SEMINARIO DI NADIR – 20 APRILE 2012, ROMA
HIV+ e MSM: quali i percorsi
vaccinali consigliati?
Alba Carola Finarelli - Roberto Cagarelli
Servizio Sanità Pubblica
Assessorato politiche per la salute - Regione Emilia-Romagna
Il virus HIV
• Il virus è in grado di infettare varie linee cellulari:
–
–
–
–
–
monociti (sangue)
cellule follicolari dendritiche (linfonodi)
macrofagi alveolari (polmone)
cellule della microglia (SNC)
linfociti T CD4+
• Monociti/macrofagi:
“serbatoio virale”, “veicolo del virus”
Il virus HIV
• Il virus causa:
- infezione litica dei linfociti CD4+
- infezione persistente, con bassi livelli virali, nelle cellule
della linea macrofagica e nelle cellule dendritiche
• Il virus induce la formazione di sincizi dove le cellule
vanno incontro ad apoptosi
- le funzioni dei linfociti T e dei macrofagi vengono
alterate
La diminuzione del numero di
cellule T CD4+ può derivare da:
• Citolisi indotta da HIV per danno alla membrana
citoplasmatica o per accumulo di macromolecole virali
• Induzione di apoptosi
• Distruzione di cellule con proteine dell'envelope virale
espresse o adese sulla membrana, ad opera di linfociti
CD8+
• Produzione di anticorpi citotossici reagenti con antigeni
dei linfociti CD4+
• Fenomeni autoimmuni nei confronti di antigeni di classe
II del complesso maggiore di istocompatibilità modificati
HIV e rischio infettivo
• Le persone HIV+ hanno un rischio aumentato di infezioni
e/o di sviluppare quadri clinici più gravi rispetto agli HIV-
• Il ripristino dell’immunità a seguito della terapia
antiretrovirale (HAART) riduce tali rischi, ma gli studi
effettuati non riguardano tutte le malattie
Malattie infettive più frequentemente
associate all’infezione da HIV
Infezioni opportunistiche
• Candidosi bronchiale, tracheale, polmonare, esofagea
• Coccidiomicosi, disseminata o extra polmonare
• Criptococcosi extrapolmonare
• Criptosporidiosi intestinale cronica (>1mese)
• Malattie da Citomegalovirus (CMV)
• Herpes simplex: ulcere croniche della durata > di 1 mese o
bronchite, polmonite o esofagite
• Istoplasmosi, disseminata o extrapolmonare
• Isosporiasi intestinale cronica (>1 mese)
• Micobatteriosi non tubercolari (avium complex o M. kansasi,
disseminati o extrapolmonari)
• Tubercolosi (polmonare o extrapolmonare)
• Polmonite da Pneumocystis carinii
• Polmoniti batteriche ricorrenti
• Leucoencefalite multifocale progressiva
• Setticemia ricorrente da Salmonella
• Toxoplasmosi cerebrale
Malattie prevenibili
da vaccinazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tetano, difterite, pertosse
Epatite A
Epatite B
Morbillo, varicella
MIB da pneumococchi, emofilo, meningococchi
Influenza
Tubercolosi
Mal. da papillomavirus
Febbre tifoide, colera, febbre gialla, ………….
Infezione da HIV e vaccinazioni
• Nelle persone con infezione da HIV anche la risposta ai
vaccini è spesso sub ottimale, inoltre ci possono essere
problemi di sicurezza a seguito delle vaccinazioni
• Il ripristino dell’immunità a seguito della terapia
antiretrovirale (HAART) riduce il rischio di eventi avversi,
inoltre sposta, in diversi casi, il rapporto rischio/beneficio
a favore delle vaccinazioni.
In sostanza la HAART migliora l’efficacia dei vaccini, ma
anche la sicurezza.
MHC: Sistema maggiore di
istocompatibilità
MHC II classe
CD4+
Citochine: interleukina 2-4
Al secondo contatto
dell’antigene con il sistema
immune, il ruolo di APC viene
svolto dai linfociti B, che
presentano l’antigene ai Th.
L’interazione T-B induce la
proliferazione e la
differenziazione di cloni cellulari
e l’acquisizione di una memoria
di lunga durata
Risposta Primaria
Risposta
Anamnestica
Precauzioni e controindicazioni
Il numero dei CD4+ condiziona:
• l’efficacia e la sicurezza dei vaccini vivi (precauzioni e
controindicazioni)
• l’efficacia dei vaccini inattivati (precauzioni)
HIV e vaccini vivi
• Le persone con infezione asintomatica e conta dei CD4 tra 400 e 500
cell/μL sono considerati sufficientemente immunocompetenti, quelle
con un livello di CD4 tra 200 e 400 cell/μL si considerano avere una
immunodeficienza limitata.
Importanti esempi di vaccini vivi che possono essere utilizzati, con le
precauzioni
del
caso,
sono:
l’antimorbillo-parotite-rosolia,
l’antivaricella e l’antifebbre gialla, anche se non si possono escludere
fallimenti vaccinali.
• Le persone con infezione sintomatica da HIV o con conta dei CD4
<200 cell/μL non devono ricevere vaccini vivi.
• Altri vaccini vivi sono controindicati, a prescindere dal numero dei
CD4, o perché sono disponibili, in alternativa, vaccini inattivati (es.
antifebbre tifoide, polio, influenza, colera) o per la mancanza di dati
sulla sicurezza (es. BCG, MMRV) o per entrambe le condizioni.
HIV e vaccini inattivati
• I vaccini inattivati possono essere utilizzati in sicurezza
nelle persone con infezione da HIV.
• Possono però essere necessarie più dosi di vaccino o
richiami più frequenti (ridotta efficacia).
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [1/8]
Tetano/Difterite
Non si conosce se HIV modifica la storia naturale di queste malattie.
Pertosse
Non vi è evidenza di rischio aumentato nelle persone HIV+.
• I vaccini sono inattivati; le indicazioni sull’uso di T, dT o dTap sono le stesse della
popolazione adulta HIV- .
• Efficacia
È dimostrata l’immunogenicità del tossoide tetanico anche se la risposta
anticorpale è ridotta rispetto alle persone HIV-; i dati sono limitati per il tossoide
difterico. Per il vaccino della pertosse vi è evidenza di una ridotta efficacia nei
bambini HIV+; non ci sono dati conclusivi sugli adulti.
• Sicurezza
Non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi per i vaccini T, dT o dTap
rispetto alle persone HIV-.
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [2/8]
Epatite A
– l’andamento della malattia non sembra influenzato dall’infezione da HIV
– la viremia può essere più prolungata
Persone a rischio aumentato di infezione o di forme gravi di malattia:
– viaggiatori in aree endemiche
– contatti familiari o sessuali di malati
– MSM
– utilizzatori di sostanze per via iniettiva
– esposti per motivi professionali (es. laboratoristi)
– emofilici
– trapiantati di fegato
– epatopatici cronici
• La vaccinazione è raccomandata per le persone HIV+ con condizioni di rischio
aumentato, non immuni verso HAV
• È documentata una ridotta risposta al vaccino, correlata al numero dei CD4 (<300
cell/μL)
• Il vaccino è inattivato; non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi rispetto
alle persone HIV-
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [3/8]
Epatite B
nelle persone HIV+ sono documentati:
– un maggior rischio di diventare portatori cronici del virus (3-6 volte più alto
rispetto HIV-) e di avere livelli di viremia più elevati
– una frequenza superiore di cronicizzazione della malattia e di progressione
verso la cirrosi e il cancro del fegato
– un aumento della mortalità: circa 10 volte più alta di quella dovuta alle due
infezioni considerate singolarmente
• Il vaccino è inattivato; la vaccinazione antiepatite B è raccomandata per tutte le
persone con infezione da HIV, non immuni verso HBV
• Il numero dei CD4 condiziona la risposta al vaccino: è documentata una ridotta
risposta e una minor durata del titolo anticorpale a valori considerati protettivi
(HBsAb > 10 IU/mL) al diminuire dei CD4. I diversi studi condotti non evidenziano
risultati perfettamente sovrapponibili: agli stessi valori di CD4 la % di
sieroconversione era diversa.
• Per migliorare la risposta immunitaria si possono utilizzare preparati con antigene
(HBsAg) a dosaggio doppio o con adiuvanti più efficaci
• Nel caso di mancata sieroconversione, si può ripetere la vaccinazione (fino a 3
dosi)
• Non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi rispetto alla popolazione
generale
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [4/8]
Morbillo/Varicella
nelle persone HIV+ sono documentati:
– un rischio aumentato di quadri clinici più impegnativi
– un aumentato rischio di complicanze (polmonite, encefalite)
– una maggior frequenza di episodi di herpes zoster a seguito dell’infezione da
varicella
• I vaccini sono vivi attenuati; le vaccinazioni contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) e
contro la varicella (V) sono raccomandate a tutte le persone HIV+ suscettibili, con
CD4 ≥ 200cell/μL
Per il vaccino contro lo zoster (HZ) non esiste uniformità di pareri in merito.
• I dati di efficacia negli adulti sono limitati; sono descritti fallimenti vaccinali sia per
morbillo sia per rosolia
• Le vaccinazioni sono sicure, ma controindicate nelle persone HIV+ sintomatiche o
se il numero di CD4 è <200 cell/μL. Alcune LG indicano per la vaccinazione contro
la varicella un valore ottimale di CD4 >400 cell/μL
• Il vaccino combinato MPRV è controindicato, a prescindere dal numero dei CD4,
per mancanza di dati sulla sicurezza
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [5/8]
Mal. da pneumococco
nelle persone HIV+ è documentato un rischio aumentato di:
– polmonite e di malattia invasiva (in USA incidenza di MI 35 volte più alta rispetto HIV-)
– morte
– sviluppo di antibiotico resistenza
Mal. da emofilo influenza
La prima dimostrazione di un rischio aumentato nelle persone HIV+ risale al 1992, quando
Steinhart e coll. evidenziarono un’incidenza di MIB pari a 14,6 per 100.000 e 79,2 per 100.000 in
maschi adulti di 20-49 anni, rispettivamente HIV+ e con AIDS. Il sierotipo b era responsabile solo di
un terzo dei casi (incidenza 8,1 per 100.000 nelle persone infette vs <1 per 100.00 in tutti i maschi
della stessa età); il rischio di MI è comunque più basso rispetto allo pneumococco
Mal. da meningococco
Il rischio di MI appare aumentato, ma non tanto quanto per lo pneumococco
• Sia i vaccini polisaccaridici, sia quelli coniugati sono inattivati; le vaccinazioni sono raccomandate
a tutte le persone HIV+
• I vaccini coniugati appaiono più immunogeni rispetto ai polisaccaridici
• Non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi rispetto alle persone HIV- per la
vaccinazione antiemofilo e per l’antipneumococcica con vaccino polisaccaridico. Pochi dati sono
disponibili per i vaccini coniugati antipneumo 13 valente e antimeningo tetravalente, ma nulla fa
pensare che ci possano essere problemi di sicurezza
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [6/8]
Influenza
le evidenze suggeriscono un rischio aumentato di:
– prolungamento della malattia
– complicazioni (da virus influenzale, ma anche da sovrapposizioni batteriche)
– ospedalizzazione
– mortalità
• La vaccinazione, con vaccino inattivato, contro l’influenza è raccomandata per
tutte le persone con infezione da HIV, a maggior ragione se sono presenti fattori di
rischio aggiuntivo
• La risposta alla vaccinazione è ridotta, in particolare se il numero dei CD4 è <200
cell/μL
• Non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi rispetto alle persone HIV• Il vaccino vivo attenuato, somministrabile per via nasale, non in commercio in
Italia, è controindicato per mancanza di dati sulla sicurezza
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [7/8]
Tubercolosi
le persone HIV+ hanno:
– un rischio aumentato di malattia (incidenza 35-162 casi/1000 persone/anno)
– aumentata probabilità di morte
Inoltre l’infezione da HIV sopprime la risposta alla tubercolina
• Il vaccino BCG, vivo attenuato, è controindicato in tutte le persone
immunocompromesse, HIV+ compresi a prescindere dal numero dei CD4.
Sono possibili eventi avversi locali più gravi e infezioni disseminate del bacillo di
Calmette-Guérin anche a distanza di anni dalla vaccinazione
Infezione da HIV e malattie infettive
prevenibili da vaccino [8/8]
Mal. da papillomavirus
Nelle persone HIV+ sono documentati:
– un alto tasso di infezioni (prevalenza > 66% nelle donne e >90% nei MSM)
– una maggiore incidenza di condilomi genitali (HPV tipo 6 e 11)
– maggiori difficoltà al trattamento dei condilomi
– un rischio aumentato di neoplasie della cervice uterina, di neoplasie
intraepiteliali anali e di cancro anale (HPV 16 e 18). Inoltre, i dati disponibili
suggeriscono che la HAART non riduca l’incidenza del cancro anale
• I vaccini HPV2 e HPV4 sono inattivati; la vaccinazione con HPV4 è raccomandata
a tutte le persone HIV+ da 9 a 26 anni di età.
• I pochi studi disponibili evidenziano che il vaccino è sicuro ed immunogeno.
• Sono in corso ulteriori studi per valutare l’efficacia e la durata dell’immunità nelle
persone HIV+, sia nella fascia d’età 9-26 anni sia negli over 26
Infezione da HIV - vaccinazioni raccomandate/indicate in
persone adulte in Emilia-Romagna
Infezione da HIV
Vaccinazioni
Sintomatica o CD4+ T linf.
<200 cell/μL
Asintomatica con CD4+ T linf.
≥200 cell/ μL
Morbillo, parotite, rosolia
Controindicata
Raccomandata a tutti i suscettibili
Varicella
Controindicata
Raccomandata a tutti i suscettibili
Tetano, difterite, pertosse (T, Td, Tdap)
Papilloma virus
(vaccino HPV4)
Femmine
Maschi
Influenza (vaccino inattivato)
Pneumococco
PCV13 + PPS23
Meningococco
A, C, Y, W coniugato
Emofilo influenza tipo b
Stesse indicazioni della popolazione adulta non HIV+
Raccomandata per tutti
fino a 26 anni
Raccomandata per tutti
fino a 26 anni
Raccomandata per tutti annualmente nella stagione autunnale
Raccomandata per tutti (schedula sequenziale)
Raccomandata per tutti (due dosi)
Raccomandata per tutti (una dose se non già vaccinato)
Epatite A
Raccomandata ai suscettibili in presenza di altre condizioni di rischio
Epatite B
Raccomandata a tutti i suscettibili
HIV e vaccinazioni
• Le vaccinazioni si possono somministrare subito dopo la diagnosi salvo
nel caso, per i vaccini vivi, di un numero di CD4 insufficiente.
Le vaccinazioni con vaccini vivi, se indicate, devono essere rimandate e
riconsiderate dopo che si è ricostituito in modo stabile un livello
sufficiente di immunocompetenza.
• ll ricorso alla sierologia, quando possibile, è utile per verificare se è
avvenuta la sieroconversione e determinare il livello di anticorpi prodotti
dopo la vaccinazione, al fine di valutare la necessità di ripetere la
vaccinazione e decidere su come proseguire i calendari vaccinali
(frequenza dei richiami o delle rivaccinazioni).
• Dopo la somministrazione dei vaccini può verificarsi un aumento, di
norma transitorio, della carica virale di HIV. Tale attivazione virale non è
documentata per tutti i vaccini. Quando il calendario prevede la
somministrazione di più vaccini si raccomanda di co-somministrarli tutte
le volte che è possibile. La HAART riduce/annulla tale evento.
Barriere all’accesso
• Mancata conoscenza da parte del medico della necessità/opportunità di somministrare vaccinazioni supplementari alla
persona con patologia cronica e del beneficio che ne risulta
• Concentrazione sulla gestione della malattia di base che viene
percepita come centrale, tralasciando la prevenzione di alcune
malattie infettive
• Percezione,
errata,
della
patologia
come
possibile
controindicazione per l’esecuzione delle vaccinazioni
• Errata identificazione della figura professionale che deve
occuparsi dell’esecuzione delle vaccinazioni nei pazienti con
patologia
• Mancato coordinamento tra chi consiglia la vaccinazione, chi la
esegue e chi controlla che sia stata effettuata
• Informazione non adeguata ai pazienti con patologia
• Timori dell’interessato a rivelare il proprio stato
• Oneri economici, poiché non tutte le Regioni hanno previsto
l’offerta gratuita per tutte le vaccinazioni indicate
Piano Nazionale Prevenzione
Vaccinale 2012-2014
Obiettivi:
•
“Garantire l’offerta attiva e gratuita nei gruppi e rischio delle vaccinazioni prioritarie
(dettagliate nei capitoli dedicati) e sviluppare iniziative per promuovere le
vaccinazioni agli operatori sanitari e ai gruppi difficili da raggiungere”
•
“Progettare e realizzare azioni per potenziare l’informazione e la comunicazione al
fine di promuovere l’aggiornamento dei professionisti sanitari e per diffondere la
cultura della prevenzione vaccinale come scelta consapevole e responsabile dei
cittadini”
“Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 costituisce il
documento di riferimento ove si riconosce, come priorità di Sanità Pubblica, la
riduzione o l’eliminazione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino,
attraverso l’individuazione di strategie efficaci e omogenee da implementare
sull’intero territorio nazionale. Il Piano si prospetta, inoltre, come guida alla
pianificazione delle strategie di Sanità Pubblica per la promozione della salute.”
“Alla luce di quanto descritto, nel presente PNPV, oltre l’obiettivo generale
dell’armonizzazione delle strategie vaccinali in atto nel nostro Paese, al fine di
garantire equità nella prevenzione delle malattie suscettibili di vaccinazione
superando i ritardi e le insufficienze presenti e assicurando parità di accesso alle
prestazioni vaccinali da parte di tutti i cittadini, si declinano, gli obiettivi vaccinali
specifici da raggiungere nella popolazione generale e nei gruppi a rischio, per la cui
realizzazione é presupposto essenziale l’inserimento dello stesso nei Livelli
Essenziali di Assistenza.”
Infezione da HIV - vaccinazioni in
condizioni particolari: viaggi in zone
endemiche [1/4]
Febbre gialla
Non ci sono sufficienti conoscenze sull’impatto di HIV sulla storia naturale
della malattia
• Il vaccino è vivo attenuato; i dati di efficacia sono limitati nelle persone
HIV+ in particolare per quanto riguarda la durata della protezione.
In uno studio si è dimostrato una percentuale di sieroconversione intorno al
70%.
• La vaccinazione è controindicate nelle persone HIV+ sintomatiche o se il
numero di CD4 è <200 cell/μL.
Per valori compresi tra 200 e 499 cell/μL è possibile vaccinare previa
approfondita valutazione rischio/beneficio.
Infezione da HIV - vaccinazioni in
condizioni particolari: viaggi in zone
endemiche
[2/4]
Colera
Nelle persone HIV+ sono documentati:
– rischio aumentato di quadri clinici severi
– dati recenti suggeriscono che nelle aree endemiche l’infezione da HIV
si associa a un aumento di incidenza del colera
• Il vaccino consigliato è quello inattivato, somministrato per os.
Un numero di CD4+ >100 cell/μL appare sufficiente a determinare una
risposta accettabile dopo due dosi di vaccino.
Non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi alla vaccinazione
rispetto alle persone HIV• Il vaccino vivo attenuato, non in commercio in Italia, è controindicato.
Infezione da HIV - vaccinazioni in
condizioni particolari: viaggi in zone
endemiche [3/4]
Febbre tifoide
Nelle persone HIV+ è documentato:
– un aumento del rischio di infezione (vale in generale per tutte le
Salmonelle)
– che l’immunodeficienza favorisce la batteriemia, la comparsa di
resistenza antibiotica, le ricadute e le infezioni persistenti
• Dei due vaccini disponibili, è consigliato quello inattivato, costituito da
polisaccaridi capsulari, somministrabile per via intramuscolare.
La risposta anticorpale è direttamente correlata ai livelli di CD4; la
risposta è significativamente più bassa quando il loro numero è <200
cell/μL
Non c’è evidenza di rischio aumentato di eventi avversi alla vaccinazione
rispetto alle persone HIV-
• Il vaccino vivo attenuato, somministrabile per bocca, è controindicato
Infezione da HIV - vaccinazioni in
condizioni particolari: viaggi in zone
endemiche [4/4]
Per altre malattie:
– Poliomielite
– Rabbia
– Encefalite giapponese
– Encefalite da zecche
non si dispone di dati o di conoscenze sufficienti sul
rischio in persone HIV+ e scarse sono pure le
conoscenze sull’efficacia dei relativi vaccini
• I vaccini inattivati sono considerati sicuri
(per Polio e Rabbia sono disponibili, ma non in Italia, vaccini vivi
attenuati, controindicati nelle persone HIV+)
Infezione da HIV - vaccinazioni in condizioni
particolari: viaggi in zone endemiche
Infezione da HIV
Vaccinazioni
Febbre gialla (vaccino vivo attenuato)
Poliomielite (vaccino inattivato)
Influenza (vaccino inattivato)
Rabbia (vaccino inattivato)
Epatite A
Sintomatica o CD4+ T linf.
Asintomatica con CD4+ T linf.
<200 cell/μL
≥200 cell/ μL
(<15% dei linfociti totali bambini (≥15% dei linfociti totali bambini
<6 anni)
<6 anni)
Controindicata
Indicata per viaggi in Paesi endemici
previa valutazione rischio/beneficio
Indicata per viaggi in Paesi endemici o con casi importati o focolai di Polio in
atto
Raccomandata se nel Paese visitato è in corso l’epidemia annuale;
la vaccinazione va effettuata sul posto
Indicata per esposizioni professionali
o viaggi d’avventura in aree a rischio
Raccomandata a tutti coloro che visitano Paesi a media/alta endemia
Febbre tifoide (vaccino inattivato)
Consigliata per viaggi in aree endemiche e con livello igienico sanitario basso
Colera (vaccino inattivato)
Consigliata per viaggi in aree endemiche e con livello igienico sanitario basso
Encefalite giapponese
Indicata per soggiorni nelle zone endemiche
Encefalite da zecche
Indicata per soggiorni nelle zone endemiche
•
Infezione da HIV - vaccinazioni in
condizioni particolari: la post
esposizione
Le vaccinazioni:
- antitetanica o tetanica/difterica
- antiepatite B
- antiepatite A
- antirabbia
- antimeningococco
- antiemofilo
vanno/possono essere utilizzate in post esposizione nelle persone non immuni,
sempre in associazione con gli altri strumenti di profilassi indicati nei protocolli
specifici previsti per singola malattia: immunoglobuline o antibiotici.
•
Per antimorbillo e antivaricella non vi sono dati di efficacia sufficienti per
consigliarne l’uso in post esposizione nella persona HIV+. In caso di necessità
possono essere utilizzate, per ridurre il rischio di malattia o attenuare l’impatto
della stessa, le immunoglobuline: specifiche per varicella (VZIG), umane
normali per morbillo (HNIG).
MSM e malattie infettive
prevenibili da vaccino
• La letteratura evidenzia un rischio aumentato di:
– patologie da HPV (condilomi, neoplasie intraepiteliali anali e cancro
anale)
– epatite A
• Il vaccino antiepatite A è raccomandato a tutti i MSM
• Il vaccino antipapilloma virus tetravalente (HPV4) è raccomandato a
tutti i MSM fino a 26 anni di età
• Tutte le altre vaccinazioni vanno prese in considerazione se
sussistono fattori (patologie, terapie, abitudini comportamentali) che
espongono a un rischio aumentato di malattia o di sue complicazioni
Bibiliografia
•
University of California san Francisco - HIV InSite: Immunizations and HIV, March 2010; update
October 2011
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-01-08
•
British HIV Association: British HIV Association guidelines for immunization of HIV-infected adults
2008; HIV Medicine (2008), 9, 795-848
•
CDC: Recommendations on the Use of Quadrivalent Human Papillomavirus vaccine in Males –
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011; Report MMWR
•
CDC: Update Recommendations for Use of Meningococcal Conjugate Vaccines - Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010; Report MMWR
•
CDC – PinkBook
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html
•
UK, Department of Health – Green Book
http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Immunisation/Greenbook/index.htm
•
WHO vaccine position papers
http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/index.html
•
Regione Emilia-Romagna: Aggiornamento delle indicazioni sulle vaccinazioni per la prevenzione
delle Malattie Invasive Batteriche nelle persone con condizioni di rischio; 2012