ISTITUTI OSPITALIERI
DI CREMONA
Azienda Ospedaliera
RELAZIONE DEL MEDICO CURANTE
PRESIDIO OSPEDALIERO
DI CREMONA
Cognome e Nome del paziente
Data di nascita
Indagine proposta
Notizie anamnestiche:
Riassunto esame clinico:
Esami di laboratorio e riassunto esami precedenti (Rx, TC, RM, ecografie …):
Quesito clinico:
Data
FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO CURANTE
PT D501 003 002
Revisione 4
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ISTITUTI OSPITALIERI
DI CREMONA
Azienda Ospedaliera
PRESIDIO OSPEDALIERO
DI CREMONA
Paziente
DICHIARAZIONE DEL MEDICO CURANTE PER
L’UTILIZZO DEL MEZZO DI CONTRASTO
ORGANO-IODATO PER VIA INIETTIVA
Ambulatoriale
Ricoverato nell’UO
Cognome e Nome
Data di nascita
Indagine proposta
Il sottoscritto dichiara che:
-
l’indagine richiesta è necessaria ai fini diagnostici;
-
in base alla storia e agli esami eseguiti, il paziente non appartiene a categorie di malati a
maggior rischio (grave insufficienza renale ed epatica, asma bronchiale, mieloma multiplo,
paraproteinemia di Waldenström, feocromocitoma, grave diabete, cardiopatia o
ipertiroidismo);
-
nell’anamnesi del paziente non risultano né diatesi allergiche né precendenti reazioni
allergiche e, in particolare, successive a indagini contrastografiche endovasali.
Eventuali trascorsi patologici meritevoli di segnalazioni:
FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO CURANTE
__________________________________________________________________________
Si allegano i seguenti recenti esami: glicemia e creatininemia.
Data ______________________
ATTENZIONE :
IN CASO DI MANCATA RESTITUZIONE DI QUESTO DOCUMENTO DEBITAMENTE FIRMATO, L’ESAME
CONTRASTOGRAFICO NON POTRA’ ESSERE ESEGUITO
PT D501 003 001
Revisione 4
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