Al Comune di Polesella
COMANDO POLIZIA LOCALE MEDIO POLESINE
Ufficio Polizia Amministrativa
Piazza Matteotti, 45
45038 POLESELLA (RO)
Domanda di licenza per spettacolo / intrattenimento temporaneo
e contestuale
Richiesta verifica di agibilità di pubblico spettacolo
Domanda di autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale
Domanda Occupazione area
Cognome ……………………………..…..……… Nome ………..……….………………………………data di nascita ....../....../..........
luogo di nascita ………….…………………………………….…………………… (.........) cittadinanza ………………………………………………
Sesso
M
F C.F.: ......................................................... residente a ………………………………………….......... (.........)
Via/Piazza ……………………………………………………..………………… n. .……… Tel. n. ………………..................... Cell. n.
.………………………............. Fax n. ……………................ E-mail ……………………………….........................
in qualità di
titolare di ditta individuale
legale rappresentante
presidente
altro………………………..
denominazione………..…..………………………………………..……… forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc..) ………….………..………
C.F/P.IVA: …………………………con sede legale a ……….………………………...... (......) Via/Piazza ….……………………..…… n. ....
iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di …………………………………..… al n. …………………………
(per i cittadini extracomunitari)
il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. …………………………. rilasciato dalla Questura di
…………………………………............. il ……………………… valido
fino
al ………………………… per i seguenti motivi
…………………………………………………………..………, che si allega in fotocopia.
CHIEDE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 68 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773, e dell’art. 116 del Reg.
d’esecuzione del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 6 maggio 1940, n. 635, il rilascio della licenza per effettuare uno
spettacolo / intrattenimento temporaneo in data ………………………...………….dalle ore …….…… alle ore ……………
consistente in …………..………………..………………………………………………………………………………………………………………..……
nell’area privata
nell’area pubblica
in locale aperto al pubblico …………………………..…………………….................
in località ……………………………..……………….……… Via/Piazza ……………………………..……………….…………................ n. …….
PER LA QUALE RICHIEDE AUTORIZZAZIONE ALL’OCCUPAZIONE (allegato F)
DELLA QUALE HA DISPONIBILITA’ A TITOLO ……………………………………..……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A tal fine il sottoscritto
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal
codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
(art. 76, d.P.R. n. 445/2000), quanto segue:
REQUISITI SOGGETTIVI
(artt. 11 e 12 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773)

di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931, e pertanto:

di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo
ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;

di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza;

di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti
contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di
estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;

che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di
sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6/9/2011 nr 159. (legge antimafia (legge antimafia, In caso di società
compilare anche l’allegato A).
AGIBILITÀ PER PUBBLICO SPETTACOLO
(art. 80 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773)
TIPOLOGIA 1 : i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento hanno capienza superiore a
200 persone e pertanto,
CHIEDE
il parere sul progetto della manifestazione ai sensi degli artt. 141, 141-bis e 142 del R.D. n. 635/1940 e,
contestualmente, il sopralluogo della Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo, evidenziando che i luoghi
e gli impianti saranno allestiti dal giorno …………......... dalle ore ………………….. A tal fine si impegna a presentare al
Comune almeno ……............ giorni prima della manifestazione il progetto corredato da relazione ed elaborati grafici a
firma di un tecnico abilitato secondo quando elencato nell’allegato “B” della presente.
TIPOLOGIA 2 : i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento hanno capienza inferiore o
pari a 200 persone e, pertanto,
CHIEDE
il parere sul progetto della manifestazione ai sensi degli artt. 141, 141-bis e 142 del R.D. n. 635/1940 e
si impegna a presentare al Comune almeno …….......... giorni prima della manifestazione la relazione tecnica di un
libero professionista attestante la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche vigenti, come previsto
dall’art. 141, comma 2, del R.D. n. 635/1940, completa della documentazione tecnica di cui all’allegato “C”
della presente,
TIPOLOGIA 3: lo spettacolo/intrattenimento si svolgerà in locali/luoghi già sottoposti ad esame dalla CCVLPS in
data ……………………… e in possesso di verifica di agibilità ai sensi dell’art. 80 del R.D. n. 773/1931, per lo
svolgimento dell’attività di ……………………………………………......…………………………….... e per una capienza di n.
……………. persone e che non verranno installate strutture aggiuntive o che non verrà modificato lo stato dei luoghi.
TIPOLOGIA 4: i luoghi e le strutture utilizzati per la manifestazione di cui all’oggetto sono già stati sottoposti a
verifica di agibilità temporanea da parte della CCVLPS n data ………………………. Avente validità biennale, e che
intende avvalersene, ai sensi dell’ art. 4 del DPR 28 maggio 2001 n° 311, poiche’ nulla sarà modificato ( allegato E
a firma di tecnico abilitato). A tal fine si impegna a presentare al Comune almeno……………..giorni prima della
manifestazione:
2
a)
Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici rilasciata da tecnico abilitato (legge n. 46/1990
- D.M. 19 agosto 1996, Titolo IX);
b)
Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite (palco, americane,ecc.), rilasciata da
tecnico abilitato.
TIPOLOGIA 5: i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione non sono soggetti alla disciplina di cui all'art. 80
del T.U.L.P.S. in quanto rientrano nella disciplina prevista dal titolo IX del D.M. 19 agosto 1996, poichè l’attività verrà
esercitata con le seguenti modalità:
nessuna struttura destinata allo stazionamento del pubblico;
descrizione delle strutture allestite……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
palco o pedana per gli artisti aventi le seguenti dimensioni: m. …………….. x m. ……………………
pari a mq ………………….. senza coperture o sovrastrutture;
nessun impianto elettrico nè punti luce per illuminazione;
attrezzature elettriche installate in zona non accessibile al pubblico;
impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture
diverse da quelle in dotazione dell’impianto stesso.
A tal fine si impegna a presentare al Comune almeno …............ giorni prima della manifestazione:
Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo con l’indicazione del
numero degli estintori e il loro posizionamento a firma di tecnico abilitato;
Collaudo statico relativo al palco e alle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o
certificazione di reazione al fuoco;
prima dell’ inizio della manifestazione
Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato
(legge n. 46/1990 - D.M. 19 agosto 1996, Titolo IX, c. 3);
Dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite rilasciata da tecnico abilitato.
Che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:…………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
che la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato
intervento.
Che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili in
possesso del relativo attestato di idoneità che, per accettazione dell’incarico, appongono la propria
firma in calce alla presente:
Sig.
Nato il
a
Firma
LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE
che lo spettacolo/intrattenimento sarà effettuato:
in locali di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di …………………………………………….………...........
su area privata scoperta;
su area pubblica per la quale è in possesso autorizzazione all’occupazione di un’area pubblica in
via/piazza …………………………………………………................ per una superficie di m. …….….…Xm……………
per un totale di mq. ……………… per l’installazione di ……………….………………………………………………………
3
IMPATTO ACUSTICO
(D.P.C.M. 14 novembre 1997)
che la manifestazione rispetta i limiti di rumore indicati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997, in quanto:
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
di non essere in grado di rispettare i limiti di rumore indicati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 e, pertanto,
CHIEDE
l'autorizzazione in deroga ai limiti dei cui al D.P.C.M. 14 novembre 1997, ai sensi dell'art. 6 comma 1. lett. h) della Legge
447/95. e, a tal fine, dichiara (indicare strumentazione utilizzata):
……………………………………………………………………………………………………………………..……….............................
………………………………………………………………………………………………….……………………………............................
DISCIPLINA PUBBLICO SPETTACOLO
di essere a conoscenza delle disposizioni della Legge 22 aprile 1941, n. 633 e successive modificazioni in materia di
tutela del diritto d'autore (SIAE) e del D.lgs. C.P.S. 16 luglio 1947, n. 708 e successive modificazioni in materia di
assistenza e previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ENPALS).
SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE
che nell’ambito della manifestazione verrà effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande come da
copia Segnalazione Certificata di Inizio Attività allegata alla presente domada
Allegati:
dichiarazione antimafia (ALL. “A” per ditte individuali; ALL. “A1” per società)
nomina rappresentante nella licenza di pubblico spettacolo/intrattenimento (se presente);
SCIA per somministrazione di alimenti e/o bevande (da presentare all’Ufficio SUAP);
copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell’art. 38 del d.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445;
programma della manifestazione;
Deroga Impatto Acustico , (se richiesta).
Il richiedente si impegna ad assolvere gli obblighi di imposta di bollo previsti dalla normativa vigente in relazione agli atti autorizzativi
rilasciati.
Si impegna inoltre a presentare eventuale ulteriore documentazione tecnica necessaria a richiesta degli uffici competenti
Data ………………………....
Il/ La dichiarante (*)
…………………………………………………….
(*) Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio
competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, altrimenti la firma deve essere autenticata.
4
comunicazione antimafia
Autocertificazione nei casi di cui all’art. 89 del D.Lgs 159/2011
ALLEGATO “A”
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ______________ residente a________________________
via/piazza _____________________________________n.____
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D.Lvo
06/09/2011, n. 159.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice
in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
data _______________________________
firma leggibile del dichiarante(*) ______________________________________
____________________________________________________________________
ALLEGATO A1
DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE
(AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2, D.P.R. N. 252/1998
comunicazione antimafia
Autocertificazione nei casi di cui all’art. 89 del D.Lgs 159/2011
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________
via/piazza _____________________________________n.____
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D.Lvo
06/09/2011, n. 159.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice
in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
data _________________________
firma leggibile del dichiarante(*) ___________________________________
(*) Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio
competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, altrimenti la firma deve essere autenticata.
5
ALLEGATO “B”
Per i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento con capienza superiore a 200
persone si impegna a presentare al Comune almeno ……............ giorni prima della manifestazione in duplice copia:
A - Ricevuta di presentazione documentazione al Comando P.le dei VVF. Finalizzata alla richiesta di
valutazione del Progetto
B - Relazione tecnica descrittiva delle opere che verranno realizzate comprensive delle strutture destinate allo
stazionamento del pubblico ai sensi del DM 19.8.96 e/o 18.3.96
C - Planimetria della zona interessata in scala 1:100 o 1:500 con evidenziate le strutture installate e le
vie di esodo nonche l’indicazione del numero e posizionamento degli estintori a firma di tecnico
abilitato.
E - Collaudo statico relativo al palco e alle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o
certificazione di reazione al fuoco;
F - Progetto dell’Impianto elettrico da realizzare a firma di tecnico abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 e s.m.i. ; L.
186/1968(regola d’arte) e s.m.i. ; norme CEI 64-8 e s.m.i. ed eventuali altre norme CEI specifiche e s.m.i.
comprendente:
1. schema a blocchi con indicato il punto di alimentazione, i quadri elettrici e la loro numerazione ed i
cavi di
collegamento (potenze elettriche sezioni e tipologia cavi);
2. schemi elettrici unifiliari con indicazione delle caratterisctiche nominali delle protezioni;
3. disegni planimetrici dell’impianto elettrico con indicati il punto di alimentazione, i quadri elettrici ed il
percorso dei
cavi, compresa la modalità di posa e le eventuali protezioni previste;
4. disegno planimetrico dell’impianto di messa a terra con indicata la tipologia e posizione dei dispersori
e della rete
di terra
5. relazione tecnica sulla consistenza e sulla tipologia dell’installazione, della trasformazione o
dell’ampliamento
dell’impianto stesso, con particolare riguardo all ‘individuazione dei materiali e componenti da
utilizzare e alle
misure di prevenzione e di sicurezza da adottare
G - Dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite rilasciata da tecnico abilitato.
H - Che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili in
possesso del relativo attestato di idoneità che, per accettazione dell’incarico, appongono la propria
firma in calce alla presente:
Sig.
Nato il
a
Firma
che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:
…………………………………………………………………………………………………………………………
che la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento
IN SEDE DI SOPRALLUOGO
I - Corretto montaggio delle strutture installate a firma di tecnico abilitato e, se presenti, dichiarazione che
i carichi applicati alle strutture ( luci, casse ecc…) , siano adeguatamente e saldamente ancorati e che il loro
carico è compatibile con i cari massimi sopportati dalla struttura
L – Dichiarazione in cui si attesti che gli elementi installati (palchi, americane ecc…) e i relativi sovraccarichi
generano un carico applicato congruo ai carichi massimi sopportati dalle strutture e sovrastrutture ospitanti la
manifestazione.
M – Dichiarazione di conformità/DIRI (dichiarazione rispondenza) dell’Impianto elettrico (DM37/08) redatta su
apposita modulistica e correlata del Certificato di iscrizione alla CCIAA da parte del tecnico incaricato.
N – Rispondenza dei materiali utilizzati ai certificati di ignifugazione presentati
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ALLEGATO “C”
Per i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento con capienza non superiore o uguale
a 200 persone si impegna a presentare al Comune almeno ……............ giorni prima della manifestazione in duplice
copia:
a) Ricevuta di presentazione documentazione al Comando Prov.le dei VVF. Finalizzata alla richiesta di
valutazione del Progetto (per capienze superiori a 100 fino a 200 persone).
b) Relazione tecnica descrittiva delle opere che verranno realizzate comprensive delle strutture destinate allo
stazionamento del pubblico.
c) Planimetria della zona interessata in scala 1:100 o 1:500 con evidenziate le strutture installate e le vie di
esodo nonche l’indicazione del numero e posizionamento degli estintori a firma di tecnico abilitato.
d) Collaudo statico relativo al palco e alle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o
certificazione di reazione al fuoco;
e) Progetto dell’Impianto elettrico da realizzare a firma di tecnico abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 e s.m.i. ;
L. 186/1968(regola d’arte) e s.m.i. ; norme CEI 64-8 e s.m.i. ed eventuali altre norme CEI specifiche e
s.m.i. comprendente:
1. schema a blocchi con indicato il punto di alimentazione, i quadri elettrici e la loro numerazione
ed i cavi di collegamento (potenze elettriche sezioni e tipologia cavi);
2. schemi elettrici unifiliari con indicazione delle caratterisctiche nominali delle protezioni;
3. disegni planimetrici dell’impianto elettrico con indicati il punto di alimentazione, i quadri elettrici
ed il percorso dei cavi, compresa la modalità di posa e le eventuali protezioni previste;
4. disegno planimetrico dell’impianto di messa a terra con indicata la tipologia e posizione dei
dispersori e della di terra
5. relazione tecnica sulla consistenza e sulla tipologia dell’installazione, della trasformazione o
dell’ampliamento dell’impianto stesso, con particolare riguardo all ‘individuazione dei materiali e
componenti da utilizzare e alle misure di prevenzione e di sicurezza da adottare
f) Dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite rilasciata da tecnico abilitato.
Che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili in
possesso del relativo attestato di idoneità che, per accettazione dell’incarico, appongono la propria
calce alla presente:
Sig.
Nato il
a
Firma
che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:
…………………………………………………………………………………………………………………………
che la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato
intervento.
7
firma in
ALLEGATO D
OGGETTO:
Nomina di rappresentante nella licenza per attività di spettacolo/intrattenimento
temporaneo (Art. 8 del T.U.L.P.S.)
TITOLARE DI LICENZA
Cognome
………………………….……………………..……………
Nome
…………….…………………………………………….
data di nascita ....../....../.............. luogo di nascita …………………………………………….…………… (.........)
cittadinanza ………………………………………………………………………………………… Sesso
...............................................................
residente
a
M
…………………………………………..........
F C.F.:
(.........)
Via/Piazza ………………………………… n. .……… Tel. n. ……………...... Cell. n. .………………………......................
Fax n. ……………................ E-mail ………………………………...........................................................................
in qualità di
titolare di ditta individuale
legale rappresentante
presidente
…………………………..
denominazione ……………………………………………………..……………………………………………………. forma societaria
(SRL,
SAS,
SPA
ecc..)
…………………………………………
con
…………………………………………………………………………….....
sede
legale
a
…………………………………........
(.........)
C.F/P.IVA:
Via/Piazza
….………………………………….……………………………………………………………… n. .……... iscritta al Registro Imprese
della C.C.I.A.A. di ………………………………….………… al n. ……………………
CHIEDE
l’approvazione di codesta Amministrazione a farsi rappresentare nella licenza per attività di spettacolo /
intrattenimento temporaneo,oggetto della richiesta, dalla persona sotto indicata che nomina quale suo
rappresentante ai sensi dell’art. 8 del R.D. n. 773/1931.
RAPPRESENTANTE
Cognome ………………………….…………………………………… Nome ……….……………….………………………………….
data di nascita ....../....../.............. luogo di nascita …………………………………………….…………… (.........)
cittadinanza ……………………………………………… Sesso
M
F C.F.: ....................................................
residente a ……………………....... (.........) Via/Piazza ………………………………….…………………………… n. .………
Tel. n. ……………..................... Cell. n. .………………………........................… Fax n. ……………......................
E-mail …………..……………….......................................................................................................................
che, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle
sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000),
8
DICHIARA
di accettare l’incarico e;
di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931, e

pertanto:
di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni

per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non

essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine

pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza
all'autorità e di essere di buona condotta;

di avere provveduto all'istruzione obbligatoria dei fanciulli nei termini delle leggi vigenti.

che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo sopra indicato cause di
divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6/9/2011 nr 159. (legge
antimafia, In caso di società compilare anche l’allegato A).
ALLEGATI:
copia completa del documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell’art. 38 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 del rappresentante;
…………………………………………………………………..............................................................................
Data ………………………
Il/la Titolare della licenza(*)
Il/la Rappresentante(*)
................................................................
................................................................
(*) Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del
dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità
del dichiarante, all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, altrimenti la firma deve
essere autenticata.
9
Allegato E
AUTOCERTIFICAZIONE DI TECNICO ABILITATO PER
L’AGIBILITA’ DI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO *
Art. 141, commi 2 e 3, R.D. 635/1940 come modificato con DPR 28 maggio 2001, 311
Nel caso di agibilità già concessa dalla Commissione nei due anni precedenti per identica situazione l’agibilità
è autocertificata da un Ingegnere o Geometra iscritti all’Albo con una relazione tecnica secondo il seguente
fac-simile di base.
Il
sottoscritto
________________________________
_________________ con studio
nato
a
_____________________
il
in _________________________________________ n. _______ loc.
_______________________________ , iscritto all’Albo degli Ingegneri/Geometri di______________ ai fini
della agibilità dei locali di pubblico spettacolo ubicati in____________________________, per l’esercizio
della
attività
di
pubblico
permanente/temporanea
nel
trattenimento
denominata_____________________,
periodo_____________________________,
di
tipo
organizzata
da____________________________________
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole della responsabilità penali in cui può
incorrere in caso di false dichiarazioni;

DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 141, comma 3 ,
R.D. n. 635/1940 come modificato con DPR n. 311/2001
che la manifestazione temporanea ha già avuto luogo, negli stessi locali o impianti e con le stesse strutture
e capienze, nei due anni precedenti e che le stesse strutture e impianti non hanno subito modifiche rispetto
alle verifica della precedente.

Commissione Tecnica Comunale;

Commissione Comunale di Vigilanza sui locali Pubblico Spettacolo del Comune di_________________ in
data _____________
li _______________________
Firma
____________________________
10
AUTOCERTIFICAZIONE DI TECNICO ABILITATO PER L’AGIBILITA’ DI LOCALI DI PUBBLICO
SPETTACOLO *
Art. 141, commi 2 e 3, TULPS 18 giugno 1931, n. 773 come modificato con DPR 28 maggio 2001, 311
Per locali di pubblico spettacolo con capienza pari o inferiore a 200 l’agibilità è autocertificata
da un Ingegnere o Geometra iscritti all’Albo con una relazione tecnica secondo il seguente facsimile di base.
In tali casi la Commissione si limita ad un parere sulla relazione e la documentazione tecnica allegata.
La relazione dovrà essere allegata alla domanda di licenza di P.S. per pubblici trattenimenti.
Il
sottoscritto
________________________________
_________________ con studio
nato
a
_____________________
il
in _________________________________________ n. _______ loc.
_______________________________ , iscritto all’Albo degli Ingegneri/Geometri di______________ ai fini
della agibilità dei locali di pubblico spettacolo ubicati in____________________________, per l’esercizio
della attività di pubblico trattenimento denominata____________________, di tipo permanente/temporanea
nel periodo_____________________________, organizzata da_____________________________________
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole della responsabilità penali in cui può
incorrere in caso di false dichiarazioni;

DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 141, commi 2 , R.D. n. 773/1931 come modificato con DPR n.
311/2001
 che sussistono tutti i requisiti tecnici e di sicurezza delle strutture destinate agli spettacoli e al pubblico;
 che le stesse sono state collaudate e sono dotate di certificato di idoneità statica;
 che sono state adottate tutte lo misure e gli avvisi per la sicurezza antinfortunistica, antincendio e la incolumità
pubblica;
 che è stato acquisito il certificato di esecuzione a norma degli impianti e delle attrezzature elettriche.
 Che sono state ottemperate tutte le prescrizioni date dalla CCVLPS nella sedute del_____________
 Che la documentazione tecnica presentata e visionata in sede di CCVLPS è perfettamente rispondente ai
materiali utilizzati per la manifestazione di cui all’oggetto.
ATTESTA pertanto che il locale è rispondente alle regole tecniche di sicurezza per l’attività
di_________________________________con una capienza di____________.
Il tutto come dettagliatamente riportato nella allegata relazione e nella documentazione tecnica prodotta di cui all’allegato C.
Data _________________
Firma_____________________________________
11
Allegato F
SERVIZIO MOBILITA’
P.G.
Al Comune di Polesella
data
COMANDO POLIZIA LOCALE MEDIO POLESINE
Ufficio Polizia Amministrativa
Piazza Matteotti, 45
45038 POLESELLA (RO)
RICHIESTA RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER L’OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO
PER MANIFESTAZIONI-RACCOLTA FIRME-PROPAGANDA ELETTORALE-ALTRO
La domanda deve pervenire almeno 10 giorni lavorativi prima della data di inizio dell’occupazione
IL RICHIEDENTE
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
CITTA’ DI RESIDENZA
DATA DI NASCITA
VIA/CORSO/N./CAP
CONTATTI
CODICE FISCALE/PARTITA IVA
IN QUALITA’ DI………………………………………..……………………………………………………………….…..
Che agisce in nome e per conto di DEL/DELLA
ASSOCIAZIONE
PARTITO POLITICO
ALTRO
CON DENOMINAZIONE
……………………………………………………………………………………………………….
SITO IN
VIA/CORSO/N./CAP
TELEFONO
CONTATTI
CODICE FISCALE/PARTITA IVA
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI RICHIAMATE DALL’ARTICOLO 76 DEL N. 445 DEL 28/12/2000 IN CASO DI DICHIARAZIONE
MENDACE O DI FORMAZIONE E USO DI ATTIO FALSI
CHIEDE
di poter occupare il suolo pubblico
per:
 raccolta firme (descrizione)
 distribuzione materiale informativo (descrizione)




esposizione prodotti (descrizione)
attività di sensibilizzazione (descrizione)
attività di propaganda politica (descrizione)
altro (descrizione)
Con :
 gazebo n.
per m2
ml
x ml
 tavolino n.
per m2
ml
x ml
 banchetto n.
 altro
per m2
per m2
ml
ml
x ml
x ml
12
In:
dal
dalle
dal
dalle
dal
dalle
dal
dalle
dal
dalle
dal
dalle
 Piazza
 Corso
 Via



al
alle
al
alle
al
alle
al
alle
al
alle
al
alle
ore
ore
ore
ore
ore
ore
ore
ore
ore
ore
ore
ore
SI RICHIEDE ALTRESI’ IL PERMESSO DI TRANSITO, PER LE SOLE OPERAZIONI DI CARICO E SCARICO ,
PER I SEGUENTI MEZZI (allegare fotocopia carta di circolazione):
tipo mezzo
targa
*Firma________________________________
*Art. 495 del Codice Penale: «Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l’identità o lo stato o altre qualità
della propria o dell’altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione
destinata ad essere riprodotta in atto pubblico». Informativa ai sensi dell'art.13 del Dl.gs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati
personali": i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si
richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce .
SOLO IN CASO DI ASSOCIAZIONI ONLUS:
Il/La
in qualità di
dichiara ai sensi degli Artt. 38 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e agli artt. 75 – 76 del D.P.R. n.
445/2000, in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, che l’Associazione ______________________
gode delle seguenti agevolazioni fiscali:



Esenzione dal bollo ai sensi dell’articolo 16 del D.P.R. 30-12-1982 N. 955(Enti Pubblici)
Esenzione dal bollo ai sensi dell’art. 8 della Legge 11.8.1991 N. 266 (Associazioni di volontariato) in
quanto O.N.L.U.S. di diritto
Esenzione dal bollo ai sensi dell’art. 10 e dell’art. 17 del D.L.vo 4.12.1997 N. 460 (O.N.L.U.S.).
Polesella ___________________
Firma_________________________________
13