La Modulazione della
frequenza nel cardiopatico
Simone Mininni
• Cardiopatia ischemica
• Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
• Il vecchio (calcio antagonisti e beta
bloccanti)
• Il nuovo (ivabradina)
Cardiopatia ischemica
BETA-BLOCCANTI E ANGINA
•
•
Riducono la frequenza cardiaca
Riducono la contrattilità miocardica
• Riducono la richiesta di ossigeno
BETA BOCKERS – ADVERSE EFFECTS
CNS
Bad dreams
Depression
Cardiovascular
Aggravation of severe CHF
Aggravation of occlusive
arterial disease
Slow A-V conduction
Pulmonary
Bronchospasm in Asthmatics
Drug interactions
With drugs that impair A-V conduction (digoxin and
some calcium channel blockers)
CALCIUM CHANNEL ANTAGONISTS FOR
ANGINA PECTORIS
Verapamil
Diltiazem
CALCIUM CHANNEL BLOCKERS ON
THE HEART
PHARMACODYNAMICS OF CALCIUM
CHANNEL BLOCKERS
EFFECT
VERAPAMIL
DILTIAZEM
NIFEDIPINE/AMLODOPINE
VASODILATION
MODERATE
MODERATED
MARKED
DECREASED
CONTRACTILITY
MILD
NONE
NONE OF REFLEX
INCREASE
DECREASED A-V
CONDUCTION
MILD
MILD
NONE
CALCIUM CHANNEL ANTAGONISTS
ADVERSE EFFECTS
Hypotension
Heart failure
Headache
AV Block
Constipation
Peripheral edema
Ivabradina
riduzione selettiva della FC
chiuso
aperto
chiuso
RR
Riduzione
selettiva
della FC
0 mV
-40 mV
-70 mV
Ivabradine
If inhibition
reduces
the diastolic
slope, thereby
lowering heartdiastolica
rate
L’inibizione
dei canali
If controlla
la FCdepolarization
riducendo la pendenza
di depolarizzazione
Thollon C, et al. Brit J Pharmacol. 1994;112:37-42.
NB : l’EFFETTO DEL FARMACO SI HA SOLO
SE IL PAZIENTE E’ IN RITMO SINUSALE
Azione selettiva sulla FC
β-bloccanti
Verapamil
Diltiazem
Ivabradina



Contrattilità cardiaca


Ø
Conduzione cardiaca


Ø
Eccitabilità cardiaca

Ø
Ø
Pressione arteriosa


Ø
Frequenza cardiaca
STUDIO INITIATIVE
Efficacia di ivabradina vs atenololo
Parametri ETT a valle dell’attività del farmaco dopo 4 mesi
Atenololo 100 mg od better
Ivabradina 7.5 mg bid better
P<0.0001
•Durata totale dell’esercizio
•Tempo all’angina limitante
P<0.0001
•Tempo alla comparsa di
angina
P<0.0001
P<0.0001
•Tempo alle depressione di
1mm tratto ST
P for noninferiority
Treadmill ETT
- 35 sec
0
Equivalence limits
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.
+35 sec
Il trattamento con Ivabradina migliora tutti I parametri
del test da sforzo in pazienti già trattati con BB
60
Ivabradina+ atenololo
P<0.001
Placebo + atenololo
50
P<0.001
889 pazienti con
angina stabile
40
P<0.001
P<0.001
30
20
10
0
Durata totale dell’esercizio
*Valutato a valle dell’attività del farmaco
Tardif JC et al. Eur Heart J. 2009;30:540–548.
Tempo all’angina
limitante
Tempo alla comparsa
di angina
Sottoslivell 1-mm
ST
Disegno dello studio
Terapia di base + Ivabradina 5 mg bid  Ivabradina 7,5 mg bid
Terapia
di base
Terapia di base + placebo
Run-in
S-2
M0
M6
Selezione
Randomizzazione
N = 10.917
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816
M12
M18
M24
M30
ivabradina
Caratteristiche baseline
ivabradina
ivabradina
Trattamenti
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816
Benefici sui pazienti con sintomi
RIDUZIONE DELLE OSPEDALIZZAZIONI
PER INFARTO FATALE E NON
Popolazione con FC>70 bpm
RIDUZIONE DELLE
RIVASCOLARIZZAZIONI
Popolazione con FC >70 bpm
ivabradina
ivabradina
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816
Costi sanitari della malattia coronarica, 2006,
Cure primarie 4%
Cure ambulatoriali 3%
Farmaci 19%
Emergenze 1%
Ospedale 73%
Allender S, Scarborough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R and Gray A (2008)
European cardiovascular disease statistics. European Heart Network: Brussels.
Ivabradina nelle Linee Guida
Linee Guida ESC per il trattamento
del paziente coronaropatico
GRADO DI
RACCOMANDAZIONE
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296
Effetti di ivabradina in pazienti con CAD
stabile e senza scompenso clinico
Disegno dello studio
Pazienti N=19 102
• Follow up medio: 27.8 mesi
• 51 nazioni - 1139 centri
Run-in
14 a 30 giorni
Ivabradina
7.5 mg bid
Popolazione
• 55 anni con CAD stabile
• Con almeno un altro fattore di rischio CV
(inclusa angina CCS II)
• Senza disfunzione ventricolare o
scompenso cardiaco (FE >40%)
• FC 70 bpm
Ivabradina 5, 7.5, or 10 mg bid a seconda di FC (target
55-60 bpm) e tollerabilità
placebo, bid
D0
M1
M2
M3
M6
Ogni 6 mesi
end point composito primario: morte Cv o infarto miocardico non fatale
• Analisi primaria: ivabradina versus placebo sull’endpoint primario
• Analisi prespecificata: in pazienti con angina CCS class ≥II su endpoint primario
Fox K et al. Am Heart J. 2013;166:654-661.
Popolazione e trattamenti
19.102 pazienti (media 65 anni) con
cardiopatia ischemica, FC≥70 bpm (media
77bpm) e FE conservata (media 56,4%)
Trattamenti di background ottimali secondo
Linee Guida
4.6% nel gruppo Ivabradina trattati anche con
Diltiazem o Verapamil
Popolazione di pazienti a basso rischio
(incidenza annua eventi 2.8%)
Endpoint composito primario
RISULTATO NEUTRO
Ivabradina n=654 (3.03% PY)
Placebo n=611 (2.82% PY)
HR = 1.08 [95% CI 0.96-1.20] P=0.20
Pazienti con eventi(%)
Ivabradina
Placebo
Tempo dalla randomizzazione (mesi)
Numbers at risk
Ivabradine
9550
9297
9077
8611
5570
Placebo
9552
9311
9130
8656
5649
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
3776
3749
1832
349
1836
365
Effetti sui sintomi
(CCS class ≥II, n=12 049)
P<0.01
Pazienti (%)
24.0
18.8
0.31
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
0.55
Rivascolarizzazione elettiva
Ivabradina 2.8% Placebo 3.2% HR 0.89
Considerazioni
Primo: il dosaggio
• Più alto in SIGNIfY che in qualsiasi altro
studio con ivabradina
• Dose starter 7.5 mg bid, e titolazione a
10 mg bid se FC>60 bpm
• 51% dei pazienti riceveva 10 mg bid,
27% dei pazienti riceveva 7.5 mg bid, e
22% dei pazienti riceveva 5 mg bid
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
Considerazioni
Secondo: uso concomitante di diltiazem,
verapamil o altri inibitori del CYP 3A4
• In SIGNIfY, 1135 pazienti ricevevano diltiazem o
verapamil, e 262 ricevevano potenti inibitori del
CYP 3A4
• Escludendo questi pazienti il rischio vs placebo
diminuiva (non significativo)
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
Considerazioni
Ipotesi Curva J
CYP3A4
10 mg bid
Dosaggio RCP
Eventi
Finestra
terapeutica
Frequenza Cardiaca
Bradicardia
SIGNIfY 17.9%
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
4.6% in BEAUTIfUL
Conclusioni
Ivabradina va utilizzata
indicate in scheda tecnica
alle
dosi
Non va somministrata in concomitanza con
Diltiazem, Verapamil o altri inibitori del CYP 3A4
Scompenso cardiaco
BETA BLOCCANTI
• Andranno usati, se non controindicati, in tutti i
pazienti con scompenso sintomatico o con FE
inferiore a 40%.
• Se possibile iniziare cautamente il trattamento
prima della dimissione.
Classe 1ª evidenza A
BETA BLOCCANTI
• Chi l’ha detto?
- il CIBIS II.
- il COPERNICUS.
- il MERIT HF.
- il SENIORS.
Questi trials hanno randomizzato oltre 11000 pazienti con scompenso
sintomatico medio e severo, impiegando rispettivamente il bisoprololo, il
carvedilolo, il metoprololo succinato CR ed il nebivololo.
Il SENIORS considerava pazienti oltre i 70 anni.
ß-Adrenergic Blockers
1.0
Carvedilol
(n=696)
0.9
Survival
0.8
%
p<0.001
0.7
I-II HF
Placebo
(n=398)
Risk reduction = 65%
0.6
0
50
100 150 200 250 300 350 400
Days
US Carvedilol HF
NEJM 1996; 334: 1349-55
ß-Adrenergic Blockers
1
Bisoprolol
0.9
11.8%
0.8
P< 0.00005
Survival
Placebo
ICCC NYHA III-IV
n=2647
0.7
0.6
17.3%
Annual Mortality: bisoprolol=8.2%; placebo=12%
Mean Follow-up 1.4 years
0.5
CIBIS-II
0
Lancet 1999;353:9
200
400
Days
600
800
ß-Adrenergic Blockers
Placebo
15
p=0.0062
Mortality
%
10
Metoprolol
5
Risk
Reduction 34%
NYHA II-IV
N=3991
0
0
MERIT-HF
Lancet 1999; 353: 2001
3
6
9
12
Months
15
18
21
ß-Adrenergic Blockers
1
HR 0.77 (0.60 - 0.98) p<0.031
0.95
0.9
Carvedilol
Survival
116 / 975 (12%)
0.85
0.8
LVD / HF
Post AMI
Placebo
0.75
151 / 984 (15%)
0.7
0
CAPRICORN
Lancet 2001;357:1385
0.5
1
1.5
Years
2
2.5
ß-Adrenergic Blockers
100
90
80
Survival
70
%
N = 2289
III-IV NYHA
Carvedilol
p=0.00014
35% RR
60
Placebo
50
0
COPERNICUS
NEJM 2001;344:1651
4
8
12
16
Months
20
24
28
Disegno
Popolazione
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
Trattamenti
Benefici sull’endpoint composito primario
Endpoint composito primario=
•Morte CV
•Ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso(HF)
(%)
40
Ivabradina
Placebo
- 18%
30
p<0.0001
20
Ivabradina n=793
(14.5%PY) Placebo n=937
(17.7%PY)
HR = 0.82
10
0
Mesi
0
3
6
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
12
18
24
30
Ospedalizzazione per scompenso
Morte per scompenso
ivabradina
ivabradina
Benefici ottenuti con Ivabradina «on Top» alla
normale terapia per il paziente con scompenso
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
1186 pazienti SHIFT sono andati incontro a nuove
ospedalizzazioni per scompenso durante lo studio
Ivabradina
Il trattamento con Ivabradina è stato associato
significativamente a minori ospedalizzazioni
Borer et al. Eur Heart J 2012; doi:10. 1093/eurheartj/ehs259
Ospedale= circa 80%
Ivabradina nelle Linee Guida
Linee Guida ESC per il trattamento del
paziente scompensato
Tutti i pazienti scompensati
Qualità Di Vita
“ … capacità di essere efficienti,
sentirsi bene, godere degli
aspetti sociali, emotivi, fisici ed
intellettivi della vita … “
La qualità della vita nello
scompenso
Dottore…..
• Respiro male
• Non riesco a stare a letto, per respirare
devo
affacciarmi alla finestra
• Non dormo ma mi appisolo solo in
poltrona
• Ho le gambe gonfie
• Ho il cuore in gola
• Non riesco a fare un passo
I pazienti con scompenso cardiaco ricoverati
in ospedale hanno una ridotta quantità e
qualità della vita
• 5% muore in ospedale durante la degenza
• 15% muore entro 6 mesi dalla dimissione
• 45% ritorna in ospedale almeno una volta
entro 6 mesi dalla dimissione
Centro Studi ANMCO - Firenze
Valutazione della Qualità della Vita
SF-36 Score (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Normale
n=906
Juenger J, et al. Heart. 2002;87:235-241.
Depressione
n=502
Epatite
n=70
Dialisi
n=120
Scompenso
cardiaco
n=205
Qualità della vita nel paziente con scompenso
cardiaco cronico
SF-36 Score (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Popolazione
normale
n=906
Juenger J, et al. Heart. 2002;87:235-241.
NYHA I
NYHA II
n=24
n=98
NYHA III
n=83
No significant improvement in quality of life in
CHF patients receiving beta-blockers
(meta-analysis of 9 trials with 1954 pts)
Dobre D, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:152-159.
The enigma of quality of life in patients with heart
failure
Paradox in congestive heart failure:
• ACE inhibitors improve quality of life in heart failure modestly or
only delay its progressive worsening
• Beta-blockers do not affect quality of life
• Therapies that significantly improve quality of life in heart failure
(diuretics , inotropic agents) do not seem to be beneficial in
relation to survival
Quality of life in heart failure remains an open field, in
which new therapies are required
Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
Correlazione tra Frequenza Cardiaca e Qualità della
Vita in pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
Risultati del sottostudio SHIFT
Inger Ekman, Olivier Chassany, Michel Komajda, Michael Böhm,
Jeffrey Borer, Ian Ford, Luigi Tavazzi, Karl Swedberg
on behalf of the SHIFT Investigators
Scopo del sottostudio sulla QdV
*
Valutare se la riduzione della Frequenza
Cardiaca (FC) con ivabradina è associato ad
un
miglioramento
della
QdV
ed
parallelamente alla riduzione dell’endpoint
primario dello SHIFT
Metodo – Questionario
sulla QdV
*
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire
(KCCQ)
È stato effettuato al basale, a 4, 12, e 24
mesi dopo la randomizzazione
Green CP et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1245-55.
KCCQ
 Specifico per la patologia, 23 items, valutazione con un
punteggio da 0 a 100 (il punteggio più alto = migliore QdV)
 Limitazioni fisiche
 sintomi (frequenza, intensità)
 Qualità della vita
 Attività sociale
 Capacità personali
 Punteggio clinico (CSS):
limitazioni fisiche e sintomi
 Punteggio globale(OSS):
CCS + qualità della vita e limitazioni delle attività sociali
Popolazione del Sottostudio
2282 pazienti da 24 paesi con il
questionario KCCQ autorizzato
161 esclusi
177 esclusi
KCCQ valutato in 1944 pazienti
968 pazienti con
ivabradina
976 pazienti con
Placebo
Durate media dello studio: 24.5 mesi; massimo: 29.3 mesi
Incidenza dell’end point primario in relazione al
punteggio del KCCQ nel gruppo Placebo
(n=976)
Incidenza eventi %
P<0.001
<50
50-<75
≥75
Tempo (mesi)
n = 455
n = 807
n = 682
Incidence dell’ospedalizzazione per scompenso in relazione
al KCCQ nel gruppo
Placebo (n=976)
Incidenza (%)
P<0.001
<50
50-<75
≥75
Time (months)
Ivabradina
ivabradina
Sarullo F.M. et al. J. of Cardiov. Pharmac. and Ther. 2011; 15 (4): 349-355
Cos’è il VO2 di picco?
Consumo di O2 al picco dello sforzo (cioè, misurato negli ultimi 30 secondi di esercizio).
Nei pazienti scompensati rappresenta una valida misura della capacità di sforzo ed in più è un indicatore prognostico
ivabradina
Conclusioni
Una peggiore qualità della Vita è associata ad un aumento di rischio CV.
L’elevata Frequenza Cardiaca a riposo è associata ad una peggiore
Qualità di Vita.
La riduzione della FC con Ivabradina è associata al miglioramento della
QdV con una correlazione diretta
Heart Failure Congress 2011
PRO
“I farmaci attualmente prescritti per il trattamento
dell’insufficienza cardiaca che aumentano la
sopravvivenza, come i beta-bloccanti, migliorano solo
lievemente la qualità della vita dei pazienti affetti da
insufficienza cardiaca o non la migliorano affatto; al
contrario, terapie come i diuretici migliorano la qualità
della vita ma non hanno dimostrato effetti positivi per
quanto concerne la sopravvivenza.
Abbiamo bisogno di nuove terapie come l’ivabradina che
è in grado di migliorare sia la qualità della vita, sia la
sopravvivenza.”
Prof. Karl Swedberg
Grazie a voi ed a chi
mi sopporta!
41 pazienti con SC classe NYHA II-III, FC 70 bpm, terapia standard, NO BB nei
due mesi precedenti
Bagriy AE, et al. ACC Congress 2013. Abstract
L’aggiunta di PROCORALAN al trattamento con carvedilolo accorcia i tempi di
titolazione del BB, permette il raggiungimento di una dose media più elevata e porta ad
una maggiore riduzione della FC con miglioramento della capacità di esercizio
Bagriy AE, et al. ACC Congress 2013. Abstract
Procoralan - Benefici emodinamici alla base dei
benefici clinici
Contrattilità preservata
LV wall stress (g/cm2)
700
Rilassamento preservato
450
salina
Procoralan
atenololo
200
-50 0
100
200
300
123 ms
233 ms*
195
ms*†
400
* P<0.05 vs salina
† P<0.05 vs Procoralan
Procoralan aumenta il tempo di perfusione diastolica
Colin P et al Am S Physiol Heart Circ 2003; 284: H676-682
Procoralan - Benefici emodinamici alla base dei
benefici clinici
Stroke Volume
Aumento dello Stroke volume e mantenimento della gittata
De Ferrari GM et al. Eur Heart Fail. 2008;550-555
Procoralan in associazione al Beta-bloccante nel
trattamento del paziente con scompenso cardiaco
2. Swedberg K. et al. LANCET 2010; 376:875-8 3. Cibis II investigators Lancet 1999 353: 9-13
Ivabradina
Werdan et al. Clin Res Cardiol 2012; 101(5):365-373
2008
2013
2014
CARDIOPATIA ISCHEMICA e SCOMPENSO
Quali schemi terapeutici seguire?
Uso delle dosi indicate in scheda tecnica
Non co-prescrivere a Diltiazem, Verapamil
o altri inibitori del CYP 3A4
Riduzione del rischio
coronarico osservato (HR > 70 bpm)
Endpoint predefiniti
HR
Riduzione
P
rischio
IM fatale
0.68
32%
0.114
Ospedalizzazione per IM
0.64
36%
0.001
Ospedalizzazione per IM
0.78
22%
0.023
0.77
23%
0.009
0.70
30%
0.016
o angina instabile
Ospedalizzazione per IM
o angina instabile o rivascolarizzazione
Rivascolarizzazione coronarica
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816.
Ivabradina su pazienti con CAD
stabile, FE compromessa e
angina
All angina patients (n=1507) HR≥70 bpm
(n=712)
RRR P value
RRR
P value
24%
0.05
31%
0.06
Ospedalizzazione per IM 42%
0.02
73%
0.002
Rivascolarizzazione
0.19
59%
0.04
Endpoint primario
Fox K, et al. Eur Heart J. 2009;30(19):2337-2345.
30%
Mortalità CV
RISULTATO NEUTRO
Ivabradina n=329 (1.49% PY)
Placebo n=301 (1.36% PY)
HR = 1.10 [95% CI 0.94-1.28] P=0.25
Pazienti con eventi (%)
Materiale formativo ad esclusivo uso interno
Ivabradina
Placebo
Tempo dalla randomizzazione (mesi)
Numbers at risk
Ivabradine
Placebo
9550
9382
9552
9405
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
9240
9284
8828
5755
3926
1914
366
8851
5822
3882
1910
386
IM non fatale
RISULTATO NEUTRO
Ivabradina n=351 (1.63% PY) Placebo n=339 (1.56% PY)
HR = 1.04 [95% CI 0.90-1.21] P=0.60
Pazienti con eventi (%)
Materiale formativo ad esclusivo uso interno
Ivabradina
Placebo
Tempo dalla randomizzazione (mesi)
Numbers at risk
Ivabradine
Placebo
9550
9552
9297
9078
8611
5570
3776
1832
349
9311
9130
8656
5649
3749
1836
365
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
+18% di endpoint primario nella sotto popolazione con
angina CCS II-IV e trattata con ivabradina
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
Materiale formativo ad esclusivo uso interno
Endpoint composito primario
nei sottogruppi considerati
Riduzione media della FC
Riduzione media= 9.7 bpm
95% CI [-10.0 ; -9.5]
FC (bpm)
80
75
Placebo
70
65
Ivabradina
60
55
50
0
1
2
3
6
12
18
24
30
36
Tempo (mesi)
Fox et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
42
Caratteristiche basali relative ai valori
minimi, medi e alti del KCCQ
media età, anni
Maschi, %
BMI, kg/m2
media FC bpm
Pressione sistolica
pressione diastolica
Media FE %
media eGFR mL/min/1.73m2
Classe NYHA II%
Classe NYHA III%
Classe NYHA IV%
Caratteristiche Basali
Ivabradine
N=968
Placebo
N=976
media età, anni
61
61
Maschi, %
75
77
BMI, kg/m2
28
28
media durata SC, anni
4
4
SC su base ischemica, %
65
63
NYHA classe II, %
59
57
NYHA classe III, %
40
42
NYHA classe IV, %
1
1
media della FE, %
28
28
Media della FC, bpm
80
80
Trattamenti al Basale
Ivabradina
N=968
Placebo
N=976
Beta Bloccanti, %
90
91
ACE inibitori, %
81
83
Sartani, %
16
15
Diuretici, %
85
83
antagonisti dell’Aldosterone %
67
64
Digitale, %
19
19
Devices, %
5
7
Caratteristiche Basali
Ivabradine
N=968
Placebo
N=976
media età, anni
61
61
Maschi, %
75
77
BMI, kg/m2
28
28
media durata SC, anni
4
4
SC su base ischemica, %
65
63
NYHA classe II, %
59
57
NYHA classe III, %
40
42
NYHA classe IV, %
1
1
media della FE, %
28
28
Media della FC, bpm
80
80
Trattamenti al Basale
Ivabradina
N=968
Placebo
N=976
Beta Bloccanti, %
90
91
ACE inibitori, %
81
83
Sartani, %
16
15
Diuretici, %
85
83
antagonisti dell’Aldosterone %
67
64
Digitale, %
19
19
Devices, %
5
7
Caratteristiche Basali
Ivabradine
N=968
Placebo
N=976
media età, anni
61
61
Maschi, %
75
77
BMI, kg/m2
28
28
media durata SC, anni
4
4
SC su base ischemica, %
65
63
NYHA classe II, %
59
57
NYHA classe III, %
40
42
NYHA classe IV, %
1
1
media della FE, %
28
28
Media della FC, bpm
80
80
Trattamenti al Basale
Ivabradina
N=968
Placebo
N=976
Beta Bloccanti, %
90
91
ACE inibitori, %
81
83
Sartani, %
16
15
Diuretici, %
85
83
antagonisti dell’Aldosterone %
67
64
Digitale, %
19
19
Devices, %
5
7
Caratteristiche Basali
Ivabradine
N=968
Placebo
N=976
media età, anni
61
61
Maschi, %
75
77
BMI, kg/m2
28
28
media durata SC, anni
4
4
SC su base ischemica, %
65
63
NYHA classe II, %
59
57
NYHA classe III, %
40
42
NYHA classe IV, %
1
1
media della FE, %
28
28
Media della FC, bpm
80
80
Trattamenti al Basale
Ivabradina
N=968
Placebo
N=976
Beta Bloccanti, %
90
91
ACE inibitori, %
81
83
Sartani, %
16
15
Diuretici, %
85
83
antagonisti dell’Aldosterone %
67
64
Digitale, %
19
19
Devices, %
5
7
CALCIUM CHANNEL ANTAGONISTS
MECHANISM OF ACTION IN ANGINA PECTORIS
Decreased in myocardial oxygen demand
Decrease in afterload
Decrease in cardiac contractility ( V & D)*
Increase in myocardial oxygen supply
Increase in coronary blood flow
* Verapamil & Diltiazem
ß-Adrenergic Blockers
Mechanism of action
• Density of ß1 receptors
• Inhibit cardiotoxicity of catecholamines
• Neurohormonal activation
• HR
• Antiischemic
• Antihypertensive
• Antiarrhythmic
• Antioxidant, Antiproliferative
ß-Adrenergic Blockers
Clinical Effects
• Improve symptoms (only long term)
• Reduce remodelling / progression
• Reduce hospitalization
• Reduce sudden death
• Improve survival