Caso Clinico per preparazione esame di Medicina di Comunità a.a. 2006-2007
Il paziente ed il suo problema recente
P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i
volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di
essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni
giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in
condizioni igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e
in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra
senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla
gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente
viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter
diagnostico-terapeutico necessario. Il medico di reparto contatta l’unica
figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava alcune informazioni.
Il paziente e la sua situazione familiare
P.C. è vedovo da 12 anni. Ha una figlia femmina di 28 anni, ragazza
madre, con un figlio di 9 anni che accudisce da sola. Lavora part-time e
gode di sussidi sociali. Abita nei colli reggiani a circa 50 Km da Modena.
P.C. aveva solo un fratello, morto 1 anno fa di infarto.
Il paziente e la sua situazione anagrafica, sociale ed economica
P.C. è nato e risiede in Emilia Romagna; ha frequentato le scuole
elementari fino alla terza classe per poi fare l’agricoltore. Ora è in pensione
e percepisce una pensione minima. Le sue relazioni con figlia e nipotino
sono rare e spesso conflittuali.
Il paziente e la sua situazione abitativa
P.C. vive da solo nella sua vecchia casa di campagna, sulle colline
modenesi. È una casa molto fredda e umida, con servizi igienici
malfunzionanti
Il paziente e i suoi fattori personali
P.C. è descritto dalla figlia come una persona molto introversa, per niente
socievole, brusca e lamentosa. Non cerca relazioni con nessuno e trascorre
le sue giornate chiuso in casa a guardare la televisione. Esce solo per le
spese e per andare a ritirare la pensione. La figlia dice che si rivolge di
rado al suo MMG, perché ritiene di non avere problemi di salute.
La degenza nel Reparto di Medicina
Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio
effettuati al PS ed effettua l’EO clinico e funzionale
L’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx,
facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione,
ipostenia dx da verosimile ictus ischemico.
Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A.
168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl.
L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di
CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività
giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura.
Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le
informazioni per stendere la Anamnesi
Il Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta
I trasferimenti interni all’Ospedale
In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene
trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi
al femore dx.
Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un
cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari
(complessità del paziente)
In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di
Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo
di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia
funzionale
Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un
cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari
(complessità del paziente)
La previsione delle dimissioni dall’Ospedale
Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e
funzionale.
EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale
moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della
ipostenia da ictus ischemico.
Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di
diabete e ipertensione.
L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità
di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma
con presenza costante di aiuto.
Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa
intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale.
Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di assistenza
territoriale
La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e per la sua
situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si prenda cura di lui.
Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Relazione
Clinico-Assistenziale del paziente
Quesiti
Sulla base delle informazioni relative allo stato di salute, lo Studente deve indicare
le patologie di P.C. che emergono dalla anamnesi e dall’esame obiettivo effettuato
in prossimità della dimissione, il rispettivo Indice di Severità di Malattia e la Classe
di Comorbilità :
Patologie
ISM
…………….
……………
…………….
……………
…………….
……………
……………
……………..
……………..
……………..
Classe comorbilità
………………..
Lo Studente deve valutare
dall’Ospedale
Attività
ADL attività di base
(Barthel)
Movimento (Barthel)
Cognitive (MMS)
il livello di Autonomia del paziente alla dimissione
Grado di Autonomia
(punteggio)
Giudizio della Autonomia
………………/60
……………………………………………………….
………………/40
……………………………………
………………/30
……………………………………………………….
Facendo riferimento ad 1 Attività in cui il paziente mostra non Autonomia (ADL attività di base
o ADL movimento o Cognitive), lo Studente deve indicare il relativo bisogno di Assistenza alla
dimissione
Attività
Grado di Autonomia
(punteggio)
Bisogno assistenziale
…………………………….
…………………………..
………………………………
Lo Studente deve considerare 1 Disabilità del paziente e tenendo conto della probabile
evoluzione/prognosi, deve indicare: obiettivo assistenziale, intervento/i, operatore/i,
ausilio/i necessari al momento della dimissione
Disabilità
Obiettivo
Intervento/i
Operatore/i
Ausilio/i
………………..
………………….
………………..
………………..
………………..
Lo Studente deve fare la diagnosi ambientale seguendo lo schema
Nucleo familiare
(con chi vive il
paziente)
Caregiver
Fonti di reddito
della famiglia
Barriere
Fisiche
Barriere
Relazionali
………………….
……………….
…………………..
…………………..
…………………
In riferimento alle DOP lo Studente deve indicare
Regime assistenziale proposto
dall’ospedale
Dove il CS segnala il
Paziente per la DOP
Informazioni da inviare
…………………………..
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………..
Chi valuta la idoneità del paziente
al regime proposto
Dove viene valutato il
paziente
Cosa si valuta
……………………………..
………………………………
…………………………………
………………………………..
……………………………….
Considerando il regime assistenziale proposto dal MO alla dimissione, lo Studente deve
fornire informazioni corrette sulla gestione della assistenza territoriale
Struttura
Periodo di degenza
Costi a carico di
……………………
……………………
……………………….
Tempi di attesa
(brevi, medi, lunghi)
……………….
Al termine del periodo di riabilitazione estensiva, lo Studente deve indicare le
caratteristiche della lungo-assistenza per garantire al paziente sorveglianza clinicoassistenziale
Tipo di assistenza
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Operatori richiesti
…………………………
………………………..
……………………….
Costi a carico di
Ausili da procurare
(si e quali /no)
………………………..
……………………………..
Durata della assistenza
………………………….
Modalità di accesso
(chi inoltra domanda di
assistenza)
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