Il Percorso del paziente con tumore del colon retto:
Audit sull’appropriatezza prescrittiva per la diagnostica colonscopica
Carlo Fabbri


Dal 2005 la Regione Emilia-Romagna esegue
programma di Screening per la prevenzione dei tumori
del colon-retto.
La popolazione residente nella fascia di età a rischio
(50-70aa) e i familiari di pazienti con neoplasia del
colon-retto (riscontrata in corso di Screening) è
inserita nel programma
Audit
FASE 6
Re-Audit
FASE 1
Preparazione
Audit
FASE 5
Implementare
il cambiamento
FASE 4
Identificazione
Aree di
Miglioramento
FASE 2
Definizione
Standard
FASE 3
Misurazione
Della pratica
Preparazione dell’audit
1 – GLAM
Gruppo di Lavoro:
Maggiore: Dott. F. Ferrara
Bellaria: Dott. S. Macchia
Chirugia Porretta- Vergato: Dott P. Ascenzi
Chirugia Bazzano: Dott. G. Fonti
Chirugia San Giovanni in Persiceto: Dott. S. Belinelli
Chirugia Budrio: Dott. V. Felice
Chirugia Bentivoglio: Dott. I. Ismail
Medicina Ben: Dott. M. Ventrucci
Medicina Budrio: Dott. C.J. Dickmans
Oncologia Dott. A. Maestri
Medico di Medicina Generale Dott. Gabusi, Dott. Balduzzi
Coordinatori: Dr. Carlo Descovich
Dr. Carlo Fabbri
Gruppo di Regia:
Descovich,
Fabbri,
Panìco,
Raggi,
Suppressa
Identificazione delle criticità/priorità
• La colonscopia presenta in Azienda diverse criticità, legate sia al percorso
screening sia all’indagine clinica.
• L’obiettivo di questo audit è fondamentalmente quello di intercettare
potenziali aree di miglioramento soprattutto in merito all’appropriatezza
prescrittiva.
• Questo progetto è in continuità con il lavoro svolto sulla definizione del
percorso del paziente con neoplasia del colon-retto ed in particolar modo
con i risultati dei gruppi di lavoro nell’ambito dei Laboratori Dirpartimentali
della Bocconi, ha affrontato il tema delle criticità inerenti l’accesso e la
diagnostica di II livello di questo percorso
Fase diagnostica ed accesso
del paziente al percorso
Criteri di appropriatezza alla
prescrizione di indagini
colonscopiche
I LABORATORI
Nell’AUSL di Bologna, in collaborazione con
l’Università Bocconi di Milano, è stato creato un
laboratorio finalizzato all’analisi dell’appropriatezza
prescrittiva.
Tra i vari dati considerati è stata eseguita un’analisi
delle colonscopie eseguite nel 2008.
Mappatura aziendale colonscopie
2008
CdR Nuovo
U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO
U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO
U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO
U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM
U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO
U.O.C. MEDICINA BUDRIO
U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI
U.O.S.D. ENDO AREA METROPOLITANA
Totale complessivo
% sul totale
Screening
54
137
548
29
447
1215
9%
Deg
Paziente
Domiciliato
PS
50
366
127
287
1990
77
164
159
58
3278
23%
Day
Service
2
5
38
45
0,3%
1
54
1
3
3
2
282
30
1
7
0,05%
1
371
2,66%
13951
Colonscopie
Urg
(24 h)
ambulatoriali
Urg
Ord
(7 gg)
2
3
20
25
0,2%
18
137
134
19
1004
13
35
146
63
1569
11%
226
389
1072
590
3875
73
253
527
61
7066
51%
Tot
compl
LP
2
93
9
20
213
34
3
1
299
1095
1346
1063
7970
256
459
833
630
375 13951
3%
Mappatura aziendale colonscopie
2008
CdR Nuovo
Screening
U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO
U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO
U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO
U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM
U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO
U.O.C. MEDICINA BUDRIO
U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI
U.O.S.D. ENDO AREA METROPOLITANA
Totale complessivo
% sul totale
54
137
548
29
447
1215
9%
Deg
50
366
127
287
1990
77
164
159
58
3278
23%
1.215
9%
Screening
Paziente
Domiciliato
PS
2
5
38
45
0,3%
Day
Service
1
54
1
3
3
2
282
30
1
7
0,05%
1
371
2,66%
Urg
(24 h)
ambulatoriali
Urg
Ord
(7 gg)
2
3
20
25
0,2%
18
137
134
19
1004
13
35
146
63
1569
11%
226
389
1072
590
3875
73
253
527
61
7066
51%
1.569
11%
Urg 7 gg
Tot
compl
LP
2
93
9
20
213
34
3
1
299
1095
1346
1063
7970
256
459
833
630
375 13951
3%
Mappatura aziendale colonscopie
2008
CdR Nuovo
U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO
U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO
U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO
U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM
U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO
U.O.C. MEDICINA BUDRIO
U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI
U.O.S.D. ENDO AREA METROPOLITANA
Totale complessivo
% sul totale
Screening
54
137
548
29
447
1215
9%
Deg
50
366
127
287
1990
77
164
159
58
3278
23%
Paziente
Domiciliato
PS
2
5
38
45
0,3%
Day
Service
ambulatoriali
Urg
Urg
Ord
(24 h)
(7 gg)
1
54
1
3
3
2
282
30
1
7
0,05%
1
371
2,66%
Ordinarie = da erogare entro 60 gg dalla
prenotazione
2
3
20
25
0,2%
18
137
134
19
1004
13
35
146
63
1569
11%
226
389
1072
590
3875
73
253
527
61
7066
51%
Tot
compl
LP
2
93
9
20
213
34
3
1
7.066
375
3%
51%
299
1095
1346
1063
7970
256
459
833
630
13951
Ordinarie
Mappatura aziendale colonscopie 2008
ETA’(escluso screening)
CdR Nuovo
U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO
U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO
U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO
U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM
U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO
U.O.C. MEDICINA BUDRIO
U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI
U.O.S.D. ENDOSCOPIA AREA METROPOLITANA
Totale compless
% sul totale
< 50
50 - 69 70-74
46
106
193
441
258
565
183
397
1069
3620
48
95
61
167
125
335
5.790
16
64
1999
5790
45%
16%
45%
50-69 aa
41
144
197
118
917
33
83
125
40
1698
13%
75-99
Totale
compless
dettaglio ≥ 80
106
299
53
263
1041
132
326
1346
149
228
926
107
1816
7422
954
51…fascia
227 di 27
148 età459da 97
248screening!
833
105
63
183
38
3249
12736
1662
26%
13%
Mappatura aziendale colonscopie 2008
ETA’(escluso screening)
CdR Nuovo
U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO
U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO
U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO
U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM
U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO
U.O.C. MEDICINA BUDRIO
U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI
U.O.S.D. ENDOSCOPIA AREA METROPOLITANA
Totale compless
% sul totale
< 50
50 - 69 70-74
46
193
258
183
1069
48
61
125
16
1999
16%
106
441
565
397
3620
95
167
335
64
5790
45%
41
144
197
118
917
33
83
125
40
1698
13%
75-99
106
263
326
228
1816
51
148
248
63
3249
26%
Totale
compless
dettaglio ≥ 80
299
53
1041
132
1346
149
926
107
7422
954
227
27
459
97
833
1.662105
183
38
13%1662
12736
13%
 80 aa
Mappatura aziendale colonscopie 2008
ETA’(escluso screening)
01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
CdR Nuovo
U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO
1
5
3
5
13
U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO
2
1
9
14
35
55
U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO
1
7
13
35
50
65
U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO
4
7
3
20
27
55
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM
8
3
17
20
54
96 125 166 247
U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO
2
1
4
6
5
12
U.O.C. MEDICINA BUDRIO
3
1
8
16
17
popolazione
U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI
2
12
32
30
a
basso
U.O.S.D. ENDOSCOPIA AREA METROPOLITANA
1
1
3
7
rischio che
Totale compless
8
3
17
29
76 132 224 339 501
1329
consuma più
10%
…
prestazioni
dello
screening!
1.329
10%
0-44 aa
Mappatura aziendale colonscopie 2008
DEGENTI
Classe di Eta
01-04
05-09
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
Day Service
Libera
prof
Paziente
Degente
Ord
Urg
(24 h)
PS
Urg
(7 gg)
1
tot 50 - 69
70-74
75-99
Totale complessivo
3
9
5
13
16
17
18
27
31
57
77
192
51
47
371
7
3
2
15
2
11
10
4
35
17
6
66
34
7 124
49
13 183
71
22 293
103
35 418
131
33 530
180
48 778
173
47 1096
318
33 1318
433
161 3722
1104
48 947
392
77 1264
1342
aa
375Degenti
7066 >75
3278
Paziente
Domicil
1.342
11%
1
1
1
2
2
5
7
3
1
8
9
6
7
30
2
8
45
3
1
1
2
1
17
25
3
10
20
30
56
63
64
94
138
141
204
577
257
489
1569
Totale
compless
8
3
17
29
76
132
224
339
501
670
872
1178
1665
2075
5790
1698
3249
12736
Mappatura aziendale colonscopie
• Molti esami in urgenza differibile-7
giorni (più dello screening!) 11% vs.
9%
• Molti pz in fascia di screening, fanno
la colonscopia come esame ordinario
45%
• Molte prestazioni a pazienti a basso
rischio (<44 aa di età) 10%
• Molte prestazioni a pazienti ultra
ottantenni 13%
•Molte prestazioni a pazienti ultra
75enni ricoverati 11%
Appropriatezza
prescrittiva?!?!?!
GLAM
Si è deciso quindi di attivare un gruppo di lavoro
aziendale, in accordo con rappresentante dei
MMG, sull’appropriatezza prescrittiva, tramite
scheda di rilevazione che viene compilata al
momento dell’esecuzione della colonscopia
dal Medico Endoscopista
Al termine della procedura viene dato un giudizio
di appropriatezza.
La Scheda
La Scheda
La Scheda
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA –
riferito a livello di priorità: codice B (breve) - 7 gg
1. Alterazioni significative ad esami radiologici per verosimile stenosi
2.
3.
4.
5.
o neoformazione (non per DIFETTO DI RIEMPIMENTO al clisma
opaco)
Rettorragia riferita o visionata con accertate perdite ematiche
significative e/o anemizzazione acuta con valori di emoglobina
patologici
Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un’eziologia del
tratto digestivo superiore)
Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con
esplorazione rettale o rettoscopia da CONFERMARE CON
ISTOLOGIA
Alterazioni dell’alvo di recente insorgenza previ accertamenti
clinico-strumentali del MMG, del pronto soccorso o dello specialista
(si escludono: patologie infiammatorie acute quali: gastroenteriti
acute, diverticoliti, storia clinica di colon irritabile)
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA –
riferito livello di priorità: cod D (differibile) - 60 gg
1. Alterazioni al clisma opaco o colon-TC per DIFETTO DI
RIEMPIMENTO
2. Sanguinamento gastroenterico sporadico senza
modificazione significativa dell’emoglobina
3. Sangue occulto positivo in assenza di sintomi clinici quali:
dimagrimento e alterazioni dell’alvo
4. Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre
eziologie )
5. Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie)
6. Modificazioni significative e persistenti dell’alvo.
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA
(FOLLOW-UP): cod P - oltre 60 gg
1. Sorveglianza periodica di pazienti operati per neoplasia
Entro 6 mesi se non è stato completato lo studio
preoperatorio del colon. Oppure dopo 1, 3, 5 anni.
2. Sorveglianza periodica di pazienti sottoposti a polipectomia
endoscopica o chirurgica
5 anni per 1 o 2 adenomi <10 mm con displasia di basso
grado
3 anni per 3-10 adenomi o almeno uno > 10 mm o con
displasia di alto grado o con componente villosa
<3 anni per adenomi in numero maggiore di 10
3. Sorveglianza periodica in pazienti con familiarità per cancro
colorettale. Come da screening ogni 5 anni
INDICATORI
 Presenza
di quesito
 Priorità di invio
 Timing Follow-Up
 Esami controindicati
 Esito esame
 Appropiatezza Complessiva
INDICATORI
 Presenza
di quesito
 Priorità di invio
 Timing Follow-Up
 Esami controindicati
 Esito esame
 Appropiatezza Complessiva
ANALISI SCHEDE
Distribuzione Centri Eroganti
CASI ARRUOLATI NELL'AUDIT
0%
12%
10%
17%
13%
0%
7%
11%
0%
30%
MEDICINA BENTIVOGLIO
CHIRURGIA BENTIVOGLIO
MEDICINA BUDRIO
CHIRURGIA S.GIOVANNI
CHIRURGIA BUDRIO
CHIRURGIA PORRETTA
CHIRURGIA VERGATO
GASTROENTEROLOGIA OB
GASTROENTEROLOGIA OM
CHIRURGIA BAZZANO
ETA’
DISTRIBUZIONE CASISTICA PER DECADI
300
250
n° casi
200
150
100
50
0
<10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
>90
ETA’
DISTRIBUZIONE CASISTICA PER DECADI
RAGGRUPPAMENTI PER ETA' (fascia screenong 50-70 )
300
500
250
450
400
200
150
100
n° casi
n° casi
350
300
250
200
150
50
100
50
0
0
<50
<10
10-20
50-70
20-30
30-40
40-50
70-80
50-60
60-70
>80
70-80
80-90
>90
L’inviante
CASI PER INVIANTE
(dato mancante in 271 pz)
19%
ESTERNI
INTERNI
81%
Il paziente ESTERNO
DISTRIBUZIONE PAZIENTE "ESTERNI"
7
1%
174
24%
222
31%
U
B
D
P
318
44%
Il paziente INTERNO
DISTRIBUZIONE PAZIENTI "INTERNI"
19%
46%
DS
DH
Degenza
35%
Il prescrittore
TIPOLOGIA PRESCRITTORE
7%
8%
72%
28%
6%
5%
2%
MMG
Chirurgia
Gastro
Medi Int/Ger
Oncologia
Altro
Il quesito alla procedura
PRESENZA DI QUESITO
190
19%
SI
NO
801
81%
Il quesito alla procedura
PRESENZA DI QUESITO PER PRESCRITTORE
100%
90%
80%
70%
60%
50%
NO
SI
40%
30%
20%
10%
0%
missing
MMG
chirurgie
gastro
med int
onco
altro
NO
33
114
18
6
9
8
2
SI
185
443
38
52
36
30
17
Il quesito per provenienza
PRESENZA DI QUESITO PER PROVENIENZA DEL PZ
100%
80%
60%
NO
SI
40%
20%
0%
INT
EST
missing
NO
22
147
21
SI
145
574
82
Codice priorità anticipato
CODICE PRIORITA' ANTICIPATO RISPETTO AD INDICAZIONE CLINICA
100%
80%
60%
no
si
40%
20%
0%
B1
B2
B3
B4
D1
D2
D3
no 13
47
2
2
4
14
14
3
0
7
0
1
2
15
30
5
si
D4 D5
D6
P1
P2
P3
P4
5
45
52
62
42
9
7
19
25
32
24
1
Valutazione appropriatezza
VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA FINALE PER PROVENIENZA
100%
80%
60%
NO
SI
40%
20%
0%
INT
EST
NO
27
260
SI
141
461
Valutazione appropriatezza
APPROPRIATEZZA FINALE PER INVIANTE
100%
90%
80%
70%
60%
50%
NO
SI
40%
30%
20%
10%
0%
MMG
Chirurgia
Gastro
Medi Int/Ger
Oncologia
Altro
NO
215
8
8
10
10
5
SI
342
48
50
35
28
14
Motivi inappropriatezza
MOTIVI INAPPROPRIATEZZE
22%
34%
8%
2%
34%
priorità
timing controllo
non indicata
scarsa preparazione
altro/nd
Audit
FASE 6
Re-Audit
FASE 1
Preparazione
Audit
FASE 5
Implementare
il cambiamento
FASE 4
Identificazione
Aree di
Miglioramento
FASE 2
Definizione
Standard
FASE 3
Misurazione
Della pratica
?
?
?
?
Il “FARE” DIVERSO
STRATEGIE TOP-DOWN
FORMAZIONE UNILATERALE
SISTEMI IMPOSITIVI
Il “FARE” UGUALE
OMOGENEO TRATTAMENTO
DEL CITTADINO
?
?
?
?
Il “FARE” DIVERSO
STRATEGIE TOP-DOWN
FORMAZIONE UNILATERALE
SISTEMI IMPOSITIVI
Il “FARE” UGUALE
OMOGENEO TRATTAMENTO
DEL CITTADINO
“Le emozioni considerate per secoli come
mezzo inaffidabile per raggiungere la
conoscenza, adesso non solo vengono
considerate complementari alla ragione,
ma persino indispensabili per
comprendere fenomeni scientifici”
David Brooks New York Times MARZO 2011
!
!
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Il “FARE” DIVERSO
PARTECIPAZIONE
COLLEGIALITA’
Il “FARE” UGUALE
MUSICAUSL
INTEROBSERVER AGREEMENT
CORSI SOFTWARE
RETRAINING
AUDIT CLINICI
EVENTI LOCALI
SITO UNENDO
DVD
OMOGENEO TRATTAMENTO
DEL CITTADINO