UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CASSINO E DEL LAZIO MERIDIONALE
Dipartimento di Scienze Umane, Sociali e della Salute
Corso di Laurea Magistrale LM-67
C.I. Oncologia Clinica
Modulo: Aspetti adattativi e
preventivi in Oncologia
Argomenti trattati:
• Screening;
• Impatto sulle funzioni;
• Approcci riabilitativi e preventivi, Management del Linfedema;
• Focus on… Esercizio fisico e Cancro
• La proposta motoria del Laureato in Scienze Motorie
A cura del Dott. De Falco Felice
A.A. 2011-2012
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Parte 1.
Screening in Oncologia
A cura del Dott. De Falco Felice
A.A. 2011-2012
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Obiettivi della pratica oncologica:
•
•
Conoscere i più importanti fattori di rischio
di comportamento ed esposizione (modificabili)
Genetici (non modificabili)
Conoscere i metodi di prevenzione
• di screening
• di diagnosi precoce
Possibilità di utilizzo dei marcatori tumorali nelle patologie
conclamate (con finalità di monitoraggio)
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Dai fattori di rischio alla diagnosi: lo screening
Lo Screening consiste nell’applicazione di un test
che consente di diagnosticare un tumore allo scopo
di intercettarlo in uno stadio in cui l’intervento
terapeutico potrebbe portare un evidente vantaggio
rispetto al percorso naturale della malattia.
La sorveglianza è la ripetizione del medesimo test
per lo stesso scopo.
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Dai fattori di rischio alla diagnosi: lo screening
Scoprire il tumore precocemente permette
un trattamento meno pesante ed una
sopravvivenza in genere più lunga, in tal senso
sono molto importanti i programmi di
screening.
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Dai fattori di rischio alla diagnosi: lo screening
Per programma di screening si intende un
complesso di prestazioni diagnostiche che il
Servizio Sanitario Nazionale offre attivamente
ad una popolazione apparentemente sana con
fini di prevenzione secondaria.
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Dai fattori di rischio alla diagnosi: lo screening
Scoprire tardivamente il tumore riduce il tempo di
sopravvivenza.
Alcuni tests di screening sono:
Mammografia
Pap test
Ricerca di Sangue occulto nelle feci (Sof)
RettoSigmoidoScopia colorettale (Rss)
Dosaggio del PSA, prostate specific antigene
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Screening
La finalità principale di uno screening è quella
di scoprire la malattia, il cancro, prima
dell’apparizione dei sintomi;
Lo screening è consigliabile in individui
asintomatici, cioé che si sentono “sani”
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Screening
Lo screening si effettua in soggetti che
presentano fattori di rischio quali per esempio
l’età o la familiarità.
Lo screening non si limita ad un unico test. Un
eventuale risultato positivo deve essere
confermato o escluso da altri esami.
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Screening: i programmi
La domanda ricorrente è: A chi vanno rivolti?
A tutta la popolazione? Se sì, per quale patologia?
•
•
•
Il cancro del colon retto?
Il cancro della prostata?
Il cancro del collo dell’utero?
Allora solo ad una popolazione a rischio? Bene, a quale?
•
•
•
Ai fumatori
Ai pazienti con epatiti attive
Alle persone dalla pelle chiara e molti nei
Le conseguenze economiche per la Sanità Pubblica delle scelte
effettuate nei vari programmi di screening sono molto diverse!
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Screening e Sanità Pubblica Italiana
In Italia il Ministero della Salute nell’ottobre
del 2006 ha pubblicato un documento,
Raccomandazioni per la pianificazione e
l’esecuzione degli screening di popolazione,
che regola gli screening oncologici secondo le
indicazioni provenienti dall’OMS e che tiene
conto delle evidenze emerse in vari studi casocontrollo effettuati in ambito di ricerca.
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Screening e Sanità Pubblica Italiana
Il tumore alla cervice uterina nelle donne ha un’incidenza dell’1,6%
ed una mortalità dello 0,6% (dati AIRTUM).
Fondamentale risulta quindi l’azione preventiva dei programmi di
screening.
Il PAP-test ad esempio:
È indicato per tutte le donne e specie in età riproduttiva va effettuato
almeno una volta l’anno.
La cadenza dei controlli può modificare e si passa ad un test ogni tre
anni se:
• i precendenti 2 test hanno avuto esito negativo
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• I fattori di rischio sono molto bassi
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Screening e Sanità Pubblica Italiana
Il carcinoma dell’ovaio nelle donne ha un’incidenza del 3,2% (l’1,7% di
tutti i tumori, dati AIRTUM)
La maggior parte dei casi di questo tipo di tumore viene attualmente
scoperta in stato avanzato:
• Perché in fase precoce non ci sono sintomi oppure sono
scarsamente specifici
quindi
• Solo una piccola percentuale di pazienti può essere operata con
una buona prognosi.
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Screening e Sanità Pubblica Italiana
• Proponiamo lo screening per il cancro all’ovaio a tutte le donne con
più di 50 anni?
• Oppure solo alle donne con
– meno di due figli
– una storia familiare di cancro dell’ovaio ed al seno
• Quale metodo di screening scegliamo?
– Il marcatore tumorale
– L’ecografia
– Tutti e due
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• Chi paga per questo servizio?
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Screening ed Epidemiologia Italiana
Sono necessarie un’attenta serie di riflessioni e l’analisi dei dati
epidemiologici relativi alle malattie oncologiche nella popolazione di
riferimento.
I TUMORI IN ITALIA, RAPPORTO AIRTUM 2009
BIENNIO
2003-2005
PREVALENZA FREQUENZA
(dati ISS)
(dati ISTAT)
MORTALITÀ
(dati ISTAT)
Numero di casi UOMINI
839,851
131,185
92,235
Numero di casi DONNE
1,085,518
123,794
68,710
TOTALE DEI CASI
1,925,369
254,979
160,945
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Screening ed Epidemiologia Italiana
Interessante è evidenziare come si distribuisce l’incidenza dei tumori
se si diversificano i dati del Rapporto 2009 dell’AIRTUM per il genere:
INCIDENZA
UOMINI (%)
DONNE (%)
PROSTATA (20.5)
1°
MAMMELLA (29.0)
POLMONE (15.4)
2°
COLON-RETTO (13.8)
COLON-RETTO (13.4)
3°
POLMONE (5.6)
VESCICA (10.4)
4°
CORPO dell’UTERO (4.8)
STOMACO (5.2)
5°
STOMACO (4.6)
...
CERVICE UTERINA (1.6)
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Screening ed Epidemiologia Italiana
Interessante è evidenziare come si distribuisce la mortalità dei tumori
se si diversificano i dati del Rapporto 2009 dell’AIRTUM per il genere:
MORTALITÀ
UOMINI (%)
DONNE (%)
POLMONE(28.1)
1°
MAMMELLA (16.9)
COLON-RETTO (10.8)
2°
COLON-RETTO (12.1)
PROSTATA (8.6)
3°
POLMONE (10.4)
STOMACO (6.9)
4°
PANCREAS (7.0)
FEGATO (6.4)
5°
STOMACO (6.8)
PANCREAS (5.0)
6°
OVAIO (4.8)
VESCICA (4.9)
7°
FEGATO (4.7)
...
CERVICE UTERINA (0.6)
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Screening: le raccomandazioni
•
•
•
La malattia ricercata deve avere una significativa frequenza ed una
mortalità elevata;
La popolazione interessata dall’indagine deve essere facilemente
individuabile. Il medico incaricato accetta le procedure di screening;
Il test deve creare pochi danni e deve essere altamente sensibile e
specifico;
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Screening: le raccomandazioni
•
Ci deve essere una procedura semplice ed automatica di richiamo;
•
Il test di screening deve essere accettabile(l’Rss, 1 caso di
perforazione ogni 20.000 circa) per la popolazione indagata;
•
Infine:
•
devono esserci terapie accettabili ed efficaci per la malattia
ricercata;
•
SE NON C’E UNA TERAPIA EFFICACE DA OFFIRE AL MALATO, LO
SCREENING È IMMORALE.
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Screening e Sanità Pubblica Italiana
Il Ministero della Salute, con un documento
del 2006 ha dettato le Raccomandazioni per la
pianificazione e l’esecuzione degli screening di
popolazione per la prevenzione del cancro:
• della mammella
• della cervice uterina
• del colon-retto
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Screening e Sanità Pubblica Italiana
SCREENING
MAMMELLA
A CHI SI
RIVOLGE
LA
SITUAZIONE
IN ITALIA
donne
tra i 50 e i 69 anni
tra i tumori, quello
della mammella è il più
frequente fra le donne
 mortalità in calo,
incidenza in lieve ma
costante aumento
SCREENING CERVICE
SCREENING COLON-RETTO
donne
tra i 25 e i 64 anni
uomini e donne
Sof: tra i 50 e i 70 o tra i 50 e i 74
anni
Rss: tra i 58 e i 60 anni
mortalità per tumore
dell’utero (corpo e
collo) diminuita di oltre
il 50% negli ultimi 20
anni
terzo posto per incidenza tra gli
uomini, secondo per le donne
tra la metà degli anni Ottanta e
degli anni Novanta: incidenza
aumentata, lieve diminuzione della
mortalità
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SCREENING
MAMMELLA
ESAME
CLINICO
DELLO
SCREENING
FREQUENZA
DELL’ESAME
Mammografia
SCREENING CERVICE
SCREENING COLON-RETTO
PAP test
Ricerca del sangue occulto nelle
feci (Sof, test al guaiaco o
immunochimici(
 Rettosigmodoscopia (Rss)
Sof: ogni 2 anni
Ogni 2 anni
Ogni 3 anni
Rss: una volta tra 58 e 60 anni
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SCREENING
MAMMELLA
SCREENING CERVICE
SCREENING COLON-RETTO
Sof: riduzione del rischio di morte
per Ccr di circa il 20%
EFFICACIA
DELLO
SCREENING
Riduzione
significativa di incidenza
Riduzione del 35% del del carcinoma della
cervice nei paesi con
rischio di morte per
cancro della mammella alta diffusione del Pap
test (studi caso
controllo)
SVILUPPI
FUTURI
Si sta valutando
l’ecografia come
eventuale integrazione
alla mammografia
In fase di studio:
Dna fecale
CONTROLLO
DI QUALITÀ
operatore: almeno
5000 mammografie
all’anno
Dibattito sul vaccino
contro Hpv
 Rss: se tra i 55 e i 60 anni tutti si
facessero una Rss si potrebbero
prevenire il 70% dei tumori distali in
persone di 54-78 anni
 Colonscopia virtuale
operatore: non più di
7500 Pap test all’anno
Centro Rss: almeno 1000 ogni
anno
Centro: almeno
15000 Pap test all’anno
 controlli di qualità interni ancora
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in fase di valutazione quelli esterni
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Screening sul Territorio
Un’indagine, è stata svolta nell’ambito di un lavoro di tesi nell’ottobre del 2006, e realizzata a mezzo
intervista presso il Dott. Antonio Corbo, Coordinatore Generale dei Programmi di Screening dell’A.S.L. - FR.
Cancro al seno
Cancro alla prostata
Nell’Azienda U.S.L. – FR era in corso di L’A.S.L. – FR non svolgeva
svolgimento un programma di screening per le programmi di screening
donne d’età tra i 50 ed i 69 anni in tutti i perché gli strumenti
Distretti.
d’indagine, tra questi il
dosaggio del PSA, non
Al momento il numero dei test effettuati rispondono positivamente
risultava esse di circa 9.000 ed il tasso
ai criteri di sensibilità e
d’incidenza registrato di 1 caso ogni 100.
specificità definiti dal
Ministero della Salute
Questi dati erano in linea con quelli relativi al
periodo che va dal 1-11-1999 al 31-12-2005:
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Parte 2.
Impatto della malattia sulle funzioni
A cura del Dott. De Falco Felice
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Impatto della malattia sulle funzioni
Con il termine Funzione si definisce l’abilità a compiere attività
quotidiane ed include elementi relativi a vari domini, quali quello
FISICO, PSICOLOGICO, SOCIALE E VOCAZIONALE
I modelli riabilitativi descrivono un continuum nel quale le anormalità (o
danni) sono relazionate a limitazioni funzionali le quali a loro volta
potrebbero portare a disabilità.
Non tutti i danni causano limitazioni funzionali o disabilità; la disabilità
non implica necessariamente che un individuo sia limitato nelle sue
abilità e/o a ricoprire vari ruoli sociali (di lavoratore, studente o altro).
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Impatto della malattia sulle funzioni
Le relazioni tra danno, disabilità ed handicap non sono né lineari né
unidirezionali.
Ad esempio, la disabilità è causata da un danno, l’intervento degli
specialisti, inclusi i Laureati in Scienze Motorie, potrebbe aiutare a
riversare il danno, meglio ancora a migliorare la funzione coinvolta.
Il ruolo dello specialista è questo, cioè di aiutare il paziente a stabilizzare
e mantenere una buona funzione.
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Impatto della malattia sulle funzioni
Le valutazioni funzionali e riabilitative nel paziente oncologico si
concentrano sul sistema neuro-muscolo-scheletrico e sull’impatto della
malattia sulle funzioni.
L’Assessment solitamente si fa utilizzando strumenti standardizzati e
validati che misurano tutti i domini sui quali è possibile realizzare degli
interventi riabilitativi
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Impatto della malattia sulle funzioni
Le misure di Qualità della Vita, progettate per valutare la soddisfazione
individuale relativa alla propria vita, vengono spesso utilizzate.
“La Qualità della Vita è la percezione degli individui della propria
posizione nella vita in relazione ai propri obiettivi ed al sistema di valori
che essi hanno accettato e incorporato nel prendere le loro decisioni”
(World Health Organization).
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Impatto della malattia sulle funzioni
Eastern Cooperative Oncology Group
Karnofsky
0 = Pienamente attivo, capace ad
effettuare tutte le performance premalattia senza restrizioni
100 = Normale, nessun disturbo, nessun sintomo di
malattia
1 = Ristretto in attività fisicamente strenui
ma cammina e porta a termine le attività
leggere di natura sedentaria
80 = Normali attività con sforzo, qualche segno o
sintomo di malattia
2 = Cammina e capace nella cura
personale, ma incapace a svolgere alcun
lavoro
3 = Capace solo in limitate azioni di cura
personale, costretto a letto o sulla sedia
4 = Completamente disabile, incapace
nella cura personale, totalmente costretto
a letto o sulla sedia
90 = capace nelle normali attività, segni o sintomi
minori della malattia
70 = Cura personale, inabile nel compiere le normali
attività o svolgere lavori
60 = Richiede occasionalmente assistenza ma è capace
a curare gran parte dei suoi bisogni
50 = Richiede considerevole assistenza e frequenti cure
mediche
40 = Disabile, richiede cure ed assistenza speciali
30 = Gravemente disabile, è indicata
l’ospedalizzazione; la morte non è imminente
20 = Molto malato, è indicata l’ospedalizzazione; la
morte non è imminente
10 = Moribondo, il processo fatale progredisce
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Impatto della malattia sulle funzioni
Gli strumenti sono oggi utilizzati su scala mondiale grazie al Progetto
WHOQOL tramite cui sono stati tradotti ed adattati ai vari contesti socioculturali.
SF-36  strumento specifico,
Nella valutazione delle seguenti scale:
AF
Attività Fisica
VT
Vitalità
RF
Ruolo e Salute
Fisica
AS
Attività Sociale
DF
Dolore Fisico
RE
Ruolo e Stato
Emotivo
SG
Salute in Generale
SM
Salute Mentale
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Parte 3.
Approcci adattativi al malato
oncologico
A cura del Dott. De Falco Felice
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Approcci adattativi al malato oncologico
STATO DELL’ARTE: Attività Fisica e Oncologia
Una vasta mole di dati epidemiologici evidenzia la relazione dose-risposta nella
quale il rischio d’insorgenza della patologia oncologica diminuisce
all’aumentare dei livelli di attività fisica (AF).
Inoltre è noto il ruolo positivo dell’AF per una migliore gestione delle sequele
legate alle patologie oncologiche tanto nella fase di prevenzione primaria
quanto in quella terziaria, in particolare nel prevenire e/o contrastare gli effetti
del decondizionamento fisico, quali la stanchezza e l’atrofia, la perdita
dell’efficienza cardiorespiratoria ed il decremento del metabolismo energetico
a livello cellulare, inoltre l’AF ha effetti anche su parametri immunitari e
psicosociali.
(Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report,2008)
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Approcci adattativi al malato oncologico
Numerosi studi negli ultimi anni hanno valutano l’efficacia dell’esercizio
fisico nei malati oncologici, osservando diverse tipologie di benefici:
• Performance fisica (durata dell’esercizio, capacità funzionale,
frequenza cardiaca, intensità del carico di lavoro e le distanze percorse
nei test di valutazione)
• Qualità della Vita
Grazie al format delle attività di gruppo
• Psicologici
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Approcci adattativi al malato oncologico
Altri effetti dell’esercizio fisico includono vari fattori :
• Peso corporeo (fattore direttamente proporzionale al tasso di ricadute ed alla
mortalità, infatti l’obesità è un fattore di rischio per l’insorgenza del linfedema)
• Fatigue
• Funzionalità cellulare (trombocitopenia ed anemia)
• Riduzione del periodo di ricovero
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Approcci adattativi al malato oncologico
I pazienti che in letteratura scientifica vengono maggiormente trattati
con esercizio fisico sono:
•
•
•
•
Malate di Cancro al seno
Donne con Linfedema
Trapiantati di midollo osseo
Malati di Cancro ai polmoni
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Approcci adattativi al malato oncologico
Neoplasia mammaria
Il tumore al seno è la neoplasia di gran lunga più frequente nel sesso
femminile, in Italia rappresenta il 29% del totale delle diagnosi tumorali.
(AIRTum, I tumori in Italia – Rapporto 2009)
Nella patologia oncologica mammaria, gli ambiti maggiormente studiati sono
quelli riguardanti i parametri di natura fisiologica e psicosociale, in particolare:
L’affaticabilità delle pazienti, indotta dal tipo e dal dosaggio delle terapie.
L’autopercezione di sé e dello stato di salute in relazione alla Qualità di Vita
percepita dalla paziente.
Il management del linfedema, che si manifesta con gonfiore dell’arto che ne è
affetto ed è definibile come senso di pienezza dell’arto stesso.
(De Vita et al, 2009)
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Approcci adattativi al malato oncologico
Neoplasia mammaria
Un terzo delle pazienti con cancro al
seno vengono sottoposte alla
dissezione ascellare completa
(Jemal A et al, 2009) a queste si
associa un incidenza di linfedema dal
13% al 47% (Sagen A et al, 2009).
In letteratura tale condizione
patologica è nota come linfedema
correlato al cancro del seno (BCRL,
breast cancer-related lymphedema)
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Approcci adattativi al malato oncologico
Management del Linfedema
Il linfedema o senso di pienezza dell’arto superiore senza cambiamento della
sua circonferenza è frequentemente registrato in pazienti sottoposte alla
dissezione linfonodale.
Fattori di rischio sono:
• Estensione dell’intervento chirurgico
• Esposizione a radioterapia ascellare
• Obesità
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Approcci adattativi al malato oncologico
Prevenzione del Linfedema
Attualmente la prevenzione del rischio d’insorgenza e la gestione del linfedema
dipende da due fattori:
•tecniche di massaggio per favorire il linfodrenaggio
•uso di bendaggi di compressione differenziata per limitare la produzione e
l’accumulo della linfa ed evitando la vasodilatazione.
(De Vita et al, 2009)
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Approcci adattativi al malato oncologico
La relazione tra Attività Fisica e BCRL
Nell’ambito delle condizioni di BCRL non è ancora chiarito il ruolo svolto dall’AF
nell’influenzare le variazioni di circonferenza del braccio affetto dal linfedema.
4 studi hanno valutato il rischio d’insorgenza o di peggioramento del linfedema
misurando i cambiamenti della circonferenza del braccio o le sensazioni
derivanti dall’esercizio fisico.
Nessuno ha evidenziato effetti negativi dovuti all’esercizio aerobico o di
resistenza sulle circonferenze o sulle sensazioni, la prova di un possibile
beneficio per il braccio affetto però non è stata esaminata.
(Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report,2008 Part G. Section
7: Cancer, G7-17).
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Approcci adattativi al malato oncologico
La relazione tra Attività Fisica e BCRL
Le ultime evidenze sostengono che donne sopravvissute al cancro con rischio
d’insorgenza del linfedema a 1 anno che seguono un programma di
allenamento della forza con incremento progressivo del carico e dell’intensità
non incorrono in un aumento dell’incidenza del linfedema in confronto a
coloro che non sono state sottoposte allo stesso tipo di esercizio fisico.
(Schmitz KH et al, 8 dicembre 2010)
Ciò suggerisce che la realizzazione di AF e lo studio degli effetti fisiologici della
pratica nelle donne con linfedema correlato al cancro al seno (BCRL) è un tema
che merita un approfondimento.
Inoltre tra gli effetti da monitorare vanno senza dubbio inclusi anche quelli di
natura psicosociale come da ampia letteratura suggerito.
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Approcci adattativi al malato oncologico
La malattia Oncologica è diversa dalle altre
Caratteristiche soggettive
• Paura
• Vergogna
• Isolamento e
stigmatizzazione
• Segretezza
Caratteristiche obiettive
• Incidenza
• Fattori di rischio
• Trattamento
Cambiano le percezioni:
• del tempo
• delle relazioni
• delle priorità della vita
43
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Approcci adattativi al malato oncologico
La malattia Oncologica è diversa dalle altre
Richiede al personale medico-sanitario e a tutte le professionalità:
• Conoscenze, sia sullo stato della malattia che sullo stato psichico ed
emotivo del paziente
• Empatia
• Resistenza fisica ed emotiva
L’incontro col malato oncologico riserva:
• Esperienze uniche
• Incontri inattesi
44
• Momenti intensi e irrepetibili
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Parte 4.
FOCUS ON…
Esercizio fisico e cancro
A cura del Dott. De Falco Felice
A.A. 2011-2012
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Esercizio fisico e cancro
Digitando le keywords “physical activity cancer” sul
motore di ricerca PubMed:
• Presenti oltre 9700 pubblicazioni che mettono in relazione
queste due tematiche,
• Oltre 3800 sono stati pubblicati negli ultimi 5 anni
46
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Esercizio fisico e cancro
Nell’ambito della Prevenzione Primaria diversi studi hanno valutato la
correlazione Attività Fisica/Incidenza per alcuni tumori.
TIPO DI TUMORE
Numero
di studi
Trend di efficacia in base al livello di AF e grado di
evidenza scientifica
TUMORE AL COLON
+++
Buone evidenze di riduzione di incidenza di patologie
TUMORE AL RETTO
+++
Nessuna differenza tra categorie di “fitness” e livelli di AF
TUMORE ALL’ENDOMETRIO
+++
Buone evidenze di riduzione di incidenza di patologie
TUMORE ALLA MAMMELLA
+++
Ottime evidenze di riduzione di incidenza di patologie
TUMORE ALLA PROSTATA
+++
Alcune evidenze di riduzione di incidenza di patologie
TUMORE AI POLMONI
+++
Nessuna differenza tra categorie di “fitness” e livelli di AF
TUMORE AL PANCREAS
++
+
Pochi studi scientifici
++
Tra 5 e 10 studi scientifici
+++
Più di 10 studi scientifici
Nessuna differenza tra categorie di “fitness” e livelli di AF
Mod. da: ACSM’s Guidelines for
exercise testing and prescription,
7° edition, 2005
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Esercizio fisico e cancro
Le linee guida sulla Nutrizione e l’Attività
Fisica per la Prevenzione del Cancro
pubblicate dall’American Cancer Society
suggeriscono di adottare uno stile di vita
fisicamente attivo.
48
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Esercizio fisico e cancro
Le linee guida dall’American Cancer Society suggeriscono in
particolare:
• Adulti: impegnarsi in almeno 30 minuti di attività fisica
moderata o intensa, oltre alle normali attività, per 5 o più giorni
della settimana. Quarantacinque - 60 minuti di attività sono
preferibili.
• Bambini e adolescenti: impegnarsi in almeno 60 minuti al giorno
di attività fisica moderata o intensa almeno 5 giorni alla
settimana.
• Politiche sociali: fornire un ambiente sicuro, divertente e
accessibile per l'attività fisica nelle scuole, per il trasporto ed49 il
tempo libero nelle comunità.
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Esercizio fisico e cancro
•
•
•
•
Le neoplasie ed i sopravvisuti al cancro:
Attualmente in Italia circa 1:4 dei decessi è secondario alla
presenza di una neoplasia.
Circa il 50 % degli uomini ed il 33% delle donne svilupperanno
una neoplasia nel corso della loro vita.
Il tasso di sopravvivenza medio a 5 aa. è aumentato fino a circa
il 65%.
In futuro, un numero sempre maggiore di persone avrà una
storia di neoplasia.
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Esercizio fisico e cancro
Le neoplasie ed i sopravvissuti al cancro: la relazione tra AF e
post diagnosi per cancro alla mammella
• Lo svolgimento di attività fisica nel periodo successivo alla
diagnosi di carcinoma mammario è associata ad una riduzione
del rischio di recidiva, con un effetto che appare più marcato
nelle donne con carcinomi che esprimono recettori per
estrogeni e progesterone.
• Il massimo beneficio sembra realizzarsi nelle donne che
svolgono l’equivalente di almeno 3-5 ore a settimana di
camminata ad intensità moderata (3-4,5 km/h).
(Holmes, MD, et al., Physical Activity and Survival After Breast Cancer Diagnosis, JAMA. 2005)
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Esercizio fisico e cancro
Le neoplasie ed i sopravvissuti al cancro: il ruolo dell’esercizio
fisico nella prevenzione secondaria
• Numerosi studi hanno dimostrato una significativa riduzione del
rischio di morte legata al carcinoma (- 50-53%) e da qualsiasi
causa (- 24-67%).
• Esistono oggi dimostrazioni che dopo la diagnosi di carcinoma
del colon un’attività fisica regolare (>40’-1h al giorno), svolta ad
intnsità moderata, è associata ad una riduzione del rischio di
morte (- 39-59% correlata al cancro, - 50-63% da qualsiasi
causa).
(Holmes, MD, et al., 2005; Meyerhardt ,JA, et al. 2006 e 2009)
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Esercizio fisico e cancro
Le neoplasie ed i loro trattamenti, quali la chemioterapia, la
radioterapia, la chirurgia, hanno effetti debilitanti sulle funzioni
psicofisiche dei pazienti.
Peggioramento della loro Qualità della vita con possibili
situazioni di vera e propria disabilità fisica e psicologica,
nonostante una remissione della patologia.
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Esercizio fisico e cancro
A sostegno della correlazione positiva tra esercizio fisico e
cancro ci sono le evidenze scientifiche:
• Praticamente tutti i portatori di cancro traggono beneficio da
pratiche riabilitative e rieducative
• Gli obiettivi di una terapia fisica possono essere diversi a
seconda che il paziente sia in terapia per il cancro primitivo, in
fase di remissione oppure in terapia per una recidiva.
• La risposta all’esercizio e l’adattabilità all’allenamento sono
influenzate dalla presenza o meno di metastasi o dagli effetti
collaterali delle terapie eseguite.
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Esercizio fisico e cancro
Riassumendo, dopo la diagnosi di cancro, la prescrizione di
esercizio fisico può avere effetti positivi nel:
• Migliorare gli esiti chirurgici
• Ridurre i sintomi legati agli effetti secondari della radioterapia e
della chemioterapia
• Migliorare il benessere psicologico
• Mantenere le funzioni fisiche
• Ridurre l’aumento del tessuto adiposo e la perdita di massa
muscolare e ossea.
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Esercizio fisico e cancro
Effetti positivi di un programma di attività fisica:
Durante la terapia:
• Capacità di esercizio
• Forza arti sup. ed inf.
• Peso e composizione corporea
• Flessibilità
• Fatica
• Nausea
• Benessere fisico e complessivo
• Qualità di vita
• Tono dell’umore, ansia, autostima
Dopo la terapia:
• Capacità di esercizio
• Forza arti sup. ed inf.
• Peso e composizione corporea
• Fatica
• Depressione
• Tono dell’umore, ansia, autostima
• Benessere fisico
• Soddisfazione nella vita e qualità di
vita complessiva
• Numero di monociti
56
• Attività citotossica delle cellule NK
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Esercizio fisico e cancro
Terapia
Abitudini sedentarie
Auto perpetrazione
della fatica
Malattia
FATICA
Mancanza di
allenamento
Allenamento fisico
Attenuazione della fatica
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Esercizio fisico e cancro
Sulla base di quelle che sono oggi le evidenze
scientifiche ci è chiaro che l’esercizio è una
somministrazione adiuvante nel corso del trattamento di
molti tumori e può ottimizzare gli effetti terapeutici della
tradizionale radioterapia e delle altre terapie,
aumentandone la tolleranza, riducendo gli effetti
collaterali, diminuendo il rischio di malattie croniche,
anche quelle che non sono aggravate dalla terapia
antitumorale.
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Parte 6.
La proposta motoria del Laureato in
Scienze Motorie
A cura del Dott. De Falco Felice
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Attività
Fisica
Adattata
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Attività Fisica Adattata
Materia interdisciplinare, al servizio delle
persone in difficoltà che si compone di:
• Educazione Fisica,
• Discipline Sportive,
• Riabilitazione funzionale,
• Scienze Motorie.
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Attività Fisica Adattata
Valida modalità didattica che
MODIFICA e ADATTA
PROGRAMMA COMPITI AMBIENTE
in modo che tutti possano partecipare attivamente ad
attività rispettose dei bisogni e delle attitudini
individuali.
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Attività Fisica Adattata
Porta alla scoperta di nuove traiettorie di
CRESCITA PERSONALE
offrendo adeguate e significative
opportunità di
INTEGRAZIONE e
SOCIALIZZAZIONE.
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Attività Fisica Adattata
Oggi in ambito oncologico ha assunto molta importanza la
RIABILITAZIONE FUNZIONALE
PREVENZIONE ED ATTIVITÀ A SUPPORTO DEI PAZIENTI
COLPITI DA TUMORE
PIENAMENTE INSERITA IN UN CONTESTO DI APPROCCIO
INTEGRATO E MULTIDISCIPLINARE
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Attività Fisica Adattata
•Per sviluppare Potenzialità Residue
• Per prevenire e ridurre esiti cronici
• Per migliorare la Qualità della Vita
•Per acquisire nuovi Equilibri Psico-Fisici
… NONOSTANTE CIÒ …
Non esistono trattamenti Standard per i pazienti a supporto dei loro percorsi
riabilitativi!
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Attività Fisica Adattata
Il primo step è quello di effettuare la valutazione preliminare:
• Quantificare gli effetti funzionali della malattia e della
relativa terapia
• Identificare le condizioni di comorbidità che possono
precludere l’esercizio
• Sviluppare un’appropriata programmazione dell’esercizio che
si possa affiancare ai trattamenti per il cancro
progressivamente
• Determinare i benefici funzionali del programma di esercizio
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Attività Fisica Adattata
• Consenso informato
• Storia clinica e del tumore
• Indici di fatica, qualità
della vita, psicologici
• Fattori di rischio per
malattia cardiovascolare
• Esame obiettivo del medico
• Analisi della dieta
• Valutazioni fisiologiche relative alla
programmazione dell’esercizio
1. Frequenza cardiaca a riposo e
dopo esercizio, capacità
funzionale
2. PAO a riposo e dopo esercizio
3. Saturazione di O2
4. Composizione corporea
5. Funzione polmonare
6. Misura delle circonferenze
7. Resistenza cardiocircolatoria
8. Flessibilità e range articolare
67
9. Forza e resistenza muscolare
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Attività Fisica Adattata
Tipo di test
Modalità
Cardiovascolare
Treadmill
6-min walk
Forza e
resistenza
muscolare
Macchine
per pesi
Flessibilità
Goniometro
Misure
lineari
Protocollo
specifico
Misure
cliniche
Implicazioni
cliniche
Interruzione METs, VO2 Definisce le basi
all’85% del
Distanza per determinare
max o FC
percorsa
l’intensità
max prevista
dell’allenamento
Stretching
attivo
Gradi,
centimetri
Considerazioni
speciali
La terapia può
determinare
cardiomiopatia,
fibrosi polmonare,
neuropatia
Idem
Preferire le
macchine per pesi
per ridurre il rischio
di infortuni
idem
Evitare il dolore
Valutare il ROM
degli arti Superiori
68
dopo mastectomia
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Attività Fisica Adattata
Nella realizzazione del programma di esercizio da parte del paziente
oncologico sono necessarie:
• La conoscenza della terapia eseguita e dei possibili effetti
collaterali sia da parte del medico che di chi svolge l’attività
motoria
• Valutazione delle condizioni cliniche e del rischio/beneficio caso
per caso
• Regolare rivalutazione delle sintomatologia del paziente (fatica,
intolleranza all’esercizio, dispnea da sforzo, variazioni dello stato
nutrizionale, etc.)
• Flessibilità del programma di esercizio in base alla sintomatologia,
tipologia e diffusione della neoplasia, fase terapeutica, presenza
di effetti collaterali.
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Attività Fisica Adattata
Quali tipologie di esercizio?
Le linee guida dell’American College of Medicine and Sport
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Attività Fisica Adattata
MODALITÀ DI
ESERCIZIO
INTENSITÀ
FREQUENZA
SETTIMANALE
VOLUME
Esercizio
Cardiovascolare
(Camminata,
treadmill, bike,
nuoto)
40 – 60%
(<85%) HRR
3–5
20 – 60 min
(periodi di
almeno 5-10’,
incremento 30” –
2’/die)
Continuo o • funzione cardiointermittente polmonare
Esercizio di
forza (macchine
per pesi,
circuit-training)
40 – 60%
(<80%)1 RM
6 – 12 RM
1–3
1 – 3 serie per
gruppo muscolare
(grandi gruppi +
specifici muscoli)
8 – 12 (<15)
ripetizioni in
serie o
Circuit
Training
• Massa muscolare
• forza muscolare
• potenza muscolare
• resistenza muscolare
• densità minerale ossea
• performance funzionale
• fatigue
• massa grassa
2 – 7 oppure
prima e dopo la
seduta
2 – 4 serie per
ogni grande
gruppo muscolare
+ es. specifici
10 – 30
secondi
• ampiezza di movimento
RPE 11 – 14
(<16)
RPE 11 – 14
(<16)
Esercizio di
flessibilità
(stretching,
yoga)
DOSAGGIO
EFFETTI RILEVANTI
• tolleranza e glucosio
• HDL
• LDL
• Massa grassa
• Fatigue
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Attività Fisica Adattata
Possibili ri-adattamenti del programma di
esercizio possono essere dovuti a:
Nausea, vomito, …
Dolore osseo per coinvolgimento primitivo o secondario
Interventi chirurgici
Presenza di CVC, linfedema, atassia
Astensione dall’allenamento di forza nel corso della
chemioterapia
• Sospensione delle sedute d’allenamento 36h prima di esami
ematochimici di controllo
•
•
•
•
•
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Attività Fisica Adattata
Controindicazioni a test e training
Precauzioni che richiedono modificazioni o
valutazione medica
Fattori correlati
alla terapia
antineoplastica
No esercizio: nel giorno della terapia ed
entro 24h dal trattamento, nel giorno di
prelievi, reazioni cutanee a radioterapia
Attenzione se trattamenti che agiscono su
polmoni e cuore. Usare maschere e no n
boccaglio.
Aspetti
ematologici
Piastrine <50.000
GB < 3000
Hb < 10
Piastrine > 50.000 – 150.000 evitare test
che aumentino il rischio di sanguinamento
GB > 3.000 – 4.000 sterilizzazione
equipaggiamento.
Hb > 10 – 11.5/13.5 attenzione con test
massimali
Sintomi/segni
muscoloscheletrici
Dolore ossa o collo di recente insorgenza.
Astenia muscolare inusuale.
Inusuale/estrema fatica.
Scadente condizione funzionale
(Karnofsky ≤ 60%)
Valutare dolori e crampi.
Evitare esercizi ad elevato impatto se
rischio frattura.
Miopatia secondaria a steroidi
Cachessia: approccio multidisciplinare
all’esercizio
Fatica lieve/moderata: monitorare con
attenzione la risposta all’esercizio.
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Attività Fisica Adattata
Controindicazioni a test e training
Precauzioni che richiedono
modificazioni o valutazione medica
Sintomi/segni
sistemici
Infezioni acute, febbre > 38° C,
malessere generale
Recenti patologie sistemiche o
infezioni: evitare esercizio fino a che
asintomatici >48h
Sintomi/segni
gastrointestinali
Nausea severa, vomito o diarrea
nelle 24-36h precedenti,
ipoidratazione, inadeguata
nutrizione/apporto idrico
Inadeguato apporto idrico e/o
alimentare: approccio
multidisciplinare/valutazione
nutrizionista
Sintomi/segni
cardiovascolari
Dolore toracico
FC a riposo > 100 bpm o < 50 bpm
PAS> 145 mmHg e/o PAD >95mmHg
PAS < 85 mmHg
Presenza aritmie
Edemi arti inferiori
Attenzione se a rischio di cardiopatia:
utile supervisione medica durante
seduta allenamento.
Linfedema: indossare benda a
compressione su arti interessati
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Attività Fisica Adattata
Controindicazioni a test e training
Precauzioni che richiedono
modificazioni o valutazione medica
Sintomi/segni
polmonari
Dispnea severa
Tosse, fischi/sibili
Dolore toracico accentuato da
inspirazione profonda
Dispnea lieve/moderata: evitare test
massimali
Sintomi/segni
neurologici
Declino cognitivo significativo
Vertigini/senso di instabilità
Senso di disorientamento
Visione alterata
Atassia (es. incapacità a coordinare i
movimenti volontari)
Lievi alterazioni cognitive: assicurarsi
capacità di comprensione delle
istruzioni da parte del paziente.
Scarso equilibrio/neuropatia
periferica: esecuzione esercizio con
supporti adeguati.
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Attività Fisica Adattata
Altri aspetti da tenere in considerazione nel
programma di esercizio devono essere:
• Modalità: sessioni a piccoli gruppi sotto la
supervisione dello specialista dell’attività motoria
• Aderenza al programma di esercizio: ”exercise selfefficacy” (consapevolezza di essere in grado di
partecipare e completare specifici esercizi):
piacevolezza e divertimento nella pratica
dell’esercizio; logistica ed orari.
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Attività Fisica Adattata
Eventi avversi durante le sedute di esercizio:
• La letteratura è abbastanza carente in merito alla
segnalazione di eventi avversi.
• Sono stati segnalati eventi rari e di scarsa importanza, in
prevalenza di tipo ortopedico, e secondari allo svolgimento
dell’attività fisica. In genere con incidenza simile a quella del
gruppo di controllo.
• In paziente con carcinoma mammario non è segnalata una
maggior incidenza di linfedema rispetto ai gruppi di
controllo.
• Non sono segnalati problemi in caso di anemia, anzi possibile
effetto sinergico con EPO
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Attività Fisica Adattata
• È importante che le evidenze scientifiche si
trasformino in programmi, integrati all’interno del
percorso degli interventi terapeutici.
• È fondamentale che si creino dei team
multidisciplinari in cui siano rappresentate tutte le
figure professionali che possono contribuire a
migliorare la spettanza, ma soprattutto la qualità di
vita di questa tipologia di pazienti.
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Esperienze attuali
Il movimento per migliorare la Qualità della Vita
Realizzato da:
Dott.ssa D’Aliesio Filomena
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Il movimento per migliorare la Qualità della Vita
Realizzato da:
Dott.ssa D’Aliesio Filomena
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CHE TIPO DI AFA?
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Attività Fisica Adattata
L’AFA proposta comprende:
• Esercizi analitici:
– ROM (mobilità articolare), Stretching, Capacità
coordinative e condizionali con carico e senza, Ginnastica
respiratoria
• Espressione corporea:
– Fiducia, Senso del ritmo, Discriminazione spaziale,
Propriocettività, Rilassamento
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Attività Fisica Adattata
UNITA' DIDATTICA (UD)
UNITÀ 1-5-9-13-17
UNITÀ 2-6-10-14-18
UNITÀ 3-7-11-15-19
UNITÀ
4-8-12-16-20
RISCALDAMENTO
Attivazione
Fisiologica
Attivazione
Fisiologica
Attivazione
Fisiologica
Attivazione
Fisiologica
ESERCIZI
ANALITICI
Mobilità
Articolare
Libera
Coordinazione
Equilibrio
+
Potenziamento
Addominale
Mobilità
Articolare
con attrezzo
o
Potenziamento
a corpo libero
Potenziamento
con attrezzo
ESPRESSIONE
CORPOREA
Resistenza
alla forza
+
Fiducia
Coreografie
e
Ritmo
Discriminazione
Spaziale
Sviluppo
del senso
artistico
DEFATICAMENTO
Propriocezione
Educazione
alla Respirazione
Rilassamento
Allungamento
muscolare