Azienda Sanitaria Locale TA/1
CARTELLA INFERMIERISTICA:
SIGNIFICATO, CONTENUTI, FUNZIONI
D.A.I. Rita MASTROPIERRO
Nell’ultimo decennio la professione infermieristica
in Italia ha raggiunto alcuni traguardi di notevole
importanza che ne hanno consolidato il ruolo e le
funzioni all’interno del sistema sanitario.
Sulla carta è stato liberato definitivamente dalla
dipendenza dal medico prima, e dall’ingombrante
mansionario poi,
ma sul fronte del lavoro quotidiano
egli spesso fatica ancora a conquistarsi
un proprio spazio ed a vedere veramente
riconosciuta la propria professionalità.
IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE DELLE
STRUTTURE SANITARIE,
la crescente consapevolezza dei cittadini di essere
“clienti” del Servizio Sanitario e non semplicemente
“pazienti”, le innovazioni tecnologiche e soprattutto
l’adozione di nuovi modelli assistenziali, spinge la
Professione infermieristica a impegnarsi nella ricerca,
nell’identificazione,
nella sperimentazione
e nella codifica
delle attività assistenziali.
Ogni atto professionale fa riferimento a dei valori, utilizza delle
conoscenze e si avvale di strumenti professionali, strumenti adeguati
alle esigenze operative nei diversi contesi; la documentazione
infermieristica è pertanto divenuta un indispensabile strumento
per poter identificare i bisogni e/o i problemi dei pazienti.
L’applicazione della cartella infermieristica nello specifico
delle varie discipline, è affidato ai molteplici protocolli adottati
dalle varie Aziende Sanitarie.
La Cartella Infermieristica documento individuale, è lo
strumento che permette un continuo confronto con i
colleghi e gli operatori che intervengono nel processo
assistenziale e ben risponde alle esigenze degli
infermieri, consentendo loro di operare in conformità
con i principi ed i riferimenti teorici che fondono la
professione infermieristica, nel rispetto della volontà del
malato.
Con la cartella vogliamo documentare:
 quali sono i problemi della persona che si assiste;
 quali sono gli interventi che abbiamo deciso;
 quali e quanti ne abbiamo realizzato;
 i risultati che abbiamo conseguito;
 la formulazione delle diagnosi infermieristiche;
per poter pianificare il processo di Nursing.
In realtà il suo significato abbraccia tutto ciò che
documenta l’attività infermieristica, sia in autonomia
che collegata ad altri professionisti della salute, per
esprimere la professionalità richiesta dalle recenti
disposizioni legislative, che peraltro hanno accolto
la cultura professionale espressa negli ultimi vent’anni.
Occorre pertanto adottare strumenti operativi che
permettono il passaggio dal ruolo di
“aiutante del processo terapeutico”
a quello di “gestore del processo assistenziale”
Quali risultati ???
Già l’utilizzo della Cartella Infermieristica è auspicato
dall’Accordo Europeo sull’istruzione e la formazione delle
Infermiere, adottato a Strasburgo il 25 ottobre 1967
recepito in Italia dalla legge n.795/73, afferma che:
“è funzione essenziale dell’infermiere professionale
osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che
provocano importanti ripercussioni sulla salute e
comunicare tali osservazioni agli altri membri del
gruppo sanitario”
Anche l’OMS ritiene di notevole importanza l’inserimento della
Cartella Infermieristica, infatti nella circolare del 4 dicembre 1980
afferma alcuni concetti sull’utilizzo della stessa e mette in evidenza
alcune caratteristiche:
 Responsabilizza la comunicazione fra membri dell’équipe attraverso
la riflessione ed il ragionamento secondo il “Metodo Scientifico”
 Evita gli eccessi di documentazione e scritturazione,
 Permette la continuità delle cure e, di conseguenza ne migliora
la qualità
 Consente di fornire una assistenza globale
 Elabora la scienza infermieristica basata sul processo scientifico
 E’ un mezzo di protezione giuridica in caso di controverse e
denuncie
Appropriatezza organizzativa
ambiente esterno
richieste
domande
risorse
professionalità
Struttura di base
Meccanismi operativi
Processi sociali
ambiente esterno
prodotti
beni
servizi
Ancora più esplicativo risulta essere il DPR 28 novembre 1990 n. 384
art. 57 “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica
che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità,
consenta anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica,
un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino”
Il D.M. n.794 del 1994 “regolamento concernente l’individuazione
della figura Infermieristica e del relativo Profilo Professionale
dell’infermiere” approvato dalla Federazione Nazionale dei Collegi
il 25 giugno 1977, sancisce che:
 identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e
della collettività, formula i relativi obiettivi;
 pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico;
 garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche
terapeutiche
La legge 42/99, ha definito due importanti elementi
della vita professionale dell’infermiere:
 la sostituzione della definizione “professione sanitaria ausiliaria”
con la definizione “professione sanitaria”. Ciò afferma il ruolo
specifico dell’infermiere per la salute della persona e della
collettività….come indicato nel Profilo Professionale;
 l’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il “Mansionario”
Tutto ciò permette di raggiungere l’obiettivo del riconoscimento
dell’infermiere quale “professionista della salute con la propria
autonomia, con responsabilità professionale”
Ancora da sottolineare Il Progetto P.R.U.O. della Regione Puglia
con legge Regionale del 2000 a proposito della cartella infermieristica
ribadisce al cap. 2: “Criteri per la classificazione della
giornata di ammissione”:
A – Condizioni cliniche del paziente
B – Prestazioni mediche/infermieristiche nelle 24 ore
Cap. 2B “Osservazione e prestazioni infermieristiche almeno
4 volte nelle 24 ore:
Criterio realizzato/soddisfatto quando l’esame dei vari componenti
della documentazione clinica ( cartella infermieristica, consegne,ecc.)
si rilevano osservazioni e/o prestazioni e/o registrazioni di variabili
cliniche, funzionali o laboratoristiche (glicemia,ecc.), con frequenza
pari o superiore alle 4 volte nelle prime 24 ore.
Commenti:
1) La frequenza delle prestazioni (numero delle prestazioni
eseguite nelle 24 ore);
•
La professionalità delle prestazioni, nel senso che la loro
esecuzione deve richiedere una preparazione specifica;
•
Nel recuperare le informazioni dalla cartella infermieristica
bisogna notare che tre notazioni o registrazioni quotidiane,
ad intervalli regolari, sono “attese” su ogni paziente in
corrispondenza del cambio dei turni.
Non ultimo da tener presente le linee Guida della
Regione Puglia - MARZO 2003 punto 06
“procedure per la gestione delle informazioni sanitarie”
riferisce:
“in ogni episodio di ricovero deve essere compilata
una cartella clinica ed infermieristica per ciascun
paziente. Per gli utenti ambulatoriali deve essere
compilata una cartella o scheda, in cui siano riportati
i dati relativi alle attività cliniche ed infermieristiche
effettuate nel corso del primo accesso e degli eventuali
controlli successivi”
L’Infermiere di “ieri” riteneva importante sapere:
<< cosa fare, e quando fare >>
L’Infermiere di “oggi” sa:
<< cosa fare, quando fare e perché fare >>
l’autonomia, la responsabilità professionale è
finalizzata ad un obiettivo per arrivare a fornire
un’assistenza <<su programma>> anziché <<su misura>>
un’assistenza <<individualizzata>> anziché <<in serie>>
un’assistenza <<mediata>> anziché <<esecutiva>>
un’assistenza <<per obiettivi>> anziché <<per mansioni>>
Obiettivo
raggiunto
In considerazione di ciò la Cartella Infermieristica è uno strumento
sempre più necessario, irrinunciabile per l’équipe infermieristica
al fine di garantire un corretto piano di assistenza, che renda
in breve tempo, ed in maniera fotografica le condizioni di salute,
ambientali e sociali dell’utente/paziente, dunque:
• permette di monitorare la storia assistenziale dal momento
dell’ingresso alla dimissione,
• consente la presa in carico del paziente nella maniera indicata dal
Profilo Professionale.
I dati contenuti nella documentazione infermieristica, devono
completare ciò che riporta la cartella clinica, deve essere
considerata parte integrante della stessa onde attuare
un preciso processo assistenziale.
Attualmente, in molte realtà, lo scambio delle informazioni
necessarie a garantire una corretta continuità assistenziale
viene effettuato al momento della consegna,
al “cambio del turno” questa risulta essere
prevalentemente una comunicazione di informazione orale.
La comunicazione tra il personale infermieristico avviene
dunque in modo poco razionale, salvo rare eccezioni,
le notizie sul paziente sono trascritte su
disparati registri, es.:
“quaderni per le consegne”,
registri della terapia,
quaderno dei parametri vitali,
delle medicazioni,
tralasciando informazioni inerenti i bisogni assistenziali,
questo comporta dei limiti:

la estrema sinteticità;
 la stesura in un tempo differito da quello in cui
avviene l’evento da segnalare.
Pertanto pone l’infermiere nell’illegalità poiché
“se nulla è stato scritto”
si può affermare che “nulla è stato fatto”
Alla luce di questo, oggi, bisogna proporsi come agenti
di cambiamento; comunque tentare di modificare quanto di
ormai acquisito e codificato si trova, anche se spesso diventa
motivo di resistenza da parte di alcuni operatori. Ciò potrà essere
superato solo con la volontà dei singoli Professionisti
coinvolti. Gli interventi infermieristici nel settore sanitario,
sono da ritenersi strettamente
integrativi e continui con le
ALTRI
altre figure professionali,
I
M

Intervenire sulle
persone
attuati verso una piena
interdisciplinarietà, centrata sull’utente.
Tutto deve passare necessariamente
dal concreto riconoscimento del contributo
specifico, ed originale di ciascun
professionista.
NB. I cambiamenti si fanno “con”
e “per mezzo delle persone”
Secondo il pensiero del Filosofo Agazzi la
“multidisciplinarietà” (o pluridisciplinarietà),
si realizza quando le competenze di discipline diverse
sono utilizzate in un’impresa conoscitiva
o pratica comune senza che ciascuna debba mutare
le proprie prospettive concettuali o i propri metodi,
ma limitandosi a fornire i propri “risultati” nell’ambito
clinico in cui la comunicazione e la gestione complessiva
delle informazioni rappresenta un indicatore
fondamentale della qualità dell’organizzazione
dell’assistenza infermieristica
Nell’assistenza infermieristica, l’infermiere
assume:
• autonomia professionale;
• una precisa responsabilità;
• un’educazione professionale;
• si impegna a mantenere aggiornate le sue
conoscenze professionali,
tutto questo attraverso un aggiornamento
continuo per un miglioramento della
qualità, con una maggiore attenzione
Qualità
agli aspetti psicologici e relazionali con il paziente/utente,
in relazione agli specifici problemi di salute di competenza
infermieristica. L’infermiere deve più che “curare”,
“prendersi cura” della persona e
dei suoi bisogni.
Il modello di cartella infermieristica, che non è
semplicemente “uno strumento cartaceo”
ma è un documento che ha ragione d’essere, perché
oltre a favorire l’approccio olistico del paziente; rende
visibile, osservabile, misurabile, evidente la
formalizzazione delle operazioni del problem solving,
connesse al processo di assistenza infermieristico;
Le regole ed i principi da rispettare nella compilazione
della cartella Infermieristica sono
validi in tutti i contesti, l’elaborazione di un
linguaggio professionale comune che
consenta la descrizione e faciliti la continuità
assistenziale, sono alla base del lavoro infermieristico:
deve essere scritta correttamente in modo leggibile, utilizzare
inchiostro nero (perché fotocopiabile);
 usare un linguaggio e una terminologia corretta
(senza espressione dialettali)
 indicare chiaramente la data e l’ora dell’accertamento
 evitare il più possibile sigle o abbreviazioni, solo se concordate
da tutta l’équipe, o accettate dall’Istituzione
(riportate in una leggenda all’interno della cartella stessa)
 le informazioni devono essere scritte in modo logico e cronologico,
non vanno “mai” lasciati spazi in bianco;
 in caso di errori di trascrizione non vanno fatte mai cancellature
ma, “barrare” l’errore con la firma accanto;
 precisare la fonte delle informazioni raccolte circa il paziente, se
rilevate da persone diverse dall’interessato (parenti, amici,
accompagnatori);
 la non assunzione di farmaci, il non consenso del paziente alla
esecuzione di qualunque prestazione, devono essere oltre che
segnalate, trascritte, riportando le motivazioni addotte
dal paziente;
 non ritardare la registrazione del processo di Nursing
o di dati riferiti dal paziente, il tutto deve essere trascritto in
modo cronologico;
 la Cartella Infermieristica deve essere mantenuta in un luogo
adatto che ne garantisca la riservatezza, ma che dia l’accessibilità
a tutta l’équipe, le informazioni dell’utente non possono essere
comunicate a persone non autorizzate, si deve rispettare la
tutela del segreto secondo gli art. 326 e 622 del C.P.
il primo punisce la rivelazione del segreto d’ufficio;
il secondo la rivelazione del segreto professionale
Sebbene non vi siano riferimenti giurisprudenziali, la cartella
infermieristica, deve essere conservata come la cartella clinica.
Questo mezzo di comunicazione scritto, raggruppando l’insieme
delle informazioni riguardante la persona assistita, prende in
considerazione l’aspetto:
 preventivo
 curativo
 educativo
 relazionale dell’assistenza
 consente di evitare la perdita di informazioni
 trasmette tutte le informazioni ad altri operatori
Si evince che l’infermiere oggi in quanto professionista, ha
l’obbligo professionale, etico, deontologico di documentare
i bisogni della persona assistita.
La messa in atto della Cartella infermieristica
individualizzata, comporta inevitabilmente un
cambiamento delle abitudini di lavoro.
Ciò non può realizzarsi senza una minuziosa preparazione
ed una riflessione, la più approfondita possibile,
sul processo ad esso sotteso.
Costruire un percorso
infermiere
Riferendosi alla situazione attuale, ogni gruppo
professionale, all’interno della propria realtà, deve
intraprendere un proprio percorso adatto al proprio
contesto, deve essere studiato ed adattato alla storia
locale, alle risorse umane e strutturali presenti.
altri
L’organizzazione assistenziale tutta, dovrebbe adeguarsi
ai bisogni del paziente e non pretendere che sia il paziente
ad adattarsi alle esigenze istituzionali.
La carenza, o addirittura assenza del piano di assistenza,
di registrazioni, inerenti agli elementi di carattere
relazionale e umanistico in senso ampio, può costituire
una causa di responsabilità professionale dell’infermiere.
Garanzia di un
adeguato livello assistenziale
“cliente”
DI 2 Aprile 2001
Legge 251/00
LEGGE 1/ 2002
Legge 42/99
Codice Deontologico/99
Legge 739/94
Legge 502/92
Legge 833/78
1930-1960
Grazie per l’attenzione