UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
6
Metodi e Strumenti organizzativi
della Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2010-2011
Metodologia Medica
Metodo della Medicina
clinica tradizionale
Metodo della Medicina
di Comunità
Metodo clinico
diagnosticoterapeutico
Metodo clinicoassistenzialeorganizzativorelazionale
Metodo organizzativo
della Medicina di Comunità
Organizzazione, monitoraggio e verifica di Percorsi di Cura e
Assistenza alla persona
Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure
1.
•
•
2.
•
•
3.
•
•
Integrazione
Verticale (fra Ospedale e Servizi territoriali)
Orizzontale (fra servizi sanitari, fra servizi sanitari e sociali)
Coordinamento
di attività erogate da professionisti diversi di una stessa equipe
di attività erogate da equipe diverse
Alleanza terapeutica
Educazione Terapeutica di paziente e famiglia
Supporto dei servizi
Attività di equipes multiprofessionali
1. Procedure organizzative (Strumento della integrazione)
2. Responsabilità e Linee di Responsabilità (Strumenti del
coordinamento)
3. Istruzioni operative (Strumenti della Educazione Terapeutica)
Il metodo organizzativo
della Medicina di Comunità
si basa su attività di
Equipes Multiprofessionali
Equipe Multiprofessionale
Significato
E’ l’insieme dei professionisti sanitari e/o sociali che in
modo integrato e coordinato rispondono ai bisogni
multidimensionali di salute dei pazienti complessi che
richiedono contemporaneamente prestazioni diverse
(diagnosi, cura, riabilitazione, assistenza tutelare,
educazione sanitaria e terapeutica, informazione e
counselling)
Se il paziente è assistito a domicilio l’Equipe prevede
anche i familiari e altre persone che forniscono aiuto
(assistenti retribuiti, volontariato)
Equipe Multiprofessionale
Scopo
Realizzare un approccio integrato e unitario (=
coordinato) al paziente complesso con presa in
carico globale e continua nella rete dei servizi
Equipe Multiprofessionale
Principi
• Linguaggio comune: i professionisti devono comunicare fra loro
usando termini comuni, in riferimento a salute e bisogni di salute,
offerta dei servizi, risultati, esiti di cure e assistenza
• Metodi e strumenti condivisi: ogni professionista deve usare metodi
e strumenti del proprio specifico professionale e metodi e strumenti
del lavoro di equipe
• Coordinamento: le varie prestazioni professionali devono essere
coordinate sul paziente attraverso la identificazione di un
coordinatore (operatore della Equipe identificato in modo flessibile
sulla base della complessità del paziente e del carico prevalente,
di competenze ed esperienza)
• Relazioni interpersonali: i professionisti devono sapere relazionarsi
fra loro e con pazienti e famiglie adottando i principi della
comunicazione (ascoltare, parlare), della fiducia, del reciproco
aiuto, del rispetto di opinioni diverse
Equipe Multiprofessionale
Tipologie a Attività
1. Equipe organizzativa
Equipe del PUA (Punto Unico di Accesso ai servizi territoriali). E’ nel Distretto
Operatori: Medico Distretto, Infermiere Territoriale, Assistente Sociale
Attività
1. riceve le segnalazioni dei pazienti (da H, Domicilio, Residenza) per
l’accesso a servizi territoriali (AD, AR, SS).
2. Decide la attivazione dei servizi territoriali appropriati: UVG-UVM (per
valutazione P) o Servizi AD o AR o SS (per assistere P)
2. Equipe Valutativa
Unità di Valutazione Geriatrica (UVG), Unità di Valutazione
Multidimensionale (UVM).
Operatori: Medico (Geriatra, Psichiatra, Pediatra o MMG) +
Infermiere Territoriale + Assistente Sociale del Comune di residenza
del P
Attività:
1. si reca nel luogo di assistenza del paziente: H, Residenza, Domicilio
2. effettua VM + PAI
3. definisce il setting assistenziale più appropriato (domiciliare o residenziale)
4. Segnala al PUA il setting appropriato
3. Equipes operative
Equipe di ADI
Equipe di Residenza
Operatori: MMG, IT, OSS
Attività:
– cura e assistenza con accessi
individuali, programmati
– VM + PAI se non fatti in
precedenza
Operatori: MMG o Medico di
Residenza, Infermiere di Residenza,
OSS di Residenza
Attività: cura e assistenza con
prestazioni individuali,
programmate
3. Equipes Operative
Equipe di Reparto
ospedaliero
Operatori: MO, CS, OSS
Attività:
– Attuali: cura, assistenza
infermieristica, tutelare
– Richieste: VM + PAI (per
DOP)
Le equipes multiprofessionali
consentono di sviluppare i
Percorsi di Cura e Assistenza
Percorso di Cura e Assistenza
(PCA)
Insieme delle attività clinico-assistenziali-organizzative
appropriate a rispondere ai bisogni multidimensionali del
Paziente nelle diverse fasi di malattia (esordio, fase
acuta, fase post-acuta, cronicizzazione, riacutizzazioni,
fase terminale) erogate da Operatori diversi, avente
come obiettivo finale la presa in carico globale e
continua del paziente nella rete dei servizi,
accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari
servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.
Caratteristiche di un Percorso di Cura e
Assistenza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Scaturisce dalla valutazione multidimensionale di bisogni effettuata in
equipe nei nodi della rete in cui il paziente viene visto (ambulatori,
domicilio, residenze, ospedale)
E descritto dal Piano Assistenziale Individuale (PAI) steso in equipe a
vari regimi (ambulatoriale, domiciliare, residenziale, ospedaliero) e a
diversa intensità assistenziale (intensivo, estensivo, di lungoassistenza)
Prevede la costante sorveglianza clinico-assistenziale del paziente nelle
varie fasi della malattia secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche
(esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute,
complicanze, terminalità) e nei vari settings assistenziali attivati
Prevede il coordinamento delle attività erogate dai singoli professionisti di
ogni equipe (Coordinatore di equipe) e dell’intero PCA (Coordinatore del
PCA)
Prevede l’ accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai
servizi secondo Procedure organizzative e linee di Responsabilità fra
equipe diverse
Prevede verifica periodica della appropriatezza del PAI, dei risultati di
servizio (risorse utilizzate, processi attuati, costi sostenuti) ed esiti su
paziente e famiglia (salute, autonomia, qualità di vita, soddisfazione)
Percorsi di Cura e Assistenza
Esempi
1.
2.
•
•
•
•
•
•
•
•
Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP)
Percorsi di Cura e Assistenza nelle patologie croniche:
Patologie croniche neurologiche e osteo-oarticolari con disabilità
progressiva
Patologie dismetaboliche ed endocrine
Disturbi psichici
AIDS
IRC e BPCO
Cardiopatia cronica e scompenso cardiaco
Esiti di ictus cerebrale
Esiti di fratture del femore
1. Dimissione Ospedaliera Protetta
(DOP)
E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno
superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma
che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i
quali è necessario formulare prima della dimissione un
piano di interventi socio-sanitari che garantisca la
continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o
residenziali
La DOP richiede una buona organizzazione
Collegamento funzionale fra Ospedale e Servizi territoriali
E’ definito da Procedura organizzativa DOP: documento che definisce:
• Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”)
• responsabilità e linee di responsabilità
• Strumenti di comunicazione
1. Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS
2. Equipe valutativa: ospedaliera o territoriale: UVM (medico,
infermiere territoriale, AS)
3. Equipe territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere,
OSS
Procedure organizzative di
Continuità Assistenziale da Ospedale
Segnalazione a Reparti
(Modulo)
Richiesta
del MO
(Modulo)
Paziente dimissibile da
Reparto per acuti
Segnalazione a PUA
Distretti
(Modulo UVG,UVM)
Segnalazione al
Segnalazione a
MMG
PUA Distretti
(Lettera di
(Modulo ADI)
dimissione)
Dimissione con accesso a
Presidi e Ausili
Dimissione con accesso a
Servizi di Specialistica ambulatoriale
(CAD, Amb. Scompenso..)
Dimissione
e accesso ad ADI
Trasferimento in
Lungodegenza
Dimissione
e accesso a RSA, RP,
Hospice
DOP
Modello organizzativo DOP sperimentale
Ospedale di Baggiovara
PUA di H
Distretto di Modena
PUA di Distretto
Pianificazione della “probabile dimissione difficile” da
parte di un Case Manager Infermieristico ospedaliero
Modello DOP sperimentale
PUA di Ospedale
Risorse: 1 Infermiere Case Manager (proveniente dal Distretto di
Modena) + 1 AS (in ospedale del Comune di Modena)
Funzioni: ricezione delle segnalazioni dei “Pazienti a rischio di dimissione
difficile” (segnalati dai Reparti: MO + CS) e coordinamento dei percorsi
per la DOP
Strumento: BRASS Index (Scheda Informatizzata)
Basso
Medio
Rischio
Alto
Esempi di Paziente ad Alto Rischio di “dimissione difficile”:
1. Pazienti tracheostomizzati (eleggibili per RSA ad elevata Intensità assistenziale)
2. Pazienti con ictus o frattura (eleggibili per RSA riabilitativa)
3. Pazienti non autonomi con famiglia che non garantisce la sostenibilità dell’ADI
(eleggibili per RP)
4. Pazienti con polipatologia a rischio di riacutizzazione (eleggibili per LDG/DPA)
BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score (Blaylock 1992)
Età
0= 55 anni o meno
1= 56-64 anni
2= 65-79
3= 80 e più
Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione)
0= vive con il coniuge in grado di dare supporto
1= vive con la famiglia/badante
2= vive solo con il sostegno di familiare/i
3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti
4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado
4= assistenza domiciliare/residenziale
Stato funzionale (ogni opzione osservata)
0= autonomo (indipendente in ADL e IADL)
Dipendente in
1= alimentazione/nutrizione
1= igiene, abbigliamento
1= andare in bagno
1= spostamenti/mobilità
1= incontinenza intestinale
1= incontinenza urinaria
1= preparazione del cibo
1= responsabilità nell’uso di medicinali
1= capacità di gestire il denaro
1= fare acquisti
1= utilizzare i mezzi di trasporto
Stato cognitivo (una sola opzione)
0= orientato
1= disorientato in alcune sfere* qualche volta
2= disorientato in alcune sfere* sempre
3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta
4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium)
5= comatoso
*sfere: spazio, tempo, luogo, sè
Modello comportamentale (ogni opzione osservata)
0= appropriato
1= vagabondaggio
1= agitato
1= confuso
1= altro
Mobilità (una sola opzione)
0= deambula
1= deambula con aiuto ausili
2= deambula con assistenza
3= non deambula
Deficit sensoriali (una sola opzione)
0= nessuno
1= deficit visivi o uditivi non corretti
2= deficit visivi e uditivi non corretti
Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione)
0= nessuno negli ultimi 3 mesi
1= 1 negli ultimi 3 mesi
2= 2 negli ultimi 3 mesi
3= più di 2 negli ultimi 3 mesi
Problemi clinici attivi (una sola opzione)
0= 3 problemi clinici
1= da 3 a 5 problemi clinici
2= più di 5 problemi clinici
Farmaci assunti (una sola opzione)
0= meno di 3 farmaci
1= da 3 a 5 farmaci
2= più di 5 farmaci
Punteggio totale ……………………………………………………
Indice di rischio
Punteggio
Significato
0-10 Rischio Basso
Soggetti a basso rischio di dimissione difficile o di problemi dopo la
dimissione. Non richiedono particolare impegno per l’organizzazione
della dimissione
11-19 Rischio medio
Soggetti a medio rischio di dimissione difficile per problemi legati a
situazioni cliniche complesse che richiedono istituzionalizzazione
≥ 20 Rischio alto
Soggetti ad alto rischio di dimissione difficile per problemi rilevanti che
richiedono continuità di cura e assistenza in Strutture
Schema attuale per DOP
Identificazione del paziente eleggibile per DOP e
segnalazione al Servizio preposto
Chi: MO + CS
Dove*: a Servizio di H o di Distretto
Come**: rilevazione criticità, invio Scheda
segnalazione
Valutazione Paziente
Chi: UVM di H o di Distretto
Dove: in Reparto
Come: colloquio con F + VM + PAI
*Dove: ogni Azienda ha la sua
organizzazione
1. Nei grossi H: servizio DOP
2. In ogni Distretto: PUA
**Come:
1. Scheda Brass (sperimentale)
2. criteri medici non standardizzati
Scelta e Attivazione ST
Chi: UVM Distretto
Dove: NODO,RSA, RP
Come: telefono
DOP
Chi: MO
Dove: domicilio ,RSA, RP
Come: lettera di dimissione
Note
• Nella RER la attivazione della UVM/UVG dall’Ospedale
viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/CP o per
NODO
• I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal
MO, che attiva la UVM. Fatta eccezione per la
sperimentazione di Baggiovara non viene seguita una
Scheda guida per la rilevazione delle criticità
• Se il paziente va in ADI (non NODO), la valutazione
viene fatta a domicilio dal team domiciliare
Schema appropriato per DOP
Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Chi: MO + CS
Dove: reparto
Come: VM (Checklist ICF)
Segnalazione del Paziente
Chi: CS
Dove: a Servizio di H o PUA di Distretto
Come: invio Scheda segnalazione delle
criticità
Valutazione Paziente
Chi: UVM di H o di Distretto
Dove: in Reparto
Come: colloquio con F + VM + PAI
Scelta e Attivazione ST
Chi: UVM di Distretto
Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP)
Come: telefono
DOP
Chi: MO
Dove: ADI, RSA, RP
Come: Scheda PAI
Scheda di segnalazione del paziente al servizio
DOP
Complessità del paziente
Strumento
Sanitaria
ISM
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda ICF
Giudizio
Note
E’
1.
2.
3.
necessario che tutti i nuovi medici abbiano
competenze per:
Rilevare i bisogni multidimensionali
Individuare le criticità e segnalarle al Servizio DOP
(secondo Procedura aziendale)
Stendere il PAI alla dimissione (concordato con
UVM) come allegato o sostituzione alla tradizionale
Lettera di Dimissione
2. Percorso di Cura e Assistenza (PCA)
(es. Demenza)
Insieme
delle
attività
clinico-assistenzialiorganizzative-relazionali appropriate a rispondere
ai bisogni multidimensionali di salute del
Paziente con Demenza e della sua Famiglia nelle
diverse fasi della malattia e nei diversi setting
assistenziali
(domicilio,
residenza,
semiresidenza, ospedale)
Fasi della demenza
1. Fase prodromica/preclinica/esordio:
• è la fase in cui le manifestazioni cliniche sono sfumate
• I primi disturbi a comparire sono deficit cognitivi di memoria con
difficoltà nel ricordare eventi recenti (amnesia) o i nomi delle
persone o di cose familiari (anomia)
• Le rimanenti funzioni cognitive sono inizialmente normali, poi via via
compaiono anche incapacità a riconoscere persone od oggetti
(agnosia), difficoltà a tradurre il pensiero in linguaggio (afasia),
difficoltà ad eseguire movimenti finalizzati (aprassia), difficoltà a
scrivere (agrafia), ad eseguire compiti complessi (rallentamento
psicomotorio)
• A questi disturbi cognitivi si aggiungono disturbi emozionali (ansia,
depressione)
• I disturbi cominciano a compromettono le attività lavorative e sociali
complesse e solo lievemente le attività della vita domestica e di cura
della persona. Usualmente vengono abbandonati hobby e interessi
Fasi della demenza
2. Fase diagnostica:
• è la fase in cui viene fatta la diagnosi clinica di demenza sulla base
dei criteri del DSM IV: presenza di deficit cognitivi (amnesia) e di
almeno un’altra funzione cognitiva (agnosia, aprassia, afasia,
anomia…), di entità tale da compromettere le attività della vita
quotidiana, lavorativa, sociale e di relazione, con peggioramento
significativo rispetto al livello di funzionamento acquisito
Fasi della demenza
3. Fase di stato
• è la fase in cui si osserva una progressione dei disturbi cognitivi con
perdita grave della memoria, difficoltà a riconoscere le persone
anche familiari, perdita del linguaggio
• Si accentuano i disturbi comportamentali e relazionali con alterazioni
dell’umore (ansia, depressione, euforia, labilità emotiva), disturbi
psico-motori
(vagabondaggio,
affaccendamento
afinalistico),
agitazione (aggressività verbale o fisica), alterazioni della personalità
(apatia, disinibizione, irritabilità)
• Si osserva compromissione di varie funzioni con comparsa di disturbi
vari (inappetenza, insonnia, alterazioni ritmo sonno-veglia,
incontinenza urinaria e intestinale)
• Si osserva progressiva perdita della autonomia nelle attività
giornaliere e nel movimento ed il rischio di cadute è elevato
Fasi della demenza
3. Fase delle complicanze e della morte:
• è la fase in cui il paziente è totalmente non autonomo e
incontinente, per lo più allettato, incapace di comunicare, talora in
stato vegetativo
• In questa fase compaiono disidratazione e malnutrizione che
richiedono alimentazione artificiale, piaghe da decubito ed infezioni
cutanee, urinarie, polmonari frequentemente responsabili del
decesso
In ogni fase della malattia si deve adottare
l’approccio bio-psico-sociale
1. Rilevazione dei bisogni multidimensionali di
paziente e famiglia
2. Stesura del PAI
3. Attivazione della partecipazione di paziente e
famiglia
4. Erogazione degli interventi integrati e continui
1. Rilevazione dei bisogni di P/F
a. Aspetti ambientali
Aspetti ambientali
Barriere
Facilitatori
Servizi, prodotti e
tecnologia
Non attivati
Attivati
Ambiente di vita
(abitazione e risorse
economiche)
Abitazione non idonea
Reddito insufficiente
Abitazione idonea
Relazioni e sostegno
sociale (nucleo familiare
e persone che forniscono
aiuto)
Caregiver anziano
Non suddivisione dei compiti
assistenziali fra familiari
Caregiver
Familiari disponibili
Aiuto domiciliare
Atteggiamenti delle
persone e relazioni
familiari
Conflitti familiari
Sfiducia nei servizi
Familiari disponibili
1. Rilevazione dei bisogni di P/F
b. Menomazioni e Limitazioni
(legati alle varie fasi della demenza)
Fase della demenza
Fase di esordio
(demenza lieve)
Bisogni del paziente
1. Menomazioni di funzioni mentali
• disturbi cognitivi: amnesia, afasia,
agrafia, aprassia, agnosia, anomia,
disorientamento
• disturbi emozionali: ansia,
depressione
2. Limitazioni di attività e
partecipazione
• incapacità di attività lavorative e
sociali complesse, lieve
compromissione delle attività
domestiche, abbandono di hobby e
interessi
Bisogni della famiglia
1. disturbi emozionali: ansia,
preoccupazione, paura
2. non conoscenza dei disturbi e dei
sintomi
3. difficoltà a descrivere i disturbi e
comunicarli ai professionisti
consultati (MMG, Medici Specialisti
MS)
1.Rilevazione dei bisogni di P/F
b. Menomazioni e Limitazioni
(legati alle varie fasi della demenza)
Fase della demenza
Fase diagnostica
Bisogni del paziente
1. Menomazioni di funzioni mentali
• disturbi cognitivi: amnesia, afasia,
agrafia, aprassia, agnosia, anomia,
disorientamento
• disturbi emozionali: ansia,
depressione
2. Limitazioni di attività e
partecipazione
• incapacità di attività lavorative e
sociali complesse, lieve
compromissione delle attività
domestiche, abbandono di hobby e
interessi
Bisogni della famiglia
1. disturbi emozionali: ansia,
preoccupazione, paura
2. difficoltà a comunicare con i
medici per comprendere la
malattia la sua evoluzione, la
prognosi, il significato dei
referti medici
3. Difficoltà a attuare l’iter
diagnostico
1. Rilevazione dei bisogni di P/F
b. Menomazioni e Limitazioni
(legati alle varie fasi della demenza)
Fase della demenza
Fase di stato
(demenza media e
grave)
Bisogni del paziente
Bisogni della famiglia
1. Menomazioni di funzioni mentali
• Disturbi cognitivi: aggravamento dei sintomi,
perdita della memoria e del linguaggio
• Disturbi emozionali: ansia, depressione,
euforia, labilità emotiva, irritabilità
• Disturbi comportamentali: vagabondaggio,
affacendamento afinalistico, agitazione e
aggressività, disinibizione
2. Menomazione di altre funzioni
• Incontinenza, insonnia, inappetenza,
instabilità posturale, cadute
3. Limitazione di attività e partecipazione
• Difetti di comunicazione, non autonomia
nelle ADL e movimento
1. Conoscere i servizi formali
e informali
2. Acquisire competenze per
il self-care,
3. Avere continuità di cura e
assistenza dai servizi
4. Avere il supporto
psicologico e operativo dei
professionisti
1. Rilevazione dei bisogni di P/F
b. Menomazioni e Limitazioni
(legati alle varie fasi della demenza)
Fase della
demenza
Fase delle
complicanze e
della morte
(demenza
terminale)
Bisogni del paziente
1.
2.
3.
Menomazioni di tutte le funzioni
mentali, talora anche della coscienza
(stato vegetativo) e di tutte le funzioni
vegetative
Limitazione di attività e partecipazione:
non comunicazione, totale non
autonomia, allettamento
Complicanze: infezioni, decubiti
Bisogni della famiglia
1. Burn-out del caregiver
2. Stesura del PAI
(es. Fase di stato della Demenza)
Assessment
multidimensionale
Aspetti ambientali
1. Servizi, prodotti, tecnologia
2. Ambiente di vita
3. Relazioni e sostegno sociale
4. Atteggiamenti delle persone
Aspetti rilevati
Barriere
1. Servizi non attivati
2. Abitazione non idonea, reddito basso
3. Caregiver anziano, non aiuti da altri familiari
4. Conflitti familiari, sfiducia nei servizi
Facilitatori
1. Servizi attivati
2. Abitazione idonea, reddito sufficiente
3. Collaborazione di tutta la famiglia, aiuto
retribuito
Aspetti sanitari
1. Funzioni mentali
2.
Altre funzioni
Aspetti assistenziali
Attività e partecipazione
Menomazioni:
1. cognitive, emozionali, comportamentali
2. Insonnia, incontinenza, inappetenza,
instabilità posturale
Limitazioni
1. Comunicazione
2. Attività giornaliere e movimento
Interventi
1. Attivazione dei servizi (domiciliari, residenza sollievo,
residenza, definitiva), presidi e ausili
2. Adattamenti ambientali (eliminazione barriere,
istallazione presidi per attività giornaliere…) richiesta
benefici economici
3. Supporto al caregiver
4. Responsabilizzazione familiari
Educazione terapeutica al self-care
Somministrazione farmaci
Interventi tutelari
Decodificazione bisogni
Aiuto, sostuituzione
3. Attivazione della Partecipazione di
Paziente e Famiglia
Obiettivi
Partecipazione Paziente
1. Mantenere il più possibile le
attività della vita quotidiana e la
partecipazione alla vita sociale
2. Mantenere il più possibile le
attività cognitive di base
(lettura, scrittura, calcolo), la
memoria (oggetti personali,
foto)
3. Attuare
un
approccio
psicologico
e
relazionale
positivo: dimostrare affetto, non
richiedere fretta
4. Stimolare interessi, stimolare la
comunicazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Partecipazione Famiglia
Conoscere la Famiglia
Informare la Famiglia sulla
malattia e sui bisogni che
scaturiscono dalla malattia
Ascoltare
i
bisogni
del
Caregiver
Responsabilizzare il Caregiver
Concordare il self-care
Formare
al
self-care
(educazione terapeutica)
Attribuire empowerment
Creare alleanza terapeutica
Aspetti di self-care nella Demenza
1. Somministrazione dei farmaci
2. Trattamenti vari sanitari
3. Controllo di parametri vitali e funzioni
4. Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti
5. Gestione della mobilità
6. Gestione delle attività della vita quotidiana
7. Gestione degli aspetti cognitivo-comportamentali
8. Gestione della sicurezza
9. Gestione di aspetti psicologici nella relazione di cura
10.Accesso e rapporti con i servizi
11.Prevenzione e gestione dello stress del caregiver
Riconoscimento di eventi sentinella
Es. Confusione mentale acuta
Il caregiver deve essere addestrato a:
• conoscere i sintomi e i segni: cambiamenti del
comportamento abituale (agitazione, disturbi del
linguaggio, disorientamento, sopore ad insorgenza acuta
e durata generalmente breve)
• creare un ambiente favorevole: rassicurare, fare
compagnia, ridurre i rumori, tenere l’ambiente illuminato,
non sedare in modo autonomo
• rilevare i parametri vitali e contattare i servizi territoriali
competenti
Gestione della sicurezza
Aspetto
Gestione
sicurezza
della
Contenuti formativi
(cosa deve insegnare
l’operatore)
Obiettivi formativi
(cosa deve imparare il caregiver)
Prevenire danni al paziente
Il Caregiver deve essere addestrato a:
 adattamenti ambientali: corrimano, pavimenti
antisdrucciolo, eliminazione delle le barriere
fisiche (tappeti, scarsa illuminazione..)
 abbigliamento: calzature chiuse, suola di
gomma
 percorsi privi di barrire architettoniche, tappeti
antisdrucciolo (nel bagno)
Prevenire danni a persone o
cose
Il Caregiver deve essere addestrato a:
 adattamenti ambientali: valvole di sicurezza per
gas, elettricità, campanelli di emergenza
Gestione di eventi avversi
Il Caregiver deve essere addestrato a:
 riconoscere e intervenire in caso di caduta,
confusione mentale, alterazioni comportamento,
eventi avversi a farmaci, difficoltà a respirare,
deglutire
Prevenzione e gestione dello stress del
caregiver
Aspetto
Contenuti formativi
(cosa deve insegnare
l’operatore)
Prevenzione
e
gestione
dello
stress
del
caregiver
(prevenzione
burnout)
Sviluppare abilità di coping
Il Caregiver deve essere addestrato a:
 ricercare aiuto in altri familiari, personale
retribuito, volontariato
 mantenere relazioni sociali
 conservare attività di svago
 usare tecniche di rilassamento
 sviluppare abilità di problem solving (soluzioni
pratiche ai problemi)
 ricercare aspetti positivi della assistenza
Evitare
negativi
Il Caregiver deve essere addestrato ad evitare:
 isolamento
 colpevolizzazione
 continua disponibilità nei confronti del malato
comportamenti
Riconoscere i sintomi del
burnout e ricorrere ai
servizi di supporto
Obiettivi formativi
(cosa deve imparare il caregiver)
Il Caregiver deve essere addestrato a prestare
attenzione ai seguenti sintomi:
 psicologici e comportamentali: insonnia o
ipersonnia, stanchezza eccessiva, perdita di
interessi, costante tristezza, rabbia
 fisici: dimagrimento o aumento di peso, abuso
di alcool o farmaci,
4. Erogazione degli interventi integrati e
continui
1.
2.
•
•
•
3.
Attivare le risorse (operatori e forniture come indicato
nel PAI): Responsabile: Coordinatore delle singole
equipe dei luoghi di cura
Visitare il paziente: Responsabili: singoli operatori dei
luoghi di cura. E’ loro compito:
controllare lo stato di salute (singolarmente)
rilevare nuovi bisogni (singolarmente)
ridefinire il PAI (in equipe): per intensità e luogo di cura
Supportare il Caregiver (singolarmente): supporto
psicologico e operativo