Cosa si intende per
documentazione sanitaria??
Raccolta di informazioni e documenti volti
a documentare un fatto o una situazione
concernente attività di pubblico interesse
1
…più precisamente…..
….un insieme di atti (ricoveri, visite
ambulatoriali, esami di laboratorio, e
strumentali) rappresentati con oggetti quali:
scritti, immagini e sistemi informatici i quali
sono strumenti di lavoro fondamentali per
ogni operatore sanitario
2
……..legislatore………
Si è occupato di definire la documentazione
sanitaria sovrapponendo la definizione
suddetta a quella della documentazione
AMMINISTRATIVA
3
Sent. TAR 879/09
• “LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA RELATIVA AD UN
RICOVERO ED EVENTUALE INTERVENTO CHIRURGICO CON I
RELATIVI ESAMI DIAGNOSTICI RIENTRA NELL’AMPLISSIMA
NOZIONE DI DOCUMENTO AMMINISTRATIVO DELLA l. 241/90
TRATTANDOSI DI ATTI INTERNI DETENUTI DALLA STRUTTURA
OSPEDALIERA IN RELAZIONE ALL’ATTIVITà DI PUBBLICO
INTERESSE DALLA STESSA SVOLTA AI FINI DI ASSICURARE AL
CITTADINO UNA ADEGUATA ASSISTENZA SANITARIA” (DIRITTO
FONDAMENTALE DELLA SALUTE)
4
La documentazione sanitaria è
anche……..
……….una testimonianza avente valore di civiltà”
che l’otganizzazione sanitaria ha il dovere di
tutelare ….
(Codice dei beni cultirali)
5
LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DOCUMENTAZIONE
SANITARIA SONO
1. LA CARTELLA CLINICA
2. LA CARTELLA INFERMIERISTICA
3. LA CARTELLA DI TRIAGE
4. IL REFERTO
5. LA CERTIFICAZIONE MEDICA
6. IL VERBALE DI SALA OPERATORIA
7. I REFERTI DEGLI ESAMI ESEGUITI
8. LA SCHEDA DI DIMISSIONE (SDO)
6
Cartella Clinica
Regolamento Igienico sanitario
Pio Istituto di Santo Spirito di Roma 1899
“ciascun infermo avrà scheda cubicolare dove insieme alla specifica
dei dati personali dovranno essere indicate la diagnosi della
malattia , tutte le particolarità degne di nota e le osservazioni
più salienti in ordine alla malattia ed alla cura”.
7
DOCUMENTAZIONE(CARTELLA) CLINICA
Insieme di documentazione redatta
da più professionisti che a vario titolo
sono intervenuti sulla persona
8
…..o meglio……
• É UNO STRUMENTO MULTIPROFESSIONALE e
MULTIDISCIPLINARE CHE PERMETTE AI VARI
PROFESSIONISTI DI DOCUMENTARE E
RENDERE
COMPRENSIBILE (OSSERVABILE, MISURABILE,
EVIDENTE) IL PROCESSO DI PRESA IN CARICO
• DELLA PERSONA NEL PERCORSO TERAPEUTICO
E SOCIO-RIABILITATIVO
9
Definizione attuale…..
 La cartella clinica è un «fascicolo che, per ogni
episodio di ricovero, consta di una pluralità di
documenti recanti informazioni relative alla
persona assistita e alle attività clinico assistenziali
poste in essere da personale a ciò abilitato». Le
informazioni in esso contenute riguardano non
solo gli eventi/attività svolte durante il periodo di
ricovero in senso stretto, cioè dall’accettazione
alla dimissione, ma anche quelle effettuate in
prericovero e nel post ricovero.
10
…..da un punto di vista giuridico:
• Un atto pubblico di fede privilegiata
• Formato da pubblici ufficiali o incaricati di
pubblico servizio
• Documento originale
• I fatti e le attestazioni di scienza hanno
rilevanza giuridica
11
Art. 2699 codice civile. “Atto pubblico”.
L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un
notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica
fede nel luogo dove l'atto è formato.
Questo vale a dire che l’atto pubblico è caratterizzato da due elementi
fondamentali:
1. La pubblica fede, che consiste nell’attitudine dell’atto pubblico a dare
certezza ufficiale in merito a tutto quello che si è svolto innanzi al P.U.
2. La redazione da parte di un Pubblico Ufficiale.
Si osservi che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 2700 codice civile, l'atto
pubblico fa piena prova, fino a querela di falso [c.p.c. 221], della
provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato,
nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico
ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.
12
“Ha natura di atto pubblico la cartella clinica
redatta dal medico dipendente di una clinica
convenzionata con il Ministero della Sanità” o
“nel caso di medici dipendenti di case di cura
convenzionate, anche operanti in lbera
professione” (Cass. Pen. 21/01/1981 S.U.
11/07/1992)
13
 Pubblico Ufficiale: art. 357 c.p.: agli effetti della legge penale sono
pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica
funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa.
 Incaricato di Pubblico Servizio: art.358 c.p.: agli effetti della legge
Penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a
qualunque titolo, prestano un pubblico servizio.
 Esercente un Servizio di Pubblica Necessità: art. 359 c.p.: Agli
effetti della legge Penale, sono persone che esercitano un Servizio
di Pubblica Necessità:
◦ 1) I privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre
professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale
abilitazione dello Stato, quando dell'opera di essi il pubblico sia per
legge obbligato a valersi.
◦ 2) I privati che, non esercitando una pubblica funzione né prestando un
pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica
necessità mediante un atto della Pubblica Amministrazione.
14
• Insieme di documenti che registrano una
complesso eterogeneo di info sanitarie,
anagrafiche e sociali aventi lo scopo di rilevare
il percorso diagnostico terapeutico di un
paziente al fine di predisporre gli opportuni
interventi sanitari e di poter effettuare
indagini scientifiche statistiche e medicolegali.
15
Tipologia documenti sanitari:
Referto
certificato
16
Referto
• Ogni relazione scritta rilasciata dal medico che
ha sottoposto un paziente ad un esame
strumentale (sua interpretazione dell’esito)
• A sua volta si distingue in :
• Referto di laboratorio
• Docc. di diagnostica per immagini (documenti
radiologici e di medicina nucleare)
17
Certificato
• Qualsiasi attestazione scritta di fatti di
carattere tecnico constatati nell’esercizio
professionale dei quali l’atto è destinato a
provare la verità…….
18
però
Ogni SINGOLO evento può scaturire una serie di
nuovi documenti che devono essere raccolti
sistematicamente in connessione tra loro ed in
modo ……ragionato……..
19
 RD 1891 disponeva la conservazione dei documenti
 relativi ai ricoverati
 RD 30.09.1938 n° 1631 è del Primario la
 responsabilità della tenuta delle cartelle
 DPR 27.3.1969 N° 128 Primario è responsabile della
 compilazione delle cartelle, dei registri e della
 loro conservazione , fino alla consegna in archivio
 centrale
 DPR 14.3.1974 n° 225 è compito anche
 dell’infermiere professionale conservare tutta la
 documentazione clinica fino al momento della
 consegna all’archivio centrale
 DM 5.8.77 Case di cura private
20
COSè LA DOCUMENTAZIONE Clinica???
STRUMENTO
finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche
significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di
ricovero
Ministero della Sanità 1992
21
La documentazione sanitaria è:
• STRUMENTO DI LAVORO (di cura)
• STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E
DEL CONTENZIOSO
• FONTE INFORMATIVA PER VALUTAZIONI DI
QUALITÀ e DELL’ASSISTENZA
22
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LE FINALITA’ DELLO
STRUMENTO
1) fornire una base informativa per effettuare scelte razionali, documentando il quadro
clinico ed il percorso diagnostico - terapeutico, i risultati conseguiti ed il processo logico
sotteso alle decisioni
2) facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo
diagnosticoterapeutico e socioriabilitativo
3) costituire una fonte informativa
per studi valutativi dell’attività
assistenziale, per esigenze
amministrative e gestionali
4) 4) consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di responsabilità delle azioni
cronologia delle stesse
23
Requisiti essenziali della cartella
clinica:
•
•
•
•
•
•
•
tracciabilità;
- chiarezza;
- accuratezza e appropriatezza;
- veridicità;
- attualità;
- pertinenza;
- completezza.
24
Cassazione penale, sez. V - 01/12/1987
Per quanto attiene alla cronologia della compilazione, l’annotazione postuma
da parte del Medico costituisce falso punibile “ancorché il documento sia
ancora nella sua materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla
Direzione Sanitaria per la definitiva custodia”.
Pertanto “ogni annotazione assume autonomo valore documentale (…) con la
conseguenza che una successiva alterazione da parte del compilatore
costituisce falsità punibile, ancorché il documento sia ancora nella sua
materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla Direzione Sanitaria
per la definitiva custodia”. Ne consegue che (all’infuori della correzione di
meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile,
anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le
garanzie di certezza accordate agli atti pubblici”.
La cartella clinica è elemento essenziale di prova allorché si debba valutare il
comportamento medico, proprio a motivo della sua natura di cui la veridicità
è carattere privilegiato.
Cassazione Pen 227/1990
L’annotazione postuma di un
fatto clinico rilevante
violerebbe l’obbligo di
contestualita’ della
compilazione.
Cassazione Penale, Sez. V n.
13989/2004
La documentazione clinica, in virtù della sua
funzione pubblica, non appartiene a colui che la
redige. É quindi vietato alterare il significato
della cartella, anche se il documento rimane
nella disponibilità materiale del medico.
Nell'ipotesi di una annotazione errata, è
quindi lecito solo ripetere successivamente
l'annotazione corretta, senza modificare le
precedenti scritture…”
27
Cassazione Penale n. 22694/2005
“La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale
pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti
incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica,
nonché dalla documentazione di attività compiute dal
pubblico ufficiale che se ne assume la paternità … i fatti
devono essere annotati
conformemente
al loro verificarsi ….”
28
Cassazione Penale n. 22694/2005
“… Ai fini del dolo generico nei reati di falso è
sufficiente la sola coscienza e volontà
dell’alterazione del vero, indipendentemente dallo
scopo che l’agente si sia proposto e anche se sia
incorso nella falsità per ignoranza o per errore,
cagionato da una prassi o per rimediare ad un
precedente errore.”
29
Cassazione Penale - Sezione V, sent.
n. 19094 del 09/05/2008
“ ... la correzione della cartella clinica è risultata come hanno osservato i giudici del merito - del
tutto maldestra ed approssimativa, per essere
stato il termine SX sovrapposto a quello DX, che
era pur sempre rimasto leggibile, ed il dott. R. ha
omesso di controllare il rispetto di tutte le
formalità richieste per la correzione del predetto
atto pubblico e cioè la data e la firma in calce
dell'avvenuta correzione.
30
•
•
•
•
Centralità del paziente
Centralità della documentazione clinica
Elemento essenziale per la qualità,
continuità e coordinamento delle cure
31
Requisiti funzionali
• Fornire una base informativa per le decisioni
• Garantire continuità assistenziale
• Facilitare integrazione operativa tra diversi
professinisti
• Gestione dei rischi avversi
• Costituire una fonte di dati
• Semplificare il lavoro
32
Requisiti di contenuto:


















Generalità del pz
Motivo ricovero
Regime ricovero
Data e struttura ammissione
Provenienza pz
Elenco delle prestazioni precedenti
Anamnesi
Esame obiettivo
Referti
Terapia
Consensi e dichiaraz. Volontà
Attività chirurgica
Documentazione relativa a dispositivi invasivi e protesi utilizzate
Attività riabilitativa
Decorso malattia
Epicrisi
Data e struttura di dimissinne
Verbali chirurgici e schede anestesiologiche, relazione alla dimissione e scheda
dimissione
33
LA DOCC. INFERMIERISTICA
• è un’entità autonoma?? NO! Fa parte della
cartella clinica
• Rappresenta in forma scritta gli atti compiuti
dagli infermieri
• Supporto indispensabile per assicurare la
continuità la congruità del processo
assistenziale
• Elemento di prova dei servizi prestato
34
Documentazione infermieristica
• Insieme di strumenti che guidano l’agire assistenziale assume particolare
rilievo al fine di:
• Documentare tutte le attività messe in campo dall’infermiere nel proprio
agire quotidiano
• Personalizzare l’intervento assistenziale sulle necessità proprie di ciascun
pz
• Ridurre il passaggio di informazioni verbale da un operatore all’altro
• Rilevare alcuni rischi a cui la persona può andare incontro durante il
proprio percorso di cura
• Rappresentare uno strumento operativo che si integra con quello
utilizzato da altri professionisti sanitari
• Dare evidenza di cio che si fa in caso di giudizio
• Costruire elemento da cui trarre dati per scopi di ricerca scientifica
35
Riferimenti normativi
L. 42/99---richiama D.M. 739/94 art1 :l’infermiere identifica i bisogni
di assistenza infermieristica … formula i relativi obiettivi, pianifica,
gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico,
garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche
terapeutiche […]”
Art. 4.7 Codice deontolog: l’infermiere garantische la continuità
assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti
informatici
L. 251/2000 richiama i concetti sopra riportati
 MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA REGIONE LOMBARDIA :
1.1. definizione cartella Clinica: Racolta organica e funzionale dei dati
attinenti ai singoli casi di ricovero, quali, ad esempio …
documentazione dei professionisiti sanitari non medici
36
La Cartella Infermieristica è
strumento necessario per rendere visibile,
osservabile, misurabile, evidente, ecc. il
processo di assistenza infermieristica e l
'applicazione del contenuto specifico del
profilo professionale dell'infermiere.
37
Scheda infermieristica
• Contiene generalmente solo alcuni dati
anagrafici ed alcune informazioni essenziali
per impostare l’assistenza.
38
Schema struttura c. inf.
•
•
•
•
•
•
•
Dati di identificazione (codice RI)
Dati identificazione persona assistita
Raccolta dati all’ammissione
Identificazione dei bisogni assistenziali
Identificazione obiettivi
Diario assistenziale
Valutazione risultati
39
• La cartella infermieristica è anche uno
strumento per la dichiarazione dell’errore
consapevole
40
La raccolta dei dati va iniziata all’ingresso e completata entro le
24 ore dal ricovero; gli infermieri che raccolgono i dati
appongono data e firma.
Informazioni rilevate DOPO vanno inserite nel diario
assistenziale
Il piano di assitenza deve essere definito entro le 24 ore dal
ricovero
Nel diario assistenziale vanno segnalate tutte le osservazioni
relative ai cambiameni intercorsi nella condizione della
persona
La cartella Clinica va archiviata insieme alla cartella
infermieristica
41
Requisiti formali e sostanziali indispensabili per
una corretta documentazione
• Requisiti sostanziali:
- Veridicità (corrispondenza tra realtà e quanto
scritto) reati…. ---falsa attestazione …art. 479 c.p.
493 cp
- Completezza
- Precisione
- Chairezza (intesa come obiettività.es.
segnalazioiìni di edema dispnea etc… deve essere
dato un preciso significato)
- Tempestività nella stesura
42
Requisiti formali:
• Indicazioni del luogo dove si svolgono i
determinati accertamenti
• Indicazione della data, ora dell’accertamento
• Indicazione dati e sottoscrizione di chi esegue
le prestazioni
• Precisazione sulle fonti di informazioni
raccolte
• Chiarezza grafia
43
Documentazione infermieristica:
• Elemento di prova sia per eventuali
responsabilità del professionista, sia per la
formulazine di un giudizio sulla qualità
dell’assistenza ricevuta e/o prestat
44
QUANDO è RESPONSABILE
L’INFERMIERE?
•
•
•
•
MANCATA REGOLARE TENUTA DELLA DI
MANCATO RISPETTO DELLA PRIVACY
ERRATA CONSERVAZINE
CIRCOLAZIONE E MODALITà DI RILASCIO
DELLA DOCC.
45
Cosa fare…
- Effettuare il più presto possibile la raccolta dei
dati relativi allo stato di salute e ai bisogni
assistenziali del paziente e annotarli sulla C.I.
- Intestare sempre le schede con il nome e
cognome del paziente e numero del letto
- Numerare le pagine
- Compilare sempre la “Cartella Infermieristica”
- Allegare le parti informatizzate al cartaceo per
l’archiviazione
- Documentare sempre le azioni assistenziali
- Compilare il diario quotidianamente
Prescrizione secondo protocollo.
• Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo
protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico
che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per
quanto riguarda la terapia infusiva.
Può essere sufficiente una prescrizione in cartella
clinica del tipo “terapia secondo il protocollo n. 1”?
• La risposta può essere affermativa a una condizione:
il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica,
diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico
richiedente.
• È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con
tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla
quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di
somministrazione, alla via ecc.
Infermiere e mezzi di contenzione
•Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere
prescritti dal medico in cartella clinica •Non devono avere una finalità
punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumani
•Devono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire
come disposto dall’art 1 della legge 180: “nel rispetto della dignità
della persona”
•La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere
dettagliata
Sull’uso dei mezzi di contenzione: ”opportuno annotare
dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che
portano all’uso della contenzione sia cliniche sia organizzative
(presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori
a trattare i pazienti in altro modo)
Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata
e saranno necessari controlli sull’andamento della contenzione e sul
suo effetto sul paziente
COME SI DOCUMENTA
LA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE?
Dedicando uno spazio specifico nella cartella
infermieristica, dove gli interventi di assistenza
infermieristica prescritti, sono esplicitati
e la loro attuazione è registrata e sono esplicitate
eventuali modificazioni alla pianificazione
Cassazione Civile, III sez. sentenza 19
febbraio 1998 n. 18557
La carenza della compilazione o della
tenuta della Cartella Clinica costituisce
“indice di un comportamento
assistenziale costantemente negligente
e imperito …segno di un impegno
mediocre…fonte certa di responsabilità”
LA CARTELLA DEL TRIAGE
51
Definizione “Triage”
UN PROCESSO DI SELEZIONE, OPERATO DA
PERSONALE SPECIFICAMENTE
ADDESTRATO,AVENTE LO SCOPO DI MODULARE
L’ACCESSO IN SALA VISITA , QUANDO LE
RICHIESTE SIANO PIU’ DI UNA
CONTEMPORANEAMENTE, ATTRAVERSO
L’UTILIZZAZIONE DI UNA SCALA DI PRIORITA’
ARTICOLATA IN CODICI DI COLORE DIVERSO IN
BASE ALLA GRAVITA’ DELLE PATOLOGIE
MANIFESTATE DAL PAZIENTE
52
FUNZIONE DEL TRIAGE
Primo momento di accoglienza e valutazione dei
pazienti in base a criteri definiti
53
ROSSO = SOGGETTI IN IMMINENTE PERICOLO
DI VITA
GIALLO = SOGGETTI IN POTENZIALE PERICOLO
DI VITA
VERDE = SOGGETTI CHE NECESSITANO DI
PRESTAZIONI DIFFERIBILI
BIANCO = SOGGETTI CHE NON NECESSITANO DI
PRESTAZIONI D’ URGENZA
54
LA CARTELLA DEL TRIAGE
IN QUESTO DOCUMENTO VENGONO DESCRITTE LE
MODALITA’ DI COMPILAZIONE E CONSERVAZIONE DELLA
DOCUMENTAZIONE SANITARIA PRODOTTA DALL’ATTIVITA’
DEL PSA.
LA COMPILAZIONE COME PURE TUTTE LE PROCEDURE
DIAGNOSTICHE E’ DI COMPETENZA DEL :
- MEDICO DI PSA
- CONSULENTE AUTORIZZATO
LA CONSERVAZIONE DURANTE LA FASE DI ACCERTAMENTO E’
DI
COMPETENZA DELL’INFERMIERE DI TRIAGE ABBINATO AL
MEDICO DI PSA
55
LA PARTE CARTACEA E’
RAPPRESENTATA DA :
• 1. REFERTI DEGLI ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI
• 2. REFERTI DELLE CONSULENZE
SPECIALISTICHE
• 3. RELAZIONE DI DIMISSIONE
• 1. LA CARTELLA DEL TRIAGE
• 4. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
(SDO)
56
Referto pronto soccorso
IL REFERTO DI PRONTO SOCCORSO E’ UN
ATTO PUBBLICO CHE FA PIENA PROVA DEL
FATTO CHE IL PAZIENTE ABBIA DICHIARATO AL
MEDICO DI TURNO LE CIRCOSTANZE
RIPORTATE NEL CERTIFICATO STESSO.
IL REFERTO DEL PRONTO SOCCORSO
IN NESSUN CASO SERVE A PROVARE LA
VERIDICITA’ E L’ESATEZZA DELLE
DICHIARAZIONI STESSE.
57
IL REGISTRO OPERATORIO : DEFINIZIONE
IL REGISTRO OPERATORIO (RO) E’ IL VERBALE DI
OGNI INTERVENTO CHIRURGICO E PER TALE
RAGIONE COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE E
RILEVANTE DELLA CARTELLA CLINICA
IL REGISTRO OPERATORIO DOCUMENTA IL
NUMERO E LE MODALITA’ ESECUTIVE DEGLI
INTERVENTI CHIRURGICi
58
IL R.O. DEVE RIPORTARE :
- IL NUMERO DEL VERBALE
- IL NUMERO IDENTIFICATIVO DEL RICOVERO DEL
PAZIENTE
- IL CODICE DELL’UNITA’ OPERATIVA CHIRURGICA
- IL REGISTRO OPERATORIO :CARATTERISTICHE
- IL CODICE DELL’UNITA’ OPERATIVA DEL RICOVERO DEL
PAZIENTE
- LE CODIFICHE DELLE PROCEDURE ESEGUITE IN
FUNZIONE
- DELLA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE.
59
I REQUISITI FORMALI DEL VERBALE OPERATORIO SONO:
 1. INDICAZIONE DELLA DATA,DELL’ORA DI INIZIO E DELL’ORA DELLA
FINE DELL’ATTO OPERATORIO
 2. INDICAZIONE DEI NOMI DEI CHIRURGHI OPERATORI
 3. LA DIAGNOSI PREOPERATORIA E LA DIAGNOSI DI RISCONTRO
DOPO L’INTERVENTO
 4. IL TIPO DI ANESTESIA PRATICATA ED I NOMINATIVI DEI MEDICI
 ANESTESISTI
 5.IL NOMINATIVO DELLO STRUMENTISTA O DEL PERSONALE DI
SALA
 6. LA DESCRIZIONE CHIARA E PARTICOLAREGGIATA DELLA
PROCEDURA ESEGUITA E DEI MATERIALI USATI
 7. LA SOTTOSCRIZIONE DEL VERBALE DA PARTE DEL PRIMO
OPERATORE
60
LA SCHEDA DI
DIMISSIONE
OSPEDALIERA (SDO)
61
LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
E’ LO STRUMENTO DI RACCOLTA DELLE
INFORMAZIONI RELATIVE AD OGNI PAZIENTE
DIMESSO DAGLI ISTITUTI LA SCHEDA DI
DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) DI RICOVERO
PUBBLICI E PRIVATI IN TUTTO IL TERRITORIO
NAZIONALE
62
LA SDO DEVE ESSERE RACCOLTA SIA IN CASO DI
RICOVERO ORDINARIO CHE DI RICOVERO IN
DAY HOSPITAL.
63
LE INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA SDO DESCRIVONO :
1. ASPETTI CLINICI
- DIAGNOSI E SINTOMI RILEVANTI
- INTERVENTI CHIRURGICI
- PROCEDURE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE
LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
CONTENUTO
- IMPIANTI DI PROTESI
- MODALITA’ DI DIMISSIONE
2. ORGANIZZATIVI
- UNITA’ OPERATIVA DI AMMISSIONE E DIMISSIONE
- TRASFERIMENTI INTERNI
- SOGGETTO CHE SOSTIENE IL COSTO DEL
RICOVERO
64
Cartella sanitaria unica e integrata
• Strumento unico e multidisciplinare che
raccoglie tutte le informazioni legate alla cura
ed all’assistenza dell’utente.
• Nasce dalla consapevolezza che non si
possono erogare risposte adeguate ai bisogni
del paziente se non vi è un coordinamento dei
processi clinici/assistenziali ed un’integrazione
dei saperi e delle abilità di tutti gli operatori
professionali
65
..finalità…..
• Favorire l’approccio multidisciplinare ai problemi di salute del
paziente
• Favorire la pianificazione delle attività sanitarie
• Aumentare la trasparenza degli atti medici ed infermieristici
• Ottimizzare il tempo/lavoro per altre attività
clinico/assistenziali
• Ridurre le possibilità di errore
•
Migliorare la qualità della documentazione sanitaria
66
….obiettivi generali…….
 Fornire agli operatori sanitari uno strumento di
lavoro di semplice gestione, di utilità clinica,
uniforme tra S.O.C. che integri le diverse competenze
professionali nel processo diagnostico-terapeuticoassistenziale
 Fornire a tutti coloro i quali abbiano necessità di
consultare la cartella sanitaria (pazienti, medici,
autorità giudiziaria) una documentazione completa,
tracciabile, accurata, pertinente e veritiera, di chiara
e semplice consultazione.
67
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
( REGIONE LOMBARDIA
LINEE GUIDA REGIONALI PER LA
CARTELLA CLINICA ELETTRONICA
AZIENDALE DI RICOVERO
30.09.2009)
68
 FUNZIONI
• 1) fornire base informativa : scelte ssistenziali,continuità di cura
al paziente m documentare quadro clinico, processo
diagnostico terapeutico, risultati della degenza
• 2) mezzo di comunicazione tra gli attori responsabili
dell’assistenza al malato: spazio di lavoro condiviso
• 3) facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali
costituendo una informazione clinica completa ed organica
• 4) consentire tracciabilità delle diverse attività svolte
(responsabilità dei singoli)
• 5) Fonte informativa a lungo termine
• 6) atto pubblico di fede privilegiata (tutela diritti
dell’interessato e dell’azienda )
69
Definizione
• Sistema informatico integrato aziendale in sostituzione della cartella
clinica cartacea, che da un lato ne rispetti i requisiti e le funzioni , e
dall’altro risolva alcune criticità ad essa legati,offrendo opportunità di
aumentare il valore attraverso
• l’integrazione con altri strumenti informatici.
70
•
•
•
•
•
•
•
Campo di applicazione
• Si applica ai sistemi informativi della sanità
Lombarda : sistema informativo socio
sanitario informato (progetto CVRS-SISS)
• Standard europei : STANDARD CEN EN
12967 “ Helth Informatics Service
Architecture (HISA)”
71
GARANTE DELLA PRIVACY - Newsletter numero 286 del 26 febbraio 2007
• Cartella clinica elettronica: linee guida dei Garanti Ue
Chieste elevate tutele per i dati sanitari, accessi sicuri, autodeterminazione dei pazienti
• La creazione di sistemi nazionali di sanità elettronica è un obiettivo di rilevante
interesse pubblico, ma deve avvenire nel pieno rispetto dei principi di protezione dei
dati. Occorre quindi fissare un quadro giuridico di garanzie che i legislatori nazionali
sono chiamati a rendere operative.
• I Garanti europei per la protezione dei dati hanno approvato il 14 febbraio un
documento di lavoro (WP131: http://ec.europa.eu/...pdf ) che approfondisce i
requisiti di legge e i parametri applicativi da tenere presenti nella strutturazione e
nella gestione di un sistema nazionale di "cartelle cliniche elettroniche". Sul
documento sarà aperta una consultazione pubblica per sollecitare contributi e
commenti.
• Il documento si compone di una parte generale nella quale sono indicate le premesse
per l'istituzione di un sistema nazionale di cartelle sanitarie elettroniche (EHR,
Electronic Health Records), e di una parte specificamente dedicata all'individuazione
delle garanzie per la protezione dei dati.
72
CHI RISPONDE DELLA TENUTA DELLA CARTELLA
CLINICA?
responsabilità
• Primario--- responsabile della regolare tenuta
della compilazione della cartella clinica dei
registri nosologici e della consegna
all’archiviazione clinica
• Coordinatore--- responsabile della tenuta
dell’archivio delle cartelle
• Direttore sanitario – responsabile delle
cartelle cliniche quando il pz è dimesso
74
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
I difetti più comuni in termini di imprecisioni e/o omissioni nella compilazione
delle cartelle cliniche
- Tracciabilità (data e ora , firma); - Incompletezza del diario clinico e/o della
descrizione dell’atto operatorio
- Grafia illeggibile e di difficile e talora errata interpretazione
- Richiamo ad altra documentazione (per es.,
cartelle precedenti) non allegata o non immediatamente reperibile
- Mancata registrazione di problemi correlati o indipendenti rispetto al problema
clinico principale;
- Mancanza di consequenzialità logica nelle annotazioni;
- Mancanza di ipotesi diagnostiche iniziali o ricavate dai dati e dagli eventi occorsi
durante la degenza;
- Mancata indicazione della terapia domiciliare, del piano di cura, del piano di
continuità assistenziale, dei motivi della variazione terapeutica, dei consulti (e
delle relative annotazioni)
- Mancata spiegazione del motivo per il quale è stato preso un provvedimento
diagnostico o terapeutico;
- Mancata allegazione dei referti ottenuti in corso di degenza
- Eccessiva sinteticità nella anamnesi e nell’esame obiettivo in sede di formazione
della cartella
- Incompletezza o mancanza della lettera di dimissione
- Informazioni riportate in spazi e in modo tali da rendere difficile un reperimento
rapido (ad esempio, da parte del medico di guardia chiamato per un’emergenza)
- Chiusura della cartella in assenza di alcuni referti
75
Archiviazione – conservazione
• Responsabile il direttore sanitario della
gestione dell’archivio sanitario
76
ARCHIVIAZIONE
Archivio
Importante per:
- Tutela utente
- Tutela principi costituzionali
- Raccolta di informazioni
78
Caratteristiche:
• Centralizzazione , semplicità e precisione
nell’archiviazione, la rapidità di consultazione
• La doc sanitaria è un BENE PUBBLICO o
meglio…. Un bene patrimoniale
INDISPONIBILE
79
• PERCHE’??
80
• Perché appartiene all’ente pubblico --- azienda
sanitaria
• Bene destinato alla immediata soddisfazione
dei bisogni di importanza sociale
81
CHI SONO GLI AVENTI DIRITTO???
•
•
•
•
•
•
•
•
IL PZ
Perone fornite di delega
Parente prossimo in caso di decesso (EREDE)
I genitori in caso di minore
Tutore
Enti previdenziali
Aagg
Avvocati
82
RESPONSABILITA’
RESPONSABILITA’
• TERMINE MOLTO UTILIZZATO
– GOOGLE: 27.300.000 link
– YAHOO: 96.800.000 link
– ALTAVISTA: 93.800.000 link
84
SIGNIFICATO
•
•
•
•
•
•
PROFESSIONALE
AMMINISTRATIVA
CIVILE
PENALE
DISCIPLINARE
ETICA
85
RESPONSABILITA’ e INFERMIERE
• INFERMIERE E’ RESPONSABILE
DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
– RISPONDE DI PROPRIE AZIONI
– RISARCISCE DANNO
– RISPONDE DEI PROPRI COMPORTAMENTI
• DATORE DI LAVORO
• COLLEGIO-ORDINE DI APPARTENENZA
86
Norme giuridiche e operatore sanitario
• Aspetti legati a:
– SEGRETO PROFESSIONALE
– SEGRETO D’UFFICIO
– TUTELA DELLA PRIVATEZZA
• Rappresentano alcuni dei doveri dei dipendenti delle
pubbliche amministrazioni (di cui fanno parte gli
operatori sanitari del S.S.N.)
• Codice di comportamento dei dipendenti P.A. (D.P.R.
16 aprile 2013, n. 62 + L. 190/2012)
87
SEGRETO PROFESSIONALE
• PROBLEMA CONSIDERATO FIN
DALL’ANTICHITA’
– “…tutto quello che durante la cura e anche al di
fuori di essa avrò visto e avrò ascoltato sulla vita
comune delle persone e che non dovrà essere
divulgato, tacerò come cosa sacra..”
(Giuramento di Ippocrate, 400 a.c. ca)
88
SEGRETO PROFESSIONALE
• La sua rivelazione è sanzionata dal codice penale
(art.622)
• “chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio
stato o ufficio, o della propria professione o arte, di
un segreto, lo rivela senza giusta causa, ovvero lo
impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal
fatto può derivare nocumento, con la reclusione…o
con la multa. Il danno è punibile a querela della
persona offesa.”
89
SEGRETO PROFESSIONALE
• SEGRETO
“TUTTI QUEI FATTI E QUELLE CIRCOSTANZE CHE
L’ASSISTITO HA INTERESSE A NON FAR
CONOSCERE, PERCHE’ LA LORO CONOSCENZA
RAPPRESENTA O POTREBBE RAPPRESENTARE UN
DANNO”
90
GIUSTA CAUSA
• OBBLIGO DI DENUNCIA (fatti illeciti, referto, malattie
infettive,…)
• “CASO FORTUITO” (smarrimento dei documenti)
• “FORZA MAGGIORE” o “VIOLENZA ALLA
RIVELAZIONE”
• Presenza di uno “STATO DI NECESSITA’”
• Quando viene fatta una TRASMISSIONE di un segreto
(consegna)
91
SEGRETO D’UFFICIO
• Anche la rivelazione del segreto d’ufficio è
sanzionata dal codice penale (ar.326)
– “il pubblico ufficiale o la persona incaricata di
pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti
alle funzioni o al servizio, o comunque abusando
delle sue qualità, rivela notizie di ufficio, che
devono rimanere segrete, o ne agevola in qualche
modo la conoscenza, è punito con la reclusione…”
92
SEGRETO D’UFFICIO
• La sua violazione non è un reato contro “la persona”
ma contro la “pubblica amministrazione” (più grave
della violazione del segreto professionale)
• Il reato viene commesso anche in assenza di danno
dimostrato
• Se la rivelazione viene fatta per procurare (a sé o ad
altri) indebito profitto la pena viene aumentata
93
SEGRETO D’UFFICIO
• Sentenza Corte di Cassazione 30 luglio 1991,
n. 2266
– Sospensione dal servizio di operatore che
comunicava decessi pazienti a impresa di pompe
funebri
94
PRIVACY
• LA TUTELA DELLA RISERVATEZZA DEL
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
CONTENUTI DELLA DOCC. CLINICA RIGUARDA :
• LA STESURA
• LA CONSEVAZIONE
• IL RILASCIO
95
PRIVACY
DECRETO LEGISLATIVO
30 giugno 2003, n. 196
Codice in materia di protezione
dei dati personali.
96
PRINCIPI FONDAMENTALI
Art. 1
(Diritto alla protezione dei dati personali)
Chiunque ha diritto alla protezione dei dati personali che lo riguardano.
Art. 2
(Finalità)
Il “codice in materia di protezione dei dati”, garantisce che il trattamento
dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà
fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare
riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla
protezione dei dati personali.
97
TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI E
DEI DATI PERSONALI
I dati personali e sensibili oggetto di trattamento devono
essere:
a) trattati in modo lecito e secondo correttezza;
b) raccolti, registrati, aggiornati e verificati unicamente per gli
scopi connessi con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione, svolte dal medico/odontoiatra/titolare struttura
sanitaria;
c) raccolti, registrati, aggiornati e verificati unicamente per le
attività istituzionali svolte dall’Ente.
98
PRINCIPI APPLICABILI AL
TRATTAMENTO DI DATI
SENSIBILI
Art. 22
•
I soggetti pubblici possono trattare solo i dati sensibili
indispensabili per svolgere attività istituzionali che non
possono essere adempiute, caso per caso, mediante il
trattamento di dati anonimi o di dati personali di
natura diversa.
•
I soggetti pubblici verificano periodicamente l’esattezza
e l’aggiornamento dei dati sensibili nonché la loro
pertinenza e completezza.
•
I dati idonei a rivelare lo stato di salute non possono
99
essere diffusi.
CARTELLE CLINICHE
Art. 92
Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e
conservano una cartella clinica, sono adottati opportuni
accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per
distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente
riguardanti altri interessati;
Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della
cartella e dell’acclusa scheda di dimissione ospedaliera da
parte di soggetti diversi dall’interessato possono essere
accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata
dalla documentata necessità:
a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria;
b) di tutelare una situazione giuridicamente rilevante di rango pari
a quella dell’interessato.
100
DIVULGAZIONE DELLA
CARTELLA CLINICA
L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella
clinica può condurre a conseguenze di ordine penale
per la violazione del segreto professionale o di quello
d’ufficio e, a censure a carico del proprio ordine o
collegio professionale per violazione del segreto
professionale.
101
Tutela della riservatezza
• Le informazioni contenute nella cc sono
riservate e personali. Quindi non possono
essere divulgate a meno che ci sia una
richiesta da parte dell’interessato
102
SEGRETO
• L’INFERMIERE è TENUTO, INSIEME AGLI ALTRI
PROFESSIONISTI AL RISPETTO DEL SEGRETO
perché LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA è
UN ATTO ASSOLUTAMETE RISERVATO
• DIFFERENZA TRA SEGRETO PROFESSIONALE E
SEGRETO D’UFFICO: IL SEGRETO
PROFESSIONALE è in funzione della tutela
della persona, il segreto d’ufficio è in f(x) della
tutela dell’amministrazione pubblica
103
SEGRETO PROFESSIONALE
• La cartella clinica è atto riservato della attività
sanitaria…quindi chiunque viene a conosenza
di notizie in essa contenute deve ritenersi
obbligato al segreto professionale -
104
Illegittima divulgazione del contenuto della
cc
Violazione segreto professionale e di quello
d’ufficio
105
Cartella clinica = strumento per analisi e
prevenzione del rischio clinico
• Fonte privilegiata per identificazione analisi
gestione prevenzione e riduzione dell’errore in
ambito sanitario
106
Le criticita’
 Doppio binario: coesistenza di documentazione
 sanitaria in cartaceo e di dati sanitari informatizzati
 Compilazione cartacea ANCORA insoddisfacente:
 controlli di qualità (DGR 1706/09 –Allegato 3)
 Trascrizioni: dal supporto cartaceo a quello
 informatizzato (o viceversa)
 Sistemi informativi: diversi, inadeguati, non
 “comunicanti”
 Risorse: inadeguate, inadeguatamente utilizzate
107
La responsabilità
civile e penale
dell’operatore
sanitario
Aspetti penalistici
109
REGOLARE COMPILAZIONE CC
• Inosservanza dei requisiti sostanziali e formali
nella compilazione e raccolta dati:
-reato:
X falsità ideologica e falsità materiale
110
FALSITà IDEOLOGICA (ART. 479-493-481 cp)
• Attestare cose false o omettere cose di cui si
aveva l’aoobligo di annotazione
111
Art. 479 C.P.
Falsità ideologica commessa dal
pubblico ufficiale in atti pubblici
Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto
nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente
che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla
sua presenza, o attesta come da lui ricevute
dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera
dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta
falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare
la
verità, soggiace alle pene stabilite nell’articolo 476.”
112
FALSITA’ MATERIALE (ART. 476 cp)
Consiste nel contraffare materialmente il
contenuto del documento (cancellare o altre
azioni di alterazione)
113
Art. 476 C.P.
Falsità materiale commessa dal pubblico
ufficiale in atti pubblici
• “Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle
sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto
falso o altera una fatto vero, è punito con la
reclusione da uno a sei anni. Se la falsità
concerne un atto o parte di un atto, che faccia
fede fino a querela di falso, la reclusione è da
tre a dieci anni.”
114
Es. anestesista di turno presso un pronto soccorso,
descrive quadro neurologico, patagnomonico ai fini
diagnostici, riportato inizialmente in cartella , poi
cancellato
Pretura torino 23.3.1994
Un chirurgo il quale, applicando un punto di
sutura, aveva provocato una perforazione
della parete intestinale, da cui peritonite
stercoracea, ma non tempestivamente
diagnosticata: il chirurgo aveva distrutto la
cartella, formandone un’altra falsa,
contenente una descrizione non veritiera
dell’intervento effettuato.
Cassazione 15-11-1984
Art. 493 C.P.
Falsità commesse da pubblici impiegati
incaricati di un servizio pubblico
Le disposizioni degli articoli precedenti sulle
falsità commesse da pubblici ufficiali si
applicano altresì agli impiegati dello Stato, o
di un altro ente pubblico, incaricati di un
pubblico servizio relativamente agli atti che
essi redigono nell'esercizio delle loro
attribuzioni.”
117
Art. 640C.P.
TRUFFA
FALSA CERTIFICAZIONE CHE DETERMINA LA
COSTITUZIONE DI DIRITTI IN FAVORE DEL
RICHIEDENTE
118
Art. 326 C.P.
Rivelazione ed utilizzazione di segreti di
ufficio.
“Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di
un pubblico servizio, che, violando i doveri
inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque
abusando della sua qualità, rivela notizie
d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o
ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è
punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se
l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la
reclusione fino a un anno ...”
119
Art. 622 c.p.
Rivelazione del segreto professionale
“Chiunque, avendo notizia, per ragione del
proprio stato o ufficio, o della propria
professione o arte, di un segreto, lo rivela,
senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio
o altrui profitto è punito se dal fatto può derivare
nocumento …il delitto è punibile a querela della
persona offesa”
120
Art. 328. C.P.
Rifiuto/omissione di atti d’ufficio
“Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che
indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni
di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o
di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo,
è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.
Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico
ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro
trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non
compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le
ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un
anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta
deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta
giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa
121
Cassazione Penale - Sezione V, sent. n.
19094 del 09/05/2008
... Tale comportamento, però, proprio perchè connotato
da leggerezza e negligenza, non ha integrato gli
estremi dell'elemento soggettivo richiesto dal reato
di cui all'art. 476 c.p., in quanto è pur sempre esulata
la volontà di immutare il vero, nessun elemento
probatorio essendo stato addotto in ordine ad una
intenzione dell'imputato di alterare un atto vero,
essendosi l'immutatio verificata contro la volontà
dell'agente ed a seguito di un atteggiamento di
leggerezza e negligenza [...] che non integra, sotto il
profilo soggettivo, il reato ascritto all'imputato dal
momento che il sistema vigente ignora la figura del
falso colposo ...”
122
La violazione
delle norme
civili
123
Cassazione Civile, Sezione III, 21 luglio
2003, n. 11316
• “ …La imperfetta compilazione della cartella clinica
• (la cui corretta compilazione e tenuta compete al
sanitario) non può pregiudicare il paziente, nel caso
in cui non si possono trarre utili elementi di
valutazione della condotta del medico.
Se il documento clinico è incompleto possono essere
ammesse presunzioni logiche come fonti di prova
124
Cassazione Sezioni Unite n. 577
11/01/2008
“... la difettosa tenuta della cartella clinica
naturalmente non vale ad escludere la
sussistenza del nesso eziologico tra la colposa
condotta dei medici e la patologia accertata,
ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a
provocarla ma consente anzi il ricorso alle
presunzioni ...”
125
IL CONSENSO INFORMATO
126
126
Avv. Angela Carozzi
Problema:
Perchè non si configuri la responsabilità penale
non è sufficiente che ricorrano i tre requisiti
del reato:
- Condotta
- Evento
- Nesso di causalità
Occorre che ci siano anche cause di
giustificazione
Quali sono le cause di giustificazione?
• Art. 50 c.p. consenso avente diritto
• Art. 51 c.p. esercizio di un diritto o
adempimento di un dovere
• Art. 52 c.p. legittima difesa
• …
• Art. 54 c.p. stato di necessità
• Quindi se sussiste una delle suddette cause di
giustificazione il fatto che dal Legislatore è
ritenuto pericoloso o dannoso, non è più tale
proprio per l’esistenza di una causa di
giustificazione.
• La condotta non merita sanzione penale
Cos’è il consenso informato?
il diritto di autodeterminazione del paziente in
ordine alle scelte concernenti la propria salute.
130
130
130
Avvocato Angela Carozzi
Qual è la funzione del consenso
informato?
Informare il Paziente circa possibili effetti
negativi della terapia e dell’intervento
chirurgico
131
131
131
Avvocato Angela Carozzi
Perché e necessario il CONSENSO INFORMATO?
• Forma di rispetto della libertà individuale
• Mezzo per perseguire gli interessi del
paziente
• Mezzo per impedire che il medico si
sostituisca al malato nelle decisioni
Il paziente deve essere messo in condizioni
di valutare i rischi ed i benefici
dell’intervento soppesando tutte le
alternative.
132
132
132
Avvocato Angela Carozzi
In termini giuridici…….
Il consenso informato tutela la piena
esplicazione sia del diritto alla salute che
del diritto di autodeterminazione con le
dovute conseguenze in termini di
risarcimento del danno dei due beni lesi
133
133
133
Avvocato Angela Carozzi
Perché???
Perché la prestazione chirurgica comporta
una “lesione” dell’integrità fisica del
paziente e tale informativa è condizione
indispensabile per la validità del consenso
al trattamento che per essere tale deve
essere pienamente consapevole e senza il
quale l’intervento sarebbe impedito al
chirurgo
134
134
134
Avvocato Angela Carozzi
Art. 13 (costituzione)
"La libertà personale è inviolabile"
Art. 32 (costituzione)
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può
essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione
di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana”
135
135
135
Avvocato Angela Carozzi
Corte Cost. 438/2008
Dal divieto di trattamento sanitari obbligatori,
salvo i casi previsti della legge, secondo quanto
previsto dall’art. 32 Cost. e dal diritto alla salute
inteso come libertà di curarsi, discende che il
presupposto indefettibile che “giustifica” il
trattamento sanitario va rinvenuto nella scelta
libera e consapevole. Il consenso informato,
inteso quale espressione della consapevole
adesione al trattamento sanitario proposto dal
medico, si configura quale vero e proprio diritto
della persona e trova fondamento nei principi
espressi nell'art. 2 della Costituzione, che ne
tutela e promuove i diritti fondamentali, e
negli artt. 13 e 32 della Costituzione, i quali
stabiliscono, rispettivamente, che «la libertà
personale è inviolabile», e che «nessuno può
essere obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge».
136
Avvocato Angela Carozzi
Quando nasce il consenso informato in Italia?
Art. 33 Legge 833/78
• Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono
di norma volontari.
• Gli accertamenti e i trattamenti sanitari
obbligatori di cui ai precedenti commi devono
essere accompagnati da iniziative rivolte ad
assicurare il consenso e la partecipazione da
parte di chi vi è obbligato.
137
Avvocato Angela Carozzi
137
Art. 33 L. 833 del 1978
Esclude la possibilità
d’accertamenti e di trattamenti
sanitari contro la volontà del
paziente, se questo è in grado di
prestarlo e non ricorrono i
presupposti dello stato di
necessità………
138
138
Avvocato Angela Carozzi
138
Cassazione civile n. 3604/1982 :
In tema di responsabilità del medico connessa all'esecuzione di
un intervento chirurgico, l'accertamento del consenso del
paziente, essenziale per la liceità dell'atto operatorio,… dopo
essere stato opportunamente informato dal chirurgo della
effettiva portata dell'intervento, in relazione alla sua gravità,
agli effetti conseguibili, alle inevitabili difficoltà, alle eventuali
complicazioni ed ai prevedibili rischi coinvolgenti probabilità di
esito infausto, così da poter decidere tra l'opportunità di
procedere all'intervento, stante la ragionevole aspettativa di
successo, e la necessità di ometterlo, in mancanza di
prevedibili vantaggi, esclusi in ogni caso dalla certezza di esiti
infausti permanenti.
139
139
Avvocato Angela Carozzi
139
CONVENZIONE DI OVIEDO
sui diritti dell’uomo e della
biomedicina 1997
• ratificata dall’ Italia con la legge numero
145 del 28 marzo 2001
• Art. 5 - Un trattamento sanitario può
essere praticato solo se la persona
interessata abbia prestato il proprio
consenso libero e informato.
•
•
Il paziente riceve preventivamente un’informazione adeguata riguarda
sia allo scopo e alla natura dell’intervento, che alle sue conseguenze e ai
suoi rischi.
Il soggetto a cui è diretto l’intervento può in ogni momento ritirare
liberamente il proprio consenso
140
140
140
Avvocato Angela Carozzi
Articolo 20
L'infermiere ascolta, informa, coinvolge
l’assistito e valuta con lui i bisogni
assistenziali, anche al fine di esplicitare
il livello di assistenza garantito e
facilitarlo nell’esprimere le proprie
scelte.
141
141
Avvocato Angela Carozzi
141
Articolo 24
L'infermiere aiuta e sostiene
l’assistito nelle scelte, fornendo
informazioni di natura assistenziale in
relazione ai progetti diagnosticoterapeutici e adeguando la
comunicazione alla sua capacità di
comprendere.
142
142
Avvocato Angela Carozzi
142
La mancata richiesta del consenso costituisce
autonoma fonte di responsabilità qualora
dall'intervento scaturiscano effetti lesivi, o
addirittura mortali, per il paziente, per cui nessun
rilievo può avere il fatto che l'intervento medesimo
sia stato eseguito in modo corretto; ciò sull'implicito
rilievo che, in difetto di consenso informato da
parte del paziente, l'intervento terapeutico
costituisce un illecito, sicché si risponde delle
conseguenze negative che ne siano derivate
quand'anche la prestazione e stata eseguita
correttamente.
Cassazione civile sez. III del 09 febbraio 2010 n.
2847 Ragiusan 2010, 309-310, 154
Avvocato Angela Carozzi
143
143
143
L’unica condizione nella quale il sanitario è esonerato
dall’obbligo di acquisizione del consenso è quella
contemplata nell’art. 54 del codice penale
( stato di necessità )
“non è punibile chi ha commesso il fatto per essere stato
costretto dalla necessita di salvare sé od altri dal pericolo
attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui
non volontariamente causato né altrimenti evitabile,
sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo ”
144
144
144
Avvocato Angela Carozzi
• Il medico valutata la necessità e
l’urgenza dell’intervento diretto a
prevenire un danno grave alla persona
può procedere al trattamento
terapeutico. Se così non fosse sarebbero
violati gli articoli 328 c.p.
• (omissione e rifiuto atti d’ufficio) e 593
c.p. (omissione di soccorso).
145
145
145
Avvocato Angela Carozzi
• ….. il bisturi usato senza il consenso
• può essere equiparato a un coltello …..
146
146
146
Avvocato Angela Carozzi
MANCANZA DI CONSENSO
mera omissione
negligente
ovvero
condotta
147
147
147
Avvocato Angela Carozzi
DISSENSO ESPRESSO
attiva coartazione dell’altrui volere che integra
il reato di violenza privata (anche nell’esito
fausto), impregiudicati i reati contro la vita e
l’incolumità individuale in caso di esito
infausto
148
Avvocato Angela Carozzi
consenso non come “PERMESSO” ma come “SCELTA
AUTONOMA” in cui è protagonista la persona; adesione
consapevole, formata e di fiducia responsabile alla proposta del
sanitario
149
149
Avvocato Angela Carozzi
149
Sempre di più il paziente pretende dal
medico la garanzia della guarigione,
…il medico non può garantire l’immortalità, può garantire
solo un operato secondo scienza e coscienza come un buon
padre di famiglia !
150
150
Avvocato Angela Carozzi
150
Il consenso può essere presunto?????
Si. Quando si può ragionevolmente ritenere
che una persona ragionevole in quella
situazione avrebbe prestato il consenso.
151
151
151
Avvocato Angela Carozzi
presunzione
Supportata da elementi:
- UNIVOCI
- PRECISI
- CONCORDI
152
152
152
Avvocato Angela Carozzi
Paramentri del consenso presunto:
• MANCANZA DI UNA PRECEDENTE
VOLONTà CONTRARIA
• URGENZA E INDEFFERIBILITA’
DELL’INTERVENTO
• UTILITà TERAPEUTICA
153
153
153
Avvocato Angela Carozzi
• l’ - aggressione - nell’atto medico viene
legittimata col consenso del paziente
• Art. 50 c.p. - Consenso dell’avente diritto
• Non è punibile chi lede o pone in
pericolo un diritto, col consenso della
persona che può validamente disporne
154
154
154
Avvocato Angela Carozzi
• …ogni atto medico presuppone il pieno consenso
dell’interessato e solo nel caso in cui quest’ultimo non sia in
grado di manifestare la propria volontà perché in stato di
incapacità o di incoscienza e non risulti una volontà contraria
precedentemente manifestata, può essere sottoposto in casi di
necessità urgente, ossia nei casi necessari per ovviare al pericolo
di un danno grave alla vita della persona, ad un trattamento
sanitario indispensabile e improcrastinabile per la sua salute…
155
155
155
Avvocato Angela Carozzi
• in particolare, l’art. 9 del Capitolo II sul –
Consenso della Convenzione di Oviedo
recita:
• Desideri precedentemente espressi
• I desideri precedentemente espressi a
proposito di un intervento medico da parte
di un paziente che, al momento
dell’intervento, non è in grado di esprimere
la sua volontà saranno tenuti in
considerazione.
• Testamento di volontà - Dichiarazioni di
volontà del paziente
156
156
156
Avvocato Angela Carozzi
…il dissenso validamente manifestato dal
paziente cosciente e capace è idoneo ad
impedire qualsiasi trattamento medico…
157
157
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Avvocato Angela Carozzi
L’ ATTO MEDICO
L’ atto medico presuppone
-una prestazione di mezzi- secondo le
regole del buon padre di famiglia
e -non una garanzia di risultato-
pertanto molta attenzione alla
corretta e precisa informativa al
paziente
158
158
Avvocato Angela Carozzi
158
Il consenso informato
presuppone qualcosa di più
del semplice consenso alle cure,
il consenso informato
presuppone
una corretta e dettagliata informazione
159
159
Avvocato Angela Carozzi
159
Trib. Bologna Sez. III Sent., 23 gennaio
2009
• La correttezza o meno del trattamento, infatti, non assume alcun rilievo ai
fini della sussistenza dell'illecito per violazione del consenso informato ,
in quanto è del tutto indifferente ai fini della configurazione della condotta
omissiva dannosa e dell'ingiustizia del fatto, la quale sussiste per la
semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione non è
stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una
volontà consapevole delle sue implicazioni e che, quindi, tale
trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido
consenso ed appare eseguito in violazione delle norme ….. Mentre, sul
piano del danno - conseguenza, venendo in considerazione il
peggioramento della salute e dell'integrità fisica del paziente, rimane del
tutto indifferente che la verificazione di tale peggioramento sia dovuta ad
un'esecuzione del trattamento corretta o scorretta.
160
160
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Avvocato Angela Carozzi
Come deve essere il consenso del
paziente??
• • reale
• • informato
• • pacifico o presunto solo nei casi in cui
ricorrano
• le condizioni per essere tale
• Cassazione sez. IV 5 novembre 2002
numero 1240
161
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Avvocato Angela Carozzi
• Nell’ ipotesi in cui, per negligenza o per
imprudenza, il chirurgo ometta di
informare adeguatamente il paziente, il
consenso è viziato (cioè non è valido in
quanto il paziente non è stato
adeguatamente informato)
• Cassazione sez. IV 5 novembre 2002
numero 1240
162
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Avvocato Angela Carozzi
Quindi è necessario:
• Privilegiare la chiarezza e commisurare
il dettaglio alla capacità di comprensione
ed alle esigenze della persona
•Evitare l’accanimento ed il terrorismo
informativo (reazioni abnormi ed
eccezionali);
163
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Avvocato Angela Carozzi
IL CONSENSO INFORMATO ALL’ATTO
MEDICO
 il consenso deve essere: l’ informazione deve essere:
 - personale - veritiera
 - esplicito - completa
 - specifico - compresa
 - consapevole
 - libero
 - preventivo
 • può essere sempre revocato
 • deve essere espresso da individuo capace di intendere e volere
􀀹 non è valido se diretto a richiedere o ad assecondare la elisione
 di beni indispensabili quali la vita o l’ integrità fisica
􀀹 incombe su tutti i medici in base alla loro specifica attività
􀀹 si può prescindere in caso di necessità
(urgenza inderogabile ai fini della vita)
􀀹 il consenso informato anche se presunto non è mai implicito
􀀹 la legge prevede l’ acquisizione scritta solo per le trasfusioni di sangue o emoderivati, nei
trapianti, nella sperimentazione, nella privacy, negli accertamenti da Hiv, nei trattamenti
radianti;
tuttavia l’ acquisizione scritta può valere come prova dell’avvenuto consenso
164
164
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Avvocato Angela Carozzi
Nell'ambito dell'attività' medico-chirurgica la necessità di
documentare adeguatamente il consenso del paziente mediante la
sottoscrizione di apposito modulo ha la funzione primaria di dare atto
della completezza dell'informazione fornita dal sanitario e della volontà
espressa dal paziente, così che tanto più precisa e completa e' la
specificazione della natura dell'atto chirurgico tanto maggiore e' la
certezza che il malato sia stato correttamente richiamato all'atto di
assenso e ai suoi effetti. Peraltro, quando la manifestazione del consenso
non risponda ai requisiti della precisione e della completezza, non può
dirsi per ciò solo che il paziente non abbia ricevuto una corretta
informazione e che, di conseguenza, la scriminante non operi, dovendosi
invece rigorosamente accertare la mancanza di una corretta informazione
e la conoscenza di tale fatto in capo al sanitario. (Fattispecie nella quale il
paziente sottoposto ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare
aveva rilasciato dichiarazione di assenso su un modulo dal contenuto
generico, nel quale non erano specificate il tipo di valvola impiantata,
la novità dell'utilizzo e la possibile alternativa dell'impianto di altra
con diverse caratteristiche e di uso ormai consolidato).
Pretura Milano, 2 marzo 1998 Foro ambrosiano 1999, 131 (s.m.)
165
165
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Avvocato Angela Carozzi
CARATTERISTICHE DEL CONSENSO
INFORMATO:
• 1. non è valido se diretto a richiedere e ad
assecondare la elisione di beni
indispensabili quali la vita e la integrità
fisica
• 2. incombe su tutti i medici in base alla loro
specifica attività
• 3. si può prescindere in caso di necessità
(urgenza inderogabile ai fini della vita)
• 4. si può prescindere nei casi in cui il
paziente ha chiesto in modo espresso di
non essere informato
166
166
166
Avvocato Angela Carozzi
IL CONSENSO INFORMATO
IN MEDICINA - ACQUISIZIONE
•
•
ogni medico anche se attua una terapia prescritta dallo specialista deve
sempre informare e acquisire il consenso dal paziente
• nel caso di mancato consenso ne risponde non solo il medico maanche la
struttura
167
167
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Avvocato Angela Carozzi
Requisiti:
• Forma
• Comprensibilità
• Esaustività
168
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Avvocato Angela Carozzi
LA FORMA:
La legge prevede l’ acquisizione scritta solo in
caso:
•
•
•
•
•
di trasfusione di sangue o emoderivati
nella sperimentazione
nei trapianti
per la privacy
negli accertamenti per l’individuazione della
infezione da Hiv
• nei trattamenti radianti
169
169
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Avvocato Angela Carozzi
Consenso informato e HIV
• Nessuno può essere sottoposto, senza il suo
consenso, ad analisi tendenti ad accertare
l’infezione da HIV se non per motivi di
necessità clinica nel suo interesse.
• La comunicazione di risultati di accertamenti
diagnostici diretti o indiretti per infezione da
HIV può essere data esclusivamente alla
persona cui tali esami sono riferiti
170
170
Avvocato Angela Carozzi
• Cass. civ. Sez. III Sent., 30 gennaio 2009, n. 2468Colui il quale venga
sottoposto ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV ha il
diritto - riconosciutogli sia dal generale principio di cui all'art. 32
della Costituzione, sia dall'art. 5, comma 3, della legge 5 giugno
1990, n. 135 - sia di esserne informato , sia di rifiutare il
trattamento. Tale diritto può venir meno solo nel caso in cui vi sia
necessità di intervenire ed il paziente non sia in grado di esprimere
il proprio consenso , ovvero nel caso di preminenti esigenze di
interesse pubblico, quali la necessità di prevenire un contagio. Ne
consegue che l'esecuzione delle suddette analisi senza il
consenso del paziente, sebbene questi fosse pienamente in grado
di esprimerlo, costituisce un fatto illecito ed obbliga il sanitario
che l'ha eseguito al risarcimento del danno. (Cassa con rinvio,
App. Perugia, 11 maggio 2004)
• Cass. civ. Sez. III Sent., 30-01-2009, n. 2468 (rv. 606329) V.A. c. C.C.
• FONTI
Mass. Giur. It., 2009 - CED Cassazione, 2009 -- Danno e Resp., 2009,
4, 446
171
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Avvocato Angela Carozzi
CONTENUTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TIPO di TRATTAMENTO
TIPO di SOSTANZA
VANTAGGI E SVANTAGGI TRATTAMENTO
REAZIONI COMUNI E RARE
RISCHI E POTENZIALI COMPLICANZE
PRECAUZIONI PRIMA E POST
STATO DELLA STRUTTURA
DICHIARAZIONE SU EVENTUALI PATOLOGIE /ALLERGIE DEL PZ
INDICAZIONI DI PRECEDENTI TRATTAMENTI SUL PZ
AUTORIZZAZIONE PRIVACY
AUTORIZZAZIONE PER UTILIZZO IMMAGINI FOTOGRAFICHE
172
172
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Avvocato Angela Carozzi
Vale il consenso dei parenti????
Dipende………….
173
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Avvocato Angela Carozzi
Non può ritenersi valido il consenso espresso da uno dei parenti, giacchè
quando, come nel caso di specie, il paziente è capace di intendere e volere
egli è l'unico soggetto legittimato a consentire trattamenti che incidano
sul proprio corpo e sulla qualità della propria vita.
Tribunale Milano, 14 maggio 1998
Resp. civ. e prev. 1999, 487 nota (GORGONI)
174
174
174
Avvocato Angela Carozzi
Lede il diritto di autodeterminazione del paziente in
ordine alla propria salute, ed è conseguentemente
tenuta a risarcire il danno esistenziale ex art. 2059
c.c., la struttura sanitaria che, pur avendo fatto
sottoscrivere al ricoverato il modulo per il consenso
informato, non fornisce adeguate informazioni in
merito ai rischi ed alle eventuali complicazioni
correlabili all’intervento chirurgico, in relazione
anche alla natura dell’operazione e al livello culturale
ed emotivo del paziente.
(Trib. Venezia 4.10.2004, DResp. 8-9/2005, 863).
CHI è RESPONSABILE DELL’ACQUISIZIONE DEL
C.I.??
• L’O.S. che si è proposto di intraprendere l’attività
diagnostica e/o terapeutica e/o di altro operatore
sanitario limitatamente agli atti e alle informazioni
di sua specifica competenza
• l’acquisizione del consenso deve essere effettuata
da chi esegue la prestazione
176
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Avvocato Angela Carozzi
LA COMPRENSIONE
DELL’ INFORMAZIONE
L’ informazione deve essere comprensibile.
Il paziente deve capire la situazione che
si trova ad affrontare e le alternative in
modo che possa effettivamente scegliere
177
177
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Avvocato Angela Carozzi
COME DEVE COMPORTARSI IL
MEDICO?
•
•
•
•
•
•
•
DEDICARE TEMPO AL PZ
DISPONIBILE ALL’ASCOLTO
PARTECIPAZIONE
CAPACITA’ COMUNICATIVE
CONOSCENZE CLINICHE
LINGUAGGIO ADEGUATO
VERIFICA DELLA COMPRENSIONE
178
178
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Avvocato Angela Carozzi
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA
CATTIVA RICEZIONE DEL MESSAGGIO
•
•
•
•
•
STRESS
STATO DI SALUTE
FRAGILITà EMOTIVA
TEMPO RISTRETTO
AMBIENTE SFAVOREVOLE
179
179
179
Avvocato Angela Carozzi
IN CASO DI RIFIUTO DEL CONSENSO
COSA DEVE FARE IL MEDICO?
Pz cosciente non in pericolo di vita: ????
Pz incosciente e in pericolo di vita: ?????
180
180
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Avvocato Angela Carozzi
Il consenso va prestato per tutte le fasi
dell’operazione?
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181
181
Avvocato Angela Carozzi
IL CONSENSO VA ESTESO ALLE OPERAZIONI
COMPLEMENTARI??
182
182
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Avvocato Angela Carozzi
NELLE MALATTIE PSICHICHE RILEVA LA
MANCANZA DI CONSENSO
INFORMATO???
Art. 6 Convenzione di Oviedo:
Il trattamento può essere legittimamente
eseguito su pazienti incapaci di prestare il
consenso:
1) ove il trattamento sia compiuto a
beneficio del pz
2) Il trattamento sia autorizzato dal legale
rapprsenteate del pz medesimo
3) Situazione di emergenza
183
183
183
Avvocato Angela Carozzi
CASI PARTICOLARI
• Incapace naturale
• Minorenne
• Interdetto
• Amministrato
184
184
184
Avvocato Angela Carozzi
L’incapace naturale giuridicamente è la
persona che sebbene legalmente capace,
sia tuttavia PER CAUSE NATURALI
ANCHE TRANSITORIE incapace di
intendere o di volere (ART. 428 C.C) . Gli
atti compiuti possono essere annullati su
istanza della persona medesima o dei suoi
eredi o aventi causa, se ne risulta un
grave pregiudizio all’autore
185
185
Avvocato Angela Carozzi
185
INCAPACITÀ NATURALE COSA FARE?
1.
2.
3.
4.
Prestare le cure indispensabili e indifferibili.
portare il paziente verso un miglioramento della propria
capacità decisionale Il consenso diventa uno degli obiettivi
della terapia.
Concordare ogni intervento con i parenti più stretti
Quando vi è dissenso tra i familiari o le decisioni sono
contrarie all’interesse del paziente adire al giudice tutelare
per una amministrazione di sostegno o al Procuratore della
Repubblica per l’iniziativa di una interdizione.
186
186
186
Avvocato Angela Carozzi
IL CONSENSO DEL
MINORE
Prima dei 7 anni
Impossibile un consenso autonomo del
bambino
Dai 7 ai 14 anni
Va ricercato il consenso del bambino e
dei genitori
Dopo i 14 anni
È prioritario il consenso
dell’adolescente
187
187
Comitato Nazionale per la Bioetica
Avvocato Angela Carozzi
187
PAZIENTE MINORENNE
La potestà sui figli è esercitata di comune accordo
da entrambi i genitori (art. 316,comma 2, C.C.) o da
un solo genitore se l’altro genitore è morto o
decaduto o sospeso dalla potestà.
Nei casi di comuni trattamenti medici (visite,
medicazioni, ecc.) è sufficiente il consenso di uno
solo dei genitori in applicazione del principio
generale che gli atti di ordinaria amministrazione
possono essere compiuti disgiuntamente da
ciascun genitore (art. 320 C.C). In questi casi il
consenso comune è considerato implicito.
188
188
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Avvocato Angela Carozzi
PAZIENTE MINORENNE
interventi importanti
a) Entrambi i genitori presenti e d’accordo: si
acquisisce il consenso e si procede. Il consenso
comune è sempre necessario in caso di genitori
separati o divorziati o non conviventi, in base al
principio che le decisioni di maggiore interesse
per i figli relative all’istruzione, all’educazione e
alla salute sono assunte di comune accordo (art.
155, comma 3, e 317, comma 2 – C.C.).
189
189
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Avvocato Angela Carozzi
b) Assenza di un genitore incapacità - naturale o
dichiarata con pronuncia di interdizione giudiziale - che
renda impossibile l’esercizio della potestà per l’atto sanitario:
•è sufficiente l’acquisizione del consenso del solo genitore presente e capace (art.317,
comma 1 CC).
c) Assenza di un genitore per lontananza o
impedimento:
•Al fine di semplificare e snellire questa fase, si propone che il genitore
presente compili e sottoscriva sotto la sua responsabilità il modulo di
autocertificazione attestante la condizione di lontananza o impedimento
dell’altro genitore, che deve essere conservato insieme al modulo di
consenso.
190
190
Avvocato Angela Carozzi
190
d) disaccordo tra i genitori: in caso di
disaccordo la decisione è rimessa al giudice,
quindi non si può procedere all’erogazione
dell’atto sanitario, a meno che non ricorra lo
stato di necessità, art. 54 CP.
e) opposizione di entrambi i genitori: se ritiene indispensabile l’atto
sanitario per il minorenne, e la situazione non riveste carattere di
urgenza, si procede con la segnalazione alla Procura della Repubblica
per i minorenni perché presenti ricorso al Tribunale per i minorenni
per un provvedimento che precluda ai genitori l’esercizio della potestà
limitatamente a quello specifico atto sanitario e autorizzi tale atto
anche a prescindere dal loro consenso.
191
191
Avvocato Angela Carozzi
191
f) Minorenne che giunga alla struttura sanitaria non
accompagnato:
Se ricorre lo stato di necessità (art. 54 C.P.) si procede;
In caso contrario si procede a contattare i genitori
g) minorenne che vive in strada senza reperibilità dei genitori o minore straniero non
accompagnato
Procedere a segnalazione alla Procura della Repubblica per un provvedimento
autorizzativo urgente. Si dovrà inoltre segnalare il caso al giudice tutelare per
l’apertura di tutela e la nomina di un tutore.
h) Minorenne che ha un tutore: è necessario un Consenso esplicito del tutore
192
192
Avvocato Angela Carozzi
192
PAZIENTE INTERDETTO
Soggetto maggiorenne affetto da abituale infermità di mente che lo
renda incapace di provvedere ai propri interessi, sia dichiarato
incapace di intendere e di volere (art. 414 C.C).
Il giudice lo dichiara con sentenza incapace di provvedere ai propri interessi e
nomina un tutore, che ha la funzione di rappresentante legale ed ha titolo
ad esprimere il consenso alle prestazioni sanitarie
nell’interesse della persona assistita, se ciò non è esplicitamente escluso dal
provvedimento.
 I provvedimenti di nomina dovranno essere trattenuti in copia agli atti
unitamente al documento di riconoscimento del soggetto nominato;
 Qualora sorgano dubbi sulla titolarità ad esprimere il consenso all’atto
sanitario dovrà essere richiesto parere all’ufficio legale dell’azienda.
 Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al soggetto tutelato e di
tenere conto della sua volontà, compatibilmente con la sua capacità di
comprensione.
In caso di opposizione da parte del tutore, al di fuori dello Stato di
necessità, informare il giudice tutelare.
193
193
193
Avvocato Angela Carozzi
AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO
Art. 404. - (Amministrazione di
sostegno). - La persona che, per effetto
di una infermità ovvero di una
menomazione fisica o psichica, si trova
nella impossibilità, anche parziale o
temporanea, di provvedere ai propri
interessi, può essere assistita da un
amministratore di sostegno, nominato
dal giudice tutelare del luogo in cui
questa ha la residenza o il domicilio.
194
194
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Avvocato Angela Carozzi
AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO
(Legge 6/2004)
Art. 406 c.c. I Responsabili dei servizi sanitari e sociali
direttamente impegnati nella cura e assistenza della
persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere
opportuna
l’apertura
del
procedimento
di
amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al
giudice tutelare il ricorso … o a fornirne comunque
notizia al pubblico ministero.
195
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Avvocato Angela Carozzi
AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO
(Legge 6/2004)
può ritenersi acquisito dall'ordinamento il principio per
cui il "sostegno" normativo della "cura" della
persona (e degli "interessi" di essa) non si limita alla
sfera economico-patrimoniale ma tiene conto dei
bisogni e delle aspirazioni dell'essere umano
ricomprendendo ogni attività della vita civile
giuridicamente significativa; questo comporta il
coinvolgimento anche di quel diritto-dovere di
esprimere il c.d. consenso informato a terapie
mediche e/o interventi quando l'interessato non sia
in grado di determinarsi.
196
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Tribunale di Modena, con il decreto 15 settembre 2004http://www.altalex.com/index.php?idnot=3264
196
Avvocato Angela Carozzi
Ricorrono i presupposti affinché la decisione in merito al consenso
al trattamento sanitario venga rimessa all'amministratore di
sostegno quando l'interessata non abbia la capacità naturale
necessaria ad esprimere un consenso od un rifiuto consapevoli in
relazione al trattamento chirurgico prospettato dai sanitari, né vi
è la probabilità che l'interessata riacquisti in tempi brevi la
capacità d'intendere e di volere idonea a consentirle una decisione
consapevole, mentre d'altro canto l'intervento sanitario è
manifestamente necessario ed urgente.
(Trib. Roma, 22.12.2004, GM, 2005, 11 2344)
197
197
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Avvocato Angela Carozzi
Soggetto affetto da disturbo delirante cronico delirante
con tematiche di grandezza con negazione della
malattia e da una forma grave di diabete.
Dato atto dell’incapacità di esprimere un valido
consenso all’indispensabile sottoposizione a cure e
terapie antidiabetiche, autorizza l’Amministratore di
sostegno a porre in essere, in nome e per conto del
beneficiario, tutte le iniziative che si renderanno
necessarie al fine di attuare l’inserimento … in una
struttura protetta del circondario; autorizza altresì
l’amministratore di sostegno ad esprimere, in nome
e per conto del beneficiario, il consenso informato ai
trattamenti terapeutici proposti dai medici, se ed in
quanto richiesti e/o necessari, ponendo in essere ogni
iniziativa conseguente.
(Trib. Modena, 15.9.2004, www.altalex.com)
198
198
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Avvocato Angela Carozzi
La responsabilità e i doveri del medico non
riguardano solo l’attività propria e dell’eventuale
equipè che a lui risponda, ma si estende allo stato
di efficienza e al livello di dotazioni della struttura
sanitaria in cui presta la sua attività, e si traduce
in un ulteriore dovere di informazione del
paziente. Il consenso informato – personale del
paziente o di un proprio familiare – in vista di un
intervento chirurgico o di altra terapia specialistica
o accertamento diagnostico invasivi, non
riguardano soltanto i rischi oggettivi e tecnici in
relazione alla situazione soggettiva e allo stato
dell’arte della disciplina, ma riguardano anche la
concreta, magari momentaneamente carente
situazione ospedaliera, in rapporto alle dotazioni
e alle attrezzature, e al loro regolare
funzionamento…
(Cass. Civ., 16.5.2000, n. 6318, D Resp., 2/2001, 154) .
MANCANZA DEL CONSENSO
INFORMATO:
La violazione dell’obbligo di informazione costituisce reato?
• Art. 584 c.p.: “omicidio preterintenzionale”
• Art. 582 c.p.: “lesione personale dolosa”
• Art. 609 c.p.: “violenza privata”
• Art. 613 c.p.: “stato di incapacità procurato
mediante violenza”
DELITTI CONTRO LA VITA
E L’INCOLUMITA’ INDIVIDUALE
Art. 582 Lesione personale Dolosa
Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva
una malattia nel corpo o nella mente, e' punito con la reclusione da tre mesi a tre
anni.
Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna
delle circostanze aggravanti: previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle
indicate nel n. 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto e' punibile a
querela della persona offesa (1).
(1)Articolo cosi' modificato dalla L. 26 gennaio 1963, n. 24. Il secondo comma e' stato successivamente cosi' sostituito
dalla L. 24 novembre 1981, n. 689.
202
202
Avvocato Angela Carozzi
202
DELITTI CONTRO LA VITA
E L’INCOLUMITA’ INDIVIDUALE
Art. 590 c.p. : chiunque cagiona ad altri, per colpa, una lesione personale è
punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a € 309. Se la
lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa
da € 123 a € 619; se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o
:
della multa da € 309 a € 1.239.
Se i fatti di cui al secondo comma sono
commessi con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione
stradale o di quelle per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena per
le lesioni gravi è della reclusione da tre mesi a un anno o della multa da
euro 500 a euro 2.000 e la pena per le lesioni gravissime è della reclusione
da uno a tre anni”
203
203
Avvocato Angela Carozzi
203
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERSONALI
Art 582 cp
Durata
malattia
LIEVISSIME
fino a 20 gg
LIEVI
da 21 a 40 gg
GRAVI
GRAVISSIME
più di 40 gg
Certamente o
probabilmente
insanabile
204
204
Avvocato Angela Carozzi
204
PROCEDIBILITA’ DELLE LESIONI PERSONALI
Dolose
LIEVISSIME
Querela
LIEVI
Ufficio
GRAVI
Ufficio
GRAVISSIME
Ufficio
Art. 582 c.p.
Art. 595 c.p.
Colpose
LIEVISSIME
Querela
LIEVI
Querela
GRAVI
GRAVISSIME
Ufficio/querela Ufficio/querela
205
205
205
Avvocato Angela Carozzi
La violazione dell’obbligo di
informazione costituisce illecito
civile???
206
206
206
Avvocato Angela Carozzi
In caso di esito infausto o in mancanza
di consenso vi è responsabilità penale
del medico???
207
207
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Avvocato Angela Carozzi
..e in caso di esito fausto???
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208
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Avvocato Angela Carozzi
Esiste il diritto del paziente di rifiutare
le cure? Anche se salva vita?
209
209
209
Avvocato Angela Carozzi
E’ lecita la somministrazione al
paziente di trattamenti di sostegno
vitale, a fronte del consenso
presunto di segno opposto o in
mancanza di qualsiasi consenso???
E’ lecito interrompere i
trattamenti???
210
210
210
Avvocato Angela Carozzi
Va rispettata la volontà del paziente
non in pericolo di vita e cosciente??
211
211
211
Avvocato Angela Carozzi
Strategie comportamentali del medico
per fronteggiare la domanda
risarcitoria dei pazienti
212
212
212
Avvocato Angela Carozzi
Aumento del contenzioso
213
213
213
Avvocato Angela Carozzi
Come comportarsi? Strategie…….
214
214
214
Avvocato Angela Carozzi
Egregio Dottore,
si è rivolto al mio studio il sig. Mario Rossi il quale, a
seguito di trattamento sanitario di ………. svolto presso la
struttura ospedaliera “Si salvi chi può” lamenta di aver
subito gravi lesioni, sia fisiche che morali, nonchè
postumi invalidanti.
Stante quanto sopra vorrà contattare lo scrivente studio
per la definizione bonaria della vertenza entro e non
oltre dieci giorni dal ricevimento della presente. In
difetto avendo ricevuto espresso mandato dalla cliente,
adiro’ le competenti autorità giudiziarie nelle opportune
sedi, senza ulteriore avviso.
Distinti saluti.
Avv. Angela Carozzi
215
215
215
Avvocato Angela Carozzi
Strategie comportamentali
Preventive
Contenitive
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216
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Avvocato Angela Carozzi
STRATEGIE PREVENTIVE
- AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE
- STIPULA POLIZZA ASSICURATIVA
- CORRETTA ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO
217
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Avvocato Angela Carozzi
L’attività del medico si deve
esplicare nell’esatta esecuzione
della prestazione assunta
contrattualmente e nella corretta
informazione del paziente.
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Avvocato Angela Carozzi
L’ambito della responsabilita’
medica si è ampliato fino a
ricomprendere oltre alla colpa
professionale anche la mancata
acquisizione del consenso
informato
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Avvocato Angela Carozzi
La condotta omissiva ha valore del
tutto autonoma tanto che in caso
di inadempimento non assume
rilievo la correttezza del
trattamento effettuato sul
paziente.
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Avvocato Angela Carozzi
Rapporto tra medico e
paziente:
ALLEANZA TERAPEUTICA
221
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Avvocato Angela Carozzi
STRATEGIE:
-VALUTAZIONE CONCRETEZZA PRETESA RISARCITORIA
-VALUTAZIONE NESSO CAUSALE
-VALUTAZIONE ENTITA’ DANNO
-DIALOGO CON IL PAZIENTE
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Avvocato Angela Carozzi
Onere della prova
il risarcimento del danno per la
violazione dell’obbligo del
consenso inforato è automatico?
Sentenza di San Martino (Cass. SS.UU. 75/08 secondo cui NON è
sufficiente ai fini risarcitori la mera violazione del consenso ma occorre la
prova del danno subito dal paziente che non può essere individuato nella
mera violazione dell’interesse leso in quanto il danno quale componente
dell’illecito è una conseguenza eventuale dell’evento lesivo, potendo anche
configurarsi illeciti non produttivi di danno
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Avvocato Angela Carozzi
Su chi grava l’onere della prova del
consenso???????
MEDICO!!!
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Avvocato Angela Carozzi
AZIONI GIUDIZIARIE
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