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Centro di medicina
Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008
PROPOSTA DI CONVENZIONE
PER IL RILASCIO DELLA IDONEITA'
SPORTIVA
Centro di Medicina S.p.A. P.IV A 03438220265
sede legale
a Villorba ( TV), Viale della Repubblica, 101B- 31100;
nella persona del suo Rappresentante Legale Sig. Vincenzo Papes;
sede operativa di:
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VILLORBA
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MESTRE
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Società Sportiva
Sport
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con sede in
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nella Persona del Presidente
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SAN DONA' DI PIAVE
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OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO
Come previsto dalla Tab. A e B del D.M. 18-02-1982 la visita per il rilascio della idoneità sportiva
comprende:
raccolta della anamnesi;
ECG a riposo;
ECG con cicloergometro;
Spirometria;
Esame urine
Il servizio è a disposizione di tutti i tesserati ai quali verrà applicatala tariffa agevolata di
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Alle squadre che usufruiranno del Centro di Medica per il rilascio della idoneità sportiva, verrà
applicata, nel caso di necessità degli atleti, la convenzione allegata.
Modalità di pagamento:
»; Pagamento
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diretto di ogni singolo atleta all' atto della visita.
Saldo a carico della Società al ritiro dei referti.
Persona di riferimento:
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n. telefono
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Per accettazione della presente:
Centro di medicina S.p.A.
Sig.
M 7.2.039 =Convenzione idoneità sportiva Revl del 0110812012
Sede legale: Centro di Medicina S.p.A. - Viale della Repubblica, 101b· 31050 Villorba (TV)- C.F. / R.I. TV I P. IVA n. 03438220265 - Cap. Soc. € 1.100.000,00 i.v.
Filiali: Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, 15 - 30170 Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dott. Priolo Giampaolo - [email protected]
Poliambulalorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148
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Centro di medicina
Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008
PROPOSTA DI CONVENZIONE
TRA
Centro di Medicina SPA , con sede legale in Villorba in Viale della Repubblica lO B e sedi
operative in Conegliano, Vittorio Veneto, Pieve di Soligo, Feltre, Oderzo, San Donà di Piave e
Mestre, C.F. e P.I. 03438220265, nella persona del Legale Rappresentante, Sig. Vincenzo Papes,
C.F. PPSVCN62A29C815P nato a Codognè (TV) il 29/01/1962 ,residente in Via Cadoma,1/C a
Conegliano ;
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Società Sportiva
Sport
con sede in
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OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO
Il Centro di Medicina S.p.A. intende stipulare una convenzione con la Società Sportiva in funzione
della quale i tessera ti della stessa possano usufruire di alcune prestazioni a tariffe più vantaggiose;
L'elenco delle prestazioni oggetto di convenzione è il seguente:
•
•
•
•
Visite specialistiche e accertamenti
strumentali
(N.B. sono incluse le prestazioni dei soli
medici che hanno aderito alla convenzione. Per l'elenco dettagliato si rimanda
all'Allegato con le specifiche per sede) sconto del 15%
Radiologia (tradizionale, RM e TAC) sconto del 10%
Laboratorio analisi sconto del 10%
Fisioterapia sconto del 20% (N.B. sono incluse le prestazioni dei soli fisioterapisti che
hanno aderito alla convenzione)
Gli sconti sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell' erogazione della prestazione e
sono passibili di variazione.
Le prestazioni oggetto della convenzione potranno essere usufruite, compatibilmente con l'effettiva
presenza in loco del servizio, presso le strutture di seguito elencate:
Sede di Villorba: Viale della Repubblica lO B - Tel. 0422/698111
Sede di Conegliano: Viale Venezia 91 - Tel. 0438/66191
Sede di Vittorio Veneto: Viale del Cansiglio, 43- Tel. 0438/941343
Sede di Pieve di Soligo: Corte del Medà, 25- TeL 0438/83399
Sede di Feltre: Viale Farra, 3 - Tel. 0439/89514
Sede di Oderzo: Piazzale Europa, IB- Tel. 0422/207095
Sede di San Donà di Piave: Via Trasimeno, 2 -- TeI. 0421/222221
Sede di Mestre: Viale Ancona, 5 e 15 - Tel.041/5322500-041/5322510
Sede di Mestre: Via Garibaldi, 50 - Tel. 041/5350498 (ex centro clinico radiologico)
Pagina 1 di 2
M 7.2.017 -Convenzione
CDM-Società Sportive Revl del 01/08/12
Sede legale: Centro di Medicina S.pA - Viale della Repubblica. 1D1IJ- 31050 Villorba (TV). C.F.I R.I. TV I P. IVA n. 03438220265 - Cap Soc. € 1.100.000,00 tv,
Filiali: Viale Ancona, 5· Viale Ancona.15- 30170 Mestre (VE) - Direttore sanitario Doti. Priolo Giampaolo - [email protected]
Poliambuiatorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148
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•
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Centro di medicina
ualora
a presenziare agli appuntamenti, si prega di
con un preavviso di almeno 24 ore, pena
l'addebito per int~ro della prestazione per la fisioterapia. al 50% della prestazione per
poliambulatorio, radiologia e laborat.orio analisi.
SÌ
verificassero
Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008
degli impedimenti
avvisare il servizio dì accettazione/prenotazione
Modalità di pagamento:
~
Da parte del paziente:
immediato
o Da parte della società: 30 gg FM dalla data emissione FT
I pagamenti dovranno essere rispettati nei termini prestabiliti, pena la sospensione della convenzione
stessa.
Comunque entro e non oltre il 15 maggio c.a. sarà necessario effettuare la chiusura dei sospesi
relativi alla stagione sportiva in corso.
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Intestazione
I
fattura:
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Al paziente
o
Alla Società
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DURATA DELLA CONVENZIONE
Il presente accordo decorre dal
al.
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Per accettazione della presente
Persona di riferimento:
n. telefono
della presente
Centro di
Pagina 2 di 2
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Per accettazione
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medicina S.p.A
M 7.L 017 - Convenzione
CDM-Società Sportive Revl del 01/08/12
. Sede legale: Centro ~j Medicina S_pA - Viale della Repubblica, 10/b- 31050 Villorba (TV) - CF I RL TV I P.IVA n. 03438220265· Cap. Soc. € 1.100_000,00l.v,
Rllall:Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, 15 - 30170 Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dotl Priolo Giampaolo - [email protected]
Poilambulatorìo - Fisioterapia Tel. 041_5322500 - Fax 041.8840148
Centro di medicina
Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008
DETTAGLIO MEDICI ADERENTI E PRESTAZIONI
SEDe DI MESTRE
PRESTAZIONE
MEDICO
COSTO'"
€ 70,00
€ 95,00
€ 85,00
€ 85,00
€70,OO
€90,OO
€ 75,00
€80,00
€70,00
Ecoarafla (muscolo tendinea)
Ecoorafia addome completo
Ecoqrafia addome inferiore
OR Menegus
Giovanni Battista
(radiologia
diagnostica)
Ecoarafia addome superiore
Ecografia mono organo
Ecografie anse intestinali
Ecografia collo (tiroide, ghiandole)
Ecografia mammaria bilaterale
Ecografia scrotale
OR. Patron Giorgio
(fisiatria)
OR. Fontebasso
Valentino
(chirurgia)
Prima visita fisiatrica
€ 120,00
€ 100,00
€ 110,00
€60,00
€90,OO
Visita di controllo fisiatrica
Prima visita + eco doppler
Visita di controllo ftebologica
Eco doppler
OR. Zennaro Bruno Visita specialistica ori
(otorinolaringoiatra) Visita di controllo ori
ORSSAGallo
Monica
(dermatoligia)
OR. VALENTI
MASSIMO
(oculistica)
OR. Franchin
Alessandro
(flslatrla)
DR. Tsemzang
Sopjio Martin
(ortopedia)
OR. Azzolini
Roberto
(cardiologia)
DRssa Papadakis
Christine
(ginecologia)
Visita di controllo dermatoligica
€80,OO
€65,00
Visita specialistica dermatologica - nei
€ 150,00
Visita specialistica oculistica
€ 85,00
Visita di controllo oculistica
OCT
€75,00
€ 85,00
Visita specialistica flslatrìca
€80,00
15%
€60,00
€ 100,00
€ 80,00
€30,OO
Visita di controllo fisiatrica
Visita specialistica ortopedica
Visita di controllo
Infiltrazione (senza farmaco)
Ecocardioqrarnma color doppler
Visita cardiologica ed ecocardiogramma color
doppler
€90,00
€ 140,00
Visita specialistica cardiologica
€ 100,00
Visita specialistica ginecologica con ecografia
€ 120,00
Visita specialistica qlnecolootca
Visita di controllo ginecologica
€ 100,00
€ 80,00
€ 110,00
€ 100,00
€ 80,00
Visita di controllo ostetrica
Ecografia transvaginale
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€ 100,00
€70,00
Visita specialistica dermatologica
Visita specialistica ostetrica
5CONTOIN%
15%
Gli seontt sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell'erogazione della prestazione. I prezzi potrebbero subire leggere
variazioni pertanto si invita a chiedere conferma di volta in volta alle segreterie.
Allegato 2 al M 7.2.017 Rev1 del 06/09/12
Sede legale: Centro di MedIcina S.p.A. - Viale deUa Repubblica. 101b- 31050 Villorba (TV) - C.F. f R.!. TV f P.IVA n. 03438220265 - Cap. Soc. € 1.100.000.00 i.v.
Filiali: Viale Ancona. 5 - Viale Ancona. 15 - 30170 Mestre (VE)- Direttore Sanitario Dott. Priolo Giampaolo - [email protected]
Poliambulatorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148
Centro di medicina
Sede certificata
UNI EN ISO 9001:2008
DETTAGLIO PRESTAZIONI FISIOTERAPICHE
SEDE DI MESTRE
Mobilizzazioni articolari
Linfodrenaggio manuale
Terapia Manuale
da € 40,00
a€50,OO
(40 min)
Massaggio Traverso Profondo
Massoterapia
Kinesiterapia
Palestra
Riabilitativa
Rieducazione funzionale in circuito da 90 min
€ 32,00 a seduta
ultrasuonì a contatto ed immersione
Elettrostimolazione, Tens, Carenti
Interferenziali, Diadinamiche
20%
€ 16,00 a seduta
lonoforesi
Paraffina
Terapia Fisica
Magnetoterapia
€ 16,00 a seduta
Laserterapia
€17,OOa seduta
LaserNDY
€ 22,00 a seduta
Tecarterapia da 30 min
€ 40,00 a seduta
* Gli sconti sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell'erogazione delfa prestazione.
leggere variazioni pertanto si invita a chiedere conferma di volta in volta alle segreterie.
I prezzi potrebbero
subire
Allegato 2 al M 7.2.017 Rev1 del 06/09/12
Sede legale: Centro di Medicina S.p.A. - Viale della Repubblica, 10tb - 31050 Villorba (TV) - C.F.t R.1. TV t P. [VA n. 03438220265 - Cap. Soc. € 1.100.000,00 Lv.
Filiali: Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, 15 - 30170 Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dol!. Priolo Giampaolo - [email protected]
Poliambulalorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148