Marino
Referente Medico
Mauro Cassese
Direttore Dipartimento
Chirurgia Cardiovascolare
S. Anna Hospital
Chi non desidera ricevere il
S.Anna Hospital Magazine
può comunicarlo all’indirizzo
[email protected]
Editoriale
Editoriale
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
di Giuseppe Failla
Si avvicina il tempo delle scelte
I
l magazine del S.Anna comincia con questo numero il suo secondo anno di vita. L’occasione è quindi
opportuna per augurare ai lettori un anno di serenità (soprattutto ai nostri pazienti) e per ringraziare coloro che nel corso del 2009 ci hanno scritto, complimentandosi per l’iniziativa editoriale e incoraggiandoci a portarla avanti. A questi amici, abbiamo voluto rispondere con una concreta novità: il
magazine si arricchisce di ulteriori quattro pagine. Un piccolo passo in avanti, prudente com’è giusto
ma necessario a fornire un volume di informazioni maggiore, insieme con qualche dettagliato in più,
che aiuti a far conoscere meglio le patologie cardiache e le tecniche di diagnosi e di cura. Le novità del
2010 riguardano però anche altri aspetti del nostro lavoro quotidiano. Alcune di esse, come l’introduzione al S.Anna delle tecniche di cardiochirurgia mini invasiva, trovano spazio nella pagine che seguono; di altre, relative comunque alla cura delle cardiopatie e che sono già in atto o stanno per concretizzarsi, daremo conto ai lettori nei prossimi numeri. Si tratta di novità che riteniamo significative e
improntate come sempre alla “filosofia” del nostro ospedale, fatta d’innovazione tecnologica, qualità
della spesa sanitaria, ampliamento dei saperi e quindi maggiore capacità di risposta alla domanda di
salute dei cittadini. Una filosofia che ha al suo centro il malato e che ci vede impegnati nel garantire a
ciascuno il percorso clinico a lui più adatto. Sarebbe auspicabile che questa stessa filosofia animasse
l’intero sistema sanitario della Calabria, che è fatto di buone professionalità, spesso eccellenti ma che
presenta i limiti che tutti conosciamo che lo rendono spesso un “non-sistema”. Non siamo certo noi i
soli a segnalarli: lo fanno per primi i cittadini, lo fanno le Autorità di controllo, lo fa l’informazione e lo
fa persino la politica, che quel sistema governa. Quella stessa politica che attualmente è impegnata in
una difficile campagna elettorale, alla fine della quale gli impegni saranno ancora maggiori, visto che
chi sarà chiamato a governare dovrà operare scelte concrete, a cominciare proprio dal difficile comparto della sanità. Ripiano dello spaventoso deficit, riqualificazione della spesa da tradurre in qualità
delle prestazioni, saranno il terreno su cui misurarsi. Un terreno difficile anzi, difficilissimo. Il nostro
auspicio è che l’organizzazione di una branca delicatissima, com’è quella della cura delle cardiopatie,
riceva la necessaria attenzione. I calabresi hanno bisogno di essere curati bene e di ricevere qui le prestazioni necessarie, perché ormai è dimostrato che qui possono essere assistiti senza bisogno di dover
andare altrove. Occorre però razionalità e non improvvisazione, occorre uscire dalla logica dei rinvii
nella ricerca delle soluzioni ai problemi, occorre bandire ogni condizionamento, ogni campanilismo,
ogni pregiudizio o steccato tra pubblico e privato, ogni capriccio politico, perché dare risposte ai cittadini non può dipendere da un colore piuttosto che un altro. Nell’ultimo decennio, anche in tema di
cura delle cardiopatie, abbiamo assistito a un andamento quantomeno contraddittorio della politica,
proprio mentre in molti ospedali calabresi crescevano significativamente competenze e attenzioni.
Piani sanitari che contenevano previsioni puntualmente disattese nei fatti o realizzate solo parzialmente, tentativi di realizzare una rete emergenziale senza la necessaria e conseguente verifica della
sua effettiva funzionalità, ipotesi di integrazione pubblico-privato prima ricercate, poi drasticamente
negate e poi ancora riportate al centro del dibattito, impulsi localistici dove le spinte emotive hanno
sembrato prevalere sui ragionamenti. Ecco perché auspichiamo, nel rispetto dei ruoli, a cominciare
proprio da quello svolto dalla politica, che si possa voltare pagina e dare davvero serenità: a chi offre
le cure e soprattutto a chi le riceve. Sono ormai numerosi, gli esempi di come può e deve funzionare
la catena del soccorso, dall’arrivo del 118 e fino all’intervento che salva la vita al paziente cardiopatico. Da questo dato si dovrebbe partire, per dare certezza al sistema ed evitare quegli sprechi che poi
determinano tagli indiscriminati di risorse, comprese quelle necessarie. Sarebbe un modo per evitare
soprattutto inutili e pericolosi rischi.
3
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
Cardiochirurgia
Cardiochirurgia
Una piccola porta
aperta sulla guarigione
4
Introdotta al Sant’Anna Hospital la tecnica di chirurgia mini invasiva
È indicata per la cura delle valvulopatie. Significativi i vantaggi per il malato
I
l dottor Alfonso Agnino, cardiochirurgo del
Sant’Anna Hospital, non sembra avere dubbi: «La
tecnica operatoria mini invasiva - dice - non sostituirà integralmente quella tradizionale ma quest’ultima è destinata a essere utilizzata su un numero sempre più circoscritto di pazienti».
La chirurgia mini invasiva di cui parla Agnino è la metodica che consente di effettuare un’operazione chirurgica al cuore senza aprire lo sterno ma attraverso
un’incisione di una decina di centimetri, praticata
all’altezza del terzo o quarto spazio intercostale;
quindi con un trauma chirurgico ridotto al minimo.
I vantaggi di tale metodica sono molteplici. Sono
sicuramente di tipo estetico (a differenza della piccola incisione laterale, l’apertura dello sterno comporta, successivamente, una cicatrice importante)
ma sono soprattutto di ordine clinico e funzionale.
Basti pensare, spiega Agnino, che il paziente si può
mettere seduto già dopo 12/14 ore dall’intervento;
nell’arco delle 24 ore può lasciare la terapia intensiva
e camminare; nel giro di 5/6 giorni, infine, può uscire
dall’ospedale e fare ritorno a casa. In più, la chirurgia
mini invasiva fa sì che tenda a ridursi la necessità della riabilitazione cardiorespiratoria, proprio perché
il trauma chirurgico è minimo. Non aprire lo sterno,
inoltre, significa limitare il rischio di complicanze re-
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
spiratorie post-operatorie perché non viene alterata
la meccanica ventilatoria. La tecnica mini invasiva,
inoltre, permette di ridurre in maniera importante
il normale sanguinamento chirurgico, riducendo
quindi la necessità di eventuali trasfusioni. Una tecnica, sostanzialmente, che non solo “fa bene” al paziente ma anche al nostro sistema sanitario, con un
significativo contenimento dei costi.
La chirurgia mini invasiva è particolarmente indicata
nella cura dei problemi valvolari: dalla insufficienza
mitralica alla steno insufficienza mitralica, dall’insufficienza tricuspidalica alla stenosi o all’insufficienza
aortica. In altre parole, tutto quello che ha a che fare con la valvulopatia cardiaca e che può essere curato o con la sostituzione della valvola o con la sua
ricostruzione. La chirurgia mini invasiva, inoltre, è
indicata anche nei reinterventi. Sui pazienti che, ad
esempio, hanno già subito un intervento al cuore e
che per una qualsiasi ragione debbono essere nuovamente operati, è bene procedere per via toracotomica, cioè mini invasiva; questo per evitare il rischio
di ledere il cuore o ciò che è stato fatto nell’intervento o negli interventi precedenti.
Dal punto di vista dell’approccio chirurgico, il cambiamento rispetto al metodo tradizionale è significativo. Nella chirurgia mini invasiva, non c’è mai
una visione diretta del cuore; diversa è la postura del
chirurgo, che utilizza strumenti da trenta centimetri
che muove con la sola punta delle dita e con polso
e avambraccio fermi. Il cambiamento mentale per il
chirurgo è totale così come quello fisico, puntualizza
Agnino. I gesti che egli compie sul cuore, all’interno
del torace, può osservarli solo attraverso un monitor
e non più “dal vivo”.
Anche per il paziente i cambiamenti sono significativi, fatta salva l’anestesia generale che gli viene praticata prima dell’intervento. Sul tavolo operatorio il
paziente cardiopatico è disteso sulla schiena e poggiato su una sacca a pressione, per favorire l’esposizione dell’emitorace destro e di conseguenza l’incisione in corrispondenza del terzo o quarto spazio
intercostale. Per le donne, il punto sarà il solco della
mammella e per gli uomini, circa tre centimetri sopra il capezzolo. Attraverso l’incisione, il chirurgo
raggiunge solo le parti del cuore su cui andrà a ope-
rare. Tutto il resto del muscolo non è visibile. Tramite
una seconda, piccola incisione a livello inguinale di
destra o addirittura, in alcuni casi, attraverso una
semplice puntura viene poi fatta salire, lungo la vena femorale, una cannula fino alla corrispondenza
del cuore. Questo permetterà il drenaggio del sangue venoso. Attraverso l’arteria femorale dello stesso lato destro o attraverso quella porzione di aorta
visibile dall’incisione superiore, viene inserita una
seconda cannula, che porterà il sangue ossigenato
dalla circolazione extra corporea verso il paziente.
Riepilogando: una cannula venosa drena il sangue
venoso non ossigenato; questo va nell’apparecchiatura della circolazione extra corporea, dove viene
ossigenato e, attraverso una pompa, viene reimmesso nel paziente creando il cosiddetto by-pass
cardio polmonare parziale; questo perché il cuore
viene soltanto svuotato ma continua a battere. Solo
successivamente verrà arrestato completamente
attraverso la cardioplegia, una sostanza che serve a
fermare il muscolo cardiaco e a proteggerlo durante
la fase ischemica.
L’intervento vero e proprio, che per quanto riguarda
la sostituzione o la ricostruzione valvolare sarà analogo a quello tradizionale, si effettua grazie a un’attrezzatura specifica per la chirurgia mini invasiva, tra
cui una camera a fibra ottica che permette di vedere,
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
6
Cardiochirurgia
Cardiochirurgia
sul monitor, l’interno del cuore. A differenza della
sternotomia, cioè l’apertura dello sterno, nella chirurgia mini invasiva, come detto, è visibile solo una
parte del cuore e più precisamente l’aorta, la vena
cava superiore, una porzione dell’atrio di destra e
di quello di sinistra. Questa visione parziale da parte del chirurgo, differente rispetto a quanto avviene
nella chirurgia classica, rende ancora più importante
la presenza dell’anestesista; il chirurgo vede solo un
terzo del muscolo cardiaco e quindi può solo intuire se esso è drenato attraverso la circolazione extra
corporea. È proprio l’anestesista, per mezzo di una
sonda transesofagea, a confermare il corretto drenaggio del cuore e a dare al chirurgo la tranquillità
indispensabile a procedere. Altrettanto fondamentale è la presenza del tecnico perfusionista, che si occupa della circolazione extra corporea.
La chirurgia mini invasiva comporta dunque un intenso lavoro d’equipe. Una volta concluso l’intervento propriamente detto, il cuore viene fatto ripartire
e sarà ancora una volta l’anestesista a confermare la
corretta contrazione del muscolo e quindi la possibilità di sospendere la circolazione extra corporea. La
chirurgia mini invasiva non ha particolari controin-
dicazioni. Tutto dipende dalla conformazione del
paziente e dalle condizioni del cuore: se questo è
dilatato o se si è in presenza di aderenze a livello polmonare (pleurite destra o trattamenti radioterapici
a destra), allora l’approccio mini invasivo non sarà
possibile.
Tutto sommato, però, le controindicazioni restano
assai limitate. Neppure l’età costituisce un problema
anzi, più si è in avanti negli anni più la chirurgia mini
invasiva è consigliabile. Questo perché, mentre per i
pazienti giovani può esservi certamente una motivazione di tipo estetico (si pensi alle giovani donne
e a quello che può significare una piccola incisione sotto il seno rispetto alla cicatrice conseguente
all’apertura dello sterno), negli adulti e negli anziani
scattano quei benefici medici del post-operatorio,
che rendono particolarmente indicata la metodica
mini invasiva.
In ogni caso però, conclude Agnino, sarà sempre
l’equipe medica (cardiochirurgo e anestesista) a decidere quale tipo di intervento eseguire, tradizionale
o mini invasivo, in ragione della patologia da curare,
del quadro clinico del paziente e delle sue condizioni generali.
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
MINI INVASIVA: PER L’ANESTESISTA,
UN COINVOLGIMENTO MOLTO PIÙ INTENSO
L’
anestesista è parte integrante del nucleo dell’equipe, impegnata nell’intervento di cardiochirurgia mini invasiva. Dopo la pre
visita anestesiologica e il consulto effettuato con il cardiochirurgo
e il perfusionista, con cui si inquadrano le condizioni del paziente
e si ottimizzano tempi e terapie ai fini dell’intervento, l’anestesista spiega il dottor Bruno Madaffari - addormenta il paziente stesso e,
se necessario, effettua una intubazione selettiva. Quest’ultima consiste nell’inserimento di una protesi ventilatoria, un tubo, capace di
escludere uno o l’altro polmone in rapporto alle esigenze cardiochirurgiche. Seguono il monitoraggio completo del paziente e l’introduzione, attraverso la vena giugulare (possibilmente destra), delle attrezzature necessarie a supportare la circolazione extra corporea.
Una volta monitorizzato e posizionato il paziente, quando si avvia l’intervento vero e proprio l’anestesista ha il compito di osservare il cuore attraverso una sonda ecocardiografica, il cosiddetto transesofageo, valutare quali sono le operazioni chirurgiche da effettuare e soprattutto guidare il posizionamento della cannula venosa, che viene posizionata attraverso la vena femorale e va inserita
nella vena cava superiore. Tutto ciò allo scopo di rendere il cuore correttamente drenato, cioè privo
di sangue. A questo punto si è già in circolazione extra corporea, il paziente è cannulato ed è anche
stata somministrata la cardioplegia. La cardioplegia è una sostanza, per lo più a base di potassio, che
viene introdotta nelle coronarie e serve per fermare l’attività cardiaca. In questo modo si permette al
cardiochirurgo di operare in condizioni ottimali.
Nella chirurgia mini invasiva si utilizza un particolare tipo di cardioplegia, che, somministrata in
un’unica dose, consente un tempo chirurgico anche di due ore e mezza; questo perché il cardiochirurgo deve poter disporre di un arco temporale ampio per non interrompersi e far ripetere la cardioplegia ogni venti o trenta minuti, come accade negli interventi tradizionali. La cardioplegia si somministra attraverso un tubicino all’interno dell’aorta e poi da lì essa si infonde all’interno delle coronarie
e pian piano l’attività cardiaca si ferma.
Nel corso dell’intervento, l’anestesista concorre al mantenimento dei parametri vitali di concerto con
il perfusionista, somministra le terapie di supporto all’intervento per garantire l’emodinamica, cioè i
valori pressori con cui il sangue circola, controlla la glicemia, somministra gli antibiotici, somministra il
cortisone nel corso della circolazione extracorporea, trasfonde il sangue se e quando serve, mantiene
la visualizzazione all’eco per accertare che il cuore rimanga drenato e la cardioplegia sia correttamente
somministrata. Finito l’intervento, il compito dell’anestesista è riavviare l’attività cardiaca di concerto
con il chirurgo e il perfusionista; quindi “uscire” dalla circolazione extracorporea, eseguire il controllo
ecocardiografico per vagliare i risultati dell’intervento, monitorare e normalizzare i parametri.
Per l’anestesista, spiega Madaffari, la metodica mini invasiva comporta un coinvolgimento molto più
intenso, un rapporto sicuramente diverso con il perfusionista e il cardiochirurgo, al quale va garantita
la massima tranquillità, considerato il tipo di intervento che si trova ad eseguire, del tutto diverso da
quello classico. Un lavoro, quindi, più impegnativo ma al contempo più stimolante, soprattutto alla
luce del risultato finale e dei benefici per il paziente nel decorso post operatorio.
7
Cardiochirurgia
Cardiochirurgia
SAH
Magazine
N. 3 - 1/ 2010
Sant’Anna
Hospital -Magazine
IL DELICATO COMPITO
DEL PERFUSIONISTA
I
8
l perfusionista è addetto all’uso e alla gestione della macchina
cuore-polmone nelle metodiche di circolazione extracorporea.
Grazie all’utilizzo di questa macchina è possibile fermare il cuore
del paziente ed “isolarlo” assieme ai polmoni, in modo tale da permettere al chirurgo di effettuare l’intervento in tutta tranquillità. Il
perfusionista ha il compito di mantenere i valori ematici del paziente quanto più fisiologici possibile durante l’intervento cardiochirurgico, garantendo così l’ossigenazione del sangue, il mantenimento
dei valori di pH ematico nella norma, la perfusione sistemica, la corretta pressione arteriosa e la protezione miocardica.
Nella chirurgia mini invasiva, spiega il dottor Andrea Albertini, il
ruolo del perfusionista ha delle peculiarità specifiche, legate evidentemente alle differenze di non
poco conto di questa metodica, rispetto a quella classica. La principale riguarda i siti di cannulazione.
È infatti il chirurgo che colloca le cannule, sia arteriosa che venosa e i sistemi di ventaggio, cioè di
aspirazione del sangue refluo al di là dei vasi principali. Ruolo del perfusionista è quello di indirizzare
il chirurgo nella scelta della cannula più idonea in base alle dimensioni del malato e quindi quella
che è la portata cardiaca che bisogna garantire al malato durante l’arresto cardiochirurgico. Il perfusionista si occupa anche di sorvegliare la cannulazione nella misura in cui alcuni parametri, come ad
esempio le pressioni, le resistenze al flusso e al deflusso sanguigno, non possono essere valutati dal
cardiochirurgo sul campo operatorio. Quindi il perfusionista, una volta indicata la cannulazione, il tipo di cannula da inserire, è chiamato a discutere con il cardiochirurgo e l’anestesista quali sono i siti di
cannulazione più utili per il tipo di paziente da operare. Tali siti sono quasi sempre diversi rispetto alla
cannulazione tradizionale proprio per le differenze che ci sono tra l’approccio mini invasivo e quello
classico. Completati questi passaggi, la circolazione extra corporea in chirurgia mini invasiva viene
condotta sempre in modo tale che il drenaggio venoso venga garantito non dalla semplice caduta
pressoria che c’è fra paziente e apparecchiatura ma da un vacuum, cioé un’apparecchiatura che crea
il vuoto, perché le cannule inserite sono di diametro più piccolo. Per il perfusionista questo significa
gestire un quadro più complesso rispetto a quello dell’intervento classico, maggiore livello di attenzione, maggiori conoscenze, messa in pratica di tecniche che non vengono utilizzate nell’approccio
chirurgico tradizionale. Tutto ciò può apparire uno svantaggio ma, ammesso e non concesso che lo
sia, nei fatti viene annullato dai benefici per il paziente, che sono enormi.
Un’altra differenza significativa rispetto al tradizionale intervento a sterno aperto, spiega ancora
Albertini, è l’approccio alla cardioplegia. Nella metodica classica, la cardioplegia è ematica o ematicocristalloide, in questo caso è di tipo cristalloide puro. Quindi una soluzione esclusivamente salina, che
agisce all’interno della cellula e della sua centrale energetica, il mitocondrio e a differenza delle altre
cardioplegie garantisce un arco temporale di intervento più lungo.
È un tipo di cardioplegia che può provocare bassi valori pressori durante la circolazione extracorporea e questo richiede il trattamento farmacologico. Ma il fatto che sia una cardioplegia monodose
rende tutto più facilmente controllabile. La chirurgia mini invasiva, insomma, “cambia la vita” anche
al perfusionista ma fino a un certo punto. Sicuramente, chiude Albertini, all’inizio c’è un livello di concentrazione molto alto anche se corroborato dall’entusiasmo e dello spirito di equipe che contraddistingue la procedura ma poi diventa normale lavoro.
Escat III
Escat
III
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
Escat III dà i primi risultati
positivi per i pazienti
Diminuite sensibilmente le percentuali di eventi trombo embolici
ed emorragici. Tra i pazienti arruolati anche Alberto Sarra
P
roseguono regolarmente, al Sant’Anna Hospital,
le attività legate al progetto “Escat III”, lo studio
sull’autocontrollo dell’anticoagulazione con un
nuovo regime di terapia a basso dosaggio. Il progetto, coordinato dall’università tedesca di Bad
Oeynhausen, coinvolge attualmente circa 1100 pazienti, dislocati in diversi Paesi europei.
In Italia, Escat III è condotto in soli due centri di alta specialità del cuore, uno dei quali è appunto il
Sant’Anna, che attualmente segue venticinque pazienti. Se le aspettative dei ricercatori verranno confermate, le persone la cui valvola mitralica e/o quella
aortica sono state sostituite chirurgicamente con
una protesi meccanica, potranno beneficiare di un
vero e proprio salto di qualità, sia dal punto di vista
terapeutico, sia per quanto riguarda la loro qualità di
vita. «Attualmente - spiega infatti il dottor Maurizio
Braccio, coordinatore delle attività di studio in corso
al Sant’Anna - queste persone sono costrette a sottoporsi a terapia anticoagulante, destinata a protrarsi
per tutta la vita. Una terapia generalmente efficace
ma difficile da gestire e non priva di rischi. Se infatti il
sangue viene reso troppo liquido dal farmaco, c’è la
possibilità di emorragie; in caso contrario, il rischio è
il malfunzionamento della protesi. Per questo - continua Braccio - chi è sottoposto a terapia anticoagulante, deve ripetere gli esami del sangue ogni 15/20
giorni, con lo scopo di verificare l’efficacia dei farmaci e calibrare, con l’ausilio del medico, la loro somministrazione. Nonostante ciò, circa il 5% dei pazienti
incorre ogni anno in fenomeni di sanguinamento
o denuncia il cattivo funzionamento della protesi.
Se Escat III darà i risultati sperati, si avrà un sensibile
ridimensionamento delle percentuali di rischio grazie al basso dosaggio dei farmaci ma soprattutto si
aprirà per i malati una prospettiva del tutto nuova
e cioè quella di poter monitorare le loro condizioni
ma anche arrivare a gestire autonomamente la propria terapia, esattamente come già fanno i soggetti
diabetici».
I pazienti protagonisti dello studio sono stati dotati
di un apparecchio, il coagulometro, in grado di misu-
9
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
10
rare con estrema semplicità i valori di coagulazione
del sangue. Ciascuno di loro si autocontrolla e grazie
alla telemedicina i risultati vengono trasmessi al centro coordinatore di Escat III in Germania. I pazienti
fanno fino a due misurazioni settimanali, piuttosto
che un esame del sangue ogni 15 o 20 giorni. Questo
consente loro di avere in tempo reale le informazioni
necessarie a variare, se serve, i dosaggi dei farmaci e
dunque stabilire la terapia con maggiore accuratezza e continuità.
«A più un anno dall’avvio dello studio presso il
Sant’Anna e a quasi tre dall’avvio complessivo di
Escat, i primi risultati registrati a livello internazionale - spiega Braccio - sono assolutamente incoraggiati perché
hanno evidenziato una sensibile
diminuzione sia degli eventi trombo embolici, legati al cattivo funzionamento della protesi, sia degli
eventi emorragici. I primi si sono
verificati in una percentuale di casi dello 0,3% contro una media del
2,8% paziente/anno; per gli altri,
la percentuale è stata dello 0,5%
contro una media del 2,5% paziente/anno. Per quanto riguarda in
particolare i pazienti in studio al S.
Anna - aggiunge Braccio - nessuno di loro ha fatto
registrare eventi trombo embolici o emorragici. Non
hanno avuto difficoltà particolari ad effettuare l’autocontrollo dell’indice di coagulazione ma soprattutto si dichiarano soddisfatti per essersi affrancati
dall’obbligo di sottoporsi periodicamente ad analisi
di laboratorio”.
Tra i pazienti “arruolati” in Escat III al Sant’Anna, anche
Alberto Sarra, avvocato e consigliere regionale, sottoposto nei primi giorni del 2010 a un lungo, delicato e complesso intervento chirurgico (perfettamente riuscito) dall’equipe del dottor Mauro Cassese, per
una dissecazione dell’aorta: una delle patologie più
gravi e a più alta mortalità.
«Ho accettato di buon grado di far parte dello studio
- dice Sarra. Ho dovuto mio malgrado misurarmi improvvisamente con un problema di salute molto serio e mi rendo conto, a parte la buona riuscita dell’in-
Escat IIIIII
Escat
tervento, di quanto i risultati di Escat III, se saranno
quelli auspicati, potranno avere ricadute importanti
sulla qualità della vita dei portatori di protesi meccanica. L’ho fatto anche perché ho piacere di dare un
contributo ed essere parte di uno studio di portata
internazionale, che vede protagonista una struttura
ospedaliera di eccellenza della mia regione. Sapevo
- ha aggiunto - del livello qualitativo raggiunto dal
Sant’Anna Hospital nell’impegnativo campo della
chirurgia cardiovascolare e del prestigio di cui gode
la struttura in ambito medico scientifico, ma ciò che
ho avuto modo di verificare da paziente è andato
oltre ogni aspettativa. L’attenzione complessiva e le
prestazioni di cui gode il malato, dal
suo ingresso alle dimissioni e fino ai
successivi controlli, sono quanto di
meglio un ospedale possa offrire a
un paziente e ai suoi familiari.
Non credo - ha detto ancora Sarra
- che il mio ruolo pubblico possa
aver fatto la differenza, come pure
qualcuno ha sostenuto. Tant’è che
nelle stesse ore in cui io facevo il
mio ingresso in ospedale, un altro
ammalato con la stessa mia grave
patologia ma un’età molto avanzata veniva ricoverato, ricevendo
esattamente lo stesso trattamento riservato a me.
La medesima cosa si è ripetuta nei giorni della mia
degenza post operatoria. Al Sant’Anna sono arrivati cittadini dalle zone più diverse della Calabria e il
grado di accoglienza e di cura è sempre stato di altissimo livello. Da rappresentante delle Istituzioni - ha
concluso Sarra - una cosa però posso certamente
affermarla: il tema dell’emergenza cardiaca e della
cardiochirurgia, in Calabria, deve essere ancora compiutamente definito ma, quali che saranno le scelte
ultime e definitive, esse non potranno prescindere
dall’eccellenza che rappresenta per la nostra regione
la realtà del Sant’Anna Hospital. Tenere nel doveroso
conto le competenze, le capacità e le professionalità
che la struttura esprime, significa non tanto rendere
merito all’impegno quotidiano delle persone che vi
lavorano ma significa rendere un servizio ai calabresi
e al nostro sistema sanitario regionale».
Elettrofisiologia
Elettrofisiologia
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
Pacemaker e defibrillatori
sotto controllo da casa
Le apparecchiature trasmettono quotidianamente e a distanza
tutti i parametri come se si eseguisse un controllo in ambulatorio
S
i stima che in Italia si impiantino ogni anno circa
58 mila pacemaker e 15 mila
defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) in 400 laboratori
di elettrostimolazione.
Negli ultimi dieci anni, il numero di impianti di pacemaker è raddoppiato, mentre
quello dei defibrillatori si è
addirittura moltiplicato di
quasi venti volte. Anche tenendo conto dei tassi di mortalità e sostituzioni, la popolazione dei pazienti che regolarmente accede al controllo
periodico convenzionale è
letteralmente esplosa nel giro di pochissimi anni.
Inoltre, la diffusione della terapia di resincronizzazione nello scompenso cardiaco, che da sola interessa ormai più di un terzo degli impianti di defibrillatori, ha introdotto una quota non irrilevante di pazienti critici, che necessitano di un controllo più attento.
Nel frattempo, le risorse umane e professionali delle
strutture sanitarie non sono cresciute in proporzione. Su di esse, si esercita un carico di lavoro già enorme e destinato a crescere ancora nel prossimo futuro. L’acquisizione di metodi più efficienti e razionali,
basati sulle moderne tecnologie di telecomunicazione e monitoraggio remoto (a distanza, comodamente seduti su di una poltrona o sdraiati a letto), è
un passaggio obbligato e non più rimandabile.
L’Unità di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione
del Sant’Anna Hospital, diretta dal dottor Saverio
Iacopino, esegue circa mille interventi all’anno tra
impianti di pacemaker e
defibrillatori e ablazioni
transcatetere. È attivo un
ambulatorio di controllo dei
dispositivi impiantati che
esegue circa 4000 controlli
per anno ed è stato istituito
un servizio di telemedicina
che realizza un controllo a
distanza quotidiano, automatico o su richiesta, dei
pazienti portatori di stimolatori cardiaci impiantabili,
tramite un sistema dedicato
(Monitor). Tale sistema si è rivelato utile anche per il fatto
che il Sant’Anna accoglie pazienti provenienti da tutta la regione e anche fuori
regione, determinando in tal modo una riduzione
degli spostamenti del paziente verso l’ambulatorio
e quindi un risparmio economico per i costi di trasporto e di perdita di giornate lavorative dei familiari
che spesso accompagnano l’ammalato.
I pacemaker e i defibrillatori trasmettono, quotidianamente e a distanza, tutti i parametri funzionali e
diagnostici del dispositivo, come se si eseguisse
giornalmente un controllo ambulatoriale. Le informazioni acquisite vengono inviate al medico utilizzando la rete web (internet e e-mail) o la rete telefonica cellulare GSM (tramite sms).
Il medico può quindi collegarsi con una propria password personale al sito e vedere lo stato clinico dei
propri pazienti. Inoltre il medico può programmare
11
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
Elettrofisiologia
Elettrofisiologia
12
sul sito una serie di eventi clinici critici per ciascuno dei suoi pazienti, in modo tale che al verificarsi
di uno di questi il Centro Servizi, automaticamente
(senza l’intervento attivo di nessun operatore), avverte il medico tramite e-mail o sms. Le informazioni
ricevute fanno sì che il medico possa controllare meglio lo stato clinico del paziente e il funzionamento
del pacemaker/defibrillatore senza dover aspettare
il controllo ambulatoriale successivo, che potrebbe
essere previsto settimane o mesi dopo (il tutto senza
l’intervento attivo di nessun operatore, neppure del
paziente grazie alla tecnologia “wireless”). Va precisato che tale sistema di controllo remoto non rappresenta un sistema di emergenza ma semplicemente
di informazione diagnostica; infatti, in particolari
casi o in presenza di disturbi clinici, il paziente deve
informare immediatamente il suo medico e chiedere
l’aiuto più appropriato al suo stato di salute. Tale sistema, introdotto due anni fa sperimentalmente in
pochi centri italiani tra cui il Sant’Anna, rappresenta
oggi un indispensabile strumento di valutazione del
funzionamento di pacemaker o defibrillatore e di
diagnosi a distanza di parametri clinici di interesse
cruciale, soprattutto per la gestione del paziente affetto da scompenso cardiaco avanzato. L’esperienza
maturata nel corso di questi anni con tale sistema di
controllo remoto ha consentito di validarne il ruolo e l’efficacia clinica soprattutto nella gestione di
uno stato di peggioramento dello scompenso cardiaco (avvertito dal paziente mediante un allarme
sonoro emesso dal dispositivo) e nella riduzione di
ospedalizzazione dovuta a insorgenza di aritmie o
a interventi inappropriati del defibrillatore. Talvolta,
invece, il sistema ha determinato un ospedalizzazione urgente, altrimenti non valutabile se non dopo
visita medica, per malfunzionamenti del dispositivo
o dei cateteri stimolatori. In particolare, l’esperienza
clinica del Sant’Anna è stata oggetto di discussione
nel corso di diversi simposi nazionali ed internazionali, soprattutto per quanto attiene all’utilità clinica
nella gestione del paziente con un’aritmia di nuova
insorgenza che può essere rischiosa (per la possibilità di determinare ictus cerebrale) in pazienti con
scompenso cardiaco avanzato, come la fibrillazione
atriale parossistica. Le conclusioni di tale studio hanno evidenziato che la fibrillazione atriale di nuova
insorgenza in pazienti con scompenso cardiaco, portatori di defibrillatore è relativamente rara (13,1%),
ed è asintomatica nel 25% di essi. Tale sistema di
controllo remoto si è confermato dunque di grande
utilità clinica per la gestione dei pazienti portatori di
defibrillatore, a tal punto che sarebbe auspicabile
estenderne l’utilizzo a tutti i pazienti con dispositivi
impiantabili.
Emodinamica
Emodinamica
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
L’Icus che ha cambiato la
cardiologia interventistica
Si tratta di un’indagine diagnostica per studiare e curare meglio le coronarie.
Insieme all’esame angiografico aiuta a individuare l’intervento necessario
È
conosciuta con l’acronimo Icus (Intracoronary
ultrasound) che, in italiano, corrisponde all’ecografia intracoronarica. Si tratta di un’indagine che,
attraverso l’introduzione nelle coronarie di sonde
ad emissione di ultrasuoni, permette di ottenere immagini ad alta risoluzione con cui acquisire informazioni aggiuntive sulla parete coronarica per meglio
curarla.
I laboratori di emodinamica italiani, nella loro pratica clinica, hanno adottato con molta lentezza l’Icus
(tutt’oggi sono una minoranza), mentre in altre aree
del mondo la tecnica è molto utilizzata. Si è avuto
così modo di costatare che i risultati ottenuti affiancando l’Icus all’esame angiografico - che in emodinamica resta quello principale - rendono ottimale
il lavoro che si andrà a fare in coronaria o comunque suggeriscono le strategie di intervento più opportune. Lesioni che, ad esempio, non siano chiare
nell’ambito dell’albero coronarico possono essere
meglio scandagliate con l’Icus e perfettamente inquadrate nella loro criticità; quindi è possibile stabilire la migliore metodica di trattamento.
«L’Icus - osserva il dottor Bindo Missiroli, direttore del laboratorio di Emodinamica al Sant’Anna
Hospital dal 2002 - è da sempre un nostro cavallo di
battaglia. Abbiamo imparato a impiantare con successo le protesi intravascolari coronariche grazie allo studio fatto dal dottor Antonio Colombo nel 1995,
che rimane una pietra miliare. Grazie all’Icus, infatti,
si è potuto osservare che le protesi (i cosiddetti stent)
andavano impiantate utilizzando regimi di alta pressione del palloncino tramite il quale avviene l’applicazione della protesi stessa. Questo ha rivoluzionato
la storia della cardiologia interventistica e ha gettato
le basi per farla arrivare a quello che è adesso, cioè
un trattamento che ha sorpassato nel numero di in-
13
14
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
Emodinamica
Emodinamica
terventi quello chirurgico nel trattamento della cardiopatia ischemica».
Apprendere e applicare l’Icus è piuttosto complesso;
anche per questo, intorno alla metodica è nato l’Icus
club: un gruppo di esperti che offrono ai cardiologi
interventisti, desiderosi di entrare in confidenza con
l’interpretazione delle immagini, attività formative,
di studio e di divulgazione della metodica. Gli stage
si svolgono presso strutture specializzate, tra le quali il Sant’Anna e con operatori già esperti. Tra questi,
anche Missiroli che, nell’ambito dell’Icus club, si occupa delle attività formative nel sud Italia e le isole.
Nel tempo, la tecnologia ha fatto passi enormi e con
essa anche la metodica è andata perfezionandosi;
ma “la ragione per cui l’Icus club si è andato sempre
più affermando - spiega Missiroli - sono le difficoltà
cui va incontro il singolo
cardiologo
inter ventista nel dover
interpretare
i risultati di
due diverse
metodiche,
l’esame angiografico e
l’Icus, finalizzate allo stesso scopo ma che, acquisite
contemporaneamente, possono dare luogo a dubbi interpretativi. Occorre esercitarsi molto e questo
spiega il grande interesse dei cardiologi interventisti, soprattutto i più giovani, che intendono diventare padroni della tecnica anche attraverso momenti
di incontro e discussione di casi».
Le due metodiche di indagine sono quindi complementari. L’esame insostituibile e diagnostico coronarografico resta, come detto, l’esame angiografico, che consiste nel sostituire al sangue un mezzo
di contrasto, in modo tale da rendere osservabile il
“lume” (la strada attraverso cui defluisce il sangue)
e appurare se esso è libero od occupato da placca.
Tuttavia, l’esame angiografico non dà informazioni
sulla composizione della placca stessa, poiché indaga il lume e non la parere dell’arteria. La parete
coronarica va interpretata come un organo, cioè un
complesso insieme differenziato di cellule che vivono e che metabolizzano alcune sostante presenti nel
sangue. La parete si divide in tre strati; il più importante, ai fini metabolici, è quello medio, la cosiddetta
“tunica media delle arterie”. Questa può andare incontro a fenomeni di accumulo di sostanze, come il
colesterolo e alla difficoltà di smaltirle. Tali sostanze,
accumulandosi, danno quindi luogo alla formazione
di placche che possono complicarsi e causare le varie
manifestazioni del grande capitolo della cardiopatia
ischemica, cioè la difficoltà del sangue di raggiungere il tessuto muscolare cardiaco che è la pompa della
vita. Ecco perché l’Icus è importante: perché permette di avere informazioni di parete. Le due metodiche,
dunque, corrono in parallelo. In altre parole, una dà
un calco del lume, l’altra dà informazioni di parete e
di composizione della placca che ostruisce il lume.
Entrambe concorrono così a migliorare il risultato
dell’intervento sul lume, cioè sullo spazio vivo per il
flusso sanguigno.
«Il Sant’Anna - dice ancora Missiroli - è uno dei centri più accreditati su questa metodica diagnostica.
L’Icus oltre ai risultati illustrati, si è rivelata utile anche per migliorare le tecniche di intervento in emodinamica. Non solo inizialmente ha aiutato a capire
come impiantare gli stent ottenendo un risultato
clinico ottimale ma, nel corso del tempo, ha permesso di ottimizzare i risultati che rimangono nelle
coronarie. L’Icus, ovviamente, si applica ai quadri più
complessi perché in caso di lesione semplice, avere
ulteriori informazioni rispetto all’esame coronarografico non fa la differenza. Nei quadri più complessi invece, l’Icus si rivela un aiuto validissimo. Anche
perché questo tipo di indagine è in grado di fornire
informazioni così dettagliate e puntuali da indurre a
cambiare eventualmente il tipo di intervento da eseguire, nel senso di far propendere per la cardiochirurgia piuttosto che la cardiologia interventistica, se
alla luce dell’esame si rivela ad esempio necessario
impiantare un by-pass piuttosto che ricreare il lume
con l’angioplastica. Il chirurgo non tratta la placca
ma opera a valle di quest’ultima annullandone gli effetti. Il cardiologo interventista, invece, si confronta
con la placca e da qui la necessità di disporre di tutte
le informazioni possibili».
Lettere al Magazine
Lettere
al Magazine
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
H
o avuto il piacere di ricevere il vostro Magazine e ho provato un dispiacere enorme nel leggere l’editoriale sulle cosiddette morti sospette. Sono stato vostro ospite: il 18 agosto 2009, sono stato trasferito d’urgenza dal pronto soccorso di Reggio Calabria con una diagnosi di dissecazione dell’aorta toracica. Appena arrivato al Sant’Anna ho incontrato i miei “angeli”, persone che si sono prese cura di me con un’attenzione e una tempestività ammirevole. L’intervento
eseguito dal dottor Agnino non era sicuramente dei più semplici, l’affetto e le cure con cui tutti i dottori e gli operatori mi
hanno assistito per la durata della degenza mi hanno consentito di superare il momento non certo facile. Sicuramente
non è bello sentirsi puntare il dito contro, purtroppo è più facile accusare che elogiare, non rendendoci conto che una
realtà come il Sant Anna Hospital è una bella realtà per la nostra Calabria. Nel ringraziarvi per tutto, spero che queste
poche righe di gratitudine possano essere per voi un incitamento a continuare nel miglior modo la vostra missione. Pasquale Barresi, Bologna
L
a possibilità di vedere anche la mia lettera pubblicata, insieme a tante altre, sul magazine del Snt’Anna Hospital,
sarà sicuramente il mezzo per poter esprimere la stima e l’ammirazione verso tutta la struttura e l’organizzazione
di una così alta professionalità. Il 27 maggio 2009 - non sapendo nemmeno della sua vera realtà - lo scenario che mi si
presentò davanti fu quello di una clinica pulita, ben organizzata e dotata di personale giovane, altamente qualificato
e grandemente motivato. Mi ispirò subito fiducia il primo impatto che ebbi col dottor Martinelli e, successivamente,
coi dottori De Fiores e Braccio; e che dire della grande disponibilità delle dottoresse Montesanti, Gerbasi, De Donatis
e tutti quelli che non menziono fra personale medico, paramedico e ausiliario. Bravi. Sono tutti bravi. Sono veramente all’altezza del compito che svolgono quotidianamente. Doverosa è pertanto questa mia nota di ringraziamento a
tutti quanti operano nel “piccolo ma grande” Sant’Anna Hospital, che non è solo osasi di speranza, ma luogo di tantissime certezze. Salvatore Gambino, Rende (CS)
I
ntendo ringraziare l’equipe medica e paramedica e tutti i collaboratori della struttura, che il 30 settembre 2008 mi
hanno ridato la vita. Sono arrivato al Sant’Anna in condizioni di salute gravissime, e solo grazie alla vostra professionalità e bravura ho avuto la possibilità di ritornare a una vita dignitosa. Ho ricevuto tutte le dovute attenzioni del caso
e ho trovato nella vostra struttura medica oltre che seri professionisti anche un clima familiare, che mi hanno reso più
agevole il trauma del post operatorio e della riabilitazione. Tutto ciò premesso, ritengo opportuno a distanza di tempo
ringraziare nuovamente per tutto quello che mi è stato fatto, esprimendo gratitudine a tutti coloro che lavorano nel
vostro ospedale, ritenendoli all’altezza della situazione, in una regione dove la sanità è carente di strutture di eccellenze
come la vostra. Colgo l’occasione per inviare Cordiali saluti.
Francesco Ruggero, Cirò Marina (KR)
D
opo un delicatissimo intervento di cardiopatia ischemica e aneurisma del ventricolo sinistro, effettuato il 23 dicembre 2004, ho ripreso a vivere con tranquillità e normalità una vita che pensavo mi stesse sfuggendo. Commosso e
riconoscente ringrazio tutti per l’organizzazione, l’efficienza, l’alta professionalità e l’aiuto psicologico, che può essere
dato solo da “chi ama il proprio lavoro”. Un grazie speciale ai dottori Martinelli, Missiroli, Agnino e gli altri, per la loro
eccellente attività; possa il buon Dio guidare sempre le vostre mani e illuminare la vostra mente per lo svolgimento di
una missione così importante verso il prossimo.
Umberto Castellano, Cosenza
I
l 27 marzo del 2007, a causa di una dissecazione aortica, venivo trasportato in elicottero dai “Riuniti” di Reggio
Calabria presso la vostra struttura ed operato d’urgenza. Dal quel giorno la mia vita è cambiata e colgo l’occasione per esprimere la mia più sincera gratitudine e profonda stima non solo per la professionalità ma soprattutto per
le amorevoli cure prestatemi. Mi auguro tantissimo che i vostri cuori continuino a battere per fare battere i cuori di tutti
noi nel momento in cui ne abbiamo bisogno. Con incommensurabile affetto e stima. Vincenzo Corigliano, Villa San Giovanni (RC)
15
Sant’Anna Hospital Magazine - 1/ 2010
16
Sommario
Sommario