Prof. Pietro Filippini
Emergenze medico-chirurgiche II
Malattie Infettive
Caserta 22 ottobre 2010
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La diarrea
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• Ogni giorno le secrezioni liquide che arrivano all'intestino
si aggirano attorno ai 9 litri, 7 dei quali sono dati dalle
secrezioni: saliva, secrezione gastrica, pancreatica e
biliare; ed i restanti 2 litri circa derivano da cibi e bevende.
• Questi liquidi vengono quasi totalmente riassorbiti
dall'intestino, e il contenuto acquoso delle feci
giornalmente è intorno ai 100 ml.
• La diarrea è data da un incremento del contenuto in
acqua delle feci, con un aumento della fluidità e del peso
delle feci.
• Contemporaneamente può esserci la presenza di muco,
sangue, grassi e pus.
• La diarrea in se per se non è una malattia, ma un sintomo
di altre patologie.
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Diarrhea - Acute
Diarrhea is defined as an increase in the
volume of bowel movements.
Acute diarrhea is designated as being of
less than 4 weeks’ duration.
Many patients describe increased frequency or decreased
consistency of bowel movements as diarrhea, so the clinician
should be certain to identify whether the patient indeed suffers
from diarrhea.
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Le cause principali di diarrea sono le seguenti:
• Infettive:
batteri, virus e parassiti.
• Infiammatorie:
morbo di Crohn, colite ulcerosa.
• Endocrine: ipertiroidismo, diabete, ipoparatiroidismo,
carcinoide, sindrome di Zollinger-Ellison.
• Vascolari.
• Immunologiche: gastroenterite esosinofila, deficit di
immunoglobuline.
• Disfunzione motoria:
colon irritabile.
• Farmaci
• Alimentari:
intolleranze , allergie.
• Malassorbimento: congeniti (mucoviscidosi) o acquisiti
(insufficienza pancreatica).
• Resezioni chirurgiche
• Neoplasie:
linfomi e carcinomi intestinali
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Tipi di diarrea
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Possiamo suddividere la diarrea in:
Diarrea acuta: ha una durata inferiore alle 3 settimane.
Diarrea cronica: ha una durata maggiore alle 3 settimane.
La maggior parte delle diarree acute ha un origine infettiva, oppure è dovuta a
tossinfezioni alimentari. Gli altri casi possono essere dovuti ad esempio a reazioni
avverse a farmaci, intolleranze alimentari, ecc…
Le diarree croniche a loro volta possono essere divise in:
Diarree infiammatorie
Diarree non infiammatorie
La diarrea infiammatoria può essere causata o da celiachia, oppure da malattie
infiammatorie croniche intestinali: Morbo di Crohn o Rettocolite ulcerosa.
La diarrea non infiammatoria può avere varie cause, come ad esempio: tumori,
uso di lassativi, pancreatici croniche, interventi chirurgici, ecc…
Oltre a queste classificazioni le diarree sono divise per il meccanismo patofisiologico
che le accompagna. In questi casi parliamo di:
• Diarrea secretoria
• Diarrea osmotica
• Diarrea infiammatoria
• Diarrea da alterata mobilità intestinale
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Complicanze della diarrea
Le complicanze nei casi di diarrea sono legate soprattutto alla disidratazione, agli squilibri
idro-elettrolitici e acido-base e all'eventuale perdita di sangue e proteine. Quindi
abbiamo:
•Disidratazione: per l'eccessiva perdita di acqua. Se i pazienti non vengono reidratati, si
hanno varie complicanze che vanno dall'ipotensione, alla diminuzione del volume
extracellulare, alla ipoperfusione renale, ecc…
•Perdita di sodio: con iposodiemia, soprattutto se si reintegra soltanto acqua, poiché
un'iposodiemia può ridurre il senso della sete e quindi peggioramento del quadro di
disidratazione.
•Diminuito assorbimento delle vitamine liposolubili
•Perdita di potassio: Un deficit di potassio provoca ipokaliemia, con il relativo aumento
del rischio di aritmie cardiache.
•Acidosi metabolica: Si ha acidosi metabolica in quei casi in cui c'è un'importante perdita
di bicarbonato dall'intestino.
•Alcalosi metabolica: Si ha alcalosi metabolica in associazione alla diarrea cloridrica da
alterazione della pompa Cl/HCO3.
•Anemia e ipoalbuminemia: Le anemie sono dovute alle perdite ematiche nelle feci e
l'ipoalbuminemia è dovuta alle perdite proteiche. Lo svilupparsi di albuminemia e anemia
è accentuato nei casi in cui oltre alla diarrea, coesiste uno stato di malassorbimento.
All'ipoalbuminemia è associato anche uno stato di ipocalcemia.
•Meteorismo
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Types of Diarrhea
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Bloody diarrhea
Watery stool
Severe diarrhea
Loose stool
Frequent stools
Persistent diarrhea
Fecal urgency
Acute diarrhoea
Chronic diarrhoea
Malabsorption diarrhoea
Travellers diarrhoea
INFECTIOUS DIARRHOEA
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La distribuzione mondiale delle morti per diarrea
è di circa 1.8 - 4.6 milioni.
Nei soggetti con < di 5 anni è di circa 1.6 - 2.1 milioni
specialmente nei paesi in via di sviluppo.
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DIARREE INFETTIVE
• Numerosi agenti infettivi sono in grado di provocare, a
prescindere dalla localizzazione anatomo-patologica
(gastroenterite,
enterocolite),
una
sintomatologia
ampiamente sovrapponibile, dominata dalla diarrea.
• Disturbi di questo tipo, sia pure con caratteristiche
peculiari per alcune forme, possono essere provocati da
- batteri
- miceti
- protozoi, elminti
- virus
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Acute Diarrhea
Infections
- Viral gastroenteritis (adenovirus, Norwalk agent, rotavirus, CMV
,HSV, etc.)
- Bacterial
Invasive (e.g., Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli, Yersinia)
Toxigenic (e.g., Staphylococcus, E. coli, Clostridium difficile, Vibrio sp., toxic
shock syndrome)
- Food poisoning
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
C. perfringens
-Protozoal (e.g., amebiasis, cryptosporidium, Cyclospora , Strongyloides,)
- Fungal
Cryptococcus
❑ Staphylococcal enterotoxin
Histoplasma
❑ E. coli
Candida
❑ Salmonella
AIDS
❑ Campylobacter
AIDS enteropathy
❑ C. difficile colitis
Bacterial infections
❑ Shigella
Cryptosporidium
❑ Yersinia
Microsporidium
❑ Typhoid fever
HAART
Amebiasis
❑ Vibrio parahaemolyticus
❑ Cholera
Giardiasis
Isospora belli
Candida
Mycobacterium avium complex
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Gli accertamenti microbiologici in corso di
malattia da infezione si fondano sulla:
• evidenziazione della presenza di un microrganismo
potenzialmente responsabile ed accertamento del
suo ruolo patogeno;
• valutazione della risposta immune, specifica nei
confronti di microrganismi ritenuti potenzialmente
responsabili.
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DIARREE
BATTERICHE
DEFINIZIONI
• Le diarree batteriche prevedono, quale
momento
patogenetico
obbligatorio,
la
presenza dell’agente eziologico nell’apparato
digerente
• Un quadro morboso simile può anche essere
causato da tossine batteriche elaborate al di
fuori dell’organismo, presenti negli alimenti ed
ingerite come tali
intossicazioni alimentari
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EZIOLOGIA
• Clostridium perfringens
• Bacillus cereus
• E. coli enterotossigena
(ETEC)
• E. coli enteropatogena
(EPEC)
• E. coli enteroinvasiva
(EIEC)
• E. coli enteroemorragica
(EHEC)
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•
Vibrio cholerae
Shigella
Salmonelle
Yersinia
enterocolitica
• Campylobacter
jejuni
• Clostridium
difficile
Diagnosi batteriologica
• Ricerca microscopica nel campione clinico
• Ricerca di antigeni (o di acidi nucleici) nel
campione clinico
• Coltivazione (amplificazione biologica)
• Identificazione.
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Tutte queste caratteristiche possono risultare utili in prima
istanza per una identificazione presuntiva del microrganismo.
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Diagnosi micologica
• Ricerca microscopica nel campione clinico
• Ricerca di antigeni (o di acidi nucleici) nel
campione clinico
• Coltivazione (amplificazione biologica)
• Identificazione.
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Identificazione di batteri e miceti
► Con procedure convenzionali basate su:
•
•
•
•
•
•
■
osservazione della crescita nei terreni di isolamento (morfologia delle
colonie e loro caratteri in terreni differenziali, odore, capacità di crescita in
presenza o meno di ossigeno, richiesta di atmosfera arricchita in CO2,
ecc.);
osservazione di reazioni chimiche generate in colture in tubi;
evidenziazione di specifiche attività enzimatiche;
risultati della colorazione di Gram;
saggi di agglutinazione;
profili si sensibilità.
Con metodi miniaturizzati di esecuzione di reazioni biochimiche
convenzionali.
► Con sistemi basati sul profilo di utilizzazione di
substrati opportunamente selezionati al fine di
consentire l’acquisizione di un insieme di reazioni
positivo/negative (API).
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API
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Diagnosi parassitologica
• Osservazione macroscopica
• Ricerca microscopica nel campione
clinico
“a fresco”
“a fresco” previo arricchimento
in preparati colorati con l’ausilio di
anticorpi specifici
• Coltivazione (solo in pochi casi)
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Protozoi Elminti
MIceti
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INFEZIONI INTESTINALI
DA VIRUS
EZIOLOGIA
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•
•
•
Rotavirus
Adenovirus (gruppo F, sierotipi 40 e 41)
Virus di Norwalk
Agenti Norwalk-simili
Calicivirus
Astrovirus
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There are many known causes of
diarrhea; however, the causes of
40% of the cases are still unknown.
One possibility is that viruses that
we currently do not know about are
responsible for these cases.
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Virus causa di diarrea
Reoviridae
Caliciviridae
Astroviridae
Anellovirus
Picobirnavirus
Picornaviridae
Mimivirus
Nodaviridae
Adenoviridae
Parvoviridae
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(Reo);
(Calici);
(Astro);
(Anello);
(Picobirna);
(Picorna);
(Mimi);
(Noda);
(Adeno);
(Parvo).
Diagnosi virologica
• Ricerca microscopica nel campione clinico
• Ricerca di antigeni (o di acidi nucleici) nel
campione clinico
• Coltivazione (amplificazione biologica)
• Identificazione:
.microscopica
.antigenica
.sulla base della sensibilità ad alcuni agenti fisici o
chimici
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DIAGNOSI
criterio epidemiologico
clinica (presenza di vomito, assenza nelle feci di
muco, sangue, fibrina e cellule infiammatorie)
 negatività / positività delle coprocolture per batteri
 identificazione del virus dalle feci:
- antigeni virali con test immunoenzimatico
 ricerca di anticorpi specifici
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Esami richiesti
• Emocromo ed elettroliti
• Esami colturali
• emocolture
• coprocolture
• Esame delle feci
– ricerca di sangue e di piociti
– ricerca della tossina A e B del C.
difficile
• Rx diretta addome
• Ecografia addominale
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Rx diretta dell’addome
•Riduzione delle austre ed
ispessimento
edematoso delle pareti
del colon trasverso e
discendente.
•Abnorme distensione del
colon distale.
•Non aria libera in peritoneo.
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Ecografia addominale
Ispessimento diffuso della
parete del colon, principalmente
a carico della porzione
ascendente e della porzione
terminale dell’ileo.
Reperti compatibili colite acuta
infettiva.
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Workup and Diagnosis
• Initial laboratory studies may include Cellular
Blood Count, electrolytes, BUN/creatinine,
glucose, urinalysis, liver function tests, and
hepatitis serologies
• Therapeutic trial of a lactose-free diet or lactose
intolerance testing may be useful
• Barium enema, colonoscopy, and/or flexible
sigmoidoscopy may be indicated
• Consider HIV testing
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Workup and Diagnosis
• History and physical examination
–Proper history should include travel history,
woodland exposure (Giardia), immune status,
and sick contacts
–Blood pressure and pulses, including
orthostatics
–Full abdominal examination
–Back, genital, and rectal examinations
–Skin examination (e.g., jaundice, turgor)
–Signs of dehydration (e.g., loss of jugular
pulsations, dry mucous membranes, skin
tenting, orthostasis)
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Workup and Diagnosis
• Stool examination and colture are usually
indicated
–Fecal leukocytes suggest for infectious causes
–Fecal lactoferrin suggests laxative abuse
–Ova and parasites (for Giardia and Cryptosporidium)
should be considered in at-risk patients with persistent diarrhea
–Stool coltures may identify Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia, or E. Coli
–Test stool for C. difficile toxin, if suspected
–Stool osmolar gap is elevated in osmotic and
malabsorptive diarrhea and decreased in
infectious/secretory diarrhea
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Was there recent foreign travel ?
• Recent foreign travel would suggest the
possibility of traveler's diarrhea, cholera,
shigellosis, salmonellosis, and giardiasis.
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Is there blood in the stool ?
• Blood in the stool should indicate the
presence of Salmonella , Shigella ,
Campylobacter jejuni ,amebic dysentery
and ulcerative colitis.
• Without blood in the stool, it is more likely
that the acute diarrhea is due to a
staphylococcal toxin, giardiasis, traveler's
diarrhea, a virus, or contaminated food.
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Is there a fever ?
• Fever, especially with an elevated white
count and blood in the stool, would suggest
Salmonella , Shigella , Campylobacter jejuni ,
or ulcerative colitis in its acute stage.
• The absence of fever would suggest amebic
dysentery or giardiasis, although there may
be fever in amebic dysentery in the severe
cases. Even traveler's diarrhea and toxic
staphylococcal gastroenteritis do not usually
give more than a low-grade temperature at
best.
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Is there severe vomiting ?
• Severe vomiting is seen in toxic
staphylococcal gastroenteritis! This
follows 2 to 4 hr after eating food
poisoned with the toxin.
• Traveler's diarrhea and viral
gastroenteritis may also cause
severe vomiting, as may food that
is contaminated.
• There is little or no vomiting in giardiasis.
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Did several members of the family
experience acute diarrhea also?
• It indicates there is a possibility of toxic
staphylococcal gastroenteritis or the possibility of
a contagious condition such as infection with
Salmonella , Shigella , or Campylobacter .
• If only one member of the family was suffering
from diarrhea and everyone is eating the same
food, then it is less likely to be a contagious
condition, and one must consider ulcerative
colitis, pseudomembranous colitis, and conditions
of chronic diarrhea.
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Is there neurologic symptomatology?
• This should point one in the direction
of botulism, and generally a little
epidemiologic research will disclose
that other people in the community
have been suffering from the same
condition.
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Differential Diagnosis
• Infectious etiologies
– Acute (viral) gastroenteritis
– “Traveler's diarrhea”: Shigella, Salmonella,
enterotoxigenic E. coli, Campylobacter
– Rotavirus
– Norwalk virus
– Enterovirus
• – Yersinia enterocolitica
– Clostridium difficile (pseudomembranous
enterocolitis): Follows antibiotic use
– Giardiasis: Foul-smelling, explosive diarrhea
– HIV
• Less common etiologies : E. coli O157:H7 (commonly
associated with raw meat; invasive, bloody diarrhea),
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, typhoid
fever
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Medico
Laboratorio
• Il
Laboratorio
fornisce
supporto
indispensabile alla pratica clinica.
• Il ricorso ad esso deve essere comunque e
sempre ragionato.
• Nella pratica clinica è in particolare
indispensabile procedere alla preliminare
formulazione del sospetto diagnostico.
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Medico
Laboratorio
• La limitazione delle risorse economiche già
condiziona e condizionerà sempre più in
futuro gli interventi medici.
• La valutazione del rapporto costobeneficio dovrà essere tenuta in sempre
maggiore considerazione dal medico in ogni
sua scelta ivi inclusa quella concernente il
ricorso all’ ausilio laboratoristico.
• I criteri di valutazione dei rapporti costobeneficio non possono tuttavia essere
miopi.
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TERAPIA
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Nella maggior parte dei casi, la diarrea si risolve
dopo due o tre giorni, e quasi sempre in una o due
settimane.
Di solito, è necessario prevenire la disidratazione
come unico trattamento ; è necessario bere liquidi ed
una miscela di elettroliti, in sostituzione di quelli
perduti.
Livelli adeguati di minerali come sodio, magnesio,
calcio e soprattutto potassio sono essenziali per
garantire la stimolazione elettrica del battito cardiaco.
Una diminuzione dei livelli di fluidi e minerali nel
vostro corpo creerebbe un grave squilibrio
elettrolitico.
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Terapia naturale
Indipendentemente dalla causa scatenante, è importante
innanzitutto avviare una terapia naturale per prevenire e/o
controbilanciare la disidratazione.
È opportuno assumere bevande zuccherate, tè, brodo
vegetale, acqua di riso oppure le bevande reidratanti disponibili in
commercio.
Le bevande vanno preferibilmente assunte a temperatura
ambiente.
Il paziente dovrebbe poi ricominciare ad alimentarsi appena se
la sente, magari iniziando con una dieta leggera (riso in bianco,
patate bollite, pane tostato), senza mai interrompere la dieta idrica.
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Terapia farmacologica
La terapia farmacologica, quando possibile, dovrebbe essere
rivolta a curare la patologia di base.
Esistono anche farmaci antidiarroici sintomatici, che
agiscono cioè sullo specifico sintomo, indipendentemente dalla
causa che ne è alla base. (Loperamide etc.)
Questi farmaci non andrebbero somministrati ai bambini.
Rallentando la motilità intestinale la terapia con i farmaci sintomatici
provoca il trattenimento nell’intestino degli eventuali agenti
infettivi, prolungandone gli effetti dannosi.
In questo caso può essere necessario ricorrere ad adeguati
antibiotici o disinfettanti intestinali.
In genere, la diarrea acuta si risolve senza l’ausilio di farmaci,
ma può essere molto utile l'assunzione di probiotici per ripristinare
il normale equilibrio intestinale.
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Probiotico
La definizione di probiotico (letteralmente "a favore della vita", dal greco "pro bios") è
quella contemplata dalle Linee Guida Probiotici emanate dal Ministero della Salute:
"microrganismi vivi e vitali che, quando assunti in quantità adeguata,
conferiscono un effetto benefico all’organismo ospite".
Storia
La storia dei probiotici inizia nel secolo scorso per merito di uno scienziato russo, il
premio Nobel, E. Metchinkoff, che attribuì la longevità dei pastori caucasici al loro consumo di
prodotti della fermentazione del latte. Infatti, nonostante fosse noto da millenni l'uso di alcuni
microrganismi per la produzione di alimenti (ad esempio yogurt e pane), non erano mai state
osservate proprietà terapeutiche in alcuni di questi microrganismi.
Secondo le osservazioni di Metchinkoff, i microrganismi che costituivano la flora intestinale
risentivano dell'assunzione di alcuni alimenti: in particolare, variando la dieta era possibile
aumentare la quantità di microrganismi presenti nell'intestino e utili all'organismo per rimpiazzare
quelli patogeni. Da allora la cultura dei fermenti lattici si estese anche in occidente, andando ad
anticipare l’era dei probiotici e dei prebiotici.
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La terapia antibiotica empirica
• Solo una minima parte di diarree infettive
necessita di terapia antibiotica . Di contro una
terapia antibiotica impropria può essere
addirittura deleteria, potendo precipitare una
sindrome emolitica uremica o prolungare lo stato
di portatore di Salmonella.
• Vi è inoltre il rischio di indurre resistenze agli
antibiotici quando l’uso di questi sia improprio e
diffuso, cosa che oggi comincia ad essere
evidente per ceppi di Campylobacter resistenti ai
fluorochinlonici e di Salmonella multiresistenti.
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La terapia antibiotica empirica della diarrea deve
essere presa in considerazione solo in due
condizioni:
• quando una diarrea di origine batterica è
verosimile sulla base della clinica o dal riscontro
di sangue o di leucociti nelle feci, soprattutto se
sviluppata in una piccola comunità o durante un
viaggio in una area a rischio;
• quando una infezione da Giardia sia sospettata
perché la malattia persista oltre 2 settimane.
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• In pazienti con sintomi dissenterici (febbre elevata,
tenesmo, sangue e muco nelle feci), ed in quelli in cui si
dimostri la presenza di leucociti o sangue nelle feci vi è una
elevata probabilità che la diarrea sia causata da batteri
invasivi del tipo Salmonella, Shigella, o Campylobcter.
• Se la diarrea dura più di 2 settimane può essere considerata
una infezione da Giardia. Dal momento che circa il 50% dei
test per la ricerca di Giardia nelle feci sono falsamente
negativi una terapia empirica con metronidazolo è indicata
Peraltro il trattamento empirico con metronidazolo sarà
efficace anche nel caso in cui la diarrea sia causata da una
eccessiva crescita batterica intestinale
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• La maggior parte delle diarrea non
necessita di terapia antibiotica per
guarire; una terapia antibiotica impropria
può essere addirittura deleteria.
• Gli unici casi in cui è indicata una
terapia emprica sono la dissenteria nel
viaggiatore e nelle piccole comunità e la
diarrea protratta.
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Algoritmo diagnostico nella diarrea. 1
Diarrea Acuta
Lieve
Moderata
Severa
<3 scariche/die
3-5 scariche/die
Presenza di sangue
e/o muco
Osservazione
Osservazione
senza indagini
e reidratazione
Sintomatici
Probiotici?
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Reidratazione,
correzione di
anomalie presenti
Ulteriori indagini
Algoritmo diagnostico nella diarrea. 2
Diarrea severa
Sangue e muco
Si
Terapia antibiotica
precedente
Stop antibiotici
Ricerca C. difficile
e tossina A e B
Se positiva e/o se
diarrea persiste
Metronidazolo
No
Procedere ad
esami specifici
sulle feci
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