Radioterapia dopo polipectomia endoscopica
o chirurgia dei polipi cancerizzati del retto:
si o no ?
Dr Tino Ceschia
SOC Radioterapia Oncologica
Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia
Udine
Considerazioni Generali

Attualmente è accertato il concetto che un discreto
numero di carcinomi del colon retto derivi
dall’evoluzione di adenomi degenerati.

L’incidenza del carcinoma in stato precoce del
retto è molto bassa

Al momento della diagnosi solo il 3-5% sono :




Piccoli
Esofitici
Adenocarcinomi di grado 1
Sono confinati alla sottomucosa
Caratteristiche Istologiche

I polipi maligni quando la componente neoplastica
invade la muscolaris mucosae e arriva alla
sottomucosa sono considerati carcinomi infiltranti
in stadio iniziale con potenzialità metastatiche

Sono caratteristiche istologiche favorevoli:




Grado 1
Assenza di invasione linfatica
Margini di resezione liberi
Dimensioni inferiori a 3 cm
Polyp Guideline : Diagnosis, treatment and Surveillance
for Patients with Colorectal Polyps
Guidelines for clinical practice are intended to suggest
preferable approaches to particular medical problems, as
established by interpretation and collation of scientifically
valid research derived from extensive review of the published
literature. When data are not available that will withstand
objective scrutiny, a recommendation may be made based on a
consensus of experts. Guidelines are intended to apply to the
clinical situation for all physicians without regard to specialty.
Guidelines are intended to be flexible, not necessarily
indicating the only acceptable approach, and should be
distinguished from standards of care that are inflexible and
rarely violated. Given the wide range of choices in any health
care problem, the physician should select the course best
suited to the individual patient and the clinical situation
presented.
The American journal of Gastroenterology 2000
Linee Guida

La polipectomia può essere considerato un
trattamento oncologicamente corretto nel caso di
un polipo con carcinoma invasivo a prognosi
favorevole

L’escissione locale deve essere riservata a tumori
T1, diametro inferiori a 3 cm, non ulcerati, G1 - G2
e può essere estesa in casi selezionati ai T2

La radioterapia post operatoria non è indicata dopo
escissione locale delle neoplasia in presenza di
caratteristiche istologiche favorevoli
Linee Guida
Linee Guida
Linee Guida

La radioterapia post operatoria può essere indicata
dopo escissione locale delle neoplasia in pazienti con
Tumore T2 a margini negativo o in pazienti
selezionati
che
presentano
caratteristiche
istologiche favorevoli


Grado nucleare ≤ 2
frammentazione dello specimen le cui caratteristiche
istologiche
non
possono
essere
ben
definite
dall’anatomopatologo
Linee Guida

La radioterapia post operatoria può essere indicata
dopo escissione locale delle neoplasia in pazienti con
Tumore T2 poiché circa il 25% di questi manifesta
una ripresa di malattia dopo trattamento
conservativo di asportazione locale

Il rischio è sostanzialmente ridotto se il
trattamento chirurgico locale e associato alla
radioterapia, mediante radioterapia a fasci esterni
o mediante radioterapia andocavitaria
Trattamento radioterapico

Il trattamento radioterapico può essere utilizzato
come trattamento combinato alla chirurgia o come
trattamento conservativo alternativo alla chirurgia
radicale del cancro del retto


Trattamento locale transanale con microchirurgia
endoscopica TEM
Radioterapia esterna EBRT o Endocavitaria
Approccio radioterapico

Radiochemioterapia preoperatoria

Radiochemioterapia postoperatoria
Radioterapia per contatto

Radioterapia endocavitaria
Brachiterapia endocavitaria
Approccio radioterapico
Involved field
Extended field
Approccio radioterapico
BEV di simulazione
BEV di simulazione
tecnica di trattamento
MultiLeaf Collimator
•Conformazionale
•3 o 4 Campi
tecnica di trattamento
Trattamento radioterapico

Selezione dei pazienti che possono essere avviati al
trattamento radio-chemioterapico



Pazienti che presentano fattori di rischio per metastasi
linfonodali
Accurata stadiazione
mediante UES
Accurata stadiazione
diagnostica
delle
della
lesioni
lesione
linfonodali
presenti
rettale
mediante
Radiochemioterapia : razionali

Non esistono lavori randomizzati di confronto fra
chirurgia vs chirurgia + chemioradioterapia

L’uso della radiochemioterapia rappresenta una
variabile in casistiche monoistituzionali nel terapia
del cancro del retto trattato con escissione locale

La differenza nei risultati dei singoli studi è da
imputarsi al diverso timing di trattamento, alla
dose, al frazionamento
Radiochemioterapia : razionali
1.
Risultato ottimo nei pazienti responders
2.
Bassa percentuale di pazienti con metastasi
linfonodali pN1 o pN2 nei pazienti con downstaging
pT0
3.
Risultato equivalente nei pazienti sottoposti a
resezione locale a quello che si ottiene con
chirurgia radicale
OS e RFS per pCR, >95%, <95% Risposta Patologica
MSKCC 1998-02 (n=297)
RFS
pCR
>95% Response
P=0.003
<95% Response
months
Proportion Relapse Free
Proportion Surviving
OS
>95% Response
pCR
<95% Response
P=0.002
months
Escissione locale dopo chemioradioterapia
Bonnen M et al. IJROBP 2004;60:1098–105
Local recurrence after TME for rectal polyps and
early cancer - outcome
Classificazione patologica di casi trattati con TME
Diagnosi patologica finale
diagnosi
iniziale
n
adenoma
no HG
adenoma
HG
Tis
T1
T2
benigni
83
65
8
1
4
1
HGD
26
17
3
5
1
1
Tis
11
7
1
2
2
T1
14
11
1
1
Tx
3
Carcinoidi
4
Altri
3
totale
144
1
T3
Tx L1
carcinoidi
1
altro
3
1
4
3
65
25
12
21
5
5
4
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
6
Local recurrence after TME for rectal polyps and
early cancer - outcome
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
Local recurrence after TME for rectal polyps and
early cancer – cancer outcome

One T1 patient with mucinous
characteristics
underwent
chemoradiotherapy with 5FU
of disease after 79 months’ follow-up
histological
adjuvant
no evidence

Two T1 cancerous recurrences in case of welldifferentiated T1

Patients with T2 disease in final pathologic analysis
one survived 85 months after TEM other remains
DF after 64 months
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
Local recurrence after TME for rectal polyps and
early cancer – cancer outcome

One patient with T2 exerienced disease relapse
after 18 months and he proceeded to salvatage APR

One T3 disease with lymphatic invasion had
chemoradiotherapy before formal surgery and he
was alive at 17 months.

One patients with positive deep margins and
adenocarcinoma histology had lung metastasis and
died 32 months after
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
LE e Radiochemioterapia adiuvante

Studio fase II RTOG




65 pazienti
T1-T3 senza evidenza di metastasi linfonodali TC
Dimensioni inferiori a 4 cm
< 40% della parete rettale interessata
pazienti a rischio basso
radiochemioterapia 45 Gy
Pazienti a rischio elevato radiochemioterapia 55,80 Gy
Digestive Surgery 2005,22:9-15
LE e Radiochemioterapia adiuvante

follow up minimo 5 anni
media 6,1 anni
stadio
T1
T2
T3
Ripresa locale e
metastasi a distanza
4%
16%
23%
mortalità complessiva 25 %
nessuna differenza statisticamente significativa su OS e DFS
Digestive Surgery 2005,22:9-15
Conclusioni

La radioterapia non trova indicazione nel trattamento dei polipi
cancerizzati in stadio T1-T2 N0 a prognosi favorevole

Essa trova indicazione nelle condizioni di T2 Nx
negativi) in associazione a chemioterapia

Il trattamento chemioradioterapico può essere indicato in
pazienti con istologia favorevole non candidabili a trattamento
chirurgico radicale

Il trattamento ottiene un buon controllo locale della malattia
con conservazione dello sfintere e un tasso di complicanze
basso ed accettabile
(margini