ULCERE CUTANEE
Classificazione e terapia
NEGRI STEFANO
SERVIZIO ANATOMIA
PATOLOGICA
Introduzione
Ulcere di differenti etiologie,
profondità e superficie devono
essere trattate in maniera
differente e presentano prognosi
diverse.
Normalmente la guarigione di una
ulcera proviene dalla proliferazione
delle cellule epidermiche dei
follicoli piliferi.
La guarigione dai bordi dell’ulcera è
presente, ma inefficace per ulcere
più grosse di pochi cm.
La guarigione di una ulcera in
assenza di derma porta alla
formazione di cicatrice.
Per cui le ulcere estese e profonde e
le ulcere senza gli annessi cutanei
risultano di difficile guarigione.
Classificazione delle ulcere



ulcere diabetiche
ulcere vascolari
ulcere da pressione
Ulcere diabetiche
Possono essere interamente
neuropatiche, interamente vascolari o
causate da entrambe le cause.
A ciò si associano cause infettive e
traumatiche.
L’ incidenza nei diabetici varia a seconda
degli studi dal 4% al 11%.
5 gradi per classificare queste ulcere
(Wagner grading system):
grado 1: superficiale
grado 2: ulcera ai legamenti, tendini,
capsula articolare, fascia
grado 3: ulcera profonda con infezione
o osteomielite
grado 4 e 5: localizzata ed estensiva
grangrena, rispettivamente
Queste ulcere sono a rischio di
amputazione a causa di gangrena o di
infezione.
Lo stato della vascolarizzazione è un
fattore predittivo sulla guarigione o
sulla persistenza dell’ulcera
Maschio di anni 58 (P.E.) con ulcera
diabetica
al
piede
di
destra.
Amputazione del IV e V dito del piede
omolaterale.
Ulcere vascolari
La causa risiede nell’incompetenza
delle valvole delle vene delle gambe
con aumento della pressione venosa
e quindi del microcircolo con
aumento del flusso nello spazio perivascolare di larghe molecole, incluso
il fibrinogeno.
Il fibrinogeno polimerizza in fibrina, crea
trombi che impediscono gli scambi di
sostanze nutritizie, la diffusione di
ossigeno e di fattori di crescita
Classificate i 4 stadi (sec. NPUAPFPU)
Stadio 1: eritema con cute intatta
Stadio 2: ulcera superficiale
Stadio 3: ulcera profonda senza
interessamento della fascia
Stadio 4: ulcera interessante la fascia, il
muscolo e le ossa
Raramente, al contrario delle ulcere
diabetiche progrediscono sino alla
osteomielite o alla gangrena
Donna (Z.A.) di anni 80 con ulcera alla
gamba di sinistra delle dimensioni di
cm 11 x 8 formatasi da circa 2 anni;
operata di by pass. Vascolarizzazione
sufficiente.
13-3-06
22-3-06
2-5-06
Maschio di anni 68 con ulcera alla
gamba di sinistra delle dimensioni di
cm 20 x 15 presente da circa 12 anni.
Già trattato con innesto autologo
(autotrapianto) e con lembi
bioingegnerizzati di epidermide
(Modena)
30-3-06
2-5-06
Donna di anni 82 (R.L.) con ulcera alla
gamba di destra delle dimensioni di cm
9 x 7 formatasi da circa 1 anno e
mezzo e ingravesciente nonostante le
terapie tradizionali effettuate
Dopo 3 settimane dalla biopsia…
Copertura con garza grassa
Confronto dopo 21 giorni
5/10/05
Aprile 2006
Ulcere da pressione
Derivano da pressione o frizione; di
solito si localizzano in regione sacroiliaca.
Sovente sono interessate persone
allettate o costrette in carrozzina in
quanto anziani, paralizzati, malati.
Interessa dal 5 all’8 % dei Pazienti
ospedalizzati.
Classificati nei stessi 4 stadi delle ulcere
venose
Di solito sono superficiali (stadio 1 o 2)
Prima linea di terapia
Terapie delle ulcere diabetiche
Curare la patologia di base
La maggior parte guariscono se trattate
adeguatamente con pulizia,
medicazioni topiche, scarico dell’arto
Alcuni tuttavia sono resistenti al
trattamento e necessitano chirurgia di
tipo vascolare.
Terapia delle ulcere - venose
Curare la patologia di base.
Pulizia dell’ulcera.
Bendaggio compressivo per favorire il
ritorno venoso (un review di 1.200
casi ha dimostrato che nessuna
terapia è migliore di questa).
Dal 50 - 80% guarisce in circa 2 - 3
mesi.
Terapia delle ulcere - da
pressione
Prevenzione (spesso sono espressione di
negligenza)
La maggior parte delle ulcere in stadio 1
e 2 guarisce dopo 1 - 2 settimane con
le terapie standard (utilizzo di
materassi e cuscini idonei, spostare il
Paziente spesso, pulizia dell’ulcera).
Quelle in stadio III e IV di solito
impiegano 6 - 12 settimane.
Seconda linea di terapia
- Apligraf
E’ il primo presidio terapeutico approvato
dalla FDA (food and drug administration) nel 1998
contenente cellule viventi allogeniche.
E’ costituito da fibroblasti e cheratinociti
di prepuzio di neonato seminati su
matrice di collagene di bovino.
Aprigraf stimola la rigenerazione
fibrovascolare e la riepitelizzazzione
tramite 3 meccanismi:
.innesto di cute;
.chiusura dell’ulcera con
riepitelizzazione dai margini;
.stimolazione della guarigione
dell’ulcera tramite il rilascio di fattori
di crescita e componenti della
matrice extra-cellulare.
Apligraf non stimola risposta immune né
contro il collagene bovino, né contro gli
antigeni HLA di classe 1 dei fibroblasti
e dei cheratinociti. Questo perché le
cell. di Langerhans (che nella cute
sono le uniche cell. che esprimono
antigeni di classe II, per cui
responsabili della sorveglianza
immunitaria) non vengono coltivate.
Dermagraft
Approvato dalla FDA nel 2001.
Utilizza fibroblasti derivati da derma di
prepuzio di neonato su supporto di
acido glicolico
Il meccanismo di azione pare essere
legato alla produzione di fattori di
crescita e di componenti di matrice
extracellulare come collagene,
laminina, fibronectina e
glicosaminoglicani.
Alloderm
Matrice dermica acellulata proveniente
da cute di cadavere.
Congelato e stabilizzato
biochimicamente.
Banche della pelle
Da cadavere donatore
Tissue engineering da cellule autologhe
Epicel - solo cheratinociti
Laserkin - cheratinociti su supporto di
acido ialuronico (Fidia)
Nostri Prodotti
solo cheratinociti
 cheratinociti su supporto di collagene
 fibroblasti su supporto di collagene
 cheratinociti e fibroblasti su supporto
di collagene

Frammento cutaneo
Il frammento cutaneo (è
sufficiente punch di cm 0,6)
viene trattato con un enzima
(collagenasi)
per
separare
l’epidermide dal derma.
solo cheratinociti
Lembo 19° giorno
Esame Istologico
I limiti del lembo
epidermico così ottenuto,
che
ne
riducono
la
possibilità d’impiego clinico,
sono il ridotto spessore e la
conseguente fragilità.
Risulta quindi evidente la necessità di
impiegare un supporto idoneo da utilizzare
come “carrier” per le cellule in coltura.
cheratinociti su supporto di
collagene
Ematossilina - eosina 10 x
Ematossilina - eosina 20 x
Ematossilina - eosina 40 x
Strato basale
Strato spinoso
Strato granuloso e corneo
ICH - P63
Evidenzia le cellule del compartimento
basale - staminale
ICH - Mib 1
Evidenzia le cellule basali in mitosi
ICH - HMB 45
Evidenzia i melanociti giunzionali
fibroblasti su supporto di
collagene
cheratinociti e fibroblasti su
supporto di collagene
Seminati su supporto di collageno
500.000 fibroblasti UMANI/cm2
40.000 cheratinociti/cm2
DOPO 10 GIORNI….
Ematossilina Eosina - 10 x
Ematossilina Eosina - 20 x
Ematossilina Eosina - 10 x
ICH: cheratina AE3 - 2,5 x
ICH: collageno IV
Normative
GAZZETTA UFFICIALE SERIE GENERALE N. 57 DEL 9/3/2007
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 5 dicembre 2006
Utilizzazione
di medicinali per terapia genica e per terapia
cellulare somatica al di fuori di sperimentazioni cliniche e norme
transitorie per la produzione di detti medicinali.
IL MINISTRO DELLA SALUTE
Visto il decreto legislativo 24 giugno 2003, n. 211;
Visto il decreto ministeriale 2 marzo 2004 "Istituzione di una
banca dati per il monitoraggio della terapia genica e la terapia
cellulare somatica" pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 97 del
26 aprile 2004 e in particolare l'art. 1, comma 1, che consente di
impiegare esclusivamente nell'ambito di sperimentazioni cliniche
preparazioni per terapia genica e terapia cellulare somatica per le
quali non sia stata rilasciata l'autorizzazione di cui all'art. 6,
comma 1, del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219;
Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219;
Considerato che allo stato attuale delle conoscenze scientifiche
vengono
utilizzati
medicinali
per terapia cellulare somatica
clinicamente
e scientificamente consolidati e pertanto da non
sottoporre all'iter autorizzativo previsto per le sperimentazioni
cliniche di medicinali di cui al decreto legislativo 24 giugno 2003,
n. 211;
Decreto ministro Turco
Riguarda:


laboratori in strutture pubbliche o ad
esse equiparate;
impieghi clinicamente e
scientificamente consolidati (cornea,
condrociti, pelle) su singoli Pazienti;
E’ necessario:
 parere favorevole comitato etico;
 consenso informato del Paziente;
 che il laboratorio operi sotto la
responsabilità di un direttore con
almeno 2 anni di documentata
esperienza;
 autorizzazione regionale;
..e che la produzione sia:
 non a scopo di lucro;
 in linea con i requisiti richiesti dall’ISS
(da definirsi);
 attiva da almeno due anni.