Terapia radiante dopo ripresa
biochimica post-prostatectomia
FILIPPO ALONGI
DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA,
OSPEDALE SACRO CUORE-DON CALABRIA,
NEGRAR-VERONA
NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA
ATTUALE
• 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa
appendicectomia.
• Mitto ipovalido.
• iPSA di 27,6ng/ML.
• Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4
di Gleason ad entrambi i lobi.
• TC addome e Scintigrafia ossea negativi per
secondarismi
NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA
ATTUALE
• 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa
appendicectomia
• Mitto ipovalido.
• iPSA di 27,6ng/ML.
• Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4
di Gleason ad entrambi i lobi.
• TC addome e Scintigrafia ossea negativi per
secondarismi
TERAPIA PER UN RISCHIO ALTO?
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
•
•
•
•
CHIRUGIA?
RADIOTERAPIA ?
ORMONOTERAPIA?
OSSERVAZIONE?
MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA
• Prostatectomia radicale + linfadenectomia
pelvica in data 27.11.08 per neoplasia prostatica.
MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA
• Prostatectomia radicale + linfadenectomia
pelvica in data 27.11.08 per neoplasia prostatica.
• EI: adenoca gleason 3+4=7 dell'emiprostata
destra e sinistra con estensione extra prostatica
ed infiltrazione della vescicola seminale sinistra.
pT3b,No, Mx. Margini chirurgici indenni.
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
TERAPIA ADIUVANTE?
• RADIOTERAPIA?
• ORMONOTERAPIA?
• FOLLOW UP?
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
• Esiti funzionali: incontinenza urinaria all' 60%.
• PSA post-operatorio indosabile(<0.002ng/mL)
• EDAR: ipertono sfintere. Loggia disabitata e
morbida. Emorroidi esterne non congeste.
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
TERAPIA ADIUVANTE?
• RADIOTERAPIA?...quindi SI
• ORMONOTERAPIA?...Quindi NO
• FOLLOW UP?..DOPO RT!!!!!
Post-operative Radiotherapy in prostate
cancer:
RATIONALE of ADJUVANT
Several retrospective and 3 large prospective studies have
clarified the role of early adjuvant radiotherapy (EART) in
reducing the risk of recurrence after radical retro-pubic
prostatectomy (RRP) in patients with high-risk carcinoma of
the prostate (hrCaP) as defined by the evidence of
•
extra-capsular tumor extension,
pT3
•
seminal vesicles involvement.
•
and/or surgical margin infiltration
R1
POST-OPERATIVE RT:
RANDOMIZED TRIALS
Studio randomizzato
Pazienti
FUP mediano
Outcome
considerazioni
RTOG 8794
(J Urology 2009)
431
12.7 anni
Metastasis free survival and
overal survival a favore di RT
Vantaggio di sopravvivenza
solo a lungo termine
EORTC 22911
(Lancet 2012)
1005
10.6 anni
RT meglio di osservazione per
PFS e LC a 5 anni, a 10 anni
perso il vantaggio della RT vs
osservazione.
Margini positivi e età < 70 anni:
unici forti fattori prognostici a
favore di RT.
No vantaggio sopravvivenza
ARO 9602
(European Urology 2014)
388
10 anni
RT meglio di osservazione per
PFS
RT riduce il rischio di recidiva
biochimica del 51%
MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA
• RADIOTERAPIA?...sconsigliata dall’urologo
per timori di peggioramento incontinenza
urinaria
• Attiva FOLLOW UP?..visita urologica ogni 6
mesi e PSA ogni 3…
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
FOLL0W UP:
• PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL0.02ng/mL
0.03ng/mL0.05ng/mL0.05ng/mL0.1
0.15ng/mL0.16ng/mL0.20ng/mL0.20ng/mL
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
More effective when PSA is less than 0.5ng/mL..
SALVAGE APPROACH : WHEN?
“PSA 0.4 ng/mL or greater may be the most appropriate cut point to use since
a significant number of patients with lower PSA
do not have a continued increase in it”
Amling et al, J Urol 2001
POST-OPERATIVE RT
SALVAGE TIME?
SALVAGE RT FOR PSA RISE: WHAT IS THE CUT
OFF???
POST-OPERATIVE RT
EARLY SALVAGE OR ADIUVANT AT ALL?
COMMENTS:
Ultrasensitive serum PSA measurements plays in
determining who will develop BCR after radical
prostatectomy and, such as, be candidates for
secondary treatment.
Postoperative PSA levels achieved significant
predictive accuracy already on day 30. PSA >0.073
ng/ml at day 30 increased significantly the risk of BCR
The kinetics of postoperative PSA decline may allow
better stratification of patients who would benefit
from immediate RT.
EARLY SALVAGE CAN
REPLACE UPFRONT
ADJUVANT AT ALL BY
ULTRASENSIVE PSA
POST-OPERATIVE RT
SALVAGE TIME?
“A PSA value greater than 0.2 ng/mL is an appropriate
cutpoint to define PSA recurrence after RRP”
Freedlan et al, Urology 61 : 365-369, 2003
COSA DICONO LE LINNE GUIDA
PROSTATE GUIDELINES 2013
SALVAGE APPROACH : WHEN?
2012
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
FOLL0W UP:
• PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL0.02ng/mL
0.03ng/mL0.05ng/mL0.05ng/mL0.1
0.15ng/mL0.16ng/mL0.20ng/mL0.20ng/mL
RT +-OT or observation?
SALVAGE APPROACH: is really useful?(EBM GRADE C)
2002
SALVAGE APPROACH: is really useful?(EBM GRADE C)
…HOWEVER..
….For patients with recurrent prostate cancer after radical
prostatectomy, SALVAGE RT remains the only
potentially curative therapy.
Stephenson et al, JAMA 291 : 1325, 2004
Cosa dicono le Linee-Guida
Cosa dicono le Linee-Guida
HORMONAL THERAPY(CONCOMITANT/ADJUVANT)?
•
•
•
•
1998
The potential benefit deriving
from the addition of adjuvant
androgen deprivation (AAD) to
EART remains to be clarified in
term of:
Timing
Duration
Type
Side effects
2004
SCELTA TERAPEUTICA
Effettua Radioterapia: 70 Gy in 35 sedute.
Lamenta disuria e modesto tenesmo autorisolti.
• PSA ogni 3-4 mesi:
0.1ng/mL0.08ng/mL<0.01 ng/mL…
•Dopo 1 anno dalla RT: PSA ogni 6 mesi
…0.5ng/mL0.60.8ng/mL1.4ng/mL
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
PROSTATE GUIDELINES 2013
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
•PSA ogni 6 mesi
…0.5ng/mL0.60.8ng/mL1.4ng/mL
•PSA ogni 3 mesi:
…1.5ng/mL1.7
Esegue PET colina
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
Paziente di anni 68 anni
•
Esegue PET colina che documenta
progressione ossea focale non sintomatica e non
a rischio di frattura.
• Attiva terapia ormonale con BAT, attualmente in
corso con PSA indosabile.
ON GOING CLINICAL TRIALS
www.clinicaltrials.gov
Ghent University Hosp.
Non-systemic Treatment for Patients With LowVolume Metastatic Prostate Cancer
Phase II RCT
54 patients needed
Inclusion Criteria
Histologically proven diagnosis
• Biochemical relapse a following
radical local prostate tx
• N1 and M1a/b disease on imaging,
with a combined maximum of 3
synchronous lesions (any organs, on
choline PET-CT) .
• Performance state 0-1
• Exclusion of local relapse
AIMS
…….Still
On
Going!!!!
Conventional arm:
Active Surveillance
Experimental Arm
Salvage treatment of metastases
Surgical or RT treatment of metastases
Androgen deprivation therapy free survival
Post-operative Radiotherapy in prostate cancer:
EVIDENCE BASED CONCLUSIONS(?)
2012