La traversata del
LARS
Courmayeur
12-15 aprile
2012
Biomeccanica
dell’articolazione
acromion-claveare
F.Simeone
M. Memminger
Ospedale Centrale di Bolzano
Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia
Direttore M. Memminger
La funzione del complesso articolare della
spalla richiede il movimento integrato delle
articolazioni
• Glenomerale
• Acromionclaveare
• Sternoclaveare
• Scapolotoracica
Anatomicamente la scapola è sospesa dalla
clavicola attraverso i legamenti acromionclaveari e coraco-claveari
I movimenti della scapola sospesa sono
controllati dai muscoli circostanti
Nobouhara 2001
Stabilizzazione rigida
Cerchiaggio coraco claveare
OSTEOLISI EROSIVA
ACROMIO
CLAVEARE
DIARTROSI
SCIVOLANO UN PO’
SI INCLINANO UN PO’
RUOTANO UN PO’
CODMAN
Entità del movimento a livello
dell’Acromion-claveare
Pochi lavori che descrivono la cinematica
dell’A-C
• Studi su cadavere (Kapandji 1985, Moseley 1968, Fukuda
1986)
• Studi radiografici (Inman 1944)
• Inserimento di pin nell’osso (Rockwood 1998)
• Sistemi di rilevazione elettromagnetici 3D
(Meskers 1998, Pronk 1993, Ludewig 2004)
• Analisi 3D RMN assistita
(Sahara 2006, 2007)
• Studio in vivo
• Influenza delle strutture legamentose e
muscolari
• Analisi di una situazione fisiologica
SCIVOLANO UN PO’
(durante l’abduzione scapoloomerale):
• Traslazione A-P 3-4 mm
• Traslazione S-I 1 mm
Sahara et al. 2006
J of Orthopaedics Research
Effetto delle fibre anteriori
del deltoide e superiori del
trapezio a diversi gradi di
abduzione
Sahara et al. 2006
J of Orthopaedics Research
Si inclinano un po’
(durante la retropulsione e
l’antepulsione della spalla):
• Apertura e chiusura dell’angolo
scapolo-clavicolare sul piano
orizzontale
Durante la traslazione
verticale della spalla
Kapandji 1985
Sahara 2007
RUOTANO UN PO’:
(durante l’abduzione/flessione
scapolo-omerale)
• Inman (1944): 20° - metodo radiografico
• Graichen (2000): 25° - metodo RMN
• Rockwood (1998): 5°-8° - metodo di trasfissione di
pin metallici in vivo
RUOTANO UN PO’:
(durante l’abduzione/flessione
scapolo-omerale)
• Rotazione assiale 30°-35°
Sahara et al. 2006
J of Orthopaedics Research
Rotazione A-C (°)
30°
30°
Abduzione omerale (°)
RUOTANO UN PO’:
(durante l’abduzione/flessione
scapolo-omerale)
Ruolo delle strutture legamentose
• Capsula A-C >>> stabilità A-P
• Legamenti C-C >>> stabilità verticale
Fukuda 1986
Klimkiewicz 1999
Post 1985
Rockwood 1990
Urist 1946
Tutti i tessuti molli intervengono sinergicamente in
maniera complessa nella stabilità della A-C
Debski, 2000
Lee, 1997
Costic, 2003
Fukuda et al. 1986:
- Importanza della capsula A-C
- I coraco-claveari (conoide) contrasta ampi
spostamenti dell’A-C
- La capsula interviene nel limitare piccoli
spostamenti
Ruolo delle strutture legamentose
Capsula Acromion-claveare
Stabilità
antero-posteriore
Richard
2001
Ruolo delle strutture legamentose
Capsula Acromion-claveare
Minimo effetto sulla
stabilità in senso S-I
Richard
2001
Ruolo delle strutture legamentose
Legamento Coraco-claveare
• Rinforzo dell’articolazione A-C
• Stabilità rotazionale
• Stabilità verticale
• Controllo della chiusura/apertura
dell’angolo acromion-claveare
Induzione della
rotazione scapolotoracica durante
l’abduzione
Renfree, Debski, Klimkiewicz
Legamento Coraco-claveare
L. Conoide
• Contrasta forze dirette superoanteriormente
• Limita l’apertura dell’angolo
acromion-claveare
• Limita la rotazione anterosuperiore
L. Trapezoide
• Contrasta forze dirette
posteriormente
• Limita la chiusura dell’angolo
acromion-claveare
Debski 2000
Debski et al 2001:
- I mezzi di stabilizzazione della clavicola con la
coracoide possono andare incontro a fallimento
precoce se non sono coadiuvati da una
stabilizzazione tra acromion e clavicola
- La sola ricostruzione dei legamenti coraco-claveari
potrebbe non essere sufficiente a impedire una
traslazione A-P
• La procedura di trasposizione del l. coraco-cromiale
• Una ricostruzione anatomica dei legamenti
fornisce solo il 25% della resistenza dei legamenti
trapezoide e conoide migliora la traslazione in A-P
coracoclaveari
persistendo comunque una relativa instabilità
• Il problema dell’eventuale instabilità in A-P non è
comunque risolto
• La resistenza può essere aumentata con augmentation
pssando attorno alla base della coracoide
I° Tempo: ricostruzione
legamenti coraco-claveari
2 TUNNEL trans - claveari disassati
Mimare la posizione dei
legamenti nativi
NO CAPPIO
NO OSTEOLISI
EROSIVA !
Inserzioni sulla clavicola:
•L. Conoide mediale e posteriore
•L. Trapezoide laterale e anteriore
II° TEMPO: ricostruzione della capsula
acromioclaveare o rinforzata dal
ribaltamento del menisco intrarticolare
II° TEMPO
II° TEMPO
• Perché trattare le lussazioni
acromion claveari?
• Quali lesioni trattare?
• Trattiamo anche le lussazioni tipo
III di Rockwood?
•
Bradley 2003, Nissen 2007 >>>> meglio trattamento
conservativo di quello chirurgico
•
Gstettner 2008 >>>>> meglio trattamento chirurgico del
conservativo
•
……
Risvolti clinici…
Dinscenesia scapolare: alterata posizione o
movimento della scapola durante i
movimenti della spalla
Kibler 2002
SICK: malposizione Scapolare, prominenza
del bordo Inferiore della scapola, dolore
Coracoideo, disKinesia della scapola
Burkhart 2003
• 70,6% con discinesia scapolare
• 41,2% con SICK
• Il 53% dei pazienti con discinesia
scapolare presentava una SICK
Constant Score:
• 83 punti nel lato con lussazione III cronica
• 92 punti nel lato sano
• 75 punti in pazienti con discinesia
• 88 punti in pazienti senza discinesia
• 11,7% con discinesia scapolare
• 2,9% con SICK
Constant Score:
• 95,7 punti nel lato operato
• 96 punti nel lato sano
• FKT potrebbe miglirare i pazienti discinetici
ristabilendo il corretto assetto muscolare?
• La distruzione delle strutture legamentose
potrebbe avere un ruolo nella scoordinazione
del ritmo scapolo-omerale e scapolo-toracico?
• La scelta del tipo di soluzione chirurgica
influenza il risultato?
• Come determiniamo una lesione di III tipo?
Innervazione articolare
Funzione reflessogena
Riflessi artrostatici
Recettori Tipo I
Riflessi artrocinetici
Recettori Tipo I e II
Corretta cinematica articolare
Funzione propriocettiva (Recettori tipo III)
Funzione nocicettiva
Riflessi nocicettivi articolari
(Recettori di IV tipo)
Errata cinematica
articolare
Conclusioni
• Importanza della capsula A-C e della
stabilità A-P dell’articolazione
• Ricercare una ricostruzione che “mimi” i
legamenti coraco-claveari
• Correlazione tra lussazioni A-C e discinesia
scapolare/SICK
• Ripresa funzionale con adeguato
programma riabilitativo