Il Percorso del paziente con tumore del colon retto: Audit sull’appropriatezza prescrittiva per la diagnostica colonscopica Carlo Fabbri Dal 2005 la Regione Emilia-Romagna esegue programma di Screening per la prevenzione dei tumori del colon-retto. La popolazione residente nella fascia di età a rischio (50-70aa) e i familiari di pazienti con neoplasia del colon-retto (riscontrata in corso di Screening) è inserita nel programma Audit FASE 6 Re-Audit FASE 1 Preparazione Audit FASE 5 Implementare il cambiamento FASE 4 Identificazione Aree di Miglioramento FASE 2 Definizione Standard FASE 3 Misurazione Della pratica Preparazione dell’audit 1 – GLAM Gruppo di Lavoro: Maggiore: Dott. F. Ferrara Bellaria: Dott. S. Macchia Chirugia Porretta- Vergato: Dott P. Ascenzi Chirugia Bazzano: Dott. G. Fonti Chirugia San Giovanni in Persiceto: Dott. S. Belinelli Chirugia Budrio: Dott. V. Felice Chirugia Bentivoglio: Dott. I. Ismail Medicina Ben: Dott. M. Ventrucci Medicina Budrio: Dott. C.J. Dickmans Oncologia Dott. A. Maestri Medico di Medicina Generale Dott. Gabusi, Dott. Balduzzi Coordinatori: Dr. Carlo Descovich Dr. Carlo Fabbri Gruppo di Regia: Descovich, Fabbri, Panìco, Raggi, Suppressa Identificazione delle criticità/priorità • La colonscopia presenta in Azienda diverse criticità, legate sia al percorso screening sia all’indagine clinica. • L’obiettivo di questo audit è fondamentalmente quello di intercettare potenziali aree di miglioramento soprattutto in merito all’appropriatezza prescrittiva. • Questo progetto è in continuità con il lavoro svolto sulla definizione del percorso del paziente con neoplasia del colon-retto ed in particolar modo con i risultati dei gruppi di lavoro nell’ambito dei Laboratori Dirpartimentali della Bocconi, ha affrontato il tema delle criticità inerenti l’accesso e la diagnostica di II livello di questo percorso Fase diagnostica ed accesso del paziente al percorso Criteri di appropriatezza alla prescrizione di indagini colonscopiche I LABORATORI Nell’AUSL di Bologna, in collaborazione con l’Università Bocconi di Milano, è stato creato un laboratorio finalizzato all’analisi dell’appropriatezza prescrittiva. Tra i vari dati considerati è stata eseguita un’analisi delle colonscopie eseguite nel 2008. Mappatura aziendale colonscopie 2008 CdR Nuovo U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO U.O.C. MEDICINA BUDRIO U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI U.O.S.D. ENDO AREA METROPOLITANA Totale complessivo % sul totale Screening 54 137 548 29 447 1215 9% Deg Paziente Domiciliato PS 50 366 127 287 1990 77 164 159 58 3278 23% Day Service 2 5 38 45 0,3% 1 54 1 3 3 2 282 30 1 7 0,05% 1 371 2,66% 13951 Colonscopie Urg (24 h) ambulatoriali Urg Ord (7 gg) 2 3 20 25 0,2% 18 137 134 19 1004 13 35 146 63 1569 11% 226 389 1072 590 3875 73 253 527 61 7066 51% Tot compl LP 2 93 9 20 213 34 3 1 299 1095 1346 1063 7970 256 459 833 630 375 13951 3% Mappatura aziendale colonscopie 2008 CdR Nuovo Screening U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO U.O.C. MEDICINA BUDRIO U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI U.O.S.D. ENDO AREA METROPOLITANA Totale complessivo % sul totale 54 137 548 29 447 1215 9% Deg 50 366 127 287 1990 77 164 159 58 3278 23% 1.215 9% Screening Paziente Domiciliato PS 2 5 38 45 0,3% Day Service 1 54 1 3 3 2 282 30 1 7 0,05% 1 371 2,66% Urg (24 h) ambulatoriali Urg Ord (7 gg) 2 3 20 25 0,2% 18 137 134 19 1004 13 35 146 63 1569 11% 226 389 1072 590 3875 73 253 527 61 7066 51% 1.569 11% Urg 7 gg Tot compl LP 2 93 9 20 213 34 3 1 299 1095 1346 1063 7970 256 459 833 630 375 13951 3% Mappatura aziendale colonscopie 2008 CdR Nuovo U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO U.O.C. MEDICINA BUDRIO U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI U.O.S.D. ENDO AREA METROPOLITANA Totale complessivo % sul totale Screening 54 137 548 29 447 1215 9% Deg 50 366 127 287 1990 77 164 159 58 3278 23% Paziente Domiciliato PS 2 5 38 45 0,3% Day Service ambulatoriali Urg Urg Ord (24 h) (7 gg) 1 54 1 3 3 2 282 30 1 7 0,05% 1 371 2,66% Ordinarie = da erogare entro 60 gg dalla prenotazione 2 3 20 25 0,2% 18 137 134 19 1004 13 35 146 63 1569 11% 226 389 1072 590 3875 73 253 527 61 7066 51% Tot compl LP 2 93 9 20 213 34 3 1 7.066 375 3% 51% 299 1095 1346 1063 7970 256 459 833 630 13951 Ordinarie Mappatura aziendale colonscopie 2008 ETA’(escluso screening) CdR Nuovo U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO U.O.C. MEDICINA BUDRIO U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI U.O.S.D. ENDOSCOPIA AREA METROPOLITANA Totale compless % sul totale < 50 50 - 69 70-74 46 106 193 441 258 565 183 397 1069 3620 48 95 61 167 125 335 5.790 16 64 1999 5790 45% 16% 45% 50-69 aa 41 144 197 118 917 33 83 125 40 1698 13% 75-99 Totale compless dettaglio ≥ 80 106 299 53 263 1041 132 326 1346 149 228 926 107 1816 7422 954 51…fascia 227 di 27 148 età459da 97 248screening! 833 105 63 183 38 3249 12736 1662 26% 13% Mappatura aziendale colonscopie 2008 ETA’(escluso screening) CdR Nuovo U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO U.O.C. MEDICINA BUDRIO U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI U.O.S.D. ENDOSCOPIA AREA METROPOLITANA Totale compless % sul totale < 50 50 - 69 70-74 46 193 258 183 1069 48 61 125 16 1999 16% 106 441 565 397 3620 95 167 335 64 5790 45% 41 144 197 118 917 33 83 125 40 1698 13% 75-99 106 263 326 228 1816 51 148 248 63 3249 26% Totale compless dettaglio ≥ 80 299 53 1041 132 1346 149 926 107 7422 954 227 27 459 97 833 1.662105 183 38 13%1662 12736 13% 80 aa Mappatura aziendale colonscopie 2008 ETA’(escluso screening) 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 CdR Nuovo U.O.C. CHIRURGIA BAZZANO 1 5 3 5 13 U.O.C. CHIRURGIA BENTIVOGLIO 2 1 9 14 35 55 U.O.C. CHIRURGIA BUDRIO 1 7 13 35 50 65 U.O.C. CHIRURGIA PORRETTA - VERGATO 4 7 3 20 27 55 U.O.C. GASTROENTEROLOGIA OB OM 8 3 17 20 54 96 125 166 247 U.O.C. MEDICINA BENTIVOGLIO 2 1 4 6 5 12 U.O.C. MEDICINA BUDRIO 3 1 8 16 17 popolazione U.O.S.D. CHIRURGIA S.GIOVANNI 2 12 32 30 a basso U.O.S.D. ENDOSCOPIA AREA METROPOLITANA 1 1 3 7 rischio che Totale compless 8 3 17 29 76 132 224 339 501 1329 consuma più 10% … prestazioni dello screening! 1.329 10% 0-44 aa Mappatura aziendale colonscopie 2008 DEGENTI Classe di Eta 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Day Service Libera prof Paziente Degente Ord Urg (24 h) PS Urg (7 gg) 1 tot 50 - 69 70-74 75-99 Totale complessivo 3 9 5 13 16 17 18 27 31 57 77 192 51 47 371 7 3 2 15 2 11 10 4 35 17 6 66 34 7 124 49 13 183 71 22 293 103 35 418 131 33 530 180 48 778 173 47 1096 318 33 1318 433 161 3722 1104 48 947 392 77 1264 1342 aa 375Degenti 7066 >75 3278 Paziente Domicil 1.342 11% 1 1 1 2 2 5 7 3 1 8 9 6 7 30 2 8 45 3 1 1 2 1 17 25 3 10 20 30 56 63 64 94 138 141 204 577 257 489 1569 Totale compless 8 3 17 29 76 132 224 339 501 670 872 1178 1665 2075 5790 1698 3249 12736 Mappatura aziendale colonscopie • Molti esami in urgenza differibile-7 giorni (più dello screening!) 11% vs. 9% • Molti pz in fascia di screening, fanno la colonscopia come esame ordinario 45% • Molte prestazioni a pazienti a basso rischio (<44 aa di età) 10% • Molte prestazioni a pazienti ultra ottantenni 13% •Molte prestazioni a pazienti ultra 75enni ricoverati 11% Appropriatezza prescrittiva?!?!?! GLAM Si è deciso quindi di attivare un gruppo di lavoro aziendale, in accordo con rappresentante dei MMG, sull’appropriatezza prescrittiva, tramite scheda di rilevazione che viene compilata al momento dell’esecuzione della colonscopia dal Medico Endoscopista Al termine della procedura viene dato un giudizio di appropriatezza. La Scheda La Scheda La Scheda INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA – riferito a livello di priorità: codice B (breve) - 7 gg 1. Alterazioni significative ad esami radiologici per verosimile stenosi 2. 3. 4. 5. o neoformazione (non per DIFETTO DI RIEMPIMENTO al clisma opaco) Rettorragia riferita o visionata con accertate perdite ematiche significative e/o anemizzazione acuta con valori di emoglobina patologici Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo superiore) Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da CONFERMARE CON ISTOLOGIA Alterazioni dell’alvo di recente insorgenza previ accertamenti clinico-strumentali del MMG, del pronto soccorso o dello specialista (si escludono: patologie infiammatorie acute quali: gastroenteriti acute, diverticoliti, storia clinica di colon irritabile) INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA – riferito livello di priorità: cod D (differibile) - 60 gg 1. Alterazioni al clisma opaco o colon-TC per DIFETTO DI RIEMPIMENTO 2. Sanguinamento gastroenterico sporadico senza modificazione significativa dell’emoglobina 3. Sangue occulto positivo in assenza di sintomi clinici quali: dimagrimento e alterazioni dell’alvo 4. Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie ) 5. Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie) 6. Modificazioni significative e persistenti dell’alvo. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA (FOLLOW-UP): cod P - oltre 60 gg 1. Sorveglianza periodica di pazienti operati per neoplasia Entro 6 mesi se non è stato completato lo studio preoperatorio del colon. Oppure dopo 1, 3, 5 anni. 2. Sorveglianza periodica di pazienti sottoposti a polipectomia endoscopica o chirurgica 5 anni per 1 o 2 adenomi <10 mm con displasia di basso grado 3 anni per 3-10 adenomi o almeno uno > 10 mm o con displasia di alto grado o con componente villosa <3 anni per adenomi in numero maggiore di 10 3. Sorveglianza periodica in pazienti con familiarità per cancro colorettale. Come da screening ogni 5 anni INDICATORI Presenza di quesito Priorità di invio Timing Follow-Up Esami controindicati Esito esame Appropiatezza Complessiva INDICATORI Presenza di quesito Priorità di invio Timing Follow-Up Esami controindicati Esito esame Appropiatezza Complessiva ANALISI SCHEDE Distribuzione Centri Eroganti CASI ARRUOLATI NELL'AUDIT 0% 12% 10% 17% 13% 0% 7% 11% 0% 30% MEDICINA BENTIVOGLIO CHIRURGIA BENTIVOGLIO MEDICINA BUDRIO CHIRURGIA S.GIOVANNI CHIRURGIA BUDRIO CHIRURGIA PORRETTA CHIRURGIA VERGATO GASTROENTEROLOGIA OB GASTROENTEROLOGIA OM CHIRURGIA BAZZANO ETA’ DISTRIBUZIONE CASISTICA PER DECADI 300 250 n° casi 200 150 100 50 0 <10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90 ETA’ DISTRIBUZIONE CASISTICA PER DECADI RAGGRUPPAMENTI PER ETA' (fascia screenong 50-70 ) 300 500 250 450 400 200 150 100 n° casi n° casi 350 300 250 200 150 50 100 50 0 0 <50 <10 10-20 50-70 20-30 30-40 40-50 70-80 50-60 60-70 >80 70-80 80-90 >90 L’inviante CASI PER INVIANTE (dato mancante in 271 pz) 19% ESTERNI INTERNI 81% Il paziente ESTERNO DISTRIBUZIONE PAZIENTE "ESTERNI" 7 1% 174 24% 222 31% U B D P 318 44% Il paziente INTERNO DISTRIBUZIONE PAZIENTI "INTERNI" 19% 46% DS DH Degenza 35% Il prescrittore TIPOLOGIA PRESCRITTORE 7% 8% 72% 28% 6% 5% 2% MMG Chirurgia Gastro Medi Int/Ger Oncologia Altro Il quesito alla procedura PRESENZA DI QUESITO 190 19% SI NO 801 81% Il quesito alla procedura PRESENZA DI QUESITO PER PRESCRITTORE 100% 90% 80% 70% 60% 50% NO SI 40% 30% 20% 10% 0% missing MMG chirurgie gastro med int onco altro NO 33 114 18 6 9 8 2 SI 185 443 38 52 36 30 17 Il quesito per provenienza PRESENZA DI QUESITO PER PROVENIENZA DEL PZ 100% 80% 60% NO SI 40% 20% 0% INT EST missing NO 22 147 21 SI 145 574 82 Codice priorità anticipato CODICE PRIORITA' ANTICIPATO RISPETTO AD INDICAZIONE CLINICA 100% 80% 60% no si 40% 20% 0% B1 B2 B3 B4 D1 D2 D3 no 13 47 2 2 4 14 14 3 0 7 0 1 2 15 30 5 si D4 D5 D6 P1 P2 P3 P4 5 45 52 62 42 9 7 19 25 32 24 1 Valutazione appropriatezza VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA FINALE PER PROVENIENZA 100% 80% 60% NO SI 40% 20% 0% INT EST NO 27 260 SI 141 461 Valutazione appropriatezza APPROPRIATEZZA FINALE PER INVIANTE 100% 90% 80% 70% 60% 50% NO SI 40% 30% 20% 10% 0% MMG Chirurgia Gastro Medi Int/Ger Oncologia Altro NO 215 8 8 10 10 5 SI 342 48 50 35 28 14 Motivi inappropriatezza MOTIVI INAPPROPRIATEZZE 22% 34% 8% 2% 34% priorità timing controllo non indicata scarsa preparazione altro/nd Audit FASE 6 Re-Audit FASE 1 Preparazione Audit FASE 5 Implementare il cambiamento FASE 4 Identificazione Aree di Miglioramento FASE 2 Definizione Standard FASE 3 Misurazione Della pratica ? ? ? ? Il “FARE” DIVERSO STRATEGIE TOP-DOWN FORMAZIONE UNILATERALE SISTEMI IMPOSITIVI Il “FARE” UGUALE OMOGENEO TRATTAMENTO DEL CITTADINO ? ? ? ? Il “FARE” DIVERSO STRATEGIE TOP-DOWN FORMAZIONE UNILATERALE SISTEMI IMPOSITIVI Il “FARE” UGUALE OMOGENEO TRATTAMENTO DEL CITTADINO “Le emozioni considerate per secoli come mezzo inaffidabile per raggiungere la conoscenza, adesso non solo vengono considerate complementari alla ragione, ma persino indispensabili per comprendere fenomeni scientifici” David Brooks New York Times MARZO 2011 ! ! ! ! Il “FARE” DIVERSO PARTECIPAZIONE COLLEGIALITA’ Il “FARE” UGUALE MUSICAUSL INTEROBSERVER AGREEMENT CORSI SOFTWARE RETRAINING AUDIT CLINICI EVENTI LOCALI SITO UNENDO DVD OMOGENEO TRATTAMENTO DEL CITTADINO