(ALLEGATO 4)
AUTOCERTIFICAZIONE
(da rilasciarsi, in carta libera debitamente compilata e sottoscritta, dai professionisti di cui
all’art.90, c.1), lett. d) del D. Lgs n.163/2006 e s.m., per l’esecuzione della
progettazione esecutiva )
L458
OGGETTO:
Io
Stazione appaltante: Provincia di Firenze – Via Cavour n.1, 50100
Firenze.
Procedura ristretta per l’aggiudicazione della progettazione esecutiva e
la realizzazione dei lavori sulla SR 222 “Chiantigiana” – variante in Loc
Grassina tratto Ponte a Nichheri Ghiacciaia e tratto Capannuccia – Le
Mortinete (Scheda Regionale n.1), dell’importo globale a base di gara
(compreso oneri per la sicurezza) di € 19.720.000,00 (CIG:
0301325540).
Autocertificazione riguardante il possesso dei requisiti di capacità
generale e di idoneità tecnico-professionale per l’ammissione alla gara.
sottoscritt_
…………………………………………………….…………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………..……….)
residente
a
il
…………………………
(codice
nat_
a
fiscale
n.
….………………………………….………………(Prov.
………)
via/piazza ……………………………………….…………………………. n. …………… (CAP ……………), con studio in
………………… ……………………………………… via/piazza …………………………………………………. n. ……………
(CAP ……………)
tel. n. ……………………….. fax n. ………………….……………… E-mail ………………………………….…….…………,
nella mia qualità di (barrare la casella che interessa)
□
Libero Professionista singolo
□ Libero Professionista dello Studio Associato con sede in ……………………………………………
via/piazza
………………………………………..…………………….
n.
……………
(CAP
……………)
tel.
n.
………………………….. fax n. ………………….……………… E-mail ………………………………….…….…………
Partecipante
progettazione
alla
procedura
esecutiva
ristretta
come
indicata
soggetto
in
oggetto
ai
soli
individuato/mandante
fini
di
della
un
Raggruppamento Temporaneo di Imprese di tipo verticale con l’impresa: (indicare, a
pena di esclusione dalla gara, i dati richiesti)
Impresa ……………………………………………………………….………………………… C.F. n. ………………………………
partita I.V.A. n. ………………………………
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
· Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di
ridurre al minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano i soggetti partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni
richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione.
· Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto dal Professionista e ad esso va allegata la copia fotostatica di un
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documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.
Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga
sopra) le parti che non interessano.
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate al sottoscritto,
ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi
speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n.445/200
QUANTO SEGUE
1) Di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38 del D. Lgs n.
163/2006 e s.m.i.;
2) Di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto di cui all’art.90,
comma 8, del D. Lgs n.163/2006 e s.m. e di cui agli artt. 51 e 52 del DPR n.554/1999 e
s.m.;
3) Di essere iscritto all’Ordine …………..……………………..……………………………… della Provincia di
…………………………..………………….. al N. …………………… Data di Iscrizione: …………………………………:
4) Di essere in possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria richiesti per il
prestatore di servizi dal punto III.2.2) del bando di gara e precisamente:
Fatturato globale
€
5) Di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica richiesti per il “prestatore di servizi”
dal punto III.2.2) del bando di gara e precisamente:
a)
espletamento, negli ultimi 10 anni, antecedenti la data di pubblicazione del bando nella
GUCE/TED, di servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle
classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare per un importo globale,
per ogni classe e categoria così suddivisi (indicare, a pena di esclusione dalla gara, i
dati richiesti):
Classe
Progettista
Importo
progettazione (€)
Committente
VI.a
I.g
IX.c
III.c
b) svolgimento, negli ultimi 10 anni, antecedenti la data di pubblicazione del bando nella
GUCE/TED, dei seguenti servizi di progettazione appartenenti ad ognuna delle classi e
categorie di lavori cui si riferiscono i lavori da affidare di cui al punto II.2.1) del bando,
per il seguente importo (indicare, a pena di esclusione dalla gara, i dati richiesti):
2
Classe
Progettista
Importo
Progettazione (€)
Committente
VI.a
I.g
IX.c
III.c
c)
Che il numero medio annuo, nell’ultimo triennio, antecedente la data di pubblicazione
del bando nella GUCE/TED, del personale tecnico è il seguente:
Numero medio annuo
N.
6) Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel
bando e disciplinare di gara;
7) Di essere in regola, ai sensi dell’art.90, c.7), del D. Lgs n.163/2006 e s.m., con il
versamento dei contributi previsti dalla normativa in materia;
8) La predetta certificazione di regolarità contributiva può essere rilasciata alla stazione
appaltante dal seguente Ufficio:
Denominazione ……………………………………………………………………….…………………………………………………
Via ……………………………………..……………………… n. …………… Città ……….……………………………..………..
Prov. …………………… Tel n.…………………….…………….…….……Fax n. …………………….…………………...…;
9) di impegnarsi a far pervenire alla stazione appaltante, entro il termine perentorio di giorni
10 (dieci) dalla data di ricevimento della comunicazione via fax, la documentazione che
verrà richiesta dal capitolato o dalla lettera d’invito per la verifica del possesso dei requisiti
di cui all’art. 48 del D. Lgs n.163/2006 e s.m., ed ha piena conoscenza delle penalità
previste dalla predetta norma legislativa nel caso la prova non sia fornita ovvero non
confermi la dichiarazione rilasciata;
10)che il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni della stazione appaltante per
l’eventuale
richiesta
di
documentazione,
chiarimenti,
ecc.
è
il
seguente:
_______________________________;
11) di aver preso atto - in attuazione del punto 2 del dispositivo dell’Atto Dirigenziale n.3830
del 7/12/2006 -
dell“INFORMATIVA AI FORNITORI DI BENI E AI PRESTATORI DI
SERVIZIO” ai sensi dell’art.13 del D. Lgs.196/2003, pubblicata assieme agli atti di gara sul
sito Web della Provincia.
……………………………, lì …………………..
3
(firma del Professionista)
_________________________________
La presente autocertificazione va sottoscritta dal Professionsita e ad essa va allegata la copia fotostatica di un documento di identità
del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.
Si rammenta che la falsa dichiarazione comporta l’applicazione di sanzioni penali e costituisce causa di esclusione dalla presente
gara e dalla partecipazione a successive gare.
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