DOMANDA DI ISCRIZIONE
SCUOLA PRIMARIA “Maddalena di Canossa”
(COD.MECC. LO1E00300V)
I sottoscritti
____________________________________________ residente a _________________________________
Cognome e nome
Città
in via ________________________________________
[ ] padre [ ] madre [ ] tutore
e
_____________________________________________residente a _________________________________
Cognome e nome
Città
in via ________________________________________
[ ] padre [ ] madre [ ] tutore
oppure
__l__ sottoscritt__ ___________________________________ in qualità di responsabile obbligo scolastico
Da compilare SOLO nel caso in cui il genitore (o persona diversa) sia affidatario del minore per assenza di uno dei genitori o per sentenza di affido
del tribunale. NB: nel caso allegare stato di famiglia o copia dell’atto di affidamento.
Genitori dell’alunn_: ___________________________________________________________________________
Cognome e nome
Nel pieno esercizio della potestà genitoriale così come previsto dall’art. 155 e ss. del Codice Civile
CHIEDONO/CHIEDE
L’iscrizione dell_ stess_ alla classe ___________________________
per l’anno scolastico 2015/2016
SERVIZI AGGIUNTIVI compresi nella rata scolastica
-
servizio doposcuola
15:30-18:00
SI
NO
-
laboratori facoltativi
(mercoledì e venerdì)
SI
NO
SERVIZI AGGIUNTIVI non compresi nella rata scolastica
-
servizio trasporti (da Crema per Lodi e ritorno)
SI
NO
-
servizio mensa
SI
NO
ISTITUTO CANOSSA - Via XX Settembre, 7 – 26900 Lodi – Tel.0371-421795 Fax 0371-424096
LICEO SHAKESPEARE - Via Macello, 26 – 26013 Crema – Tel 0373/256000 Fax 0373/256728
Iscriz .n.130 Reg.Persone Giuridiche Prefettura di Lodi – Cod.Fisc.: 92515190152 – P.IVA:11223260156
1
A tal fine, consapevoli/e delle responsabilità in caso di dichiarazione non corrispondente al vero ai
sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e successive modifiche
DICHIARANO/DICHIARA CHE
l’alunn_ ______________________________________ - ________________________________________________
Cognome e nome
Codice fiscale
- è nat__ a ___________________________________________________ il _________________________________
- è cittadino
italiano
altro (indicare quale) __________________________________________________
- è residente a ____________________________ (Prov.____) Via/Piazza __________________________________
- n. telefonico ________________________ n. ________________________________________________________
Casa
cellulare o lavoro (indicare dettaglio)
- e.mail_________________________________________________________________________________________
è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie [ ] SI
[ ] NO
- proviene dalla scuola ____________________________________________________________________________
- ove ha frequentato la classe __________ lingue straniere studiate 1._________________ 2.__________________
i documenti sono depositati presso__________________________________________________________________
Data ____________ Padre/Tutore________________________________ Madre______________________________
Firma di autocertificazione (leggi 15/98 - 127/97 - 131/98)
Con la presente confermo l’iscrizione di mio/a figlio/a : ___________________________________________________
alla classe _______ della scuola ___________________________per l’anno scolastico 2015/2016 impegnandomi a:
Versare contestualmente in segreteria l’importo della quota di iscrizione; acconto ________________________
Saldo ________________________
• Consegnare tutti i documenti necessari e sottoscrivere il relativo contratto di frequenza entro la data del 30/06/2015
• Accettazione dell’intero Piano dell’Offerta Formativa
Si precisa che trattandosi di iscrizione a tutti gli effetti, ogni eventuale successivo mutamento di decisione riguardo alla
scelta della scuola non potrà essere effettuato senza preventiva comunicazione all’istituto e la relativa autorizzazione
mediante nulla-osta. In ogni caso sarà trattenuto l’importo dell’iscrizione. Il mancato adempimento entro i termini
stabiliti senza adeguata motivazione ed opportuna comunicazione, comporta l’esclusione dell’alunno dall’iscrizione.
•
_______________________________________________
firma del padre//tutore per presa visione e accettazione
_____________________________________________
firma della madre per presa visione e accettazione
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2
Composizione della famiglia:
1 Cognome
Comune di nascita
Nome
Prov.
Titolo di studio
2
Cognome
Nome
Prov.
Titolo di studio
Cognome
Prov.
Cognome
Prov.
Data di nascita
Grado di parentela
Professione
Cognome
Nome
Comune di nascita
Prov.
Titolo di studio
Data di nascita
Grado di parentela
Professione
Cognome
Nome
Comune di nascita
Prov.
Titolo di studio
Data di nascita
Grado di parentela
Professione
Cognome
Nome
Comune di nascita
Prov.
Titolo di studio
8
Grado di parentela
Nome
Titolo di studio
7
Data di nascita
Professione
Comune di nascita
6
Grado di parentela
Nome
Titolo di studio
5
Data di nascita
Professione
Comune di nascita
4
Grado di parentela
Professione
Comune di nascita
3
Data di nascita
Data di nascita
Grado di parentela
Professione
Cognome
Nome
Comune di nascita
Prov.
Titolo di studio
Data di nascita
Grado di parentela
Professione
Nel caso in cui uno dei genitori non sia compreso nello stato di famiglia, se ne indichino di seguito le generalità
Cognome
Nome
Comune di nascita
Prov.
Data di nascita
Residenza/Domicilio –Via
C.A.P.
N°
Comune
Titolo di studio
Professione
Data _______________________ ___________________________________________________________________
Firme di autocertificazione dei genitori/tutore (leggi 15/98 - 127/97 - 131/98)
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3
SCELTA DI AVVALERSI O NON AVVALERSI
DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
La Repubblica italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi
del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel
quadro delle finalità della scuola, l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non
universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di conoscenza e della responsabilità
educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di
detto insegnamento. All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su
richiesta dell’autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di
discriminazione”. (Accordo di revisione del Concordato Lateranense – Legge 121 del 25.3.1985)
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha valore per l’intero anno scolastico e per gli anni successivi in cui è
prevista l’iscrizione d’ufficio, salva diversa volontà espressa ogni anno.
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
□
Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
□
Firma del padre (o del resp. obbligo scolastico)
_________________________
Firma della madre
___________________
Firma dello studente (se maggiorenne)
_________________________
DICHIARAZIONE INTEGRATIVA
Il/i sottoscritto/i dichiara/no che l’alunno nel suo percorso scolastico (barrare)
O ha usufruito di insegnanti di sostegno e/o assistente educatore
O non ha usufruito di insegnanti di sostegno e/o assistente educatore
Eventuali segnalazioni di carattere sanitario (intolleranze alimentari, allergie, ecc.) _____________________
CONSENSO
I_ sottoscritti/a ____________________________________________ in qualità di ___________________
dell’alunno __________________________________________ ai sensi dell’articolo 13 D. Lgs. N° 196/2003
(Codice Privacy), dichiara di aver preso visione della informativa ed esprime il libero ed informato consenso al
trattamento dei dati sensibili del minore relativamente al perseguimento delle seguenti finalità:
finalità strettamente connesse all’attività di istruzione, oltre che, per le esigenze amministrative secondo la
normativa vigente in materia di istruzione, ed al fine di facilitare le comunicazioni tra scuola e famiglia.
Esprime, inoltre, il libero ed informato consenso al trattamento dei Suoi dati personali e dei dati del minore per
le seguenti finalità:
recite durante le quali verranno effettuate riprese senza finalità di lucro
foto di gruppo o individuali
iniziative di studio/approfondimento
attività ricreative - gite scolastiche
fotografie che potranno essere pubblicate nel sito internet e/o materiale informativo
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
(mettere una croce sulla voce che interessa)
Data ______________ Firma padre/tutore___________________________ Firma madre__________________________________
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