Appropriatezza
dell’intervento
di sorveglianza sanitaria
G Franco
2004
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enti de sorveglianza
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™
Appropriatezza dell’intervento
™
Sorveglianza sanitaria
™
Medicina basata sulle prove di
efficacia
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Appropriatezza
dell’intervento: perché?
™
Costi crescenti delle prestazioni
™
Risorse decrescenti
™
Migliore utilizzo delle risorse
™
Miglioramento delle prestazioni
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Appropriatezza
Definizione
Dimensioni
Interpretazione economica
Valutazione
Definizione di
appropriatezza
„
“…un intervento (effettuato da un professionista sanitario
medio e rivolto all’individuo medio) i cui benefici attesi
siano superiori (con un sufficiente margine) alle
eventuali conseguenze negative …
escludendo considerazioni di ordine
economico”
™
Brook RH. Editorial BMJ 1994
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Interpretazione economica
dell’appropriatezza
„
„
„
E’ inappropriato il sottoutilizzo (underuse) di interventi
che comportino benefici in rapporto al costo
E’ inappropriato il sovrautilizzo (overuse) di interventi
che non comportino benefici netti (in rapporto al costo)
E’ inappropriato l’utilizzo erroneo (misuse) di interventi
che non comportino benefici
WHO Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services, 2000
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Dimensioni dell’appropriatezza
™
Efficacia
™
Efficienza
™
Salvaguardia dei principi etici
WHO, 2000
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Valutazione
dell’appropriatezza di un
intervento: il percorso
1. identificazione di soggetti e gruppi a rischio
2. identificazione dell’outcome e sua misura
(prima e dopo l’intervento)
3. confronto dell’intervento con interventi di altro
tipo ovvero con l’assenza di intervento
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Sorveglianza sanitaria: obiettivo
¾ CEE, NIOSH, OSHA
™ la protezione della salute e prevenzione della malattia lavorativa in
un’accezione ampia che comprenda la prevenzione del danno, ma anche
la prevenzione del malessere e, ove attuata con strumenti adeguati,
possa fornire una previsione del benessere
¾ ILO
™ descrivere le condizioni di salute delle popolazioni lavorative e dei gruppi
socio-economici attraverso la stima dell’insergenza di malattie e infortuni
™ stimolare studi di epidemiologia occupazionale allo scopo di identificare i
relativi fattori di rischio
™ fornire una previsione della comparsa di infortuni e malattie al fine di
focalizzare specifici interventi preventivi
™ predisporre ricerche finalizzate all’eliminazione delle cause di infortunio e
malattia e a migliorarne la prognosi attraverso la cura e la riabilitazione
™ valutare l’efficacia delle misure di prevenzione predisposte
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Sorveglianza sanitaria:
interpretazione
™
Accertamento periodico dei lavoratori con l’obiettivo di
protezione della salute e di prevenzione delle malattie
correlate al lavoro ed esclusione della diagnosi di
malattia da lavoro conclamata (controllo degli “adverse
effects” ) (Zielhuis)
™
Mantenimento della salute del lavoratore e sua protezione
anche attraverso la valutazione dell’esposizione e degli
eventuali effetti biologici precoci (Cooper)
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L’ incertezza alla base
delle decisioni
™
Conoscenza incompleta del problema
™
Informazioni incomplete fornite dal lavoratore/paziente
™
Informazioni incomplete ottenute dal medico
™
Informazioni errate fornite dal lavoratore/paziente
™
Registrazione errata delle informazioni da parte del medico
™
Interpretazione errata delle informazioni da parte del
medico
™
Ragionamento fallace da parte del medico
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Diagnosi basata sull’applicazione
dei criteri di anormalità dei test
™
Probabilità chen un individuo presenti test
normali=(0,95)
™
Esecuzione di
¾
¾
¾
¾
1 test=1,0-(0,95)=5% alterazioni
2 test=1,0-(0,95x0,95)=9,75% alterazioni
3 test=1,0-(0,95x0,95x0,95)=14,26% alterazioni
12 test=46% alterazioni
Cebul & Beck, 1987
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Screening del tumore del polmone in
esposti a cancerogeni
™
Non esistono prove sulla validità dello screening con Rx
torace ed esame citologico dell’espettorato sulla
popolazione generale
™
Lo screening periodico con Rx torace è associato a un
aumento della mortalità dell'11%
™
I dati sull’utilizzo della TAC spirale necessitano di ulteriori
studi
™
Non esistono studi sufficienti che valutino l'efficacia della
sorveglianza sanitaria in esposti a Rn
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Cause di criticità della pratica
professionale in salute
occupazionale
™
Carenza di studi sull’output del processo decisionale
™
Carenza di studi sulla concordanza tra decisioni assunte da medici
diversi (concordanza inter-medico)
™
Carenza di studi sulla riproducibilità delle decisioni assunte dallo stesso
medico (riproducubilità intra-medico)
™
Carenza di studi sugli esiti degli interventi (outcome)
™
Carenza di studi su standard di riferimento
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Evidence-Based Medicine:
nuovo modello di pratica
clinica
™
L’uso coscienzioso descrive una pratica clinica
consistente nell’applicazione dell’evidenza scientifica a
tutti quei pazienti ove è possibile applicarla
™
L’uso giudizioso richiede ai medici di saper utilizzare le
raccomandazioni generali fornite dalle linee-guida e di
riuscire ad adattarle ai singoli pazienti
™
L’uso esplicito consiste nella possibilità di poter sempre
dimostrare con trasparenza la fondatezza scientifica
delle decisioni adottate
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Applicazione dell’EBM ad
altre specializzazioni
Medicina di base
Pediatria
Emergenza e urgenza
Chirurgia
Cardiologia
Psichiatria
Medicina di laboratorio
Sanità pubblica
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Evidence Based Medicine (EBM),
Evidence Based Public Health (EBPH),
Evidence Based Occupational Health (EBOH)
™
™
™
™
™
illustrare il concetto di “evidence”
chiarire il concetto di EBM e illustrarne
l’applicazione nelle specializzazioni mediche
confrontare l’EBM e l’ EBPH, esaminando gli
obiettivi e le fasi di applicazione
analizzare le caratteristiche, le differenze e le
specificità dell’EBM e dell’EBOH
fornire alcuni esempi di formulazione di quesiti
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Applicazione
Applicazionedel
del paradigma
paradigma EBM
EBM per
per proporre
proporre soluzioni
soluzioni appropriate
appropriate
per
per la
la protezione
protezione del
del lavoratore
lavoratore
Confronto
Confronto tra
tra paradigmi
paradigmi
Tipo
Tipo di
di prova
prova
Oggetto
Oggetto
Contesto
Contesto ee circostanze
circostanze
Preferenze
Preferenze ee azioni
azioni
Intervallo
di
tempo
Intervallo di tempo
dall’intervento
dall’intervento all
all’outcome
’outcome
Medicina
Medicina basata
basata su
su
prove
di
efficacia
prove di efficacia
Salute
Salute occupazionale
occupazionale basata
basata su
su
prove
di
efficacia
prove di efficacia
Scientifica
Scientifica
(Sperimentale:
(Sperimentale: Gold
Gold
Standard)
Standard)
Individuo
Individuo
Scientifica
Scientifica (Osservazionale
(Osservazionale ee
quasi-sperimentale)
quasi-sperimentale)
Individuo,
Individuo, comunit
comunitàà
Circostanze
Circostanze ee condizioni
condizioni Diversità
Diversità aa seconda
seconda del
del luogo,
luogo,
cliniche
del
paziente
diversità
socioculturali
cliniche del paziente
diversità socioculturali
Preferenze
Preferenze
Preferenze individuali
individuali
Preferenze di
di varie
varie parti
parti inin causa
causa
Tipicamente
breve
Tipicamente
lungo
Tipicamente breve
Tipicamente lungo
Franco
FrancoG.
G.Scand
ScandJJWork
WorkEnviron
EnvironHealth
Health2003;29:78-9
2003;29:78-9
GGFranco
Franco--Dipartimento
DipartimentodidiMedicina
MedicinaeeSpecialità
SpecialitàMediche
Mediche
Universit
à
di
Modena
e
Reggio
Emilia
Universit à di Modena e Reggio Emilia
La Medicina basata sulle prove di
efficacia e la Medicina del Lavoro:
differenze e specificità
™
La tutela della salute del lavoratore è responsabilità
dell’impresa, mentre diagnosi, cura e riabilitazione
sono responsabilità del Sistema Sanitario Nazionale
™
Le funzioni di Medico Competente e Medico del lavoro
sono espletate all’interno di un sistema di regole
codificato e regolamentato
™
La professionalità di Medico Competente e Medico del
lavoro è basata su competenze (conoscenze e abilità)
in parte non attinenti al dominio sanitario
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EBM in salute occupazionale:
un’opportunità per migliorare le prestazioni
™
La pratica in salute occupazionale può fare riferimento ai
criteri dell’EBM in quanto il professionista è in grado di
™
usare appropriate tecniche finalizzate alla revisione
sistematica della letteratura
™
valutare studi sulla relazione causa-effetto e studi di
diverso disegno sull’efficacia degli interventi preventivi
™
utilizzare linee guida e raccomandazioni che pongono
l’accento su popolazioni piuttosto che sull’individuo
™
fornire prove che sono oggetto di scelte politiche
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La Medicina basata sulle prove di efficacia
e la Salute occupazionale: fattori critici di
successo
™
Accettazione di approcci basati sulle prove di
efficacia come numerose altre branche
specialistiche
™
Superamento di pratiche inefficaci (costo per
l’azienda e assenza di benefici per il lavoratore)
™
Inserimento in una logica aziendale di
comportamenti ispirati all’assicurazione della
qualità dell’intervento
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Alcuni aspetti dell’applicazione
dell’EBM alla pratica
™
™
™
™
™
L’evidenza/prova non è la decisione: una buona evidenza
rende possibile una buona decisione
Avere a disposizione l’evidenza non è applicare l’evidenza
L’evoluzione dalla pratica consuetudinaria all’esperienza
basata sull’EBM non è stata ancora raggiunta
completamente
EBM riflette lo spostamento da un atteggiamento
deterministico a uno probabilistico
L’EBM non è sostitutiva delle capacità e dell’esperienza
professionale
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FrancoG Appropriatezza E7C