Universita’ degli Studi di Catania
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Policlinico Universitario “G.Rodolico” – Catania
Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia
Direttore Prof. A. Cianci
ANOMALIE
DELL’ANNIDAMENTO
Prof . M. Panella
INTRODUZIONE
Condizioni patologiche nelle quali
l’impianto dell’embrione avviene in sedi
diverse dalla cavità endometriale.
GRAVIDANZA ECTOPICA
GRAVIDANZA ECTOPICA
QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE AL DI
FUORI DELL’UTERO SI PARLA DI:
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Tubarica
Ovarica
Addominale
primitiva
Intralegamentaria
Vaginale
GRAVIDANZA ECTOPICA
QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE
ENTRO I CONFINI DELL’UTERO MA IN SEDE
IMPROPRIA SI PARLA DI:
GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA
Cervicale
Angolare
Cornuale
Intramurale
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU)
: l’embrione si annida sull’ovaio (rarissima)
•ADDOMINALE : l’embrione si impianta nella cavità
peritoneale ,può essere primitiva ,quando già dall’inizio
l’embrione si sviluppa sugli organi addominali o sul
peritoneo parietale ed evolve in tale localizzazione;
secondaria , quando l’embrione dopo essersi impiantato
sulla tuba o sull’ovaio, si sviluppa in un secondo tempo
nella cavità addominale.
•INTRALEGAMENTARIA : l’embrione si sviluppa tra le due
pagine del mesosalpinge e del legamento largo.
•VAGINALE ( eventualità rara)
•OVARICA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU)
Quando l’impianto dell’embrione avviene nella tuba
GRAVIDANZA TUBARICA viene distinta in:
Interstiziale
Istmica
Ampollare (padiglione o infundibolo e fimbria)
FATTORI DI RISCHIO
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PRECEDENTE GRAV. EXTRAUTERINA
PELVIPATIA INFIAMMATORIA (di qualunque eziologia)
INFERTILITA’/FIVET
PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI NELLA PELVI
FUMO
USO DI DISPOSITIVI INTRAUTERINI (IUD)
USO DI ANTICONC.ORALI CON SOLO PROGESTERONE
USO FREQUENTE DI IRRIGAZIONI VAGINALI
ETA’ > 35 ANNI
RAZZA NERA
ABORTI
Fra tutti i tipi di GEU la più frequente è la
GRAVIDANZA TUBARICA (97-98% dei
casi) inoltre nell’ambito delle
localizzazioni tubariche l’impianto
avviene con > frequenza a livello
ampollare (65%) e istmico (20%)
GEU TUBARICA
ETIOPATOGENESI
Sembrano essere coinvolti meccanismi che:
Ritardano
il trasporto verso l’utero dell’embrione:
lesioni anatomiche della tuba su base infiammatoria
cronica e da esiti di lesioni varie (postchirurgiche,
endometriosiche,ecc)
 Accelerano
lo sviluppo dell’embrione:
fattori genetici / endocrini ??
AMBEDUE I MECCANISMI FANNO Sì CHE L’EMBRIONE
ACQUISTI POTERE DI IMPIANTARSI QUANDO NON HA
ANCORA RAGGIUNTO L’UTERO
GEU TUBARICA
EVOLUZIONE
L’EMBRIONE PENETRA AL DI SOTTO
DELL’EPITELIO TUBARICO ED IL
TROFOBLASTO INVADE LA PARETE
MUSCOLARE FINO ALLA
SIEROSA,ESPANDENDOSI NELL’INTERSTIZIO
FRA LO STRATO MUSCOLARE ED IL
PERITONEO CHE RIVESTE LA SALPINGE;
NEL CORSO DI TALE PROCESSO VENGONO
EROSE LE PARETI DEI VASI CIRCOSTANTI E SI
FORMANO STRAVASI EMATICI MULTIPLI
GEU TUBARICA
EVOLUZIONE
Può evolvere in:
Aborto precocissimo (in fase di iniziale annidamento)
2. Aborto tubarico interno: entro 6 sett. con
1.
riassorbimento dell’embrione e della raccolta ematica
3.
Aborto tubarico propriamente detto:l’embrione si
stacca dalla sua sede d’impianto totalmente o parzialmente , si
forma un versamento ematico che stacca la sierosa dalla
muscolare e si fa strada verso la cavità peritoneale.
Può andare incontro a:
-Riassorbimento completo (aborto tubarico completo)
-Riassorbimento incompleto (aborto tubarico incompleto)
GEU TUBARICA
EVOLUZIONE
Nel caso in cui l’aborto tubarico è stato incompleto e
l’emorragia non si arresta in breve tempo , si verifica
una rapida perdita di sangue, che si raccoglie nel lume
della tuba e soprattutto nell’interstizio fra lo strato
muscolare e la sierosa (ematosalpinge), poi fuoriuscito
in cavità peritoneale, il sangue tende a confluire nello
scavo di Douglas (ematocele)
Se il versamento non riesce a farsi strada verso la cavità
peritoneale,la raccolta ematica può stirare la sierosa
oltre la sua capacità di resistenza :
ROTTURA DELLA TUBA CON PERITONEO ACUTO
SINTOMATOLOGIA
l’evoluzione indisturbata non procede molto
oltre le prime 7-8 sett. di età gestazionale
Dolori addominali: di varia intensità per distensione della
tuba che PRECEDONO le
Perdite ematiche genitali: scarse ed intermittenti dovute
allo sfaldamento endometriale per inadeguato stimolo
eutrofizzante da parte di estrogeni e progesterone
prodotti in quantità ridotta dal corpo luteo gravidico
Sintomi aspecifici : non sempre presenti,dolore alla
spalla( per irritazione del nervo frenico,emoperitoneo ), senso di
stordimento,nausea,disuria,tensione alle mammelle,
dolore rettale alla defecazione.
Amenorrea:
DIAGNOSI
Anamnesi
: ricerca fattori di rischio
Visita ostetrica : aumento di volume dell’utero con
caratteri gravidici (aumento consensuale),l’esplorazione
del fornice vaginale posteriore è dolente per
versamento ematico:grido del Douglas,la tumefazione
annessiale spesso non è palpabile per il dolore
Allo speculum: perdita ematica dal canale vaginale,
portio congesta
BhCG + con valori > 20 mUI/ml; considerando che nella
gravidanza in normale evoluzione tra la 5° e la 6 °sett si
verifica un aumento del 66% ogni 48h, nella GEU il
tempo di raddoppio si verifica in 7 gg
DIAGNOSI
L’ecotomografia
transvaginale : ASSENZA DI CAMERA
GESTAZIONALE e ASSENZA DI ATTIVITA’ CARDIACA FETALE
Esame
emocromocitometrico: HA LO SCOPO DI
STABILIRE IL “PUNTO DI PARTENZA” PER LA CONCENTRAZIONE
EMOGLOBINEMICA ED IL VALORE DELL’EMATOCRITO
Dosaggio
del progesterone sierico : VALORI > 17,5
ng/ml SONO INDICATIVI DI GRAVIDANZA ENDOUTERINA
Aumento
della CPK
TERAPIA
Alle pazienti Rh negative praticare la profilassi anti-D
1.
TRATTAMENTO DI ATTESA
2.
TRATTAMENTO MEDICO
3.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TERAPIA
TRATTAMENTO DI ATTESA
Si basa sul presupposto che una percentuale di GEU regredisce
spontaneamente,chiaramente questa forma di guarigione comporta i
migliori risultati in termini di conservazione della fertilità
CRITERI DI SELEZIONE
A.
B.
C.
D.
Stabilità o costante diminuzione della concentrazione sierica di
BhCG
Assenza di segni ecografici di grav. endouterina e BCF , presenza
di massa annessiale di diametro massimo <4cm
Assenza di segni di rottura tubarica
Condizioni cliniche stabili
Sorveglianza clinica, ecotomografica e laboratoristica
(BhCG , Hb, HCT) ogni 2-3 gg fino a che il livello sierico
di BhCG scende sotto 10 mUI/ml
TERAPIA
TRATTAMENTO MEDICO
METOTREXATO : analogo dell’acido folico,inibisce la
diidrofolatoreduttasi e quindi la sintesi di DNA
CRITERI DI SELEZIONE
A. Paziente clinicamente stabile
B. Esclusione di una grav.endouterina,assenza di BCF
C. Presenza di massa annessiale unilaterale <4cm
senza rotura tubarica,ematosalpige o emoperitoneo
D. BhCG>= 2000mUI/ml
E. BhCG + dopo trattamento chirurgico
TERAPIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LAPAROTOMICO O LAPAROSCOPICO
1.
SALPINGOTOMIA LINEARE
2.
RESEZIONE SEGMENTARIA DELLE TUBE
3.
SALPINGECTOMIA
GRAVIDANZA ECTOPICA
ENDOUTERINA
GRAVIDANZA CERVICALE : l’impianto dell’embrione
avviene nella mucosa del canale cervicale (rarissima)
IL SACCO GESTAZIONALE PUO’ ESPANDERSI:
1. VERSO IL BASSO: si verifica un aborto
precocissimo con scarsa emorragia
2. VERSO L’ALTO:la grav. evolve parzialmente nella
cavità del corpo uterino, la placenta è previa
3. A LIVELLO DI UNA PREGRESSA CICATRICE
ISTEROTOMICA
4. NEL CANALE CERVICALE: essendo una zona
riccamente vascolarizzata si verificano spesso
emorragie e anemizzazione acuta della paziente
GRAVIDANZA ECTOPICA
ENDOUTERINA
L’evoluzione non supera di solito le 20 sett.
SINTOMATOLOGIA ed ESAME CLINICO:
Amenorrea
Perdita
ematica
Conformazione a clessidra dell’utero:cervice allargata
e più grande del corpo dell’utero
OUI chiuso /parzialmente aperto nelle forme 2-3
OUE parzialmente aperto
GRAVIDANZA ECTOPICA
ENDOUTERINA
L’ECOTOMOGRAFIA : mostra l’ aspetto a clessidra
dell’utero con canale cervicale espanso; sacco
gestazionale e tessuto placentare nel canale cervicale
TERAPIA
Attesa se la grav. si espande verso l’alto
Metotrexato se la camera gestazionale ha un
diametro < 4cm
Iniezione endoamniotica di metotrexato
ecoguidata se la camera gestazionale ha un
diametro >4cm
Isterectomia : nei casi più gravi