VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO
SU QUELLO MEDICO

Accurata valutazione dello stato e localizzazione
della gravidanza

Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche

Valutazione della tuba controlaterale

Conferma per visione diretta dell’emostasi ed
evacuazione dei coaguli
OPZIONI TERAPEUTICHE
 Trattamento
d’attesa
 Trattamento medico con Methotrexate
 Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o
sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di:
Methotrexate - prostaglandine - glucosio
ipertonico - KCl
 Laparoscopia operativa
 Laparotomia
OPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIA

Salpingotomia

Milking

Acquaespressione

Resezione segmentale

Salpingectomia

Annessiectomia

Iniezione percelioscopica di MTX o altro
LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA
Degenza post-operatoria
Ridotta in laparoscopia
Durata intervento
Ridotta in laparoscopia
Ripresa attività lavorativa
Più precoce in laparoscopia
Fertilità successiva
Non significativamente diversa
Ritenzione di trofoblasto
Non significativamente diversa
CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO
LAPAROSCOPICO
ASSOLUTE
Non esistono più
RELATIVE
Ematocele incistato
Stato di shock
Grande obesità
Grave sindrome aderenziale
Gravidanza interstiziale
TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIA

Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ?

Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico

Identificazione degli strati tubarici

Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze
atraumatiche o pinze da biopsia

Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico

Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico

Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ?

Controllo subacqueo dell’emostasi
TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA


Esposizione
Salpingectomia
Termocoagulazione
Coagulazione bipolare
Coagulazione monopolare
Suture

Estrazione dall’addome
Attraverso il trocar
In un Endobag
Culdotomia

Lavaggio addominale
INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA
PARZIALE O TOTALE
Fallimento della salpingotomia
 Sanguinamento non controllabile
 Rottura tubarica
 Gravidanza interstiziale
 Precedente occlusione tubarica
 Score tubarico 5
 Gravidanza tubarica dopo IVF
 Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale
 Gravidanza istmica

FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA
PERSISTENTE
 Infiltrazione
miosalpingea
 Vitalità della gravidanza
 Diametro della gravidanza ( > 4 CM)
 Presenza di embrione
 Incremento giornaliero preoperatorio di hCG >
100 UI/L
 Livelli iniziali di hCG > 20.000 UI/ml
 Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L
 Milking invece di salpingotomia
MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI
SANGUINAMENTO

Compressione della tuba

Sollevamento dell’annesso

Coagulazione bipolare

Elettrofolgorazione

Sutura della tuba o del mesosalpinge

Endoloop
“SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA
GRAVIDANZA ECTOPICA (J.L. Pouly 1991)
Precedente gravidanza ectopica
Ogni gravidanza ectopica addizionale
Precedente adesiolisi laparoscopica
Precedente intervento di microchirurgia tubarica
Tuba unica
Precedente salpingite
Aderenze omolaterali
Aderenze controlaterali
SCORE 0-3
SCORE = 4
trattamento conservativo laparoscopico
salpingectomia laparoscopica
SCORE > 4
salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica
2
1
1
2
2
1
1
1
FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN
RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO
DELLA TUBA CONTROLATERALE
Tuba
controlaterale
normale
patologica
GIU GEU
Ch.
conservativa
GIU GEU
n
%
%
n
%
%
145
83*
8
31
42
19
47* 19
39
26
26
(Pouly)
Ch. radicale
(Dubuisson)
32
Fertilità
Laparotomia o laparoscopia?
Conservativa o radicale?
%IUP %EP
%IUP %EP
Conservativa
Laparotomia
Timonen
Sherman
Querleu
Tuomivaara
Makinen
Langer
TOTALE
Laparoscopia
DeCherney
Donnez
Paulsen
Pouly
61,5
16
De Cherney
Donnez
Pouly
Paulsen
TOTALE
TOTALE
Radicale
58
12
31
11
Dubuisson
Oelsner
59
12
TOTALE
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO
• ripetuta chirurgia pregressa
• nota grave sindrome aderenziale
• controindicazioni anestesiologiche
• obesità
• pregressa FIVET
• pregressa chirurgia tubarica
• GEU interstiziale, angolare, ovarica
• fallimento della chirurgia conservativa
CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO

situazione emodinamica instabile con
emoperitoneo

score di Fernandez > 12

BCF presente

hCG > 5000 mUI/ml

controindicazioni al MTX
La fertilità dopo gravidanza ectopica è
correlata più strettamente alla storia
della paziente e alle condizioni pelviche
al momento dell’intervento che alle
modalità dell’intervento stesso.
La possibilità di ritenzione di
trofoblasto dopo laparoscopia è
simile a quella dopo laparotomia
( fino al 5-7% di probabilità )
Un cambiamento nella vitalità del trofoblasto,
come un sanguinamento nella tuba, influenza
il livello di progesterone serico più
rapidamente di quello delle Beta hCG.
Questo spiega perchè un valore di
progesterone ha la stessa sensibilità, ma una
specificità significativamente migliore del
dosaggio seriato delle Beta hCG per la
ritenzione del trofoblasto.
CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT
DELLA
GRAVIDANZA TUBARICA
° Aumentata incidenza
° Aumentata sensibilità dei test diagnostici
- Beta hCG
- progesterone
- ETV
° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia
° Introduzione del trattamento medico
° Trattamento chirurgico laparoscopico
TRATTAMENTO D’ATTESA
Vantaggi
- assenza di invasività
- assenza di rischio
Svantaggi
- lungo e noioso per la paziente
- possibilità di occlusione tubarica
TRATTAMENTO D’ATTESA
Condizioni permittenti
 Progesterone
 Beta
< 6 ng/ml
hCG < 1000 Ul/l in discesa
 Diametro
della GEU < 3 cm
 Consenso
informato
TRATTAMENTO MEDICO
Vantaggi
- scarsa invasività
- basso rischio
- costo ridotto
- indipendenza dalla capacità del
chirurgo
Svantaggi
- dolori addominali
- possibilità di rottura tubarica
- tossicità del MTX
SCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEU
(Fernandez, 1993)
1
2
3
Epoca gestazionale (sett)
>8
7-8
<7
Tasso di HCG (mUI/ml)
<1000
1000-5000
>5000
<5
5-10
>10
assenti
provocati
spontanei
Ematosalpinge (cm)
<1
1-3
>3
Emoperitoneo (ml)
0
1-100
>100
Tasso di progesterone (ng/ml)
Dolori addominali
QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
 Il
trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli
stessi risultati della salpingotomia laparotomica?
 Il
trattamento laparoscopico conservativo ottiene
risultati migliori della salpingectomia laparoscopica?
 Quali
sono i dati predittivi dell’infertilità postGEU?
Confronto tra costi della laparoscopia e della laparotomia
nel trattamento della GEU
Laparotomia Laparoscopia
(casi 57)
(casi 52)
Durata dell’intervento (min)
105
88
Durata del ricovero (giorni)
5
2
Costo medio del ricovero
casi non complicati
complicati trattati con:
osservazione
laparotomia
da DT Gray,1995,modificata
30848
22158
37437
61490
29254
-
Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo
(5,94% su 993 casi)
Fallimenti peroperatori:
emorragia incontrollabile
salpingectomia
Fallimenti postoperatori:
emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000)
persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che
si verifica in 15°-30° giornata
EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O
RADICALE SULLA FERTILITA’
Il trattamento conservativo deve essere
preferito in tutte le pazienti che desiderano
avere figli per 2 motivi:
 La
fertilità è migliore dopo trattamento
conservativo, anche se la differenza non è
significativa
 La
salpingectomia unilaterale non è una
prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica
In genere dopo un trattamento chirurgico
endoscopico i livelli sieroematici di Beta
hCG si normalizzano in 4-8 giorni.
La ritenzione di trofoblasto va
diagnosticata mediante il dosaggio di
Beta hCG e progesterone in
1°, 4°, 7° giornata.
Esiste il rischio che una corretta ma fin
troppo precoce diagnosi, non sia in grado
di evidenziare sufficientemente il quadro
di una gravidanza ectopica. Capita
infatti che la patologia tubarica,
generalmente in sede ampollare, non sia
ancora evidenziabile all’esame
endoscopico, in quanto il corrispettivo
tratto di lume non è ancora
sufficientemente dilatato.
TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA


Esposizione
Salpingectomia
Termocoagulazione
Coagulazione bipolare
Coagulazione monopolare
Suture

Estrazione dall’addome
Attraverso il trocar
In un Endobag
Culdotomia

Lavaggio addominale
FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN
RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO
DELLA TUBA CONTROLATERALE
Tuba
controlaterale
normale
patologica
GIU GEU
Ch.
conservativa
GIU GEU
n
%
%
n
%
%
145
83*
8
31
42
19
47* 19
39
26
26
(Pouly)
Ch. radicale
(Dubuisson)
32
Fertilità
Laparotomia o laparoscopia?
Conservativa o radicale?
%IUP %EP
%IUP %EP
Conservativa
Laparotomia
Timonen
Sherman
Querleu
Tuomivaara
Makinen
Langer
TOTALE
Laparoscopia
DeCherney
Donnez
Paulsen
Pouly
61,5
16
De Cherney
Donnez
Pouly
Paulsen
TOTALE
TOTALE
Radicale
58
12
31
11
Dubuisson
Oelsner
59
12
TOTALE
ATTIVITA’ DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA
10 MOLTO ATTIVA
Consigliata salpingectomia
o salpingotomia + MTX
0 5
NON ATTIVA
Consigliata attesa
0
QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
 Il
trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli
stessi risultati della salpingotomia laparotomica?
 Il
trattamento laparoscopico conservativo ottiene
risultati migliori della salpingectomia laparoscopica?
 Quali
sono i dati predittivi dell’infertilità postGEU?
Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo
(5,94% su 993 casi)
Fallimenti peroperatori:
emorragia incontrollabile
salpingectomia
Fallimenti postoperatori:
emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000)
persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che
si verifica in 15°-30° giornata
EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O
RADICALE SULLA FERTILITA’
Il trattamento conservativo deve essere
preferito in tutte le pazienti che desiderano
avere figli per 2 motivi:
 La
fertilità è migliore dopo trattamento
conservativo, anche se la differenza non è
significativa
 La
salpingectomia unilaterale non è una
prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica