EPS : Il Dibattito
L’Evidenza
Silvio V. Bertoli
IRCCS Multimedica, Sesto SG -MILANO
Le Esperienze
• La EPS è un’entità riconosciuta
dall’inizio degli anni ’80
• E’ imprevedibile e rara, per cui deve
essere “sorvegliata”
• Ha elevata mortalità
• Dati di registro pubblicati negli ultimi
10 anni (esperienze a partire dagli
anni ’80)
Criteri diagnostici
• La definizione ottimale è ancora
dibattuta: non ci sono criteri
diagnostici univoci per ottenere dati
epidemiologici uniformi
• La diagnosi può essere:
– Clinica
– Radiologica
– Chirurgico-Patologica
Rigby et al – Australia 1998
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei
casi EPS
1980 – 1994
7374
54
0.7%
2.7 / 1000 aa-pz
56%
52 ± 30 (8-127)
mesi
Rigby et al, Sclerosing peritonitis: the experience in
Australia, Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 154–159
Rigby et al – Australia 1998
• Prevalenza aumenta
con il tempo in DP
• Peritoniti nei
pazienti con EPS:
5±4 = 1/12 mesi-pz
Rigby et al, Sclerosing peritonitis: the experience in
Australia, Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 154–159
Riassumendo
L’EPS ha una prevalenza <0.7%, ma
aumenta con la durata PD.
L’infezione peritoneale fungina
rappresenta un fattore di rischio EPS.
Stretto controllo per PD pazienti con
più di 5 anni.
Lee et al – Korea - 2003
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei
casi EPS
1981 – 2002
3888
31
0.8 %
(2.7/1000 aa-pz)
25.8 %
70 ± 42 (9-144)
mesi
Lee et al, Sclerosing encapsulating peritonitis as a complication of
longterm continuous ambulatory peritoneal dialysis in Korea,
NEPHROLOGY 2003; 8, S33–S39
Lee et al – Korea - 2003
• La maggior parte
dei casi di EPS si è
verificata in
pazienti con durata
in DP maggiore di 6
anni
• Mortalità bassa
Lee et al, Sclerosing encapsulating peritonitis as a complication of longterm
continuous ambulatory peritoneal dialysis in Korea, NEPHROLOGY 2003; 8,
S33–S39
Riassumendo
Prevalenza di EPS in Korea 0.8%.
La peritonite rappresenta un rischio
elevato di EPS interessando l’80 % dei
casi.
17casi su 31 uso Beta-bloccanti
Incidenza di EPS che aumenta dopo i 4
anni.
Mortalità ridotta.
Kawanishi et al – Japan - 2001
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei casi
EPS
1999 – 2001 Prosp
2216
17
0.8 %
(3.8/1000aa-pz)
35 %
121 ± 54 (36-201)
mesi
Kawanishi et al, ENCAPSULATING PERITONEAL SCLEROSIS IN
JAPAN: PROSPECTIVE MULTICENTER CONTROLLED STUDY. Peritoneal
Dialysis International, Vol. 21 (2001), Supplement 3
Kawanishi et al – Japan - 2001
• Correlazione con
tempo in DP
• 12 diagnosi di EPS
su 17 (70%) dopo
passaggio in HD
• Drop out da UFF e
peritonite (50-50)
Kawanishi et al, ENCAPSULATING PERITONEAL SCLEROSIS IN
JAPAN: PROSPECTIVE MULTICENTER CONTROLLED STUDY.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 21 (2001), Supplement 3
Riassumendo
• Studio osservazionale prospettico di
2 anni.
• Drop-out di 332 pz.su 2216.
• 17 casi EPS di cui 12 post DP.
• Drop-out DP 12 casi EPS per
deficit di ultrafiltrazione
Kawanishi et al – Japan - 2004
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei casi
EPS
1999 – 2003 prosp
1958
48
2.5%
nd
37.5%
51.3 ± 39.6 mesi
Kawanishi et al,. 2004
Kawanishi et al – Japan - 2004
• Drop out = 23% in
2 anni dopo 70 ±
45 mesi in DP
• Cause DO (453pz):
–
–
–
–
–
Morte (40%)
Peritonite (20%)
UFF (20%)
Scelta (10%)
Trapianto (5%)
17
453 cases
7
24
48
Kawanishi et al, 2004
Kawanishi et al – Japan - 2004
Incidenza e outcome di EPS in relazione
al tempo in dialisi DP:
Incidenza aumenta, così come la
mortalità con il tempo in dialisi
Kawanishi et al, 2004
Riassumendo
• Studio prospettico di 4 anni
• Prevalenza del 2.5% di EPS
• Incidenza nulla <3 anni; 5.7%
sopra gli 8 anni.
• Infezione peritoneale ed avulsione
di catetere precoce dopo dropout DP associa ad EPS.
Summers et al – UK- 2005
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei casi
EPS
1998 – 2003
810
27
3.3%
nd
29.6%
72.6 ± 39.7 mesi
(16-172)
Summers et al, Single-center experience of encapsulating peritoneal sclerosis in
patients on peritoneal dialysis for end-stage renal failure. Kidney International, Vol.
68 (2005), pp. 2381–2388
Summers et al – UK- 2005
• Confronto tra casi severi (16) e
moderati (11)
– Severo = intervento, clinica (ostruzione
intrattabile, ischemia, sepsi)
– No differenze TC, né macroscopiche
– Tempo in DP: 84 vs 56 mesi
– Peritoniti: 1/27 mesi-pz (no differenze)
– Non differenze anamnestiche o
demografiche
Summers et al, Single-center experience of encapsulating peritoneal sclerosis in
patients on peritoneal dialysis for end-stage renal failure. Kidney International, Vol. 68
(2005), pp. 2381–2388
Riassumendo
• Esistono diversi gradi di EPS
• Se la diagnosi è precoce, la prognosi è
migliore
• Non vi sono tuttavia parametri clinici
evidenti per diagnosticare le forme
severe
• TAC e biopsia peritoneale sono stati i
metodi utilizzati per la diagnosi di EPS
moderata/severa
SIN - Lombardia
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei casi
EPS
2002-2007
1380 (585+159/aa)
23
1.67%
0.8 / 1000 aa-pz
Nd
Nd
Brown et al – Scot- 2009
Periodo Studio
Pazienti
Casi EPS
Prevalenza
Incidenza
Mortalità
Durata PD nei casi
EPS
2000 – 2007
1638
1238
46
19
2.8%
1.5%
Nd 4.9(1000 pra)
29.6%
61.2 (13-146)
Brown et al, Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:
A National Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1222–1229, 2009.
Brown et al – Scot- 2009
• Tempo in DP e
incidenza di EPS:
– Stabilizzazione dopo il
4° anno
Brown et al, Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:
A National Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1222–1229, 2009.
Brown et al – Scot- 2009
• Incidenza
cumulativa dopo la
PRIMA esposizione
a DP
• Inclusi pazienti
drop out e
trapiantati
Brown et al, Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:
A National Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1222–1229, 2009.
Brown et al – Scot- 2009
70
60
50
40
EPS
No EPS
30
20
10
0
<50
50-60
60-70
>70
% di pazienti con Clearance Creatinina TOTALE:
Confronto tra pazienti con EPS (6 mesi
prima della diagnosi) e pazienti senza EPS
Brown et al, Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:
A National Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1222–1229, 2009.
Brown et al – Scot- 2009
• Solo una minoranza dei pazienti con EPS ha
terminato il trattamento DP per diagnosi di EPS:
la maggior parte ha avuto diagnosi di EPS dopo il
drop out
• Non maggiore rischio con trapianto
Brown et al, Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:
A National Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1222–1229, 2009.
Brown et al – Scot- 2009
Sopravvivenza dopo PRIMA esposizione
a DP nei pazienti che successivamente
hanno sviluppato EPS e tutti gli altri
Brown et al, Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:
A National Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1222–1229, 2009.
Riassumendo Brown
• Rischio di EPS di pazienti PD trattati in
Scozia vicino a zero dopo un anno PD
• Il rischio di aumento è dopo 4 anni
• Tuttavia il rischio cumulativo dopo 5 anni è
modesto, pari al 2,6%
• La permeabilità della membrana
peritoneale decade in termini di clearance
della creatinina nei pazienti con EPS
Le Evidenze
• Prevalenza: 1 - 3% a seconda del
tempo di osservazione
• Mortalità: 30 – 50 %
• Tempo medio in DP dei pazienti che
hanno sviluppato EPS: 4-6 anni
• Frequente diagnosi DOPO il Drop
Out (HD, Trapianto)
Conclusioni
• L’EPS è una rara complicanza nei pazienti longterm PD con una prevalenza di 1-3%.
• La dialisi peritoneale è un fattore di rischio
per EPS; essa esercita la sua azione attraverso
la bioincompatibilità delle soluzioni, le infezioni
peritoneali e la presenza dello stesso catetere,
ma non è il fattore etiologico.
• Resta ancora da definire quale sia il secondo
stimolo (“hit”) necessario per sviluppare l’EPS
(peritonite, sospensione DP, fattori genetici)