CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA PROTESICA DI REVISIONE
Reggello (FI), 11-12 Giugno 2010
Le Fratture Periprotesiche dell’Anca:
Patogenesi e Classificazione
Alessandro D’Anna, Filippo Randelli
IRCCS - POLICLINICO SAN DONATO
Divisione di Ortopedia e Traumatologia II
Centro di Chirurgia dell’Anca
Fratture periprotesiche in THA
 Femore
 Acetabolo
Fratture periprotesiche in THA
 Fratture intraoperatorie
• Avvengono durante la chirurgia
• Spesso vengono riconosciute dopo
 Fratture postoperatorie
EPIDEMIOLOGIA FRATTURE FEMORALI
 Fratture Intraoperatorie
• Protesi non cementate
>3%
• Protesi cementate
1%
• Revisione protesica
3-12%
 Fratture Postoperatorie
• Dopo impianto primario
1%
• Dopo revisione protesica
4%
EPIDEMIOLOGIA FRATTURE ACETABOLARI
0,07 % (23.000 protesi)
Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip
Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp 1206-1213.
• Traumi a bassa energia
• Età
• Sesso Femminile
• Osteoporosi
• Diagnosi primaria (Artrite reumatoide, frattura femore etc.)
• Osteolisi
• Mobilizzazione asettica
• Revisione
• Tipo di impianto
• Prevenzione (controlli clinici e radiografici nel tempo)
Traumi a bassa energia
→
→
Cadute a bassa energia sono l’evento
traumatico causa della frattura
66% cadute in casa
18% cadute fuori
Età
Lindahl et al. - Review del registro Svedese 2006 →
→
Genesi multifattoriale
Pazienti giovani con livelli alti di
attività aumenta il rischio di frattura.
No differenza tra i sessi
Sesso femminile
- Numerosi studi confermano una quantità più alta di fratture periprotesiche
nella popolazione femminile (range 52-70%)→ Genesi multifattoriale
- Registro svedese distribuzione uguale tra i sessi nei gruppi più giovani (>
nelle donne sopra gli 80 anni)
Osteoporosi
- Numerosi studi considerano l’osteoporosi come fattore di rischio , anche
se pochissimi hanno correlato la qualità ossea del paziente con il seguente
rischio di frattura
- Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis
of 93 fractures. Clin Orthop 1996; 327:238-46. 8 → 38% dei pz. aveva
avuto precedenti fratture vertebrali e metafisarie e molti avevavo evidenza
di osteopenia
Diagnosi primaria
→
Artrite reumatoide
- Nel Registro Svedese la frattura del femore rappresenta la
variabile demografica con il più alto rischio di frattura
periprotesica
- Nel Registro Finlandese la diagnosi primaria di frattura del
femore ha il doppio del rischio di frattura periprotesica rispetto
alla A.R
Osteolisi
→
Causa più comune di frattura
periprotesica tardiva
Approccio chirurgico volto non
solo al deficit osseo e alla
→ mobilizzazione dell’impianto,
ma anche al generatore di
particelle usuranti
Mobilizzazione asettica
Nelle fratture periprotesiche dopo
→ impianto primario il 70% degli
impianti femorali era mobilizzato
Tower SS, Beals RK. Fractures of
the femur after hip replacement: the
Oregon experience. Orthop clin
Noth Am 1999; 30:235-47.
→
22 su 93 casi aveva una
mobilizzazione dello stelo
precedente alla frattura
Revisione protesica
- Lewallen e Berry- Mayo clinic Total
Joint Registry
→
0.4-0.6% dopo primo impianto
1.5-2.8% dopo revisione
- Swedish National Register THA
→
Direttamente proporzionale
al numero di revisioni
- Lindahl H, Malchau H, Herberts P,
Garellick G. J Arthroplasty 2005
→
7.4 anni dopo primo impianto
3.9 anni dopo 1 revisione
3.8 anni dopo 2 revisioni
2.3 anni dopo 3 revisioni
Tipo di impianto
PROTESI CEMENTATE:
- Registro finlandese: Sarvilinna et al.→ rischio aumentato di
fratture per lo stelo della protesi Exeter
- Registro Svedese: Lindahl et al. → rischio aumentato per lo
stelo Exeter e Charnley (stelo corto e retto, taper design), ridotto
per lo stelo Lubinus (design anatomico)
PROTESI NON CEMENTATA:
- Beals e Tower, Clin Orthop 1996 → Stress Risers associati alla
tecnica chirugica
Tecnica chirurgica
- Fattori chirurgici che riducono la resistenza dell’osso (fori delle
viti/zone di stress risers)
- Perforazioni della corticale in lesioni osteolitiche precedenti o dopo
la rimozione del cemento o dell’impianto
- Fresatura del canale diafisario
- Eccessive manovre per la riduzione e la lussazione dell’anca
Prevenzione
- Controlli clinici e radiografici di routine
- Comportamento scorretto del paziente
- Massima cautela del chirurgo nei pazienti a rischio di frattura
Classificazione di Peterson
FRATTURE ACETABOLARI
• COPPA STABILE
• COPPA MOBILIZZATA
Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip
Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp 1206-1213.
DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION
FEMORE
Tipo A
Fratture del Trocantere
AG Grande
AL Piccolo
Tipo B
Fratture a livello della protesi
B1 Protesi stabile.
B2 Protesi instabile, buon bone stock.
B3 Protesi instabile, cattivo bone stock.
Tipo C
Fratture del femore distale.
Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instr Course Lect. 1995;45:293–304.
FRATTURE INTRAOPERATORIE
Type A
Fratture metafisarie che non coinvolgono la diafisi
A1 Semplice perforazione corticale
A2 Linea di frattura composta
A3 Frattura instabile o scomposta
Type B
Diafisarie, non si estendono nella diafisi distale
B1 Semplice perforazione corticale
B2 Linea di frattura composta
B3 Frattura instabile o scomposta
Type C
Fratture distali , che possono estendersi fino alla metafisi distale
C1 Semplice perforazione corticale
C2 Linea di frattura composta
C3 Frattura instabile o scomposta
Duncan CP, Masri BA. Clin Orthop • Number 420, March 2004
Dove si trova la frattura rispetto alla protesi
Stabilità protesica
DECISION MAKING
Tipo di Frattura
Bone stock
CASO CLINICO
• Donna di 60 anni, Protesi totale anca non cementata
• 3 mesi dall’intervento
• Caduta accidentale in Metrò
• Dolore
• Non dismetrie, Arto non extraruotato
Mandata a casa dal Pronto Soccorso
RX dopo il trauma
RX post-op
B2 protesi instabile, buon bone stock.
FRATTURE PERIPROTESICHE DELL’ANCA
31% di REINTERVENTI
G. Garellick; L. Hans; H. Malchau. JBJS – B. 86-b Suppl. III:304, 2004.
Classificazione AO → Fratture diafisarie di femore
B1 - DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION
FRATTURE PERIPROTESICHE
“Alta percentuale di complicanze e fallimenti
dovuti anche ad un errore di pianificazione
chirurgica ”
CONCLUSIONI
 DA VERIFICARE CON ATTENZIONE
 Il tipo, la localizzazione e l’estensione della frattura
 La stabilità e i segni di usura della protesi
 Il Bone stock prossimale e distale
 Diagnosi precoce fratture intraoperatorie (riconosciute ed ev. trattate)
 Un planning preop. accurato è fondamentale (Classificazione corretta )
 Avere sempre a disposizione tutti gli strumentari e le protesi da revisione
Grazie per l’attenzione