PERCORSO
DIAGNOSTCO
TERAPEUTICO
NELL’ENURESI
Maria Laura Chiozza
Azienda Ospedaliera
Università di Padova
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
P
D Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi
T monosintomatica e non-monosintomatica?
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi monosintomatica e nonmonosintomatica?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Diseases such epilepsy (24%) and enuresis (24%)
scored higher than diabetes (19%), localized
eczema (19%), alopecia (19%) and acne (16%)
Bettie PE, Br J Dermatol 2006
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si inizia a parlare di enuresi?
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
The term dysfunctional voiding has become relatively
NONSPECIFIC often being used to characterize ANY CHILD
with voiding symptoms or urinary incontinence.
condividere un linguaggio chiaro e
inequivocabile:
ridurre confusione
rendere confrontabili i dati
PURPOSE: We updated the terminology in the field of pediatric lower
urinary tract function.
RESULTS AND CONCLUSIONS: New definitions and a standardized
terminology are provided, taking into account changes in the adult
sphere and new research results.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
 Oggi le conoscenze sugli aspetti funzionali e
disfunzionali del tratto urinario inferiore in
ambito pediatrico sono ormai consolidate e
rientrano a pieno titolo nella competenza
richiesta ai pediatri.
 In particolare, prende sempre
più consistenza il dato che i pazienti adulti o
anziani con problemi di incontinenza urinaria
riferiscono in maniera preoccupante come
dato anamnestico la presenza di problemi
disfunzionali vescicali in età pediatrica.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
 Tuttavia persiste ancora una notevole
confusione semantica che rende il tema ostico
o per “addetti ai lavori”.
 Termini come enuresi, vescica iperattiva,
incontinenza, risposta terapeutica vengono
usati senza rigore terminologico, in maniera
intercambiabile creando una notevole
confusione e rendendo approssimativo il
confronto della casistica e dei dati.
 La necessità di fare chiarezza è riconducibile
alla inderogabile conoscenza dei contributi
della ricerca degli ultimi 10 anni su questo
argomento che hanno
RADICALMENTE CAMBIATO
conoscenze e preconcetti sul tema.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?




Bambini: “individui in crescita”
Adulti: “organismi stabilizzati”
Molte definizioni adeguate per gli adulti
risultano irrilevanti in età pediatrica e
viceversa.
Es: la presenza di enuresi o l’incapacità a
svuotare completamente la vescica nella prima
infanzia può essere normale, ma il dato diventa
patologico se riferito in età scolare.
La maturazione del sistema nervoso centrale:
fattore da tenere in considerazione quando si
parla di incontinenza nei bambini.
Le alterazioni del sistema nervoso centrale:
rilevanti in età geriatrica, non trovano riscontro
in pediatria. Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
 OBIETTIVO: condividere un linguaggio
chiaro e inequivocabile tra tutti gli operatori
coinvolti nella diagnosi e cura di queste
disfunzioni così da
ridurre attuale confusione
rendere confrontabili dati ricerca.
BUONA ANAMNESI
BUON DIARIO MINZIONALE
sufficienti ad inquadrare il problema senza
ricorrere ad indagini complicate o invasive.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
 OBIETTIVO ICCS: sensibilizzare i pediatri a
“misurare” e “documentare” variabili rilevanti
come ad es. la frequenza minzionale diurna o i
volumi vuotati più che a classificare i pazienti in
base ai sintomi.
 Spesso i genitori tendono ad “interpretare”
come pigrizia e scarso impegno sintomi come
l’urgenza e le manovre messe in atto per
contrastare la perdita di urina associata.
 E’ esperienza comune che i genitori molte volte
non conoscono le abitudini minzionali dei loro
bambini/e contribuendo a creare ulteriori
confusioni sul tema.
 Il processo di classificazione introduce
artificiosamente dei confini netti all’interno di un
processo biologico che è invece continuo.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
ENURESI
INCONTINENZA NOTTURNA INTERMITTENTE.
Descrive la perdita di urina durante il sonno.
I bambini con enuresi ASSOCIATA a sintomi
disfunzionali basse vie urinarie DIFFERISCONO
clinicamente, terapeuticamente, patogenicamente
dai bambini senza associazione sintomatologica.
Chiara e condivisa sottoclassificazione
ENURESI MONOSINTOMATICA
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
ENURESI MONOSINTOMATICA
I bambini
 bagnano una sola volta il letto durante il
sonno
 non presentano altri sintomi disfunzione
vescicale [esclusa la nicturia]
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
I bambini
 bagnano il letto durante il sonno > 1 volta
 presentano > 1 sintomi disfunzione vescicale
 diminuita/aumentata frequenza minzionale
 incontinenza diurna
 urgenza
 mitto esitante
 minzione da sforzo
 mitto debole
 mitto intermittente
 manovre di sostengo del piano perineale
 sensazione di svuotamento incompleto
 gocciolio post-minzionale o dolore alle vie
urinarie inferiori.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
ENURESI PRIMARIA
mai presente periodo asciutto continuativo.
ENURESI SECONDARIA
periodo continuativo notti asciutte > 6 mesi
ENURESI PRIMARIA
 monosintomatica
 non-monosintomatica
ENURESI SECONDARIA
 monosintomatica
 non-monosintomatica
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Corticotropin Releasing Factor:
a mediator of emotional influences on bladder function
CFR
synthesized in neurons of PVN = key mediator
of anxiety – hypothalamic – pituitary – adrenal
(HPA) axis
expressed in areas of CNS that control voiding
(Locus Coeruleus – Barrington’s nucleus)
during anxiety – depression – pain – functional
disorders of pelvic viscera
bladder activity
the expression may be influenced by estradiol
… HPA dysregulation occurs primarly with urge
incontinence and does not appear to be involved with
stress urinary incontinence …
Klausner AP, J Urol 2004; 172: 2570-73
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Female, but not male, serotonin reuptake
transporte (5-HTT) knockout mice exhibit
bladder instability.
Cornelissen LL, et al. Auton Neurosci. 2005; 122: 107-110
Desmopressin and incontinence.
Steers W., et al. World J Urol 2001; 19: 351-57
… LOWERING MONOAMINES in CNS such
as SEROTONIN (5-HT) and
NOREPINEPHRINE (NE) leads to depression
- urinary frequency hyperactive bladder in experimental animals
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Comparative analysis of the frequency of
lower urinary tract dysfunction among
institutionalised and non-institutionalised children.
Barroso UJ, et al. BJU Inter. 2006; 97: 813-15
Andersson cited the relationship between
depression and detrusor overactivity  deficiency
in serotonin (5-hydroxytryptamine) and its
metabolism could be associated with LUTD.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
MONOSINTOMATICA
FAMILIARITA’
PRIMARIA
SECONDARIA
POLIURIA
NOTTURNA
Presenza
enuresi nei
familiari di 1°
grado
Non è mai
stato
raggiunto il
controllo
minzionale
notturno per
un periodo
continuativo
di almeno 6
mesi
Enuresi
comparsa
dopo un
periodo
asciutto
continuativo >
6 mesi
Volume urine
notturne che
eccedono del
130% la
capacità
vescicale
attesa per
l’età
DISTURBI
MINZIONALI DIURNI
ALVO
N. minzioni < 3 o > 8
Stipsi
URGENZA
Encopresi
MINZIONALE
 Mutandine
inumidite
 perdita
oggettivabile di
urina
MINZIONE FORZATA
NB. nelle notti ATTIVAZIONE
VOLONTARIA
asciutte
questi
MUSCOLI PERINEALI
pazienti
• Accovacciamento
possono
• Inchino
presentare
• Saltelli su una
nicturia
gamba
MITTO: esitante,
debole, intermittente
GOCCIOLIO POSTMINZIONALE
NON-MONOSINTOMATICA
NON-MONOSINTOMATICA
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Successo iniziale
NON
RESPONDER
GUARIGIONE
PARZIALE
pazienti che a fine terapia continuano
a bagnare > 50% notti
GUARIGIONE
riduzione 90% o più episodi notturni
registrati prima trattamento
riduzione completa episodi enuretici (<
1 episodio/mese) a fine trattamento
GUARIGIONE
COMPLETA
riduzione da 50 a 89% n° notti bagnate
Successo a lungo termine
RECIDIVA
SUCCESSO
DURATURO
SUCCESSO
COMPLETO
presenza più di un sintomo arco 1
mese.
nessuna recidiva nei 6 mesi da
sospensione terapia.
nessuna recidiva nei 2 anni da
sospensione terapia.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Raccomandazioni al trattamento
basate sull’evidenza
Raccomandazioni al trattamento
basate sull’evidenza
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
 Kajiwara M. Re: Prevalence and associated factors
of enuresis in Turkish children.
Int Braz J Urol. 2007;33(3):427-8.
 Dehoorne JL. Re: Prevalence and
associated factors of enuresis in
Turkish children. Int Braz J Urol. 2007;33(3):425-6
 Kanaheswari Y. The treatment of primary nocturnal
enuresis in Malaysia. Med J Malaysia.
2006;61(5):608-15.
 Tai HL, Chang YJ, Chang SC, Chen GD, Chang CP,
Chou MC. The epidemiology and factors
associated with nocturnal enuresis and its severity
in primary school children in Taiwan. Acta Paediatr.
2007 Feb;96(2):242-5.
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
 ASPETTI GENETICI
 FISOPATOLOGIA DELLA
POLIURIA NOTTURNA
(acquaporine, omeostasi acqua,
sodio e calcio)
 DISTURBI DELLA VESCICA
 DISTURBI DEL SONNO
GENETICA
POLIURIA
NOTTURNA
ADH
VESCICA
IPERATTIVA
AQP2
Nau Ku
Water diuresis
Aldosterone
Angiotensin II
Cau
DISTURBI DEL SONNO
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Kamperis K, et al. Nocturnal polyuria in
monosymptomatic nocturnal enuresis
refractory to desmopressin treatment.
Am J Physiol Renal Physiol. 2006;291:F1232-40
 The aim of this study was to clarify the
mechanisms responsible for the nocturnal
polyuria.
 The children with nocturnal polyuria excreted
larger amounts of sodium and urea at night
than nonpolyurics and controls.
 Urinary prostaglandin E2 (PGE2) excretion
was significantly higher in polyurics.
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Modified by Abrams P and Wein Aj. “The overactive bladder.
A widespread and treatable condition” 1998
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
OVERACTIVE BLADDER
Modified by Abrams P and Wein Aj. “The overactive bladder.
A widespread and treatable condition” 1998
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
IPERATTIVITA’
DETRUSORIALE
NOTTURNA
Classificazione delle
“enuresi” attraverso il
monitoraggio
simultaneo notturno di
EEG e CM (da Eur Urol
1998; 33 suppl3: 45-48)
CYSTOMETRY
n. 173
5-8yrs
n.82
9-11yrs
n.56
12-18yrs
n.35
183+83
175+76
16+8
64
43+28
102+56
204+72
194+73
12+8
39
48+33
99+45
274+107
268+116
16+5
29
34+18
175+97




CBC
VV
RU
UD
n.
cmH2O
mL
207+91
198+90
15+5
131
43+28
115+70




S
%
UL
%
Pmax cmH2O
1ST DV mL
cmH2O
84
25
62+35
92+51
16+20
72
20
69+36
80+43
17+22
93
22
55+35
97+56
16+20
95
39
51+26
118+55
12+12
mL
181+83
cmH2O 33+5
160+79
33+7
181+83
38+5
243+66
18+7
 SDV
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
P
D Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi
T monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
La capacità vescicale attesa va
comparata con il massimo volume
vuotato riportato nel diario minzionale.
Se è presente un volume residuo
questo va sommato.
“CAPACITÀ VESCICALE ATTESA”
[30 + (età x 30)] ml
valore valido fino ai 12 anni (max 390 ml).
Massimo volume vuotato:
 inadeguato < 65%
 eccessivo > 150%
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
POLIURIA: emissione urina 24 ore > 2 litri per m2.
Dato applicabile ai bambini di qualunque età.
Produzione urina durante la notte:
 esclude ultima minzione serale
 include prima minzione del mattino.
Nei bambini con enuresi le urine emesse nel sonno
 pesare il panno
 sottrarre peso del panno asciutto.
POLIURIA NOTTURNA: produzione urina > 130%
capacità vescicale attesa per l’età.
Una eccessiva produzione di urina è rilevante solo
se posta in relazione con la capacità della vescica.
Una poliuria notturna non può che esitare in:
 enuresi
 nicturia.
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Residuo post-minzionale
I bambini normali non svuotano completamente la vescica
ad ogni minzione ma almeno 1 volta in 4 ore.
I bambini più grandi svuotano completamente la loro
vescica ad ogni minzione.
 0- 5 ml: valore limite di residuo minimo non associato
a infezioni delle basse vie urinarie
 5-20 ml: possibile svuotamento incompleto. Ripetere.
 > 20 ml: alterato o incompleto svuotamento. Verificare:
1. non siano intercorsi > 5 m tra svuotamento ed
esecuzione dell’ecografia
2. non ci sia stato dilazionamento volontario delle
minzioni da parte del bambino.
In caso ritardo esecuzione ecografia post-minzionale:
sottrarre 1-2 ml ogni minuto dopo i 5 concessi.
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra
enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Da quando si parla di enuresi?
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la
standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti
pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)
può dover seguire?
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?
Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione
per formulare una diagnosi tra enuresi
monosintomatica e non-monosintomatica?
P
D Quale terapia scegliere in base alla diagnosi
differenziale tra enuresi
T monosintomatica e non-monosintomatica?
ANAMNESI E DIARIO MINZIONALE
CALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
• >1 episodio per notte
• capacità vescicale ridotta per l’età
• anamnesi minzionale diurna positiva
ENURESI MONOSINTOMATICA
• 1 episodio per notte
• capacità vescicale normale per l’età
• anamnesi minzionale diurna negativa
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
ALIMENTO (100 gr)
LATTE E DERIVATI
Latte intero
Latte parz. scremato
Latte scremato
Burro
Margarina
Yogurt
FORMAGGI
Bel paese
Caciocavallo
Caciotta toscana
Emmenthal
Fontina
Formaggini
Gorgonzola
Grana
Mascarpone
Mozzarella
Pecorino
Ricotta
Stracchino
CALORIE
PROTEINE (gr)
CALCIO (mg)
62
50
37
758
760
45
3
3
4
1
1
4
119
120
122
15
20
140
373
431
300
403
343
310
258
281
453
244
366
160
300
25
38
20
28
24
11
19
35
8
20
28
9
18
604
860
531
1145
870
430
612
1310
68
403
1160
275
565
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
ANAMNESI E DIARIO MINZIONALE
CALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE
ENURESI MONOSINTOMATICA
• 1 episodio per notte
• capacità vescicale normale per l’età
• anamnesi minzionale diurna negativa
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
DESMOPRESSINA
120 µg
240 µg*
Dosaggio serale
Obiettivo: 8 settimane
asciutte consecutive
Scalare dopo ogni
4 settimane asciutte
Esempi di décalage:
da 120 µg da 240 µg*
RISOLUZIONE QUADRO
•AUMENTARE IL DOSAGGIO SE, DOPO DUE SETTIMANE, NON SI HA RIDUZIONE ≥ 50% DELLE NOTTI BAGNATE. DOSAGGIO MASSIMO CONSIGLIATO 240 µg.
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
COMPRESSE SUBLINGUALI:1cp=60 g; 1cp=120 g
DOSE TERAPEUTICA
:120–240 g
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
ANAMNESI E DIARIO MINZIONALE
CALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
• >1 episodio per notte
• capacità vescicale ridotta per l’età
• anamnesi minzionale diurna positiva
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
UROTERAPIA
RISOLUZIONE QUADRO
•AUMENTARE IL DOSAGGIO SE, DOPO DUE SETTIMANE, NON SI HA RIDUZIONE ≥ 50% DELLE NOTTI BAGNATE. DOSAGGIO MASSIMO CONSIGLIATO 240 µg.
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Bladder emptying and comparison with initial clinic visit
Mean PVR volume
(ml)
Mean emptying
efficency (%)
1st clinic
visit
45.6
-
81
-
End of ½
day
23.2
p<0.001
90.5
p<0.001
1-mo
follow-up
27.5
p<0.015
88.5
p<0.002
3-mo
follow-up
20.7
p<0.002
91.2
p<0.001
Bower WF, Yew SY, Sit KYF, Yeung CK. Half-day urotherapy
improves voiding parameters in children with dysfunctional
emptying. Eur Urol. 2006 Mar;49(3):570-4. Epub 2006 Jan 4.
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Uroflow curve shapes
Bell
shape
(%)
Staccato Intermitten Prolonged
(%)
t (%)
(%)
1st clinic
visit
23.8
31
35.7
9.5
End of ½
day
85.4
2.4
7.3
4.9
1-mo
follow-up
73
10.8
10.8
5.4
3-mo
follow-up
86
5.6
2.8
5.6
Bower WF, Yew SY, Sit KYF, Yeung CK. Half-day urotherapy
improves voiding parameters in children with dysfunctional
emptying. Eur Urol. 2006 Mar;49(3):570-4. Epub 2006 Jan 4.
ANAMNESI E DIARIO MINZIONALE
CALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
• >1 episodio per notte
• capacità vescicale ridotta per l’età
• anamnesi minzionale diurna positiva
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
UROTERAPIA
Se permane 1 episodio
per S
notte
ASSOCIARE
al dosaggio serale
RISOLUZIONE QUADRO
•AUMENTARE IL DOSAGGIO SE, DOPO DUE SETTIMANE, NON SI HA RIDUZIONE ≥ 50% DELLE NOTTI BAGNATE. DOSAGGIO MASSIMO CONSIGLIATO 240 µg.
ANAMNESI E DIARIO MINZIONALE
CALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
• >1 episodio per notte
• capacità vescicale ridotta per l’età
• anamnesi minzionale diurna positiva
ENURESI MONOSINTOMATICA
• 1 episodio per notte
• capacità vescicale normale per l’età
• anamnesi minzionale diurna negativa
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
UROTERAPIA
Se permane 1 episodio
per S
notte
ASSOCIARE
al dosaggio serale
DESMOPRESSINA
120 µg
240 µg*
Dosaggio serale
Obiettivo: 8 settimane
asciutte consecutive
Scalare dopo ogni
4 settimane asciutte
Esempi di décalage:
da 120 µg da 240 µg*
RISOLUZIONE QUADRO
RISOLUZIONE QUADRO
•AUMENTARE IL DOSAGGIO SE, DOPO DUE SETTIMANE, NON SI HA RIDUZIONE ≥ 50% DELLE NOTTI BAGNATE. DOSAGGIO MASSIMO CONSIGLIATO 240 µg.
ANAMNESI E DIARIO MINZIONALE
CALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
• >1 episodio per notte
• capacità vescicale ridotta per l’età
• anamnesi minzionale diurna positiva
ENURESI MONOSINTOMATICA
• 1 episodio per notte
• capacità vescicale normale per l’età
• anamnesi minzionale diurna negativa
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
PRELIMINARI
UROTERAPIA
Se permane 1 episodio
per S
notte
ASSOCIARE
al dosaggio serale
DESMOPRESSINA
120 µg
240 µg*
Dosaggio serale
Obiettivo: 8 settimane
asciutte consecutive
Scalare dopo ogni
4 settimane asciutte
Esempi di décalage:
da 120 µg da 240 µg*
RISOLUZIONE QUADRO
RISOLUZIONE QUADRO
•AUMENTARE IL DOSAGGIO SE, DOPO DUE SETTIMANE, NON SI HA RIDUZIONE ≥ 50% DELLE NOTTI BAGNATE. DOSAGGIO MASSIMO CONSIGLIATO 240 µg.
A
L
L
A
R
M
E
ESEMPIO di DÉCALAGE se la TERAPIA INIZIA da
120 μg
 Dopo 8 settimane asciutte consecutive:
passare a 60 μg la sera prima di coricarsi.
 Dopo ulteriori 4 settimane asciutte consecutive:
 passare a 60 μg a sere alterne per 30
somministrazioni prima di coricarsi.
ESEMPIO di DÉCALAGE se la TERAPIA INIZIA da
240 μg
 Dopo 8 settimane asciutte consecutive:
 passare a 120 + 60 μg la sera prima di coricarsi.
 Dopo ulteriori 4 settimane asciutte consecutive:
 passare a 120 μg la sera prima di coricarsi.
 Dopo ulteriori 4 settimane asciutte consecutive:
 passare a 60 μg la sera prima di coricarsi.
 Dopo ulteriori 4 settimane asciutte consecutive:
 passare a 60 μg a sere alterne per 30
somministrazioni prima di coricarsi.
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Successo iniziale
NON
RESPONDER
GUARIGIONE
PARZIALE
pazienti che a fine terapia continuano
a bagnare > 50% notti
GUARIGIONE
riduzione 90% o più episodi notturni
registrati prima trattamento
riduzione completa episodi enuretici (<
1 episodio/mese) a fine trattamento
GUARIGIONE
COMPLETA
riduzione da 50 a 89% n° notti bagnate
Successo a lungo termine
RECIDIVA
SUCCESSO
DURATURO
SUCCESSO
COMPLETO
presenza più di un sintomo arco 1
mese.
nessuna recidiva nei 6 mesi da
sospensione terapia.
nessuna recidiva nei 2 anni da
sospensione terapia.
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Valenti G et al, Am J Physiol Renal Physiol 2002
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
VOIDING DYSFUNCTION
Persisting primary enuresis: a urodynamic
assessment
Whiteside CG, Arnold EP, BMJ 1975; 1: 364-7
Men
Women
= 80% detrusor instability
= 67% detrusor instability
Childhood nocturnal enuresis has been commonly
reported by women with detrusor instability
Moore K. H., et al. Br Urol, 68: 479, 1991
… associated with later adult urinary symptoms
of urinary frequency, nocturia and urge
incontinence
Kuh D., et al. J Epidemiol Community Health, 53: 453, 1999
Foldspang A. Mommsen S. J Urol, 152: 85, 1994
Yarnell J., et al. J Epidemiol Community Health, 36: 58, 1982
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
VOIDING DYSFUNCTION
Childhood symptoms of daytime urinary frequency,
nocturia, urinary incontinence, nocturnal enuresis
as well as urinary tract infections are
strongly associated with
OAB symptoms so prevalent
in American middle-aged and older women.
Early identification of population at risk for adult
OAB symptoms.
Prevention or early intervention may be
possible, reducing the significant burden of adult
OAB.
Fitzgerald MP, et al. J Urol. 2006;175(3 Pt 1):989-93
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale
tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
TAKE HOME MESSAGES
1. L’enuresi vede sempre coinvolti 2 fattori:


poliuria notturna
disturbi del sonno
Nel 60% dei pazienti e’ coinvolto un 3° fattore:
 iperattivita’ detrusoriale
2. La terapia va:
 iniziata dopo “accurata” diagnosi e personalizzata
per ogni paziente
 protratta per almeno 6 mesi
 monitorata con controllo al 3° mese
 ridotta gradualmente ogni 4 settimane asciutte
3. Nei non-responder dosare il calcio urinario
(8.00-20.00)
(20.00-8.00)
4. L’enuresi va trattata perche’ mina l’autostima dei pazienti
e aumenta il rischio di incontinenza in età adulta