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Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola – Malpighi
Gruppo Controllo Qualità Analitico
Valutazione Esterna di Qualità
MANUALE per i LABORATORI
Rev. 7
pag. 1/51
(Parte I I° - STANDARD di PRODOTTO)
INDICE
1. - INTRODUZIONE ................................................................................................................................................... 2
1.1 – CONFERMA DI ISCRIZIONE ................................................................................................................................... 2
1.2 – MODALITÀ DI SPEDIZIONE ................................................................................................................................... 2
1.3 – SOFTWARE ........................................................................................................................................................... 2
2. – CARATTERISTICHE DEI PRODOTTI ............................................................................................................... 3
2.1 – PACCHETTO INTEGRATO PER CHIMICA CLINICA, COAGULAZIONE E IMMUNOMETRIA (PI)................................. 3
2.1.1 – Siero e plasma .......................................................................................................................................... 3
2.1.2 - Analisi dei risultati ed elaborazione...................................................................................................... 4
2.1.3 – Elaborazioni periodiche dei profili analitici ..................................................................................... 11
2.1.4 – Schede riepilogative ............................................................................................................................... 23
2.2 – PROGRAMMA PER LE DROGHE DI ABUSO .......................................................................................................... 28
2.2.1 – Elenco delle sostanze sottoposte al controllo ................................................................................... 28
2.2.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 28
2.2.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 29
2.2.4 – Elaborazioni periodiche ....................................................................................................................... 29
2.3 – PROGRAMMA DI IMMUNOEMATOLOGIA ERITROCITARIA ................................................................................... 34
2.3.1 – Elenco delle indagini............................................................................................................................. 34
2.3.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 34
2.3.3 – Caratteristiche dell’analisi statistica ................................................................................................. 35
2.4 – PROGRAMMA PER EMATOLOGIA........................................................................................................................ 37
2.4.1 – Elenco dei componenti .......................................................................................................................... 37
2.4.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 38
2.4.3 – Dichiarazione di conformità del prodotto ......................................................................................... 39
2.4.4 – Analisi statistica dei risultati ............................................................................................................... 39
2.4.5 – Elaborazioni periodiche ....................................................................................................................... 40
2.4.6 – Schede riepilogative .............................................................................................................................. 43
2.5 – DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA ...................................................................................................................... 44
2.5.1 – Elenco dei componenti e unità di misura richieste .......................................................................... 44
2.5.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 45
2.5.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 47
2.6 – TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE ...................................................................................................................... 48
2.6.1 – Specifiche dei campioni di controllo .................................................................................................. 48
2.6.2 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 48
2.7 – ANATOMIA PATOLOGICA ................................................................................................................................... 50
2.7.1 – Elenco delle indagini............................................................................................................................. 50
2.7.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 50
2.8 – DIAGNOSTICA ANDROLOGICA ........................................................................................................................... 50
2.8.1 – Elenco delle indagini............................................................................................................................. 51
2.8.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 51
2.8.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 51
Redatto il 27.1.2005 a cura di: F. Franceschetti, L. Incorvaia, S. Ludovici, P. Maltoni, P. Mimmi
Approvato il 1.2.2005 da: M. Capelli
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(Parte I I° - STANDARD di PRODOTTO)
1. - INTRODUZIONE
Questo seconda parte del Manuale per i Laboratori (Standard di Prodotto) illustra alcuni aspetti generali,
per i diversi Programmi di VEQ, quindi fornisce informazioni tecniche relative a: produzione ed invio dei
materiali biologici di controllo, modalità di trasmissione dei dati, elaborazioni statistiche dei dati e
presentazione dei risultati. Per gli aspetti più pratici (quali le modalità di iscrizione, il calendario delle
spedizioni, le garanzie offerte, i riferimenti telefonici dei responsabili, le collaborazioni, ecc.) si rimanda
alla prima parte del Manuale (Standard di Servizio), fornita come documento a parte.
1.1 – Conferma di iscrizione
I laboratori partecipanti, col primo invio di materiale, ricevono una scheda di conferma d’ordine
riportante: i dati anagrafici della struttura, i programmi/profili ai quali ha aderito, il codice di identificazione
assegnato; la documentazione descrittiva delle caratteristiche del servizio fornito, un logo personalizzato,
sotto forma di file, attestante la partecipazione alla VEQ e che può essere inserito nella documentazione di
laboratorio.
1.2 – Modalità di spedizione
Tutte le spedizioni di materiale biologico e tecnico vengono effettuate mediante un corriere espresso che
garantisce adeguata copertura di tutto il territorio nazionale e tempi di consegna idonei. Le procedure di
spedizione sono eseguite in conformità con la vigente normativa ADR (per il trasporto di materiale
biologico su strada) e IATA (per il trasporto di materiale biologico per via aerea). Eventuali non
conformità di spedizione/ricevimento dei materiali, se comunicate tempestivamente al Gruppo Controllo di
Qualità Analitico (GCQA), vengono gestite in modo da evitare conseguenze sui risultati analitici o
penalizzare il partecipante in termini di costo.
Le spedizioni di solo materiale documentale sono invece effettuate mediante il servizio postale nazionale.
1.3 – Software
I laboratori iscritti al Pacchetto Integrato per Chimica Clinica, Coagulazione e Immunometria
(PI) e al programma per le Droghe di Abuso (DdA) ricevono un software per la raccolta dati e la
visualizzazione degli elaborati. Ogni partecipante deve eseguire l’installazione seguendo le istruzioni
operative riportate nei Manuali d’istruzioni.
Le informazioni complementari ai dati sperimentali (intervalli di riferimento, metodi, strumenti/ditte,
ecc.) devono essere inserite in computer ed inviate con i risultati della prima spedizione; in seguito devono
essere introdotte esclusivamente le variazioni di quanto comunicato inizialmente (sostituzione di un
metodo/sistema analitico, modifiche di intervalli di riferimento).
I laboratori dotati di casella di posta elettronica possono inviare i risultati degli esercizi all’indirizzo:
[email protected]
Le elaborazioni relative ai vari esercizi di controllo vengono di prassi inoltrate mediante dischetto
magnetico che deve essere caricato all’atto del ricevimento, quindi archiviato.
L’elaborazione dei risultati di ogni spedizione viene inviata con i campioni di quella successiva; al
termine del ciclo di controllo vengono invece inoltrate le valutazioni cumulative (Riepiloghi personalizzati
e Prestazioni dei sistemi analitici).
I laboratori dotati di connessione internet possono poi essere “abilitati” ed accedere ad un’area riservata del
sito (www.med.unibo.it/veq) del GCQA; così facendo possono inserire direttamente i risultati analitici e
scaricare le elaborazioni relativamente a PI e DdA.
Mediante la stessa area riservata vengono gestiti interamente i Programmi per immagini di: Batteriologia,
Micologia e Parassitologia ed Ematologia; per questi infatti vengono pubblicati sul sito, periodicamente e
per un periodo definito, i casi clinici previsti corredati delle opportune schede referto. Successivamente
viene pubblicata l’elaborazione in termini di risposte attese e statistiche delle risposte pervenute. Le
immagini del Laboratorio Andrologico vengono invece inoltrate mediante CD ROM.
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Riguardo agli altri Programmi (Immunoematologia Eritrocitaria, Diagnostica Microbiologica e
Tossicologia Occupazionale), la trasmissione dei risultati e delle elaborazioni avviene principalmente
mediante supporto cartaceo; è comunque previsto, anche per questi profili lo sviluppo di una sezione
specifica all’interno dell’area riservata del nostro sito.
2. – CARATTERISTICHE dei PRODOTTI
2.1 – Pacchetto Integrato per Chimica Clinica, Coagulazione e Immunometria (PI)
2.1.1 – Siero e plasma
I campioni sono naturali e di origine esclusivamente umana. Questa caratteristica è requisito indispensabile
affinchè le informazioni ottenute siano trasferibili con buona approssimazione alla normale attività
diagnostica del laboratorio.
Altro aspetto rilevante è la produzione autonoma dei controlli; questa viene realizzata mediante selezione e
raccolta mirata tra i materiali avanzati nella routine dei laboratori del Policlinico S.Orsola.
Per alcuni profili si inviano campioni da monodonatore: Autoimmunità Tiroidea, Allergologia, alcuni
campioni di Immunologia (quelli con componenti monoclonali) e dei Biomarcatori oncologici.
I campioni per Farmacologia sono invece ottenuti da pool di sieri arricchiti con i componenti di interesse e
sottoposti a diluizioni seriali per la preparazione dei diversi livelli di concentrazione.
Dal 2005 anche per Coagulazione vengono inviati materiali congelati. I campioni patologici sono prodotti
mescolando plasma fresco normale con plasma deprivato dei fattori della coagulazione mediante
adsorbimento. Per i campioni dedicati alla Terapia Anticoagulante Orale si utilizzano pool di plasmi di
pazienti sottoposti a tale terapia.
Il siero/plasma raccolto subisce solo un processo di chiarificazione sequenziale con cartucce filtranti e, per
Tiroide, Fertilità, Biomarcatori oncologici e Farmacologia, una modesta aggiunta di conservanti. Per
Allergologia, Autoimmunità Tiroidea e Chimica Clinica non si esegue alcun trattamento. Tali procedure
non apportano sostanziali modifiche della matrice originale.
I campioni sono ripetutamente controllati per la verifica della negatività per HbsAg e HIV.
Tutto il materiale viene infine aliquotato in provette con tappo a vite e guarnizione di sicurezza, quindi
conservato a - 80°C e come tale inviato.
Per numerosi componenti vengono forniti, in sede di elaborazione, elementi di confronto per una affidabile
valutazione dell’esattezza di misura e più precisamente:
per ormoni steroidei (cortisolo, estradiolo, progesterone, testosterone) il livello di concentrazione
ottenuto con ID-GCMS;
per le Ige specifiche l’immagine autoradiografica dell’immunoblotting dopo SDS-PAGE eseguito dal
laboratorio di Immunologia dell’Istituto Superiore di Sanità.
I campioni sono contrassegnati con etichette e tappi di colore diverso a seconda del profilo analitico di
appartenenza; sulle etichette viene riportato: il codice identificativo, il nome del profilo analitico, la
quantità di materiale biologico; per l’Allergologia sono evidenziate anche le sigle degli allergeni per i quali
è richiesta la valutazione delle IgE specifiche.
Le provette sono inserite in una scatola antiurto sigillata con etichetta gialla adesiva col simbolo del rischio
biologico, quindi in una busta di polietilene.
Il tutto viene collocato in scatole di polistirolo contenenti ghiaccio secco; all’esterno della confezione due
etichette di colore diverso (rosso e azzurro) avvertono di eseguire il dosaggio per gli analiti di chimica
clinica entro 48 ore dal ricevimento e chi contattare per qualsiasi problema di spedizione. Altre due
etichette identificano infine la presenza di materiale biologico deperibile (viola) e di ghiaccio secco (bianca
e nera - UN1845). Ad ogni pacco viene unita esternamente una busta rinforzata contenente la
documentazione tecnica ed i supporti di trasmissione dati.
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Modalità di trattamento dei campioni di controllo
Per evitare problemi di instabilità si raccomanda la conservazione in congelatore a -20°C per non oltre due
giorni o a – 80°C per periodi più lunghi. Si raccomanda di scongelare i campioni almeno un’ora prima
dell’esecuzione delle analisi e di sottoporli a modica agitazione su agitatore a rulli.
Per la Coagulazione si raccomanda di: scongelare rapidamente il plasma ponendolo in bagnomaria a 37°C
per 5 minuti, attendere 20/30 minuti, agitare delicatamente il campione prima dell’esecuzione dei tests.
Nel corso dell’attività vengono inviati, oltre ai campioni standard, campioni denominati “Cartella
clinica” sui quali può essere richiesto un pannello analitico particolare, funzionale al corretto
inquadramento del caso proposto.
2.1.2 - Analisi dei risultati ed elaborazione
2.1.2.1 – Introduzione
I Programmi di VEQ permettono di ottenere un confronto tra le determinazioni eseguite in laboratori
differenti e informazioni sulle prestazioni dei diversi sistemi analitici in commercio.
Questo modello di elaborazione non si limita alla semplice indagine statistica dei dati sperimentali, ma
fornisce indicazioni sull’affidabilità del risultato analitico visto nell’ottica più ampia di indicatore
diagnostico. Allo scopo viene preso in considerazione sia il valore assoluto sia il corrispondente intervallo
di riferimento (IR) utilizzato dal laboratorio verificando mediante la normalizzazione il livello di
congruenza di quest’ultimo all’inesattezza relativa del primo.
Nella pratica di laboratorio, molti esempi mostrano come metodi diversi forniscano risultati scarsamente
confrontabili anche se correlati. Queste differenze sistematiche dovrebbero essere compensate da adeguati
IR (specialmente nei dosaggi dove c’è una incerta identità tra calibratore ed analita). Quando questa
compensazione è soddisfatta, anche da valori assoluti non coincidenti si possono trarre le medesime
informazioni cliniche.
La variabilità analitica viene sottoposta a verifica mediante i classici e accettati modelli statistici relativi
alla valutazione del grado di inesattezza (relativa o assoluta) e di imprecisione.
L’elaborazione prevede il calcolo degli indicatori di tendenza centrale (medie di consenso, ponderata, per
raggruppamento omogeneo e mediana), indicatori di posizionamento (bias e Z-score) e indici di
normalizzazione.
Particolare risalto viene dato poi allo studio dell’affidabilità del singolo laboratorio mediante una scheda
personalizzata di fine ciclo (in cui vengono sottolineate le problematiche emerse) e alla verifica qualitativa
dei metodi/sistemi più frequentemente utilizzati dai partecipanti (riepilogo cumulativo delle prestazioni dei
sistemi analitici).
2.1.2.2 – Dati aberranti
La trasmissione dei risultati nelle unità di misura richieste è indispensabile per evitare una loro
probabile classificazione come “aberranti”.
L’analisi dei dati aberranti viene eseguita assumendo come riferimento uno o più dei seguenti indici di
tendenza centrale:
- media consenso: media aritmetica di tutti i risultati;
- media gruppo: media aritmetica dei risultati ottenuti con il medesimo metodo/sistema;
- media ponderata: media aritmetica delle medie di gruppo. Non risente della numerosità di un gruppo
rispetto ad altri come avviene invece per quella di consenso;
- media metodo: media aritmetica dei risultati ottenuti utilizzando sistemi analitici basati sullo stesso
principio metodologico. E’ trasversale ai “gruppi” ed è utilizzata per Chimica Clinica ed Immunologia;
- media reagente: media aritmetica dei risultati ottenuti da laboratori che utilizzano il medesimo
reagente. Come la precedente è trasversale “ai gruppi” ed è utilizzata per la Coagulazione.
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Criteri adottati per l’identificazione dei valori aberranti.
Eccedenza dell’intervallo di ± 3 DS rispetto a:
Media metodo
Chimica Clinica (tranne Ferritina) ed Immunologia (tranne FR e TAS)
Media gruppo
D-dimero (Coagulazione)
Media reagente
Coagulazione, TAO
Media consenso
Farmacologia; Cortisolo, Estradiolo, Progesterone, Testosterone, DHEA
solfato (Fertilità); T3, fT3, T4, fT4 (Tiroide)
Scarto percentuale rispetto a:
> ± 40% Media gruppo
FR, TAS (Immunologia), Ferritina (Chimica Clinica)
> ± 50% Media gruppo
Biomarcatori oncologici; FSH, LH, Prolattina, (Fertilità); TSH (Tiroide)
> ± 65% Media gruppo
Allergologia *; Ab TG, Ab TPO, HTG (Autoimmunità tiroidea)
% PSA lib/PSA tot : per quanto concerne il rapporto percentuale tra le due entità del PSA, l’attribuzione degli
aberranti è automatica nel senso che vengono considerati tali quei valori derivati da un rapporto in cui
almeno uno degli elementi sperimentali (PSA totale oppure libero) era stato escluso in funzione di quanto
indicato in tabella.
*
Questa regola non viene applicata quando i risultati sono distribuiti nelle classi “0” e “1”; inoltre non vengono
assegnati gli aberranti nel caso un’elevata variabilità analitica sia imputabile a modifiche sostanziali dichiarate dalle
Aziende produttrici dei reagenti in uso.
La rappresentatività statistica di ciascun raggruppamento (metodo, gruppo, reagente) è stata fissata in
almeno 5 risultati. Quando la casistica è inferiore, per la classificazione degli aberranti, viene assunta quale
riferimento orientativo la media di consenso. Ovviamente questa regola non viene applicata per le IgE
specifiche in ragione della difformità tra le unità di misura adottate.
2.1.2.3 - Limiti di accettabilità (obiettivi analitici)
Porsi degli obiettivi analitici è un passaggio obbligato per un Programma di VEQ che voglia veramente
incidere sulla qualità. Il nostro Programma fissa dei limiti di accettabilità (L.A.) per il dato sperimentale
supportati da criteri scientifici. Le direttive proposte da un accreditato Gruppo di Studio Europeo e ormai
universalmente accettate, stabiliscono di assumere quale parametro di riferimento la variabilità biologica
intra e inter-individuale. Per l’imprecisione analitica (CVa) viene raccomandato di operare affinchè si riesca
ad ottenere un valore inferiore alla metà della variabilità biologica media intra-individuale (CVb) e cioè:
CVa ≤ 0,5 x CVb (intra)
Analogamente per l’inesattezza si dovrebbe seguire lo stesso criterio assumendo quale riferimento la
variabilità biologica totale e più precisamente:
inesattezza (bias%) = 0,25 x √CV2b (intra) + CV2b (inter)
Nel nostro Programma per l’inesattezza si è preferito adottare un atteggiamento più realistico e quindi meno
restrittivo a causa dei notevoli problemi ancora presenti per la disomogeneità di prestazione delle procedure
analitiche in uso. Conseguentemente si è optato per limiti di accettabilità calcolati in funzione di quanto
proposto da Tonks e cioè per uno scarto percentuale pari a 1/8 dell’intervallo di riferimento medio
(intendendo come tale l’intervallo risultante dalla media dei limiti inferiore e superiore degli IR adottati dai
laboratori per quello specifico componente):
L.A. pari a 1/2 Tonks =
1/8 ampiezza intervallo riferimento
---------------------------------------------------------------- x 100
valore medio intervallo riferimento
A titolo esplicativo, applicando questa formula all’IR medio osservato per il glucosio che è risultato essere
62-110 mg/dL, si ottiene:
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1/8 x (110 - 62)
-------------------(110+62)/2
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x 100 = + 7 %
2.1.2.4 - Normalizzazione
La normalizzazione del dato analitico consiste nella sua trasformazione da valore assoluto in unità
percentuali dell’intervallo di riferimento. In altre parole rappresenta un tentativo di fornire un “peso”
all’informazione clinica che sia il più indipendente possibile dalle variabili analitiche (standard di
calibrazione, temperatura, ecc.). Questa trasformazione viene eseguita con quella che geometricamente è
definita "trasposizione di assi" verso un intervallo 0 – 100:
normalizzazione =
Es:
(c - b) x 100
--------------a-b
c = valore sperimentale
b = limite inferiore dell'IR
a = limite superiore dell'IR
IR = 5 - 15; valore sperimentale = 10 valore normalizzato = 50
IR = 20 - 50; valore sperimentale = 35 valore normalizzato = 50
Questa regola non viene applicata per gli analiti del profilo Coagulazione in ragione di particolari esigenze
di valutazione; al suo posto si è convenuto di fissare limiti di accettabilità di ± 1 Z-score, cioè utilizzando
un indice di scostamento espresso in unità di deviazione standard:
1 Z-score =
val. sperimentale – val. riferimento
---------------------------------------------------------d.s. val. riferimento
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2.1.2.5 – Componenti ed indicatori di qualità
La tabella seguente riporta:
I componenti dei diversi profili, le unità di misura richieste, i limiti stabiliti per l’imprecisione “tra saggi” e
l’inesattezza; per quest’ultima viene anche indicato il riferimento dal cui scostamento viene definita
l'accettabilità ed il risultato definito eccellente.
INESATTEZZA
IMPRECISIONE *
Componenti
Unità
Limiti Accettabilità
Riferimento**
Traguardo analitico
(Valore eccellente)
bias ± 1/4 TONKS
Limite di
accettabilità
bias ± 1/2 TONKS
di Misura
(CV%)
Acido urico
mg/dL
≤ 4,3
Media metodo
6,5
13
Bilirubina totale
mg/dL
≤ 12,8
“
9
18
Bilirubina coniug (dir)
mg/dL
≤ 18,4
“
12,5
25
Calcio
mg/dL
≤1
“
1,5
3
Colesterolo totale
mg/dL
≤3
“
3,5
7
Colesterolo HDL
mg/dL
≤ 3,6
“
3,5
7
UI/L
≤ 11,4
“
7,5
15
Creatinina
mg/dL
≤ 2,2
“
5,5
11
Ferro
CK
µg/dL
≤ 13,3
“
6
12
Amilasi totale
UI/L
≤ 4,8
“
7,5
15
Amilasi pancreatica
UI/L
≤ 5,9
“
7,5
15
Gamma GT
UI/L
≤ 6,9
“
7,5
15
Glucosio
mg/dL
≤ 3,3
“
3,5
7
Colinesterasi
KUI/L
≤ 3,5
“
7,5
15
Fosfatasi alcalina
UI/L
≤ 3,2
“
7,5
15
AST (GOT)
UI/L
≤6
“
7,5
15
ALT (GPT)
UI/L
≤ 12,2
“
7,5
15
LDH
UI/L
≤ 4,3
“
7,5
15
UI/L
≤ 11,6
“
7,5
15
Potassio
mEq/L
≤ 2,4
“
2,5
5
Sodio
mEq/L
≤ 0,4
“
0,8
1,6
g/dL
≤ 1,4
“
2
4
Trigliceridi
mg/dL
≤ 10,5
“
7
14
Urea
mg/dL
≤ 6,2
“
7,5
15
Cloro
mEq/L
≤ 0,6
“
1
2
Fosforo
mg/dL
≤ 4,3
“
4
8
Magnesio
mg/dL
≤ 1,8
“
2,5
5
Ferritina
ng/mL
≤ 7,5
Media gruppo
9
18
Lipasi
Proteine totali
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INESATTEZZA
IMPRECISIONE *
Componenti
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Unità
Limiti Accettabilità
Riferimento**
Traguardo analitico
(Valore eccellente)
bias ± ¼ TONKS
Limite di
accettabilità
bias ± ½ TONKS
di Misura
(CV%)
IgA
mg/dL
≤ 2,5
Media metodo
8,5
17
IgG
IgM
mg/dL
≤ 2,3
“
5
10
mg/dL
≤3
“
9
18
C3
mg/dL
≤ 2,6
“
4,5
9
C4
mg/dL
≤ 4,5
“
6,5
13
Proteina C reattiva
mg/dL
≤ 26,3
“
12
24
Prealbumina
mg/dL
≤ 5,5
4
8
g/dL
≤ 1,6
“
2,5
5
α1 – Antitripsina
mg/dL
≤3
“
4,5
9
α1 – Glicoprot. Acida
mg/dL
≤ 5,7
“
5,5
11
Aptoglobina
mg/dL
≤ 11,6
“
9
18
Ceruloplasmina
Albumina
mg/dL
≤ 2,9
“
6
12
β2 – Microglobulina
mg/L
≤3
“
6,5
13
Fattore reumatoide
UI/mL
≤ 4,3
Media gruppo
12
24
TAS
UI/mL
Valore non
disponibile
“
12
24
T4 totale
µg/dL
≤3
Media cons.
5,5
11
T4 libero (fT4)
pg/mL
≤ 3,8
“
5,5
11
T3 totale
ng/dL
≤ 4,4
“
5,5
11
T3 libero (fT3)
pg/mL
≤4
“
5
10
TSH
µUI/mL
≤ 9,9
Media gruppo
11
22
Ab TG
UI/mL
≤ 11,5
“
12,5
25
Ab TPO
UI/mL
≤ 11,9
“
12,5
25
Tireoglobulina
ng/mL
≤ 6,5
“
Val. non disponibile
Val.non disponibile
FSH
mUI/mL
≤ 5,1
Media gruppo
8
16
LH
mUI/mL
≤ 7,3
“
9,5
19
Prolattina
ng/mL
≤ 11,8
“
9,5
19
Cortisolo
nmol/L
≤ 10,5
Media cons.
8,5
17
Estradiolo
pmol/L
≤ 11,3
“
8,5
17
DHEA solfato
µmol/L
≤ 1,7
“
8,5
17
Progesterone
nmol/L
≤ 15,6
“
10
20
Testosterone
nmol/L
≤ 4,4
“
8
16
17 OH progesterone
ng/dL
≤ 9,8
“
8,5
17
DHEA
ng/mL
Valore non
disponibile
“
10
20
Delta-4-androstenedione
ng/dL
≤ 5,8
“
8,5
17
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INESATTEZZA
IMPRECISIONE *
Componenti
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Unità
Limiti Accettabilità
Riferimento**
Traguardo analitico
(Valore eccellente)
bias ± ¼ TONKS
Limite di
accettabilità
bias ± ½ TONKS
di Misura
(CV%)
Alfafetoproteina
ng/mL
CA 15.3
UI/mL
≤ 7,9
Media gruppo
12,5
25
≤ 2,9
“
12,5
25
CA 19.9
CA 125
UI/mL
≤ 12,3
“
12,5
25
UI/mL
≤ 6,8
“
12,5
25
CEA
ng/mL
≤ 4,7
“
12,5
25
PSA totale
ng/mL
≤7
“
12,5
25
PSA libero
ng/mL
≤ 12
“
12,5
25
Valore non
disponibile
“
12,5
25
Rapporto PSA
PSA complessato
%
ng/mL
PT
INR, ratio
≤2
Media reagente
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
PT
%
Valore non
disponibile
“
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
ratio
≤ 1,4
“
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
Fibrinogeno
mg/dL
≤ 5,4
“
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
D-dimero
ng/mL
Valore non
disponibile
≤ 2,6
“
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
“
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
± 0,5 Z-score
± 1 Z-score
APTT
Antitrombina
%
Antitrombina
mg/dL
Valore non
disponibile
“
IgE specifiche
***
Valore non
disponibile
-
Valore non
disponibile
Val.non disponibile
Ac. Valproico
µmol/L
“
Media cons.
5,5
11
Carbamazepina
µmol/L
“
“
4
8
Digossina
nmol/L
“
“
5,5
11
Fenitoina
µmol/L
“
“
4
8
Fenobarbitale
µmol/L
“
“
5,5
11
Litio
mmol/L
“
“
7
14
Primidone
µmol/L
“
“
7,5
15
Teofillina
µmol/L
“
“
4
8
* I livelli di imprecisione riportati sono desunti dalla letteratura scientifica. Dove non indicato è per l’assenza di dati
oppure perché non chiaramente definiti.
** Per i risultati appartenenti ad "insiemi omogenei" con meno di 5 partecipanti il parametro di riferimento assunto
per definire l’accettabilità è per tutti i componenti la media di consenso oppure quella ponderata.
*** L’unità di misura è dipendente dal tipo di calibratore scelto dall’Azienda produttrice.
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2.1.2.6 – Fattori di conversione
Componente
unità richiesta
fattore di conversione
Ac. Urico
mg/dL
µmol/L x 0,017
Bilirubina totale e coniug. (diretta)
mg/dL
µmol/L x 0,058
Calcio
mg/dL
mmol/L x 4,008; mEq/L x 2,0
Colesterolo tot.
mg/dL
mmol/L x 38,67
Colinesterasi
KUI/L
UI/mL x 1000
Creatinina
mg/dL
µmol/L x 0,011
Ferro
µg/dL
µmol/L x 5,58
Glucosio
mg/dL
g/L x 100 ;
Trigliceridi
mg/dL
mmol/L x 88,5
Urea
mg/dL
mg/dL azoto ureico x 2,14 ; mmol/L x 6,006
Fosforo
mg/dL
mmol/L x 3,097
Magnesio
mg/dL
mmol/L x 2,43; mEq/L x 1,22
D - dimero
ng/mL
µg/mL x 1000
Cortisolo
nmol/L
µg/dL x 27,6 ;
Estradiolo
pmol/L
pg/mL x 3,67
Progesterone
nmol/L
ng/mL x 3,18; ng/100mL x 0,0318
Testosterone
nmol/L
ng/mL x 3,47; ng/100mL x 0,0347
DHEA solfato
µmol/L
µg/mL x 2,71; ng/mL x 0,00271
T3 totale
ng/dL
nmol/L x 65,1; ng/mL x 100; µg/mL : 10
T3 libero (FT3)
pg/mL
pmol/L x 0,65
T4 totale
µg/dL
nmol/L x 0,078; ng/ mL : 10; µg/mL x 100
T4 libero (FT4)
pg/mL
pmol/L x 0,78; ng/100mL x 10; ng/mL : 1000
IgA, IgG, IgM, C3, C4, PCR
mg/dL
mg/L : 10; g/L x 100
Albumina
g/dL
mmol/L x 18,02
ng/mL x 2,76
g/L : 10
PAB, α1–AT, α1–GA, APT, CER
mg/dL
mg/L : 10; g/L x 100
Digossina
nmol/L
ng/mL x 1,28
Teofillina
µmol/L
µg/mL o mg/L x 5,55
Carbamazepina
µmol/L
µg/mL o mg/L x 4,23
Fenobarbitale
µmol/L
µg/mL o mg/L x 4,31
Primidone
µmol/L
µg/mL o mg/L x 4,58
Acido valproico
µmol/L
µg/mL o mg/L x 6,94
Fenitoina
µmol/L
µg/mL o mg/L x 3,96
Litio
mmol/L
mEq/L x 1,00
Alfafetoproteina
ng/mL
fattore dichiarato dalla Ditta (es.: UI/mL x 1,21)
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2.1.3 – Elaborazioni periodiche dei profili analitici
Questa sezione è dedicata alle modalità di valutazione dei risultati di ogni spedizione del ciclo; vengono
illustrate le elaborazioni disponibili e come sono presentati i dati. La sequenza espositiva del testo segue
l’organizzazione del software.
2.1.3.1 - Tabella riassuntiva personalizzata
Questa tabella riassume in un’unica pagina tutte le informazioni utili per valutare le prestazioni del
laboratorio ed evidenziare eventuali problemi.
Essa si compone di due parti: la prima, denominata Tabella riassuntiva valori assoluti, è relativa alle
prestazioni del laboratorio nel singolo esercizio di controllo, l’altra, denominata Tabella riassuntiva
prestazioni laboratorio, si riferisce invece alle prestazioni del laboratorio negli ultimi tre esercizi.
Tabella riassuntiva valori assoluti
per ogni profilo analitico riassume:
i risultati ottenuti dal laboratorio nel dosaggio dei componenti nei campioni di controllo,
le informazioni relative a principi metodologici, ditte, strumenti e I.R. dichiarati;
per ogni componente, oltre al valore sperimentale, riporta:
la media di riferimento e lo scostamento di ogni risultato da questa,
i limiti di accettabilità,
un ulteriore indicatore di tendenza centrale con il relativo indice di scostamento (variabile in funzione
del profilo considerato),
i risultati fuori dai limiti di accettabilità (indicati con !) e/o aberranti (indicati con *).
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Tabella riassuntiva prestazioni laboratorio
E’ attiva per tutti i profili analitici (con l’eccezione di Allergologia e Autoimmunità tiroidea) e consente una
verifica nel tempo delle prestazioni del laboratorio mediante valutazione dell’accettabilità dei risultati per
ciascun componente.
Lo scopo di questa analisi è quello di fornire al laboratorio, in tempi molto stretti, informazioni
sull’affidabilità dell’indagine analitica e consigliare eventualmente rapidi interventi correttivi.
Chimica Clinica, Immunologia, Immunometria
La variabile assunta per definire l’accettabilità è il bias, cioè lo scarto percentuale calcolato rispetto alla
media di riferimento; nel caso di raggruppamenti con meno di 5 risultati si utilizza come riferimento
sempre la media di consenso.
Per ogni valore sperimentale del laboratorio viene assegnata una lettera in relazione all’entità del bias
relativo e più precisamente:
A = quando il bias rientra nei limiti di eccellenza (± ¼ Tonks),
B = quando il bias rientra nei limiti di accettabilità (tra ¼ Tonks e ½ Tonks),
C = il risultato è sufficiente quando il bias è compreso tra ½ Tonks e 1 Tonks,
D = il risultato è inaccettabile quando il bias eccede ± 1 Tonks o quando è aberrante (Ab).
La valutazione delle prestazioni viene fatta considerando gli ultimi 3 esercizi di VEQ.
Ne deriva che quante più A (dato eccellente) e B (dato accettabile) saranno presenti nella sequenza
temporale dei bias ottenuti dal laboratorio, tanto migliore sarà la sua qualità analitica.
Se un esercizio è costituito da 2 campioni e tutti i risultati si collocano oltre il ½ Tonks la prestazione
nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame.
Se l’esercizio è costituito da 3 campioni e 2 risultati su 3 si collocano oltre il ½ Tonks la prestazione
nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame.
Se due esercizi consecutivi sono non soddisfacenti nella Tabella riassuntiva compare una segnalazione.
Se poi nella successiva spedizione (terza) il 50% dei risultati non rientra nelle classi A o B la Tabella reca
un messaggio che pone in evidenza la scarsa affidabilità a causa di prestazioni persistentemente non
soddisfacenti per un determinato componente.
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Di seguito vengono mostrati alcuni esempi di valutazione; nel riquadro sono indicati il numero della
spedizione, il codice del campione di controllo, il bias e la corrispondente classe di collocazione rispetto al
riferimento.
Es 1. Prestazione soddisfacente per acido urico (limite di eccellenza = ± 6.5; limite di accettabilità = + 13.0)
Sped 64
C125
4.00
A
C126
6.8
B
C127
7.2
B
Sped 65
C128
13.5
C
C129
3.2
A
C130
8.5
B
Sped 66
Sped 65
C128
Ab.
D
C129
4.1
A
C130
14.2
C
C131
2.1
A
Es 2. Prestazione non soddisfacente per acido urico
Sped 64
C125
6
A
C126
7.1
B
C127
13.5
C
Sped 66
C131
16.1
C
Es 3. Prestazione persistentemente non soddisfacente per acido urico
C127
13.5
C
Sped 65
C128
Ab.
D
Sped 66
C129
4.1
A
C130
14.2
C
C131
16.1
C
C132
24.5
C
Sped 67
C133
12.5
B
C134
17.8
C
Coagulazione
Per questo profilo le variabili assunte per definire l’accettabilità sono lo Z-score 3 (calcolato in funzione
della media reagente) per i laboratori appartenenti a gruppi rappresentati da almeno 5 risultati e lo Z-score
1 (riferito alla media di consenso) negli altri casi.
Per ogni valore sperimentale del laboratorio viene assegnata una lettera in relazione all’entità del suo Zscore e più precisamente:
A = se si colloca entro il limite di accettabilità ± 1 Z-score,
B = se è nell’intervallo compreso tra ± 1 e ± 2 Z-score,
C = se è nell’intervallo compreso tra ± 2 e ± 3 Z-score,
D = se eccede i ± 3 Z-score oppure se il risultato viene classificato aberrante (Ab).
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Intuitivamente ne deriva che tanto più saranno presenti le A (accettabilità ottimale) nella sequenza
temporale dei Z-score ottenuti dal laboratorio, quanto migliore sarà la sua qualità analitica. La valutazione
della prestazione del laboratorio viene fatta considerando sempre gli ultimi 3 esercizi di VEQ.
Se un esercizio è costituito da 2 campioni e tutti i risultati si collocano oltre l’intervallo di ± 1 Z Score la
prestazione nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame.
Se l’esercizio è costituito da 3 campioni e 2 risultati su 3 si collocano oltre l’intervallo di ± 1 Z Score la
prestazione nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame.
Se due esercizi consecutivi sono non soddisfacenti nella Tabella riassuntiva compare una segnalazione.
Se poi nella successiva spedizione (terza) il 50% dei risultati non rientra nelle classi di accettabilità ottimale
(A o B) la Tabella reca un messaggio che pone in evidenza la scarsa affidabilità a causa di prestazioni
persistentemente non soddisfacenti per un determinato componente.
Di seguito vengono mostrati alcuni esempi di valutazione; nel riquadro sono indicati il numero della
spedizione, il codice del campione di controllo, lo Z-score e la corrispondente classe di collocazione
rispetto al riferimento.
Es 1. Prestazione soddisfacente
Sped 64
E106
0.98
A
E107
0.65
A
E108
1.5
B
Sped 65
E109
2.6
C
E110
0.75
A
E111
Ab
D
Sped 66
Sped 65
E109
Ab.
D
E110
4.1
A
E111
14.2
C
E112
0.25
A
Es 2. Prestazione non soddisfacente
Sped 64
E106
0.64
A
E107
1.10
B
E108
C
Sped 66
E112
16.1
C
Es 3. Prestazione persistentemente non soddisfacente
E108
13.5
C
Sped 65
E109
Ab.
D
Sped 66
E110
4.1
A
E111
14.2
C
E112
16.1
C
E113
24.5
C
Sped 67
E114
12.5
B
E115
17.8
C
Lo scopo delle tabelle riassuntive è quello di fornire una sintesi immediata delle prestazioni del
laboratorio. Consigliamo comunque una attenta prosecuzione nella lettura degli altri elaborati per avere
una panoramica completa delle informazioni.
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2.1.3.2 - Tabella riassuntiva personalizzata per Allergologia
La tabella è suddivisa in due parti: nella prima il laboratorio può confrontare i risultati ottenuti espressi in
termini quantitativi rispetto al valore medio e mediana del metodo/sistema di appartenenza. Oltre al valore
sperimentale e alla corrispondente classe, sono riportati gli indici di posizionamento e il relativo
scostamento dal riferimento (Bias 3). I risultati classificati come aberranti sono indicati nell’ultima colonna
con un asterisco. Nel caso il dato analitico appartenga alla classe 0, sarà visualizzato come “< [limite
superiore classe 0]” e non comparirà lo scarto rispetto alla media di gruppo, indipendentemente dal valore
comunicato dal laboratorio. La media di gruppo viene indicata solamente quando sono soddisfatti i limiti di
significatività fissati (ris. ≥ 5 ris.).
Nella seconda parte viene mostrata una panoramica generale relativa alla distribuzione in classi di tutti i
risultati ottenuti nella valutazione delle IgE specifiche per gli allergeni considerati.
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2.1.3.4 - Prestazioni per gruppo in forma compatta
È una funzione del software attiva solo come opzione di stampa (selezionando il menù generale di
stampa) e per i componenti per i quali il laboratorio ha fornito risposta.
Il grafico riporta per ciascun componente una sintesi delle prestazioni osservate per ogni gruppo
(metodo/sistema/reagente).
I gruppi sono rappresentati in “forma compatta”; la dispersione dei competenti risultati è raffigurata
con una linea verticale continua i cui estremi indicano rispettivamente il valore minimo e massimo
della distribuzione, mentre quello medio è indicato da un segmento orizzontale.
Il raggruppamento a cui appartiene il laboratorio è invece rappresentato in forma “espansa” e riporta
tutti i valori sperimentali e i corrispondenti IR. Il laboratorio si identifica immediatamente in quanto il
suo codice è posizionato all'estremità dell'IR e il corrispondente risultato è contrassegnato da un
simbolo più grande degli altri ().
All’esterno dell’area grafica (in alto ai due estremi) vengono mostrati i classici parametri statistici
dell’intera popolazione dei dati.
All’interno del grafico e in corrispondenza ad ogni raggruppamento rappresentato da almeno 5 risposte
sono riportati: in basso la sigla di identificazione del metodo/sistema/reagente, in alto il valore medio,
l’indice di dispersione (CV%) e il numero di risultati considerati.
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2.1.3.5 – Grafico valori assoluti, grafico laboratorio, report tabellare
Si ritiene opportuno precisare alcuni concetti generali utili alla lettura di questo capitolo:
Per Chimica Clinica ed Immunologia si sono adottati criteri di accorpamento dei risultati non vincolati al
solo gruppo (ditta/sistema analitico), ma in funzione del principio metodologico, alle caratteristiche
intrinseche dei reagenti o alle peculiarità del tipo di reazione (metodo).
I valori medi di questi raggruppamenti (media metodo) sono assunti come riferimenti per valutare
l'inesattezza.
Più in dettaglio, la suddivisione dei risultati di Chimica Clinica è articolata come segue:
- per substrati, proteine ed elettroliti si è operato esclusivamente a livello di principi metodologici.
- per gli enzimi è stata effettuata una suddivisione in funzione delle peculiarità dell'enzima stesso e cioè:
per Amilasi tot. e pancreatica, GGT, LDH, Lipasi e Colinesterasi si tiene conto dei substrati di partenza in
quanto direttamente incidenti sul dato sperimentale (ad es. per LDH, medie metodo per piruvatolattato,
lattatopiruvato);
per AST e ALT, elemento discriminante è l'attivatore di reazione (con e senza piridossalfosfato);
per CK, l'utilizzo di metodi attivati con N-acetilcisteina (CK-NAC) o con altri attivatori;
per ALP, metodi ottimizzati (IFCC, DGKC, SCE, ecc.) e non ottimizzati (nell'ambito dello specifico
tampone) e all’interno del principio per reagente/strumento;
- da considerare inoltre per tutti i componenti il principio metodologico costituito dalla Chimica secca.
Per gli enzimi vengono considerati solamente i risultati delle attività eseguite a 37°C.
Per Immunologia, l’elaborazione viene eseguita, come detto, in funzione del metodo; solo il Fattore
reumatoide ed il Titolo anti streptolisinico, data l’estrema dispersione dei dati, vengono valutati per sistema
analitico.
Per Coagulazione e TAO l’elaborazione viene eseguita in funzione del reagente quindi dello strumento; per
il D-dimero i risultati vengono raggruppati in funzione del sistema analitico (nell’ambito della specifica
unità di misura). L’unità di misura dipende infatti dal tipo di calibratore utilizzato: se è costituito da
Ddimero purificato essa è Unità di D-dimero, se è costituito da prodotti di degradazione della fibrina (ottenuti
tramite digestione plasminica) l’unità di misura è Unità equivalenti di fibrinogeno (FEU).
Tutti i profili di Immunometria vengono invece raggruppati direttamente in funzione del sistema analitico.
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2.1.3.5.1 - Grafico valori assoluti
Riporta la rappresentazione grafica di tutti i risultati espressi in termini assoluti; in video, il laboratorio si
identifica immediatamente in quanto il suo codice è posizionato all'estremità dell'IR e il valore sperimentale
contrassegnato da un simbolo più grande degli altri ().
Il grafico visualizza i valori assoluti e i relativi IR (la cui ampiezza viene indicata da una riga verticale
continua). Nei riquadri superiori, oltre al componente e al codice del siero di controllo, vengono riportati i
parametri statistici cumulativi (media di consenso e ponderata, mediana, CV%) e valore di riferimento
ottenuto con ID-GC/MS quando disponibile (ormoni).
Nella parte alta del grafico sono indicate le sigle di identificazione dei principi metodologici o dei reagenti
(solo in Chimica Clinica, Immunologia e Coagulazione) e in basso quelle dei sistemi analitici utilizzati da
gruppi di almeno 5 laboratori; a sinistra in ordinata viene riportata la scala delle concentrazioni e a destra lo
scarto percentuale rispetto alla media di consenso.
La media di consenso è evidenziata da una linea continua marcata mentre la media metodo/reagente da una
tratteggiata. Per ogni sistema/azienda/strumento viene poi indicata la corrispondente media di gruppo (linea
continua tra i risultati del gruppo).
La lettera "A", collocata vicino all'ascissa, indica che il valore è stato considerato aberrante, mentre la sigla
"of" segnala che i valori non rientrano nell'intervallo di concentrazione fissato (ciò è dovuto esclusivamente
ad esigenze grafiche nella definizione dell'ampiezza in quanto viene impostata per evitare un eccessivo
appiattimento dei risultati).
Una attenta osservazione di questo grafico fornisce importanti indicazioni riguardo l'inesattezza
relativa del dato analitico e conseguentemente alla congruenza dell'IR adottato.
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2.1.3.5.2 - Grafico laboratorio
Questo grafico mostra l'inesattezza del laboratorio nel tempo riportando lo scarto percentuale dei valori
assoluti dalla media di riferimento (simbolo pieno) e la differenza dei valori normalizzati rispetto alla
competente media di consenso (simbolo vuoto).
In ordinata viene riportata l'entità degli scarti/differenze (a sx per i valori assoluti, a dx per i normalizzati),
l'ampiezza dell'intervallo di accettabilità è segnalata da linee continue e corrisponde a ± 1/2 Tonks. In
Coagulazione gli scostamenti dalla media di riferimento sono valutati in termini di Z-score. Un risultato
viene segnalato con il simbolo "of" se lo scarto dal riferimento supera l’intervallo di accuratezza stabilito.
Alla base del grafico sono riportati i codici dei campioni di controllo con il periodo della spedizione, i
livelli di concentrazione e il riferimento per il calcolo degli scostamenti.
La sigla CM/CD evidenzia quando è stata effettuata una sostituzione del metodo o del sistema
analitico/reagente in uso; la sigla CR evidenzia quando è stata apportata una variazione all'IR.
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2.1.3.5.3 - Report tabellare
Riporta i risultati del laboratorio elaborati in forma sintetica e una valutazione delle prestazioni dei sistemi
analitici per singolo componente.
Il report inizia con l'indicazione del profilo di appartenenza, l'analita, il codice del campione di controllo e
l'unità di misura.
Si articola in tre parti:
prima parte: parametri statistici cumulativi per valori assoluti e normalizzati.
A sinistra (valori assoluti) sono riportati come indicatori di tendenza: media di consenso, ponderata,
mediana e come indice di dispersione il coefficiente di variazione (CV%). Per i valori normalizzati (a
destra) la media di consenso e mediana.
seconda parte : prestazioni personalizzate del singolo laboratorio.
L'elaborazione fornisce parametri relativi sia alla qualità analitica che all'informazione clinica
(riscontrabile dal valore normalizzato). Vengono indicati la sigla di identificazione, il principio
metodologico, il sistema analitico, il risultato ottenuto (valore), l'intervallo di riferimento (IR) e infine
gli scarti percentuali del dato sperimentale rispetto ai diversi riferimenti:
bias 1 / z score 1
indice di scostamento dalla media di consenso
bias 2 / z score 2
indice di scostamento dalla media ponderata
bias 3 / z score 3
indice di scostamento dalla media di gruppo/reagente
bias 4
indice di scostamento dalla media metodo
valore norm.
normalizzazione rispetto all'IR adottato
scarto
differenza aritmetica dalla media di consenso normalizzata.
terza parte: prestazioni per ditta
Riporta per ogni principio metodologico/reagente/sistema analitico la sigla identificativa, il numero dei
risultati, la media, la mediana, l’imprecisione (CV%) e il numero di aberranti.
Riguardo l'imprecisione viene indicata solamente quella ottenuta nei raggruppamenti rappresentati da
almeno 5 laboratori.
Quindi sono elencati i sistemi analitici, la sigla di identificazione, il numero dei risultati, la media, la
mediana, l’imprecisione nel gruppo (CV%) e il numero degli aberranti.
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2.1.3.6 - Allergologia
Per facilitare il confronto delle prestazioni fornite dai diversi metodi/sistemi analitici, è stata effettuata una
loro suddivisione in funzione del tipo di calibrazione dichiarata. In tutti gli elaborati i gruppi sono sempre
presentati secondo questa sequenza arbitraria; in questo modo si ottiene un "accorpamento" dei risultati in
"blocchi" a presumibile analogia di risposta o a maggiore omogeneità di espressione dei risultati.
Nel tentativo di avere un confronto grafico omogeneo tra dati sperimentali espressi con unità di misura
arbitrarie, si è decisa la loro trasformazione in “valori normalizzati” all’interno delle classi di appartenza,
utilizzando la seguente formula:
A – V min
--------------------- + classe
V max – V min
dove: A = risultato analitico, V min e V max = valore inferiore e superiore dei limiti di definizione della
corrispondente classe di appartenenza.
2.1.3.6.1 - Grafico risultati
Rappresenta graficamente i valori assoluti mostrati nel report tabellare. I dati analitici, trasformati in “valori
normalizzati”, sono riportati in ordine crescente di concentrazione all’interno di ogni metodo/sistema e
collocati nelle rispettive classi, i cui limiti sono rappresentati da linee tratteggiate.
I risultati considerati aberranti sono contraddistinti dalla lettera A (maiuscola). Le lettere minuscole
contraddistinguono i diversi lotti utilizzati dai laboratori.
Attenzione!! – variazione nell’espressione dei risultati comunicati.
Il laboratorio deve trasmettere il dato sperimentale realmente ottenuto. Nel caso esso appartenga alla
classe 0 o all’ultima classe, un algoritmo provvederà automaticamente a trasformarlo in un valore
inferiore del 10% al limite superiore della competente classe “0” o in un valore superiore del 10% al
limite inferiore dell’ultima classe. Nel "grafico analita" questi valori derivati saranno sempre
posizionati nella zona centrale (50%) della corrispondente classe.
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2.1.3.6.2 - Report tabellare
Riporta tutti i dati elaborati in forma dettagliata (per ciascuna determinazione richiesta nel campione di
controllo).
Il rapporto indica il profilo di appartenenza, l'allergene, il codice del campione di controllo, il numero totale
di risposte e aberranti.
Per ogni metodo/sistema vengono indicati in sequenza l'unità di misura, il numero dei risultati, la media di
gruppo, la mediana e il corrispondente indice di dispersione (CV%) se rappresentato da almeno 5
utilizzatori che hanno fornito risultati utili all’analisi statistica. I dati sperimentali appartenenti alla classe
“0” saranno sempre visualizzati come
“< [limite superiore della classe 0 del corrispondente
metodo/sistema]” indipendentemente dal risultato trasmesso. In maniera analoga, i risultati appartenenti
all’ultima classe saranno indicati come “> [limite superiore dell’ultima classe del corrispondente
metodo/sistema]”.
Per ciascun laboratorio è riportato il valore sperimentale in termini assoluti, lo scarto percentuale rispetto
alla media di gruppo, la classe di appartenenza e il relativo intervallo di definizione, il valore normalizzato
in funzione di detto intervallo e infine il lotto dell'estratto allergenico.
I valori aberranti contrassegnati con un asterisco (*) sono ovviamente esclusi dal calcolo dei parametri
sopra indicati.
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2.1.4 – Schede riepilogative
2.1.4.1 - Riepiloghi personalizzati di fine ciclo
2.1.4.1.1 - Chimica Clin., Immunologia, Coagulazione, Tiroide, Fertilità, Biomarcatori onc., Farmacologia
Il documento riporta, con una scheda per ogni profilo analitico, la sintesi delle prestazioni qualitative
ottenute dal laboratorio nel periodo di controllo. Rappresenta una vera e propria “pagella” in quanto sono
evidenziati i riscontri emersi da una attenta valutazione della globalità dei risultati e fornisce indicazioni di
massima per gli opportuni interventi correttivi.
Per ogni componente viene indicato, accanto all’unità di misura (U.M.), l’intervallo di concentrazione (Int.
conc.) dei campioni di controllo inviati. Quest’indicazione è indispensabile per un confronto delle
prestazioni del laboratorio tra cicli diversi in quanto la comparazione è corretta se effettuata tra intervalli
sufficientemente omogenei.
Seguono poi tre sezioni di informazioni:
la prima è relativa all'inesattezza e riporta il numero dei risultati forniti per ogni componente (n.
ris.), il numero di risultati aberranti (n. ab.), il numero di risultati il cui scarto dal riferimento è
compreso nei limiti d’accettabilità (ris. < > L.A.), il corrispondente valore di questo limite adottato
dal nostro Programma quale obiettivo per l’inesattezza. Per il profilo Coagulazione nella scheda è
riportato il numero crescente di risultati compresi nell’intervallo di ± 1,2,3 Z Score (dove ± 1 Z
Score rappresenta il limite di accettabilità);
la seconda sezione riguarda la riproducibilità e più precisamente l’imprecisione media nel
laboratorio (CVL%), stimata dai risultati tra replicati di uno stesso pool inviati con codice diverso
nel periodo considerato. Il valore di CVL% eventualmente inserito in una casella retinata indica che
l'imprecisione riscontrata si colloca oltre il 90° percentile, cioè nel decile corrispondente alle
peggiori prestazioni. Viene anche indicato il CVL% mediano (valore del 50° percentile) in quanto
considerato rappresentativo dell’insieme. Infine viene indicato l’obiettivo analitico (Ob. an.)
proposto in funzione della variabilità biologica;
la terza sezione riporta le segnalazioni che si è reputato utile fornire dopo un attento esame di
quanto emerso in merito alla qualità analitica (Q.A.) e alla congruenza degli intervalli di
riferimento (I.R.). Nella prima il giudizio tiene in considerazione le cause che possono determinare
una qualità insufficiente (sia a causa del laboratorio sia dipendenti da caratteristiche intrinseche del
metodo/sistema utilizzato). Per quanto concerne l'adeguamento degli Intervalli di Riferimento sono
stati evidenziati i casi che presentano palesi difformità o per i quali si consiglia un attento riesame.
Nella parte inferiore della scheda vengono riportate alcune citazioni bibliografiche e trovano spazio i
Commenti personalizzati.
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Esempio di scheda per il profilo Immunologia.
Riepilogo personalizzato di fine ciclo 2002
IMMUNOLOGIA
Laboratorio
Componente
U.M.
INESAT T EZZA
H2
IMPRECISIONE (CV%)
Intervallo
di conc.
n.
ris.
n.
Ab.
ris.<>L.A.
L.A.
CVL%
50°perc.
12
1
9
± 17 %
3,2
2,8
Ob.An.
IgA
m g/dL
116 - 1245
IgG
m g/dL
114 - 1129
12
10
± 10 %
2,0
2,0
2,2
IgM
m g/dL
9.8 - 136
12
11
± 17 %
2,5
3,1
2,8
2,6
C3
m g/dL
44.3 - 167
12
12
±9%
2,3
3,0
m g/dL
12.7 - 35.8
12
12
± 13 %
3,0
4,1
4,5
PCR
m g/dL
0.20 - 15.9
12
11
± 25 %
18,5
20,7
26,3
FR
UI/m L
10.8 - 40.9
12
10
± 25 %
2,9
5,9
4,3
TAS
UI/m L
29.7 - 256
22,8
°
Prealbumina
m g/dL
13.4 - 26.5
12
12
± 8.8 %
1,9
2,3
2,2
g/dL
3.0 - 4.1
12
12
± 4.2 %
1,8
1,9
1,4
alfa 1 Antitripsina
m g/dL
57.8 - 285
12
11
±9%
2,9
2,8
2,4
alfa 1 Glicoprot. ac.
m g/dL
57.2 - 199
12
10
± 10 %
5,0
4,9
5,5
Aptoglobina
m g/dL
21.0 - 267
12
9
± 18 %
9,9
9,8
11,6
Ceruloplasmina
m g/dL
12.6 - 47.6
12
8
± 11 %
2,9
2,8
2,8
m g/L
1.0 - 14.5
12
11
± 13 %
2,0
2,1
2,2
Albumina
beta 2 Microglobulina
2
I. R. *
2,5
C4
± 25 %
SEGNALAZIONI
Q.A.
= gli obiettivi analitici proposti sono tratti da:
Sebastiàn-Gàmbaro et al. "Intra- and Inter-Individual Variability Data Bank". Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1997; 35(11): 845-852.
Ricòs et al. "Current databases on biological variation: pros, cons and progress". Scand J Clin Lab Invest, 1999; 59: 491-500.
* = le segnalazioni sugli I.R. sono state fatte tenendo conto anche di quanto riportato in:
Dati et al. "Consensus of a group of Professional Societies and Diagnostic Companies on Guidelines for Interim Reference Ranges
for 14 Proteins in Serum Based on the Standardization against the IFCC/BCR/CAP Reference M aterial (CRM 470)"
Biochimica Clinica, 1997; vol. 21, n.1-2: 15-18.
° = valore non disponibile
Commenti:
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2.1.4.1.2 - Allergologia
Per i dosaggi di questo profilo analitico sono noti i rilevanti problemi ancora in essere che impediscono una
accettabile omogeneità di risposta tra sistemi diversi. Molteplici sono le cause ed è ancora problematico
valutare questi dati in analogia a quanto mostrato per le altre unità operative. Per Allergologia infatti le
elaborazioni presentate nel Programma di VEQ sono limitate alle verifiche all’interno di ogni
metodo/sistema.
La spedizione dei campioni secondo uno schema appositamente studiato consente, al termine di ogni ciclo
di controllo, una valutazione del livello di riproducibilità delle prestazioni analitiche.
Infatti, come anticipato, i laboratori ricevono controlli costituiti da sieri di singoli soggetti, alcuni dei quali
inviati più volte. Dall’analisi delle risposte ottenute nel tempo viene calcolata la variabilità cumulativa dei
metodi/sistemi maggiormente rappresentati. Per ogni singolo laboratorio è possibile inoltre verificare la
coerenza dell’informazione clinica fornita nel dosaggio ripetuto di un campione dello stesso paziente.
Alla conclusione del ciclo viene quindi inviato:
- grafico “generale” per singolo allergene: rappresentazione complessiva dei dati pervenuti nel dosaggio
ripetuto dello stesso siero (Fig.1). Sull’ascissa vengono riportate le sigle dei laboratori (raggruppati
per metodo/sistema) e in ordinata i valori normalizzati ottenuti nel tempo sullo stesso campione. Ogni
partecipante può così confrontare le proprie prestazioni sia rispetto alla globalità delle risposte sia a
quelle fornite dagli utilizzatori dello stesso metodo. Per alcuni allergeni viene riportata l’immagine
dell’immunoblotting (eseguito dal Laboratorio di Immunologia dell’Istituto Superiore di Sanità) per
evidenziare le bande di reazione tra IgE specifiche e componenti allergeniche dell’estratto.
Fig. 1 – Risultati forniti dai labs. nel dosaggio del siero di un paziente (Cart. Clin. T010) con evidenze
cliniche e test cutanei positivi per il nocciolo (T4).
Variabilità di risposta osservata nel dosaggio delle IgE specifiche per T4 in un campione
inviato una sola volta (riquadro in alto a destra) e costituito da siero di monodonatore
(Cart. Clin. T010). A destra del grafico è riportata l’immagine autoradiografica
dell’immunoblotting (dopo separazione con SDS-PAGE dell’estratto di Corylus avellus)
posta a confronto con la sequenza cromatografica di una miscela di pesi molecolari di
riferimento.
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grafico personalizzato: tabella riassuntiva della riproducibilità nel laboratorio riscontrata in campioni
replicati. Viene indicata la sigla del laboratorio, il codice che identifica il soggetto (n. Cartella Clinica), gli
allergeni per cui è stata richiesta la determinazione delle IgE specifiche, il codice di invio dei campioni di
controllo (es. A033), i valori assoluti ottenuti (ris.), la competente classe con i limiti di definizione, il
valore normalizzato (val. norm., calcolato mediante trasformazione percentuale del valore assoluto
all’interno della classe corrispondente) e infine il metodo/sistema utilizzato. Se un valore è classificato
aberrante compare nella colonna la lettera A. Nel grafico sottostante, le risposte fornite nel tempo sullo
stesso campione sono posizionate all’interno della classe di appartenenza per un immediato riscontro sulla
uniformità dell’informazione clinica. Sulla destra è inoltre riportata la variabilità analitica osservata per i
diversi allergeni (calcolata sui valori assoluti).
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2.1.4.2 - Riepilogo cumulativo delle prestazioni analitiche
Questo documento ha lo scopo di fornire elementi di sintesi per una valutazione delle prestazioni qualitative
dei sistemi analitici e raggruppamenti maggiormente rappresentati nel Programma di Controllo. È articolato
in sezioni dedicate ai componenti dei vari profili (ad eccezione dell'Allergologia il cui riepilogo viene
inviato in forma autonoma in quanto di concezione diversa). Vengono indicati il profilo, il periodo di
controllo e uno schema di corrispondenza tra campioni inviati e pool di appartenenza.
Per ogni componente l'elaborazione è divisa in riquadri (3 per Chimica Clinica, Immunologia e
Coagulazione; 2 per Tiroide, Fertilità, Biomarcatori oncologici, Farmacologia) ognuno ripartito in due parti
da una banda grigia; la prima riporta parametri qualitativi legati al singolo pool o campione (concentrazione
media e CV%), mentre la seconda considera elementi riguardanti l'insieme (totale risultati e aberranti, CV%
medio).
Esempio di elaborato per il profilo Coagulazione.
Antitrombina III (mg/dL)
Codice Pool
C038
Numero Replicati
Media Consenso
CV % Pool
C040
C037
Tot. Ris. Tot. Ab. CV%
Medio
C039
3,0
3,0
3,0
3,0
17,4
18,5
24,4
24,4
27,5
25,9
20,1
21,9
BECKMAN - ATIII
17,0
18,0
25,5
24,6
52
0
9,3
DADE BEH TURB ATIII
13,6
14,6
20,8
20,6
201
1
11,3
DADE BEH NOR-PART A
19,3
19,9
25,2
25,3
185
6
23,3
LIOFILCHEM ATIII
20,6
19,5
26,4
26,4
52
2
21,7
Reagenti
871
30
23,8
Media Gruppo
Combinazioni reagenti/strumenti
Media Gruppo
DADE BEH TURB ATIII
DADE BEH TURBITIMER
13,6
14,6
20,8
20,6
201
1
11,3
DADE BEH NOR-PART A
MANUALE
19,3
19,9
25,2
25,3
185
6
23,3
LIOFILCHEM ATIII
MANUALE
20,6
19,5
26,4
26,4
52
2
21,7
Il primo riquadro riporta informazioni di carattere generale:
Codice pool: codice di identificazione assegnato ai pool di appartenenza dei campioni.
Numero replicati: numero di campioni appartenenti allo stesso pool inviati in tempi e con codici diversi.
Media consenso: media dei risultati ottenuti per ciascun pool (esclusi gli aberranti).
CV% Pool: indice di dispersione dei risultati del pool (esclusi gli aberranti).
Tot. Ris.: numero complessivo di risultati pervenuti nell'invio dei dodici campioni di controllo.
Tot. Ab.: numero complessivo di aberranti riscontrati.
CV% medio: media aritmetica dei CV% ottenuti nei singoli pool.
Il secondo riquadro (per Chimica Clinica, Immunologie e Coagulazione) è dedicato alle prestazioni
qualitative (media gruppo e CV% medio) valutate in funzione del principio metodologico/reagente
utilizzato nei sistemi analitici dalle diverse Aziende produttrici; per ogni principio/reagente viene indicata la
concentrazione media ottenuta in ciascun pool (esclusi gli aberranti). Nell'elenco vengono riportati i gruppi
maggiormente rappresentati (almeno 50 risultati) disposti in ordine crescente di valore medio rilevato nel
primo pool (assunto arbitrariamente come riferimento).
Il terzo riquadro (secondo per l’Immunometria) si riferisce alle prestazioni qualitative (media gruppo e
CV% medio) ottenute dalle seguenti combinazioni:
principio metodologico/ditta (Chimica Clinica e Immunologia)
principio reagente/strumento (Coagulazione)
metodi/sistemi (ditte) (Tiroide, Fertilità, Biomarcatori oncologici, Farmacologia)
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2.2 – Programma per le Droghe di Abuso
I quattro anni di attività sperimentale supportata dal Ministero della Sanità (1997-2000) hanno fornito
interessanti indicazioni riguardo le modalità di prosecuzione in un settore che richiede un’ottica di
valutazione qualitativa particolarmente adeguata alle finalità dell’accertamento. Le sostanze coinvolte
appartengono a 6 famiglie e rispondono sufficientemente alle attuali esigenze di questo comparto analitico
peraltro in continua evoluzione.
2.2.1 – Elenco delle sostanze sottoposte al controllo
Gruppi di Sostanze
Oppiacei
Amfetamine
Derivati Cocaina
Farmaci sostitutivi
Cannabinoidi
Benzodiazepine
Componenti
Morfina
u. m.
ng/mL
Morfina 3-glucuronide (M-3-GL)
“
d-amfetamina
“
Metilendiossiamfetamina (MDA)
“
Metilendiossimetamfetamina (MDMA)
“
Cocaina
“
Benzoilecgonina
“
Metadone
“
EDDP
“
Ac-δ9-tetraidrocannabinoico (THC-COOH)
“
Diazepam
“
Lorazepam
“
Flunitrazepam
“
La trasmissione dei risultati nelle unità di misura richieste è indispensabile per evitare una loro
probabile classificazione come "aberranti".
2.2.2 – Specifiche del prodotto
I campioni sono costituiti da urine liofile arricchite delle sostanze considerate e prodotte su nostre
indicazioni dall’Azienda che fornisce il Controllo del DGKC (Società Tedesca di Biochimica Clinica),
quello della Societè Francaise de Biologie Clinique e il GTFCh (Società Tedesca di Tossicologia e
Medicina Forense). Il materiale di controllo viene conservato a 2/8 °C e spedito a temperatura ambiente.
Modalità di trattamento dei campioni
I campioni devono essere ricostituiti con 5 mL di H2O bidistillata, lasciati a riposo 20’ a temperatura
ambiente e quindi posti su un agitatore a rulli per 5 minuti per garantirne l’omogeneità. Dopo ricostituzione
l’urina è stabile almeno 7 giorni se conservata a 4 - 8 °C al riparo dalla luce.
Ad ogni pacco viene unita esternamente una busta rinforzata contenente:
comunicazioni e documentazione di servizio;
dischetto magnetico di elaborazione ed invio dati.
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2.2.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione
Le molteplici finalità di queste indagini (trattamenti sostitutivi, emergenze da intossicazione, esigenze di
tipo certificativo, ecc.) determinano una vasta gamma di esigenze che vanno dall’estrema rapidità
nell’esecuzione all’esatta definizione quantitativa di una sostanza. Ne deriva che i livelli accettabili di
qualità della risposta possono essere diversi: l’unico requisito indispensabile è la soluzione del quesito
clinico. A fronte di queste particolarità lo schema di raccolta ed elaborazione dei risultati è stato predisposto
in conformità. Sono state previste due possibilità sequenziali di percorso metodologico; la prima (parte A) è
dedicata ai dati per l’accertamento nei confronti delle famiglie di sostanze ("test di screening" eseguiti
prevalentemente con tecniche immunometriche) mentre nella seconda (parte B) è stata considerata la
conferma del singolo composto (che comporta principalmente l'utilizzo di metodi cromatografici). Ogni
parte è stata poi suddivisa in due sezioni (rispettivamente A1 e A2, B1 e B2) in relazione alla tipologia di
espressione del dato analitico e cioè se qualitativa (positivo/negativo) oppure quantitativa (concentrazione).
Per ogni sostanza presente nel campione di controllo, si analizzano i dati delle quattro sezioni in forma
autonoma.
Per ottimizzare il controllo, al laboratorio vengono fornite indicazioni di massima riguardo le sostanze
verso le quali rivolgere l’attenzione; inoltre nell’elaborazione viene riportata la quantità aggiunta. Da
sottolineare poi sono i criteri di scelta dell’indicatore maggiormente adeguato per rappresentare gli indici di
tendenza centrale della distribuzione dei risultati concernenti lo “screening” quantitativo (normalmente il
più utilizzato). Stante la natura delle droghe (disponibili per sintesi), sarebbe lecito attendersi nei sistemi di
analisi l’identità strutturale tra calibratore e sostanza da misurare; non sempre è così per giustificati motivi
commerciali. A questa prima causa di disomogeneità è poi da aggiungere che per diverse sostanze è
presente una marcata differenza nella specificità degli antisieri. Il tutto si traduce in una sensibile
dispersione delle misure che non dipende dai laboratori. In questa situazione di fatto, la media di consenso
(che dovrebbe essere il parametro da adottare) perde molta della sua efficacia; si è reso quindi opportuno
avvalersi prevalentemente di quella di gruppo per valutare lo “stato dell’arte”. Una prima applicazione
della media di gruppo è nella identificazione degli aberranti: vengono classificati come tali i valori che
eccedono da questa di + 50 %; quando la numerosità del gruppo è inferiore al minimo fissato (< a 5
risultati) i criteri sono diversi, non eccessivamente restrittivi e comunque legati alle caratteristiche del
sistema analitico coinvolto.
Un’ultima annotazione riguarda i limiti di accettabilità per l’imprecisione e l’esattezza; per i motivi
sopra descritti non è ancora stata considerata l’opportunità di una loro definizione.
2.2.4 – Elaborazioni periodiche
Questo paragrafo è dedicato alla sintesi degli elaborati inviati dopo ogni spedizione di campioni. L’ordine è
identico alla sequenza che si ritrova nel software del Programma di VEQ.
2.2.4.1 - Tabella riassuntiva personalizzata
Per ognuna delle quattro tipologie di dosaggio è predisposta una tabella che riassume tutte le informazioni
utili per valutare le prestazioni fornite dal laboratorio ed evidenziare eventuali problemi.
Ognuna si compone di due parti: la prima, denominata Tabella riassuntiva valori assoluti, è relativa alle
prestazioni del laboratorio nel singolo esercizio di controllo, l’altra, denominata Tabella riassuntiva
sostanze aggiunte, in cui sono riportate la tipologia e la quantità delle sostanze aggiunte ad ogni campione,
per una immediata verifica della congruenza delle risposte fornite.
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Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi qualitativi di screening (parte A1)
per ogni famiglia di sostanze riassume:
i risultati ottenuti dal laboratorio nei campioni di controllo,
le informazioni relative a principi metodologici, ditte, strumenti e cut off dichiarati;
la distribuzione totale delle risposte in termini di positività e negatività dell’accertamento,
i risultati aberranti (indicati con *),
il numero totale delle risposte pervenute.
Tabella
Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi di conferma qualitativi (parte B1)
riassuntiva valori
Analoga a quella dello screening qualitativo, riassume le prestazioni fornite dal laboratorio rispetto al totale
delle risposte pervenute per ogni singola sostanza.
Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi quantitativi di screening (parte A2)
per ogni famiglia di sostanze sono riassunte le prestazioni fornite dal laboratorio rispetto agli indicatori di
tendenza centrale come già descritto al paragrafo 2.1.3.1.
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Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi di conferma quantitativi (parte B2)
Analoga a quella dello screening quantitativo, riassume le prestazioni fornite dal laboratorio rispetto al
totale delle risposte pervenute per ogni singola sostanza.
Tabella riassuntiva sostanze aggiunte
In coda ad ogni tabella riassuntiva personalizzata viene riportata la tipologia e la quantità delle sostanze
aggiunte ad ogni campione, per una immediata verifica della congruenza delle risposte fornite.
2.2.4.2 - Rapporto tabellare - Accertamento di “screening” qualitativo (parte A1)
Il rapporto inizia evidenziando la tipologia dell’accertamento, la famiglia di appartenenza delle sostanze e il
codice del controllo. Seguono poi informazioni pertinenti il laboratorio: esito dell’accertamento,
metodo/sistema usato con relativo codice e valore soglia adottato (cut-off).
La tabella si articola quindi in
due parti:
- la prima riporta il totale
delle risposte pervenute e
la loro ripartizione nelle
fasce di positività e
negatività.
- nella seconda parte viene
mostrata la suddivisione
delle risposte in funzione
del metodo/sistema e
l’identica
ripartizione
nelle fasce di positività e
negatività.
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Rapporto tabellare - Accertamento di “screening” quantitativo (parte A2)
Riporta i risultati del laboratorio elaborati in forma sintetica e una valutazione delle prestazioni dei sistemi
analitici per famiglia di sostanza. Si riporta al paragrafo 2.1.3.5.3. per la descrizione dell’elaborato.
Il Rapporto tabellare - Accertamento di conferma qualitativa (parte B1) e conferma quantitativa
(parte B2) sono predisposti per singola sostanza con le stesse modalità dei dosaggi di screeenig.
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2.2.4.3 - Grafico valori assoluti
Accertamento di “screening” quantitativo: con l'opzione "grafico valori assoluti" compare la pagina con
la rappresentazione grafica dei risultati ripartiti in base al metodo/sistema utilizzato (gruppo).
Nella parte superiore del grafico sono indicati in sequenza: media di consenso (rappresentata nel grafico da
una linea continua), tipo e quantità di sostanza aggiunta, (linea tratteggiata), famiglia di appartenenza, unità
di misura, codice del controllo e infine l’indice di dispersione (CV%).
In ascissa viene riportata la sigla identificativa del laboratorio con il corrispondente valore soglia
comunicato (segmento verticale); per
ciascun metodo/sistema rappresentato
da almeno 5 risultati, sono mostrate le
corrispondenti medie di gruppo (linea
continua tra i risultati del "gruppo").
La lettera "A" collocata alla base del
grafico, evidenzia che il concomitante
risultato è stato classificato aberrante,
mentre la sigla "of " segnala valori che
non rientrano nell'intervallo di
concentrazione fissato in ordinata
(quest'ultima evenienza è dovuta
esclusivamente ad esigenze grafiche
nella definizione dell'ampiezza di
detto intervallo che viene impostato in
modo da evitare una eccessiva
dilatazione dei risultati).
Grafico sostanza - Dosaggio di conferma quantitativa (parte B2)
Questo grafico è praticamente identico al precedente; le uniche differenze sono rappresentate dal LOQ
(limite di quantificazione) quale valore soglia e delle medie di gruppo che vengono graficate
indipendentemente dal numero di risultati.
Attivando l'opzione "grafico valori assoluti" compare per ogni sostanza la pagina con la rappresentazione
grafica di tutti i risultati ripartiti in base al metodo/sistema utilizzato (gruppo).
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2.3 – Programma di Immunoematologia Eritrocitaria
Questo Programma di VEQ comprende l’esecuzione di 7 indagini e viene attuato in collaborazione con
l’Unità Operativa di Immunoematologia e Trasfusionale del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna.
2.3.1 – Elenco delle indagini
Indagini
Tipizzazione AB0
Tipizzazione Rh
Fenotipizzazione Rh
Test di Coombs diretto
Ricerca anticorpi irregolari
Identificazione anticorpi irregolari
Prove di compatibilità
espressione dei risultati
Gruppo AB0 ed eventuale sottogruppo A
N/P
Fenotipo Rh
N / P (IgG, IgG + C, C)
N/P
Presenza di Anti - ………….
Compatibile / Non compatibile (anti - …/…..)
2.3.2 – Specifiche del prodotto
I campioni di controllo sono ottenuti da sangue intero di donatori e/o pazienti prelevato sterilmente in CPD.
Per le prove di compatibilità vengono inviati, opportunamente identificati, campioni di globuli rossi,
conservati in SAG-M.
Su tutto il materiale viene accertata la negatività agli indicatori infettivologici.
Dopo le opportune verifiche analitiche, il sangue viene conservato a 2/8°C fino al momento della
spedizione che viene fatta adottando precauzioni contro le eccessive variazioni di temperatura quando
necessario.
Tutti i campioni vengono forniti in provette con tappo a vite e guarnizione di sicurezza e collocate in una
scatola a comparti antiurto, sigillata con una etichetta adesiva recante l’avvertenza che il contenuto è
potenzialmente infetto. Il tutto viene quindi posto in una busta di polietilene.
La spedizione avviene a temperatura ambiente e/o con panetti refrigeranti mediante corriere espresso.
Ogni confezione, in busta rinforzata, contiene inoltre:
comunicazioni e documentazione di servizio;
materiale cartaceo per la raccolta ed elaborazione dati.
Modalità di trattamento dei campioni di controllo
Si raccomanda di conservare i campioni a 2/8 °C fino all’esecuzione delle indagini che vanno comunque
eseguite nel minor tempo possibile dal momento del ricevimento del materiale.
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2.3.3 – Caratteristiche dell’analisi statistica
Per questo profilo analitico, considerata la peculiarità di presentazione dei risultati e valutata l’esperienza di
VEQ internazionali analoghe, si è scelto di utilizzare il supporto cartaceo. Per ogni spedizione, il modulo di
elaborazione riporta i risultati attesi, il numero e la percentuale delle risposte pervenute, di quelle corrette
ed analoghe informazioni riguardo a quelle errate, non complete e/o non conclusive.
A titolo dimostrativo si riporta un esempio di elaborazione inviata ai partecipanti nel corso del ciclo 2004
(campione I033).
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Immunoematologia Eritrocitaria
Elaborazione dati
Spedizione del: settembre 2004
Campione: I033
Partecipanti: 68
Risposte pervenute: 62 (91%)
Indagini da
eseguire
Risultati attesi
Indagini
eseguite
Risposte
corrette
Risposte
non complete
e/o non
conclusive
Risposte
non corrette
A2 o Aint
62
33 (53%)
24 A (39%)
5 A1 (8%)
P
62
62 (100%)
0
0
60
60 (100%)
0
0
61
61 (100%)
0
0
59
58 (98%)
0
1 N (2%)
54
53 (98%)
0
1 (2%)
a) Gruppo AB0
b) tipo Rh
c) Fenotipo Rh
ccDee
d) TCD
N
e) RAI
P
f) IAI
anti – K
1 anti – K; Lua
1)
GR01:
54
50 (93%)
4 (7%)
0
NC
g) PC
3 NC
(anti-K/K)
1 NC (anti-K/…)
2)
GR02: C
54
54 (100%)
0
0
LEGENDA
TCD
RAI
IAI
PC
:test di Coombs diretto
:ricerca di anticorpi irregolari
:identificazione di anticorpi irregolari
:prove di compatibilità
P
N
C
NC
:
:
:
:
positivo/a
negativo/a
compatibile
non compatibile
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Insieme all’elaborazione relativa all’ultima spedizione del ciclo annuale viene inviato un riepilogo
cumulativo dei risultati ottenuti dal laboratorio durante l’intero periodo di controllo (Riepilogo di fine ciclo
- analogo all’esempio di seguito riportato).
Programma di VEQ in Immunoematologia Eritrocitaria
Riepilogo di fine ciclo
ANNO 2004
Campione
Cod. Lab.:
Gruppo AB0
Tip Rh
o
Fenotipo Rh
T C
D
R A
I
I A
I
P C
I 029
B
☺
P
☺
ccDEE
☺
N
☺
P
☺
I 030
0
☺
N
☺
ccdee
☺
N
☺
P
☺ anti - C+E+K ☺
I 031
0
☺
N
☺
Ccdee
☺
N
☺
P
☺
anti - Jkb
•
I 032
0
☺
P
☺
CcDee
☺
P da
IgG
☺
N
☺
/
☺
A2
☺
P
☺
ccDee
☺
N
☺
P
☺
anti - K
☺
I 033
anti - e
XY
☺
GR01
NC anti K/K
☺
GR02
C
I 034
0
☺
P
☺
ccDee
☺
N
☺
P
☺
anti - Fya
☺
GR01
☺ C
☺
GR02
NC anti Fya/Fya
I 035
B
☺
N
☺
Ccdee
☺
N
☺
P
☺
anti – D+K
☺
GR03
☺ C
☺
GR04
NC anti A/A1
I 036
A1
☺
N
☺
ccdee
☺
N
☺
P
☺
anti - E+Cw
☺
GR03
☺ C
☺
GR04
C
Legenda
TCD
RAI
IAI
PC
P
N
C
NC
:
:
:
:
:
:
:
:
☺ : risposta corretta
♦ : risposta non completa
• : risposta non corretta
/ : non eseguito/a
test di Coombs diretto
ricerca di anticorpi irregolari
identificazione di anticorpi irregolari
prove di compatibilità
positivo/a
negativo/a
compatibile
non compatibile
Osservazioni
Si rileva una sola risposta non corretta
Campione Indagine
Risultato corretto
I031
IAI
anti – D+S
☺
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2.4 – Programma per Ematologia
Il Controllo di Qualità in Ematologia è stato attivato nel 1990 dietro specifico mandato della Regione
Emilia-Romagna (R.E.R.). Dopo dieci anni di fase sperimentale, dal 2001 ha assunto la veste di Servizio
nell’ambito del Programma di VEQ dell’Azienda Ospedaliera di Bologna. Viene organizzato e gestito nella
sua interezza dal Laboratorio Analisi dell’Ospedale "SS. Annunziata" di Cento appartenente dall’Azienda
Sanitaria Locale di Ferrara. Nel contesto, tale struttura si avvale del supporto operativo, professionale e di
consulenza, di 8 Centri preparatori situati in ciascuna Provincia della R.E.R.
Il Programma così organizzato è riservato esclusivamente alle strutture sanitarie pubbliche e private del
territorio regionale ed è costituito da 2 profili (Emocitometria e Citofluorimetria) con possibilità di
selezione singola oppure di entrambi.
Dal 2002 è stata attivata una seconda opzione aperta a tutti i laboratori delle altre Regioni italiane e rivolta
unicamente al profilo di Emocitometria con il controllo dei parametri contrassegnati con un asterisco nella
tabella seguente.
Dal 2005 partono 3 Programmi speciali: Enzimi Eritrocitari (G-6-PH), Emoglobinopatie/Talassemie e Casi
Clinici.
2.4.1 – Elenco dei componenti
Emocitometria
Parametri
unità di misura
formato numerico
*
3
x 10 /µL
xx,x
RBC
*
6
x 10 /µL
x,xx
HGB
*
g/dL
xx,x
HCT
*
%
xx,x
MCV
*
FL
xxx
MCH
*
Pg
xx,x
MCHC
*
g/dL
xx,x
*
3
x 10 /µL
xx,xx
*
3
x 10 /µL
xx,xx
*
3
x 10 /uL
xx,xx
*
3
x 10 /µL
xx,xx
*
3
x 10 /µL
xx,xx
3
x 10 /µL
xx,xx
Retic
3
x 10 /µL
xx,xx
HbA2
%
xx,x
3
xxx
WBC
NEU
LYM
MON
EOS
BAS
ATYP
PLT
*
X 10 /µL
Citofluorimetria
Parametri
Unità di misura
formato numerico
unità di misura
formato numerico
CD3
N/µL
xxx
%
xx,x
CD4
N/µL
xxx
%
xx,x
CD8
N/µL
xxx
%
xx,x
CD19
N/µL
xxx
%
xx,x
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Emoglobinopatie / Talassemie
Parametri
HbA2
Parametri
Bande
Unità di misura
formato numerico
%
xx.x
Risposta
Identificaz. presuntiva
Presenti/Assenti
Banda anomala in zona..
G-6-PD
Parametri
G6PD
Unità di misura
formato numerico
uU/1000000 RBC
xxx
Ipotesi diagnostica
Normale/emizigote deficitario/ eterozigote
Casi clinici
Parametri
Commenti
WBC
Anomalie di numero, di forma, di maturazione, di distribuzione......
RBC
Anomalie di numero, di forma, di maturazione, di distribuzione......
PLT
Anomalie di numero, di forma, di maturazione, di distribuzione......
ABNORMAL
Presenza, caratteristiche……
Ipotesi diagnostica
O quella ritenuta probabile, o proposta di diagnostica differenziale ulteriore, e sua
2.4.2 – Specifiche del prodotto
2.4.2.1 – Campioni per R.E.R.
Ai fini delle migliori garanzie di commutabilità, quale materiale di controllo viene utilizzato sangue fresco,
fornito ai partecipanti in tempo utile per eseguire le determinazioni e quindi entro 6 ore dal prelievo (in
particolare per l’Emocitometria). Questa esigenza è stata soddisfatta da un particolare modello
organizzativo che ha contemplato la suddivisione del territorio regionale in otto distretti (corrispondenti alle
Provincie) in ognuno dei quali è stato identificato un Centro Preparatore dei campioni di controllo per un
bacino d’utenza che varia, secondo le zone, da 10 a 35 laboratori, raggiungibili in tempi adeguati alle
esigenze di rapida analisi dei campioni. In un simile modello la confrontabilità tra “valori assoluti” in
ambito regionale non è ovviamente perseguibile per i singoli dati di misura, perchè si riferiscono a 8 distinti
gruppi di campioni diversi: è perseguibile invece solo all’interno di ciascun gruppo circa-provinciale di
laboratori, che afferiscono allo stesso Centro Preparatore. E’ comunque possibile anche un confronto
generale fra tutti i Laboratori della Regione, quando non si confrontino fra loro i risultati assoluti delle
misure, ma i rispettivi scarti percentuali dalle medie di consenso del rispettivo gruppo/ distretto di
appartenenza. Con questo accorgimento è dunque possibile avere un criterio trasversale di valutazione
d’insieme. Per la Citofluorimetria invece due fattori favorenti liberano da questi vincoli di valutazione
“mediata”: infatti da un lato i tempi di analisi, rispetto al momento del prelievo, sono meno ristretti (non 4,
ma fino a 24 ore dal momento del prelievo), dall’altro il numero dei partecipanti è molto limitato (meno di
20). Questo consente di utilizzare gli stessi campioni per tutti i Laboratori che partecipano al Controllo: un
unico Centro Preparatore prepara i controlli per tutto l’ambito regionale e viene eseguita solo l’analisi
statistica diretta sui dati di misura forniti, senza che si debba ricorrere ad alcuna ulteriore analisi di
parametri derivati per ottenere una visione globale d’insieme, come è invece nel caso dell’Emocitometria.
I Centri Preparatori per l’Emocitometria operanti in Regione sono i Laboratori Analisi delle Aziende
Ospedaliere di Bologna, Modena, Ferrara, Parma, Reggio Emilia e degli Ospedali di Rimini, Faenza e
Piacenza. Analogamente per la Citofluorimetria questa funzione viene svolta dal Laboratorio Analisi di
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Cento (Fe) per il sangue fresco e dal Laboratorio Analisi dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia per i
linfociti freschi isolati e premarcati.
2.4.2.2 – Campioni per altre Regioni
A partire dal 2004 anche nel contesto nazionale si è iniziato l’impiego di campioni di controllo costituiti da
sangue fresco, unico materiale perfettamente commutabile con i campioni dei pazienti. Per ottenere la
stabilità delle cellule della serie rossa, della serie bianca e delle piastrine, i campioni sono addizionati di
molecole che stabilizzano le funzioni delle membrane cellulari per almeno 70 ore dal prelievo. Pertanto il
materiale inviato conserva inalterate le proprie caratteristiche (comprese quelle del conteggio leucocitario
differenziale) fino al terzo giorno dall’invio: se però si rinuncia alla formula leucocitaria, il materiale può
essere usato per la VEQ fino al 6° giorno dall’invio. Per garantire la stabilità dei controlli, questi debbono
essere mantenuti alle condizioni di conservazione indicate (2-8° C).
2.4.2.3 – Campioni per G-6-PD ed Emoglobinopatie
Il materiale biologico di entrambi questi profili analitici è rappresentato da sangue fresco di donatori
volontari.
Modalità di trattamento dei campioni di controllo
Materiale fresco per il controllo regionale
Si raccomanda di conservare i flaconi a temperatura ambiente; esaminare entro 4/5 ore dal prelievo
(indicativamente non oltre le ore 13 del giorno di consegna). I campioni per Citofluorimetria vanno pure
tenuti a temperatura ambiente ed esaminati entro la mattina seguente l’invio.
Materiale fresco per il controllo emocitometrico nazionale
Si raccomanda di conservare i flaconi a 2-8°C fino al momento del dosaggio: non oltre il secondo giorno
dopo l’invio (il mercoledì, poichè tutte le spedizioni sono effettuate di lunedì) per l’analisi di tutti i
parametri previsti, compresa la formula leucocitaria.
Materiale fresco per G-6-PD ed emoglobinopatie
Si raccomanda di conservare i flaconi a 2-8°C fino al momento delle determinazioni che è opportuno
eseguire entro 48 ore dal ricevimento dei campioni.
2.4.3 – Dichiarazione di conformità del prodotto
Il prodottto è dichiarato esente dagli agenti sierologici di infezione quali HbsAg, HCV, HIV1 e
HIV1/HIV2, ma essendo di fatto sangue umano fresco deve essere comunque considerato potenzialmente
infettivo e come tale trattato con le dovute cautele.
2.4.4 – Analisi statistica dei risultati
L’elaborazione dati per l’Emocitometria viene eseguita in conformità alle Linee Guida ECCLS/86; per
ogni distretto viene determinato il valore medio (media di consenso) dopo l’eliminazione di eventuale
aberranti (risultati eccedenti 3 deviazioni standard). Tale valore medio è assunto quindi come riferimento
per il calcolo degli scarti percentuali (“V”) dei competenti risultati e del conseguente rapporto (I.V:) fra
questi scarti e i limiti di errore analitico predefiniti come “accettabili” (CVs).
Questi limiti predefiniti di errore, indicati come CVs, sono stati inizialmente derivati da quelli che, per
ciascun parametro dell’emocromo, erano indicati come “massimo errore analitico totale accettabile”, o da
conferenze di esperti a livello internazionale, oppure da letteratura qualificata. Si tratta comunque di valori
convenzionali, soggetti a doverosa revisione critica: nei dieci anni di fase sperimentale del Programma di
VEQ questi valori infatti sono stati oggetto di continuo confronto fra i Professionisti aderenti al Programma
e soggetti a (se pur rare) revisioni.
Rapportando lo scostamento percentuale dalla media di consenso (V) al “massimo errore analitico totale
permissibile” (CVs) si ottiene quell’ “l’indice di variazione” (I.V.), che fornisce l’immediata percezione
della accettabilità o meno del risultato prodotto. Se infatti il rapporto (I.V.) è compreso entro l’unità (+ 1,0)
il dato sperimentale viene considerato “clinicamente e tecnicamente accettabile”, se risulta superiore
all’unità viene considerato non conforme alle attese.
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Per la Citofluorimetria invece, trattandosi di dati riferiti ad un gruppo di campioni identici e in assenza di
Linee guida simili a quelle ECCLS/86 per l’Emocitometria, si usano i metodi della normale statistica
parametrica.
2.4.5 – Elaborazioni periodiche
Emocitometria
Ogni spedizione è costituita da 3 campioni; per ognuno di questi il laboratorio riceve (contestualmente
all’invio dei controlli della serie successiva) una elaborazione personalizzata; il tutto viene completato da
un riepilogo cumulativo sull’accettabilità dei risultati riferita alla totalità dei partecipanti. Il rapporto
personalizzato sotto riportato, è diviso in due sezioni: la prima (superiore) è dedicata alle prestazioni
analitiche del laboratorio, mentre la seconda riguarda la valutazione globale degli appartenenti al distretto di
competenza. Quest’ultima sezione presenta una particolare utilità in quanto evidenzia la variabilità di
risposta in un ambito territoriale ristretto; fornisce quindi probanti indicazioni sul livello di omogeneità
analitica in strutture sanitarie che insistono sulla stessa area territoriale e alle quali potrebbe
indifferentemente afferire lo stesso utente.
R iepilogo prestazioni per laboratorio
Cam pione: X X X
del: 01/01/2002
Codice laboratorio: X Y
A nalizzatore: M odello e m arca dell’analizzatore
Esam e
CVs %
V alore esam e
V
W BC
RBC
HGB
H CT
M CV
PLT
A2
M CH
CH C
15
7
6
7
5
25
4.70
2.97
8.70
26.40
89.00
210.00
0.00
29.30
33.00
8.56
1.37
1.16
1.34
0.18
2.25
0.00
0.61
0.09
5
4
IV
-
-
0.57
0.20
0.19
0.19
0.04
0.09
0.00
0.12
0.02
ID
-
-
1.19
4.00
0.71
0.60
0.14
0.43
0.00
0.35
0.07
-
-
Esam e
M ed.A ss.
M ed. Pond.
M ed. C ons.
M ediana
DS
CV %
W BC
RBC
HGB
H CT
M CV
PLT
A2
M CH
CH C
5.15
2.92
8.60
26.05
89.17
214.83
0.00
29.48
33.03
5.15
2.92
8.60
26.05
89.17
214.83
0.00
29.48
33.03
5.14
2.93
8.60
26.05
89.16
214.83
0.00
29.48
33.03
5.15
2.95
8.65
26.25
89.00
210.50
0.00
29.35
33.15
0.37
0.01
0.14
0.58
1.17
11.16
0.00
0.51
0.44
7.20
0.34
1.63
2.23
1.31
5.20
0.00
1.73
1.33
In sintesi il rapporto personalizzato riporta i seguenti parametri:
Esame: componente sottoposto al controllo;
CVs %: errore totale accettabile (massimo errore analitico totale permissibile), fissato convenzionalmente;
Valore esame: risultato ottenuto dal laboratorio;
V: scostamento percentuale del risultato rispetto alla media di consenso dell’area circa-provinciale di
appartenenza;
IV: Indice di Variazione (ovvero il rapporto tra V e CVs); se questo rapporto è superiore all’unità, significa
che il risultato non è “tecnicamente e clinicamente accettabile”;
ID: rapporto fra scostamento percentuale del risultato e deviazione standard del consenso; è meno
significativo dell’IV, in quanto per dati di gruppo molto compattati, con deviazione standard limitata, può
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far apparire “scarsa” una prestazione di fatto accettabile, mentre per dati di gruppo molto dispersi può
generare l’effetto contrario;
Med. Ass.: valore medio di tutti i risultati pervenuti;
Med. Pond.: valore medio dei risultati dopo eliminazione di quelli eccedenti la soglia di + 50%;
Med. Cons.: valore medio dei risultati dopo eliminazione di quelli eccedenti la soglia di + 3 D.S.;
Mediana: valore centrale della distribuzione, deprivata degli aberranti;
D.S.: deviazione standard riferita ai dati su cui è calcolata la media di consenso;
C.V.%: indice di dispersione della distribuzione deprivata degli aberranti.
Il Riepilogo cumulativo di seguito riportato, è finalizzato alla presentazione dei livelli di accettabilità
riscontrati nelle diverse aree della regione per singoli componenti dell’emocromo. Questa analisi è di
immediata comprensione e comunque l’intera elaborazione viene corredata da commenti, che pongono in
evidenza gli aspetti più significativi emersi nella serie di controlli inviata.
WBC
N. ris.
Zona
Var.
Valide
amm.
RBC
15%
Var.
I.V.
amm.
HGB
5%
Var.
I.V.
amm.
HCT
5%
Var.
MCV
amm.
I.V.
4%
Var.
amm.
I.V.
PLT
4%
Var.
I.V.
amm.
22%
I.V.
< 0.5
0.51.0
>1.0
< 0.5
0.51.0
>1.0
< 0.5
0.51.0
>1.0
< 0.5
0.51.0
>1.0
< 0.5
0.51.0
>1.0
< 0.5
0.51.0
>1.0
1
27
24
3
0
17
9
1
23
3
1
14
8
5
17
4
6
27
0
0
2
33
18
7
8
26
5
2
27
6
0
23
7
3
15
9
9
17
7
9
3
18
17
1
0
11
7
0
12
5
1
6
10
2
7
6
5
17
0
1
4
48
37
8
3
38
7
3
40
8
0
27
10
11
28
18
2
41
4
3
5
75
64
10
1
58
11
6
51
18
6
41
22
12
43
18
14
70
4
1
6
21
18
3
0
16
4
1
15
6
0
14
7
0
19
2
0
19
2
0
7
27
27
0
0
22
5
0
26
1
0
15
9
3
20
4
3
25
2
0
8
12
12
0
0
12
0
0
12
0
0
10
2
0
9
3
0
12
0
0
Tot
261
217
32
12
200
48
13
206
47
8
150
75
36
158
64
39
228
19
14
83
12
5
77
18
5
79
18
3
58
29
14
61
25
15
87
7
5
%
Citofluorimetria
Per la Citofluorimetria, la tempistica di inoltro dell’elaborazione è identica all’Emocitometria. Per ognuno
dei componenti considerati e per l’insieme dei controlli inviati vengono presentati, nella forma tabellare di
seguito riportata, i risultati ottenuti dai partecipanti in termini di numero assoluto per microlitro e in
termini di percentuale rispetto al totale di linfociti presenti. Viene inoltre riportata una sintesi dei
principali elementi caratterizzanti la distribuzione (valore medio, d.s. e CV %).
C onteggio dei C D 4 nei 3 cam pioni di sangue fresco W 1G , W 1H e W 1I
C od. Lab.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
W 1G
.
2 122
2 .159
2 .274
2 .342
2 .286
2 .352
2 .317
2 .021
.
2 214
.
2 053
.
2 099
.
2 485
.
2 378
.
2 223
.
2 400
2 .379
2 .196
2 .175
W 1H
W 1I
Indici di dispersione
115
111
102
93
99
122
136
110
104
93
110
99
151
112
C am pione
112
142
116
105
160
124
114
134
120
117
116
97
160
129
109
116
80
107
W 1G
.
W 1H
W 1I
M edia
2 248
112
119
D .S.
129
19
18
CV%
5,76
17,13
15,17
Viene altresì fornita la corrispondente rappresentazione grafica allo scopo di visualizzare con immediatezza
l’entità della dispersione.
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Percentuale dei Linfociti nel Campione Z1C
Cod. Lab.
%CD3
%CD4
%CD8
%CD19
% dei CD3, CD4, CD8, CD19
Linfociti freschi isolati, premarcati
Indici di dispersione
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
73
71
75
73
73
75
74
75
74
81
73
74
77
77
69
75
74
72
72
54
54
52
56
51
52
55
57
53
57
53
52
58
54
55
57
50
52
49
26
29
23
32
30
32
31
35
31
30
30
32
17
28
32
31
32
35
3
3
5
3
2
2
2
3
2
2
2
2
0
2
1
2
3
5
2
CD3
Media
d.s.
CV%
74
2,99
4,05
CD4
54
2,53
4,71
CD8
30
4,27
14,37
CD19
2,42
1,16
48,31
W3 = 2
W5 = 3,6
A3 = 2,5
W7 = 3
H2 = 3,1
G2 = 5
W4 = 4,2
W8 = 4,9
CD4+ / 8+ (%)
Un’ultima tabella riassuntiva mostra i risultati relativamente ai 4 tipi di linfociti isolati e premarcati,
espressi come percentuale in forma numerica , e ripresi in 4 figure a livello grafico.
CD4/uL W1H e W1I
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CD4/uL W1G
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
% CD3
% CD4
100
60
80
55
60
Serie1
40
6
5
30
Serie1
50
4
20
Serie1
10
45
1
0
40
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Serie1
3
2
20
0
% CD19
% CD8
40
1
3 5 7
9 11 13 15 17 19
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Per Emoglobinopatie/Talassemie e per G-6-PD sono previste:
a) Una tabulazione per Ranghi, se i Laboratori aderenti saranno meno di 20.
b) Un’elaborazione parametrica standard (media, deviazione standard, CV% ) se i Laboratori
partecipanti saranno 20 o più.
c) Una Tabulazione n x m per la distribuzione delle Ipotesi diagnostiche, riportante il Genotipo
accertato per ciascun caso.
Per i Casi Clinici è previsto, per ciascun caso, un quadro sinottico delle ipotesi diagnostiche formulate e la
diagnosi clinica accertata.
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2.4.6 – Schede riepilogative
Per ogni componente dell’Emocitometria, il laboratorio riceve un grafico che riporta l’andamento
riscontrato per lo scostamento percentuale dalla media di consenso (V) durante l’intero ciclo. Quale
elemento di percezione immediata del livello di accettabilità dei risultati, il grafico riporta un binario,
definito in alto e in basso, rispetto alla media di consenso, dal valore del CVs fissato per quel parametro.
Pertanto ogni dato “fuori dal binario” è immediatamente percepibile come “dato non accettabile”,
analogamente a quanto si ha nelle classiche carte di Levey Jennings. La visione della sequenza temporale
dei valori evidenzia dunque, con immediatezza, la dispersione dei risultati intorno alla media di consenso,
eventuali scostamenti sistematici o casuali, le sempre possibili derive strumentali e, soprattutto, l’efficacia
di eventuali interventi correttivi che siano stati adottati dal laboratorio nel corso dell’anno.
Lab:XY
HGB
Strum:
Coulter
16.01.03
Gens
20
15
10
•
5
•
0
•
•
•
•
•
•
•
•
A3I
A3L
•
•
5
10
15
20
A3A
A3B
A3C
A3D
A3E
A3F
A3G
A3H
A3M
A3N
Per la Citofluorimetria si procede in maniera analoga.
Per i campioni di sangue fresco intero si prende in considerazione lo scostamento percentuale dalla media
di consenso (V) del numero assoluto per microlitro dei diversi sottotipi linfocitari .
Per quanto concerne invece i campioni dei linfociti freschi isolati e premarcati (campioni nei quali non è
definito il numero dei linfociti totali per microlitro), nel grafico vengono riportati gli I.V. relativi non alla
concentrazione delle cellule, ma alle loro percentuali relative.
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2.5 – Diagnostica Microbiologica
I profili analitici disponibili sono 8 e il laboratorio ha la possibilità di selezionare quelli di interesse.
TORCH
(4 componenti)
HBV
(6
“
)
HIV/HCV
(2
“
)
LUE
(1
“
)
Chlamydia trachomatis
(1
“
)
Helicobacter pylori (antigene fecale)
(1
“
)
Batteriologia e Micologia (campioni biologici)
Batteriologia, Micologia e Parassitologia (immagini)
(12 casi clinici)
2.5.1 – Elenco dei componenti e unità di misura richieste
TORCH
Componenti
espressione risultati *
Ab (IgG / IgM)
UI/mL; Titolo; altro risultato
anti Toxoplasma gondii
quantitativo
Ab (IgG / IgM)
UI/mL; Titolo; altro risultato
anti virus della Rosolia
quantitativo
Ab (IgG / IgM)
Titolo; altro risultato
anti Citomegalovirus
quantitativo
Ab (IgG / IgM)
Titolo; altro risultato
anti Herpes simplex
quantitativo
valutazione finale
P / N / Indeterminato
P / N / Indeterminato
P / N / Indeterminato
P / N / Indeterminato
HBV
Componenti
espressione risultati *
valutazione finale
HBsAg
P / N / Indeterminato
HBsAb
P / N / Indeterminato
HBcAb IgG
D.O.; Indice; %; cpm;
P / N / Indeterminato
HBcAb IgM
S/N; S/CO; mUI/mL
P / N / Indeterminato
HBeAg
P / N / Indeterminato
HBeAb
P / N / Indeterminato
HIV / HCV
Componenti
espressione risultati *
valutazione finale
Ab (IgG)
D.O.; Indice; %; S/N; S/CO;
P / N / Indeterminato
anti HCV
Bande presenti test di conferma
P / N / Indeterminato
Ab (IgG)
D.O.; Indice; %; S/N; S/CO;
P / N / Indeterminato
anti HIV
Bande presenti test di conferma
P / N / Indeterminato
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LUE
Indagini
espressione risultati *
valutazione finale
Ab anti Treponema pallidum
Test non Treponemici
Titolo; altro risultato
P / N / Indeterminato
quantitativo
P / N / Indeterminato
Test Treponemici
ALTRE INDAGINI
espressione risultati *
valutazione finale
Chlamydia trachomatis
D.O. / risultato qualitativo
P / N / Indeterminato
Helicobacter pylori (Ag fecale)
D.O. / risultato qualitativo
P / N / Indeterminato
* I risultati devono essere espressi in una delle unità di misura riportate. Il laboratorio deve specificare chiaramente
quale viene utilizzata.
BATTERIOLOGIA, MICOLOGIA, PARASSITOLOGIA
**
espressione risultati
valutazione finale
Batteri
Presenza di patogeni.
Identificazione di genere e specie.
Conformità ai risultati attesi
Batteri
Saggio di sensibilità agli antibiotici
richiesti
Conformità ai risultati attesi
Miceti
Identificazione di genere e specie.
Conformità ai risultati attesi
Parassiti
Presenza di parassiti.
Identificazione di genere, specie e
stadio di sviluppo.
Conformità ai risultati attesi
** I Batteri ed i Miceti sono disponibili sia in diagnostica per immagini sia in forma tradizionale, mentre i Parassiti
(ematici e fecali) sono disponibili esclusivamente nella diagnostica per immagini.
Ai laboratori iscritti a questo programma di VEQ viene fornito, col primo esercizio, l’elenco dei microrganismi
(batteri - miceti) ordinati per categoria.
2.5.2 – Specifiche del prodotto
2.5.2.1 - Pacchetto integrato
I campioni di controllo sono di produzione autonoma. I campioni positivi vengono inattivati al calore,
comunque tutti i campioni vanno manipolati ed eliminati secondo le norme previste per materiali biologici
potenzialmente infetti. Il siero impiegato per i campioni da sottoporre ad indagine sierologica (TORCH,
HBV, HIV/HCV, LUE) viene quindi sottoposto a trattamento di chiarificazione mediante filtrazione su
cartuccia (0,45 µm); dopo suddivisione in aliquote, è congelato a – 20°C fino al momento della spedizione
in ghiaccio secco.
La selezione della base sierica avviene in funzione dei seguenti elementi oggettivi:
1. valutazione del quadro clinico dei soggetti sottoposti al prelievo in base ai dati nosologici forniti dal
medico curante e successiva verifica da pare dell’U.O. di Microbiologia;
2. verifica dell’assetto anticorpale eseguito dai settori “Batteriologia Speciale e Sierologia” e “Virus
Epatitici” dell’U.O. di Microbiologia con l’impiego di specifiche tecniche sierologiche certificate secondo
le norme ISO 9002.
Per il profilo TORCH, alcuni campioni (chiaramente identificati) sono dedicati alla determinazione solo
del/i parametro/i ritenuti di maggior interesse.
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2.5.2.2 – C. trachomatis e H. pylori
Il materiale biologico impiegato viene indicato nella tabella seguente:
Indagine
Chlamydia trachomatis
Helicobacter pylori
Materiale
Metodiche utilizzabili
Sospensione cellulare
eucariotica
Isolamento colturale,
Immunofluorescenza diretta,
EIA, PCR, LCR,
Immunocromatografia
Materiale fecale
EIA, PCR, Immunocromatografia
2.5.2.2 – Batteriologia, Micologia, Parassitologia
Diagnostica tradizionale - I campioni sono di produzione autonoma e vengono allestiti come aliquote di
brodocolture addizionate di glicerolo per evitare la sofferenza di batteri e miceti in fase di congelamento.
La selezione dei campioni viene effettuata in base alla casistica di riscontro frequente o alla singolarità dei
patogeni sottoposti ad indagine.
In fase di allestimento, a seconda della tipologia di microrganismo, vengono usati i terreni liquidi ritenuti di
volta in volta più idonei tra quelli di norma utilizzati in batteriologia.
Diagnostica per immagini - Le immagini presentate sono di produzione autonoma e comprendono:
strisci ematici colorati con metodo Giemsa e preparazioni a fresco con liquido di Lugol per quanto
riguarda i Parassiti (ematici e fecali),
preparati colorati con Blue Cotton e immagini di colture in terreni solidi per lo studio della morfologia
fungina per quanto riguarda i miceti superiori,
preparati colorati con metodo di Gram e immagini di terreni di coltura selezionati per lo studio della
morfologia delle colonie di Batteri (possono essere inviate immagini relative anche a microorganismi di
Classe III e IV che in diagnostica tradizionale non sono disponibili) e Lieviti.
Modalità di trattamento dei campioni di controllo
Siero: conservare i campioni a - 20°C fino al momento del dosaggio che deve essere eseguito entro
due settimane dal ricevimento. Evitare assolutamente ripetuti scongelamenti che potrebbero
determinare modificazioni della reattività sierologica degli anticorpi. La procedura ottimale sarebbe
quella di un unico scongelamento; nella necessità di ripetizione dell’esame, conservare a + 4°C ed
eseguire la nuova determinazione non oltre le 48 ore. A questa ultima temperatura il siero potrebbe
mostrare una tendenza alla torbidità; se questa dovesse presentarsi in modo tangibile (aspetto
lattiginoso) non usare e richiedere un nuovo campione che sarà inviato gratuitamente.
Materiale biologico per C. trachomatis e H. pylori: conservare i campioni a - 20°C fino al
momento del dosaggio che deve essere eseguito entro una settimana dal ricevimento. Una
importante eccezione è costituita dai materiali per C. trachomatis se il metodo di indagine utilizzato
è l’isolamento colturale; in questa ipotesi i campioni devono essere processati assolutamente entro
48 ore dal ricevimento e lo scongelamento deve avvenire immediatamente prima dell’esecuzione
del procedimento analitico. Tempi così rapidi non sono invece indispensabili con altre metodiche
(vedi tabella) e la conservazione a – 20°C può essere prolungata per 1 settimana. Evitare ripetuti
scongelamenti che potrebbero modificare i campioni; la procedura ottimale sarebbe quella di un
unico scongelamento. In caso di mancato rispetto delle suddette istruzioni, richiedere un nuovo
campione.
Campioni per le indagini batteriologiche e micologiche: conservare - 20° C fino al momento
dell'esecuzione dell’analisi. I campioni di brodocolture contenuti nelle confezioni sono di origine
umana e contengono, tutti o in parte, microorganismi patogeni di Classe I e II; pertanto, in accordo
con le buone pratiche di laboratorio, si raccomanda di manipolarli con tutte le abituali precauzioni
dedicate ai campioni dei pazienti. Si raccomanda di indossare i guanti durante tutte le operazioni
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necessarie al trattamento dei campioni. E' preferibile inoltre che al ricevimento le operazioni di
apertura della scatola di polistirolo e dell'involucro sigillato contenente i campioni, avvengano sotto
cappa di biosicurezza a flusso laminare. Appena scongelato, a temperatura ambiente, il campione
deve essere immediatamente seminato e per nessun motivo ricongelato.
N.B. si consiglia di utilizzare nel set di semina almeno una piastra di terreno arricchito con sangue
per verificare la vitalità dei microorganismi eventualmente presenti.
2.5.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione
2.5.3.1 – Pacchetto Integrato, C. trachomatis, H. pylori
Sulla base delle caratteristiche sostanzialmente "qualitative" dei dosaggi di questo programma e in analogia
a quanto effettuato da altri programmi di VEQ a livello nazionale ed internazionale, si è stabilito che i
reports di elaborazione contengano:
Valutazione personalizzata per laboratorio:
risultati attesi per ogni campione (con eventuali commenti e note di carattere generale),
numero referti pervenuti per ogni componente e percentuale rispetto agli attesi,
risultati forniti dal laboratorio e sistema analitico utilizzato,
numero risposte positive/negative/indeterminate pervenute e loro percentuali sui totali.
Valutazione generale delle prestazioni dei sistemi analitici:
per ogni componente e per ogni campione viene eseguita una analisi (n. risultati, n.
positivi/negativi/indeterminati) dei risultati ricevuti suddivisi per metodologia/ditta fornitrice dei
sistemi analitici.
L'elaborazione dei risultati viene inviata prima o contestualmente alla successiva spedizione di campioni
(questo in relazione alla lunghezza del periodo intercorrente).
2.5.3.1 – Batteriologia, Micologia, Parassitologia
Diagnostica tradizionale: è previsto che prima dell'invio dell'elaborato finale di risposta venga inviata una
scheda illustrativa dei risultati attesi sia per ciò che riguarda le identificazioni dei patogeni da tipizzare sia
per il valore di ogni singolo antibiotico testato.
Nell'elaborato finale di risposta compaiono:
codice del laboratorio, del campione e definizione del materiale inviato,
risultato atteso/risultato inviato dal laboratorio/numero referti pervenuti e % rispetto agli attesi,
% risultati conformi/totale risultati di tutti i laboratori partecipanti.
Diagnostica per immagini :
Pubblicazione della risposta attesa alla scadenza dell’edizione in corso
Pubblicazione di una statistica in cui sono riportate le risposte fornita dai partecipanti
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2.6 – Tossicologia Occupazionale
Attivato nel 1999, questo Programma ha visto una prima fase triennale a carattere sperimentale e gratuita
dedicata esclusivamente ai laboratori della Regione Emilia-Romagna; successivamente è stato allargato
all’intero territorio nazionale mantenendo inalterate le caratteristiche originali. Una peculiarità che lo
contraddistingue è rappresentata dalla numerosità di osservazioni; infatti un ciclo di controllo (annuale) è
articolato in quattro spedizioni di quattro campioni ciascuna molti dei quali replicati.
Componente
Piombo
unità di misura
µg/L
2.6.1 – Specifiche dei campioni di controllo
La matrice dei campioni è costituita da sangue intero (contenente EDTA e gentamicina) arricchito con
quantità note di piombo inorganico di elevata purezza. Nel periodo sperimentale sono state valutate
matrici di origine umana, bovina ed equina; i riscontri emersi hanno evidenziato una sostanziale
equivalenza di prestazioni e quindi si è deciso di utilizzare prevalentemente sangue bovino (soprattutto per
motivi di sicurezza in termini di infettività). L’omogeneità di preparazione dei campioni viene valutata
analizzando la riproducibilità di almeno il 10% di quanto preparato di ciascun lotto; durante tutte le fasi di
lavorazione viene prestata la massima attenzione all’uso di materiali/vetreria esente da piombo. I campioni
sono conservati a –30°C fino al momento della spedizione.
Il sangue bovino presenta una limitata potenzialità riguardo la trasmissione di malattie infettive; tuttavia se
ne raccomanda la manipolazione con le consuete precauzioni da adottare in caso di materiale biologico
potenzialmente pericoloso. Il sangue di origine umana (se eventualmente utilizzato) viene testato per HIV,
HCV e HBV.
Modalità di trattamento dei campioni di controllo
I campioni spediti congelati a – 80°C per la spedizione presentano una ottima stabilità; al momento del
dosaggio scongelare a temperatura ambiente ed agitare delicatamente per almeno 1 ora (agitatore a rulli o
altro similare).
Dopo lo scongelamento, i campioni possono essere conservati a + 4°C per almeno 3 / 4 giorni.
2.6.2 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione
I risultati devono essere inviati al GCQA entro il termine indicato. Ad ogni spedizione corrisponde l’invio
di un rapporto dove per ciascun campione sono indicati la quantità di piombo aggiunta, i risultati ottenuti,
media, DS, CV% e mediana calcolati sull’insieme nonché gli stessi parametri statistici relativi a un gruppo
di laboratori riconosciuti come “laboratori esperti” in tema di analisi di Tossicologia Occupazionale. I
valori aberranti sono determinati mediante il test di Dixon per dati appaiati e la valutazione rispetto alla
mediana + 3 DS robuste (distanza interquartile (P75-P25) diviso 1.349).
Alla conclusione del ciclo di controllo viene inoltrato un rapporto cumulativo finalizzato alla valutazione
delle prestazioni dei laboratori in termini di esattezza di misura (accuratezza) e riproducibilità.
In particolare il rapporto cumulativo evidenzia:
• tipologia dei campioni e corrispondenti arricchimenti, abbinamenti tra i replicati;
• riepilogo completo dei risultati con segnalazione di quelli aberranti;
• calcolo del grado di dispersione degli indicatori di tendenza centrale (media e mediana) e dispersione
(CV%);
• valutazione dell’accettabilità di risposta in termini di esattezza di misura;
• riepilogo dei risultati per laboratorio con indicazione dei dati non accettabili (come esattezza);
• valutazione dell’accettabilità di risposta in termini di riproducibilità di ogni singolo laboratorio.
L’accuratezza viene valutata stabilendo per ogni campione un “valore bersaglio” con un competente
intervallo di accettabilità la cui ampiezza è inversamente correlata alla concentrazione da misurare. Quale
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“valore bersaglio” viene normalmente assunto la mediana dei risultati forniti dai laboratori di riferimento
(oppure la media delle mediane nell’eventualità di replicati).
Il criterio citato è peraltro quello adottato dal Centre de Tossicologie – Institut National de Santè Publique
du Qùebec. I limiti di questo intervallo sono definiti dalle rette passanti per i seguenti punti:
conc. Pb ematico (µmol/L)
Intervallo di accettabilità
0,5
± 0,15
(30%)
3;0
± 0,30 (10%)
Per la valutazione della riproducibilità viene considerata la differenza di misura (in termini assoluti)
riscontrata per ogni laboratorio nel dosaggio dei campioni replicati. Anche per questo parametro viene
stabilito un intervallo di accettabilità in maniera analoga all’accuratezza e quale “valore bersaglio” viene
assunta la media di consenso della globalità dei risultati ottenuti nei replicati. A quest’ultimo proposito di
seguito viene riportata come esempio una parte della tabella contenuta nel fine ciclo 2002:
Codice lab.
P123
P128
delta
X1
X2
X3
X4
X5
X6
X7
X8
Y1
Y2
Y3
Y4
Y5
Y6
Y7
474
409
417
497
430
500
600
420
374
127
420
545
475
470
470
451
460
446
497
443
448
640
390
310
507
440
471
502
416
460
23 *
- 51
- 29
0*
- 13 *
52
- 40
30
64
- 380
- 20 *
74
- 27
54
10 *
Media
461
Sc. accettabile
+ 52
Ripr. eccellente
+ 26
Note: se il “delta” è maggiore dello scarto, la riproducibilità è inaccettabile (zona grigia); all’interno dello scarto
fissato, la riproducibilità accettabile viene considerata “eccellente” quando è inferiore al 50% dello scarto medesimo
(*).
Regione Emilia-Romagna
Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola – Malpighi
Gruppo Controllo Qualità Analitico
Valutazione Esterna di Qualità
Rev. 7
MANUALE per i LABORATORI
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(Parte I I° - STANDARD di PRODOTTO)
2.7 – Anatomia Patologica
Questo programma di VEQ, attivato col ciclo 2005, comprende l’esecuzione di 5 indagini e viene attuato in
collaborazione con l’Unità Operativa di Anatomia Patologica “G.N.Martinelli” del Policlinico S.OrsolaMalpighi di Bologna.
2.7.1 – Elenco delle indagini
Indagini
Immunocolorazione Recettori Estrogenici
Immunocolorazione Recettori Progestinici
Immunocolorazione Antigene Ki-67
Immunocolorazione proteina ErbB-2
Immunocolorazione Citocheratina ampio spettro
Espressione dei risultati
Buono
Buono
Buono
Buono
Buono
Sufficiente
Sufficiente
Sufficiente
Sufficiente
Sufficiente
Inadeguato
Inadeguato
Inadeguato
Inadeguato
Inadeguato
2.7.2 – Specifiche del prodotto
I preparati di controllo sono selezionati da campioni di tessuto umano normale e neoplastico non utilizzato
a fini diagnostici, fissato in formalina tamponata pH 7.2-7.4 ed incluso in paraffina (Paraplast Plus).
Le inclusioni vengono conservate in frigorifero a 4°C. Immediatamente prima dell’uso (non più di 7 giorni
prima), vengono allestite le sezioni per il controllo di qualità. Le sezioni vengono conservate a 4°C in
contenitori chiusi.
Le sezioni vengono collocate in appositi contenitori di plastica antiurto, questi vengono inseriti in una busta
imbottita per spedizioni.
Ogni confezione, in busta rinforzata, contiene inoltre:
-
Comunicazioni relative al materiale inviato
Report per la raccolta dei dati tecnici da compilare da parte del laboratorio partecipante
Etichetta pre-compilata per l’invio del materiale trattato al centro VEQ
Modalità di trattamento dei campioni di controllo
Si raccomanda di conservare le sezioni di controllo a 4°C fino alla esecuzione delle indagini, che vanno
comunque eseguite nel minor tempo possibile. Si consiglia comunque di processarle entro 15 giorni dal
ricevimento.
2.8 – Diagnostica Andrologica
Questo Programma si basa sulla esperienza acquisita dalla Struttura Complessa di Biologia Clinica –
Settore Infertilità – U.O. Laboratorio Centralizzato del Policlinico S.Orsola-Malpighi, che ha utilizzato e
sviluppato negli ultimi 10 anni una tecnologia informatizzata (Analisi Computerizzata del Liquido
Seminale con tecnica CASA - Computer Assisted Sperm Analisys), oltre alla metodologia classica (esame
soggettivo del Liquido Seminale).
Poiché lo sviluppo analitico del Laboratorio Andrologico in Italia si basa ancora sull’analisi soggettiva del
Liquido Seminale, si propone un Programma di Controllo derivato da questa tecnologia attraverso l’invio di
cd-rom.
Il profilo comprende:
Laboratorio Andrologico
Laboratorio Andrologico
Laboratorio Andrologico
(immagini - conta)
(immagini - motilità)
(immagini - morfologia)
(12 casi clinici)
(12 casi clinici)
(12 casi clinici)
Regione Emilia-Romagna
Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola – Malpighi
Gruppo Controllo Qualità Analitico
Valutazione Esterna di Qualità
Rev. 7
MANUALE per i LABORATORI
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2.8.1 – Elenco delle indagini
Indagini
espressione risultati
valutazione finale
Morfologia spermatozoaria
% di Spermatozoi normali e anomali (totale = 100)
e % dei vari tipi di anomalia (testa, coda, collo e
tratto intermedio, residui citoplasmatici – secondo
WHO)
Conformità ai risultati
attesi
Conta spermatozoaria
Concentrazione espressa in milioni/mL
Conformità ai risultati
attesi
Mobilità spermatozoaria
% Classe a (motilità progressiva lineare)
% Classe b (motilità progressiva lenta)
% Classe c (motilità non progressiva)
% Classe d (immobili)
Conformità ai risultati
attesi
2.8.2 – Specifiche del prodotto
2.8.2.1 – Conta spermatozoaria
Diagnostica per immagini - Le immagini presentate sono di produzione autonoma e comprendono:
Riprese digitalizzate di spermatozoi di diversi casi clinici (immobili in camera di Makler).
2.8.2.2 – Motilità spermatozoaria
Diagnostica per immagini - Le immagini presentate sono di produzione autonoma e comprendono:
Riprese digitalizzate di spermatozoi di diversi casi clinici (mobili/non mobili).
2.8.2.3 – Morfologia spermatozoaria
Diagnostica per immagini - Le immagini presentate sono di produzione autonoma e comprendono:
Strisci colorati con Test Simplets.
2.8.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione
Modulo di risposta
⇒
Nel Cd rom è allegato un file word che dovrà essere compilato e inviato al gruppo VEQ entro la
data prefissata all’indirizzo e-mail: [email protected]
Elaborazione periodica
⇒
Verranno inviati con le stesse modalità i risultati attesi, il numero e la percentuale di risposte
corrette ed analoghe informazioni riguardo a quelle errate.
Elaborazione cumulativa
⇒
Comprende la valutazione cumulativa dei risultati dell’intero periodo di controllo.