2016
Elenco dei FARMACI Coperti
(Formulario)
wellcare Advocate Complete FIDA (Piano Medicare-Medicaid)
Questo formulario è stato aggiornato in data 09/01/2015. Per
ulteriori informazioni, rivolgersi a WellCare Advocate Complete
FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m.
alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica o visitare
https://fida.wellcareny.com/
H2751_NY030536_MMP_FOR_ITA CMS Approved 09162015
©WellCare 2015 NY_06_15
NY6MMPFOR67979I_0615
Il seguente è un Elenco dei Farmaci che i partecipanti possono ottenere con WellCare Advocate
Complete FIDA.
v
WellCare è un piano di cure sanitarie gestito che ha stipulato contratti con Medicare e il Dipartimento
della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per fornire ai partecipanti i benefici sia di Medicare che
di Medicaid mediante la dimostrazione del Piano Completamente Integrato di Doppi Benefici (FIDA).
vL
’Elenco dei Farmaci coperti e/o i network di farmacie e fornitori potrebbero cambiare di tanto in tanto
nel corso dell’anno. Le invieremo un avviso prima di fare dei cambiamenti che la riguardano.
vI
benefici potrebbero cambiare il 1° gennaio di ogni anno.
vPuò verificare in qualsiasi momento l’elenco di farmaci coperti WellCare Advocate Complete FIDA
online al sito https://fida.wellcareny.com/ o chiamando il Servizio partecipanti WellCare Advocate
Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272) dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora della costa
orientale USA, dal lunedì alla domenica.
vP
otrebbero applicarsi limitazioni e restrizioni. Per maggiori informazioni, rivolgersi al Servizio assistenza
ai partecipanti di WellCare Advocate Complete FIDA o consultare il Manuale per i partecipanti WellCare
Advocate Complete FIDA.
vN
on ci sono quote a carico dell’assistito per i farmaci coperti.
vP
ossiamo anche fornirle gratuitamente le informazioni in altri formati, quali stampa a caratteri grandi,
Braille o audio. Chiami il numero 1-855-595-2063 o TTY 1-877-247-6272 dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora della
costa orientale USA, dal lunedì alla domenica. La telefonata è gratuita.
vY
ou can get this information for free in other languages. Call 1-877-374-4056 and TTY/TDD 711 during
8 a.m. to 8 p.m. Eastern, Monday–Sunday. The call is free.
vPuede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-877-374-4056 y TTY/TDD
al 711 de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis.
v
vO
u kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo 1-877-374-4056 ak
TTY/TDD 711 depi 8 a.m. jiska 8 p.m. Lè Zòn Lès, Lendi–Dimanch. Koutfil la gratis.
vQueste informazioni possono essere ottenute gratuitamente in altre lingue. Chiamare
1-877-374-4056 e TTY/TDD 711 dalle ore 8 alle 20, ora della costa orientale degli USA, dal lunedì alla
domenica. La telefonata è gratuita.
v v
v
Lo Stato di New York ha creato un programma di difensore civico del partecipante, chiamato Rete
indipendente di assistenza ai consumatori (ICAN) per offrire ai partecipanti assistenza gratuita
e confidenziale su tutti i servizi offerti da WellCare Advocate Complete FIDA. ICAN può essere
contattato al numero verde 1-844-614-8800 oppure online al sito www.icannys.org.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
1
Domande frequenti (FAQ)
Qui si trovano le risposte alle domande sull’Elenco dei Farmaci coperti. Si possono leggere tutte le
domande più frequenti per maggiori informazioni o per trovare la risposta a una domanda.
1. Quali farmaci ottenibili dietro prescrizione medica si trovano nell’Elenco dei
Farmaci coperti? (Chiamiamo l’Elenco dei Farmaci coperti “Elenco dei Farmaci”
per esigenze di brevità).
I farmaci nell’Elenco dei Farmaci coperti che inizia alla pagina 9 sono quelli coperti da WellCare
Advocate Complete FIDA. Essi sono disponibili nelle farmacie comprese nella nostra rete di fornitori.
Una farmacia si trova nella nostra rete di fornitori se ha stipulato un contratto per lavorare con noi e
fornire i nostri servizi. Ci riferiamo a queste farmacie col termine di “farmacie convenzionate”.
uWellCare
Advocate Complete FIDA copre tutti i farmaci che si trovano nell’Elenco dei Farmaci se:
• il Suo medico o altre persone autorizzate della rete li prescrivono come cura o a scopo
preventivo,
• s e il farmaco è necessario per la Sua condizione, e
• s e la prescrizione viene ritirata presso una farmacia convenzionata con WellCare Advocate
Complete FIDA.
uWellCare Advocate Complete FIDA può richiedere ulteriori operazioni per consentirle di
accedere ad alcuni farmaci (vedere la domanda N.5 di seguito). In alcuni casi, potrebbe essere
necessario intraprendere qualche azione prima di ottenere un determinato farmaco, come
provarne prima un altro.
È possibile consultare l’elenco aggiornato di farmaci da noi coperti sul nostro sito web
https://fida.wellcareny.com o chiamando il Servizio di assistenza ai partecipanti al numero
1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272) dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì
alla domenica.
2. L’Elenco dei Farmaci cambia?
Sì, WellCare Advocate Complete FIDA può aggiungere o rimuovere dei farmaci dall’elenco nel corso
dell’anno. Normalmente, l’elenco cambia se:
• viene scoperto un nuovo farmaco più efficace di quello che si trova ora in Elenco, o
• apprendiamo che il farmaco non è sicuro.
Possiamo anche cambiare le nostre regole in materia di farmaci. Ad esempio possiamo:
• D
ecidere se richiedere o meno la previa approvazione per ottenere un farmaco.
(La previa approvazione è il permesso da parte di WellCare Advocate Complete FIDA o del Suo
team interdisciplinare (IDT) necessario prima di poter ottenere un farmaco.)
• Aggiungere o modificare la quantità di farmaco erogato (chiamato “limiti quantitativi”).
• Aggiungere o modificare le restrizioni di terapia graduale all’uso del farmaco. (Terapia graduale
significa che si deve provare farmaco prima che sia approvato l’uso di un altro.)
(Per maggiori informazioni su queste regole di copertura del farmaco, andare a pagina 3.)
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
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La avviseremo quando un farmaco viene rimosso dall’Elenco dei Farmaci. La avviseremo anche
in caso di modifiche alle nostre regole sulla copertura di un dato farmaco. Le domande 3, 4 e 7
forniscono maggiori informazioni su quello che succede quando si modifica l’Elenco dei Farmaci.
uPuò sempre controllare l’Elenco dei Farmaci aggiornato di WellCare Advocate Complete
FIDA online all’indirizzo https://fida.wellcareny.com. Può anche rivolgersi al Servizio di
assistenza ai partecipanti per verificare l’attuale Elenco dei Farmaci al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
3. Cosa succede quando viene scoperto un farmaco meno costoso
di quello che si trova attualmente nell’Elenco dei Farmaci?
Se il farmaco meno costoso di quello che si trova ora in Elenco funziona altrettanto bene:
• La farmacia può fornire il farmaco meno costoso la prossima volta che presenterà la
prescrizione. Se Lei e il Suo medico decidete che il farmaco meno costoso non è adatto a
Lei, il medico può ordinare alla farmacia di continuare a fornire il farmaco che assume ora.
• WellCare Advocate Complete FIDA può decidere di rimuovere dall’elenco il farmaco più
costoso. Se sta assumendo un farmaco che viene rimosso dall’elenco perché ne viene prodotto
un altro meno costoso che funziona altrettanto bene, la avviseremo almeno 60 giorni prima
di rimuoverlo dall’Elenco dei Farmaci oppure quando ne richiede il rinnovo della prescrizione.
Quindi, può ottenere una fornitura del farmaco per altri 60 giorni, prima che venga effettuata
la modifica all’Elenco dei Farmaci. In caso di modifica della copertura per un farmaco che sta
assumendo, WellCare Advocate Complete FIDA la avviserà con una lettera.
4. Cosa succede quando scopriamo che un farmaco non è sicuro?
Se la FDA (Agenzia per gli Alimenti e i Medicinali) annuncia che il farmaco che sta assumendo non
è sicuro, lo rimuoviamo immediatamente dall’Elenco dei Farmaci. Le invieremo anche una lettera
per informarla che il farmaco non sicuro è stato rimosso dall’Elenco dei Farmaci. Anche il Suo
medico sarà informato di questa modifica. Dopo aver ricevuto questo avviso per posta, insieme al
Suo medico potrete trovare un altro farmaco per la Sua condizione.
5. Esistono restrizioni o limiti alla copertura di questo farmaco? Ci sono azioni da
intraprendere per ottenere questo farmaco?
Sì, per alcuni farmaci esistono regole di copertura o sono soggetti a limiti quantitativi. In alcuni casi,
potrebbe essere necessario intraprendere delle azioni prima di ottenere un farmaco. Ad esempio:
• Previa approvazione (o autorizzazione): Per alcuni farmaci, Lei, il Suo medico o le persone
autorizzate a emettere prescrizioni dovete ottenere l’approvazione di WellCare Advocate Complete
FIDA o del Suo team interdisciplinare (IDT) prima di effettuare la prescrizione. Se non si ottiene
l’approvazione, WellCare Advocate Complete FIDA potrebbe non coprire il farmaco.
• L imiti quantitativi: A volte WellCare Advocate Complete FIDA limita la quantità di farmaco che si
può ottenere.
• T erapia graduale: A volte WellCare Advocate Complete FIDA richiede di seguire una terapia
graduale. Questo significa tentare di assumere i farmaci in un certo ordine per risolvere una
condizione medica. Potrebbe essere necessario provare a utilizzare un farmaco prima di far
ricorso ad un altro. Se il Suo medico ritiene che il primo farmaco non è efficace per Lei, allora
copriremo il secondo.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
3
Può scoprire se il Suo farmaco richiede requisiti addizionali consultando le tabelle che iniziano
alla pagina 9. Può anche ottenere maggiori informazioni visitando il nostro sito web all’indirizzo
https://fida.wellcareny.com. Abbiamo postato online dei documenti che spiegano la nostra previa
approvazione e le restrizioni alla terapia graduale. Può anche chiederci di inviarle una copia stampata.
Può anche chiedere una “eccezione” a questi limiti. Vada alla domanda 11 per maggiori informazioni
sulle eccezioni.
uSe si trova in una struttura di cura o in un altro istituto per lungodegenti e ha bisogno di un
farmaco che non si trova nel nostro elenco o se non può ottenere facilmente il farmaco
di cui ha bisogno, possiamo fornire assistenza. Forniremo una copertura di emergenza di 31
giorni del farmaco di cui ha bisogno (purché la sua prescrizione sia per un numero inferiore
di giorni), sia che Lei sia o meno un nuovo/una nuova partecipante a WellCare Advocate
Complete FIDA. Questo le darà il tempo di discuterne con il Suo medico o un’altra persona
autorizzata. Loro possono decidere se sul nostro Elenco di farmaci esiste un altro farmaco
equivalente o se richiedere un’eccezione. Vada alla domanda 11 per maggiori informazioni
sulle eccezioni.
6. Come può sapere se il farmaco che vuole ha limitazioni o se sono necessarie
azioni per ottenerlo?
L’Elenco dei Farmaci a pagina 9 ha una colonna denominata “Azioni necessarie, restrizioni o limitazioni
all’uso”.
7. Cosa succede se cambiamo le regole alla copertura di alcuni farmaci?
Per esempio, se vengono aggiunte restrizioni quali la necessità di previa
autorizzazione (approvazione), limiti quantitativi e/o l’adozione di una terapia
graduale per un determinato farmaco.
La avviseremo se aggiungeremo restrizioni consistenti in una previa autorizzazione (approvazione),
in limiti quantitativi e/o nell’adozione di una terapia graduale per ottenere la copertura di un
determinato farmaco. La avviseremo almeno 60 giorni prima di aggiungere una restrizione o quando
chiederà il rinnovo della prescrizione. Quindi, potrà ottenere una fornitura del farmaco per altri 60
giorni, prima che la modifica all’elenco sia effettiva. Questo le darà il tempo di parlarne con il Suo
medico o con un’altra persona autorizzata per decidere il da farsi.
8. Come trovare un farmaco nell’Elenco dei Farmaci?
Esistono sono due modi per trovare un farmaco:
• Può cercarlo in ordine alfabetico (se sa come si scrive il farmaco), oppure
• Può cercare per condizione medica.
Riguardo all’opzione di ricerca in ordine alfabetico, vada alla sezione Elenco alfabetico a pagina 177.
Quindi cerchi il nome del farmaco nell’elenco.
Riguardo all’opzione di ricerca per condizione medica, vada alla sezione “Elenco dei Farmaci
per condizione medica” a pagina 9. I farmaci elencati in questa sezione sono raggruppati in
categorie in base al tipo di condizione medica per la quale vengono utilizzati. Per esempio, se
soffre di un disturbo cardiaco deve consultare la categoria Agenti cardiovascolari.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
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9. Cosa fare se il farmaco che vuole non si trova nell’Elenco dei Farmaci?
Se non trova il farmaco nell’Elenco dei Farmaci, chiami il Servizio di assistenza ai partecipanti al
numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal
lunedì alla domenica. Se scopre che WellCare Advocate Complete FIDA non copre il farmaco,
intraprenda una delle seguenti azioni:
• Chieda al Servizio di assistenza ai partecipanti un elenco di farmaci simili a quello che deve
assumere. Quindi mostri l’elenco al Suo medico o altra persona autorizzata. Loro potranno
prescrivere un farmaco simile a quello che deve assumere tra quelli presenti in elenco. Oppure
• P uò chiedere al Piano o al Suo team interdisciplinare (IDT) di fare un’eccezione e coprire il
farmaco. Vada alla domanda 11 per maggiori informazioni sulle eccezioni.
10. Cosa fare se è un nuovo/una nuova partecipante a WellCare Advocate
Complete FIDA e non riesce a trovare il Suo farmaco nell’Elenco dei Farmaci
o ha problemi ad ottenerlo?
Possiamo assisterla. Dobbiamo coprire il farmaco temporaneamente fino a 90 giorni, se
necessario, durante i primi 90 giorni della Sua partecipazione a WellCare Advocate Complete
FIDA. Questo le darà il tempo di parlare con il Suo medico o un’altra persona autorizzata. Loro
possono decidere se nel nostro Elenco dei Farmaci è presente un altro farmaco equivalente o se
richiedere un’eccezione.
Possiamo coprire temporaneamente la fornitura del farmaco fino a 90 giorni, se:
• sta assumendo un farmaco che non è nel nostro Elenco dei Farmaci, oppure
• le regole del piano non consentono di erogare la quantità ordinata dal medico, oppure
• il farmaco richiede la previa approvazione di WellCare Advocate Complete FIDA o del Suo team
interdisciplinare (IDT), oppure
• sta assumendo un farmaco che è sottoposto alla restrizione di terapia graduale.
Se si trova in una casa di cura o in una struttura per lungodegenti, può rinnovare la prescrizione
per un periodo di 93 giorni. In questo periodo, può rinnovare la prescrizione molteplici volte.
Questo consente al Suo medico di cambiare il farmaco con uno che si trova nell’Elenco dei
Farmaci o di chiedere un’eccezione.
Se il Suo tipo di trattamento sanitario cambia (per esempio a causa della dimissione o del
ricovero in una struttura per lungodegenti), il medico o la farmacia possono chiamare il Centro
di servizi fornitori e richiedere un’esclusione per una volta. Questa esclusione sarà valida per una
fornitura di farmaco per un massimo di 31 giorni (salvo che abbia una prescrizione scritta per un
numero inferiore di giorni).
11. S i può chiedere un’eccezione per coprire un farmaco?
Sì, può chiedere a WellCare Advocate Complete FIDA o al Suo team interdisciplinare (IDT) di fare
un’eccezione coprendo un farmaco che non si trova nell’Elenco dei Farmaci.
Può anche chiedere a WellCare Advocate Complete FIDA o al Suo IDT di cambiare le regole per il
Suo farmaco.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
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• P er esempio, WellCare Advocate Complete FIDA può limitare la quantità di farmaci che
copre. Se il farmaco che assume ha un limite di prescrizione, può chiedere al Suo IDT di
modificare tale limite per coprire più prescrizioni.
• A
ltri esempi: può chiedere a noi o al Suo IDT di annullare le restrizioni alla terapia o l’esigenza
della previa approvazione.
12. Quanto tempo è necessario per ottenere un’eccezione?
Per prima cosa, WellCare Advocate Complete FIDA o il Suo team interdisciplinare (IDT) devono
ricevere una dichiarazione dal Suo medico che supporti la richiesta di eccezione. Dopo aver ricevuto la
dichiarazione, emetteremo una decisione sulla Sua richiesta di eccezione entro 72 ore.
Se Lei o il Suo medico ritenete che attendere 72 ore per una decisione possa essere nocivo per la Sua
salute, può richiedere un’eccezione accelerata. Si tratta di una decisione più rapida. Se il Suo medico è
d’accordo, avrete una decisione entro 24 ore dopo aver ricevuto la dichiarazione di supporto del medico.
13. C
ome possiamo chiedere un’eccezione?
Per chiedere un’eccezione, chiami il Suo Care Manager. Il Suo Care Manager collaborerà con Lei e
il Suo medico per aiutarla a chiedere un’eccezione.
14. C
he cos’è un farmaco generico?
I farmaci generici sono fatti con gli stessi ingredienti del farmaco di marca. Normalmente costano
meno del farmaco di marca e il loro nome è meno conosciuto. I farmaci generici sono approvati
dall’FDA (Agenzia per gli Alimenti e i Medicinali).
WellCare Advocate Complete FIDA copre sia i farmaci generici che quelli di marca.
15. C
he cos’è un farmaco OTC?
OTC significa “over the counter” (da banco). WellCare Advocate Complete FIDA copre alcuni
farmaci OTC quando essi sono indicati in una prescrizione scritta del Suo medico.
Può leggere l’Elenco dei Farmaci di WellCare Advocate Complete FIDA per vedere quali farmaci
OTC sono coperti.
16. W
ellCare Advocate Complete FIDA copre prodotti OTC che non sono farmaci?
WellCare Advocate Complete FIDA copre alcuni prodotti OTC che non sono farmaci, quando
essi sono indicati in una prescrizione medica scritta, come ad es.: tamponi imbevuti di alcol, garze
e siringhe di insulina.
Può consultare l’Elenco dei Farmaci di WellCare Advocate Complete FIDA per vedere i prodotti
OTC coperti che non sono farmaci.
17. Qual è la quota a carico dell’assistito?
I farmaci nel nostro elenco non richiedono una quota a carico dell’assistito.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
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18. Quali sono le fasce di farmaci?
• Fascia 1 (generici) include i farmaci generici preferiti coperti da Medicare Part D.
• Fascia 2 (di marca) include i farmaci di marca e farmaci generici coperti da Medicare Part D.
• F ascia 3 (farmaci su prescrizione/OTC non coperti da Medicare) include farmaci generici e di
marca coperti dai benefici di Medicaid.
Nessuna fascia comporta il pagamento di una quota a carico dell’assistito.
Elenco dei Farmaci coperti
Il seguente Elenco dei Farmaci coperti fornisce informazioni sui farmaci coperti da WellCare Advocate
Complete FIDA. Se ha difficoltà a trovare il Suo farmaco nell’elenco, vada all’indice che inizia a pagina 177.
La prima colonna elenca il nome dei farmaci. I nomi dei farmaci di marca sono in maiuscole (ad es.:
COUMADIN) e quelli dei farmaci generici sono in minuscole corsivo (ad es.: simvastatin).
La colonna riguardante le informazioni per le azioni necessarie, le restrizioni o le limitazioni, indica se
WellCare Advocate Complete FIDA ha una regola per coprire il Suo farmaco.
• NM significa che il farmaco non è disponibile per la spedizione per posta.
Altre farmacie sono disponibili nella nostra rete.
• PA significa previa autorizzazione. Vedere a pagina 3 per dettagli.
• B/D significa limitazione subordinata a previa autorizzazione per la determinazione della
Part B rispetto alla Part D: questo farmaco può essere approvato per il pagamento ai sensi
di Medicare Part B o Part D. A Lei (o al Suo medico) viene richiesto di ottenere la previa
autorizzazione di WellCare Advocate Complete FIDA per determinare quale tra questi
farmaci è coperto da Medicare Part D, prima di fare una prescrizione per questo farmaco.
Senza previa autorizzazione, WellCare Advocate Complete FIDA potrebbe non coprire
questo farmaco.
• QL significa limiti quantitativi. Vedere a pagina 3 per dettagli.
• LA significa accesso limitato al farmaco. Questo farmaco è disponibile solo presso la Specialty
Pharmacy e alcune altre farmacie. Per maggiori informazioni, fare riferimento alla sezione Farmacie
del Suo fornitore e alla Directory delle farmacie o chiami il Servizio di assistenza ai partecipanti
al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal
lunedì alla domenica.
• ST significa terapia graduale. Vedere a pagina 3 per dettagli.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
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Nota: Il simbolo ^ accanto a un farmaco significa che quest’ultimo non è un “farmaco Part D”.
Questi farmaci hanno regole diverse per gli appelli. Un appello è un modo formale per chiedere
il riesame e la modifica di una decisione di copertura se si ritiene che ci sia stato un errore.
Per esempio, WellCare Advocate Complete FIDA o il Suo team interdisciplinare (IDT) potrebbe
decidere che il Suo farmaco non è coperto o non è più coperto da Medicare o Medicaid. Se
Lei o il Suo medico o persona incaricata della prescrizione non siete d’accordo con la decisione,
potete inoltrare un appello. Per le istruzioni su come fare appello, chiamare i Servizi Partecipanti
al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m. ora della costa orientale,
dal lunedì alla domenica o rivolgersi alla Rete indipendente di assistenza ai consumatori (ICAN) al
numero 1-844-614-8800. Le istruzioni su come appellarsi a una decisione sono riportate anche nel
Manuale del Partecipante.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle
8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/
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Elenco dei Farmaci in base alla condizione medica
I farmaci elencati in questa sezione sono raggruppati in categorie in base al tipo di condizione medica
per la quale vengono utilizzati. Per esempio, se soffre di un disturbo cardiaco deve consultare la
categoria Agenti cardiovascolari. Questa è la sezione in cui troverà i farmaci per il trattamento dei
disturbi cardiaci.
NOME DEL FARMACO
ANALGESICI
GOTTA
allopurinol compresse orali 100 mg,
300 mg
colchicine-probenecid compresse
orali 0.5-500 mg
COLCRYS COMPRESSE ORALI 0.6 MG
probenecid compresse orali 500 mg
ULORIC COMPRESSE ORALI 40 MG,
80 MG
FANS
celecoxib capsule orali 100 mg,
200 mg, 400 mg, 50 mg
diclofenac potassium compresse orali
50 mg
diclofenac sodium er compresse orali
a rilascio prolungato 24 h* 100 mg
diclofenac sodium compresse orali a
rilascio ritardato 25 mg, 50 mg,
75 mg
diflunisal compresse orali 500 mg
etodolac er oral compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 400 mg,
500 mg, 600 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
2
1
$0
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
ST
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
9
NOME DEL FARMACO
etodolac compresse orali 200 mg,
300 mg
etodolac compresse orali 400 mg,
500 mg
flurbiprofen compresse orali 100 mg,
50 mg
ibuprofen sospensione orale
100 mg/5 ml
ibuprofen compresse orali 400 mg,
600 mg, 800 mg
ketoprofen capsule orali 50 mg,
75 mg
meloxicam sospensione orale
7.5 mg/5 ml
meloxicam compresse orali 15 mg,
7.5 mg
nabumetone compresse orali
500 mg, 750 mg
naproxen dr compresse orali a
rilascio ritardato 375 mg, 500 mg
naproxen sospensione orale
125 mg/5 ml
naproxen compresse orali 250 mg,
375 mg, 500 mg
naproxen sodium compresse orali
275 mg, 550 mg
piroxicam capsule orali 10 mg, 20 mg
sulindac compresse orali 150 mg,
200 mg
ANALGESICI OPPIOIDI, CII
duramorph soluzione iniettabile
0.5 mg/ml, 1 mg/ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
B/D
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
10
NOME DEL FARMACO
endocet compresse orali 10-325 mg,
5-325 mg, 7.5-325 mg
fentanyl citrate lecca-lecca
1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg,
400 mcg, 600 mcg, 800 mcg
fentanyl cerotto transdermico 72 h
100 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h
fentanyl cerotto transdermico 72 h
12 mcg/h, 25 mcg/h
FENTORA COMPRESSE ORALI
100 MCG, 200 MCG, 400 MCG,
600 MCG, 800 MCG
hydrocodone-acetaminophen
soluzione orale 7.5-325 mg/15 ml
hydrocodone-acetaminophen
compresse orali 10-325 mg,
5-325 mg, 7.5-325 mg
hydrocodone-ibuprofen compresse
orali 7.5-200 mg
hydromorphone hcl liquido orale†
1 mg/ml
hydromorphone hcl compresse orali
2 mg, 4 mg, 8 mg
hydromorphone hcl pf soluzione
iniettabile 500 mg/50ml
lorcet hd compresse orali 10-325 mg
lorcet compresse orali 5-325 mg
lorcet plus compresse orali
7.5-325 mg
lortab compresse orali 10-325 mg,
5-325 mg, 7.5-325 mg
methadone hcl intensol concentrato
orale 10 mg/ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
PA; QL (10 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (10 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (5400 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (150 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
QL (270 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D
1
1
$0
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
QL (360 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 ML per 30 giorni)
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
11
NOME DEL FARMACO
methadone hcl soluzione orale
10 mg/5ml, 5 mg/5ml
methadone hcl compresse orali
10 mg, 5 mg
morphine sulfate (concentrato)
soluzione orale 20 mg/ml
morphine sulfate (pf) soluzione
iniettabile 0.5 mg/ml, 1 mg/ml
morphine sulfate (pf) soluzione
endovenosa* 10 mg/ml, 15 mg/ml,
2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml
morphine sulfate er perle
compresse orali a rilascio
prolungato 24 h 120 mg, 30 mg,
45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg
morphine sulfate er compresse
orali a rilascio prolungato 24 h
10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg,
60 mg
morphine sulfate er compresse
orali a rilascio prolungato 24 h
100 mg, 80 mg
morphine sulfate er compresse
orali a rilascio prolungato*
100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg
morphine sulfate er compresse
orali a rilascio prolungato* 200 mg
morphine sulfate soluzione
endovenosa* 1 mg/ml
morphine sulfate soluzione orale
10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml
morphine sulfate compresse orali
15 mg, 30 mg
oxycodone hcl compresse orali
5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
QL (600 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D
1
$0
1
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
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12
NOME DEL FARMACO
oxycodone hcl concentrato orale
100 mg/5 ml
oxycodone hcl soluzione orale
5 mg/5 ml
oxycodone hcl compresse orali
10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg,
5 mg
oxycodone-acetaminophen
compresse orali 10-325 mg,
2.5-325 mg, 5-325 mg,
7.5-325 mg
roxicet soluzione orale
5-325 mg/5 ml
ANALGESICI OPPIOIDI
acetaminophen-codeine #2
compresse orali 300-15 mg
acetaminophen-codeine #3
compresse orali 300-30 mg
acetaminophen-codeine #4
compresse orali 300-60 mg
acetaminophen-codeine soluzione
orale 120-12 mg/5 ml
butorphanol tartrate soluzione
iniettabile 1 mg/ml, 2 mg/ml
nalbuphine hcl soluzione iniettabile
10 mg/ml, 20 mg/ml
tramadol hcl compresse orali
50 mg
tramadol-acetaminophen
compresse orali 37.5-325 mg
ANESTETICI
ANESTETICI LOCALI
lidocaine hcl (pf) soluzione
iniettabile 0.5 %, 1 %
lidocaine hcl soluzione iniettabile
0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
1
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (1800 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (400 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (400 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (400 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (5000 ML per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D
1
$0
B/D
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13
NOME DEL FARMACO
ANTINFETTIVI
ANTIBATTERICI - VARI
amikacin sulfate soluzione iniettabile
1 gr/4ml, 500 mg/2ml
gentamicin in soluzione salina
endovenosa* 0.8-0.9 mg/ml-%,
0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%,
1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%,
1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%
gentamicin sulfate soluzione
iniettabile 10 mg/ml, 40 mg/ml
gentamicin sulfate soluzione
endovenosa* 10 mg/ml
neomycin sulfate compresse orali
500 mg
paromomycin sulfate compresse
orali 250 mg
streptomycin sulfate soluzione
intramuscolare* ricostituita 1 gr
sulfadiazine compresse orali 500 mg
tobramycin soluzione di
nebulizzazione per inalazione
300 mg/5 ml
tobramycin sulfate in
soluzione salina endovenosa*
0.8-0.9 mg/ml-%
tobramycin sulfate soluzione
iniettabile 1.2 gr/30 ml, 10 mg/ml,
2 gr/50 ml, 80 mg/2 ml
tobramycin sulfate soluzione
iniettabile ricostituita 1.2 gr
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
B/D
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14
NOME DEL FARMACO
ANTIMICOTICI
ABELCET SOSPENSIONE
ENDOVENOSA* 5 MG/ML
AMBISOME SOSPENSIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
50 MG
amphotericin b soluzione iniettabile
ricostituita 50 mg
CANCIDAS SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
50 MG, 70 MG
fluconazole in soluzione
endovenosa* di destrosio
200 mg/100ml, 400 mg/200ml
fluconazole in soluzione
endovenosa* di cloruro di sodio
200-0.9 mg/100ml-%,
400-0.9 mg/200ml-%
fluconazole sospensione orale
ricostituita 10 mg/ml, 40 mg/ml
fluconazole compresse orali
100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg
flucytosine capsule orali 250 mg,
500 mg
griseofulvin microsize sospensione
orale 125 mg/5 ml
griseofulvin microsize compresse
orali 500 mg
griseofulvin ultramicrosize
compresse orali 125 mg, 250 mg
itraconazole capsule orali 100 mg
ketoconazole compresse orali
200 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
B/D
2
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA
1
$0
PA
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15
NOME DEL FARMACO
MYCAMINE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
100 MG, 50 MG
NOXAFIL SOSPENSIONE ORALE
40 MG/ML
NOXAFIL COMPRESSE ORALI A
RILASCIO RITARDATO 100 MG
nystatin compresse orali
500000 unità
terbinafine hcl compresse orali
250 mg
voriconazole soluzione
endovenosa* ricostituita 200 mg
voriconazole sospensione orale
ricostituita 40 mg/ml
voriconazole compresse orali
200 mg, 50 mg
ANTINFETTIVI - VARI
ALBENZA COMPRESSE ORALI
200 MG
ALINIA SOSPENSIONE ORALE
RICOSTITUITA 100 MG/5 ML
ALINIA COMPRESSE ORALI 500 MG
atovaquone sospensione orale
750 mg/5 ml
AZACTAM IN SOLUZIONE
ENDOVENOSA* DI DESTROSIO
1 GR, 2 GR
aztreonam soluzione iniettabile
ricostituita 1 gr, 2 gr
BILTRICIDE COMPRESSE ORALI
600 MG
CAYSTON SOLUZIONE PER
INALAZIONE RICOSTITUITA 75 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (90 EA per 365 giorni)
PA; LA
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16
NOME DEL FARMACO
clindamycin hcl capsule orali 150 mg,
300 mg, 75 mg
clindamycin palmitate hcl soluzione
orale ricostituita 75 mg/5 ml
clindamycin phosphate in d5w
soluzione endovenosa*
300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml,
900 mg/50 ml
clindamycin phosphate soluzione
iniettabile 300 mg/2 ml,
600 mg/4 ml, 9 gr/60 ml,
900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml
clindamycin phosphate in soluzione
endovenosa* 300 mg/2 ml,
600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml
colistimethate sodium soluzione
iniettabile ricostituita 150 mg
CUBICIN SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 500 GR
dapsone compresse orali 100 mg,
25 mg
DARAPRIM COMPRESSE ORALI
25 MG
imipenem-cilastatin soluzione
endovenosa* ricostituita 250 mg,
500 mg
INVANZ SOLUZIONE INIETTABILE*
RICOSTITUITA 1 GR
INVANZ SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 1 GR
ivermectin compresse orali 3 mg
linezolid soluzione endovenosa*
2 mg/ml
LINEZOLID COMPRESSE ORALI
600 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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17
NOME DEL FARMACO
meropenem soluzione endovenosa*
ricostituita 1 gr, 500 mg
methenamine hippurate compresse
orali 1 gr
metronidazole in soluzione
endovenosa* di nacl
500-0.79 mg/100 ml-%
metronidazole compresse orali
250 mg, 500 mg
NEBUPENT SOLUZIONE PER
INALAZIONE RICOSTITUITA 300 MG
nitrofurantoin macrocristallina
compresse orali 100 mg, 50 mg
nitrofurantoin monohyd macro
compresse orali 100 mg
SIVEXTRO SOLUZIONE ENDOVENOSA*
PENTAM SOLUZIONE INIETTABILE
RICOSTITUITA 300 MG
SIVEXTRO COMPRESSE ORALI
200 MG
sulfamethoxazole-tmp ds compresse
orali 800-160 mg
sulfamethoxazole-trimethoprim
soluzione endovenosa*
400-80 mg/5 ml
sulfamethoxazole-trimethoprim
sospensione orale 200-40 mg/5 ml
sulfamethoxazole-trimethoprim
compresse orali 400-80 mg
SYNERCID SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 150-350 MG
trimethoprim compresse orali 100 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
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1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
B/D
2
$0
PA
2
$0
PA
2
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2
$0
2
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1
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1
$0
1
$0
1
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2
$0
1
$0
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18
NOME DEL FARMACO
TYGACIL SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 50 MG
vancomycin hcl soluzione
endovenosa* ricostituita 10 gr,
1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg
vancomycin hcl capsule orali 125 mg,
250 mg
ZYVOX SOSPENSIONE ORALE
RICOSTITUITA 100 MG/5 ML
ZYVOX COMPRESSE ORALI 600 MG
ANTIMALARICI
atovaquone-proguanil hcl compresse
orali 250-100 mg, 62.5-25 mg
chloroquine phosphate compresse
orali 250 mg, 500 mg
COARTEM COMPRESSE ORALI
20-120 MG
mefloquine hcl compresse orali
250 mg
PRIMAQUINE PHOSPHATE
COMPRESSE ORALI 26.3 MG
quinine sulfate capsule orali 324 mg
AGENTI ANTIRETROVIRALI
abacavir sulfate compresse orali
300 mg
APTIVUS CAPSULE 250 MG
APTIVUS SOLUZIONE ORALE
100 MG/ML
CRIXIVAN CAPSULE 200 MG, 400 MG
didanosine capsule orali a rilascio
ritardato 125 mg, 200 mg, 250 mg,
400 mg
EDURANT COMPRESSE ORALI 25 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
2
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2
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2
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1
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1
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2
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2
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1
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1
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2
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2
$0
2
$0
1
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2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
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?
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19
NOME DEL FARMACO
EMTRIVA CAPSULE 200 MG
EMTRIVA SOLUZIONE ORALE
10 MG/ML
FUZEON SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
90 MG
INTELENCE COMPRESSE ORALI
100 MG, 200 MG, 25 MG
INVIRASE CAPSULE 200 MG
INVIRASE COMPRESSE ORALI 500 MG
ISENTRESS USO ORALE CONFEZIONE
DA 100 MG
ISENTRESS COMPRESSE ORALI
400 MG
ISENTRESS COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 100 MG, 25 MG
lamivudine soluzione orale 10 mg/ml
lamivudine compresse orali 150 mg,
300 mg
LEXIVA SOSPENSIONE ORALE
50 MG/ML
LEXIVA COMPRESSE ORALI 700 MG
nevirapine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 400 mg
nevirapine sospensione orale
50 mg/5 ml
nevirapine compresse orali 200 mg
NORVIR CAPSULE ORALI 100 MG
NORVIR SOLUZIONE ORALE
80 MG/ML
NORVIR COMPRESSE ORALI 100 MG
PREZISTA SOSPENSIONE ORALE
100 MG/ML
PREZISTA COMPRESSE ORALI
150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
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2
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2
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2
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2
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1
2
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2
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2
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2
$0
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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20
NOME DEL FARMACO
RESCRIPTOR COMPRESSE ORALI
100 MG, 200 MG
RETROVIR SOLUZIONE ENDOVENOSA*
10 MG/ML
REYATAZ CAPSULE 150 MG, 200 MG,
300 MG
REYATAZ USO ORALE CONFEZIONE
DA 50 MG
SELZENTRY COMPRESSE ORALI
150 MG, 300 MG
stavudine capsule orali 15 mg,
20 mg, 30 mg, 40 mg
stavudine soluzione orale ricostituita
1 mg/ml
SUSTIVA CAPSULE 200 MG, 50 MG
SUSTIVA COMPRESSE ORALI 600 MG
TIVICAY COMPRESSE ORALI 50 MG
TYBOST COMPRESSE ORALI 150 MG
VIDEX SOLUZIONE ORALE
RICOSTITUITA 2 GR, 4 GR
VIRACEPT COMPRESSE ORALI
250 MG, 625 MG
VIRAMUNE XR COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
100 MG
VIREAD POLVERE USO ORALE
40 MG/GR
VIREAD COMPRESSE ORALI 150 MG,
200 MG, 250 MG, 300 MG
VITEKTA COMPRESSE ORALI 150 MG,
85 MG
ZIAGEN SOLUZIONE ORALE
20 MG/ML
zidovudine capsule orali 100 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
2
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2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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21
NOME DEL FARMACO
zidovudine sciroppo 50 mg/5 ml
zidovudine compresse orali 300 mg
AGENTI COMBINATI
ANTIRETROVIRALI
abacavir-lamivudine-zidovudine
compresse orali 300-150-300 mg
ATRIPLA COMPRESSE ORALI
600-200-300 MG
COMPLERA COMPRESSE ORALI
200-25-300 MG
EPZICOM COMPRESSE ORALI
600-300 MG
EVOTAZ COMPRESSE ORALI
300-150 MG
KALETRA SOLUZIONE ORALE
400-100 MG/5 ML
KALETRA COMPRESSE ORALI
100-25 MG, 200-50 MG
lamivudine-zidovudine compresse
orali 150-300 mg
PREZCOBIX COMPRESSE ORALI
800-150 MG
STRIBILD COMPRESSE ORALI
150-150-200-300 MG
TRIUMEQ COMPRESSE ORALI
600-50-300 MG
TRUVADA COMPRESSE ORALI
200-300 MG
AGENTI ANTITUBERCOLARI
CAPASTAT SOLUZIONE INIETTABILE*
RICOSTITUITA 1 GR
cycloserine capsule orali 250 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (30 EA per 30 giorni)
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
22
NOME DEL FARMACO
ethambutol hcl compresse orali
100 mg, 400 mg
isoniazid soluzione iniettabile
100 mg/ml
isoniazid sciroppo 50 mg/5 ml
isoniazid compresse orali 100 mg,
300 mg
paser uso orale confezione da
4 gr
PRIFTIN COMPRESSE ORALI 150 MG
pyrazinamide compresse orali
500 mg
rifabutin capsule orali 150 mg
rifampin soluzione endovenosa*
ricostituita 600 mg
rifampin compresse orali 150 mg,
300 mg
RIFATER COMPRESSE ORALI
50-120-300 MG
SIRTURO COMPRESSE ORALI 100 MG
TRECATOR COMPRESSE ORALI
250 MG
ANTIVIRALI
acyclovir capsule orali 200 mg
acyclovir sospensione orale
200 mg/5 ml
acyclovir compresse orali 400 mg,
800 mg
acyclovir sodium soluzione
endovenosa* 50 mg/ml
acyclovir sulfate soluzione
endovenosa* ricostituita 500 mg
adefovir dipivoxil compresse orali
10 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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1
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PA; LA
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23
NOME DEL FARMACO
BARACLUDE SOLUZIONE ORALE
0.05 MG/ML
entecavir compresse orali 0.5 mg,
1 mg
EPIVIR HBV SOLUZIONE ORALE
5 MG/ML
famciclovir compresse orali 125 mg,
250 mg, 500 mg
foscarnet sodium soluzione
endovenosa* 24 mg/ml
ganciclovir sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 500 mg
HARVONI COMPRESSE ORALI
90-400 MG
lamivudine compresse orali 100 mg
MODERIBA 1200 BLISTER DOSI
UNITARIE COMPRESSE ORALI 600 MG
moderiba 800 blister dosi unitarie
compresse orali 400 mg
moderiba compresse orali 200 &
400 mg, 400 & 600 mg
moderiba compresse orali 200 mg
PEG-INTRON REDIPEN KIT
SOTTOCUTANEO* 120 MCG/0.5 ML,
150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML,
80 MCG/0.5 ML
PEGINTRON KIT SOTTOCUTANEO*
120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML,
80 MCG/0.5 ML
PEG-INTRON KIT SOTTOCUTANEO*
50 MCG/0.5 ML
REBETOL SOLUZIONE ORALE
40 MG/ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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24
NOME DEL FARMACO
RELENZA DISKHALER POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 5 MG/BLISTER
ribasphere capsule orali 200 mg
ribasphere compresse orali 200 mg,
400 mg
ribasphere compresse orali 600 mg
ribasphere ribapak compresse orali
200 & 400 mg, 400 & 600 mg,
400 mg, 600 mg
ribavirin capsule orali 200 mg
ribavirin compresse orali 200 mg
rimantadine hcl compresse orali
100 mg
SOVALDI COMPRESSE ORALI 400 MG
TAMIFLU CAPSULE ORALI 30 MG,
45 MG, 75 MG
TAMIFLU SOSPENSIONE ORALE
RICOSTITUITA 6 MG/ML
TYZEKA COMPRESSE ORALI 600 MG
valacyclovir hcl compresse orali
1 gr, 500 mg
VALCYTE SOLUZIONE ORALE
RICOSTITUITA 50 MG/ML
valganciclovir hcl compresse orali
450 mg
CEFALOSPORINE
cefaclor er compresse orali a rilascio
prolungato 12 h* 500 mg
cefaclor capsule orali 250 mg,
500 mg
cefaclor sospensione orale ricostituita
125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml,
375 mg/5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
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25
NOME DEL FARMACO
cefadroxil capsule orali 500 mg
cefadroxil sospensione orale
ricostituita 250 mg/5 ml,
500 mg/5 ml
cefadroxil compresse orali 1 gr
cefazolin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr, 10 gr,
20 gr, 500 mg
cefazolin sodium soluzione
endovenosa* 1-5 gr-%
cefazolin sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 1 gr
cefdinir capsule orali 300 mg
cefdinir sospensione orale
ricostituita 125 mg/5 ml,
250 mg/5 ml
cefepime hcl soluzione iniettabile
ricostituita 1 gr, 2 gr
cefixime hcl sospensione orale
ricostituita 100 mg/5 ml,
200 mg/5 ml
cefotaxime sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr, 2 gr,
500 mg
cefoxitin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 10 gr
cefoxitin sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 1 gr,
2 gr
cefpodoxime proxetil sospensione
orale ricostituita 100 mg/5 ml,
50 mg/5 ml
cefpodoxime proxetil compresse
orali 100 mg, 200 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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26
NOME DEL FARMACO
cefprozil sospensione orale
ricostituita 125 mg/5 ml,
250 mg/5 ml
cefprozil compresse orali 250 mg,
500 mg
CEFTAZIDIME E DESTROSIO
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 1 GR/50 ML,
2 GR/50 ML
ceftazidime soluzione iniettabile
ricostituita 1 gr, 2 gr, 6 gr
ceftriaxone sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr, 2 gr,
250 mg, 500 mg
ceftriaxone sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 1 gr,
10 gr, 2 gr
cefuroxime axetil compresse orali
250 mg, 500 mg
cefuroxime sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1.5 gr,
7.5 gr, 750 mg
cefuroxime sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 1.5 gr,
7.5 gr
cephalexin capsule orali 250 mg,
500 mg
cephalexin sospensione orale
ricostituita 125 mg/5 ml,
250 mg/5 ml
SUPRAX CAPSULE 400 MG
SUPRAX SOSPENSIONE ORALE
RICOSTITUITA 500 MG/5 ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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27
NOME DEL FARMACO
suprax compresse orali masticabili
100 mg, 200 mg
tazicef soluzione iniettabile
ricostituita 1 gr, 2 gr, 6 gr
tazicef soluzione endovenosa*
ricostituita 1 gr, 2 gr
TEFLARO SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 400 MG, 600 MG
ERITROMICINE/MACROLIDI
azithromycin soluzione endovenosa*
ricostituita 500 mg
azithromycin uso orale confezione da
1 gr
azithromycin sospensione orale
ricostituita 100 mg/5 ml,
200 mg/5 ml
azithromycin compresse orali
250 mg, 500 mg, 600 mg
clarithromycin er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 500 mg
clarithromycin sospensione orale
ricostituita 125 mg/5 ml,
250 mg/5 ml
clarithromycin compresse orali
250 mg, 500 mg
DIFICID COMPRESSE ORALI 200 MG
e.e.s. 400 compresse orali 400 mg
ery-tab compresse orali a rilascio
ritardato 250 mg, 333 mg, 500 mg
erythrocin lactobionate soluzione
endovenosa* ricostituita 500 mg
erythrocin stearate compresse orali
250 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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28
NOME DEL FARMACO
erythromycin base capsule orali
con particelle a rilascio ritardato
250 mg
erythromycin base compresse orali
250 mg, 500 mg
erythromycin ethylsuccinate
compresse orali 400 mg
FLUOROCHINONI
ciprofloxacin hcl compresse orali
100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
ciprofloxacin in d5w soluzione
endovenosa* 200 mg/100 ml,
400 mg/200 ml
ciprofloxacin soluzione
endovenosa* 200 mg/20 ml,
400 mg/40 ml
ciprofloxacin sospensione orale
ricostituita 250 mg/5 ml (5 %),
500 mg/5 ml (10 %)
ciprofloxacin-ciproflox hcl
er compresse orali a rilascio
prolungato 24 h* 1000 mg, 500 mg
levofloxacin in d5w soluzione
endovenosa* 250 mg/50 ml,
500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml
levofloxacin soluzione endovenosa*
25 mg/ml
levofloxacin soluzione orale
25 mg/ml
levofloxacin compresse orali
250 mg, 500 mg, 750 mg
PENICILLINE
amoxicillin capsule orali 250 mg,
500 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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29
NOME DEL FARMACO
amoxicillin sospensione orale
ricostituita 125 mg/5 ml,
200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml,
400 mg/5 ml
amoxicillin compresse orali
500 mg, 875 mg
amoxicillin compresse orali
masticabili 125 mg, 250 mg
amoxicillin-pot clavulanate
er compresse orali a rilascio
prolungato 12 h* 1000-62.5 mg
amoxicillin-pot clavulanate
sospensione orale ricostituita
200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml,
400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml
amoxicillin-pot clavulanate
compresse orali 250-125 mg,
500-125 mg, 875-125 mg
amoxicillin-pot clavulanate
compresse orali masticabili
200-28.5 mg, 400-57 mg
ampicillin capsule orali 250 mg,
500 mg
ampicillin sospensione orale
ricostituita 125 mg/5 ml,
250 mg/5 ml
ampicillin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr,
125 mg, 2 gr, 250 mg, 500 mg
ampicillin sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 1 gr,
10 gr, 2 gr
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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30
NOME DEL FARMACO
ampicillin-sulbactam sodium
soluzione iniettabile ricostituita
1.5 (1-0.5) gr, 15 (10-5) gr,
3 (2-1) gr
ampicillin-sulbactam sodium
soluzione endovenosa* ricostituita
1.5 (1-0.5) gr, 15 (10-5) gr,
3 (2-1) gr
BICILLIN L-A SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 1200000
UNITÀ/2 ML, 2400000 UNITÀ/4 ML,
600000 UNITÀ/ML
dicloxacillin sodium capsule orali
250 mg, 500 mg
nafcillin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr
nafcillin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 10 gr, 2 gr
nafcillin sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 1 gr
nafcillin sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 2 gr
oxacillin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr, 2 gr
oxacillin sodium soluzione
iniettabile ricostituita 10 gr
PENICILLIN G POT IN DESTROSIO
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
40000 UNITÀ/ML, 60000 UNITÀ/ML
penicillin g potassium soluzione
iniettabile ricostituita
20000000 unità, 5000000 unità
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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31
NOME DEL FARMACO
penicillin g procaine sospensione
intramuscolare* 600000 unità/ml
penicillin g sodium soluzione
iniettabile ricostituita
5000000 unità
penicillin v potassium soluzione
orale ricostituita 125 mg/5 ml,
250 mg/5 ml
penicillin v potassium compresse
orali 250 mg, 500 mg
piperacillin sod-tazobactam so
soluzione endovenosa* ricostituita
2-0.25 gr, 3-0.375 gr,
36-4.5 gr, 4-0.5 gr
TETRACICLINE
doxy 100 soluzione endovenosa*
ricostituita 100 mg
doxycycline hyclate soluzione
endovenosa* ricostituita 100 mg
doxycycline hyclate capsule orali
100 mg, 50 mg
doxycycline hyclate compresse
orali 100 mg, 20 mg
doxycycline monohydrate capsule
orali 100 mg, 50 mg
doxycycline monohydrate
compresse orali 100 mg, 150 mg,
50 mg, 75 mg
minocycline hcl capsule orali
100 mg, 50 mg, 75 mg
AGENTI ANTINEOPLASTICI
AGENTI ALCHILANTI
BICNU SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 100 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
B/D
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32
NOME DEL FARMACO
BUSULFEX SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 6 MG/ML
cyclophosphamide soluzione
iniettabile ricostituita 1 gr,
500 mg
cyclophosphamide soluzione
iniettabile ricostituita 2 gr
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPSULE
25 MG, 50 MG
dacarbazine soluzione endovenosa*
ricostituita 200 mg
EMCYT CAPSULE 140 MG
HEXALEN CAPSULE 50 MG
IFEX SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 3 GR
ifosfamide soluzione endovenosa*
1 gr/20ml, 3 gr/60ml
ifosfamide soluzione endovenosa*
ricostituita 1 gr
IFOSFAMIDE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA 3 GR
LEUKERAN COMPRESSE ORALI 2 MG
lomustine capsule orali 10 mg,
100 mg, 40 mg
melphalan hcl soluzione
endovenosa* ricostituita 50 mg
MUSTARGEN SOLUZIONE
INIETTABILE RICOSTITUITA 10 MG
TREANDA SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 180 MG/2 ML,
45 MG/0.5 ML
TREANDA SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
100 MG, 25 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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?
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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33
NOME DEL FARMACO
ANTRACICLINE
adriamycin soluzione endovenosa*
ricostituita 50 mg
daunorubicin hcl endovenosa*
iniettabile 5 mg/ml
doxorubicin soluzione endovenosa*
2 mg/ml
doxorubicin hcl soluzione
endovenosa* ricostituita 50 mg
doxorubicin hcl liposomiale
endovenosa* iniettabile 2 mg/ml
epirubicin hcl soluzione
endovenosa* 200 mg/100 ml,
50 mg/25 ml
idarubicin hcl soluzione
endovenosa* 10 mg/10 ml,
20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml
ANTIBIOTICI
bleomycin sulfate soluzione
iniettabile ricostituita 15 unità,
30 unità
mitomycin soluzione endovenosa*
ricostituita 20 mg, 40 mg, 5 mg
ANTIMETABOLITI
adrucil soluzione endovenosa*
2.5 gr/50 ml, 5 gr/100 ml,
500 mg/10 ml
ALIMTA SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 100 MG, 500 MG
azacitidine sospensione iniettabile
ricostituita 100 mg
cladribine soluzione endovenosa*
1 mg/ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
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B/D
1
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B/D
1
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B/D
1
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B/D
2
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B/D
1
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B/D
2
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1
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B/D
1
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1
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2
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2
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2
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B/D
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34
NOME DEL FARMACO
cytarabine soluzione iniettabile
20 mg/ml
fludarabine phosphate soluzione
endovenosa* 50 mg/2 ml
fludarabine phosphate soluzione
endovenosa* ricostituita 50 mg
fluorouracil soluzione endovenosa*
1 gr/20 ml, 2.5 gr/50 ml,
500 mg/10 ml
GEMCITABINE HCL SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 1 GR/26.3 ML,
2 GR/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML
gemcitabine hcl soluzione
endovenosa* ricostituita 1 gr,
2 gr, 200 mg
mercaptopurine compresse orali
50 mg
methotrexate sodium (pf) soluzione
iniettabile 1 gr/40 ml
methotrexate sodium soluzione
iniettabile 25 mg/ml
methotrexate soluzione iniettabile
ricostituita 1 gr
NIPENT SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 10 GR
PURIXAN SOSPENSIONE ORALE
2000 MG/100 ML
TABLOID COMPRESSE ORALI
40 MG
ANTIMITOTICI, TAXOIDI
ABRAXANE SOSPENSIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
100 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
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B/D
1
$0
B/D
2
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B/D
2
$0
B/D
1
$0
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
2
$0
2
$0
B/D
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35
NOME DEL FARMACO
docetaxel concentrato
endovenoso* 140 mg/7 ml
DOCETAXEL CONCENTRATO
ENDOVENOSO* 20 MG/ML,
80 MG/4 ML
DOCETAXEL SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 200 MG/20 ML,
80 MG/8 ML
paclitaxel concentrato endovenoso*
100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml,
30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI
DELLA VINCA
vinblastine sulfate soluzione
endovenosa* 1 mg/ml
vincasar pfs soluzione
endovenosa* 1 mg/ml
vincristine sulfate soluzione
endovenosa* 1 mg/ml
vinorelbine tartrate soluzione
endovenosa* 10 mg/ml, 50 mg/5 ml
MODIFICATORI DELLA
RISPOSTA BIOLOGICA
AVASTIN SOLUZIONE ENDOVENOSA*
100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML
BELEODAQ SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
500 GR
ERIVEDGE CAPSULE 150 MG
FARYDAK CAPSULE 10 MG, 15 MG,
20 MG
HERCEPTIN SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
440 MG
IBRANCE CAPSULE 100 MG,
125 MG, 75 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
B/D
1
$0
B/D
2
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B/D
1
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B/D
1
$0
B/D
1
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B/D
2
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2
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2
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PA; LA
2
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2
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B/D
2
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PA; LA
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36
NOME DEL FARMACO
ISTODAX SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 10 MG
KADCYLA SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 100 MG, 160 MG
KEYTRUDA SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA 50 GR
LYNPARZA CAPSULE ORALI 50 MG
PROLEUKIN SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
22000000 UNITÀ
RITUXAN CONCENTRATO
ENDOVENOSO* 10 MG/ML
VELCADE SOLUZIONE INIETTABILE
RICOSTITUITA 3.5 MG
YERVOY SOLUZIONE ENDOVENOSA*
50 MG/10 ML
ZOLINZA CAPSULE 100 MG
AGENTI ANTINEOPLASTICI
ORMONALI
anastrozole compresse orali 1 mg
bicalutamide compresse orali 50 mg
DEPO-PROVERA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 400 MG/ML
exemestane compresse orali 25 mg
FARESTON COMPRESSE ORALI
60 MG
FASLODEX SOLUZIONE
INTRAMUSCOLARE* 250 MG/5 ML
flutamide capsule orali 125 mg
letrozole compresse orali 2.5 mg
leuprolide acetate kit per iniezioni
1 mg/0.2 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
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B/D
2
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B/D
2
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2
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2
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B/D
2
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2
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B/D
2
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2
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1
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2
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1
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2
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2
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1
1
$0
$0
1
$0
B/D
B/D
PA
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?
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37
NOME DEL FARMACO
LUPRON DEPOT KIT PER INIEZIONI
INTRAMUSCULARI* 11.25 MG,
3.75 MG
LUPRON DEPOT-PED KIT PER
INIEZIONI INTRAMUSCULARI*
11.25 MG, 11.25 MG (PED), 15 MG,
30 MG (PED), 7.5 MG
LYSODREN COMPRESSE ORALI
500 MG
MEGACE ES SOSPENSIONE ORALE
625 MG/5 ML
megestrol acetate sospensione orale
40 mg/ml
megestrol acetate compresse orali
20 mg, 40 mg
NILANDRON COMPRESSE ORALI
150 MG
SOLTAMOX ORAL SOLUZIONE
10 MG/5 ML
tamoxifen citrate compresse orali
10 mg, 20 mg
TRELSTAR MIXJECT SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
11.25 MG, 3.75 MG
XTANDI CAPSULE 40 MG
ZYTIGA COMPRESSE ORALI 250 MG
INIBITORI DELLA CHINASI
AFINITOR DISPERZ COMPRESSE
ORALI SOLUBILI 2 MG, 3 MG, 5 MG
AFINITOR COMPRESSE ORALI 10 MG,
2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG
BOSULIF COMPRESSE ORALI 100 MG,
500 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
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PA
2
$0
2
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PA
2
$0
PA
2
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2
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2
$0
1
$0
2
$0
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2
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PA; LA
2
$0
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2
$0
PA
2
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PA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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38
NOME DEL FARMACO
CAPRELSA COMPRESSE ORALI
100 MG, 300 MG
COMETRIQ (100 MG DOSE
GIORNALIERA) KIT USO ORALE
1 X 80 & 1 X 20 MG
COMETRIQ (140 MG DOSE
GIORNALIERA) KIT USO ORALE
1 X 80 & 3 X 20 MG
COMETRIQ (60 MG DOSE ORALE
GIORNALIERA) KIT USO ORALE 20 MG
GILOTRIF COMPRESSE ORALI 20 MG,
30 MG, 40 MG
GLEEVEC COMPRESSE ORALI
100 MG, 400 MG
ICLUSIG COMPRESSE ORALI 15 MG,
45 MG
IMBRUVICA CAPSULE 140 MG
INLYTA COMPRESSE ORALI 1 MG,
5 MG
JAKAFI COMPRESSE ORALI 10 MG,
15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
LENVIMA 10 MG DOSE ORALE
GIORNALIERA 10 MG
LENVIMA 14 MG DOSE ORALE
GIORNALIERA 10 & 4 MG
LENVIMA 20 MG DOSE ORALE
GIORNALIERA 10 (2) MG
LENVIMA 24 MG DOSE ORALE
GIORNALIERA 10 (2) & 4 MG
MEKINIST COMPRESSE ORALI
0.5 MG, 2 MG
NEXAVAR COMPRESSE ORALI 200 MG
SPRYCEL COMPRESSE ORALI
100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG,
70 MG, 80 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
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2
$0
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2
$0
PA; LA
2
$0
PA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
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2
$0
PA
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39
NOME DEL FARMACO
STIVARGA COMPRESSE ORALI 40 MG
SUTENT CAPSULE 12.5 MG, 25 MG,
37.5 MG, 50 MG
TAFINLAR CAPSULE 50 MG, 75 MG
TARCEVA COMPRESSE ORALI
100 MG, 150 MG, 25 MG
TASIGNA CAPSULE 150 MG, 200 MG
TYKERB COMPRESSE ORALI 250 MG
VOTRIENT COMPRESSE ORALI
200 MG
XALKORI CAPSULE 200 MG, 250 MG
ZELBORAF COMPRESSE ORALI
240 MG
ZYDELIG COMPRESSE ORALI 100 MG,
150 MG
ZYKADIA CAPSULE 150 MG
VARI
DROXIA CAPSULE 200 MG,
300 MG, 400 MG
hydroxyurea capsule orali 500 mg
MATULANE CAPSULE 50 MG
mitoxantrone hcl concentrato
endovenoso* 20 mg/10 ml,
25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml
POMALYST CAPSULE 1 MG, 2 MG,
3 MG, 4 MG
SYLATRON KIT SOTTOCUTANEO*
200 MCG, 300 MCG, 4X200 MCG,
4X300 MCG, 600 MCG
SYNRIBO SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
3.5 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA; LA
2
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PA
2
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PA; LA
2
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PA; LA
2
2
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$0
PA
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2
$0
PA; LA
2
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2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
2
$0
1
2
$0
$0
LA
1
$0
B/D
2
$0
PA; LA
2
$0
PA
2
$0
PA
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40
NOME DEL FARMACO
TARGRETIN CAPSULE 75 MG
tretinoin capsule orali 10 mg
TRISENOX SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 MG/10 ML
AGENTI A BASE DI PLATINO
carboplatin soluzione
endovenosa*150 mg/15 ml,
450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml,
600 mg/60 ml
cisplatin soluzione
endovenosa*100 mg/100 ml,
200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml
oxaliplatin soluzione endovenosa*
100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml
oxaliplatin soluzione endovenosa*
ricostituita 100 mg, 50 mg
AGENTI PROTETTIVI
amifostine soluzione endovenosa*
ricostituita 500 mg
dexrazoxane soluzione
endovenosa* ricostituita 250 mg
ELITEK SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 1.5 MG, 7.5 MG
FUSILEV SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
50 MG
leucovorin calcium soluzione
iniettabile ricostituita 100 mg,
200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg
leucovorin calcium compresse orali
10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg
levoleucovorin calcium soluzione
endovenosa* 175 mg/17.5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
2
2
$0
$0
2
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B/D
1
$0
B/D
1
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B/D
2
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B/D
2
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B/D
2
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B/D
2
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B/D
2
$0
B/D
2
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
2
$0
B/D
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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41
NOME DEL FARMACO
mesna soluzione endovenosa*
100 mg/ml
MESNEX COMPRESSE ORALI
400 MG
INIBITORI DELLA
TOPOISOMERASI
etoposide soluzione endovenosa*
500 mg/25 ml
irinotecan hcl soluzione
endovenosa* 100 mg/5 ml,
40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml
toposar soluzione endovenosa*
1 gr/50 ml
topotecan hcl soluzione
endovenosa* ricostituita 4 mg
APPARATO CARDIOVASCOLARE
COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI
amlodipine besy-benazepril hcl
capsule orali 10-20 mg,
2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg,
5-40 mg
amlodipine besy-benazepril hcl
capsule orali 10-40 mg
benazepril-hydrochlorothiazide
compresse orali 10-12.5 mg,
20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg
captopril-hydrochlorothiazide
compresse orali 25-15 mg,
25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg
enalapril-hydrochlorothiazide
compresse orali 10-25 mg,
5-12.5 mg
fosinopril sodium-hctz compresse
orali 10-12.5 mg, 20-12.5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
B/D
2
$0
1
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B/D
2
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B/D
1
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B/D
2
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B/D
1
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QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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42
NOME DEL FARMACO
lisinopril-hydrochlorothiazide
compresse orali 10-12.5 mg,
20-12.5 mg, 20-25 mg
moexipril-hydrochlorothiazide
compresse orali 15-12.5 mg,
15-25 mg, 7.5-12.5 mg
quinapril-hydrochlorothiazide
compresse orali 10-12.5 mg,
20-12.5 mg, 20-25 mg
ACE-INIBITORI
benazepril hcl compresse orali
10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
captopril compresse orali 100 mg,
12.5 mg, 25 mg, 50 mg
enalapril maleate compresse orali
10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg
fosinopril sodium compresse orali
10 mg, 20 mg, 40 mg
lisinopril compresse orali 10 mg,
2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg,
5 mg
moexipril hcl compresse orali
15 mg, 7.5 mg
perindopril erbumine compresse
orali 2 mg, 4 mg, 8 mg
quinapril hcl compresse orali
10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
ramipril capsule orali 1.25 mg,
10 mg, 2.5 mg, 5 mg
trandolapril compresse orali 1 mg,
2 mg, 4 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
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1
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1
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1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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43
NOME DEL FARMACO
ANTAGONISTI DEL RECETTORE
DELL›ALDOSTERONE
eplerenone compresse orali 25 mg,
50 mg
spironolactone compresse orali
100 mg, 25 mg, 50 mg
ALFA-BLOCCANTI
doxazosin mesylate compresse
orali 1 mg, 2 mg, 4 mg
doxazosin mesylate compresse
orali 8 mg
prazosin hcl compresse orali 1 mg,
2 mg, 5 mg
terazosin hcl compresse orali
1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
COMBINAZIONI DI
ANTAGONISTI DEL RECETTORE
DELL›ANGIOTENSINA II
amlodipine besylate-valsartan
compresse orali 10-160 mg,
5-160 mg, 5-320 mg
amlodipine besylate-valsartan
compresse orali 10-320 mg
amlodipine-valsartan-hctz
compresse orali 10-160-12.5 mg,
10-160-25 mg, 5-160-12.5 mg
amlodipine-valsartan-hctz
compresse orali 10-320-25 mg
amlodipine-valsartan-hctz
compresse orali 5-160-25 mg
AZOR ORAL COMPRESSE ORALI
10-20 MG, 5-20 MG, 5-40 MG
AZOR COMPRESSE ORALI
10-40 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
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QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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44
NOME DEL FARMACO
BENICAR HCT COMPRESSE ORALI
20-12.5 MG, 40-12.5 MG,
40-25 MG
irbesartan-hydrochlorothiazide
compresse orali 150-12.5 mg,
300-12.5 mg
losartan potassium-hctz
compresse orali 100-12.5 mg,
100-25 mg, 50-12.5 mg
TRIBENZOR COMPRESSE ORALI
20-5-12.5 MG, 40-10-12.5 MG,
40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG
TRIBENZOR COMPRESSE ORALI
40-10-25 MG
valsartan-tiydroctilorothiazide
compresse orali 160-12.5 mg,
160-25 mg, 320-12.5 mg,
320-25 mg, 80-12.5 mg
ANTAGONISTI DEL RECETTORE
DELL›ANGIOTENSINA II
BENICAR COMPRESSE ORALI
20 MG, 40 MG, 5 MG
irbesartan compresse orali
150 mg, 300 mg, 75 mg
losartan potassium compresse
orali 100 mg, 25 mg, 50 mg
valsartan compresse orali 160 mg,
320 mg, 40 mg, 80 mg
ANTIARITMICI
amiodarone hcl soluzione
endovenosa* 150 mg/3 ml,
450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
1
$0
1
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2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
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1
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1
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1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (30 EA per 30 giorni)
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?
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45
NOME DEL FARMACO
amiodarone hcl compresse orali
100 mg, 200 mg, 400 mg
disopyramide phosphate capsule
orali 100 mg, 150 mg
flecainide acetate compresse orali
100 mg, 150 mg, 50 mg
mexiletine hcl capsule orali
150 mg, 200 mg, 250 mg
MULTAQ COMPRESSE ORALI
400 MG
NORPACE OR CAPSULE RILASCIO
PROLUNGATO 12 H 100 MG,
150 MG
pacerone compresse orali100 mg,
200 mg, 400 mg
propafenone hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 12 h 225 mg,
325 mg, 425 mg
propafenone hcl compresse orali
150 mg, 225 mg, 300 mg
quinidine gluconate er compresse
orali a rilascio prolungato* 324 mg
quinidine sulfate compresse orali
200 mg, 300 mg
sorine compresse orali 120 mg,
160 mg, 240 mg, 80 mg
sotalol hcl (af) compresse orali
120 mg, 160 mg, 80 mg
sotalol hcl compresse orali
120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg
TIKOSYN CAPSULE 125 MCG,
250 MCG, 500 MCG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
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1
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1
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1
$0
1
$0
1
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1
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1
$0
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
PA
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?
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46
NOME DEL FARMACO
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA
HMG-COA REDUTTASI
atorvastatin calcium compresse
orali 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
CRESTOR COMPRESSE ORALI
10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG
lovastatin compresse orali 10 mg
lovastatin compresse orali 20 mg
lovastatin compresse orali 40 mg
pravastatin sodium compresse
orali 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
simvastatin compresse orali
10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg,
80 mg
ANTILIPEMICI, VARI
cholestyramine light uso orale
confezione da 4 gr
cholestyramine uso orale
confezione da 4 gr
cholestyramine polvere uso orale
4 gr
colestipol hcl granuli orali 5 gr
colestipol hcl uso orale confezione
da 5 gr
colestipol hcl compresse orali 1 gr
fenofibrate micronizzato capsule
orali 134 mg, 200 mg, 67 mg
fenofibrate compresse orali
145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg
fenofibric acid capsule orali a
rilascio ritardato 135 mg, 45 mg
gemfibrozil compresse orali
600 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
1
1
$0
$0
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (120 EA per 30 giorni)
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
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?
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47
NOME DEL FARMACO
JUXTAPID CAPSULE 10 MG, 20 MG,
30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG
KYNAMRO USO SUTTOCUTANEO*
200 MG/ML
niacin er (antiiperlipidemico)
compresse orali a rilascio
prolungato* 1000 mg, 750 mg
niacin er (antiiperlipidemico)
compresse orali a rilascio
prolungato* 500 mg
niacor compresse orali 500 mg
acidi omega-3 esteri etilici capsule
orali 1 gr
prevalite polvere uso orale
4 gr/dose
VASCEPA CAPSULE ORALI 1 GR
WELCHOL USO ORALE
CONFEZIONE DA 3.75 GR
WELCHOL COMPRESSE ORALI
625 MG
ZETIA COMPRESSE ORALI 10 MG
COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI
atenolol-chlorthalidone compresse
orali 100-25 mg, 50-25 mg
bisoprolol-hydrochlorothiazide
compresse orali 10-6.25 mg,
2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg
metoprolol-hydrochlorothiazide
compresse orali 100-25 mg,
100-50 mg, 50-25 mg
propranolol-hctz compresse orali
40-25 mg, 80-25 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA; LA
2
$0
PA
1
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1
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1
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1
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1
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2
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2
$0
2
$0
1
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1
$0
1
$0
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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48
NOME DEL FARMACO
BETA-BLOCCANTI
acebutolol hcl capsule orali 200 mg,
400 mg
atenolol compresse orali 100 mg,
25 mg, 50 mg
bisoprolol fumarate compresse orali
10 mg, 5 mg
BYSTOLIC COMPRESSE ORALI 10 MG,
2.5 MG, 20 MG, 5 MG
carvedilol compresse orali 12.5 mg,
25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg
labetalol hcl compresse orali 100 mg,
200 mg, 300 mg
metoprolol succinate er compresse
orali a rilascio prolungato 24 h*
100 mg
metoprolol succinate er oral
compresse orali a rilascio prolungato
24 h* 200 mg
metoprolol succinate er compresse
orali a rilascio prolungato 24 h*
25 mg, 50 mg
metoprolol tartrate soluzione
endovenosa* 1 mg/ml
metoprolol tartrate compresse orali
100 mg, 25 mg, 50 mg
nadolol compresse orali 20 mg,
40 mg, 80 mg
pindolol compresse orali 10 mg, 5 mg
propranolol hcl er compresse orali
a rilascio prolungato 24 h 120 mg,
160 mg, 60 mg, 80 mg
propranolol hcl soluzione
endovenosa* 1 mg/ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (45 EA per 30 giorni)
QL (60 EA per 30 giorni)
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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49
NOME DEL FARMACO
propranolol hcl soluzione orale
20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml
propranolol hcl compresse orali
10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg,
80 mg
timolol maleate compresse orali
10 mg, 20 mg, 5 mg
BLOCCANTI DEI CANALI
DEL CALCIO
afeditab cr compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 30 mg
afeditab cr compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 60 mg
amlodipine besylate compresse
orali 10 mg
amlodipine besylate compresse
orali 2.5 mg, 5 mg
cartia xt capsule orali a rilascio
prolungato 24 h 120 mg, 180 mg,
240 mg, 300 mg
diltiazem hcl er perle capsule orali
a rilascio prolungato 24 h 120 mg,
180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg,
420 mg
diltiazem hcl er perle rivestite
capsule orali a rilascio prolungato
24 h 120 mg, 180 mg, 240 mg,
300 mg, 360 mg
diltiazem hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 12 h 120 mg,
60 mg, 90 mg
diltiazem hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 24 h 120 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (45 EA per 30 giorni)
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50
NOME DEL FARMACO
diltiazem hcl soluzione endovenosa*
125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml,
50 mg/10 ml
diltiazem hcl compresse orali
120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
dilt-xr capsule orali a rilascio
prolungato 24 h 120 mg, 180 mg,
240 mg
diltzac capsule orali a rilascio
prolungato 24 h 120 mg, 180 mg,
240 mg, 300 mg
felodipine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 10 mg
felodipine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 2,5 mg
felodipine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 5 mg
isradipine capsule orali 2.5 mg, 5 mg
nicardipine hcl capsule orali 20 mg,
30 mg
nifedicalxl compresse orali a rilascio
prolungato 24 h* 30 mg
nifedicalxl compresse orali a rilascio
prolungato 24 h* 60 mg
nifedipine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 30 mg
nifedipine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 60 mg,
90 mg
nifedipine er sistema osmotico
compresse orali a rilascio prolungato
24 h* 30 mg
nifedipine er sistema osmotico
compresse orali a rilascio prolungato
24 h* 60 mg, 90 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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51
NOME DEL FARMACO
nimodipine capsule orali 30 mg
NYMALIZE SOLUZIONE ORALE
60 MG/20 ML
taztia xt capsule orali a rilascio
prolungato 24 h 120 mg, 180 mg,
240 mg, 300 mg, 360 mg
verapamil hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 24 h 100 mg,
120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg,
300 mg
verapamil hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 24 h 360 mg
verapamil hcl er compresse orali a
rilascio prolungato* 120 mg,
180 mg, 240 mg
verapamil hcl soluzione
endovenosa* 2.5 mg/ml
verapamil hcl compresse orali
120 mg, 40 mg, 80 mg
GLICOSIDI DIGITALICI
digitek compresse orali 125 mcg
digitek compresse orali 250 mcg
digoxin soluzione iniettabile
0.25 mg/ml
digoxin soluzione orale 0.05 mg/ml
digoxin compresse orali 0.125 mg
digoxin compresse orali 250 mcg
COMBINAZIONI DI INIBITORI
DIRETTI DELLA RENINA
TEKTURNA HCT COMPRESSE
ORALI 150-12.5 MG, 300-12.5 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
PA
QL (30 EA per 30 giorni)
PA
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
PA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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52
NOME DEL FARMACO
TEKTURNA HCT COMPRESSE
ORALI 150-25 MG
TEKTURNA HCT COMPRESSE
ORALI 300-25 MG
TEKTURNA COMPRESSE ORALI
150 MG
TEKTURNA COMPRESSE ORALI
300 MG
DIURETICI
acetazolamide er capsule orali a
rilascio prolungato 12 h 500 mg
acetazolamide compresse orali
125 mg, 250 mg
amiloride hcl compresse orali 5 mg
amiloride-hydrochlorothiazide
compresse orali 5-50 mg
bumetanide soluzione iniettabile
0.25 mg/ml
bumetanide compresse orali
0.5 mg, 1 mg, 2 mg
chlorothiazide compresse orali
250 mg, 500 mg
chlorthalidone compresse orali
25 mg, 50 mg
furosemide soluzione iniettabile
10 mg/ml
furosemide soluzione orale
10 mg/ml, 8 mg/ml
furosemide compresse orali 20 mg,
40 mg, 80 mg
hydrochlorothiazide capsule orali
12.5 mg
hydrochlorothiazide compresse
orali 12.5 mg, 25 mg, 50 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
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1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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53
NOME DEL FARMACO
indapamide compresse orali
1.25 mg, 2.5 mg
methazolamide compresse orali
25 mg, 50 mg
methyclothiazide compresse orali
5 mg
metolazone compresse orali
10 mg, 2.5 mg, 5 mg
spironolactone-hctz compresse
orali 25-25 mg
torsemide soluzione endovenosa*
50 mg/5 ml
torsemide compresse orali 10 mg,
100 mg, 20 mg, 5 mg
triamterene-hctz capsule orali
37.5-25 mg
triamterene-hctz compresse orali
37.5-25 mg, 75-50 mg
VARI
clonidine hcl compresse orali
0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg
clonidine hcl cerotto transdermico
settimanale 0.1 mg/24 h,
0.2 mg/24 h, 0.3 mg/24 h
DEMSER CAPSULE 250 MG
hydralazine hcl soluzione iniettabile
20 mg/ml
hydralazine hcl compresse orali
10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg
midodrine hcl compresse orali
10 mg, 2.5 mg, 5 mg
minoxidil compresse orali 10 mg,
2.5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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54
NOME DEL FARMACO
RANEXA COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 12 H*
1000 MG, 500 MG
NITRATI
isosorbide dinitrate er compresse
orali a rilascio prolungato* 40 mg
isosorbide dinitrate compresse orali
10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
isosorbide mononitrate er compresse
orali a rilascio prolungato 24 h*
120 mg, 30 mg, 60 mg
isosorbide mononitrate compresse
orali 10 mg, 20 mg
minitran cerotto transdermico
24 h 0.1 mg/h, 0.2 mg/h,
0.4 mg/h, 0.6 mg/h
nitro-bid pomata transdermica 2 %
NITRO-DUR CEROTTO
TRANSDERMICO 24 H 0.3 MG/H,
0.8 MG/H
nitroglycerin cerotto transdermico
24 h 0.1 mg/h, 0.2 mg/h,
0.4 mg/h, 0.6 mg/h
NITROSTAT SUBLINGUAL COMPRESSE
ORALI SUBLINGUALI 0.3 MG, 0.4 MG,
0.6 MG
IPERTENSIONE ARTERIOSA
POLMONARE
ADEMPAS COMPRESSE ORALI
0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG
LETAIRIS COMPRESSE ORALI 10 MG,
5 MG
OPSUMIT COMPRESSE ORALI 10 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA; LA ; QL (90 EA per
30 giorni)
PA; LA ; QL (30 EA per
30 giorni)
PA; LA ; QL (30 EA per
30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
55
NOME DEL FARMACO
REMODULIN SOLUZIONE INIETTABILE
1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML,
5 MG/ML
REVATIO SOSPENSIONE ORALE
RICOSTITUITA 10 MG/ML
sildenafil citrate compresse orali
20 mg
TRACLEER COMPRESSE ORALI
125 MG
TRACLEER COMPRESSE ORALI
62.5 MG
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
ANSIOLITICI
alprazolam compresse orali 0.25 mg
alprazolam compresse orali 0.5 mg
alprazolam compresse orali 1 mg
alprazolam compresse orali 2 mg
buspirone hcl compresse orali 10 mg,
15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg
fluvoxamine maleate compresse orali
100 mg
fluvoxamine maleate compresse orali
25 mg, 50 mg
lorazepam soluzione iniettabile
2 mg/ml, 4 mg/ml
lorazepam intensol concentrato orale
2 mg/ml
lorazepam compresse orali 0.5 mg,
1 mg, 2 mg
ANTICONVULSIVANTI
APTIOM COMPRESSE ORALI 200 MG
APTIOM COMPRESSE ORALI 400 MG
APTIOM COMPRESSE ORALI 600 MG
APTIOM COMPRESSE ORALI 800 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
B/D; LA
2
$0
PA; QL (224 ML per 30 giorni)
1
$0
PA; QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
2
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (150 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (150 EA per 30 giorni)
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
QL (90 EA per 30 giorni)
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
PA; LA ; QL (60 EA per
30 giorni)
PA; LA ; QL (120 EA per
30 giorni)
QL (480 EA per 30 giorni)
QL (240 EA per 30 giorni)
QL (120 EA per 30 giorni)
QL (150 EA per 30 giorni)
QL (45 EA per 30 giorni)
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?
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56
NOME DEL FARMACO
BANZEL SOSPENSIONE ORALE
40 MG/ML
BANZEL COMPRESSE ORALI
200 MG, 400 MG
carbamazepine er capsule orali a
rilascio prolungato 12 h 100 mg,
200 mg, 300 mg
carbamazepine er compresse orali
a rilascio prolungato 12 h* 200 mg,
400 mg
carbamazepine sospensione orale
100 mg/5 ml
carbamazepine compresse orali
200 mg
carbamazepine compresse orali
masticabili 100 mg
CELONTIN CAPSULE 300 MG
clonazepam compresse orali
0.5 mg
clonazepam compresse orali 1 mg
clonazepam compresse orali 2 mg
clonazepam compresse orali
dispersibili 0.125 mg
clonazepam compresse orali
dispersibili 0.25 mg
clonazepam compresse orali
dispersibili 0.5 mg
clonazepam compresse orali
dispersibili 1 mg
clonazepam compresse orali
dispersibili 2 mg
clorazepate dipotassium
compresse orali 15 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
$0
PA
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
1
$0
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
QL (300 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (960 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (480 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (300 EA per 30 giorni)
1
$0
PA; QL (180 EA per 30 giorni)
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?
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57
NOME DEL FARMACO
clorazepate dipotassium compresse
orali 3.75 mg, 7.5 mg
diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg
diazepam soluzione iniettabile
5 mg/ml
diazepam intensol concentrato orale
5 mg/ml
diazepam soluzione orale 1 mg/ml
diazepam compresse orali 10 mg,
2 mg, 5 mg
dilantin infatabs compresse orali
masticabili 50 mg
dilantin capsule orali 100 mg, 30 mg
DILANTIN SOSPENSIONE ORALE
125 MG/5ML
divalproex sodium er compresse orali
a rilascio prolungato 24 h* 250 mg,
500 mg
divalproex sodium capsule orali
dispersibili 125 mg
divalproex sodium compresse orali
a rilascio ritardato 125 mg, 250 mg,
500 mg
epitol compresse orali 200 mg
ethosuximide capsule orali 250 mg
ethosuximide soluzione orale
250 mg/5 ml
felbamate sospensione orale
600 mg/5 ml
felbamate compresse orali 400 mg
felbamate compresse orali 600 mg
FYCOMPA COMPRESSE ORALI
10 MG, 12 MG, 8 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
PA; QL (240 ML per 30 giorni)
1
$0
PA; QL (1200 ML per
30 giorni)
1
$0
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
2
$0
1
2
$0
$0
2
$0
PA; QL (30 EA per 30 giorni)
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?
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58
NOME DEL FARMACO
FYCOMPA COMPRESSE ORALI 2 MG
FYCOMPA COMPRESSE ORALI 4 MG
FYCOMPA COMPRESSE ORALI 6 MG
gabapentin capsule orali 100 mg
gabapentin capsule orali 300 mg
gabapentin capsule orali 400 mg
gabapentin soluzione orale
250 mg/5 ml
gabapentin compresse orali 600 mg
gabapentin compresse orali 800 mg
GABITRIL COMPRESSE ORALI 12 MG,
16 MG
lamotrigine er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 100 mg,
200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg,
50 mg
lamotrigine compresse orali 100 mg,
150 mg, 200 mg, 25 mg
lamotrigine compresse orali
masticabili 25 mg, 5 mg
levetiracetam er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 500 mg,
750 mg
LEVETIRACETAM IN NACL SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 1000 MG/100 ML,
1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML
levetiracetam soluzione endovenosa*
500 mg/5 ml
levetiracetam soluzione orale
100 mg/ml
levetiracetam compresse orali
1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA; QL (180 EA per 30 giorni)
PA; QL (90 EA per 30 giorni)
PA; QL (60 EA per 30 giorni)
QL (1080 EA per 30 giorni)
QL (360 EA per 30 giorni)
QL (270 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (2160 ML per 30 giorni)
1
1
$0
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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59
NOME DEL FARMACO
LYRICA CAPSULE 100 MG, 150 MG,
25 MG, 50 MG, 75 MG
LYRICA CAPSULE 200 MG
LYRICA CAPSULE 225 MG, 300 MG
LYRICA SOLUZIONE ORALE
20 MG/ML
ONFI SOSPENSIONE ORALE
2.5 MG/ML
ONFI COMPRESSE ORALI 10 MG,
20 MG
oxcarbazepine sospensione orale
300 mg/5 ml
oxcarbazepine compresse orali
150 mg, 300 mg, 600 mg
PEGANONE COMPRESSE ORALI
250 MG
phenobarbital elisir orale
20 mg/5 ml
phenobarbital compresse orali
100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg,
32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg
phenobarbital sodium soluzione
iniettabile 130 mg/ml
PHENOBARBITAL SODIUM SOLUZIONE
INIETTABILE 65 MG/ML
phenytek capsule orali 200 mg,
300 mg
phenytoin sospensione orale
125 mg/5ml
phenytoin compresse orali masticabili
50 mg
phenytoin sodium capsule orali a
rilascio prolungato 100 mg,
200 mg, 300 mg
phenytoin sodium soluzione
iniettabile 50 mg/ml
POTIGA COMPRESSE ORALI 200 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
2
$0
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (946 ML per 30 giorni)
2
$0
PA
2
$0
PA
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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60
NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
POTIGA COMPRESSE ORALI
300 MG, 400 MG
POTIGA COMPRESSE ORALI 50 MG
primidone compresse orali
250 mg, 50 mg
SABRIL USO ORALE CONFEZIONE
DA 500 MG
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
SABRIL COMPRESSE ORALI
500 MG
TEGRETOL SOSPENSIONE ORALE
100 MG/5 ML
TEGRETOL COMPRESSE ORALI
200 MG
TEGRETOL-XR COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 12 H*
100 MG, 200 MG, 400 MG
tiagabine hcl compresse orali
2 mg, 4 mg
topiramate capsule orali
dispersibili 15 mg, 25 mg
topiramate compresse orali
100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
valproate sodium soluzione
endovenosa* 500 mg/5 ml
valproic acid capsule orali 250 mg
valproic acid sciroppo 250 mg/5 ml
VIMPAT SOLUZIONE ENDOVENOSA*
200 MG/20 ML
VIMPAT SOLUZIONE ORALE
10 MG/ML
VIMPAT COMPRESSE ORALI
100 MG, 150 MG, 200 MG
VIMPAT COMPRESSE ORALI 50 MG
zonisamide capsule orali 100 mg,
25 mg, 50 mg
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
2
$0
2
$0
QL (1200 ML per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
PA; LA ; QL (180 EA per
30 giorni)
PA; LA ; QL (180 EA per
30 giorni)
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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61
NOME DEL FARMACO
FARMACI ANTI-DEMENZA
donepezil hcl compresse orali
10 mg, 23 mg
donepezil hcl compresse orali
5 mg
donepezil hcl compresse orali
dispersibili 10 mg
donepezil hcl compresse orali
dispersibili 5 mg
EXELON CEROTTO TRANSDERMICO
24 H 13.3 MG/24H, 4.6 MG/24H,
9.5 MG/24H
galantamine hydrobromide er
capsule orali a rilascio prolungato
24 h 16 mg, 8 mg
galantamine hydrobromide er
capsule orali a rilascio prolungato
24 h 24 mg
galantamine hydrobromide
soluzione orale 4 mg/ml
galantamine hydrobromide
compresse orali 12 mg
galantamine hydrobromide
compresse orali 4 mg
galantamine hydrobromide
compresse orali 8 mg
NAMENDA SOLUZIONE ORALE
10 MG/5 ML
NAMENDA COMPRESSE ORALI
10 MG, 5 MG
NAMENDA XR CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 24 H 14 MG, 21 MG,
28 MG, 7 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
QL (30 EA per 30 giorni)
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?
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62
NOME DEL FARMACO
NAMENDA XR CONFEZIONE PER
TITOLAZIONE CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 24 H 7 & 14 & 21
rivastigmine tartrate capsule orali
1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg
ANTIDEPRESSIVI
amitriptyline hcl compresse orali
10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg,
50 mg, 75 mg
amoxapine compresse orali
100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg
BRINTELLIX COMPRESSE ORALI
10 MG
BRINTELLIX COMPRESSE ORALI
20 MG
BRINTELLIX COMPRESSE ORALI 5 MG
bupropion hcl er (sr) compresse orali
a rilascio prolungato 12 h* 100 mg,
150 mg, 200 mg
bupropion hcl er (xl) compresse orali
a rilascio prolungato 24 h* 150 mg
bupropion hcl er (xl) compresse orali
a rilascio prolungato 24 h* 300 mg
bupropion hcl compresse orali
100 mg, 75 mg
citalopram hydrobromide soluzione
orale 10 mg/5 ml
citalopram hydrobromide compresse
orali 10 mg/20 mg
citalopram hydrobromide compresse
orali 40 mg
clomipramine hcl capsule orali
25 mg, 50 mg, 75 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
QL (45 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
PA
PA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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63
NOME DEL FARMACO
desipramine hcl compresse orali
10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg,
50 mg, 75 mg
doxepin hcl capsule orali 10 mg,
100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg,
75 mg
doxepin hcl concentrato orale
10 mg/ml
duloxetine hcl capsule orali a
rilascio ritardato con particelle
20 mg, 30 mg, 60 mg
EMSAM CEROTTO TRANSDERMICO
24 H 12 MG/24 H, 6 MG/24 H,
9 MG/24 H
escitalopram oxalate soluzione
orale 5 mg/5 ml
escitalopram oxalate compresse
orali 10 mg, 5 mg
escitalopram oxalate compresse
orali 20 mg
FETZIMA CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 24 H 120 MG, 80 MG
FETZIMA CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 24 H 20 MG
FETZIMA CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 24 H 40 MG
FETZIMA PER TITOLAZIONE USO
ORALE 20 & 40 MG
fluoxetine hcl capsule orali 10 mg
fluoxetine hcl capsule orali 20 mg
fluoxetine hcl capsule orali 40 mg
fluoxetine hcl soluzione orale
20 mg/5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (600 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (45 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (120 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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64
NOME DEL FARMACO
fluoxetine hcl compresse orali 10 mg
fluoxetine hcl compresse orali 20 mg
imipramine hcl compresse orali
10 mg, 25 mg, 50 mg
maprotiline hcl compresse orali
25 mg, 50 mg, 75 mg
MARPLAN COMPRESSE ORALI 10 MG
mirtazapine compresse orali 15 mg,
7.5 mg
mirtazapine compresse orali 30 mg,
45 mg
mirtazapine compresse orali
dispersibili 15 mg
mirtazapine compresse orali
dispersibili 30 mg, 45 mg
nefazodone hcl compresse orali
100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg,
50 mg
nortriptyline hcl compresse orali
10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
nortriptyline hcl soluzione orale
10 mg/5 ml
paroxetine hcl compresse orali
10 mg, 20 mg, 40 mg
paroxetine hcl compresse orali 30 mg
PAXIL SOSPENSIONE ORALE
10 MG/5 ML
phenelzine sulfate compresse orali
15 mg
PRISTIQ COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
100 MG, 25 MG, 50 MG
protriptyline hcl compresse orali
10 mg, 5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (45 EA per 30 giorni)
1
1
$0
$0
2
$0
1
$0
2
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (45 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (45 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (900 ML per 30 giorni)
1
$0
2
$0
1
$0
PA
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
65
NOME DEL FARMACO
sertraline hcl concentrato orale
20 mg/ml
sertraline hcl compresse orali 100 mg
sertraline hcl compresse orali 25 mg,
50 mg
SURMONTIL CAPSULE 100 MG
SURMONTIL CAPSULE 25 MG
SURMONTIL CAPSULE 50 MG
tranylcypromine sulfate compresse
orali 10 mg
trazodone hcl compresse orali
100 mg, 150 mg, 50 mg
venlafaxine hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 24 h 150 mg
venlafaxine hcl er capsule orali a
rilascio prolungato 24 h 37.5 mg,
75 mg
venlafaxine hcl compresse orali
100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg,
75 mg
VIIBRYD KIT USO ORALE 10 & 20 &
40 MG
VIIBRYD COMPRESSE ORALI 10 MG,
20 MG, 40 MG
AGENTI ANTIPARKINSON
amantadine hcl capsule orali 100 mg
amantadine hcl sciroppo
50 mg/5 ml
amantadine hcl compresse orali
100 mg
APOKYN SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 10 MG/ML
AZILECT COMPRESSE ORALI 0.5 MG,
1 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
1
$0
QL (45 EA per 30 giorni)
2
2
2
$0
$0
$0
PA; QL (60 EA per 30 giorni)
PA; QL (240 EA per 30 giorni)
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
PA; LA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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66
NOME DEL FARMACO
benztropine mesylate soluzione
iniettabile 1 mg/ml
benztropine mesylate compresse
orali 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
bromocriptine mesylate capsule orali
5 mg
bromocriptine mesylate compresse
orali 2.5 mg
carbidopa-levodopa er compresse
orali a rilascio prolungato*
25-100 mg, 50-200 mg
carbidopa-levodopa compresse orali
10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg
carbidopa-levodopa compresse orali
dispersibili 10-100 mg, 25-100 mg,
25-250 mg
carbidopa-levodopa-entacapone
compresse orali 12.5-50-200 mg,
18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg,
31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg,
50-200-200 mg
entacapone compresse orali 200 mg
NEUPRO CEROTTO TRANSDERMICO
24 H 1 MG/24 H, 2 MG/24 H,
3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H,
8 MG/24 H
pramipexole dihydrochloride
compresse orali 0.125 mg, 0.25 mg,
0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg
ropinirole hcl compresse orali
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,
4 mg, 5 mg
selegiline hcl capsule orali 5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
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?
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67
NOME DEL FARMACO
selegiline hcl compresse orali 5 mg
trihexyphenidyl hcl elisir orale
0.4 mg/ml
trihexyphenidyl hcl compresse orali
2 mg, 5 mg
ANTIPSICOTICI
ABILIFY DISCMELT COMPRESSE
ORALI DISPERSIBILI 10 MG
ABILIFY MAINTENA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
300 MG, 400 MG
aripiprazole compresse orali 10 mg,
15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
chlorpromazine hcl soluzione
iniettabile 25 mg/ml
chlorpromazine hcl compresse orali
10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg,
50 mg
clozapine compresse orali 100 mg
clozapine compresse orali 200 mg
clozapine compresse orali 25 mg,
50 mg
clozapine compresse orali dispersibili
100 mg
clozapine compresse orali dispersibili
12.5 mg, 25 mg
CLOZAPINE COMPRESSE ORALI
DISPERSIBILI 150 MG
CLOZAPINE COMPRESSE ORALI
DISPERSIBILI 200 MG
FANAPT COMPRESSE ORALI 1 MG,
10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG,
8 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (1 EA per 28 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
PA; QL (270 EA per 30 giorni)
1
$0
PA
2
$0
PA; QL (180 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (135 EA per 30 giorni)
2
$0
ST; QL (60 EA per 30 giorni)
QL (270 EA per 30 giorni)
QL (135 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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68
NOME DEL FARMACO
FANAPT CONFEZIONE PER
TITOLAZIONE COMPRESSE ORALI
1 & 2 & 4 & 6 MG
FAZACLO COMPRESSE ORALI
DISPERSIBILI 150 MG
FAZACLO COMPRESSE ORALI
DISPERSIBILI 200 MG
fluphenazine decanoate soluzione
iniettabile 25 mg/ml
fluphenazine hcl soluzione iniettabile
2.5 mg/ml
fluphenazine hcl concentrato orale
5 mg/ml
fluphenazine hcl elisir orale
2.5 mg/5 ml
fluphenazine hcl compresse orali
1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
GEODON SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 20 MG
haloperidol decanoate soluzione
intramuscolare* 100 mg/ml,
50 mg/ml
haloperidol lactate soluzione
iniettabile 5 mg/ml
haloperidol lactate concentrato orale
2 mg/ml
haloperidol compresse orali 0.5 mg,
1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg
INVEGA COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
1.5 MG, 3 MG, 9 MG
INVEGA COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H* 6 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
ST
2
$0
PA; QL (180 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (135 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (6 EA per 3 giorni)
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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69
NOME DEL FARMACO
INVEGA SUSTENNA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
117 MG/0.75 ML
INVEGA SUSTENNA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 156 MG/ML
INVEGA SUSTENNA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
234 MG/1.5 ML
INVEGA SUSTENNA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
39 MG/0.25 ML
INVEGA SUSTENNA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 78 MG/0.5 ML
LATUDA COMPRESSE ORALI
120 MG, 40 MG
LATUDA COMPRESSE ORALI 20 MG
LATUDA COMPRESSE ORALI
60 MG, 80 MG
loxapine succinate capsule orali
10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
olanzapine soluzione
intramuscolare* ricostituita 10 mg
olanzapine compresse orali 10 mg,
15 mg, 20 mg
olanzapine compresse orali
2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
olanzapine compresse orali
dispersibili 10 mg, 15 mg, 20 mg
olanzapine compresse orali
dispersibili 5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
QL (0.75 ML per 28 giorni)
2
$0
QL (1 ML per 28 giorni)
2
$0
QL (1.5 ML per 28 giorni)
2
$0
QL (0.25 ML per 28 giorni)
2
$0
QL (0.5 ML per 28 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
QL (3 EA per 1 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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70
NOME DEL FARMACO
ORAP COMPRESSE ORALI 1 MG,
2 MG
perphenazine compresse orali
16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
quetiapine fumarate compresse
orali 100 mg, 200 mg, 25 mg,
300 mg, 400 mg, 50 mg
RISPERDAL CONSTA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG
risperidone soluzione orale
1 mg/ml
risperidone compresse orali
0.25 mg, 0.5 mg
risperidone compresse orali 1 mg,
2 mg, 3 mg
risperidone compresse orali 4 mg
risperidone compresse orali
dispersibili 0.25 mg, 0.5 mg
risperidone compresse orali
dispersibili 1 mg, 2 mg, 3 mg
risperidone compresse orali
dispersibili 4 mg
SAPHRIS SUBLINGUAL COMPRESSE
ORALI SUBLINGUALI 10 MG
SAPHRIS SUBLINGUAL COMPRESSE
ORALI SUBLINGUALI 2.5 MG
SAPHRIS SUBLINGUAL COMPRESSE
ORALI SUBLINGUALI 5 MG
SEROQUEL XR COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
150 MG, 200 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
1
$0
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (2 EA per 28 giorni)
1
$0
QL (240 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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71
NOME DEL FARMACO
SEROQUEL XR COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
300 MG, 400 MG
SEROQUEL XR COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
50 MG
thioridazine hcl compresse orali
10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg
thiothixene capsule orali 1 mg,
10 mg, 2 mg, 5 mg
trifluoperazine hcl compresse orali
1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
VERSACLOZ SOSPENSIONE ORALE
50 MG/ML
ziprasidone hcl capsule orali
20 mg, 40 mg
ziprasidone hcl capsule orali
60 mg, 80 mg
ZYPREXA RELPREW SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
210 MG, 300 MG
ZYPREXA RELPREW SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
405 MG
DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ
amphetamine-dextroamphet
er compresse orali a rilascio
prolungato 24 h 10 mg, 5 mg
amphetamine-dextroamphet
er compresse orali a rilascio
prolungato 24 h 15 mg, 20 mg,
25 mg, 30 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
PA
1
$0
1
$0
2
$0
PA; QL (600 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (2 EA per 28 giorni)
2
$0
PA; QL (1 EA per 28 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
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?
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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72
NOME DEL FARMACO
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 10 mg
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 12.5 mg
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 15 mg
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 20 mg
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 30 mg
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 5 mg
amphetamine-dextroamphetamine
compresse orali 7.5 mg
guanfacine hcl er compresse orali
a rilascio prolungato 24 h* 1 mg,
2 mg, 3 mg, 4 mg
metadate er compresse orali a
rilascio prolungato* 20 mg
methylphenidate hcl er compresse
orali a rilascio prolungato* 10 mg,
20 mg
methylphenidate hcl soluzione
orale 10 mg/5 ml
methylphenidate hcl soluzione
orale 5 mg/5 ml
methylphenidate hcl compresse
orali 10 mg, 5 mg
methylphenidate hcl compresse
orali 20 mg
STRATTERA CAPSULE 10 MG,
18 MG, 25 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (144 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (360 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
2
$0
PA
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (900 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (1800 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (180 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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73
NOME DEL FARMACO
STRATTERA CAPSULE 100 MG,
60 MG, 80 MG
STRATTERA CAPSULE 40 MG
IPNOTICI
HETLIOZ CAPSULE 20 MG
ROZEREM COMPRESSE ORALI
8 MG
SILENOR COMPRESSE ORALI 3 MG
SILENOR COMPRESSE ORALI 6 MG
temazepam capsule orali 15 mg
temazepam capsule orali 7.5 mg
zolpidem tartrate compresse orali
10 mg, 5 mg
EMICRANIA
dihydroergotamine mesylate
soluzione iniettabile 1 mg/ml
naratriptan hcl compresse orali
1 mg, 2.5 mg
RELPAX COMPRESSE ORALI 20 MG,
40 MG
rizatriptan benzoate compresse
orali 10 mg, 5 mg
rizatriptan benzoate compresse
orali dispersibili 10 mg, 5 mg
sumatriptan soluzione nasale
20 mg/erogazione
sumatriptan soluzione nasale
5 mg/erogazione
sumatriptan succinate compresse
orali 100 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
sumatriptan succinate ricambio
sottocutaneo* 4 mg/0.5 ml,
6 mg/0.5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; LA
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
PA; QL (60 EA per 30 giorni)
PA; QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
QL (9 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (12 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (18 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (18 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (12 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (24 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (9 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (6 ML per 30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
74
NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
sumatriptan succinate sottocutaneo*
4 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate sottocutaneo*
6 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate soluzione
sottocutanea* 6 mg/0.5 ml
zolmitriptan compresse orali 2.5 mg,
5 mg
zolmitriptan compresse orali
dispersibili 2.5 mg, 5 mg
VARI
lithium carbonate er compresse orali
a rilascio prolungato* 300 mg,
450 mg
lithium carbonate capsule orali
150 mg, 300 mg, 600 mg
lithium carbonate compresse orali
300 mg
LITHIUM SOLUZIONE ORALE
8 MEQ/5 ML
NUEDEXTA CAPSULE 20-10 MG
pyridostigmine bromide compresse
orali 60 mg
riluzole compresse orali 50 mg
XENAZINE COMPRESSE ORALI
12.5 MG
1
$0
QL (6 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (6 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (6 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (12 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (12 EA per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
XENAZINE COMPRESSE ORALI 25 MG
2
$0
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; QL (14 EA per 28 giorni)
2
$0
PA; QL (12 ML per 28 giorni)
AGENTI PER SCLEROSI MULTIPLA
AMPYRA COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 12 H* 10 MG
BETASERON KIT USO
SOTTOCUTANEO* 0.3 MG
COPAXONE SOTTOCUTANEO*
40 MG/ML
PA
PA; LA ; QL (240 EA per
30 giorni)
PA; LA ; QL (120 EA per
30 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
75
NOME DEL FARMACO
GILENYA CAPSULE 0.5 MG
glatopa sottocutaneo* 20 mg/ml
TYSABRI CONCENTRATO
ENDOVENOSO* 300 MG/15 ML
APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO
- AGENTI TERAPEUTICI
baclofen compresse orali 10 mg,
20 mg
dantrolene sodium capsule orali
100 mg, 25 mg, 50 mg
tizanidine hcl compresse orali 2 mg,
4 mg
NARCOLESSIA/CATAPLESSIA
NUVIGIL COMPRESSE ORALI 150 MG
NUVIGIL COMPRESSE ORALI 200 MG,
250 MG
NUVIGIL COMPRESSE ORALI 50 MG
XYREM SOLUZIONE ORALE
500 MG/ML
PSICOTERAPICI - VARI
acamprosate calcium compresse
orali a rilascio ritardato 333 mg
buprenorphine hcl sublingual
compresse orali sublinguali 2 mg,
8 mg
buprenorphine hcl-naloxone
hcl sublingual compresse orali
sublinguali 2-0.5 mg, 8-2 mg
buproban compresse orali a rilascio
prolungato 12 h* 150 mg
CHANTIX CONFEZIONE MESE
SUCCESSIVO COMPRESSE ORALI
1 MG
CHANTIX COMPRESSE ORALI 0.5 MG,
1 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
2
$0
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA; QL (28 EA per 28 giorni)
PA; QL (30 ML per 30 giorni)
2
$0
PA; LA
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
PA; QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
2
$0
PA; QL (150 EA per 30 giorni)
PA; LA ; QL (540 ML per
30 giorni)
1
$0
1
$0
PA
1
$0
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
1
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
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?
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76
NOME DEL FARMACO
CHANTIX CONFEZIONE MESE INIZIALE
COMPRESSE ORALI 0.5 MG X 11 &
1 MG X 42
disulfiram compresse orali 250 mg,
500 mg
naloxone hcl soluzione iniettabile
0.4 mg/ml, 1 mg/ml
naltrexone hcl compresse orali 50 mg
NICOTROL INALATORE PER
INALAZIONE 10 MG
NICOTROL NS SOLUZIONE NASALE
10 MG/ML
SUBOXONE FILM SUBLINGUALE
12-3 MG
SUBOXONE FILM SUBLINGUALE
2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG
FUNZIONI ENDOCRINE E
METABOLICHE
ANDROGENI
ANDRODERM CEROTTO
TRANSDERMICO 24 H 2 MG/24 H,
4 MG/24 H
AXIRON SOLUZIONE TRANSDERMICA
30 MG/APPLICAZIONE
oxandrolone compresse orali 10 mg
oxandrolone compresse orali 2.5 mg
testosterone cypionate soluzione
intramuscolare* 100 mg/ml,
200 mg/ml
testosterone enanthate soluzione
intramuscolare* 200 mg/ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA; QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (440 ML per 30 giorni)
2
1
$0
$0
PA
PA
1
$0
PA
1
$0
PA
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?
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77
NOME DEL FARMACO
ANTIDIABETICI INIETTABILI
ASSURE ID INSULIN SIRINGA DI
SICUREZZA 29 G X1/2” 1 ML
BYDUREON SOTTOCUTANEO*
2 MG
BYDUREON SOSPENSIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
2 MG
BYETTA 10 MCG PENNA USO
SOTTOCUTANEO* 10 MCG/0.04 ML
BYETTA 5 MCG PENNA USO
SOTTOCUTANEO* 5 MCG/0.02 ML
EXCEL COMFORT POINT AGHI PER
PENNA 29 G X12 MM
GLOBAL TAMPONI IMPREGNATI DI
ALCOL 70 %
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATO)
SOLUZIONE SOTTOCUTANEA*
500 UNITÀ/ML
SIRINGA DI INSULINA 29 G X1/2”
0.3 ML, 29 G X 1/2” 1 ML
LANTUS SOLOSTAR
SOTTOCUTANEO* 100 UNITÀ/ML
LANTUS SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 100 UNITÀ/ML
LEVEMIR FLEXTOUCH
SOTTOCUTANEO* 100 UNITÀ/ML
LEVEMIR SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 100 UNITÀ/ML
NOVOLIN 70/30 SOSPENSIONE
SOTTOCUTANEA*
(70-30) 100 UNITÀ/ML
NOVOLIN N SOSPENSIONE
SOTTOCUTANEA* 100 UNITÀ/ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
2
$0
QL (4 EA per 28 giorni)
2
$0
QL (4 EA per 28 giorni)
2
$0
QL (2.4 ML per 30 giorni)
2
$0
QL (1.2 ML per 30 giorni)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
B/D
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78
NOME DEL FARMACO
NOVOLIN R SOLUZIONE
INIETTABILE 100 UNITÀ/ML
NOVOLOG FLEXPEN
SOTTOCUTANEO* 100 UNITÀ/ML
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN
SOTTOCUTANEO* (70-30)
100 UNITÀ/ML
NOVOLOG MIX 70/30
SOSPENSIONE SOTTOCUTANEA*
(70-30) 100 UNITÀ/ML
NOVOLOG PENFILL
SOTTOCUTANEO* 100 UNITÀ/ML
NOVOLOG SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 100 UNITÀ/ML
PREFERRED PLUS SIRINGA DI
INSULINA 28 G X1/2” 0.5 ML
RA TAMPONE STERILE 2”X2”
SYMLINPEN 120 SOTTOCUTANEO*
2700 MCG/2.7 ML
SYMLINPEN 60 SOTTOCUTANEO*
1500 MCG/1.5 ML
VICTOZA SOTTOCUTANEO*
18 MG/3 ML
ANTIDIABETICI ORALI
acarbose compresse orali 100 mg,
25 mg, 50 mg
FARXIGA COMPRESSE ORALI
10 MG
FARXIGA COMPRESSE ORALI 5 MG
glimepiride compresse orali 1 mg
glimepiride compresse orali 2 mg
glimepiride compresse orali 4 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA; QL (10.8 ML per 30 giorni)
2
$0
PA; QL (12 ML per 30 giorni)
2
$0
QL (9 ML per 30 giorni)
1
$0
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (240 EA per 30 giorni)
QL (120 EA per 30 giorni)
QL (60 EA per 30 giorni)
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?
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79
NOME DEL FARMACO
glipizide er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 10 mg
glipizide er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 2.5 mg
glipizide er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 5 mg
glipizide compresse orali 10 mg
glipizide compresse orali 5 mg
glipizide-metformin hcl compresse
orali 2.5-250 mg
glipizide-metformin hcl compresse
orali 2.5-500 mg, 5-500 mg
INVOKAMET COMPRESSE ORALI
150-1000 MG, 150-500 MG,
50-1000 MG
INVOKAMET COMPRESSE ORALI
50-500 MG
INVOKANA COMPRESSE ORALI
100 MG
INVOKANA COMPRESSE ORALI
300 MG
JANUMET COMPRESSE ORALI
50-1000 MG, 50-500 MG
JANUMET XR COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
100-1000 MG
JANUMET XR COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
50-1000 MG, 50-500 MG
JANUVIA COMPRESSE ORALI
100 MG, 25 MG, 50 MG
JENTADUETO COMPRESSE ORALI
2.5-1000 MG, 2.5-500 MG,
2.5-850 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
1
1
$0
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
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?
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80
NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
metformin hcl er compresse orali a
1
rilascio prolungato 24 h* 500 mg
metformin hcl er compresse orali a
1
rilascio prolungato 24 h* 750 mg
metformin hcl compresse orali
1
1000 mg
metformin hcl compresse orali
1
500 mg
metformin hcl compresse orali
1
850 mg
nateglinide compresse orali 120 mg,
1
60 mg
pioglitazone hcl compresse orali
1
15 mg, 30 mg, 45 mg
repaglinide compresse orali 0.5 mg,
1
1 mg
repaglinide compresse orali 2 mg
1
TRADJENTA COMPRESSE ORALI 5 MG
2
ANTIDIBETICI, PRESIDI PER IL
CONTROLLO DELLA GLICEMIA
ONETOUCH ULTRA 2 KIT CON
Part B
DISPOSITIVO
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
$0
QL (75 EA per 30 giorni)
$0
QL (150 EA per 30 giorni)
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
$0
QL (90 EA per 30 giorni)
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
$0
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
$0
ONETOUCH ULTRA BLUE STRISCE IN
VITRO
Part B
$0
ONETOUCH ULTRA MINI KIT CON
DISPOSITIVO
Part B
$0
ONETOUCH ULTRA SYSTEM KIT CON
DISPOSITIVO
Part B
$0
ONETOUCH ULTRASMART KIT CON
DISPOSITIVO
Part B
$0
NDC (53885044801);
QL (1 EA per 365 giorni)
NDC (53885024450,
53885024510, 53885099425);
QL (100 EA per 25 giorni)
NDC (53885042101,
53885042001,53885020801,
53885091101,53885091201,
53885041901);
QL (1 EA per 365 giorni)
NDC (53885024701);
QL (1 EA per 365 giorni)
NDC (53885052401);
QL (1 EA per 365 giorni)
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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81
NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
NDC (53885027210,
53885027150, 53885027025);
QL (100 EA per 25 giorni)
NDC (53885026701);
QL (1 EA per 365 giorni)
NDC (53885065701);
QL (1 EA per 365 giorni)
NDC (53885039601);
QL (1 EA per 365 giorni)
ONETOUCH VERIO STRISCE IN
VITRO
Part B
$0
ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT
CON DISPOSITIVO
Part B
$0
ONETOUCH VERIO KIT CON
DISPOSITIVO
Part B
$0
Part B
$0
1
$0
1
$0
QL (4 EA per 28 giorni)
1
$0
B/D; QL (1 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
QL (120 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
2
$0
ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM
KIT CON DISPOSITIVO
BIFOSFONATI
alendronate sodium compresse
orali 10 mg, 40 mg, 5 mg
alendronate sodium compresse
orali 35 mg, 70 mg
ibandronate sodium compresse
orali 150 mg
pamidronate disodium soluzione
endovenosa* 30 mg/10 ml, 6 mg/
ml, 90 mg/10 ml
zoledronic acid concentrato
endovenoso* 4 mg/5 ml
zoledronic acid soluzione
endovenosa* 5 mg/100 ml
AGONISTI DEI RECETTORI
DEL CALCIO
SENSIPAR COMPRESSE ORALI
30 MG, 90 MG
SENSIPAR COMPRESSE ORALI
60 MG
AGENTI CHELANTI
CHEMET CAPSULE 100 MG
DEPEN TITRATABS COMPRESSE
ORALI 250 MG
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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82
NOME DEL FARMACO
EXJADE COMPRESSE ORALI SOLUBILI
125 MG, 250 MG, 500 MG
FERRIPROX COMPRESSE ORALI
500 MG
kionex polvere uso orale
kionex sospensione orale
15 gr/60 ml
sodium polystyrene sulfonate
sospensione orale 15 gr/60 ml
sps sospensione orale 15 gr/60 ml
SYPRINE CAPSULE 250 MG
CONTRACCETTIVI
altavera compresse orali
0.15-30 mg-mcg
apri compresse orali 0.15-30 mg-mcg
aranelle compresse orali
0.5/1/0.5-35 mg-mcg
aubra compresse orali 0.1-20 mg-mcg
aviane compresse orali 0.1-20 mg-mcg
balziva compresse orali 0.4-35 mg-mcg
briellyn compresse orali 0.4-35 mg-mcg
camila compresse orali 0.35 mg
cryselle-28 compresse orali
0.3-30 mg-mcg
cyclafem 1/35 compresse orali
1-35 mg-mcg
cyclafem 7/7/7 compresse orali
0.5/0.75/1-35 mg-mcg
deblitane compresse orali 0.35 mg
delyla compresse orali 0.1-20 mg-mcg
desogestrel-ethinyl estradiol
compresse orali 0.15-0.02/0.01 mg
(21/5)
drospirenone-ethinyl estradiol
compresse orali 3-0.03 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
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83
NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
emoquette compresse orali
1
$0
0.15-30 mg-mcg
enpresse-28 compresse orali
1
$0
errin compresse orali 0.35 mg
1
$0
falmina compresse orali
1
$0
0.1-20 mg-mcg
gianvi compresse orali 3-0.02 mg
1
$0
gildagia compresse orali
1
$0
0.4-35 mg-mcg
gildess 1.5/30 compresse orali
1
$0
1.5-30 mg-mcg
heather compresse orali 0.35 mg
1
$0
introvale compresse orali
1
$0
0.15-0.03 mg
jolessa compresse orali
1
$0
0.15-0.03 mg
jolivette compresse orali 0.35 mg
1
$0
junel 1.5/30 compresse orali
1
$0
1.5-30 mg-mcg
junel 1/20 compresse orali
1
$0
1-20 mg-mcg
junel fe 1.5/30 compresse orali
1
$0
1.5-30 mg-mcg
junel fe 1/20 compresse orali
1
$0
1-20 mg-mcg
kariva compresse orali
1
$0
0.15-0.02/0.01 mg (21/5)
kelnor 1/35 compresse orali
1
$0
1-35 mg-mcg
larin 1.5/30 compresse orali
1
$0
1.5-30 mg-mcg
larin 1/20 compresse orali
1
$0
1-20 mg-mcg
larin fe 1.5/30 compresse orali
1
$0
1.5-30 mg-mcg
larin fe 1/20 compresse orali
1
$0
1-20 mg-mcg
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?
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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84
NOME DEL FARMACO
leena compresse orali
0.5/1/0.5-35 mg-mcg
lessina compresse orali
0.1-20 mg-mcg
levonest compresse orali
levonorgest-eth estrad 91 giorni
compresse orali 0.15-0.03 mg
levonorgestrel compresse orali
0.75 mg, 1.5 mg
levonorgestrel-ethinyl estrad
compresse orali 0.1-20 mg-mcg
levora 0.15/30 (28) compresse
orali 0.15-30 mg-mcg
loryna compresse orali 3-0.02 mg
low-ogestrel compresse orali
0.3-30 mg-mcg
lutera compresse orali
0.1-20 mg-mcg
lyza compresse orali 0.35 mg
marlissa compresse orali
0.15-30 mg-mcg
medroxyprogesterone acetate
sospensione intramuscolare*
150 mg/ml
microgestin 1.5/30 compresse
orali 1.5-30 mg-mcg
microgestin 1/20 compresse orali
1-20 mg-mcg
microgestin fe 1.5/30 compresse
orali 1.5-30 mg-mcg
microgestin fe 1/20 compresse
orali 1-20 mg-mcg
mononessa compresse orali
0.25-35 mg-mcg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
85
NOME DEL FARMACO
myzilra compresse orali
necon 0.5/35 (28) compresse orali
0.5-35 mg-mcg
necon 1/35 (28) compresse orali
1-35 mg-mcg
necon 1/50 (28) compresse orali
1-50 mg-mcg
necon 10/11 (28) compresse orali
35 mcg
necon 7/7/7 compresse orali
0.5/0.75/1-35 mg-mcg
next choice one dose compresse
orali 1.5 mg
nikki compresse orali 3-0.02 mg
nora-be compresse orali 0.35 mg
norethindrone compresse orali
0.35 mg
norgestim-eth estrad
trifasica compresse orali
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
norlyroc compresse orali 0.35 mg
nortrel 0.5/35 (28) compresse orali
0.5-35 mg-mcg
nortrel 1/35 (21) compresse orali
1-35 mg-mcg
nortrel 1/35 (28) compresse orali
1-35 mg-mcg
nortrel 7/7/7 compresse orali
0.5/0.75/1-35 mg-mcg
NUVARING ANELLO VAGINALE
0.12-0.015 MG/24 H
ocella compresse orali 3-0.03 mg
orsythia compresse orali
0.1-20 mg-mcg
philith compresse orali
0.4-35 mg-mcg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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86
NOME DEL FARMACO
pimtrea compresse orali
0.15-0.02/0.01 mg (21/5)
pirmella 1/35 compresse orali
1-35 mg-mcg
portia-28 compresse orali
0.15-30 mg-mcg
previfem compresse orali
0.25-35 mg-mcg
quasense compresse orali
0.15-0.03 mg
reclipsen compresse orali
0.15-30 mg-mcg
sharobel compresse orali 0.35 mg
solia compresse orali
0.15-30 mg-mcg
sprintec 28 compresse orali
0.25-35 mg-mcg
sronyx compresse orali
0.1-20 mg-mcg
syeda compresse orali 3-0.03 mg
tarina fe 1/20 compresse orali
1-20 mg-mcg
tri-legest fe compresse orali
1-20/1-30/1-35 mg-mcg
trinessa (28) compresse orali
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
tri-previfem compresse orali
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
tri-sprintec compresse orali
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
trivora (28) compresse orali
velivet compresse orali
0.1/0.125/0.15 -0.025 mg
vestura compresse orali 3-0.02 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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1
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1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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87
NOME DEL FARMACO
viorele compresse orali
0.15-0.02/0.01 mg (21/5)
vyfemla compresse orali
0.4-35 mg-mcg
xulane cerotto transdermico
settimanale 150-35 mcg/24 h
zarah compresse orali 3-0.03 mg
zenchent compresse orali
0.4-35 mg-mcg
zovia 1/35e (28) compresse orali
1-35 mg-mcg
zovia 1/50e (28) compresse orali
1-50 mg-mcg
ENDOMETRIOSI
danazol capsule orali 100 mg,
200 mg, 50 mg
SYNAREL SOLUZIONE NASALE
2 MG/ML
SOSTITUTI ENZIMATICI
ADAGEN SOLUZIONE
INTRAMUSCOLARE* 250 UNITÀ/ML
ALDURAZYME SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 2.9 MG/5 ML
CARBAGLU COMPRESSE ORALI
200 MG
CERDELGA CAPSULE 84 MG
CEREZYME SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
200 UNITÀ, 400 UNITÀ
CYSTADANE POLVERE USO ORALE
CYSTAGON CAPSULE 150 MG,
50 MG
FABRAZYME SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
35 MG, 5 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
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1
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1
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1
$0
2
$0
2
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PA; LA
2
$0
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2
$0
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2
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PA
2
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PA; LA
2
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LA
2
$0
PA; LA
2
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PA; LA
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88
NOME DEL FARMACO
KUVAN USO ORALE CONFEZIONE
DA 100 MG, 500 MG
KUVAN COMPRESSE ORALI
SOLUBILI 100 MG
levocarnitine soluzione
endovenosa* 200 mg/ml
levocarnitine soluzione
endovenosa* 1 gr/10 ml
levocarnitine compresse orali
330 mg
LUMIZYME SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA 50 MG
MYOZYME SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA 50 MG
NAGLAZYME SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 1 MG/ML
ORFADIN CAPSULE 10 MG, 2 MG,
5 MG
RAVICTI LIQUIDO ORALE†
1.1 GR/ML
sodium phenylbutyrate polvere uso
orale 3 gr/tsp
ZAVESCA CAPSULE 100 MG
ESTROGENI
DELESTROGEN OLIO
INTRAMUSCOLARE* 10 MG/ML
estrace crema vaginale 0.1 mg/gr
estradiol compresse orali 0.5 mg,
1 mg, 2 mg
estradiol cerotto transdermico
settimanale 0.025 mg/24 h,
0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h,
0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h,
0.1 mg/24 h
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
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2
$0
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2
$0
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2
$0
PA; LA
2
$0
PA
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
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PA
2
$0
PA
PA; LA
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89
NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
estradiol valerate olio
intramuscolare* 20 mg/ml,
1
$0
40 mg/ml
jinteli compresse orali 1-5 mg-mcg
2
$0
PA
norethindrone-eth estradiol
2
$0
PA
compresse orali 1-5 mg-mcg
VAGIFEM COMPRESSE ORALI
2
$0
VAGINALI 10 MCG
GLUCOCORTICOIDI
a-hydrocort soluzione iniettabile
1
$0
ricostituita 100 mg
cortisone acetate compresse orali
1
$0
25 mg
dexamethasone intensol
1
$0
concentrato orale 1 mg/ml
dexamethasone elisir orale
1
$0
0.5 mg/5 ml
dexamethasone soluzione orale
1
$0
0.5 mg/5 ml
dexamethasone compresse orali
0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg,
1
$0
2 mg, 4 mg, 6 mg
dexamethasone sod phosphate pf
1
$0
soluzione iniettabile 10 mg/ml
dexamethasone sodium phosphate
soluzione iniettabile 10 mg/ml,
1
$0
100 mg/10ml, 120 mg/30ml,
20 mg/5 ml
fludrocortisone acetate compresse
1
$0
orali 0.1 mg
hydrocortisone compresse orali
1
$0
10 mg, 20 mg, 5 mg
methylprednisolone (pak)
1
$0
B/D
compresse orali 4 mg
methylprednisolone acetate
sospensione iniettabile 40 mg/ml,
1
$0
B/D
80 mg/ml
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90
NOME DEL FARMACO
methylprednisolone compresse
orali 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
methylprednisolone sodium succ
soluzione iniettabile ricostituita
1 gr, 125 mg, 40 mg
prednisolone soluzione orale
15 mg/5 ml
prednisolone sodium phosphate
soluzione orale 15mg/5 ml,
25mg/5 ml, 6.7 (5 base) mg/5 ml
prednisone (pak) compresse orali
10 mg, 5 mg
prednisone intensol concentrato
orale 5 mg/ml
prednisone soluzione orale
5 mg/5 ml
prednisone compresse orali 1 mg,
10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg
SOLU-CORTEF SOLUZIONE
INIETTABILE RICOSTITUITA 250 MG
AGENTI IPERGLICEMIZZANTI
GLUCAGEN HYPOKIT SOLUZIONE
INIETTABILE RICOSTITUITA 1 MG
GLUCAGON KIT PER INIEZIONE DI
EMERGENZA 1 MG
KORLYM COMPRESSE ORALI
300 MG
PROGLYCEM SOSPENSIONE ORALE
50 MG/ML
ORMONI DELLA CRESCITA
UMANA
NORDITROPIN FLEXPRO
SOLUZIONE SOTTOCUTANEA*
10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML,
5 MG/1.5 ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
2
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2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA; LA
PA
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91
NOME DEL FARMACO
NORDITROPIN NORDIFLEX
SOLUZIONE SOTTOCUTANEA*
PENNA 30 MG/3 ML
VARI
cabergoline compresse orali
0.5 mg
calcitonin (salmone) soluzione
nasale 200 unità/erogazione
FORTICAL SOLUZIONE NASALE
200 UNITÀ/EROGAZIONE
INCRELEX SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 40 MG/4 ML
methylergonovine maleate
compresse orali 0.2 mg
MIACALCIN SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA 200 UNITÀ/ML
octreotide acetate soluzione
iniettabile 100 mcg/ml, 50 mcg/ml
octreotide acetate soluzione
iniettabile 1000 mcg/ml, 200 mcg/
ml, 500 mcg/ml
PROLIA SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 60 MG/ML
raloxifene hcl compresse orali
60 mg
SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT PER
INIEZIONI INTRAMUSCULARI*
10 MG, 20 MG, 30 MG
SIGNIFOR SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 0.3 MG/ML,
0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
B/D
1
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
QL (1 ML per 180 giorni)
1
$0
2
$0
PA
2
$0
PA; LA
PA; LA
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92
NOME DEL FARMACO
SOMATULINE DEPOT SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 120 MG/0.5 ML,
60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML
SOMAVERT SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG
XGEVA SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 120 MG/1.7 ML
ORMONI PARATIROIDEI
FORTEO SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 600 MCG/2.4 ML
NATPARA SOTTOCUTANEO*
100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG
AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO
calcium acetate capsule orali
667 mg
RENVELA ORALE CONFEZIONE DA
0.8 GR, 2.4 GR
RENVELA COMPRESSE ORALI
800 MG
PROGESTINICI
medroxyprogesterone acetate
compresse orali 10 mg, 2.5 mg,
5 mg
norethindrone acetate compresse
orali 5 mg
AGENTI TIROIDEI
levothyroxine sodium compresse
orali 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
137 mcg, 150 mcg, 175 mcg,
200 mcg, 25 mcg, 300 mcg,
50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
$0
PA; LA
2
$0
PA
2
$0
PA; QL (2.4 ML per 28 giorni)
2
$0
PA
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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93
NOME DEL FARMACO
levoxyl compresse orali 100 mcg,
112 mcg, 125 mcg, 137 mcg,
150 mcg, 175 mcg, 200 mcg,
25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
liothyronine sodium compresse
orali 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg
methimazole compresse orali
10 mg, 5 mg
propylthiouracil compresse orali
50 mg
SYNTHROID COMPRESSE ORALI
100 MCG, 112 MCG, 125 MCG,
137 MCG, 150 MCG, 175 MCG,
200 MCG, 25 MCG, 300 MCG,
50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
unithroid compresse orali 100 mcg,
112 mcg, 125 mcg, 150 mcg,
175 mcg, 200 mcg, 25 mcg,
300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
VASOPRESSINE
desmopressin ace rhinal tube
soluzione nasale 0.01 %
desmopressin ace spray refrig
soluzione nasale 0.01 %
desmopressin acetate soluzione
iniettabile 4 mcg/ml
desmopressin acetate compresse
orali 0.1 mg, 0.2 mg
desmopressin acetate soluzione
per spray nasale 0.01 %
APPARATO GASTROINTESTINALE
ANTIEMETICI
compro supposte 25 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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94
NOME DEL FARMACO
dronabinol capsule orali 10 mg
dronabinol capsule orali 2.5 mg,
5 mg
EMEND CAPSULE 125 MG, 40 MG,
80 & 125 MG, 80 MG
granisetron hcl soluzione
endovenosa* 0.1 mg/ml, 1 mg/ml,
4 mg/4ml
granisetron hcl compresse orali
1 mg
meclizine hcl compresse orali
12.5 mg, 25 mg
metoclopramide hcl soluzione
iniettabile 5 mg/ml
metoclopramide hcl soluzione orale
5 mg/5 ml
metoclopramide hcl compresse
orali 10 mg, 5 mg
ondansetron hcl soluzione
iniettabile 4 mg/2 ml, 40 mg/20 ml
ondansetron hcl soluzione orale
4 mg/5 ml
ondansetron hcl compresse orali
24 mg, 4 mg, 8 mg
ondansetron compresse orali
dispersibili 4 mg, 8 mg
phenadoz supposte 12.5 mg
phenergan supposte 12.5 mg,
25 mg, 50 mg
prochlorperazine edisylate
soluzione iniettabile 5 mg/ml
prochlorperazine maleate
compresse orali 10 mg, 5 mg
prochlorperazine supposte 25 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
B/D; QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D; QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
B/D
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
PA
2
$0
PA
1
$0
1
$0
1
$0
B/D
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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95
NOME DEL FARMACO
promethazine hcl soluzione
iniettabile 25 mg/ml, 50 mg/ml
promethazine hcl sciroppo
6.25 mg/5 ml
promethazine hcl compresse orali
12.5 mg, 25 mg, 50 mg
promethazine hcl supposte
12.5 mg, 25 mg, 50 mg
promethegan supposte 25 mg,
50 mg
TRANSDERM-SCOP CEROTTO
TRANSDERMICO 72 H 1 MG/
3 GIORNI
ANTISPASMODICI
CUVPOSA SOLUZIONE ORALE
1 MG/5 ML
dicyclomine hcl capsule orali
10 mg
dicyclomine hcl soluzione orale
10 mg/5 ml
dicyclomine hcl compresse orali
20 mg
glycopyrrolate soluzione iniettabile
4 mg/20 ml
glycopyrrolate compresse orali
1 mg, 2 mg
ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2
famotidine soluzione endovenosa*
20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml,
40 mg/4 ml
famotidine sospensione orale
ricostituita 40 mg/5 ml
famotidine compresse orali 20 mg,
40 mg
famotidine soluzione endovenosa*
premiscelata 20-0.9 mg/50 ml-%
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
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PA
2
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PA
2
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PA
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PA
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PA; QL (10 EA per 30 giorni)
2
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?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
96
NOME DEL FARMACO
ranitidine hcl soluzione iniettabile
150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml
ranitidine hcl sciroppo 15 mg/ml
ranitidine hcl compresse orali
150 mg, 300 mg
MALATTIA INFIAMMATORIA
INTESTINALE
APRISO CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 24 H 0.375 GR
ASACOL HD COMPRESSE ORALI A
RILASCIO RITARDATO 800 MG
balsalazide disodium capsule orali
750 mg
budesonide er capsule orali a rilascio
prolungato 24 h 3 mg
CANASA SUPPOSTE 1000 MG
colocort enteroclisma 100 mg/60 ml
DELZICOL CAPSULE A RILASCIO
RITARDATO 400 MG
DIPENTUM CAPSULE 250 MG
hydrocortisone enteroclisma
100 mg/60 ml
mesalamine enteroclisma 4 gr
mesalamine kit con salviette 4 gr
sulfasalazine compresse orali 500 mg
sulfazine ec compresse orali a
rilascio ritardato 500 mg
UCERIS COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H* 9 MG
LASSATIVI
constulose soluzione orale
10 gr/15 ml
enulose soluzione orale
10 gr/15 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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97
NOME DEL FARMACO
gavilyte-c soluzione orale
ricostituita 240 gr
gavilyte-g soluzione orale
ricostituita 236 gr
gavilyte-h kit uso orale
5-210 mg-gm
gavilyte-n con aromatizzante
soluzione orale ricostituita 420 gr
generlac soluzione orale
10 gr/15 ml
GOLYTELY SOLUZIONE ORALE
RICOSTITUITA 227.1 GR, 236 GR
lactulose per encefalopatia
soluzione orale 10 gr/15 ml
lactulose soluzione orale
10 gr/15 ml
MOVIPREP SOLUZIONE ORALE*
RICOSTITUITA 100 GR
NULYTELY CON AROMATIZZANTI
SOLUZIONE ORALE RICOSTITUITA
420 GR
peg 3350/electrolytes soluzione
orale ricostituita 240 gr
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl
soluzione orale ricostituita 420 gr
peg-3350/electrolytes soluzione
orale ricostituita 236 gr
polyethylene glycol
3350 confezione uso orale
polyethylene glycol
3350 polvere uso orale
RELISTOR SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 12 MG/0.6 ML,
8 MG/0.4 ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
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98
NOME DEL FARMACO
SUPREP BOWEL PREP SOLUZIONE
ORALE
trilyte soluzione orale ricostituita
420 gr
VARI
alosetron hcl compresse orali
0.5 mg, 1 mg
AMITIZA CAPSULE 24 MCG, 8 MCG
cromolyn sodium concentrato orale
100 mg/5 ml
diphenoxylate-atropine liquido
orale† 2.5-0.025 mg/5 ml
diphenoxylate-atropine compresse
orali 2.5-0.025 mg
GATTEX KIT USO SOTTOCUTANEO*
KIT 5 MG
LINZESS CAPSULE 145 MCG
LINZESS CAPSULE 290 MCG
loperamide hcl capsule orali 2 mg
misoprostol compresse orali
100 mcg, 200 mcg
MOVANTIK COMPRESSE ORALI
12.5 MG
MOVANTIK COMPRESSE ORALI
25 MG
SUCRAID SOLUZIONE ORALE
8500 UNITÀ/ML
sucralfate compresse orali 1 gr
ursodiol capsule orali 300 mg
ursodiol compresse orali 250 mg,
500 mg
XIFAXAN COMPRESSE ORALI
550 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
1
$0
2
$0
PA
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
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1
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2
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$0
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QL (60 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
1
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QL (60 EA per 30 giorni)
2
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QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
LA
1
1
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$0
1
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2
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PA
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99
NOME DEL FARMACO
ENZIMI PANCREATICI
CREON CAPSULE A RILASCIO
RITARDATO CON PARTICELLE
12000 UNITÀ, 24000 UNITÀ,
3000-9500 UNITÀ, 36000 UNITÀ,
6000 UNITÀ
ZENPEP CAPSULE A RILASCIO
RITARDATO CON PARTICELLE
10000 UNITÀ, 15000 UNITÀ,
20000 UNITÀ, 25000 UNITÀ,
3000-10000 UNITÀ, 40000 UNITÀ,
5000 UNITÀ
INIBITORI DELLA POMPA
PROTONICA
DEXILANT CAPSULE A RILASCIO
RITARDATO 30 MG, 60 MG
esomeprazole sodium soluzione
endovenosa* ricostituita 20 mg,
40 mg
NEXIUM CAPSULE A RILASCIO
RITARDATO 20 MG, 40 MG
NEXIUM USO ORALE BUSTINE DA
10 MG, 20 MG, 40 MG
NEXIUM USO ORALE BUSTINE DA
2.5 MG, 5 MG
omeprazole capsule orali a rilascio
ritardato 10 mg, 40 mg
omeprazole capsule orali a rilascio
ritardato 20 mg
pantoprazole sodium capsule orali
a rilascio ritardato 20 mg, 40 mg
APPARATO GENITOURINARIO
IPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA
alfuzosin hcl er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 10 mg
AVODART CAPSULE 0.5 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
2
$0
2
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1
$0
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
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QL (30 EA per 30 giorni)
2
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1
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QL (30 EA per 30 giorni)
1
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QL (60 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
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100
NOME DEL FARMACO
finasteride compresse orali 5 mg
JALYN CAPSULE 0.5-0.4 MG
tamsulosin hcl capsule orali 0.4 mg
VARI
bethanechol chloride compresse orali
10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
ELMIRON CAPSULE 100 MG
potassium citrate er compresse
orali a rilascio prolungato* 10 meq
(1080 mg), 5 meq (540 mg)
ANTISPASMODICI URINARI
MYRBETRIQ COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H*
25 MG
MYRBETRIQ COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H* 50 MG
oxybutynin chloride er compresse
orali a rilascio prolugato 24 h* 10 mg,
15 mg
oxybutynin chloride er compresse
orali a rilascio prolugato 24 h* 5 mg
oxybutynin chloride sciroppo
5 mg/5 ml
oxybutynin chloride compresse orali
5 mg
tolterodine tartrate er capsule orali a
rilascio prolungato 24 h 2 mg,
4 mg
tolterodine tartrate compresse orali
1 mg, 2 mg
TOVIAZ COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO 24 H* 4 MG,
8 MG
trospium chloride compresse orali
20 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
2
1
$0
$0
$0
1
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2
$0
1
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2
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QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
QL (30 EA per 30 giorni)
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101
NOME DEL FARMACO
VESICARE COMPRESSE ORALI
10 MG, 5 MG
ANTINFETTIVI VAGINALI
clindamycin phosphate crema
vaginale 2 %
metronidazole vaginale 0.75 %
terconazole crema vaginale 0.4 %,
0.8 %
terconazole ovuli vaginali 80 mg
vandazole vaginale 0.75 %
zazole crema vaginale 0.4 %
zazole crema vaginale 0,8 %
SISTEMA EMATICO
ANTICOAGULANTI
COUMADIN COMPRESSE ORALI
1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG,
4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG
ELIQUIS COMPRESSE ORALI
2.5 MG, 5 MG
enoxaparin sodium soluzione
iniettabile 300 mg/3 ml
enoxaparin sodium soluzione
sottocutanea* 100 mg/ml,
120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml
enoxaparin sodium soluzione
sottocutanea* 30 mg/0.3 ml,
40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml,
80 mg/0.8 ml
fondaparinux sodium soluzione
sottocutanea* 10 mg/0.8 ml,
5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (30 EA per 30 giorni)
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102
NOME DEL FARMACO
fondaparinux sodium soluzione
sottocutanea* 2.5 mg/0.5 ml
HEPARIN (PORCINA) IN D5W
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
40-5 UNITÀ/ML-%,
50-5 UNITÀ/ML-%
HEPARIN (PORCINA) IN NACL
SOLUZIONE INIETTABILE
100-0.45 UNITÀ/ML-%,
50-0.45 UNITÀ/ML-%
HEPARIN SOD (PORCINA) IN D5W
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
100 UNITÀ/ML
heparin sodium (porcina) soluzione
iniettabile 1000 unità/ml,
10000 unità/ml, 20000 unità/ml,
5000 unità/ml
HEPARIN SODIUM (PORCINA)
SOLUZIONE INIETTABILE
2500 UNITÀ/ML
HEPARIN SODIUM (PORCINA)
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
2000 UNITÀ/ML
jantoven compresse orali 1 mg,
10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg,
5 mg, 6 mg, 7.5 mg
PRADAXA CAPSULE 150 MG,
75 MG
warfarin sodium compresse orali
1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg,
4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
XARELTO COMPRESSE ORALI
TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG
XARELTO CONFEZIONE INIZIALE
USO ORALE 15 & 20 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
B/D
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
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103
NOME DEL FARMACO
FATTORI DI CRESCITA
EMATOPOIETICI
GRANIX SOTTOCUTANEO*
300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML
LEUKINE SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 250 MCG
MOZOBIL SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 24 MG/1.2 ML
NEUMEGA SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA 5 MG
NEUPOGEN SOLUZIONE INIETTABILE
300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML,
480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML
PROCRIT SOLUZIONE INIETTABILE
10000 UNITÀ/ML, 2000 UNITÀ/ML,
20000 UNITÀ/ML, 3000 UNITÀ/ML,
4000 UNITÀ/ML, 40000 UNITÀ/ML
VARI
anagrelide hcl capsule orali 0.5 mg,
1 mg
cilostazol compresse orali 100 mg,
50 mg
CINRYZE SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 500 UNITÀ
FIRAZYR SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* 30 MG/3 ML
pentoxifylline er compresse orali a
rilascio prolungato* 400 mg
PROMACTA COMPRESSE ORALI
12.5 MG
PROMACTA COMPRESSE ORALI
25 MG
PROMACTA COMPRESSE ORALI
50 MG
PROMACTA COMPRESSE ORALI
75 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
1
$0
1
$0
2
$0
PA; LA
2
$0
PA
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA; LA ; QL (90 EA per 30 giorni)
2
$0
PA; LA ; QL (60 EA per 30 giorni)
PA; LA ; QL (360 EA per
30 giorni)
PA; LA ; QL (180 EA per
30 giorni)
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104
NOME DEL FARMACO
tranexamic acid soluzione
endovenosa* 100 mg/ml
tranexamic acid compresse orali
650 mg
INIBITORI DELL’AGGREGAZIONE
PIASTRINICA
AGGRENOX CAPSULE A RILASCIO
PROLUNGATO 12 H 25-200 MG
BRILINTA COMPRESSE ORALI
90 MG
clopidogrel bisulfate compresse
orali 75 mg
EFFIENT COMPRESSE ORALI
10 MG, 5 MG
ZONTIVITY ORAL COMPRESSE
ORALI 2.08 MG
AGENTI IMMUNOLOGICI
FARMACI ANTIREUMATICI
MODIFICANTI LA MALATTIA
(DMARD)
CIMZIA PRERIEMPITE KIT USO
SOTTOCUTANEO* 2 X 200 MG/ML
CIMZIA KIT INIZIALE USO
SOTTOCUTANEO* 6 X 200 MG/ML
CIMZIA KIT USO SOTTOCUTANEO*
2 X 200 MG/ML
HUMIRA PEN USO
SOTTOCUTANEO* 40 MG/0.8 ML
HUMIRA PEN-CROHN CONFEZIONE
INIZIALE USO SOTTOCUTANEO*
40 MG/0.8 ML
HUMIRA PEN-PSORIASIS
CONFEZIONE INIZIALE USO
SOTTOCUTANEO* 40 MG/0.8 ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
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105
NOME DEL FARMACO
HUMIRA USO SOTTOCUTANEO*
10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML,
40 MG/0.8 ML
hydroxychloroquine sulfate
compresse orali 200 mg
leflunomide compresse orali
10 mg, 20 mg
methotrexate compresse orali
2.5 mg
REMICADE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
100 MG
IMMUNOGLOBULINE
BIVIGAM SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 GR/100 ML,
5 GR/50 ML
CARIMUNE NF SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
12 GR
FLEBOGAMMA DIF SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 0.5 GR/10 ML,
10 GR/100 ML, 10 GR/200 ML,
2.5 GR/50 ML, 20 GR/200 ML,
20 GR/400 ML, 5 GR/100 ML,
5 GR/50 ML
FLEBOGAMMA SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 0.5 GR/10 ML
GAMASTAN S/D
INTRAMUSCOLARE* INIETTABILE
GAMMAGARD SOLUZIONE
INIETTABILE 1 GR/10 ML,
10 GR/100 ML, 2.5 GR/25 ML,
20 GR/200 ML, 30 GR/300 ML,
5 GR/50 ML
GAMMAGARD S/D SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA 2.5 GR
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
B/D
2
$0
PA
2
$0
PA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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106
NOME DEL FARMACO
GAMMAGARD S/D LESS IGA
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
RICOSTITUITA 10 GR, 5 GR
GAMMAKED SOLUZIONE
INIETTABILE 1 GR/10 ML,
10 GR/100 ML, 2.5 GR/25 ML,
20 GR/200 ML, 5 GR/50 ML
GAMMAPLEX SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 GR/200 ML,
5 GR/100 ML
GAMUNEX-C SOLUZIONE
INIETTABILE 1 GR/10 ML,
10 GR/100 ML, 2.5 GR/25 ML,
20 GR/200 ML, 40 GR/400 ML,
5 GR/50 ML
OCTAGAM SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 1 GR/20 ML,
10 GR/200 ML, 2 GR/20 ML,
2.5 GR/50 ML, 25 GR/500 ML,
5 GR/100 ML
PRIVIGEN SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 GR/100 ML,
20 GR/200 ML, 40 GR/400 ML,
5 GR/50 ML
IMMUNOMODULATORI
ACTIMMUNE SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA*
2000000 UNITÀ/0.5 ML
ARCALYST SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
220 MG
INTRON A SOLUZIONE
INIETTABILE 10000000 UNITÀ/ML,
6000000 UNITÀ/ML
INTRON A SOLUZIONE
INIETTABILE RICOSTITUITA
10000000 UNITÀ/ML,
18000000 UNITÀ/ML,
50000000 UNITÀ
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
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PA
2
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PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
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PA
2
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2
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PA
2
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B/D
2
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B/D
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
107
NOME DEL FARMACO
REVLIMID CAPSULE 10 MG, 15 MG,
2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
THALOMID CAPSULE 100 MG,
150 MG, 200 MG, 50 MG
IMMUNOSOPPRESSORI
azathioprine compresse orali
50 mg
BENLYSTA SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
120 MG
ciclosporina soluzione endovenosa*
50 mg/ml
ciclosporina modificata capsule
orali 100 mg, 25 mg, 50 mg
ciclosporina modificata soluzione
orale 100 mg/ml
ciclosporina capsule orali 100 mg,
25 mg
gengraf capsule orali 100 mg,
25 mg
gengraf soluzione orale 100 mg/ml
mycophenolate mofetil capsule
orali 250 mg
mycophenolate sospensione orale
ricostituita 200 mg/ml
mycophenolate mofetil compresse
orali 500 mg
mycophenolic acid compresse orali
a rilascio ritardato 180 mg
mycophenolic acid compresse orali
a rilascio ritardato 360 mg
NEORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA; LA
2
$0
PA
1
$0
B/D
2
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PA
1
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B/D
1
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B/D
1
$0
B/D
1
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B/D
1
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B/D
1
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B/D
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B/D
1
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B/D
1
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B/D
1
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B/D
2
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B/D
2
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B/D
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108
NOME DEL FARMACO
NEORALORAL SOLUZIONE
100 MG/ML
NULOJIX SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
250 MG
PROGRAF CAPSULE 0.5 MG, 1 MG,
5 MG
RAPAMUNE SOLUZIONE ORALE
1 MG/ML
SANDIMMUNE SOLUZIONE ORALE
100 MG/ML
sirolimus compresse orali 0.5 mg,
1 mg
SIROLIMUS COMPRESSE ORALI
2 MG
tacrolimus capsule orali 0.5 mg,
1 mg
tacrolimus capsule orali 5 mg
ZORTRESS COMPRESSE ORALI
0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG
VACCINI
ACTHIB SOLUZIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
ADACEL SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
5-2-15.5 LF-MCG/0.5
BCG INIEZIONE DI VACCINO
BEXSERO INTRAMUSCULARE*
BOOSTRIX SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 5-2.5-18.5
CERVARIX SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
COMVAX SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
7.5-5 MCG/0.5 ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
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B/D
2
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B/D
2
$0
B/D
2
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B/D
2
$0
B/D
1
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B/D
2
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B/D
1
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B/D
2
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B/D
2
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B/D
2
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NM
2
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NM
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NM
NM
2
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NM
2
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NM
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NM
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109
NOME DEL FARMACO
DAPTACEL SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 10-15-5
DIFTERIA-TETANO TOSSOIDI DT
SOSPENSIONE INTRAMUSCOLARE*
25-5 LFU/0.5 ML
ENGERIX-B SOSPENSIONE
INIETTABILE 10 MCG/0.5 ML,
20 MCG/ML
GARDASIL 9 INTRAMUSCOLARE*
GARDASIL 9 SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
GARDASIL SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
HAVRIX SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 1440 EL U/ML,
720 EL U/0.5 ML
HIBERIX SOLUZIONE INIETTABILE
RICOSTITUITA 10 MCG
IMOVAX RABBIA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 2.5 UNITÀ/ML
INFANRIX SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 25-58-10
IPOL INIEZIONE INIETTABILE
IXIARO SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
MENACTRA INTRAMUSCOLARE*
INIETTABILE
MENOMUNE SOTTOCUTANEO*
INIETTABILE
MENVEO SOLUZIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
M-M-R II SOTTOCUTANEO*
INIETTABILE
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
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NM
2
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B/D; NM
2
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B/D; NM
2
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NM
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2
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NM
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110
NOME DEL FARMACO
PEDVAX HIB SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 7.5 MCG/0.5 ML
PROQUAD SOTTOCUTANEO*
INIETTABILE
RABAVERT SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* RICOSTITUITA
RECOMBIVAX HB SOSPENSIONE
INIETTABILE 10 MCG/ML, 40 MCG/
ML, 5 MCG/0.5 ML
ROTARIX SOSPENSIONE ORALE
RICOSTITUITA
ROTATEQ SOLUZIONE ORALE
SYNAGIS SOLUZIONE
INTRAMUSCOLARE* 100 MG/ML,
50 MG/0.5 ML
TENIVAC INTRAMUSCOLARE*
INIETTABILE 5-2 LFU
TETANO-DIFTERIA TOSSOIDI TD
SOSPENSIONE INTRAMUSCOLARE*
2-2 LF/0.5 ML
TRUMENBA INTRAMUSCOLARE*
TWINRIX SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE* 720-20
TYPHIM VI SOLUZIONE
INTRAMUSCOLARE* 25 MCG/0.5 ML
VAQTA SOSPENSIONE
INTRAMUSCOLARE*
25 UNITÀ/0.5 ML, 50 UNITÀ/ML
VARIVAX SOTTOCUTANEO*
INIETTABILE 1350 PFU/0.5 ML
YF-VAX SOTTOCUTANEO*
INIETTABILE
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
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NM
2
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NM
2
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NM
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NM
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NM
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B/D; NM
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B/D; NM
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NM
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NM
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NM
2
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2
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NM
2
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NM
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111
NOME DEL FARMACO
ZOSTAVAX SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
19400 UNT/0.65 ML
FARMACI SU PRESCRIZIONE/DA
BANCO NON MEDICARE
FARMACI SU PRESCRIZIONE/DA
BANCO NON MEDICARE
decongestionante 12 ore compresse
orali a rilascio prolungato 12 h*
120 mg
ABREVA CREMA USO ESTERNO 10 %
ACEPHEN SUPPOSTE 120 MG,
325 MG, 650 MG
ACEROLA C 500 WAFER USO ORALE
500 MG
acetaminophen 8 ore compresse
orali 650 mg
acetaminophen concentrazione
pediatrica compresse orali
dispersibili 160 mg
acetaminophen soluzione orale
160 mg/5 ml
ACID GONE SOSPENSIONE ORALE
95-358 MG/15 ML
ACID GONE COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 160-105 MG
riduttore di acido compresse orali
10 mg
acidophilus/l-sporogenes compresse
orali
acne medication 5 lozione uso
esterno 5 %
acne medication lozione uso esterno
10 %
formula avanzata con calcio
compresse orali 200 mg
ADVIL ALLERGY & CONGESTION
COMPRESSE ORALI 4-10-200 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
NM; QL (1 EA per 999 giorni)
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112
NOME DEL FARMACO
ADVIL ALLERGY SINUS COMPRESSE
ORALI 2-30-200 MG
ADVIL COLD & SINUS LIQUI-GELS
CAPSULE 30-200 MG
ADVIL CONCENTRAZIONE PEDIATRICA
COMPRESSE ORALI 100 MG
AFRIN PEDIATRICO SOLUZIONE
NASALE 0.25 %
ALA-HIST IR COMPRESSE ORALI
2 MG
ALA-HIST PE COMPRESSE ORALI
2-10 MG
all day allergy-d compresse orali a
rilascio prolungato 12 h* 5-120 mg
all day antidolorifico compresse orali
220 mg
ALLEGRA ALLERGY PER BAMBINI
COMPRESSE ORALI 30 MG
aller-ease compresse orali 60 mg
allergy relief capsule orali 25 mg
allergy relief compresse orali 10 mg,
25 mg
aluminum hydroxide gel sospensione
orale 320 mg/5 ml
ambi 12.5 cpd/1 dcpm/30 pse liquido
orale† 30-1-12.5 mg/5 ml
ambi 40 pse/400 gfn/20 dm
compresse orali 40-400-20 mg
antacid massima concentrazione
sospensione orale
400-400-40 mg/5 ml
antidiarroico liquido orale†
1 mg/5 ml
antidiarroico compresse orali 2 mg
antimicotico crema uso esterno 2 %
antiossidante formula sg capsule orali
a rilascio prolungato*
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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113
NOME DEL FARMACO
apap 500 liquido orale†
500 mg/5 ml
ap-hist dm liquido orale†
7.5-4-15 mg/5 ml
AQUADEKS LIQUIDO ORALE†
AQUA-E LIQUIDO ORALE†
30-2 MG/ML
AQUANIL HC LOZIONE USO ESTERNO
1 %
lacrime artificiali soluzione oftamica
1.4 %
acido ascorbico polvere uso orale
aspirina ec compresse orali a rilascio
ritardato 325 mg
aspirina compresse orali 325 mg,
81 mg
aspirina supposte 300 mg, 600 mg
piede d’atleta spray aerosol uso
esterno† 1 %
AXID AR COMPRESSE ORALI 75 MG
AYR SALINA GOCCE NASALI
SOLUZIONE NASALE 0.65 %
AYR SALINA USO NASALE
b complesso vitaminico capsule orali
b complesso vitaminico compresse
orali
B-12 DOTS COMPRESSE ORALI
DISPERSIBILI 500 MCG
b-12 compresse orali 2000 mcg
b-12 compresse orali dispersibili
5000 mcg
b-12 sublingual compresse orali
sublinguali 2500 mcg
bacitracin pomata uso esterno
500 unità/gr
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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114
NOME DEL FARMACO
bacitracin zinc pomata uso esterno
500 unità/gr
b complesso/vitamina c compresse
orali
bee zee compresse orali
benzonatate capsule orali 100 mg,
200 mg
benzoyl peroxide detergente lozione
uso esterno 6 %
benzoyl peroxide uso esterno 2.5 %
benzoyl peroxide lavaggio uso
esterno† 5 %
beta carotene capsule orali
25000 unità
biospec dmx liquido orale†
15-25 mg/5 ml
biotin compresse orali 300 mcg
B-NATAL BOCCA/GOLA
LECCA-LECCA 25 MG
B-NATAL BOCCA/GOLA PASTIGLIE
25 MG
BONE DENSITY COMPRESSE ORALI
300-200 MG-UNITÀ
bone meal compresse orali
BOUDREAUXS BUTT PASTE POMATA
USO ESTERNO 16 %
brohist d compresse orali 4-10 mg
c-500 compresse orali masticabili
500 mg
cal/mag compresse orali 200-100 mg
CALCET CREAMY BITES COMPRESSE
ORALI MASTICABILI
500-400 MG-UNITÀ
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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115
NOME DEL FARMACO
CALCET PETITES COMPRESSE
ORALI 200-250 MG-UNITÀ
CALCI-MIX CAPSULE 1250 MG
calcionate sciroppo 1.8 gr/5 ml
cal-citrate plus vitamina d
compresse orali 250-100 mg-unità
calcio + d compresse
orali masticabili
500-1000-40 mg-unt-mcg
calcio + d3 compresse orali
600-200 mg-unità
calcio 1000 + d compresse orali
1000-800 mg-unità
calcio 500 compresse orali
500-250-200 mg-mg-unità
calcio 500/d compresse orali
masticabili 500-400 mg-unità
calcio 500+d alta concentrazione
compresse orali 500-400 mg-unità
calcio 600 compresse orali 600 mg
calcio 600/vitamina d compresse
orali masticabili 600-400 mg-unità
calcio 600+d più minerali
compresse orali 600-400 mg-unità
calcio 600+d più minerali
compresse orali masticabili
600-400 mg-unità
calcio antiacido extra forte
compresse orali masticabili
750 mg
calcio antiacido compresse orali
masticabili 500 mg
calcio antiacido ultra max conc
compresse orali masticabili 1000 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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116
NOME DEL FARMACO
calcio ascorbato compresse orali
500 mg
carbonato di calcio polvere uso orale
800 mg/2 gr
carbonato di calcio sospensione orale
1250 mg/5 ml
carbonato di calcio compresse orali
1250 mg
carbonato di calcio compresse orali
masticabili 260 mg
carbonato di calcio-vitamina d
compresse orali 600-400 mg-unità
citrato di calcio + d compresse orali
250-200 mg-unità, 315-200 mg-unità
citrato di calcio malato-vit d
compresse orali 250-100 mg-unità
citrato di calcio granuli
760 mg/3.5 gr
calcium citrate compresse orali
250 mg
citrato di calcio-vitamina d compresse
orali 200-125 mg-unità
calcio per donne compresse orali
masticabili 500-100-40
gluconato di calcio compresse orali
50 mg, 500 mg
calcio compresse orali gommose
masticabili 250-100-500 mg-unità
lattato di calcio compresse orali
100 mg, 648 mg, 650 mg
calcio compresse orali 500 mg
calcio pantotenato compresse orali
500 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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117
NOME DEL FARMACO
calcio compresse orali morbide
masticabili 500-500-40 mg-unt-mcg
calcio/c/d compresse orali masticabili
500-10-250 mg-mg-unità
calcio+d3 compresse orali a
rilascio graduale 24 h*
600-40-500 mg-mg-unità
calcio-magnesio compresse orali
500-250 mg, 750-465 mg
calcio-magnesio-vitamina d
compresse orali 400-166.7133.3 mg-mg-unità
calcio-magnesio-zinco compresse
orali 167-83-8 mg
calcio-vitamina d3 compresse
orali 500-400 mg-unità,
600-400 mg-unità
calmag thins compresse orali
200-50 mg
CAL-QUICK LIQUIDO ORALE†
500-400 MG-UNT/5ML
CALTRATE 600+D COMPRESSE ORALI
MORBIDE MASTICABILI
600-800 MG-UNITÀ
castellani tintura modificata liquido†
esterno 1.5 %
CENTRUM KIDS COMPLETE
COMPRESSE ORALI MASTICABILI PER
BAMBINI 60 MG
CENTRUM SILVER COMPRESSE ORALI
MASTICABILI
CEROVITE ADVANCED FORMULA
LIQUIDO ORALE†
cetirizine hcl compresse orali 5 mg
cetirizine hcl compresse orali
masticabili 10 mg, 5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
118
NOME DEL FARMACO
calcio chelato compresse orali
200 mg
chewable calcium compresse orali
di calcio masticabili
500-200-40 mg-unt-mcg
chewable vite compresse orali
masticabili per bambini
chewable vite/ferro compresse orali
masticabili per bambini 15 mg
childrens acetaminophen compresse
orali dispersibili per bambini 80 mg
childrens cold & allergy elisir orale
per bambini 1-2.5 mg/5 ml
childrens complete allergie
compresse orali masticabili per
bambini 12.5 mg
childrens non-aspirin compresse
orali masticabili 80 mg
childrens plus raffreddore & allergie
sospensione orale per bambini
12.5-2.5-160 mg/5 ml
childrens plus raffreddore
sospensione orale per bambini
1-2.5-160 mg/5 ml
chlo tuss ex liquido orale†
12.5-100 mg/5 ml
chlorpheniramine maleate
er compresse orali a rilascio
prolungato* 12 mg
CITRACAL CALCIO COMPRESSE
ORALI MORBIDE MASTICABILI
250-115-250 MG-MG-UNITÀ
CITRACAL PLUS SALUTE
DEL CUORE COMPRESSE ORALI
315-250-200 MG-UNITÀ-MG
citrus calcio+d compresse orali
315-250 mg-unità
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
citrus calcio/vitamina d compresse
orali 200-250 mg-unità
CLARITIN COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 5 MG
CLARITIN REDITABS COMPRESSE
ORALI DISPERSIBILI 5 MG
classic prenatal compresse orali
28-0.8 mg
clotrimazole 3 crema vaginale 2 %
clotrimazole crema vaginale 1 %
cod liver oil capsule orali di olio di
fegato di merluzzo
codituss dm sciroppo
5-8.33-10 mg/5 ml
raffreddore con grave congestione
compresse orali 5-10-200-325 mg
raffreddore/tosse elisir orale per
bambini 2.5-1-5 mg/5 ml
raffreddore/tosse/mal di gola
liquido orale† per bambini
5-10-200-325 mg/10 ml
complete sollievo della sinusite
compresse orali 2-10-500 mg
COMTREX SEVERE RAFFREDDORE
E SINUSITE USO ORALE
2-5-325 & 5-325 MG
CONEX RAFFREDDORE/ALLERGIE
SOLUZIONE ORALE 1-30 MG/5 ML
CONEX RAFFREDDORE/ALLERGIE
COMPRESSE ORALI 2-60 MG
CONTAC RAFFREDDORE+
INFLUENZA MAX CONC
COMPRESSE ORALI 2-5-500 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
calcio di corallo capsule orali
133-66.7-133 mg-mg-unità,
185-50-100 mg-mg-unità,
250-125-100 mg-unità
calcio di corallo plus capsule orali
250-125-200 mg-mg-unità
CORICIDIN HBP CONGESTIONE/
TOSSE CAPSULE 10-200 MG
C0RTIZ0NE-10 USO ESTERNO 1 %
tosse & raffreddore compresse
orali 4-30 mg
tosse & mal di gola liquido orale†
uso diurno 500-15 mg/15 ml
tosse dm liquido orale a rilascio
prolungato* 30 mg/5 ml
cromolyn sodium soluzione per
aerosol nasale 5.2 mg/erogazione
cvs citrato di calcio compresse
orali 200 mg
cvs easy fibre/calcio compresse
orali masticabili
cvs hydrocortisone acetate crema
uso esterno 0.5 %
cvs integratore alimentare
lassativo compresse orali 500 mg
cvs gocce oftamiche lubrificanti
1 %
cvs lubrificante per occhi secchi
soluzione oftalmica 0.5-0.9 %
cvs nasal mist aerosol nasale,
soluzione 0.9 %
cvs antidolorifico per adulti liquido
orale† 500 mg/15 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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121
NOME DEL FARMACO
cvs probiotico (lactobacillus) capsule
orali
cvs senna-extra compresse orali
17.2 mg
cvs emoliente delle feci capsule orali
50 mg
cvs vitamina b-6 compresse orali
200 mg
cvs vitamina c compresse orali
masticabili 1000 mg
cyanocobalamin soluzione iniettabile
1000 mcg/ml
CYTO B2 POLVERE USO ORALE
343 MG/GR
d 1000 compresse orali masticabili
1000 unità
d 10000 capsule orali 10000 unità
d 400 compresse orali masticabili
400 unità
D3-50 CAPSULE 50000 UNITÀ
d-5000 compresse orali 5000 unità
daily- vite/iron/beta-carotene
compresse orali
day-time sinusite capsule orali
5-325 mg
DELTUSS DP LIQUIDO ORALE†
1-30 MG/5 ML
DESENEX POLVERE USO ESTERNO
2 %
DESENEX SPRAY AEROSOL†
ESTERNO 2 %
DESITIN CREMA USO ESTERNO 13 %
DIALYVITE 800 COMPRESSE ORALI
0.8 MG
DIALYVITE 800-ZINC 15 COMPRESSE
ORALI
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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122
NOME DEL FARMACO
DIALYVITE VITAMINA D3 MAX
COMPRESSE ORALI 50000 UNITÀ
DIMETAPP LUNGA AZIONE PER
TOSSE/RAFFREDDORE SCIROPPO
1-7.5 MG/5 ML
DIMETAPP RAFFREDDORE/
CONGESTIONE LIQUIDO ORALE†
6.25-2.5 MG-UNT/5 ML
diphenhydramine hcl capsule orali
50 mg
docusate sodium liquido orale†
50 mg/5 ml
DOK COMPRESSE ORALI 100 MG
double antibiotic pomata uso
esterno 500-10000 unità/gr
DRAMAMINE FORMULA MENO
SONNOLENZA COMPRESSE ORALI
25 MG
dual action complete compresse
orali masticabili 10-800-165 mg
DURAFLU COMPRESSE ORALI
60-20-200-500 MG
ecee plus compresse orali
ECOTRIN MASSIMA
CONCENTRAZIONE COMPRESSE
ORALI A RILASCIO RITARDATO
500 MG
ed bron gp liquido orale†
5-100 mg/5 ml
ED CHLORPED D LIQUIDO ORALE†
2-5 MG/ML
ed chlorped jr sciroppo 2 mg/5 ml
ED CHLORPED LIQUIDO ORALE†
2 MG/ML
FASCIA QUAL È IL COSTO
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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123
NOME DEL FARMACO
ed-a-hist dm liquido orale†
10-4-15 mg/5 ml
ed-apap liquido orale† 160 mg/5 ml
ELDERTONIC ELISIR ORALE
enema enteroclisma 7-19 gr/118 ml
enema enteroclisma con olio
minerale
ENEMEEZ MINI ENTEROCLISMA
283 MG
ENEMEEZ PLUS ENTEROCLISMA
20-283 MG
entre-cough liquido orale†
30-15-175 mg/5 ml
entre-hist pse liquido orale†
0.938-10 mg/ml
ENUCLENE SOLUZIONE OFTALMICA
0.25 %
e-oil olio uso orale 100 unt/0.25 ml
sale di epsom granuli uso orale
eq antiallergico compresse orali
dispersibili per bambini 12.5 mg
eql antimicotico (tolnaftato) crema
uso esterno 1 %
eql calcio/vitamina d capsule orali
600-100 mg-unità
eql childrens calcio compresse orali
gommose masticabili per bambini
100-50-100 mg-mg-unità
eql multivitamine per bambini
compresse orali masticabili
eql terapia con integratori di ferro
compresse orali 200 (65 fe) mg
eql pidocchi kit soluzione combinata
0.5-0.33-4 %
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
eql guscio di ostrica calcio/d
compresse orali 500-200 mg-unità
EQUALACTIN COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 625 MG
exefen-ir compresse orali
60-400 mg
EX-LAX ULTRA COMPRESSE ORALI
A RILASCIO RITARDATO 5 MG
gocce oculari antiallergico soluzione
oftalmica 0.05-0.25 %
gocce oculari soluzione oftalmica
0.05 %
lavaggio oculare soluzione oftalmica
EZFE 200 CAPSULE 434.8
(200 FE) MG
ezfe forte capsule orali 155-1 mg
FEBROL SOLUZIONE ORALE
325 MG/5 ML
fer-iron soluzione orale
75 (15 fe) mg/ml
ferretts ips soluzione orale
40 mg/15 ml
ferretts compresse orali
325 (106 fe) mg
FERRIMIN 150 COMPRESSE ORALI
150 MG
fumarato ferroso compresse orali
29 mg, 90 mg
gluconato ferroso compresse orali
225 (27 fe) mg, 240 (27 fe) mg,
324 (38 fe) mg
solfato ferroso er compresse orali a
rilascio prolungato* 140 (45 fe) mg
solfato ferroso elisir orale
220 (44 fe) mg/5 ml
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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125
NOME DEL FARMACO
solfato ferroso liquido orale†
220 (44 fe) mg/5 ml
solfato ferroso sciroppo
300 (60 fe) mg/5 ml
solfato ferroso compresse orali a
rilascio ritardato 324 (65 fe) mg,
325 (65 fe) mg
FEVERALL SUPPOSTE PER NEONATI
80 MG
fexofenadine hcl sospensione orale
pediatrica 30 mg/5 ml
fexofenadine hcl compresse orali
180 mg
fibre (destrina del mais) polvere uso
orale
fibre (gomma di guar) compresse
orali masticabili
fibre lassativo compresse orali
625 mg
fibre polvere uso orale
FLEET BISACODYL ENTEROCLISMA
10 MG/30 ML
FLORANEX CONFEZIONE USO ORALE
FLORASTOR PEDIATRICO
CONFEZIONE USO ORALE 250 MG
FOLGARD COMPRESSE ORALI
acido folico soluzione iniettabile
5 mg/ml
acido folico capsule orali 20 mg
acido folico compresse orali 1 mg,
400 mcg, 800 mcg
FOLITAB 500 COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO*
525-500-0.8 MG
FOLTABS 800 COMPRESSE ORALI
800-10-115 MCG-MG-MCG
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
FRESHKOTE SOLUZIONE OFTALMICA
2.7-2 %
FUNGICURE INTENSIVE/NAILGUARD
SOLUZIONE USO ESTERNO 1 %
TINTURA FUNGICIDA KIT USO
ESTERNO 2 %
TINTURA FUNGICIDA 2 %
GAVISCON EXTRA SOLLIEVO
FORMULA SOSPENSIONE ORALE
508-475 MG/10 ML
GAVISCON COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 80-14.2 MG
gentian violet soluzione uso esterno
1 %, 2 %
lassativo delicato supposte 10 mg
geravim liquido orale†
gnp antiacido & antigas compresse
orali masticabili 1000-60 mg
gnp lacrime artificiali soluzione
oftamica 5-6 mg/ml
gnp calciO 1200 compresse orali
masticabili 1200-1000 mg-unità
gnp pediatrico caramelle
masticabili/ex c compresse orali
masticabili
gnp pediatrico antidolorifico/
antiraffreddore sospensione orale
2.5-1 -5-160 mg/5 ml
gnp raffreddore multi-sint giorno/
notte uso orale 5-2-10-325 mg
gnp raffreddore multi-sint giorno/
notte compresse orali
5-2-10-325 mg
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PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
gnp foaming antiacido compresse
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orali masticabili 80-20 mg
gnp ferro compressa a rilascio
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prolungato* 142 (45 fe) mg
gnp multi-sintomo raffreddore
liquido orale† uso notturno
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5-6.25-10-325 mg/15 ml
gnp emoliente delle feci sciroppo
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60 mg/15 ml
GONIOTAIRE SOLUZIONE OFTALMICA
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2.5 %
goodsense all day allergy compresse
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orali 10 mg
goodsense antidolorifico pm ex st
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compresse orali 500-25 mg
guaifenesin dm compresse orali
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400-20 mg
guaifenesin-codeine soluzione orale
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100-10 mg/5 ml
GUMMI BEAR MULTIVITAMIN/MIN
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COMPRESSE ORALI MASTICABILI
headache pm (emicrania) compresse
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orali 25-500 mg
hm allergie pediatrico liquido orale†
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12.5 mg/5 ml
hm famotidine compresse orali
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20 mg
hm melt a scioglimento rapido per
bambini compresse orali dispersibili
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160 mg
HONEY BEARS COMPRESSE ORALI
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MASTICABILI
HONEY BEARS CON FERRO/ZINCO
COMPRESSE ORALI MASTICABILI
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30-200-3
HYDROCIL CONFEZIONE USO ORALE
3^
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95 %
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?
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(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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128
NOME DEL FARMACO
hydrocortisone crema uso esterno
0.5 %
hydrocortisone pomata uso esterno
0.5 %
hydrocortisone-aloe crema uso
esterno 0.5 %, 1 %
hydroxocobalamin soluzione
intramuscolare* 1000 mcg/ml
HYPOTEARS SOLUZIONE OFTALMICA
1-1 %
ibuprofen concentrazione pediatrica
compresse orali masticabili 100 mg
ibuprofen capsule orali 200 mg
ibuprofen pm compresse orali
200-38 mg
ICAPS LUTEIN-ZEAXANTHIN
COMPRESSE ORALI A RILASCIO
PROLUNGATO*
ICAPS MV COMPRESSE ORALI
ICAPS CAPSULE
infants ibuprofen sospensione orale
per neonati 50 mg/1.25 ml
antidolorifico per neonati
sospensione orale 80 mg/0.8 ml
INTEGRA CAPSULE
62.5-62.5-40-3 MG
intense raffreddore/influenza
compresse orali 25-10-650 mg
intense antitosse ex st conc liquido
orale† 20-300 mg/5ml
IROMIN-G COMPRESSE ORALI
ferro (fluconato ferroso) compresse
orali 256 (28 fe) mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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129
NOME DEL FARMACO
ferro 100 plus compresse orali
100-250-0.025-1 mg
ferro 100/c compresse orali
100-250 mg
ferro compresse orali masticabili
per bambini 15 mg
ferro compresse orali 90(18 fe) mg
IRON UP (FERRO) LIQUIDO ORALE†
15 MG/0.5 ML
ISOPTO TEARS SOLUZIONE
OFTALMICA 0.5 %
J-MAX SCIROPPO 5-200 MG/5 ML
J-TAN D PD LIQUIDO ORALE†
1-7.5 MG/ML
J-TAN PD LIQUIDO ORALE†
1 MG/ML
k 100 compresse orali 100 mcg
KAOPECTATE SOSPENSIONE ORALE
262 MG/15 ML
kidkare tosse/raffreddore liquido
orale† f 15-1-5 mg/5 ml
kls riduttore di acido max conc
compresse orali 150 mg
KONSYL CAPSULE 520 MG
KONSYL CONFEZIONE USO ORALE
100 %, 28.3 %
KONSYL POLVERE USO ORALE
28.3 %, 30.9 %, 60.3 %, 71.67 %
KONSYL-D POLVERE USO ORALE
52.3 %
kp b complex-c compresse orali
kp benzoyl peroxide uso esterno
10 %, 5 %
kp calcio 600+d capsule orali
600-500 mg-unità
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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130
NOME DEL FARMACO
kp calcio 600+d compresse orali
600-400 mg-unità
kp calcio-magnesio-zinco compresse
orali 333-133-5 mg
kp gluconato ferroso compresse orali
324 (37.5 fe) mg
kp solfato ferroso compresse orali
325 (65 fe) mg
hydrocortisone crema uso esterno 1 %
kp ketotifen fumarato soluzione
oftalmica 0.025 %
kp pseudoephedrine hcl compresse
orali 60 mg
kp terbinafine hydrochloride crema
uso esterno 1 %
kp vitamina d compresse orali
1000 unità
kp vitamina e capsule orali 100 unità
kpn prenatale compresse orali 0.1 mg
LAMISIL ADVANCED USO ESTERNO 1 %
LAMISIL AF DEFENSE AEROSOL USO
ESTERNO, POLVERE 1 %
pillole lassative compresse orali
25 mg
uccisione dei pidocchi massima
concentrazione liquido†
uso esterno 0.33-4 %
uccisione dei pidocchi massima
concentrazione shampoo uso esterno
0.33-4 %
trattamento antipidocchi liquido† uso
esterno 1 %
liquid calcio con d3 capsule orali
600-1000 mg-unità
liquid calcio/vitamina d capsule orali
600-200 mg-unità
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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131
NOME DEL FARMACO
liquituss gg liquido orale†
200 mg/5 ml
localnesium compresse orali
166.67-83.33 mg
localnesium-c compresse orali
400-116.7-166.7 mg
LODRANE D CAPSULE 4-60 MG
LOHIST-D LIQUIDO ORALE†
2-30 MG/5 ML
lohist-dm sciroppo 5-2-10 mg/5 ml
lohist-peb liquido orale†
4-10 mg/5 ml
loperamide hcl sospensione orale
1 mg/7.5 ml
loratadine compresse orali 10 mg
loratadine-pseudoephedrine er
compresse orali a rilascio prolungato
24 h* 10-240 mg
LOTRIMIN ULTRA CREMA USO
ESTERNO 1 %
lubricating plus gocce lubrificanti
soluzione oftamica 0.5 %
LUMITENE CAPSULE 30 MG
MAALOX PEDIATRICO COMPRESSE
ORALI MASTICABILI 400 MG
MAALOX CONCENTRAZIONE
REGOLARE SOSPENSIONE ORALE
200-200-20 MG/5 ML
mag-al liquido orale†
200-200 mg/5 ml
mag-delay compresse orali a rilascio
prolungato* 535 (64 mg) mg
MAGINEX COMPRESSE ORALI A
RILASCIO RITARDATO 615 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
MAGNEBIND 300 COMPRESSE
ORALI 250-300 MG
citrato di magnesio soluzione orale
1.745 gr/30 ml
citrato di magnesio compresse
orali 100 mg
magnesio capsule orali 300 mg,
400 mg
magnesio compresse orali 200 mg,
30 mg
ossido di magnesio capsule orali
400 mg
ossido di magnesio compresse
orali 250 mg, 400 (240 mg) mg,
400 mg, 420 mg, 500 mg
MAG-TAB SR COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO*
84 MG (7 MEQ)
MAPAP FORMULA RAFFREDDORE
MULTI-SINTOMO COMPRESSE
ORALI 10-5-325 MG
m-end dmx liquido orale†
20-0.667-10 mg/5 ml
MEPHYTON COMPRESSE ORALI
5 MG
MERIBIN CAPSULE 5 MG
METAMUCIL MULTIHEALTH FIBRE
POLVERE USO ORALE 63 %
METAMUCIL WAFER USO ORALE
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE
CONFEZIONE USO ORALE 28 %
MEXSANA POLVERE USO ESTERNO
10.8 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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133
NOME DEL FARMACO
MI-ACID COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 700-300 MG
miconazole 1 kit vaginale
1200-2 mg-%
miconazole 3 confezione combo kit
vaginale 200-2 mg-% (9 gr)
miconazole 3 crema vaginale 4 %
miconazole 3 kit vaginale
miconazole 7 crema vaginale 2 %
miconazole 7 ovuli vaginali 100 mg
latte di magnesio concentrato
sospensione orale 2400 mg/10 ml
latte di magnesio sospensione orale
1200 mg/15 ml
olio minerale olio uso orale
MINTOX PLUS COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 200-200-25 MG
MISSION PRENATAL HP
COMPRESSE ORALI
MISSION PRENATAL COMPRESSE
ORALI
motion sickness relief (anticinetosi)
compresse orali masticabili 25 mg
MOTRIN IB COMPRESSE ORALI
200 MG
mucaphed compresse orali
10-400 mg
MUCINEX TOSSE PEDIATRICO
CONFEZIONE USO ORALE 5-100 MG
MUCINEX D COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 12 H*
120-1200 MG, 60-600 MG
MUCINEX FAST-MAX RAFFREDDORE
& SINUSITE 5-325-200 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
MUCINEX PEDIATRICO CONFEZIONE
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USO ORALE 100 MG
MUCINEX MASSIMA CONCENTRAZIONE
COMPRESSE ORALI A RILASCIO
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PROLUNGATO 12 H* 1200 MG
mucus relief (fluidificante) tosse/
sinusite max conc liquido orale†
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10-650-400 mg/20 ml
mucus relief (fluidificante) tosse
pediatrico liquido orale†
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5-100 mg/5 ml
mucus relief (fluidificante) er
compresse orali a rilascio prolungato
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12 h* 600 mg
mucus relief (fluidificante) compresse
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orali 400 mg
mucus-dm max (fluidificante)
compresse orali a rilascio prolungato
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12 h* 60-1200 mg
mucus-dm (fluidificante) compresse
orali a rilascio prolungato 12 h*
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30-600 mg
multi-delyn liquido orale†
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multi-delyn/ferro liquido orale†
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multi-sintomo raffreddore pediatrico
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liquido orale† 5-10-200 mg/10 ml
MURO 128 SOLUZIONE OFTALMICA
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2 %
my way compresse orali 1.5 mg
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MYKIDZ FErro 10 SOSPENSIONE
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ORALE 15 MG/1.5 ML
MYKIDZ FERRO SOSPENSIONE ORALE
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10 MG/2 ML
naproxen sodium capsule orali
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220 mg
decongestionante nasale liquido
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orale† 30 mg/5 ml
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NOME DEL FARMACO
decongestionante nasale sciroppo
30 mg/5 ml
decongestionante nasale pe max
conc compresse orali 10 mg
nasal spray extra soluzione nasale
umidificante 0.05 %
NASCOBAL SOLUZIONE NASALE
500 MCG/0.1 ML
NASOPEN PE LIQUIDO ORALE†
50-10 MG/15 ML
fibra naturale lassativo polvere uso
orale 68 %
fibra naturale terapia polvere uso
orale 48.57 %
natures tears soluzione oftalmica
0.4 %
neotuss liquido orale†
30-200 mg/5 ml
NEPHRONEX LIQUIDO ORALE†
NEXAFED ORALE 30 MG
NEXAFED PRESSIONE + DOLORE
SINUSALE COMPRESSE ORALI
30-325 MG
niacin er oral capsule orali a rilascio
prolungato* 250 mg, 500 mg
niacin er compresse orali a rilascio
prolungato* 1000 mg, 500 mg,
750 mg
niacin compresse orali 100 mg,
50 mg, 500 mg
niacinamide compresse orali 100 mg,
500 mg
nicotine (nicotina) polacrilex bocca/
gola gomme 2 mg, 4 mg
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PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
nicotina polacrilex bocca/gola
pastiglie 2 mg, 4 mg
nicotina kit transdermico
21-14-7 mg/24 h
nicotina cerotto transdermico
24 h 14 mg/24 h, 21 mg/24 h,
7 mg/24 h
sinusite uso notturno capsule orali
6.25-325 mg
nohist-lq liquido orale† 4-10 mg/5 ml
NOREL AD COMPRESSE ORALI
4-10-325 MG
NOVAFERRUM 125 LIQUIDO ORALE†
125-100 MG-UNITÀ/5 ML
NOVAFERRUM GOCCE PEDIATRICHE
LIQUIDO ORALE† 15 MG/ML
NU-IRON CAPSULE 150 MG
NUTRISOURCE FIBRE CONFEZIONE
USO ORALE
NUTRISOURCE FIBRE POLVERE USO
ORALE
omeprazole compresse orali a rilascio
ritardato 20 mg
organ-i nr compresse orali 200 mg
OS-CAL EXTRA D3 COMPRESSE
ORALI 500-600 MG-UNITÀ
OSTEO-PORETICAL COMPRESSE
ORALI 600-1000 MG-UNITÀ
OYSCO 500 COMPRESSE ORALI
500 MG
calcio di guscio d’ostrica 250+d
compresse orali 250-125 mg-unità
calcio di guscio d’ostrica/d
compresse orali 500-400 mg-unità
antidolorifico 8 h compresse orali a
rilascio prolungato* 650 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
antidolorifico pediatrico sospensione
orale 160 mg/5ml
antidolorifico extra concentrazione
compresse orali 500 mg
antidolorifico compresse orali 325 mg
PANOXYL SAPONETTA USO ESPERNO
10 %
PANOXYL LAVAGGIO LIQUIDO† USO
ESTERNO 10 %
PANOXYL-4 CREMOSO LAVAGGIO
LIQUIDO† USO ESTERNO 4 %
parva-cal compresse orali
500-200 mg-unità
PEDIACARE PEDIATRICO LIQUIDO
ORALE† A LUNGA AZIONE
7.5 MG/5 ML
PEDIA-LAX LIQUIDO ORALE†
50 MG/15 ML
PEPCID AC COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 10 MG
sollievo peptico compresse orali
masticabili 262 mg
PERDIEM SOLLIEVO NOTTURNO
COMPRESSE ORALI 15 MG
permethrin lozione uso esterno 1 %
PERRY PRENATAL CAPSULE
13.5-0.4 MG
PHENAGIL COMPRESSE ORALI
3.5-10 MG
phos-nak confezione uso orale
280-160-250 mg
multivitamine soluzione orale
35 mg/ml
multivitamine/ferro soluzione orale
10 mg/ml
prenatal compresse orali 27-0.8 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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NOME DEL FARMACO
PRETZ SOLUZIONE NASALE
PRILOSEC OTC COMPRESSE ORALI
A RILASCIO RITARDATO 20 MG
pro-chlo liquido orale†
5-12.5-12.5 mg/5 ml
PROFE CAPSULE
391.3 (180 FE) MG
PRONUTRIENTS CALCIO +D3
COMPRESSE ORALI
600-800 MG-UNITÀ
pseudoeph-bromphen-dm sciroppo
30-2-10 mg/5 ml
psyldex polvere uso orale 30 %
PURE & GENTLE LUBRIFICANTE
SOLUZIONE OFTALMICA 0.3 %
pyrethins-piperonyl butoxide
liquido† uso esterno 0.2-2 %
pyridoxine hcl soluzione iniettabile
100 mg/ml
pyrilamine-phenylephrine
sospensione orale 5-16 mg/5 ml
pyrilamine-phenylephrine
compresse orali 25-10 mg
qc 3 day crema vaginale 4 %
qc natural vegetable (vegetali
naturali) polvere uso orale 95 %
q-pap neonati soluzione orale
80 mg/0.8 ml
Q-TAPP DM ELISIR ORALE
15-1-5 MG/5 ML
ra antiprurito massima
concentrazione pomata uso
esterno 1 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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NOME DEL FARMACO
ra complesso b/vitamina c cr
compresse orali a rilascio prolungato*
ra beta carotene capsule orali 15 mg
ra calamina lozione uso esterno
6.971-6.971 %
ra calcio 600/vit d/minerali
compresse orali 600-200 mg-unità
ra calcio-boro compresse orali
500-1.5 mg
ra central-vite performance
compresse orali
ra col-rite capsule orali 50 mg
ra calcio di corallo capsule orali
200-100-100 mg-unità
ra alta potenza ferro compresse orali
27 mg
ra hydrocortisone plus crema uso
esterno 0.5 %
ra ibuprofen pediatrico sospensione
orale 100 mg/5 ml
ra lubrificante per gli occhi soluzione
oftalmica 0.4-0.3 %
ra magnesio capsule orali 500 mg
ra multi-sintomo giono/notte uso
orale 5-2-10-325 mg
ra omeprazole-sodium bicarb capsule
orali 20-1100 mg
ra oftalmico soluzione oftamica 5 %
ra oyster shell calcium (calcio di
guscio d’ostrica)/d compresse
orali 250-125 mg-unità,
500-200 mg-unità
ra complesso probiotico capsule orali
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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140
NOME DEL FARMACO
ra severe sollievo da raffreddore/
sinusite pe compresse orali
12.5-5-325 mg
ra ferro a lento rilascio compresse
orali a rilacio prolungato* 45 mg,
47.5 mg
ra fibre solubili compresse orali
500 mg
ra vitamina c gocce bocca/gola
pastiglie 60 mg
ra vitamina c/rosa canina cr oral
compresse orali a rilascio prolungato*
1000 mg
ranitidine hcl compresse orali 75 mg
REFRESH CELLUVISC SOLUZIONE
OFTALMICA 1 %
REFRESH OPTIVE ADVANCED
SOLUZIONE OFTALMICA 0.5-1-0.5 %
REFRESH P.M. POMATA OFTALMICA
REGULOID POLVERE USO ORALE
48.57 %, 58.6 %
REHYDRALYTE SOLUZIONE ORALE
RESCON DM SCIROPPO
30-2-10 MG/5 ML
RESCON COMPRESSE ORALI 2-60 MG
RESPAIRE-30 CAPSULE 30-150 MG
RETAINE MGD EMULSIONE
OFTALMICA 0.5-0.5 %
RHINARIS NASALE 0.2 %
RHINARIS SOLUZIONE NASALE 0.2 %
RID ESSENTIAL ELIMINAZIONE
PIDOCCHI KIT USO ESTERNO
0.33-4 %
RISA-BID PROBIOTICO COMPRESSE
ORALI
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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141
NOME DEL FARMACO
RISAMINE POMATA USO ESTERNO
0.44-20.625 %
robafen cf tosse/raffreddore sciroppo
5-10-100 mg/5 ml
robafen tosse capsule orali 15 mg
ROBITUSSIN PEDIATRICO TOSSE/
RAFFREDDORE LIQUIDO ORALE†
2.5-5-50 MG/5 ML
ROBITUSSIN PEDIATRICO TOSSE/
RAFFREDDORE LA LIQUIDO ORALE†
1-7.5 MG/5 ML
ROBITUSSIN PEDIATRICO TOSSE LA
SCIROPPO 7.5 MG/5 ML
ROBITUSSIN RAFFREDDORE+
INFLUENZA USO DIURNO CAPSULE
10-5-325 MG
ROBITUSSIN PEDIATRICO TOSSE
PERSISTENTE LA LIQUIDO ORALE†
15 MG/5 ML
ROBITUSSIN MUCO+ CONGESTIONE
TORACICA LIQUIDO ORALE†
100 MG/5 ML
ROBITUSSIN MULTI-SINTOMO MAX
LIQUIDO ORALE† 5-10-200 MG/5 ML
ROBITUSSIN PEAK RAFFREDDRORE
MULTI-SINT LIQUIDO ORALE†
6.25-2.5-160 MG/5 ML
rymed compresse orali 2-10 mg
rynexdm liquido orale† 2.5-1-5 mg/5 ml
rynexpse liquido orale† 1-15 mg/5 ml
saline lassativo soluzione orale
0.9-2.4 gr/5 ml
sb fib lax arancia polvere uso orale
33 %
sb trattamento antipidocchi liquido
orale† 0.3-3 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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142
NOME DEL FARMACO
sb fibre naturali lassativo polvere uso
orale 49 %
SCOOBY-DOO ONE A DAY
COMPRESSA MASTICABILE
SCOT-TUSSIN DM LIQUIDO ORALE†
2-15 MG/5 ML
SCOT-TUSSIN SENIOR LIQUIDO
ORALE† 15-200 MG/5 ML
SECURA EXTRA PROTEZIONE CREMA
USO ESTERNO 30.6 %
SECURA PROTETTIVO USO ESTERNO
10 %
selenio er compresse orali a rilascio
prolungato* 200 mcg
selenio compresse orali 100 mcg
senna lassativo compresse orali
8.6 mg
senna capsule orali 8.6 mg
senna sciroppo 176 mg/5 ml,
8.8 mg/5 ml
SENNA PROMPT CAPSULE 9-500 MG
senna s compresse orali 8.6-50 mg
SENSI-CARE BARRIERA PROTETTIVA
POMATA USO ESTERNO 49-15 %
sonnifero compresse orali 25 mg
SLO-NIACIN COMPRESSE ORALI A
RILASCIO PROLUNGATO* 250 MG
slow magnesio/calcio compresse
orali a rilascio prolungato 64-106 mg
ferro a lento rilascio compresse orali
a rilascio prolungato* 140 (45 fe) mg,
50 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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143
NOME DEL FARMACO
SLOW-MAG COMPRESSE ORALI A
RILASCIO RITARDATO 71.5-119 MG
sm adulti decongestionante nasale
liquido orale† 15 mg/5 ml
sm calcio/vitamina d3 compresse
orali 600-800 mg-unità
sm calcio-magnesio-zinco compresse
orali 333-133-8.3 mg
SM CALCIO DI CORALLO COMPRESSE
ORALI 1000 (390 CA) MG
sm ferro a lento rilascio compresse
orali a rilascio prolungato*
160 (50 fe) mg
sm lansoprazole capsule orali a
rilascio ritardato 15 mg
sm ossido di magnesio compresse
orali 250 mg
sm anticinetosi compresse orali
50 mg
sm sollievo dall’arrossamento
soluzione oftalmica 0.012-0.2 %
sm ferro a lento rilascio compresse
orali a rilascio prolungato*
143 (45 fe) mg, 50 mg
sm vitamina b12 tr compresse orali a
rilascio prolungato* 2000 mcg
sm vitamina c cr compresse orali a
rilascio prolungato* 500 mg
sm vitamina d3 capsule orali
4000 unità
sodium bicarbonate (bicarbonato di
sodio) polvere uso orale
sodium chloride (cloruro di sodio)
(ipertonico) pomata oftalmica 5 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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144
NOME DEL FARMACO
SOLUBLE FIBER TERAPIA FIBRE
SOLUBILI POLVERE USO ORALE
SOOTHE SOLUZIONE OFTALMICA
0.6-0.6 %
SOOTHE COMPRESSE ORALI 262 MG
sorbulax polvere uso orale 100 %
stahist ad liquido orale†
25-60 mg/5 ml
stahist ad compresse orali 25-60 mg
STERILE LUBRICANT (LUBRIFICANTE
STERILE) LIQUIDO† OFTALMICO
0.7 %
stomach relief (sollievo per stomaco)
max conc sospensione orale
525 mg/15 ml
stool softener (emoliente delle feci)
lassativo dc capsule orali 240 mg
stool softener (emoliente delle feci)
capsule orali 100 mg
SUMMERS EVE DISP SOLUZIONE
VAGINALE MEDICATA 0.3 %
SYSTANE BALANCE SOLUZIONE
OFTALMICA 0.6 %
SYSTANE NIGHTTIME POMATA
OFTALMICA
SYSTANE TERAPIA NOTTURNA USO
OFTALMICO 0.3 %
TEARS AGAIN NIGHT & DAY USO
OFTALMICO 2-0.1 %
tg 10 peh/380 gfn compresse orali
10-380 mg
tg 10 peh/380 gfn/15 dm compresse
orali 10-380-15 mg
tgt formula antitosse dm max adulti
liquido orale† 10-200 mg/5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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145
NOME DEL FARMACO
tgt sollievo per allergie oculari
soluzione oftalmica 0.027-0.315 %
tgt influenza/grave raffreddore/
tosse rlf confezione uso oralet
25-10-650 mg
tgt gocce lubrificanti soluzione
oftalmica 1-0.3 %
tgt antidolorifico pm ex st
compresse orali 25-500 mg
th calcio-magnesio-zinco
compresse orali 334-134-5 mg
th gocce oculari soluzione
oftalmica 0.2-0.2-1 %
THERA/BETA-CAROTENE
COMPRESSE ORALI
THERA-D 4000 COMPRESSE ORALI
4000 UNITÀ
THERANATAL CORE NUTRITION
COMPRESSE ORALI 27-1 MG
THERATEARS SOLUZIONE
OFTALMICA 0.25 %
thiamine hcl soluzione iniettabile
100 mg/ml
tioconazole-1 pomata vaginale
6.5 %
TITRALAC COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 420 MG
tolnaftate crema uso esterno 1 %
tolnaftate polvere uso esterno 1 %
tolnaftate soluzione uso esterno
1 %
total b/c compresse orali
triacting daytime tosse/raffreddore
soluzione orale 2.5-5 mg/5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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146
NOME DEL FARMACO
TRIAMINIC TOSSE/NASO CHE COLA
STRISCE ORALI 12.5 MG
TRIAMINIC ANTIPIRETICO
SCIROPPO 160 MG/5 ML
TRIAMINIC NIGHT TIME
RAFFREDDORE/TOSSE SCIROPPO
6.25-2.5 MG/5 ML
tri-buffered aspirina compresse
orali 325 mg
triplo antibiotico pomata uso
esterno 3.5-400-5000
tripla pasta af pomata uso esterno
2 %
TRIPLA PASTA POMATA USO
ESTERNO 12.8 %
TRI-VI-SOL SOLUZIONE ORALE
750-400-35 UNITÀ-MG/ML
TRI-VITA SOLUZIONE ORALE
1500-400-35 UNITÀ-MG/ML
tri-vitamin soluzione orale
1500-400-35
TUSNEL LIQUIDO ORALE†
30-15-200 MG/5 ML
TUSNEL PEDIATRICO LIQUIDO
ORALE† 15-5-50 MG/5 ML,
7.5-50 MG/ML
TUSNEL-DM PEDIATRICO LIQUIDO
ORALE† 7.5-2.5-25 MG/ML
tussin cf tosse & raffreddore
liquido orale† 5-10-100 mg/5 ml
tussin dm sciroppo
100-10 mg/5 ml
tussi-pres b liquido orale†
10-4-20 mg/5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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147
NOME DEL FARMACO
UPCAL D CONFEZIONE USO ORALE
500-500 MG-UNITÀ
UPCAL D POLVERE USO ORALE
500-500 MG-UNITÀ/5 GR
VAGISTAT-3 KIT VAGINALE
200-2 MG-% (9 GR)
VICKS DAYQUIL CONTROLLO DEL
MUCO DM LIQUIDO ORALE†
10-200 MG/15 ML
VICKS NYQUIL D TOSSE E
INFLUENZA LIQUIDO ORALE†
60-12.5-30-1000 MG/30 ML
VICKS VAPORUB POMATA USO
ESTERNO 4.73-1.2-2.6 %
VISINE-LR SOLUZIONE OFTALMICA
0.025 %
VITALETS COMPRESSE ORALI
MASTICABILI 40 MG
VITAMELTS ENERGY VITAMINA
B-12 COMPRESSE ORALI
DISPERSIBILI 1500 MCG
vitamina a&d capsule orali
5000-400 unità
vitamina a palmitato compresse
orali 15000 unità
vitamina b-1 compresse orali
100 mg, 50 mg
vitamina b-12 liquido orale†
1000 mcg/15 ml
vitamina b-12 compresse orali
250 mcg, 500 mcg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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148
NOME DEL FARMACO
vitamina b-12 compresse orali
sublinguali 1000 mcg
vitamina b12-acido folico
compresse orali 500-400 mcg
vitamina b-2 compresse orali
25 mg, 50 mg
vitamina b-6 er compresse orali a
rilascio prolungato* 200 mg
vitamina b-6 compresse orali
100 mg, 25 mg, 50 mg
vitamina c (ascorbato di calcio)
soluzione orale ricostituita
vitamina c sciroppo 500 mg/5 ml
vitamina c compresse orali
100 mg, 250 mg, 500 mg
vitamina c compresse orali
masticabili 100 mg, 250 mg
vitamina d (ergocalciferolo)
capsule orali 50000 unità
vitamina d compresse orali
1000 unità, 2000 unità
vitamina d2 compresse orali
2000 unità, 400 unità
vitamina d3 capsule orali 2000
unità, 400 unità, 5000 unità
vitamina d3 liquido orale†
1200 unità/15 ml, 400 unità/ml,
5000 unità/ml
vitamina d3 compresse orali
3000 unità, 400 unità
vitamina e capsule orali
1000 unità, 200 unità
vitamina e soluzione orale
15 unità/0.3 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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149
NOME DEL FARMACO
vitamina e compresse orali
100 unità
vitamina e-selenio capsule orali
400-50 unità-mcg
vitamin k (fitonadione) compresse
orali 100 mcg
vitamin k1 soluzione iniettabile
1 mg/0.5 ml, 10 mg/ml
vitatrum compresse orali
masticabili
WAL-ACT COMPRESSE ORALI
2.5-60 MG
WAL-DRYL ALLERGIE/CEFALEA
SINUSALE COMPRESSE ORALI
25-5-325 MG
WAL-DRYL-D ALLERGIE/CEFALEA
SINUSALE COMPRESSE ORALI
25-10 MG
WAL-FEXD ALLERGIE &
CONGESTIONE COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 12 H*
60-120 MG
WAL-FLU SEVERE RAFFREDDORE
CONFEZIONE USO DIURNO
10-650 MG
WAL-ITIN D COMPRESSE ORALI
A RILASCIO PROLUNGATO 12 H*
5-120 MG
WAL-ITIN SCIROPPO 5 MG/5 ML
WAL-PHED PE SINUSITE/ALLERGIE
COMPRESSE ORALI 4-10 MG
WAL-PHED SINUSITE/ALLERGIE
COMPRESSE ORALI 4-60 MG
wal-som massima concentrazione
capsule orali 50 mg
wee care sospensione orale
15 mg/1.25 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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150
NOME DEL FARMACO
ossido di zinco pomata esterna 20 %,
40 %
ossido di zinco pasta esterna 25 %,
ZONATUSS CAPSULE 150 MG
zoo friends complete compresse orali
masticabili 30 mg
SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI/
INTEGRATORI
ELETTROLITI
klor-con 10 compresse orali a rilascio
prolungato* 10 meq
klor-con m15 compresse orali a
rilascio prolungato* 15 meq
klor-con m20 compresse orali a
rilascio prolungato* 20 meq
klor-con confezione uso orale 20 meq
klor-con compresse orali a rilascio
prolungato* 8 meq
SOLFATO DI MAGNESIO SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10-5 MG/ML-%,
20-5 MG/ML-%
SOLFATO DI MAGNESIO SOLUZIONE
INIETTABILE 40 MG/ML, 80 MG/ML
solfato di magnesio soluzione
iniettabile 50 %
cloruro di potassio er compresse
orali a rilascio prolungato* 10 meq,
20 meq
cloruro di potassio er capsule orali a
rilascio prolungato* 10 meq, 8 meq
cloruro di potassio er compresse
orali a rilascio prolungato* 10 meq,
20 meq
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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151
NOME DEL FARMACO
cloruro di potassio er compresse
orali a rilascio prolungato* 8 meq
cloruro di potassio liquido orale†
20 meq/15 ml (10 %),
40 meq/15 ml (20 %)
cloruro di sodio soluzione
iniettabile 2.5 meq/ml
fluoruro di sodio compresse orali
2.2 (1 f) mg
TPN ELETTROLITI SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
NUTRIZIONE PARENTERALE
AMINOSYN II SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 %, 7 %, 8.5 %
AMINOSYN II/ELETTROLITI
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 8.5 %
AMINOSYN SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 %, 8.5 %
AMINOSYN M SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 3.5 %
AMINOSYN/ELETTROLITI
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 7 %,
8.5 %
AMINOSYN-HBC SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 7 %
AMINOSYN-PF SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 %, 7 %
AMINOSYN-RF SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 5.2 %
CLINIMIX/DESTROSIO (2.75/5)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 2.75 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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1
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1
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1
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B/D
2
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B/D
2
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2
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B/D
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B/D
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
152
NOME DEL FARMACO
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/10)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 4.25 %
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/20)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 4.25 %
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/25)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 4.25 %
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/5)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 4.25 %
CLINIMIX/DESTROSIO (5/15)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 5 %
CLINIMIX/DESTROSIO (5/20)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 5 %
CLINIMIX/DESTROSIO (5/25)
SOLUZIONE ENDOVENOSA* 5 %
FREAMINE HBC SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 6.9 %
FREAMINE III SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 %
HEPATAMINE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 8 %
INTRALIPID EMULSIONE
ENDOVENOSA* 20 %, 30 %
NEPHRAMINE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 5.4 %
NUTRILIPID EMULSIONE
ENDOVENOSA* 20 %
premasol soluzione endovenosa*
10 %
premasol soluzione endovenosa*
6 %
PROCALAMINE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 3 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
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B/D
2
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2
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B/D
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153
NOME DEL FARMACO
PROSOL SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 20 %
TRAVASOL SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 %
TROPHAMINE SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10 %
SOLUZIONI DI RICAMBIO EV
DESTROSIO 5 %/ELETTROLITI #48
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
destrosio in ringer lattato soluzione
endovenosa* 5 %
destrosio soluzione endovenosa*
10 %, 5 %, 50 %, 70 %
DESTROSIO-NACL SOLUZIONE
ENDOVENOSA* 10-0.2 %
destrosio-nacl soluzione
endovenosa* 10-0.45 %,
2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %,
5-0.3 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %,
5-0.9 %
IONOSOL-B IN D5W SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
IONOSOL-MB IN D5W SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
ISOLYTE-P IN D5W SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
ISOLYTE-S SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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154
NOME DEL FARMACO
kcl in destrosio-nacl soluzione
endovenosa*
10-5-0.45 meq/l-%-%,
20-5-0.2 meq/l-%-%,
20-5-0.33 meq/l-%-%,
20-5-0.45 meq/l-%-%,
20-5-0.9 meq/l-%-%,
30-5-0.45 meq/l-%o-%o,
40-5-0.45 meq/l-%o-%o,
40-5-0.9 meq/l-%-%
KCL IN DESTROSIO-NACL
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
20-5-0.225 MEQ/L-%-%
ringer lattato soluzione
endovenosa*
normosol-m in d5w soluzione
endovenosa*
N0RM0S0L-R IN D5W SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
NORMOSOL-R PH 7.4 SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
PLASMA-LYTE 148 SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
PLASMA-LYTE A SOLUZIONE
ENDOVENOSA*
PLASMA-LYTE-56 IN D5W
SOLUZIONE ENDOVENOSA*
cloruro di potassio in destrosio
soluzione endovenosa*
20-5 meq/I-%, 40-5 meq/l-%
cloruro di potassio in nacl
soluzione endovenosa*
20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%,
40-0.9 meq/l-%
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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155
NOME DEL FARMACO
cloruro di potassio soluzione
endovenosa* 0.4 meq/ml, 10
meq/100 ml, 10 meq/50 ml,
20 meq/100 ml, 40 meq/100 ml
cloruro di potassio soluzione
endovenosa* 2 meq/ml
ringer lattato soluzione
endovenosa*
cloruro di sodio soluzione
endovenosa* 0.45 %, 0.9 %,
3 %, 5 %
VITAMINE
calcitriol soluzione endovenosa*
1 mcg/ml
calcitriol capsule orali 0.25 mcg,
0.5 mcg
calcitriol soluzione orale 1 mcg/ml
paricalcitol capsule orali 1 mcg,
2 mcg, 4 mcg
prenatal compresse orali 27-1 mg
OFTALMICI
ANTIALLERGICI
azelastine hcl soluzione oftalmica
0.05 %
BEPREVE SOLUZIONE OFTALMICA
1.5 %
cromolyn sodium soluzione
oftamica 4 %
LASTACAFT SOLUZIONE
OFTALMICA 0.25 %
PATADAY SOLUZIONE OFTALMICA
0.2 %
PAZEO SOLUZIONE OFTALMICA
0.7 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
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B/D
1
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B/D
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156
NOME DEL FARMACO
ANTIGLAUCOMA
ALPHAGAN P SOLUZIONE
OFTALMICA 0.1 %
AZOPT SOSPENSIONE OFTAMICA
1 %
betaxolol hcl soluzione oftalmica
0.5 %
BETOPTIC-S SOSPENSIONE
OFTALMICA 0.25 %
brimonidine tartrate soluzione
oftalmica 0.15 %
brimonidine tartrate soluzione
oftalmica 0.2 %
carteolol hcl soluzione oftalmica
1 %
COMBIGAN SOLUZIONE OFTALMICA
0.2-0.5 %
dorzolamide hcl soluzione
oftalmica 2 %
dorzolamide hcl-timolol mal
soluzione oftalmica
22.3-6.8 mg/ml
ISTALOL SOLUZIONE OFTALMICA
0.5 %
latanoprost soluzione oftalmica
0.005 %
levobunolol hcl soluzione oftalmica
0.25 %
levobunolol hcl soluzione oftalmica
0.5 %
LUMIGAN SOLUZIONE OFTALMICA
0.01 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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157
NOME DEL FARMACO
metipranolol soluzione oftalmica
0.3 %
PHOSPHOLINE IODIDE SOLUZIONE
OFTALMICA RICOSTITUITA 0.125 %
pilocarpine hcl soluzione oftalmica
1 %, 2 %, 4 %
SIMBRINZA SOSPENSIONE
OFTALMICA 1-0.2 %
timolol maleate gel oftalmico
formante soluzione 0.25 %, 0.5 %
timolol maleate soluzione oftalmica
0.25 %, 0.5 %
TRAVATAN Z SOLUZIONE
OFTALMICA 0.004 %
ANTINFETTIVI/
ANTINFIAMMATORI
bacitra-neomycin-polymyxin-hc
pomata oftamica 1 %
blephamide s.o.p. pomata oftamica
10-0.2 %
neomycin-polymyxin-dexameth
pomata oftamica 3.5-10000-0.1
neomycin-polymyxin-dexameth
sospensione oftalmica
3.5-10000-0.1
neomycin-polymyxin-hc
sospensione oftalmica
3.5-10000-1
sulfacetamide-prednisolone
soluzione oftalmica 10-0.23 %
TOBRADEX POMATA OFTALMICA
0.3-0.1 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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158
NOME DEL FARMACO
TOBRADEX ST SOSPENSIONE
OFTALMICA 0.3-0.05 %
tobramycin-dexamethasone
sospensione oftalmica 0.3-0.1 %
ZYLET SOSPENSIONE OFTALMICA
0.5-0.3 %
ANTINFETTIVI
bacitracin pomata oftalmica
500 unità/gr
bacitracin-polymyxin b pomata
oftalmica 500-10000 unità/gr
BESIVANCE SOSPENSIONE
OFTALMICA 0.6 %
CILOXAN POMATA OFTALMICA
0.3 %
ciprofloxacin hcl soluzione
oftalmica 0.3 %
erythromycin pomata oftalmica
5 mg/gr
gatifloxacin soluzione oftalmica
0.5 %
gentak pomata oftalmica 0.3 %
gentamicin sulfate pomata
oftalmica 0.3 %
gentamicin sulfate soluzione
oftalmica 0.3 %
ilotycin pomata oftalmica 5 mg/gr
MOXEZA SOLUZIONE OFTALMICA
0.5 %
NATACYN SOSPENSIONE
OFTALMICA 5 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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159
NOME DEL FARMACO
neomycin-bacitracin zn-polymyx
pomata oftalmica 5-400-10000
neomycin-polymyxin-gramicidin
soluzione oftalmica
1.75-10000-0.25
ofloxacin soluzione oftalmica 0.3 %
polymyxin b-trimethoprim
soluzione oftalmica
10000-0.1 unità/ml-%
sulfacetamide sodium pomata
oftalmica 10 %
sulfacetamide sodium soluzione
oftalmica 10 %
tobramycin soluzione oftalmica
0.3 %
TOBREX POMATA OFTALMICA
0.3 %
trifluridine soluzione oftalmica 1 %
VIGAMOX SOLUZIONE OFTALMICA
0.5 %
ZIRGAN USO OFTALMICO 0.15 %
ANTINFIAMMATORI
ALREX SOSPENSIONE OFTALMICA
0.2 %
bromfenac sodium (una volta al dì)
soluzione oftalmica 0.09 %
bromfenac sodium soluzione
oftalmica 0.09 %
dexamethasone sodium phosphate
soluzione oftalmica 0.1 %
diclofenac sodium soluzione
oftalmica 0.1 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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160
NOME DEL FARMACO
DUREZOL EMULSIONE OFTALMICA
0.05 %
fluorometholone sospensione
oftalmica 0.1 %
flurbiprofen sodium soluzione
oftalmica 0.03 %
ILEVRO SOSPENSIONE OFTALMICA
0.3 %
ketorolac tromethamine soluzione
oftalmica 0.4 %, 0.5 %
LOTEMAX USO OFTALMICO 0.5 %
LOTEMAX POMATA OFTALMICA
0.5 %
LOTEMAX SOSPENSIONE
OFTALMICA 0.5 %
MAXIDEX SOSPENSIONE
OFTALMICA 0.1 %
prednisolone acetate sospensione
oftalmica 1 %
prednisolone sodium phosphate
soluzione oftalmica 1 %
VARI
naphazoline hcl soluzione oftalmica
0.1 %
PROLENSA SOLUZIONE OFTALMICA
0.07 %
proparacaine hcl soluzione
oftalmica 0.5 %
RESTASIS EMULSIONE OFTALMICA
0.05 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
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1
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1
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2
$0
1
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2
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1
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2
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
QL (64 EA per 30 giorni)
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161
NOME DEL FARMACO
APPARATO RESPIRATORIO
COMBINAZIONI DI
ANTICOLINERGICI/BETA AGONISTI
ANORO ELLIPTA POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 62.5 MCG/INAL
COMBIVENT RESPIMAT AEROSOL PER
INALAZIONE, SOLUZIONE
20-100 MCG/EROGAZIONE
ipratropium-albuterol soluzione per
inalazione 0.5-2.5 (3) mg/3 ml
ANTICOLINERGICI
ATROVENT HFA AEROSOL PER
INALAZIONE, SOLUZIONE 17 MCG/
EROGAZIONE
INCRUSE ELLIPTA POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 62.5 MCG/INAL
ipratropium bromide soluzione per
inalazione 0.02 %
ipratropium bromide soluzione nasale
0.03 %, 0.06 %
ANTISTAMINICI
ASTEPRO SOLUZIONE NASALE
0.15 %
azelastine hcl soluzione nasale 0.1 %,
0.15 %
cetirizine hcl sciroppo 1 mg/ml
diphenhydramine hcl soluzione
iniettabile 50 mg/ml
hydroxyzine hcl soluzione
intramuscolare* 25 mg/ml, 50 mg/ml
hydroxyzine hcl soluzione orale
10 mg/5 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (8 GR per 30 giorni)
1
$0
B/D
2
$0
QL (25.8 GR per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D
1
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2
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1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
PA
2
$0
PA
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162
NOME DEL FARMACO
hydroxyzine hcl compresse orali
10 mg, 25 mg, 50 mg
hydroxyzine pamoate capsule orali
100 mg, 25 mg, 50 mg
levocetirizine dihydrochloride
soluzione orale 2.5 mg/5 ml
levocetirizine dihydrochloride
compresse orali 5 mg
olopatadine hcl soluzione nasale
0.6 %
BETA AGONISTI
albuterol sulfate er compresse orali a
rilascio prolungato 12 h* 4 mg, 8 mg
albuterol sulfate soluzione di
nebulizzazione per inalazine
(2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml)
0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml
albuterol sulfate sciroppo 2 mg/5 ml
albuterol sulfate compresse orali
2 mg, 4 mg
levalbuterol hcl soluzione di
nebulizzazione per inalazione
1.25 mg/0.5 ml
PERFOROMIST SOLUZIONE DI
NEBULIZZAZIONE PER INALAZIONE
20 MCG/2 ML
SEREVENT DISKUS POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 50 MCG/DOSE
terbutaline sulfate soluzione
iniettabile 1 mg/ml
terbutaline sulfate compresse orali
2.5 mg, 5 mg
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
$0
PA
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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B/D
2
$0
B/D
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
1
$0
B/D
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163
NOME DEL FARMACO
VENTOLIN HFA AEROSOL PER
INALAZIONE, SOLUZIONE
108 (90 BASE) MCG/EROGAZIONE
XOPENEX HFA AEROSOL† PER
INALAZIONE, SOLUZIONE 45 MCG/
EROGAZIONE
ANTAGONISTI DEL RECETTORE DEI
LEUCOTRIENI
montelukast sodium confezione uso
orale 4 mg
montelukast sodium compresse orali
10 mg
montelukast sodium compresse orali
masticabili 4 mg, 5 mg
zafirlukast compresse orali 10 mg,
20 mg
STABILIZZATORI DELLE
MASTCELLULE
cromolyn sodium soluzione di
nebulizzazione per inalazione
20 mg/2 ml
VARI
acetylcysteine soluzione per
inalazione 10 %, 20 %
ARALAST NP SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
1000 MG, 400 MG, 500 MG, 800 MG
AUVI-Q INIEZIONE 0.15 MG/0.15 ML,
0.3 MG/0.3 ML
DALIRESP COMPRESSE ORALI
500 MCG
EPIPEN INIEZIONE CONFEZIONE DA
2 0.3 MG/0.3 ML
EPIPEN JR INIEZIONE CONFEZIONE
DA 2 0.15 MG/0.3 ML
ESBRIET CAPSULE 267 MG
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
$0
QL (36 GR per 30 giorni)
2
$0
QL (30 GR per 30 giorni)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
PA; LA
2
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2
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2
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2
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2
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PA
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
164
NOME DEL FARMACO
KALYDECO CONFEZIONE USO
ORALE 50 MG, 75 MG
KALYDECO COMPRESSE ORALI
150 MG
OFEV CAPSULE 100 MG, 150 MG
PROLASTIN-C SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
1000 MG
PULMOZYME SOLUZIONE PER
INALAZIONE 1 MG/ML
XOLAIR SOLUZIONE
SOTTOCUTANEA* RICOSTITUITA
150 MG
ZEMAIRA SOLUZIONE
ENDOVENOSA* RICOSTITUITA
1000 MG
STEROIDI NASALI
flunisolide soluzione nasale
25 mcg/erogazione (0.025 %)
fluticasone propionate sospensione
nasale 50 mcg/erogazione
STEROIDI PER INALAZIONE
ARNUITY ELLIPTA POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL,
ATTIVATO DAL RESPIRO
100 MCG/EROGAZIONE,
200 MCG/EROGAZIONE
budesonide sospensione per
inalazione 0.25 mg/2 ml,
0.5 mg/2 ml
FLOVENT DISKUS POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL,
ATTIVATO DAL RESPIRO 100 MCG/
EROGAZIONE, 50 MCG/BLIST
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA; LA
2
$0
B/D
2
$0
PA; LA
2
$0
PA; LA
1
$0
QL (50 ML per 30 giorni)
1
$0
QL (16 GR per 30 giorni)
2
$0
QL (30 EA per 30 giorni)
1
$0
B/D
2
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QL (120 EA per 30 giorni)
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165
NOME DEL FARMACO
FLOVENT DISKUS POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 250 MCG/BLIST
FLOVENT HFA AEROSOL† PER
INALAZIONE, SOLUZIONE
110 MCG/EROGAZIONE,
220 MCG/EROGAZIONE
FLOVENT HFA AEROSOL† PER
INALAZIONE 44 MCG/EROGAZIONE
PULMICORT FLEXHALER POLVERE
PER INALAZIONE CON AEROSOL,
ATTIVATO DAL RESPIRO
180 MCG/EROGAZIONE,
90 MCG/EROGAZIONE
COMBINAZIONI DI STEROIDI/
BETA AGONISTI
ADVAIR DISKUS POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 100-50 MCG/DOSE,
250-50 MCG/DOSE,
500-50 MCG/DOSE
ADVAIR HFA AEROSOL†
PER INALAZIONE,
115-21 MCG/EROGAZIONE,
230-21 MCG/EROGAZIONE,
45-21 MCG/EROGAZIONE
BREO ELLIPTA POLVERE PER
INALAZIONE CON AEROSOL, ATTIVATO
DAL RESPIRO 100-25 MCG/INAL,
200-25 MCG/INAL
SYMBICORT AEROSOL† PER
INALAZIONE, SOLUZIONE
160-4.5 MCG/EROGAZIONE,
80-4.5 MCG/EROGAZIONE
XANTINE
aminophylline soluzione endovenosa*
25 mg/ml
elixophyllin elisir orale 80 mg/15 ml
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
2
$0
QL (240 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (24 GR per 30 giorni)
2
$0
QL (21.2 GR per 30 giorni)
2
$0
QL (2 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (12 GR per 30 giorni)
2
$0
QL (60 EA per 30 giorni)
2
$0
QL (10.2 GR per 30 giorni)
1
$0
2
$0
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166
NOME DEL FARMACO
theo-24 capsule orali a rilascio
prolungato 24 h 100 mg, 200 mg,
300 mg, 400 mg
theophylline er compresse orali a
rilascio prolungato 12 h* 100 mg,
200 mg, 300 mg, 450 mg
theophylline er compresse orali a
rilascio prolungato 24 h* 400 mg,
600 mg
theophylline soluzione orale
80 mg/15 ml
AGENTI DERMATOLOGICI
TOPICI, ACNE
adapalene uso esterno 0.1 %
adapalene crema uso esterno 0.1 %
amnesteem capsule orali 10 mg,
20 mg, 40 mg
avita uso esterno 0.025 %
avita crema uso esterno 0.025 %
benzoyl peroxide-erythromycin uso
esterno 5-3 %
claravis capsule orali 10 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg
clindamax uso esterno 1 %
clindamycin phosphate uso esterno
1 %
clindamycin phosphate lozione uso
esterno 1 %
clindamycin phosphate soluzione uso
esterno 1 %
clindamycin phosphate tampone uso
esterno 1 %
ery tampone uso esterno 2 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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167
NOME DEL FARMACO
erythromycin uso esterno 2 %
erythromycin soluzione uso esterno
2 %
myorisan capsule orali 10 mg, 20 mg,
40 mg
sulfacetamide sodium sospensione
uso esterno 10 %
tretinoin uso esterno 0.01 %,
0.025 %
tretinoin crema uso esterno 0.025 %,
0.05 %, 0.1 %
zenatane capsule orali 10 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
gentamicin sulfate crema uso esterno
0.1 %
gentamicin sulfate pomata uso
esterno 0.1 %
mupirocin pomata uso esterno 2 %
silver sulfadiazine crema uso esterno
1 %
ssd crema uso esterno 1 %
SULFAMYLON CREMA USO ESTERNO
85 MG/GR
SULFAMYLON CONFEZIONE USO
ESTERNO 5 %
DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI
ciclopirox uso esterno 0.77 %
ciclopirox shampoo uso esterno 1 %
ciclopirox olamine crema uso esterno
0.77 %
ciclopirox olamine sospensione uso
esterno 0.77 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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2
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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168
NOME DEL FARMACO
clotrimazole crema uso esterno
1 %
clotrimazole soluzione uso esterno
1 %
econazole nitrate uso esterno 1 %
ketoconazole crema uso esterno
2 %
nyamyc polvere uso esterno
100000 unità/gr
nystatin crema uso esterno
100000 unità/gr
nystatin pomata uso esterno
100000 unità/gr
nystatin polvere uso esterno
100000 unità/gr
nystop polvere uso esterno
100000 unità/gr
DERMATOLOGIA, ANTIPRURITICI
procto-pak crema 1 %
proctosol hc crema 2.5 %
proctozone-hc crema 2.5 %
prudoxin crema uso esterno 5 %
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIASICI
8-MOP CAPSULE 10 MG
acitretin capsule orali 10 mg,
17.5 mg, 25 mg
calcipotriene crema uso esterno
0.005 %
calcipotriene pomata uso esterno
0.005 %
calcipotriene soluzione uso esterno
0.005 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
$0
1
$0
1
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1
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2
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2
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1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
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169
NOME DEL FARMACO
calcitriene pomata uso esterno
0.005 %
TAZORAC CREMA USO ESTERNO
0.05 %, 0.1 %
DERMATOLOGIA,
ANTISEBORROICI
ketoconazole shampoo uso esterno
2 %
selenium sulfide (solfato di selenio)
lozione uso esterno 2.5 %
DERMATOLOGIA,
CORTICOSTEROIDI
ala cort crema uso esterno 1 %
alclometasone dipropionate crema
uso esterno 0.05 %
alclometasone dipropionate
pomata uso esterno 0.05 %
apexicon pomata uso esterno
0.05 %
betamethasone dipropionate aug
uso esterno 0.05 %
betamethasone dipropionate aug
crema uso esterno 0.05 %
betamethasone dipropionate aug
lozione uso esterno 0.05 %
betamethasone dipropionate aug
pomata uso esterno 0.05 %
betamethasone dipropionate crema
uso esterno 0.05 %
betamethasone dipropionate
lozione uso esterno 0.05 %
betamethasone dipropionate
pomata uso esterno 0.05 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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2
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1
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1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
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170
NOME DEL FARMACO
betamethasone valerate crema uso
esterno 0.1 %
betamethasone valerate lozione uso
esterno 0.1 %
betamethasone valerate pomata
uso esterno 0.1 %
clobetasol propionate e crema uso
esterno 0.05 %
clobetasol propionate uso esterno
0.05 %
clobetasol propionate uso esterno
0.05 %
clobetasol propionate pomata uso
esterno 0.05 %
clobetasol propionate soluzione uso
esterno 0.05 %
cormax applicazione su scalpo
soluzione esterna 0.05 %
desonide crema uso esterno
0.05 %
desonide lozione uso esterno
0.05 %
desonide pomata uso esterno
0.05 %
desoximetasone uso esterno
0.05 %
desoximetasone crema uso esterno
0.05 %, 0.25 %
desoximetasone pomata uso
esterno 0.05 %
desoximetasone pomata uso
esterno 0.25 %
diflorasone diacetate crema uso
esterno 0.05 %
diflorasone diacetate pomata uso
esterno 0.05 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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171
NOME DEL FARMACO
fluocinolone acetonide olio per il
corpo uso esterno 0.01 %
fluocinolone acetonide crema uso
esterno 0.01 %, 0.025 %
fluocinolone acetonide pomata uso
esterno 0.025 %
fluocinolone acetonide soluzione
uso esterno 0.01 %
fluocinolone acetonide olio per
scalpo uso esterno 0.01 %
fluocinonide uso esterno 0.05 %
fluocinonide crema uso esterno
0.05 %
fluocinonide pomata uso esterno
0.05 %
fluocinonide soluzione uso esterno
0.05 %
fluocinonide-e crema uso esterno
0.05 %
fluticasone propionate uso esterno
0.05 %
fluticasone propionate pomata uso
esterno 0.005 %
halobetasol propionate uso esterno
0.05 %
halobetasol propionate pomata uso
esterno 0.05 %
hydrocortisone butyrate crema uso
esterno 0.1 %
hydrocortisone butyrate pomata
uso esterno 0.1 %
hydrocortisone butyrate soluzione
uso esterno 0.1 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
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172
NOME DEL FARMACO
hydrocortisone crema uso esterno
1 %, 2.5 %
hydrocortisone lozione uso esterno
2.5 %
hydrocortisone pomata uso esterno
1 %, 2.5 %
hydrocortisone valerate crema uso
esterno 0.2 %
hydrocortisone valerate pomata uso
esterno 0.2 %
lokara lozione uso esterno 0.05 %
mometasone furoate crema uso
esterno 0.1 %
mometasone furoate pomata uso
esterno 0.1 %
mometasone furoate soluzione uso
esterno 0.1 %
texacort soluzione uso esterno 2.5 %
triamcinolone acetonide crema uso
esterno 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
triamcinolone acetonide lozione uso
esterno 0.025 %, 0.1 %
triamcinolone acetonide pomata uso
esterno 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
triderm crema uso esterno 0.1 %
DERMATOLOGIA, ANESTETICI
LOCALI
lidocaine pomata uso esterno 5 %
lidocaine cerotto uso esterno 5 %
lidocaine hcl uso esterno 2 %
lidocaine hcl soluzione uso esterno
4 %
lidocaine-prilocaine crema uso
esterno 2.5-2.5 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA; QL (3 EA per 1 giorno)
B/D
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173
NOME DEL FARMACO
DERMATOLOGIA, PRODOTTI VARI
PER LA CUTE E LE MEMBRANE
MUCOSE
acyclovir pomata uso esterno 5 %
ammonium lactate crema uso
esterno 12 %
ammonium lactate lozione uso
esterno 12 %
ELIDEL CREMA USO ESTERNO 1 %
fluorouracil crema uso esterno 5 %
fluorouracil soluzione uso esterno
2 %, 5 %
imiquimod crema uso esterno 5 %
laclotion lozione uso esterno 12 %
metronidazole uso esterno 0.75 %
metronidazole crema uso esterno
0.75 %
metronidazole lozione uso esterno
0.75 %
PANRETIN USO ESTERNO 0.1 %
podofilox soluzione uso esterno 0.5 %
rosadan crema uso esterno 0.75 %
tacrolimus pomata uso esterno
0.03 %, 0.1 %
TARGRETIN USO ESTERNO 1 %
VALCHLOR USO ESTERNO 0.016 %
VOLTAREN TRANSDERICO 1 %
DERMATOLOGIA, SCABBICIDI E
PEDICULOCIDI
EURAX CREMA USO ESTERNO 10 %
EURAX LOZIONE USO ESTERNO 10 %
malathion lozione uso esterno 0.5 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
1
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1
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2
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PA
2
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2
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PA
PA; LA
2
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1
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$0
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NOME DEL FARMACO
permethrin crema uso esterno 5 %
DERMATOLOGIA, AGENTI PER LA
CURA DELLE FERITE
acido acetico soluzione irrigante
0.25 %
REGRANEX USO ESTERNO 0.01 %
SANTYL POMATA USO ESTERNO
250 UNITÀ/GR
cloruro di sodio soluzione per
irrigazione 0.9 %
acqua sterile per irrigazione soluzione
per irrigazione
AGENTI PER LA CURA DI BOCCA/
GOLA E AGENTI DENTALI
cevimeline hcl capsule orali 30 mg
chlorhexidine gluconate bocca/gola
soluzione 0.12 %
clotrimazole bocca/gola pastiglie
10mg
lidocaine viscous bocca/gola
soluzione 2 %
nystatin bocca/gola sospensione
100000 unità/ml
periogard bocca/gola soluzione
0.12 %
pilocarpine hcl compresse orali 5mg
pilocarpine hcl compresse orali
7.5 mg
triamcinolone acetonide bocca/gola
pasta 0.1 %
OTIC
acido acetico soluzione otorino 2 %
acido acetico-acetato di alluminio
soluzione otorino 2 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
1
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1
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2
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1
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1
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AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
PA
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
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175
NOME DEL FARMACO
CIPRODEX SOSPENSIONE OTORINO
0.3-0.1 %
fluocinolone acetonide olio otorino
0.01 %
neomycin-polymyxin-hc soluzione
otorino 1 %
neomycin-polymyxin-hc
sospensione otorino 3.5-10000-1
ofloxacin soluzione otorino 0.3 %
FASCIA QUAL È IL COSTO
PER LEI
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
AZIONI NECESSARIE,
RESTRIZIONI O
LIMITAZIONI ALL’USO
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
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176
Indice dei farmaci
12 h decongestionante.................... 112
8-MOP............................................................................. 169
abacavir sulfate..................................................19
abacavir-lamivudine-zidovudine
........................................................................................................... 22
ABELCET...........................................................................15
ABILIFY DISCMELT..........................................68
ABILIFY MAINTENA........................................68
ABRAXANE....................................................................35
ABREVA.......................................................................... 112
acamprosate calcio......................................76
acarbose...........................................................................79
acebutolol hcl..........................................................49
ACEPHEN.................................................................... 112
ACEROLA C 500............................................. 112
acetaminophen............................................... 112
acetaminophen 8 h................................. 112
acetaminophen concentrazione
pediatrica................................................................... 112
acetaminophen-codeine.....................13
acetaminophen-codeine #2.........13
acetaminophen-codeine #3.........13
acetaminophen-codeine #4.........13
acetazolamide........................................................53
acetazolamide er..............................................53
acetic acid (acido acetico)......... 175
acetic acid-aluminum acetate
(acido acetico-acetato di
alluminio).................................................................... 175
acetylcysteine.................................................... 164
ACID GONE.............................................................. 112
acid reducer (riduttore di acido)
...................................................................................................... 112
acidophilus/l-sporogenes............ 112
acitretin......................................................................... 169
acne medication (antiacne)...... 112
acne medication (antiacne) 5
...................................................................................................... 112
ACTHIB............................................................................ 109
ACTIMMUNE......................................................... 107
acyclovir......................................................... 23, 174
acyclovir sodium................................................23
ADACEL.......................................................................... 109
ADAGEN.............................................................................88
adapalene................................................................. 167
adefovir dipivoxil...............................................23
ADEMPAS........................................................................55
adriamycin....................................................................34
adrucil...................................................................................34
ADVAIR DISKUS............................................... 166
ADVAIR HFA............................................................ 166
formula calcio avanzato................. 112
ADVIL ALLERGY & CONGESTION
...................................................................................................... 112
ADVIL ALLERGY SINUS...................... 113
ADVIL COLD & SINUS
LIQUI-GELS............................................................. 113
ADVIL CONCENTRAZIONE
PEDIATRICA............................................................ 113
afeditab cr.....................................................................50
AFINITOR..........................................................................38
AFINITOR DISPERZ.........................................38
AFRIN PEDIATRICO.................................... 113
AGGRENOX.............................................................. 105
a-hydrocort..................................................................90
ala cort............................................................................ 170
ALA-HIST IR........................................................... 113
ALA-HIST PE......................................................... 113
ALBENZA..........................................................................16
albuterol sulfate............................................. 163
albuterol sulfate er................................... 163
alclometasone dipropionate
...................................................................................................... 170
ALDURAZYME..........................................................88
alendronate sodium....................................82
alfuzosin hcl er................................................ 100
ALIMTA.................................................................................34
ALINIA....................................................................................16
all day allergy-d............................................. 113
all day antidolorifico............................... 113
ALLEGRA ALLERGY PER
BAMBINI....................................................................... 113
aller-ease................................................................... 113
allergy relief (antiallegico).......... 113
allopurinol.......................................................................... 9
alosetron hcl..............................................................99
ALPHAGAN P........................................................ 157
alprazolam....................................................................56
ALREX............................................................................... 160
altavera...............................................................................83
aluminum hydroxide gel................ 113
amantadine hcl....................................................66
ambi 12.5cpd/1dcpm/30pse
...................................................................................................... 113
ambi 40pse/400gfn/20dm........ 113
AMBISOME...................................................................15
amifostine......................................................................41
amikacin sulfate................................................14
amiloride hcl.............................................................53
amiloride-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 53
aminophylline..................................................... 166
AMINOSYN............................................................... 152
AMINOSYN II......................................................... 152
AMINOSYN II/ELECTROLYTES
...................................................................................................... 152
AMINOSYN M...................................................... 152
AMINOSYN/ELECTROLYTES
...................................................................................................... 152
AMINOSYN-HBC............................................. 152
AMINOSYN-PF................................................... 152
AMINOSYN-RF.................................................. 152
amiodarone hcl...................................... 45, 46
AMITIZA..............................................................................99
amitriptyline hcl..................................................63
amlodipine besy-benazepril hcl
........................................................................................................... 42
amlodipine besylate....................................50
amlodipine besylate-valsartan
........................................................................................................... 44
amlodipine-valsartan-hctz..............44
ammonium lactate................................... 174
amnesteem............................................................ 167
amoxapine....................................................................63
amoxicillin....................................................... 29, 30
amoxicillin-pot clavulanate...........30
amoxicillin-pot clavulanate er
........................................................................................................... 30
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177
amphetamine-dextroamphet er
........................................................................................................... 72
amphetamine-dextroamphetami
ne...................................................................................................73
amphotericin b......................................................15
ampicillin.........................................................................30
ampicillin sodium............................................30
ampicillin-sulbactam sodium
........................................................................................................... 31
AMPYRA.............................................................................75
anagrelide hcl.................................................... 104
anastrozole..................................................................37
ANDRODERM............................................................77
ANORO ELLIPTA............................................. 162
antiacid (antiacido) massima
concentrazione................................................ 113
anti-diarrheal (antidiarroico)
...................................................................................................... 113
antifungal (antimicotico)................ 113
antioxidant (antiossidante)
formula sg................................................................ 113
apap 500.................................................................... 114
apexicon...................................................................... 170
ap-hist dm............................................................... 114
APOKYN..............................................................................66
apri..............................................................................................83
APRISO.................................................................................97
APTIOM...............................................................................56
APTIVUS.............................................................................19
AQUADEKS............................................................... 114
AQUA-E.......................................................................... 114
AQUANIL HC.......................................................... 114
ARALAST NP......................................................... 164
aranelle...............................................................................83
ARCALYST................................................................. 107
aripiprazole..................................................................68
ARNUITY ELLIPTA........................................ 165
artificial tears (lacrime artificiali)
...................................................................................................... 114
ASACOL HD.................................................................97
ascorbic acid....................................................... 114
aspirin.............................................................................. 114
aspirin ec.................................................................... 114
ASSURE ID SIR DI SICUREZZA
DELL’INSULINA......................................................78
ASTEPRO..................................................................... 162
atenolol...............................................................................49
atenolol-chlorthalidone.........................48
atheletes foot spray (spray
piede d’atleta)................................................... 114
atorvastatin calcio..........................................47
atovaquone..................................................................16
atovaquone-proguanil hcl................19
ATRIPLA..............................................................................22
ATROVENT HFA................................................ 162
aubra.......................................................................................83
AUVI-Q............................................................................. 164
AVASTIN.............................................................................36
aviane....................................................................................83
avita..................................................................................... 167
AVODART.................................................................... 100
AXID AR.......................................................................... 114
AXIRON................................................................................77
AYR SALINA NASALI.................................. 114
AYR SALINA GOCCE NASALI.......... 114
azacitidine.....................................................................34
AZACTAM DI DESTROSIO...................16
azathioprine.......................................................... 108
azelastine hcl....................................156, 162
AZILECT..............................................................................66
azithromycin..............................................................28
AZOPT............................................................................... 157
AZOR........................................................................................44
aztreonam......................................................................16
b complex................................................................. 114
b-12..................................................................................... 114
B-12 DOTS.............................................................. 114
bacitracin.................................................114, 159
bacitracin zinc.................................................. 115
bacitracin-polymyxin b..................... 159
bacitra-neomycin-polymyxin-hc
...................................................................................................... 158
baclofen.............................................................................76
balsalazide disodium................................97
balziva...................................................................................83
BANZEL...............................................................................57
BARACLUDE...............................................................24
BCG VACCINE...................................................... 109
b-complesso/vitamina c................ 115
bee zee........................................................................... 115
BELEODAQ....................................................................36
benazepril hcl..........................................................43
benazepril-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 42
BENICAR............................................................................45
BENICAR HCT...........................................................45
BENLYSTA.................................................................. 108
benzonatate.......................................................... 115
benzoyl peroxide.......................................... 115
benzoyl peroxide detergente
...................................................................................................... 115
benzoyl peroxide lavaggio........... 115
benzoyl peroxide-erythromycin
...................................................................................................... 167
benztropine mesylate...............................67
BEPREVE...................................................................... 156
BESIVANCE.............................................................. 159
beta carotene..................................................... 115
betamethasone dipropionate
...................................................................................................... 170
betamethasone dipropionate aug
...................................................................................................... 170
betamethasone valerate................ 171
BETASERON................................................................75
betaxolol hcl.......................................................... 157
bethanechol chloride............................ 101
BETOPTIC-S........................................................... 157
BEXSERO.................................................................... 109
bicalutamide.............................................................37
BICILLIN L-A..............................................................31
BICNU.....................................................................................32
BILTRICIDE.....................................................................16
biospec dmx......................................................... 115
biotin................................................................................... 115
bisoprolol fumarate......................................49
bisoprolol-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 48
BIVIGAM........................................................................ 106
bleomycin sulfate............................................34
blephamide s.o.p......................................... 158
B-NATAL....................................................................... 115
BONE DENSITY................................................. 115
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178
bone meal................................................................. 115
BOOSTRIX.................................................................. 109
BOSULIF.............................................................................38
BOUDREAUXS BUTT PASTE............ 115
BREO ELLIPTA.................................................... 166
briellyn.................................................................................83
BRILINTA...................................................................... 105
brimonidine tartrate............................... 157
BRINTELLIX..................................................................63
brohist d....................................................................... 115
bromfenac sodium................................... 160
bromfenac sodium (una volta
al dì)..................................................................................... 160
bromocriptine mesylate.......................67
budesonide............................................................. 165
budesonide er.........................................................97
bumetanide.................................................................53
buprenorphine hcl...........................................76
buprenorphine hcl-naloxone hcl
........................................................................................................... 76
buproban.........................................................................76
bupropion hcl...........................................................63
bupropion hcl er (sr)...................................63
bupropion hcl er (xl)....................................63
buspirone hcl...........................................................56
BUSULFEX......................................................................33
butorphanol tartrate....................................13
BYDUREON...................................................................78
BYETTA 10 MCG PENNA......................78
BYETTA 5 MCG PENNA...........................78
BYSTOLIC........................................................................49
c-500................................................................................. 115
cabergoline..................................................................92
cal/mag......................................................................... 115
CALCET CREAMY BITES.................. 115
CALCET PETITES.......................................... 116
CALCI-MIX................................................................ 116
calcionate.................................................................. 116
calcipotriene......................................................... 169
calcitonin (salmon)........................................92
cal-citrate più vitamina d............. 116
calcitrene................................................................... 170
calcitriol........................................................................ 156
calcium (calcio)............................................... 117
calcium (calcio) + d................................ 116
calcium (calcio) + d3........................... 116
calcium (calcio) 1000 + d........... 116
calcium (calcio) 500.............................. 116
calcium (calcio) 500/d....................... 116
calcium (calcio) 500+d alta
concentrazione................................................ 116
calcium (calcio) 600.............................. 116
calcium (calcio) 600/vitamina d
...................................................................................................... 116
calcium (calcio) 600+d più
minerali.......................................................................... 116
calcium acetate (acetato di
calcio)....................................................................................93
calcium (calcio) antiacido............ 116
calcium (calcio) antiacido
elevata potenza.............................................. 116
calcium (calcio) antiacido ultra
max st.............................................................................. 116
calcium (calcio) ascorbate......... 117
calcium carbonate (carbonato
di calcio)...................................................................... 117
calcium carbonate (carbonato di
calcio)-vitamina d...................................... 117
calcium citrate (citrato di calcio)
...................................................................................................... 117
calcium citrate (citrato di calcio)
+ d.......................................................................................... 117
calcium citrate (citrato di calcio)
malato-vit d........................................................... 117
calcium citrate (citrato di calcio)
-vitamina d.............................................................. 117
calcium (calcio) per donne........ 117
calcium gluconate (gluconato
di calcio)...................................................................... 117
calcium (calcio) compresse
gommose................................................................... 117
calcium lactate (lattato di calcio)
...................................................................................................... 117
calcium (calcio) pantotenato
...................................................................................................... 117
calcium (calcio) compresse
morbide masticabili................................ 118
calcium (calcio)/c/d................................ 118
calcium (calcio)+d3 rilascio
graduale....................................................................... 118
calcium (calcio)-magnesio........ 118
calcium (calcio)-magnesiovitamina d................................................................. 118
calcium (calcio)-magnesio-zinco
...................................................................................................... 118
calcium (calcio)-vitamina d3.118
calmag thins........................................................ 118
CAL-QUICK............................................................... 118
CALTRATE 600+D morbide.... 118
camila....................................................................................83
CANASA..............................................................................97
CANCIDAS......................................................................15
CAPASTAT SULFATE.....................................22
CAPRELSA.....................................................................39
captopril............................................................................43
captopril-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 42
CARBAGLU....................................................................88
carbamazepine.....................................................57
carbamazepine er...........................................57
carbidopa-levodopa....................................67
carbidopa-levodopa er...........................67
carbidopa-levodopa-entacapone
........................................................................................................... 67
carboplatin...................................................................41
CARIMUNE NF.................................................... 106
carteolol hcl........................................................... 157
cartia xt...............................................................................50
carvedilol.........................................................................49
castellani tintura modificata...... 118
CAYSTON.........................................................................16
cefaclor...............................................................................25
cefaclor er......................................................................25
cefadroxil.........................................................................26
cefazolin sodium...............................................26
cefdinir.................................................................................26
cefepime hcl..............................................................26
cefixime.............................................................................26
cefotaxime sodium.......................................26
cefoxitin sodium.................................................26
cefpodoxime proxetil.................................26
cefprozil.............................................................................27
ceftazidime..................................................................27
CEFTAZIDIME E DESTROSIO
........................................................................................................... 27
ceftriaxone sodium.......................................27
cefuroxime axetil..............................................27
cefuroxime sodium.......................................27
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179
celecoxib.............................................................................. 9
CELONTIN.......................................................................57
CENTRUM KIDS COMPLETE
...................................................................................................... 118
CENTRUM SILVER....................................... 118
cephalexin.....................................................................27
CERDELGA.....................................................................88
CEREZYME....................................................................88
CEROVITE ADVANCED FORMULA
...................................................................................................... 118
CERVARIX................................................................... 109
cetirizine hcl.......................................118, 162
cevimeline hcl................................................... 175
CHANTIX............................................................................76
CHANTIX CONFEZIONE MESE
SUCCESSIVO.............................................................76
CHANTIX CONFEZIONE MESE
INIZIALE...............................................................................77
chelated calcium (calcio
chelato).......................................................................... 119
CHEMET.............................................................................82
chewable calcio............................................. 119
chewable vite per bambini........ 119
chewable vite/ferro per bambini
...................................................................................................... 119
childrens acetaminophen............ 119
childrens raffreddore &
allergie............................................................................ 119
childrens complete allergie...... 119
childrens non-aspirin........................... 119
childrens più raffreddore.............. 119
childrens più raffreddore &
allergie............................................................................ 119
chlo tuss ex............................................................ 119
chlorhexidine gluconate................. 175
chloroquine phosphate..........................19
chlorothiazide.........................................................53
chlorpheniramine maleate er
...................................................................................................... 119
chlorpromazine hcl.......................................68
chlorthalidone.........................................................53
cholestyramine.....................................................47
cholestyramine light...................................47
ciclopirox..................................................................... 168
ciclopirox olamine...................................... 168
cilostazol..................................................................... 104
CILOXAN....................................................................... 159
CIMZIA............................................................................. 105
CIMZIA PRERIEMPITE........................... 105
CIMZIA CONFEZIONE INIZIALE
...................................................................................................... 105
CINRYZE........................................................................ 104
CIPRODEX.................................................................. 176
ciprofloxacin..............................................................29
ciprofloxacin hcl.............................. 29, 159
ciprofloxacin in d5w...................................29
ciprofloxacin-ciproflox hcl er............29
cisplatin..............................................................................41
citalopram hydrobromide..................63
CITRACAL CALCIO GOMMOSE
...................................................................................................... 119
CITRACAL piùS SALUTE DEL
CUORE............................................................................. 119
citrus calcio +d............................................... 119
citrus calcio/vitamina d................... 120
cladribine.........................................................................34
claravis........................................................................... 167
clarithromycin.........................................................28
clarithromycin er...............................................28
CLARITIN..................................................................... 120
CLARITIN REDITABS............................... 120
classic prenatal.............................................. 120
clindamax.................................................................. 167
clindamycin hcl....................................................17
clindamycin palmitate hcl................17
clindamycin phosphate
...................................................................... 17, 102, 167
clindamycin phosphate in d5w
........................................................................................................... 17
CLINIMIX/DESTROSIO (2.75/5)
...................................................................................................... 152
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/10)
...................................................................................................... 153
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/20)
...................................................................................................... 153
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/25)
...................................................................................................... 153
CLINIMIX/DESTROSIO (4.25/5)
...................................................................................................... 153
CLINIMIX/DESTROSIO (5/15)........ 153
CLINIMIX/DESTROSIO (5/20)........ 153
CLINIMIX/DESTROSIO (5/25)........ 153
clobetasol propionate.......................... 171
clobetasol propionate e................... 171
clomipramine hcl..............................................63
clonazepam................................................................57
clonidine hcl...............................................................54
clopidogrel bisulfate.............................. 105
clorazepate dipotassium............ 57, 58
clotrimazole...................... 120, 169, 175
clotrimazole 3.................................................... 120
clozapine..........................................................................68
CLOZAPINE...................................................................68
COARTEM.......................................................................19
cod liver oil (olio di fegato di
merluzzo).................................................................... 120
codituss dm........................................................... 120
colchicine-probenecid................................ 9
COLCRYS............................................................................. 9
cold head congestion severe
(raffreddore con grave
congestione)......................................................... 120
cold/cough (raffreddore/tosse)
per bambini............................................................ 120
cold/cough/sore throat
(raffreddore/tosse/mal di gola)
per bambini............................................................ 120
colestipol hcl.............................................................47
colistimethate sodium............................17
colocort...............................................................................97
COMBIGAN............................................................... 157
COMBIVENT RESPIMAT.................... 162
COMETRIQ (DOSE GIORNALIERA
100 MG).............................................................................39
COMETRIQ (DOSE GIORNALIERA
140 MG).............................................................................39
COMETRIQ (DOSE GIORNALIERA
60 MG).................................................................................39
COMPLERA...................................................................22
complete sollievo della sinusite
...................................................................................................... 120
compro................................................................................94
COMTREX SEVERE
RAFFREDDORE E SINUSITE...... 120
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180
COMVAX........................................................................ 109
CONEX RAFFREDDORE/
ALLERGIE.................................................................... 120
constulose.....................................................................97
CONTAC
RAFFREDDORE+INFLUENZA
MAX CONC............................................................... 120
COPAXONE....................................................................75
coral calcium (calcio di corallo)
...................................................................................................... 121
coral calcium (calcio di corallo)
plus........................................................................................ 121
CORICIDIN HBP
CONGESTIONE/TOSSE....................... 121
cormax applicazione su
scalpo............................................................................... 171
cortisone acetate..............................................90
CORTIZONE-10................................................ 121
cough & cold (tosse &
raffreddore)............................................................ 121
cough & sore throat day (tosse
& mal di gola giorno)............................ 121
cough dm (tosse dm) ........................ 121
COUMADIN............................................................... 102
CREON............................................................................. 100
CRESTOR.........................................................................47
CRIXIVAN..........................................................................19
cromolyn sodium
.................................................... 99, 121, 156, 164
cryselle-28...................................................................83
CUBICIN..............................................................................17
CUVPOSA.........................................................................96
cvs citrato di calcio................................. 121
cvs easy fibre/calcio............................. 121
cvs hydrocortisone acetate...... 121
cvs integratore alimentare
lassativo....................................................................... 121
cvs gocce lubrificanti........................... 121
cvs lubrificante per occhi secchi
...................................................................................................... 121
cvs nasal mist................................................... 121
cvs antidolorifico per adulti...... 121
cvs probiotico (lactobacillus)....... 122
cvs senna-extra............................................. 122
cvs emoliente delle feci.................. 122
cvs vitamina b-6........................................... 122
cvs vitamina c................................................... 122
cyanocobalamin............................................ 122
cyclafem 1/35........................................................83
cyclafem 7/7/7......................................................83
cyclophosphamide.........................................33
CYCLOPHOSPHAMIDE..............................33
cycloserine...................................................................22
cyclosporine.......................................................... 108
cyclosporine modificata.................. 108
CYSTADANE................................................................88
CYSTAGON....................................................................88
cytarabine......................................................................35
CYTO B2....................................................................... 122
d 1000............................................................................. 122
d 10000........................................................................ 122
d 400.................................................................................. 122
D3-50................................................................................ 122
d-5000............................................................................ 122
dacarbazine................................................................33
daily-vite/iron/beta-carotene
...................................................................................................... 122
DALIRESP................................................................... 164
danazol................................................................................88
dantrolene sodium.........................................76
dapsone.............................................................................17
DAPTACEL................................................................. 110
DARAPRIM.....................................................................17
daunorubicin hcl................................................34
day-time sinus................................................. 122
deblitane...........................................................................83
DELESTROGEN......................................................89
DELTUSS DP.......................................................... 122
delyla......................................................................................83
DELZICOL........................................................................97
DEMSER............................................................................54
DEPEN TITRATABS..........................................82
DEPO-PROVERA..................................................37
DESENEX..................................................................... 122
DESENEX SPRAY........................................... 122
desipramine hcl..................................................64
DESITIN.......................................................................... 122
desmopressin ace rhinal tube
........................................................................................................... 94
desmopressin ace spray refrig
........................................................................................................... 94
desmopressin acetate..................................94
desmopressin acetate spray............94
desogestrel-ethinyl estradiol............83
desonide...................................................................... 171
desoximetasone............................................ 171
dexamethasone...................................................90
dexamethasone intensol....................90
dexamethasone sod phosphate
pf....................................................................................................90
dexamethasone sodium
phosphate................................................... 90, 160
DEXILANT................................................................... 100
dexrazoxane..............................................................41
dextrose........................................................................ 154
DEXTROSE (DESTROSIO) 5%/
ELETTROLITI #48......................................... 154
dextrose (destrosio) in ringer
lattato...................................................................................... 154
DEXTROSE (DESTROSIO)-NACL
...................................................................................................... 154
dextrose (destrosio)-nacl................. 154
DIALYVITE 800................................................... 122
DIALYVITE 800-ZINC 15.................. 122
DIALYVITE VITAMINA D3 MAX
...................................................................................................... 123
diazepam.........................................................................58
diazepam intensol..........................................58
diclofenac potassium.................................... 9
diclofenac sodium............................ 9, 160
diclofenac sodium er..................................... 9
dicloxacillin sodium.....................................31
dicyclomine hcl....................................................96
didanosine.....................................................................19
DIFICID.................................................................................28
diflorasone diacetate............................ 171
diflunisal............................................................................... 9
digitek...................................................................................52
digoxin..................................................................................52
dihydroergotamine mesylate...........74
dilantin.................................................................................58
DILANTIN..........................................................................58
dilantin infatabs..................................................58
diltiazem hcl..............................................................51
diltiazem hcl er.....................................................50
diltiazem hcl er perle................................50
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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181
diltiazem hcl er perle rivestite
........................................................................................................... 50
dilt-xr......................................................................................51
diltzac....................................................................................51
DIMETAPP LUNGA AZIONE
TOSSE/RAFFREDDORE...................... 123
DIMETAPP NIGHT
RAFFREDDORE/CONGESTIONE
...................................................................................................... 123
DIPENTUM.....................................................................97
diphenhydramine hcl.........123, 162
diphenoxylate-atropine.........................99
DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS
DT............................................................................................. 110
disopyramide phosphate...................46
disulfiram........................................................................77
divalproex sodium..........................................58
divalproex sodium er.................................58
docetaxel.........................................................................36
DOCETAXEL.................................................................36
docusate sodium......................................... 123
DOK....................................................................................... 123
donepezil hcl.............................................................62
dorzolamide hcl.............................................. 157
dorzolamide hcl-timolol mal
...................................................................................................... 157
double antibiotic........................................... 123
doxazosin mesylate.....................................44
doxepin hcl...................................................................64
doxorubicin hcl.....................................................34
doxorubicin hcl liposomal................34
doxy 100..........................................................................32
doxycycline hyclate......................................32
doxycycline monohydrate.................32
DRAMAMINE FORMULA MENO
SONNOLENZA.................................................... 123
dronabinol......................................................................95
drospirenone-ethinyl estradiol
........................................................................................................... 83
DROXIA................................................................................40
dual action complete............................ 123
duloxetine hcl..........................................................64
DURAFLU.................................................................... 123
duramorph....................................................................10
DUREZOL.................................................................... 161
e.e.s. 400........................................................................28
ecee plus.................................................................... 123
econazole nitrate......................................... 169
ECOTRIN MASSIMA
CONCENTRAZIONE................................... 123
ed bron gp................................................................ 123
ED CHLORPED................................................... 123
ED CHLORPED D........................................... 123
ed chlorped jr..................................................... 123
ed-a-hist dm........................................................ 124
ed-apap........................................................................ 124
EDURANT.........................................................................19
EFFIENT......................................................................... 105
ELDERTONIC......................................................... 124
ELIDEL............................................................................. 174
ELIQUIS.......................................................................... 102
ELITEK...................................................................................41
elixophyllin............................................................... 166
ELMIRON..................................................................... 101
EMCYT..................................................................................33
EMEND.................................................................................95
emoquette.....................................................................84
EMSAM................................................................................64
EMTRIVA............................................................................20
enalapril maleate.............................................43
enalapril-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 42
endocet...............................................................................11
enema (enteroclisma)......................... 124
enema (enteroclisma) con olio
minerale....................................................................... 124
ENEMEEZ MINI................................................. 124
ENEMEEZ PLUS............................................... 124
ENGERIX-B............................................................... 110
enoxaparin sodium.................................. 102
enpresse-28..............................................................84
entacapone..................................................................67
entecavir..........................................................................24
entre-cough........................................................... 124
entre-hist pse.................................................... 124
ENUCLENE................................................................ 124
enulose................................................................................97
e-oil...................................................................................... 124
EPIPEN 2-PAK.................................................... 164
EPIPEN JR 2-PAK......................................... 164
epirubicin hcl...........................................................34
epitol........................................................................................58
EPIVIR HBV....................................................................24
eplerenone....................................................................44
epsom salt............................................................... 124
EPZICOM...........................................................................22
eq antiallergico per
bambini.......................................................................... 124
eql antimicotico (tolnaftate)..... 124
eql calcio/vitamina d............................ 124
eql childrens calcio gommose
...................................................................................................... 124
eql multivitamine per bambini
...................................................................................................... 124
eql terapia con integratori di
ferro...................................................................................... 124
eql soluzione pidocchi....................... 124
eql guscio di ostrica
calcio/d.......................................................................... 125
EQUALACTIN......................................................... 125
ERIVEDGE........................................................................36
errin...........................................................................................84
ery........................................................................................... 167
ery-tab.................................................................................28
erythrocin lactobionate.........................28
erythrocin stearate........................................28
erythromycin.....................................159, 168
erythromycin base.........................................29
erythromycin ethylsuccinate......29
ESBRIET........................................................................ 164
escitalopram oxalate.................................64
esomeprazole sodium........................ 100
estrace.................................................................................89
estradiol.............................................................................89
estradiol valerate..............................................90
ethambutol hcl......................................................23
ethosuximide............................................................58
etodolac.............................................................................10
etodolac er........................................................................ 9
etoposide.........................................................................42
EURAX.............................................................................. 174
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182
EVOTAZ................................................................................22
EXCEL COMFORT POINT AGHI
PER PENNA..................................................................78
exefen-ir...................................................................... 125
EXELON...............................................................................62
exemestane................................................................37
EXJADE...............................................................................83
EX-LAX ULTRA................................................... 125
eye drops (gocce oculari)............. 125
eye drops (gocce oculari)
antieallergico...................................................... 125
eye wash (lavaggio oculare).... 125
EZFE 200.................................................................... 125
ezfe forte..................................................................... 125
FABRAZYME................................................................88
falmina.................................................................................84
famciclovir....................................................................24
famotidine......................................................................96
famotidine premiscelata.....................96
FANAPT...............................................................................68
FANAPT CONFEZIONE DI
TITOLAZIONE............................................................69
FARESTON.....................................................................37
FARXIGA.............................................................................79
FARYDAK..........................................................................36
FASLODEX......................................................................37
FAZACLO...........................................................................69
FEBROL.......................................................................... 125
felbamate........................................................................58
felodipine er...............................................................51
fenofibrate.....................................................................47
fenofibrate micronizzato.....................47
fenofibric acid.........................................................47
fentanyl...............................................................................11
fentanyl citrate......................................................11
FENTORA.........................................................................11
fer-iron............................................................................ 125
ferretts............................................................................. 125
ferretts ips................................................................ 125
FERRIMIN 150................................................... 125
FERRIPROX...................................................................83
ferrous fumarate (fumarato
ferroso)........................................................................... 125
ferrous gluconate (gluconato
ferroso)........................................................................... 125
ferrous sulfate (solfato ferroso)
.................................................................................... 125, 126
ferrous sulfate (solfato ferroso)
er............................................................................................... 125
FETZIMA............................................................................64
FETZIMA PER TITOLAZIONE..........64
FEVERALL PER NEONATI................ 126
fexofenadine hcl............................................ 126
fexofenadine hcl pediatrica...... 126
fiber (fibre)............................................................... 126
fiber (fibre) (destrina del mais)
...................................................................................................... 126
fiber (fibre) (gomma di guar)
...................................................................................................... 126
fiber (fibre) lassativo............................. 126
finasteride................................................................. 101
FIRAZYR........................................................................ 104
FLEBOGAMMA.................................................. 106
FLEBOGAMMA DIF.................................... 106
flecainide acetate............................................46
FLEET BISACODYL..................................... 126
FLORANEX................................................................ 126
FLORASTOR PEDIATRICO.............. 126
FLOVENT DISKUS......................165, 166
FLOVENT HFA..................................................... 166
fluconazole...................................................................15
fluconazole in destrosio .....................15
fluconazole di cloruro di sodio
........................................................................................................... 15
flucytosine.....................................................................15
fludarabine phosphate...........................35
fludrocortisone acetate.........................90
flunisolide.................................................................. 165
fluocinolone acetonide
.................................................................................... 172, 176
fluocinolone acetonide corpo
...................................................................................................... 172
fluocinolone acetonide olio per
scalpo............................................................................... 172
fluocinonide........................................................... 172
fluocinonide-e................................................... 172
fluorometholone............................................ 161
fluorouracil................................................ 35, 174
fluoxetine hcl.............................................. 64, 65
fluphenazine decanoate......................69
fluphenazine hcl.................................................69
flurbiprofen..................................................................10
flurbiprofen sodium................................ 161
flutamide..........................................................................37
fluticasone propionate
.................................................................................... 165, 172
fluvoxamine maleate.................................56
FOLGARD.................................................................... 126
folic acid (acido folico)...................... 126
FOLITAB 500........................................................ 126
FOLTABS 800...................................................... 126
fondaparinux sodium.........102, 103
FORTEO..............................................................................93
FORTICAL........................................................................92
foscarnet sodium.............................................24
fosinopril sodium..............................................43
fosinopril sodium-hctz............................42
FREAMINE HBC............................................... 153
FREAMINE III......................................................... 153
FRESHKOTE........................................................... 127
FUNGICURE
INTENSIVE/NAILGUARD.................... 127
FUNGOID TINCTURE................................ 127
furosemide...................................................................53
FUSILEV..............................................................................41
FUZEON..............................................................................20
FYCOMPA.......................................................... 58, 59
gabapentin...................................................................59
GABITRIL...........................................................................59
galantamine hydrobromide...........62
galantamine hydrobromide er
........................................................................................................... 62
GAMASTAN S/D.............................................. 106
GAMMAGARD..................................................... 106
GAMMAGARD S/D...................................... 106
GAMMAGARD S/D LESS IGA
...................................................................................................... 107
GAMMAKED........................................................... 107
GAMMAPLEX........................................................ 107
GAMUNEX-C......................................................... 107
ganciclovir sodium........................................24
GARDASIL.................................................................. 110
GARDASIL 9........................................................... 110
gatifloxacin............................................................. 159
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GATTEX................................................................................99
gavilyte-c........................................................................98
gavilyte-g........................................................................98
gavilyte-h........................................................................98
gavilyte-n con pacchetto
aromatizzato.............................................................98
GAVISCON................................................................. 127
GAVISCON FORMULA EXTRA
SOLLIEVO................................................................... 127
GEMCITABINE HCL.........................................35
gemcitabine hcl...................................................35
gemfibrozil....................................................................47
generlac.............................................................................98
gengraf.......................................................................... 108
gentak.............................................................................. 159
gentamicin in salina....................................14
gentamicin sulfate
...................................................................... 14, 159, 168
gentian violet...................................................... 127
gentle laxative (lassativo
delicato)........................................................................ 127
GEODON............................................................................69
geravim......................................................................... 127
gianvi......................................................................................84
gildagia...............................................................................84
gildess 1.5/30........................................................84
GILENYA.............................................................................76
GILOTRIF...........................................................................39
glatopa.................................................................................76
GLEEVEC...........................................................................39
glimepiride....................................................................79
glipizide..............................................................................80
glipizide er....................................................................80
glipizide-metformin hcl.........................80
global tamponi impregnati
di alcol..........................................................................78
GLUCAGEN HYPOKIT..................................91
GLUCAGON EMERGENZA...................91
glycopyrrolate.........................................................96
gnp antiacido & antigas.................. 127
gnp lacrime artificiali........................... 127
gnp calcio 1200............................................. 127
gnp pediatrico caramelle
masticabili/ex c.............................................. 127
gnp pediatrico antidolorifico/
antiraffreddore................................................. 127
gnp raffreddore multi-sint
giorno/notte........................................................... 127
gnp raffreddore multi-sint/notte
...................................................................................................... 127
gnp foaming antiacido....................... 128
gnp ferro...................................................................... 128
gnp sintomo raffreddore uso
notturno........................................................................ 128
gnp emoliente delle feci................. 128
GOLYTELY........................................................................98
GONIOTAIRE........................................................... 128
goodsense all day allergy............ 128
goodsense antidolorifico pm ex
st................................................................................................ 128
granisetron hcl......................................................95
GRANIX........................................................................... 104
griseofulvin microsize.............................15
griseofulvin ultramicrosize.............15
guaifenesin dm............................................... 128
guaifenesin-codeine.............................. 128
guanfacine hcl er..............................................73
GUMMI BEAR
MULTIVITAMIN/MIN.................................. 128
halobetasol propionate..................... 172
haloperidol....................................................................69
haloperidol decanoate............................69
haloperidol lactate.........................................69
HARVONI...........................................................................24
HAVRIX............................................................................ 110
headache (cefalea) pm..................... 128
heather................................................................................84
HEPARIN (PORCINA) IN D5W
...................................................................................................... 103
HEPARIN (PORCINA) IN NACL
...................................................................................................... 103
HEPARIN SOD (PORCINA) IN D5W
...................................................................................................... 103
heparin sodium (porcina)............. 103
HEPARIN SODIUM (PORCINA)
...................................................................................................... 103
HEPATAMINE......................................................... 153
HERCEPTIN...................................................................36
HETLIOZ.............................................................................74
HEXALEN..........................................................................33
HIBERIX.......................................................................... 110
hm allergie pediatrico........................ 128
hm famotidine................................................... 128
hm melt a scioglimento rapido
per bambini............................................................ 128
HONEY BEARS................................................... 128
HONEY BEARS CON FERRO/
ZINCO................................................................................ 128
HUMIRA......................................................................... 106
HUMIRA PEN......................................................... 105
HUMIRA PEN-CROHN INIZIALE
...................................................................................................... 105
HUMIRA PEN-PSORIASIS
INIZIALE......................................................................... 105
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATO)................................................78
hydralazine hcl......................................................54
hydrochlorothiazide.....................................53
HYDROCIL.................................................................. 128
hydrocodone-acetaminophen
........................................................................................................... 11
hydrocodone-ibuprofen........................11
hydrocortisone.....90, 97, 129, 173
hydrocortisone butyrate................. 172
hydrocortisone valerate.................. 173
hydrocortisone-aloe............................... 129
hydromorphone hcl......................................11
hydromorphone hcl pf.............................11
hydroxocobalamin..................................... 129
hydroxychloroquine sulfate...... 106
hydroxyurea...............................................................40
hydroxyzine hcl.............................162, 163
hydroxyzine pamoate.......................... 163
HYPOTEARS........................................................... 129
ibandronate sodium....................................82
IBRANCE............................................................................36
ibuprofen...................................................... 10, 129
ibuprofen concentrazione
pediatrica................................................................... 129
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ibuprofen pm....................................................... 129
ICAPS................................................................................. 129
ICAPS LUTEIN-ZEAXANTHIN
...................................................................................................... 129
ICAPS MV................................................................... 129
ICLUSIG...............................................................................39
idarubicin hcl...........................................................34
IFEX............................................................................................33
ifosfamide......................................................................33
IFOSFAMIDE................................................................33
ILEVRO............................................................................. 161
ilotycin............................................................................. 159
IMBRUVICA...................................................................39
imipenem-cilastatin....................................17
imipramine hcl......................................................65
imiquimod................................................................. 174
IMOVAX RABBIA............................................. 110
INCRELEX........................................................................92
INCRUSE ELLIPTA....................................... 162
indapamide.................................................................54
INFANRIX..................................................................... 110
infants ibuprofen.......................................... 129
infants antidolorifico.............................. 129
INLYTA...................................................................................39
INSULINA SIRINGA..........................................78
INTEGRA....................................................................... 129
INTELENCE...................................................................20
intense raffreddore/influenza
...................................................................................................... 129
intense antitosse ex conc............ 129
INTRALIPID.............................................................. 153
INTRON A.................................................................... 107
introvale.............................................................................84
INVANZ.................................................................................17
INVEGA.................................................................................69
INVEGA SUSTENNA.......................................70
INVIRASE..........................................................................20
INVOKAMET.................................................................80
INVOKANA......................................................................80
IONOSOL-B IN D5W................................ 154
IONOSOL-MB IN D5W......................... 154
IPOL...................................................................................... 110
ipratropium bromide............................. 162
ipratropium-albuterol.......................... 162
irbesartan.......................................................................45
irbesartan-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 45
irinotecan hcl...........................................................42
IROMIN-G................................................................... 129
iron (ferro)................................................................. 130
iron (ferro) (fluconato ferroso)
...................................................................................................... 129
iron (ferro) 100 plus............................... 130
iron (ferro) 100/c.......................................... 130
iron (ferro) compresse
masticabili per bambini................... 130
IRON (FERRO) UP......................................... 130
ISENTRESS...................................................................20
ISOLYTE-P IN D5W.................................... 154
ISOLYTE-S................................................................. 154
isoniazid............................................................................23
ISOPTO TEARS.................................................. 130
isosorbide dinitrate.......................................55
isosorbide dinitrate er.............................55
isosorbide mononitrate.........................55
isosorbide mononitrate er................55
isradipine.........................................................................51
ISTALOL......................................................................... 157
ISTODAX............................................................................37
itraconazole................................................................15
ivermectin......................................................................17
IXIARO............................................................................... 110
JAKAFI..................................................................................39
JALYN................................................................................ 101
jantoven........................................................................ 103
JANUMET........................................................................80
JANUMET XR............................................................80
JANUVIA.............................................................................80
JENTADUETO............................................................80
jinteli........................................................................................90
J-MAX............................................................................... 130
jolessa...................................................................................84
jolivette................................................................................84
J-TAN D PD............................................................. 130
J-TAN PD.................................................................... 130
junel 1.5/30................................................................84
junel 1/20.......................................................................84
junel fe 1.5/30.......................................................84
junel fe 1/20..............................................................84
JUXTAPID.........................................................................48
k 100.................................................................................. 130
KADCYLA..........................................................................37
KALETRA...........................................................................22
KALYDECO................................................................. 165
KAOPECTATE........................................................ 130
kariva......................................................................................84
kcl in destrosio-nacl.............................. 155
KCL IN DESTROSIO-NACL........... 155
kelnor 1/35..................................................................84
ketoconazole....................... 15, 169, 170
ketoprofen.....................................................................10
ketorolac tromethamine................. 161
KEYTRUDA.....................................................................37
kidkare tosse/raffreddore............ 130
kionex....................................................................................83
klor-con......................................................................... 151
klor-con 10............................................................. 151
klor-con m15...................................................... 151
klor-con m20...................................................... 151
kls riduttore di acido max
conc..................................................................................... 130
KONSYL......................................................................... 130
KONSYL-D................................................................ 130
KORLYM.............................................................................91
kp b complex-c............................................... 130
kp benzoyl peroxide............................... 130
kp calcio 600+d..........................130, 131
kp calcio-magnesio-zinco.......... 131
kp gluconato ferroso............................. 131
kp hydrocortisone...................................... 131
kp ketotifen fumarate......................... 131
kp pseudoephedrine hcl................. 131
kp solfato ferroso........................................ 131
kp terbinafine hydrochloride
...................................................................................................... 131
kp vitamina d...................................................... 131
kp vitamina e...................................................... 131
kpn prenatale..................................................... 131
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
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185
KUVAN...................................................................................89
KYNAMRO.......................................................................48
labetalol hcl................................................................49
laclotion......................................................................... 174
lactated ringers (ringer lattato)
...................................................................................................... 155
lactulose...........................................................................98
lactulose encephalopathy................98
LAMISIL ADVANCED................................ 131
LAMISIL AF DEFENSE.......................... 131
lamivudine...................................................... 20, 24
lamivudine-zidovudine...........................22
lamotrigine...................................................................59
lamotrigine er..........................................................59
LANTUS...............................................................................78
LANTUS SOLOSTAR.....................................78
larin 1.5/30..................................................................84
larin 1/20.........................................................................84
larin fe 1.5/30.........................................................84
larin fe 1/20................................................................84
LASTACAFT............................................................. 156
latanoprost.............................................................. 157
LATUDA...............................................................................70
laxative pills (lassativo in pillole)
...................................................................................................... 131
leena........................................................................................85
leflunomide............................................................. 106
LENVIMA 10 MG DOSE
GIORNALIERA...........................................................39
LENVIMA 14 MG DOSE
GIORNALIERA...........................................................39
LENVIMA 20 MG DOSE
GIORNALIERA...........................................................39
LENVIMA 24 MG DOSE
GIORNALIERA...........................................................39
lessina..................................................................................85
LETAIRIS............................................................................55
letrozole.............................................................................37
leucovorin calcio...............................................41
LEUKERAN.....................................................................33
LEUKINE........................................................................ 104
leuprolide acetate...........................................37
levalbuterol hcl................................................ 163
LEVEMIR............................................................................78
LEVEMIR FLEXTOUCH..............................78
levetiracetam...........................................................59
levetiracetam er.................................................59
LEVETIRACETAM IN NACL................59
levobunolol hcl................................................. 157
levocarnitine..............................................................89
levocetirizine dihydrochloride
...................................................................................................... 163
levofloxacin.................................................................29
levofloxacin in d5w.......................................29
levoleucovorin calcio.................................41
levonest..............................................................................85
levonorgest-eth estrad 91 giorni
........................................................................................................... 85
levonorgestrel.........................................................85
levonorgestrel-ethinyl estrad.....85
levora 0.15/30 (28).......................................85
levothyroxine sodium...............................93
levoxyl...................................................................................94
LEXIVA...................................................................................20
lice killing (uccisione
dei pidocchi) massima
concentrazione................................................ 131
lice treatment (trattamento
pidocchi)...................................................................... 131
lidocaine...................................................................... 173
lidocaine hcl............................................ 13, 173
lidocaine hcl pf)...................................................13
lidocaine viscous......................................... 175
lidocaine-prilocaine................................ 173
linezolid..............................................................................17
LINEZOLID......................................................................17
LINZESS.............................................................................99
liothyronine sodium.....................................94
liquid calcio con d3................................. 131
liquid calcio/vitamina d.................... 131
liquituss gg............................................................. 132
lisinopril.............................................................................43
lisinopril-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 43
LITHIUM..............................................................................75
lithium carbonate.............................................75
lithium carbonate er...................................75
localnesium........................................................... 132
localnesium-c.................................................... 132
LODRANE D............................................................ 132
LOHIST-D.................................................................... 132
lohist-dm.................................................................... 132
lohist-peb.................................................................. 132
lokara................................................................................ 173
lomustine........................................................................33
loperamide hcl.................................... 99, 132
loratadine................................................................... 132
loratadine-pseudoephedrine er
...................................................................................................... 132
lorazepam......................................................................56
lorazepam intensol........................................56
lorcet.......................................................................................11
lorcet hd............................................................................11
lorcet plus......................................................................11
lortab.......................................................................................11
loryna.....................................................................................85
losartan potassium.......................................45
losartan potassium-hctz.....................45
LOTEMAX................................................................... 161
LOTRIMIN ULTRA.......................................... 132
lovastatin.........................................................................47
low-ogestrel...............................................................85
loxapine succinate.........................................70
lubricating plus gocce
lubrificanti................................................................. 132
LUMIGAN..................................................................... 157
LUMITENE................................................................. 132
LUMIZYME.....................................................................89
LUPRON DEPOT...................................................38
LUPRON DEPOT-PED.................................38
lutera.......................................................................................85
LYNPARZA.......................................................................37
LYRICA...................................................................................60
LYSODREN.....................................................................38
lyza.............................................................................................85
MAALOX PEDIATRICO........................... 132
MAALOX CONCENTRAZIONE
REGOLARE................................................................ 132
mag-al............................................................................. 132
mag-delay................................................................ 132
MAGINEX..................................................................... 132
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186
MAGNEBIND 300......................................... 133
magnesium (magnesio).................. 133
magnesium citrate (magnesio
citrato)............................................................................. 133
magnesium oxide (ossido di
magnesio)................................................................. 133
MAGNESIUM SULFATE
(MAGNESIO SOLFATO)........................ 151
magnesium sulfate (magnesio
solfato)............................................................................ 151
MAGNESIUM SULFATE)
MAGNESIO SOLFATO IN D5W
...................................................................................................... 151
MAG-TAB SR........................................................ 133
malathion................................................................... 174
MAPAP FORMULA
RAFFREDDORE MULTI-SINTOMO
...................................................................................................... 133
maprotiline hcl......................................................65
marlissa.............................................................................85
MARPLAN.......................................................................65
MATULANE....................................................................40
MAXIDEX...................................................................... 161
meclizine hcl.............................................................95
medroxyprogesterone acetate
............................................................................................. 85, 93
mefloquine hcl.......................................................19
MEGACE ES.................................................................38
megestrol acetate...........................................38
MEKINIST.........................................................................39
meloxicam....................................................................10
melphalan hcl.........................................................33
MENACTRA............................................................. 110
m-end dmx............................................................. 133
MENOMUNE........................................................... 110
MENVEO....................................................................... 110
MEPHYTON............................................................. 133
mercaptopurine...................................................35
MERIBIN........................................................................ 133
meropenem................................................................18
mesalamine................................................................97
mesalamine-salviette..............................97
mesna...................................................................................42
MESNEX.............................................................................42
metadate er................................................................73
METAMUCIL........................................................... 133
METAMUCIL MULTIHEALTH
FIBRE.................................................................................. 133
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE
...................................................................................................... 133
metformin hcl..........................................................81
metformin hcl er................................................81
methadone hcl......................................................12
methadone hcl intensol........................11
methazolamide.....................................................54
methenamine hippurate......................18
methimazole.............................................................94
methotrexate....................................................... 106
methotrexate sodium...............................35
methotrexate sodium (pf).................35
methyclothiazide...............................................54
methylergonovine maleate............92
methylphenidate hcl...................................73
methylphenidate hcl er.........................73
methylprednisolone.....................................91
methylprednisolone (pak).................90
methylprednisolone acetate........90
methylprednisolone sodium succ
........................................................................................................... 91
metipranolol.......................................................... 158
metoclopramide hcl.....................................95
metolazone..................................................................54
metoprolol succinate er.......................49
metoprolol tartrate.........................................49
metoprolol-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 48
metronidazole.................... 18, 102, 174
metronidazole in nacl...............................18
mexiletine hcl..........................................................46
MEXSANA.................................................................. 133
MIACALCIN...................................................................92
MI-ACID......................................................................... 134
miconazole 1....................................................... 134
miconazole 3....................................................... 134
miconazole 3 confezione combo
...................................................................................................... 134
miconazole 7....................................................... 134
microgestin 1.5/30.......................................85
microgestin 1/20..............................................85
microgestin fe 1.5/30..............................85
microgestin fe 1/20.....................................85
midodrine hcl...........................................................54
milk of magnesia (latte di
magnesio)................................................................. 134
milk of magnesia (latte di
magnesio) concentrato.................... 134
minerale olio........................................................ 134
minitran..............................................................................55
minocycline hcl....................................................32
minoxidil...........................................................................54
MINTOX PLUS..................................................... 134
mirtazapine.................................................................65
misoprostol..................................................................99
MISSION PRENATAL................................ 134
MISSION PRENATAL HP................... 134
mitomycin......................................................................34
mitoxantrone hcl................................................40
M-M-R II....................................................................... 110
moderiba..........................................................................24
MODERIBA 1200 BLISTER DOSI
UNITARIE...........................................................................24
moderiba 800 blister dosi
unitarie.................................................................................24
moexipril hcl..............................................................43
moexipril-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 43
mometasone furoate............................ 173
mononessa..................................................................85
montelukast sodium.............................. 164
morphine sulfate...............................................12
morphine sulfate (concentrato)
........................................................................................................... 12
morphine sulfate (pf).................................12
morphine sulfate er.....................................12
morphine sulfate er perle.................12
motion sickness relief
(anticinetosi)......................................................... 134
MOTRIN IB................................................................ 134
MOVANTIK......................................................................99
MOVIPREP......................................................................98
MOXEZA........................................................................ 159
MOZOBIL..................................................................... 104
mucaphed................................................................. 134
MUCINEX TOSSE PEDIATRICO
...................................................................................................... 134
MUCINEX D............................................................. 134
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187
MUCINEX FAST-MAX
RAFFREDDORE & SINUSITE..... 134
MUCINEX PEDIATRICO........................ 135
MUCINEX massima
concentrazione....................................... 135
mucus fluidificante.................................. 135
mucus fluidificante tosse/sinusite
max conc...................................................................... 135
mucus fluidificante tosse
pediatrico................................................................... 135
mucus fluidificante er........................... 135
mucus-dm............................................................... 135
mucus-dm max.............................................. 135
MULTAQ..............................................................................46
multi-delyn.............................................................. 135
multi-delyn/ferro.......................................... 135
multi-sintomo raffreddore
pediatrico................................................................... 135
mupirocin................................................................... 168
MURO 128................................................................ 135
MUSTARGEN..............................................................33
my way........................................................................... 135
MYCAMINE....................................................................16
mycophenolate mofetil..................... 108
mycophenolic acid.................................... 108
MYKIDZ FERRO................................................ 135
MYKIDZ FERRO 10.................................... 135
myorisan...................................................................... 168
MYOZYME......................................................................89
MYRBETRIQ............................................................ 101
myzilra..................................................................................86
nabumetone...............................................................10
nadolol..................................................................................49
nafcillin sodium...................................................31
NAGLAZYME..............................................................89
nalbuphine hcl.......................................................13
naloxone hcl...............................................................77
naltrexone hcl.........................................................77
NAMENDA......................................................................62
NAMENDA XR..........................................................62
NAMENDA XR CONFEZIONE
DI TITOLAZIONE...................................................63
naphazoline hcl............................................... 161
naproxen..........................................................................10
naproxen dr................................................................10
naproxen sodium........................... 10, 135
naratriptan hcl.......................................................74
nasale decongestionante
.................................................................................... 135, 136
nasale decongestionante pe
max conc.................................................................... 136
nasale spray extra umidificante
...................................................................................................... 136
NASCOBAL............................................................... 136
NASOPEN PE........................................................ 136
NATACYN..................................................................... 159
nateglinide....................................................................81
NATPARA..........................................................................93
natural fiber (fibra naturale)
lassativo....................................................................... 136
natural fiber (fibra naturale).... 136
natures tears....................................................... 136
NEBUPENT....................................................................18
necon 0.5/35 (28)...........................................86
necon 1/35 (28)..................................................86
necon 1/50 (28)..................................................86
necon 10/11 (28)..............................................86
necon 7/7/7................................................................86
nefazodone hcl.....................................................65
neomycin sulfate..............................................14
neomycin-bacitracin zn-polymyx
...................................................................................................... 160
neomycin-polymyxin-dexameth
...................................................................................................... 158
neomycin-polymyxin-gramicidin
...................................................................................................... 160
neomycin-polymyxin-hc
.................................................................................... 158, 176
NEORAL.......................................................108, 109
neotuss.......................................................................... 136
NEPHRAMINE...................................................... 153
NEPHRONEX.......................................................... 136
NEUMEGA.................................................................. 104
NEUPOGEN.............................................................. 104
NEUPRO.............................................................................67
nevirapine......................................................................20
nevirapine er.............................................................20
NEXAFED..................................................................... 136
NEXAFED PRESSIONE +
DOLORE SINUSALE.................................. 136
NEXAVAR..........................................................................39
NEXIUM.......................................................................... 100
next choice one dose................................86
niacin................................................................................. 136
niacin er........................................................................ 136
niacin er (antihyperlipidemic)
........................................................................................................... 48
niacinamide........................................................... 136
niacor.....................................................................................48
nicardipine hcl.......................................................51
nicotine.......................................................................... 137
nicotine polacrilex....................136, 137
NICOTROL......................................................................77
NICOTROL NS..........................................................77
nifedical xl.....................................................................51
nifedipine er...............................................................51
nifedipine er osmotic................................51
night-time sinus............................................ 137
nikki..........................................................................................86
NILANDRON................................................................38
nimodipine....................................................................52
NIPENT.................................................................................35
nitro-bid.............................................................................55
NITRO-DUR..................................................................55
nitrofurantoin macrocrystal..........18
nitrofurantoin monohyd macro
........................................................................................................... 18
nitroglycerin...............................................................55
NITROSTAT....................................................................55
nohist-lq....................................................................... 137
nora-be...............................................................................86
NORDITROPIN FLEXPRO......................91
NORDITROPIN NORDIFLEX
PENNA...................................................................................92
NOREL AD.................................................................. 137
norethindrone.........................................................86
norethindrone acetate.............................93
norethindrone-eth estradiol..........90
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188
norgestim-eth estrad triphasic
........................................................................................................... 86
norlyroc...............................................................................86
normosol-m in d5w................................ 155
NORMOSOL-R IN D5W...................... 155
NORMOSOL-R PH 7.4......................... 155
NORPACE CR............................................................46
nortrel 0.5/35 (28)..........................................86
nortrel 1/35 (21).................................................86
nortrel 1/35 (28).................................................86
nortrel 7/7/7..............................................................86
nortriptyline hcl....................................................65
NORVIR................................................................................20
NOVAFERRUM 125................................... 137
NOVAFERRUM GOCCE
PEDIATRICHE....................................................... 137
NOVOLIN 70/30...................................................78
NOVOLIN N...................................................................78
NOVOLIN R....................................................................79
NOVOLOG........................................................................79
NOVOLOG FLEXPEN.....................................79
NOVOLOG MIX 70/30................................79
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN
........................................................................................................... 79
NOVOLOG PENFILL........................................79
NOXAFIL.............................................................................16
NUEDEXTA.....................................................................75
NU-IRON....................................................................... 137
NULOJIX........................................................................ 109
NULYTELY CON PACCHETTI
AROMATIZZATI.......................................................98
NUTRILIPID.............................................................. 153
NUTRISOURCE FIBRE........................... 137
NUVARING......................................................................86
NUVIGIL...............................................................................76
nyamyc.......................................................................... 169
NYMALIZE.......................................................................52
nystatin.......................................... 16, 169, 175
nystop............................................................................... 169
ocella......................................................................................86
OCTAGAM.................................................................. 107
octreotide acetate...........................................92
OFEV.................................................................................... 165
ofloxacin....................................................160, 176
olanzapine.....................................................................70
olopatadine hcl................................................ 163
omega-3-acid ethyl esters.............48
omeprazole...........................................100, 137
ondansetron...............................................................95
ondansetron hcl..................................................95
ONETOUCH ULTRA 2...................................81
ONETOUCH ULTRA BLUE.....................81
ONETOUCH ULTRA MINI.......................81
ONETOUCH ULTRA SYSTEM.........81
ONETOUCH ULTRASMART................81
ONETOUCH VERIO............................................82
ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM
........................................................................................................... 82
ONETOUCH VERIO SYNC
SYSTEM.............................................................................82
ONFI..........................................................................................60
OPSUMIT..........................................................................55
ORAP........................................................................................71
ORFADIN............................................................................89
organ-i nr................................................................... 137
orsythia...............................................................................86
OS-CAL EXTRA D3.................................... 137
OSTEO-PORETICAL.................................. 137
oxacillin sodium..................................................31
oxaliplatin.......................................................................41
oxandrolone................................................................77
oxcarbazepine........................................................60
oxybutynin chloride................................. 101
oxybutynin chloride er....................... 101
oxycodone hcl.......................................... 12, 13
oxycodone-acetaminophen...........13
OYSCO 500............................................................. 137
oyster shell calcio 250+d............ 137
oyster shell calcio/d............................... 137
pacerone..........................................................................46
paclitaxel..........................................................................36
pain relief (antidolorifico) 8 h
...................................................................................................... 137
pain relief (antidolorifico)
pediatrico................................................................... 138
pain relief (antidolorifico)
concentrazione extra............................ 138
pain reliever (antidolorifico)..... 138
pamidronate disodium...........................82
PANOXYL..................................................................... 138
PANOXYL LAVAGGIO............................... 138
PANOXYL-4 CREMOSO
LAVAGGIO................................................................... 138
PANRETIN.................................................................. 174
pantoprazole sodium............................ 100
paricalcitol............................................................... 156
paromomycin sulfate................................14
paroxetine hcl.........................................................65
parva-cal..................................................................... 138
paser........................................................................................23
PATADAY....................................................................... 156
PAXIL.......................................................................................65
PAZEO............................................................................... 156
PEDIACARE PEDIATRICO A
LUNGA AZIONE................................................. 138
PEDIA-LAX................................................................ 138
PEDVAX HIB............................................................ 111
peg 3350/electrolytes.............................98
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl
........................................................................................................... 98
peg-3350/electrolytes............................98
PEGANONE....................................................................60
PEGINTRON.................................................................24
PEG-INTRON..............................................................24
PEG-INTRON REDIPEN............................24
PENICILLIN G POT IN
DESTROSIO
........................................................................................................... 31
penicillin g potassium.............................31
penicillin g procaine...................................32
penicillin g sodium........................................32
penicillin v potassium..............................32
PENTAM.............................................................................18
pentoxifylline er.............................................. 104
PEPCID AC................................................................ 138
peptic relief (sollievo peptico)
...................................................................................................... 138
PERDIEM SOLLIEVO NOTTURNO
...................................................................................................... 138
PERFOROMIST.................................................. 163
perindopril erbumine.................................43
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189
periogard.................................................................... 175
permethrin.............................................138, 175
perphenazine...........................................................71
PERRY PRENATAL....................................... 138
phenadoz.........................................................................95
PHENAGIL.................................................................. 138
phenelzine sulfate..........................................65
phenergan.....................................................................95
phenobarbital..........................................................60
phenobarbital sodium..............................60
PHENOBARBITAL SODIUM...............60
phenytek..........................................................................60
phenytoin........................................................................60
phenytoin sodium............................................60
phenytoin sodium a rilascio
prolungato.....................................................................60
philith......................................................................................86
phos-nak..................................................................... 138
PHOSPHOLINE IODIDE........................ 158
pilocarpine hcl................................158, 175
pimtrea................................................................................87
pindolol...............................................................................49
pioglitazone hcl....................................................81
piperacillin sod-tazobactam so
........................................................................................................... 32
pirmella 1/35...........................................................87
piroxicam........................................................................10
PLASMA-LYTE 148................................... 155
PLASMA-LYTE A............................................. 155
PLASMA-LYTE-56 IN D5W.......... 155
podofilox...................................................................... 174
polyethylene glycol 3350..................98
polymyxin b-trimethoprim.......... 160
polyvitamin............................................................. 138
polyvitamin/ferro.......................................... 138
POMALYST....................................................................40
portia-28..........................................................................87
potassium chloride (cloruro di
potassio)....................................................152, 156
potassium chloride (cloruro di
potassio) crist er........................................... 151
potassium chloride (cloruro di
potassio) er.............................................151,152
potassium chloride (cloruro di
potassio) in destrosio.......................... 155
potassium chloride (cloruro di
potassio) in nacl............................................ 155
potassium citrate (citrato di
potassio) er............................................................. 101
POTIGA................................................................... 60, 61
PRADAXA.................................................................... 103
pramipexole dihydrochloride......67
pravastatin sodium.......................................47
prazosin hcl................................................................44
prednisolone.............................................................91
prednisolone acetate............................ 161
prednisolone sodium phosphate
.......................................................................................... 91,161
prednisone....................................................................91
prednisone (pak)................................................91
prednisone intensol.....................................91
PREFERRED PLUS SIRINGA DI
INSULINA..........................................................................79
premasol..................................................................... 153
prenatal.......................................................138, 156
PRETZ............................................................................... 139
prevalite.............................................................................48
previfem............................................................................87
PREZCOBIX...................................................................22
PREZISTA.........................................................................20
PRIFTIN................................................................................23
PRILOSEC OTC................................................. 139
PRIMAQUINE PHOSPHATE................19
primidone.......................................................................61
PRISTIQ...............................................................................65
PRIVIGEN..................................................................... 107
probenecid........................................................................ 9
PROCALAMINE.................................................. 153
pro-chlo........................................................................ 139
prochlorperazine...............................................95
prochlorperazine edisylate.............95
prochlorperazine maleate................95
PROCRIT....................................................................... 104
procto-pak............................................................... 169
proctosol hc........................................................... 169
proctozone-hc................................................... 169
PROFE............................................................................... 139
PROGLYCEM...............................................................91
PROGRAF.................................................................... 109
PROLASTIN-C..................................................... 165
PROLENSA............................................................... 161
PROLEUKIN..................................................................37
PROLIA.................................................................................92
PROMACTA.............................................................. 104
promethazine hcl..............................................96
promethegan............................................................96
PRONUTRIENTS CALCIO+D3
...................................................................................................... 139
propafenone hcl..................................................46
propafenone hcl er........................................46
proparacaine hcl........................................... 161
propranolol hcl........................................ 49, 50
propranolol hcl er.............................................49
propranolol-hctz.................................................48
propylthiouracil....................................................94
PROQUAD................................................................... 111
PROSOL......................................................................... 154
protriptyline hcl....................................................65
prudoxin....................................................................... 169
pseudoeph-bromphen-dm........ 139
psyldex........................................................................... 139
PULMICORT FLEXHALER................ 166
PULMOZYME........................................................ 165
PURE & GENTLE LUBRIFICANTE
...................................................................................................... 139
PURIXAN............................................................................35
pyrazinamide...........................................................23
pyrethins-piperonyl butoxide
...................................................................................................... 139
pyridostigmine bromide.......................75
pyridoxine hcl..................................................... 139
pyrilamine-phenylephrine........... 139
qc 3 day........................................................................ 139
qc vegetali naturali.................................. 139
q-pap neonati.................................................... 139
Q-TAPP DM............................................................. 139
quasense.........................................................................87
quetiapine fumarate...................................71
quinapril hcl...............................................................43
quinapril-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 43
quinidine gluconate er............................46
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Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
190
quinidine sulfate................................................46
quinine sulfate.......................................................19
ra antiprurito massima
concentrazione................................................ 139
ra b-complesso/vitamina c cr
...................................................................................................... 140
ra beta carotene............................................ 140
ra calamine............................................................ 140
ra calcio 600/vit d/minerali
...................................................................................................... 140
ra calcio-boro..................................................... 140
ra calcio di corallo..................................... 140
ra central-vite performance
...................................................................................................... 140
ra col-rite................................................................... 140
ra alta potenza ferro.............................. 140
ra hydrocortisone plus....................... 140
ra ibuprofen pediatrico..................... 140
ra lubrificante per gli occhi....... 140
ra magnesio.......................................................... 140
ra multi-sintomo giorno/notte
...................................................................................................... 140
ra omeprazole-sodium bicarb
...................................................................................................... 140
ra oftalmico............................................................ 140
ra calcio di guscio d’ostrica/d
...................................................................................................... 140
ra complesso probiotico................. 140
ra severe sollievo da
raffreddore/sinusite pe..................... 141
ra ferro a lento rilascio...................... 141
ra fibre solubili................................................. 141
RA STERILE..................................................................79
ra vitamina c gocce................................ 141
ra vitamina c/rosa canina cr
...................................................................................................... 141
RABAVERT................................................................. 111
raloxifene hcl............................................................92
ramipril................................................................................43
RANEXA..............................................................................55
ranitidine hcl.......................................... 97, 141
RAPAMUNE.............................................................. 109
RAVICTI................................................................................89
REBETOL..........................................................................24
reclipsen...........................................................................87
RECOMBIVAX HB.......................................... 111
REFRESH CELLUVISC........................... 141
REFRESH OPTIVE ADVANCED
...................................................................................................... 141
REFRESH P.M..................................................... 141
REGRANEX............................................................... 175
REGULOID.................................................................. 141
REHYDRALYTE................................................... 141
RELENZA DISKHALER...............................25
RELISTOR........................................................................98
RELPAX................................................................................74
REMICADE................................................................ 106
REMODULIN................................................................56
RENVELA..........................................................................93
repaglinide....................................................................81
RESCON........................................................................ 141
RESCON DM.......................................................... 141
RESCRIPTOR.............................................................21
RESPAIRE-30....................................................... 141
RESTASIS.................................................................... 161
RETAINE MGD.................................................... 141
RETROVIR.......................................................................21
REVATIO..............................................................................56
REVLIMID.................................................................... 108
REYATAZ............................................................................21
RHINARIS.................................................................... 141
ribasphere.....................................................................25
ribasphere ribapak........................................25
ribavirin..............................................................................25
RID ESSENTIAL ELIMINAZIONE
PIDOCCHI.................................................................... 141
rifabutin..............................................................................23
rifampin..............................................................................23
RIFATER..............................................................................23
riluzole..................................................................................75
rimantadine hcl....................................................25
ringers (ringer lattato)........................ 156
RISA-BID PROBIOTICO....................... 141
RISAMINE................................................................... 142
RISPERDAL CONSTA...................................71
risperidone...................................................................71
RITUXAN............................................................................37
rivastigmine tartrate...................................63
rizatriptan benzoate....................................74
robafen cf tosse/raffreddore
...................................................................................................... 142
robafen tosse...................................................... 142
robitussin per bambini
tosse/raffreddore CF.......... 142
robitussin per bambini
tosse/raffreddore LA.......... 142
robitussin per bambini
tosse LA................................................................... 142
ROBITUSSIN
RAFFREDDORE+INFLUENZA
GIORNO.......................................................................... 142
ROBITUSSIN PEDIATRICO TOSSE
PERSISTENTE LA.......................................... 142
ROBITUSSIN MUCO+
CONGESTIONE TORACICA............ 142
ROBITUSSIN MULTISINTOMI
MAX...................................................................................... 142
ROBITUSSIN PEAK
RAFFREDDRORE MULTI-SINT
...................................................................................................... 142
ropinirole hcl.............................................................67
rosadan.......................................................................... 174
ROTARIX........................................................................ 111
ROTATEQ..................................................................... 111
roxicet...................................................................................13
ROZEREM........................................................................74
rymed................................................................................ 142
rynex dm..................................................................... 142
rynex pse.................................................................... 142
SABRIL.................................................................................61
saline lassativo................................................ 142
SANDIMMUNE................................................... 109
SANDOSTATIN LAR DEPOT.............92
SANTYL.......................................................................... 175
SAPHRIS............................................................................71
sb fib lax orange........................................... 142
sb trattamento antipidocchi
...................................................................................................... 142
sb fibre naturali lassativo............ 143
SCOOBY-DOO ONE A DAY............ 143
SCOT-TUSSIN DM....................................... 143
SCOT-TUSSIN SENIOR........................ 143
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191
SECURA EXTRA PROTEZIONE
...................................................................................................... 143
SECURA PROTETTIVO.......................... 143
selegiline hcl............................................... 67, 68
selenium...................................................................... 143
selenium er............................................................ 143
selenium sulfide............................................ 170
SELZENTRY..................................................................21
senna................................................................................. 143
senna lassativo............................................... 143
SENNA PROMPT............................................ 143
senna s........................................................................... 143
SENSI-CARE BARRIERA
PROTETTIVA.......................................................... 143
SENSIPAR........................................................................82
SEREVENT DISKUS................................... 163
SEROQUEL XR............................................ 71,72
sertraline hcl.............................................................66
sharobel.............................................................................87
SIGNIFOR.........................................................................92
sildenafil citrate..................................................56
SILENOR............................................................................74
silver sulfadiazine...................................... 168
SIMBRINZA.............................................................. 158
simvastatin..................................................................47
sirolimus...................................................................... 109
SIROLIMUS.............................................................. 109
SIRTURO............................................................................23
SIVEXTRO........................................................................18
sleep aid...................................................................... 143
SLO-NIACIN............................................................ 143
slow magnesio/calcio......................... 143
slow ferro a lento rilascio .......... 143
SLOW-MAG............................................................. 144
sm adulti decongestionante
nasale............................................................................... 144
sm calcio/vitamina d3........................ 144
sm calcio-magnesio-zinco
...................................................................................................... 144
SM CALCIO DI CORALLO............... 144
sm ferro a lento rilascio.................. 144
sm lansoprazole............................................ 144
sm ossido di magnesio.................... 144
sm anticinetosi................................................ 144
sm sollievo dall’arrossamento
...................................................................................................... 144
sm ferro a lento rilascio.................. 144
sm vitamina b12 tr................................... 144
sm vitamina c cr........................................... 144
sm vitamina d3............................................... 144
sodium bicarbonate............................... 144
sodium chloride........ 152, 156, 175
sodium chloride (ipertonico)
...................................................................................................... 144
sodium fluoride............................................... 152
sodium phenylbutyrate.........................89
sodium polystyrene sulfonate
........................................................................................................... 83
solia...........................................................................................87
SOLTAMOX....................................................................38
SOLUBILI TERAPIA FIBRE.............. 145
SOLU-CORTEF........................................................91
SOMATULINE DEPOT.................................93
SOMAVERT...................................................................93
SOOTHE......................................................................... 145
sorbulax........................................................................ 145
sorine......................................................................................46
sotalol hcl.......................................................................46
sotalol hcl (af).........................................................46
SOVALDI.............................................................................25
spironolactone.......................................................44
spironolactone-hctz.....................................54
sprintec 28...................................................................87
SPRYCEL...........................................................................39
sps...............................................................................................83
sronyx....................................................................................87
ssd.......................................................................................... 168
stahist ad.................................................................... 145
stavudine.........................................................................21
STERILE LUBRICANT
(LUBRIFICANTE STERILE).............. 145
sterile water for irrigation
(acqua sterile per irrigazione)
...................................................................................................... 175
STIVARGA........................................................................40
stomach relief (sollievo per lo
stomaco) max conc................................. 145
stool softener (emoliente delle
feci)....................................................................................... 145
stool softener (emoliente delle
feci) lassativo dc.......................................... 145
STRATTERA................................................... 73, 74
streptomycin sulfate..................................14
STRIBILD..........................................................................22
SUBOXONE...................................................................77
SUCRAID...........................................................................99
sucralfate........................................................................99
sulfacetamide sodium.....160, 168
sulfacetamide-prednisolone
...................................................................................................... 158
sulfadiazine.................................................................14
sulfamethoxazole-tmp ds.................18
sulfamethoxazole-trimethoprim
........................................................................................................... 18
SULFAMYLON..................................................... 168
sulfasalazine.............................................................97
sulfazine ec.................................................................97
sulindac..............................................................................10
sumatriptan................................................................74
sumatriptan succinate.............. 74, 75
sumatriptan succinate refill..........74
SUMMERS EVE DISP MEDICATA
...................................................................................................... 145
SUPRAX..............................................................................27
suprax...................................................................................28
SUPREP BOWEL PREP.............................99
SURMONTIL................................................................66
SUSTIVA.............................................................................21
SUTENT...............................................................................40
syeda......................................................................................87
SYLATRON.....................................................................40
SYMBICORT........................................................... 166
SYMLINPEN 120.................................................79
SYMLINPEN 60.....................................................79
SYNAGIS....................................................................... 111
SYNAREL..........................................................................88
SYNERCID.......................................................................18
SYNRIBO...........................................................................40
SYNTHROID.................................................................94
SYPRINE.............................................................................83
SYSTANE BALANCE................................. 145
SYSTANE NIGHTTIME........................... 145
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192
SYSTANE TERAPIA NOTTURNA
...................................................................................................... 145
TABLOID.............................................................................35
tacrolimus...............................................109, 174
TAFINLAR.........................................................................40
TAMIFLU............................................................................25
tamoxifen citrate...............................................38
tamsulosin hcl................................................... 101
TARCEVA...........................................................................40
TARGRETIN.................................................. 41,174
tarina fe 1/20...........................................................87
TASIGNA............................................................................40
tazicef...................................................................................28
TAZORAC..................................................................... 170
taztia xt...............................................................................52
TEARS AGAIN NIGHT & DAY..... 145
TEFLARO...........................................................................28
TEGRETOL......................................................................61
TEGRETOL-XR........................................................61
TEKTURNA.....................................................................53
TEKTURNA HCT...................................... 52, 53
temazepam.................................................................74
TENIVAC........................................................................ 111
terazosin hcl..............................................................44
terbinafine hcl........................................................16
terbutaline sulfate...................................... 163
terconazole............................................................. 102
testosterone cypionate..........................77
testosterone enanthate.........................77
TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS
TD............................................................................................. 111
texacort.......................................................................... 173
tg 10peh/380gfn.......................................... 145
tg 10peh/380gfn/15dm................... 145
tgt formula antitosse dm max
adulti................................................................................... 145
tgt sollievo per allergie oculari
...................................................................................................... 146
tgt fnfluenza/grave raffreddore/
tosse rlf.......................................................................... 146
tgt gocce lubrificanti............................. 146
tgt antidolorifico pm ex st........... 146
th calcio-magnesio-zinco
146
th gocce oculari............................................. 146
THALOMID................................................................ 108
theo-24.......................................................................... 167
theophylline........................................................... 167
theophylline er.................................................. 167
THERA/BETA-CAROTENE............... 146
THERA-D 4000................................................. 146
THERANATAL CORE NUTRITION
...................................................................................................... 146
THERATEARS....................................................... 146
thiamine hcl........................................................... 146
thioridazine hcl.....................................................72
thiothixene....................................................................72
tiagabine hcl..............................................................61
TIKOSYN............................................................................46
timolol maleate................................. 50, 158
tioconazole-1...................................................... 146
TITRALAC................................................................... 146
TIVICAY.................................................................................21
tizanidine hcl............................................................76
TOBRADEX............................................................... 158
TOBRADEX ST................................................... 159
tobramycin................................................ 14, 160
tobramycin sulfate.........................................14
tobramycin sulfate in saline.........14
tobramycin-dexamethasone
...................................................................................................... 159
TOBREX......................................................................... 160
tolnaftate..................................................................... 146
tolterodine tartrate.................................... 101
tolterodine tartrate er.......................... 101
topiramate.....................................................................61
toposar.................................................................................42
topotecan hcl...........................................................42
torsemide........................................................................54
total b/c......................................................................... 146
TOVIAZ............................................................................. 101
TPN ELECTROLYTES.............................. 152
TRACLEER......................................................................56
TRADJENTA.................................................................81
......................................................................................................
tramadol hcl...............................................................13
tramadol-acetaminophen.................13
trandolapril...................................................................43
tranexamic acid............................................. 105
TRANSDERM-SCOP......................................96
tranylcypromine sulfate.......................66
TRAVASOL................................................................. 154
TRAVATAN Z........................................................... 158
trazodone hcl...........................................................66
TREANDA.........................................................................33
TRECATOR.....................................................................23
TRELSTAR MIXJECT....................................38
tretinoin............................................................. 41,168
triacting day time tosse/
raffreddore............................................................... 146
triamcinolone acetonide
.................................................................................... 173, 175
TRIAMINIC TOSSE/NASO CHE
COLA................................................................................... 147
TRIAMINIC ANTIPIRETICO............. 147
TRIAMINIC NIGHT TIME
RAFFREDDORE/TOSSE...................... 147
triamterene-hctz................................................54
TRIBENZOR..................................................................45
tri-buffered aspirina............................... 147
triderm............................................................................ 173
trifluoperazine hcl...........................................72
trifluridine.................................................................. 160
trihexyphenidyl hcl........................................68
tri-legest fe..................................................................87
trilyte.......................................................................................99
trimethoprim.............................................................18
trinessa (28)...............................................................87
triplo antibiotico............................................. 147
TRIPLA PASTA.................................................... 147
tripla pasta af.................................................... 147
tri-previfem.................................................................87
TRISENOX.......................................................................41
tri-sprintec....................................................................87
TRIUMEQ..........................................................................22
TRI-VI-SOL............................................................... 147
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193
TRI-VITA........................................................................ 147
tri-vitamina............................................................. 147
trivora (28)....................................................................87
TROPHAMINE...................................................... 154
trospium chloride........................................ 101
TRUMENBA............................................................. 111
TRUVADA.........................................................................22
TUSNEL.......................................................................... 147
TUSNEL PEDIATRICO............................. 147
TUSNEL-DM PEDIATRICO............. 147
tussin cf tosse & raffreddore
...................................................................................................... 147
tussin dm................................................................... 147
tussi-pres b............................................................ 147
TWINRIX........................................................................ 111
TYBOST...............................................................................21
TYGACIL.............................................................................19
TYKERB...............................................................................40
TYPHIM VI.................................................................. 111
TYSABRI.............................................................................76
TYZEKA................................................................................25
UCERIS.................................................................................97
ULORIC..................................................................................... 9
unithroid............................................................................94
UPCAL D....................................................................... 148
ursodiol...............................................................................99
VAGIFEM............................................................................90
VAGISTAT-3............................................................. 148
valacyclovir hcl.....................................................25
VALCHLOR................................................................ 174
VALCYTE............................................................................25
valganciclovir hcl..............................................25
valproate sodium..............................................61
valproic acido..........................................................61
valsartan...........................................................................45
valsartan-hydrochlorothiazide
........................................................................................................... 45
vancomycin hcl....................................................19
vandazole................................................................... 102
VAQTA............................................................................... 111
VARIVAX......................................................................... 111
VASCEPA...........................................................................48
VELCADE..........................................................................37
velivet....................................................................................87
venlafaxine hcl......................................................66
venlafaxine hcl er.............................................66
VENTOLIN HFA.................................................. 164
verapamil hcl...........................................................52
verapamil hcl er..................................................52
VERSACLOZ................................................................72
VESICARE................................................................... 102
vestura.................................................................................87
VICKS DAYQUIL CONTROLLO
DEL MUCO DM................................................. 148
VICKS NYQUIL D TOSSE E
INFLUENZA.............................................................. 148
VICKS VAPORUB............................................. 148
VICTOZA.............................................................................79
VIDEX......................................................................................21
VIGAMOX..................................................................... 160
VIIBRYD...............................................................................66
VIMPAT.................................................................................61
vinblastine sulfate..........................................36
vincasar pfs................................................................36
vincristine sulfate............................................36
vinorelbine tartrate........................................36
viorele....................................................................................88
VIRACEPT........................................................................21
VIRAMUNE XR.........................................................21
VIREAD.................................................................................21
VISINE-LR.................................................................. 148
VITALETS..................................................................... 148
VITAMELTS ENERGY VITAMINA
B-12..................................................................................... 148
vitamina a & d................................................... 148
vitamina a palmitate............................. 148
vitamina b-1......................................................... 148
vitamina b-12..................................148, 149
vitamina b12-acido folico........... 149
vitamina b-2......................................................... 149
vitamina b-6......................................................... 149
vitamina b-6 er............................................... 149
vitamina c................................................................. 149
vitamina c (ascorbato di calcio)
...................................................................................................... 149
vitamina d................................................................. 149
vitamina d (ergocalciferolo)..... 149
vitamina d2............................................................ 149
vitamina d3............................................................ 149
vitamina e...............................................149, 150
vitamina e-selenium............................. 150
vitamina k (phytonadione).......... 150
vitamina k1............................................................. 150
vitatrum......................................................................... 150
VITEKTA..............................................................................21
VOLTAREN................................................................. 174
voriconazole...............................................................16
VOTRIENT........................................................................40
vyfemla...............................................................................88
WAL-ACT..................................................................... 150
WAL-DRYL ALLERGIE/CEFALEA
SINUSALE................................................................... 150
WAL-DRYL-D ALLERGIE/
CEFALEA SINUSALE................................ 150
WAL-FEX D ALLERGIE &
CONGESTIONE.................................................. 150
WAL-FLU SEVERE
RAFFREDDORE USO DIURNO
...................................................................................................... 150
WAL-ITIN..................................................................... 150
WAL-ITIN D............................................................. 150
WAL-PHED PE SINUSITE/
ALLERGIE.................................................................... 150
WAL-PHED SINUSITE/ALLERGIE
...................................................................................................... 150
wal-som massima
concentrazione................................................ 150
warfarin sodium............................................ 103
wee care...................................................................... 150
WELCHOL........................................................................48
XALKORI............................................................................40
XARELTO...................................................................... 103
XARELTO CONFEZIONE
INIZIALE ....................................................................... 103
XENAZINE........................................................................75
XGEVA....................................................................................93
XIFAXAN.............................................................................99
XOLAIR............................................................................ 165
XOPENEX HFA.................................................... 164
Le informazioni sul significato dei simboli e abbreviazioni si trovano alle pagine 7 e 8.
?
Per qualsiasi domanda, rivolgersi a WellCare Advocate Complete FIDA al numero 1-855-595-2063
(TTY: 1-877-247-6272), dalle 8 a.m. alle 8 p.m., ora costa orientale, dal lunedì alla domenica.
La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare https://fida.wellcareny.com/.
194
XTANDI.................................................................................38
xulane....................................................................................88
XYREM..................................................................................76
YERVOY...............................................................................37
YF-VAX............................................................................. 111
zafirlukast................................................................. 164
zarah........................................................................................88
ZAVESCA...........................................................................89
zazole................................................................................ 102
ZELBORAF......................................................................40
ZEMAIRA...................................................................... 165
zenatane...................................................................... 168
zenchent...........................................................................88
ZENPEP.......................................................................... 100
ZETIA.......................................................................................48
ZIAGEN.................................................................................21
zidovudine......................................................... 21,22
zinc oxide................................................................... 151
ziprasidone hcl......................................................72
ZIRGAN........................................................................... 160
zoledronic acid......................................................82
ZOLINZA.............................................................................37
zolmitriptan.................................................................75
zolpidem tartrate..............................................74
ZONATUSS................................................................ 151
zonisamide...................................................................61
ZONTIVITY................................................................. 105
zoo friends complete............................ 151
ZORTRESS................................................................ 109
ZOSTAVAX................................................................. 112
zovia 1/35e (28).................................................88
zovia 1/50e (28).................................................88
ZYDELIG.............................................................................40
ZYKADIA.............................................................................40
ZYLET................................................................................ 159
ZYPREXA RELPREVV...................................72
ZYTIGA..................................................................................38
ZYVOX....................................................................................19
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?
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