Appropriatezza dell’intervento di sorveglianza sanitaria G Franco 2004 e r b m sette 10 e Emilia n io g e lla R enti de sorveglianza m a t n ie a Or na sull tori Romag ria dei lavora a sanit Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Appropriatezza dell’intervento Sorveglianza sanitaria Medicina basata sulle prove di efficacia Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Appropriatezza dell’intervento: perché? Costi crescenti delle prestazioni Risorse decrescenti Migliore utilizzo delle risorse Miglioramento delle prestazioni Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Appropriatezza Definizione Dimensioni Interpretazione economica Valutazione Definizione di appropriatezza “…un intervento (effettuato da un professionista sanitario medio e rivolto all’individuo medio) i cui benefici attesi siano superiori (con un sufficiente margine) alle eventuali conseguenze negative … escludendo considerazioni di ordine economico” Brook RH. Editorial BMJ 1994 Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Interpretazione economica dell’appropriatezza E’ inappropriato il sottoutilizzo (underuse) di interventi che comportino benefici in rapporto al costo E’ inappropriato il sovrautilizzo (overuse) di interventi che non comportino benefici netti (in rapporto al costo) E’ inappropriato l’utilizzo erroneo (misuse) di interventi che non comportino benefici WHO Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services, 2000 Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Dimensioni dell’appropriatezza Efficacia Efficienza Salvaguardia dei principi etici WHO, 2000 Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Valutazione dell’appropriatezza di un intervento: il percorso 1. identificazione di soggetti e gruppi a rischio 2. identificazione dell’outcome e sua misura (prima e dopo l’intervento) 3. confronto dell’intervento con interventi di altro tipo ovvero con l’assenza di intervento Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Sorveglianza sanitaria: obiettivo ¾ CEE, NIOSH, OSHA la protezione della salute e prevenzione della malattia lavorativa in un’accezione ampia che comprenda la prevenzione del danno, ma anche la prevenzione del malessere e, ove attuata con strumenti adeguati, possa fornire una previsione del benessere ¾ ILO descrivere le condizioni di salute delle popolazioni lavorative e dei gruppi socio-economici attraverso la stima dell’insergenza di malattie e infortuni stimolare studi di epidemiologia occupazionale allo scopo di identificare i relativi fattori di rischio fornire una previsione della comparsa di infortuni e malattie al fine di focalizzare specifici interventi preventivi predisporre ricerche finalizzate all’eliminazione delle cause di infortunio e malattia e a migliorarne la prognosi attraverso la cura e la riabilitazione valutare l’efficacia delle misure di prevenzione predisposte Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Sorveglianza sanitaria: interpretazione Accertamento periodico dei lavoratori con l’obiettivo di protezione della salute e di prevenzione delle malattie correlate al lavoro ed esclusione della diagnosi di malattia da lavoro conclamata (controllo degli “adverse effects” ) (Zielhuis) Mantenimento della salute del lavoratore e sua protezione anche attraverso la valutazione dell’esposizione e degli eventuali effetti biologici precoci (Cooper) Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena L’ incertezza alla base delle decisioni Conoscenza incompleta del problema Informazioni incomplete fornite dal lavoratore/paziente Informazioni incomplete ottenute dal medico Informazioni errate fornite dal lavoratore/paziente Registrazione errata delle informazioni da parte del medico Interpretazione errata delle informazioni da parte del medico Ragionamento fallace da parte del medico Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Diagnosi basata sull’applicazione dei criteri di anormalità dei test Probabilità chen un individuo presenti test normali=(0,95) Esecuzione di ¾ ¾ ¾ ¾ 1 test=1,0-(0,95)=5% alterazioni 2 test=1,0-(0,95x0,95)=9,75% alterazioni 3 test=1,0-(0,95x0,95x0,95)=14,26% alterazioni 12 test=46% alterazioni Cebul & Beck, 1987 Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Screening del tumore del polmone in esposti a cancerogeni Non esistono prove sulla validità dello screening con Rx torace ed esame citologico dell’espettorato sulla popolazione generale Lo screening periodico con Rx torace è associato a un aumento della mortalità dell'11% I dati sull’utilizzo della TAC spirale necessitano di ulteriori studi Non esistono studi sufficienti che valutino l'efficacia della sorveglianza sanitaria in esposti a Rn Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Cause di criticità della pratica professionale in salute occupazionale Carenza di studi sull’output del processo decisionale Carenza di studi sulla concordanza tra decisioni assunte da medici diversi (concordanza inter-medico) Carenza di studi sulla riproducibilità delle decisioni assunte dallo stesso medico (riproducubilità intra-medico) Carenza di studi sugli esiti degli interventi (outcome) Carenza di studi su standard di riferimento Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Evidence-Based Medicine: nuovo modello di pratica clinica L’uso coscienzioso descrive una pratica clinica consistente nell’applicazione dell’evidenza scientifica a tutti quei pazienti ove è possibile applicarla L’uso giudizioso richiede ai medici di saper utilizzare le raccomandazioni generali fornite dalle linee-guida e di riuscire ad adattarle ai singoli pazienti L’uso esplicito consiste nella possibilità di poter sempre dimostrare con trasparenza la fondatezza scientifica delle decisioni adottate Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Applicazione dell’EBM ad altre specializzazioni Medicina di base Pediatria Emergenza e urgenza Chirurgia Cardiologia Psichiatria Medicina di laboratorio Sanità pubblica Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Evidence Based Medicine (EBM), Evidence Based Public Health (EBPH), Evidence Based Occupational Health (EBOH) illustrare il concetto di “evidence” chiarire il concetto di EBM e illustrarne l’applicazione nelle specializzazioni mediche confrontare l’EBM e l’ EBPH, esaminando gli obiettivi e le fasi di applicazione analizzare le caratteristiche, le differenze e le specificità dell’EBM e dell’EBOH fornire alcuni esempi di formulazione di quesiti Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Applicazione Applicazionedel del paradigma paradigma EBM EBM per per proporre proporre soluzioni soluzioni appropriate appropriate per per la la protezione protezione del del lavoratore lavoratore Confronto Confronto tra tra paradigmi paradigmi Tipo Tipo di di prova prova Oggetto Oggetto Contesto Contesto ee circostanze circostanze Preferenze Preferenze ee azioni azioni Intervallo di tempo Intervallo di tempo dall’intervento dall’intervento all all’outcome ’outcome Medicina Medicina basata basata su su prove di efficacia prove di efficacia Salute Salute occupazionale occupazionale basata basata su su prove di efficacia prove di efficacia Scientifica Scientifica (Sperimentale: (Sperimentale: Gold Gold Standard) Standard) Individuo Individuo Scientifica Scientifica (Osservazionale (Osservazionale ee quasi-sperimentale) quasi-sperimentale) Individuo, Individuo, comunit comunitàà Circostanze Circostanze ee condizioni condizioni Diversità Diversità aa seconda seconda del del luogo, luogo, cliniche del paziente diversità socioculturali cliniche del paziente diversità socioculturali Preferenze Preferenze Preferenze individuali individuali Preferenze di di varie varie parti parti inin causa causa Tipicamente breve Tipicamente lungo Tipicamente breve Tipicamente lungo Franco FrancoG. G.Scand ScandJJWork WorkEnviron EnvironHealth Health2003;29:78-9 2003;29:78-9 GGFranco Franco--Dipartimento DipartimentodidiMedicina MedicinaeeSpecialità SpecialitàMediche Mediche Universit à di Modena e Reggio Emilia Universit à di Modena e Reggio Emilia La Medicina basata sulle prove di efficacia e la Medicina del Lavoro: differenze e specificità La tutela della salute del lavoratore è responsabilità dell’impresa, mentre diagnosi, cura e riabilitazione sono responsabilità del Sistema Sanitario Nazionale Le funzioni di Medico Competente e Medico del lavoro sono espletate all’interno di un sistema di regole codificato e regolamentato La professionalità di Medico Competente e Medico del lavoro è basata su competenze (conoscenze e abilità) in parte non attinenti al dominio sanitario Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena EBM in salute occupazionale: un’opportunità per migliorare le prestazioni La pratica in salute occupazionale può fare riferimento ai criteri dell’EBM in quanto il professionista è in grado di usare appropriate tecniche finalizzate alla revisione sistematica della letteratura valutare studi sulla relazione causa-effetto e studi di diverso disegno sull’efficacia degli interventi preventivi utilizzare linee guida e raccomandazioni che pongono l’accento su popolazioni piuttosto che sull’individuo fornire prove che sono oggetto di scelte politiche Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena La Medicina basata sulle prove di efficacia e la Salute occupazionale: fattori critici di successo Accettazione di approcci basati sulle prove di efficacia come numerose altre branche specialistiche Superamento di pratiche inefficaci (costo per l’azienda e assenza di benefici per il lavoratore) Inserimento in una logica aziendale di comportamenti ispirati all’assicurazione della qualità dell’intervento Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena Alcuni aspetti dell’applicazione dell’EBM alla pratica L’evidenza/prova non è la decisione: una buona evidenza rende possibile una buona decisione Avere a disposizione l’evidenza non è applicare l’evidenza L’evoluzione dalla pratica consuetudinaria all’esperienza basata sull’EBM non è stata ancora raggiunta completamente EBM riflette lo spostamento da un atteggiamento deterministico a uno probabilistico L’EBM non è sostitutiva delle capacità e dell’esperienza professionale
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