Il Pediatra di Famiglia e il
sintomo cefalea
Dr. Giorgio Conforti
APEL - FIMP
Incidenza % (Lipton 2001)
70
60
50
40
3 anni
7 anni
15 anni
30
20
10
0
% cefalea
Impatto dell’emicrania : fra 3 e 11
anni (Mortimer 1992)
89% non richiede consulto
89
Perché non richiedono consulto



Non aver compreso la diagnosi
Sono convinti di non poter richiedere aiuto
Tentativo dei genitori a impedire che il bambino
si consideri malato
Impatto della cefalea fra 11 e 13 anni
(Methsahonkala 1996)
52% consulto
Perché richiedono consulto





Associazione di nausea
Provenienza da aree urbane
Perdita di più giorni di scuola
Ricerca di antidolorifici
Rassicurazione di non essere affetti da tumore
Powers (Pediatrics 2003)
Compito del pediatra (Pavone,
QdP 2003)




Distinguere fra forme
benigne e forme gravi
Consigliare test
diagnostici appropriati
Valutare la possibilità di
un trattamento per
l’episodio acuto
Attuare o meno la
profilassi
Sintomi allarme (Rossi QdP 2003)




Cefalea notturna o già
presente al risveglio
Aumento recente della
frequenza
Vomito mattutino con
aumento recente della
frequenza
Cefalea scatenata da
cambiamenti di postura





Non risposta agli
analgesici
Alterazioni del
comportamento
Diminuzione del
rendimento scolastico
Macrocefalia, deficit
staturale
Età inferiore ai 3 anni
Stafstorm (Pediatrics 2002)


Nei bambini piccoli si evidenzia il 57,5% dei
bambini affetti da cefalea con solo valutazione
clinica
Se successivamente si esaminano i loro disegni si
evidenzia una specificità del 93% e una
sensibilità del 83% rispetto alla valutazione
clinica
Informare i genitori (Venturelli
Quaderni ACP 1998)
Consultare il pediatra :
A.
B.
C.
D.
Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali da
interrompere l’attività quotidiana
Se il mal di testa interrompe il sonno o è più
frequente al mattino ed accompagnato da
vomito
Se aumenta con la tosse o i movimenti del
capo
Se si accompagna a disturbi visivi
Anamnesi della cefalea -1
(da Rothner, modif.)






Parlami del tuo mal di testa
Come e quando è iniziato ?
E’ sempre lo stesso tipo di dolore?
Da quanto tempo hai il mal di testa ?
Con quale frequenza si manifesta ? Tutti i giorni
o meno spesso ?
Ti è iniziato dopo un trauma al capo ?
Pattern temporale -1




L’emicrania può comparire poche volte al mese
o più spesso
La cefalea MT diverse volte alla settimana per
più tempo e sempre con le stesse caratteristiche
La cefalea da lesione intracranica è
progressivamente crescente
Più tipi di cefalea contemporanei ?
Pattern temporale –2





L’emicrania dura diverse ore (anche giorni)
La cefalea MT anche
La cefalea da lesioni intracraniche può durare
periodi brevi o diverse ore
Se inizia piano, raggiunge un picco e poi
decresce può essere emicrania
E’ grave sin dall’inizio ? Può essere causa
strutturale
Pattern temporale -3

Il dolore della cefalea MT è costante , inizia,
evolve e termina lentamente
Anamnesi della cefalea - 2







Mostrami dove è il dolore
Viene sempre nello stesso punto ?
Il dolore viene tutto insieme o poco alla volta ?
Cosa non puoi fare quando hai il mal di testa ?
Sta peggiorando ?
Ti accorgi quando sta per iniziare? Cosa senti ? Un
suono, qualche odore o cosa ?
Ti accorgi che ti viene dopo qualche cosa che fai ?
La sede -1



Nella cefalea MT passano velocemente la mano
sulla fronte
Nell’emicrania, in genere, indicano un lato o la
fronte o entrambe le tempie; spesso cambia la
sede
Monolaterale, che non cambia mai deve far
sospettare il dolore strutturale
La sede -2



L’occhio (o gli occhi) in caso di astenopia
L’orecchio, la tempia o la mandibola in caso di
alterazione della art.temporo-mandibolare
Dolore occipitale anche in caso di tumore o per
malformazione tipo arnold-chiari
Intensita’ del dolore


Nella cefalea MT il dolore è lieve-moderato
Il dolore grave è nell’emicrania o in quello
vascolare acuto
Caratteristiche del dolore (domande
chiuse)




Emicrania : martellante, pulsante
Schiacciante, a fascia, generalizzato, senso di
pesantezza: cefalea MT
Pulsante, generalizzato : tumore
Dolore urente : cefalea a grappolo
Anamnesi della cefalea -3






Che cosa fa migliorare o peggiorare il tuo mal di
testa ?
Cosa fai quando ti viene ?
Peggiora sotto sforzo, con la tosse, con il ridere
o quando vai in bagno ?
Senti nausea, male allo stomaco o vomiti ?
Ti viene al mattino, a scuola o quando ?
La notte, ti svegli per il mal di testa ?
Anamnesi della cefalea -4





Quanto ti dura ?
Come ti senti quando ti è passata ?
Ti viene da vomitare in macchina ?
Qualcun’altro in famiglia soffre di mal di testa ?
Come vanno le cose a scuola e a casa ?
“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal
di testa ?” (Walsch 2001) -1


“Ho paura che qualcosa vada storto, forse mi
debbono fare un’operazione al cervello, che
qualcosa vada storto e io muoia” (9 anni)
“La cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e
non posso fare le mie cose tranquillamente, non
riesco a concentrarmi e non posso pensare come
vorrei” (11 anni)
“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal
di testa ?” (Walsch 2001) -2


“la cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e
il basket; così sono rimasta indietro. I miei amici
lo sanno, l’unica cosa buona è che si può
dormire…” (13 anni)
“Soltanto vederla soffrire per questo dolore è
così insopportabile e non poter fare nulla per
farla stare meglio…” (madre di ragazza con
cefalea da 7 mesi)
Quale storia clinica ?

Talvolta la cefalea
si innesta su una
storia di DAR ,
vomito senza
motivo, dolenzie
agli arti, cinetosi e
sensazioni di
vertigine
Correlazione fra evento di vita e tipo
di crisi

La cefalea tensiva è
correlata a eventi
dell’esperienza facilmente
oggettivabili come
importanti e negativi
(separazioni, lutto,
conflitti famigliari…)
60
50
40
30
20
10
0
cefalea
emicrania
CEFALEA: Diagnosi Differenziale
(E.Charney)
FEBBRE
SI
NO
Cefalea con febbre
Es.neurologico
anormale
Si:
Meningite
Encefalite
Ascesso c.
No:
Dolore apontaneo o
provocato sopra i seni p.
Si: sinusite
No: esame
odontoiatrico
Carie
Ascesso dentario
Normale:
Sindrome virale
Faringite streptococcica
Cefalea senza febbre
ipertensione
Si: malattie
Cardiache o renali
No:esame neurologico
Cefalea senza febbre né ipertensione
Es. neurologico
Patologico:
Tumore,
Emorragia intracranica
Normale:
Sintomi gastroenterici
Disturbi visivi
Trauma cranico recente
Cefalea
Post trauma
Cefalea senza febbre né ipertensione
con EN normale né post-trauma
Sintomi gastroenterici
Disturbi visivi
si
emicrania
no
Stress
Aumento delle assenze a scuola
Si: tensione psicogena
No: problemi dentali
Visivi
Rivalutazione
Esame obiettivo




Esame neurologico
Fundus oculi
Esame generale con valutazione
dell’accrescimento
Misurazione della pressione arteriosa
Esame neurologico






Livello di coscienza
Funzione nervi cranici
Forza muscolare
ROT
Sensibilità
Funzione cerebellare









Letargia
Disorientamento
Disturbi della memoria
Disfunzione dei mm.
Extraoculari
Astenia
Spasticità
Iperriflessia, clono
Atassia
Babinsky positivo
Ma il fundus ?

Linea diretta del centro
di II° livello a favore del
pdf per accedere con
urgenza ad una
valutazione del fundus da
parte del neurologo o
dell’oculista a fronte di
un sospetto di patologia
cerebrale
Cefalea e sinusite (Longo, MeB 2001)






Raro nel b. piccolo
10% in adolescente
Sede del seno interessato
Si accentua abbassando il
capo
Raro unico segno guida
Percuotere i molari
superiori
Serve la radiologia alla diagnosi di
cefalea ? (Longo, MeB 2001)



Inutile a fronte di clinica significativa specie
sotto i 6 anni (Pediatrics 2001)
Utile in casi selezionati : infezioni ricorrenti,
complicate o gravi (polipi, mucocele) (meglio la
TC ?)
In caso di catarro bronchiale persistente
(Kartagener, fibrosi cistica, immunodeficit)
Domande al radiologo

La generica “velatura” è diagnostica ?
 Perché
non ci misurate l’ispessimento
della mucosa ?
 Da quale età è significativa per la
diagnosi ?
Flow-chart

Anamnesi
Esame obiettivo


Paziente con cefalea

Screening oculare
Cefalea e disturbi visivi






astigmatismo
Ipermetropia
Eso o exoforia
Anisometropia
Correzione ottica inadeguata
Stasi endocranica
“mio figlio di 7 anni ha mal di testa”




Al mattino si sveglia col mal
di testa ?
Da quanto tempo presenta
questi sintomi?
In famiglia qualcuno soffre di
mal di testa ?
Qualcuno con difetti visivi ?

No

Già alla fine dell’asilo

No
Mio marito porta gli occhiali ma
era strabico fin da piccolo

Calendario dello screening oculistico








Alla nascita
A 1 anno
A 3 anni
A 6 anni
Dopo ?
…e la visita ortottica ?
E se è stata fatta da poco ? (3-4 mesi ?)
Quale ruolo per il pdf ?
“…ma allora non ha niente?!..”
 ..il
dolore in questa forma, è da
valutare come un vero e proprio
equivalente depressivo attraverso il
quale il bambino esprime il suo rifiuto
di una situazione insostenibile o il
controllo di situazioni familiari
conflittuali…(Zammarano MeB 1993)
“ma allora facciamo esami per
placare l’ansia loro e… nostra ?”

Un periodo di tempo
maggiore speso nel
discutere la diagnosi e la
sua natura benigna è più
utile di un’infruttuosa
ricerca di patologie
strutturali ( McIntire )
Il dolore nel bambino : occuparsene
o no ?
I PREGIUDIZI
I bambini dimenticano rapidamente
I bambini recuperano rapidamente e tollerano meglio il
dolore
I bambini con ritardo mentale non capiscono ciò che
succede attorno a loro
"…è solo spaventato e cerca attenzioni…".
Marchetti www.medicoebambino.it
BMJ. 2001 May 12; 322 (7295): 1145
Relation between
headache in childhood
and physical and psychiatric symptoms
in adulthood: national birth cohort study
Paul Fearon, clinical lecturer, Matthew Hotopf, clinical senior lecturer
Ebm e gestione della cefalea -1
Condizione Intervento
Livello della Raccomand
azione
Evidenza
Emicrania e
Cefalea MT
“
I
A
III
B
III
B
II
D
“
“
Ibuprofren
10mg/kg/do
Paracetamolo
15mg/kg/do
Naprossene
3-5mg/kg/d.
ergotamina
Metodi farmacologici abortivi






Associati al riposo !
Dosaggio inadeguato per i prodotti da banco
Se terapia tardiva si passa a III B
Automedicazione degli adolescenti
No aspirina (s. di Reye ma no dati recenti)
Caffeina ?
EBM e gestione della cefalea -2
Condizione Intervento
Livello della Raccomand
Evidenza
Emicrania e
cefalea MT
Flunarizina
I
“
Ciproeptadin III
C
“
Metoclopram III
ide
C
A
Terapia preventiva




Qualità del sonno
Esercizio fisico regolare
Biofeedback (Winner
2001)
Alimenti scatenanti
Ebm e gestione della cefalea -3
Condizione Intervento
Emicrania e
Cefalea MT
“
“
“
Livello della Raccomand
azione
Evidenza
Rassicurazio III
ne
B
Uso del
diario
Dieta di
Restrizione
Sonno
regolare
III
B
III
D
III
B
Metodi non farmacologici




L’uso del diario ha valore a lungo termine
Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori
Le comuni fonti di stress sono i conflitti in
famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i
problemi di apprendimento, i disturbi del sonno
(anche in senso eccitatorio)
Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione
Tavolo per “gestire” il problema
cefalea







Pediatra di famiglia
Neurologo
Psicologo - counsellor
Radiologo
Oculista
Odontoiatra
….
Cosa “cerca” il pdf




Una consulenza rapida e
collaborativa
Un ritorno di
informazioni
Un’appoggio per
l’aggiornamento (es.
neurologico, valutazione
di problemi visivi…)
Un riferimento per la
formazione (counselling)
Cosa “offre” il pdf




Un’ampia casistica
La conoscenza del
nucleo familiare
La fiducia del minore e
della famiglia
La disponibilità ad un
confronto paritario con
le altre figure
professionali