Sent. N. 670/2014
REPUBBLICA ITALIANA
In nome del popolo italiano
LA CORTE DEI CONTI
Sezione Giurisdizionale per la Regione Lazio
composta dai seguenti magistrati:
Ivan
DE MUSSO
Presidente Rel.
P.M. Adriana
LA CAVA
Consigliere
Giuseppina
MAIO
Consigliere
SENTENZA
Nel giudizio di responsabilità iscritto al n. 71246/R del registro di segreteria, promosso dalla
Procura regionale con atto di citazione del 19 giugno 2013 nei confronti di:
SAN RAFFAELE s.p.a., in persona del suo legale rappresentante Sig. Carlo Trivelli,
rappresentata e difesa dagli Avv.ti Giovambattista Cucci, Federico Tedeschini, Piero D’Amelio,
Gianluigi Pellegrino e Michele Damiani e presso lo studio del primo in Roma, Circonvallazione
Clodia n. 76/A, elettivamente domiciliata;
REA Enzo, rappresentato e difeso dagli Avv.ti Sebastiana Dore e Paolo Clarizia e presso il loro
studio in Roma, via Principessa Clotilde n. 2, elettivamente domiciliato;
LULLO Giovanni, rappresentato e difeso dall’Avv. Giuseppe Tomasso, unitamente al quale è
elettivamente domiciliato in Roma, via Pietro Romano n. 33, presso lo studio dell’Avv. Raffaella
De Angelis;
RISI Anna Maria, rappresentata e difesa dall’Avv. Giuseppe Tomasso, unitamente al quale è
elettivamente domiciliata in Roma, via Pietro Romano n. 33, presso lo studio dell’Avv. Raffaella
De Angelis;
SPADORCIA Diana, rappresentata e difesa dall’Avv. Natalino Guerrieri ed elettivamente
domiciliata in Roma, via di Trasone n. 16, presso lo studio dell’Avv. Assunta Di Santo;
VARONE Alessandro, rappresentato e difeso dall’Avv. Lio Sambucci e presso il suo studio in
Cassino, via XX Settembre n. 23, elettivamente domiciliato;
VERNILE Dario, rappresentato e difeso dall’Avv. Luigi Ricciardelli, unitamente al quale ha
eletto domicilio in Roma, via via F. d’Ovidio n. 83 c/o il dr. Renato Pedicini;
FERRANTE Franco, rappresentato e difeso dall’Avv. Luigi Ricciardelli, unitamente al quale ha
eletto domicilio in Roma, via via F. d’Ovidio n. 83 c/o il dr. Renato Pedicini;
PROTA Federica, rappresentata e difesa dagli Avv.ti Raffaele Izzo, Diego Vaiano e Alessandro
Vinci Orlando e presso il loro studio in Roma, Lungotevere Marzio n. 3, elettivamente
domiciliata;
ZOTTI Giancarlo, rappresentato e difeso dall’Avv. Luigi Diego Perifano, unitamente al quale ha
eletto domicilio in Roma, via Cosseria n. 2 c/o dott. Alfredo Placidi;
ABBONDANTE Elia, rappresentato e difeso dall’Avv. Bruno De Maria con il quale è
domiciliato in Roma, via Arenula n. 34, presso lo studio dell’Avv. Gennaro Terracciano;
COSTANTINI Antonietta, rappresentata e difesa dall’Avv. Sandro Solera e con questi
elettivamente domiciliata in Roma, viale Ippocrate 92, presso lo studio dell’Avv. Rosalba
Genovese;
CICCARELLI Raffaele, rappresentato e difeso dagli Avv.ti Paolo e Domenico Bonaiuti, e
presso il cui studio in Roma, via R. Grazioli Lante n. 16, è elettivamente domiciliato;
DI MAIO Luca, rappresentato e difeso dall’Avv. Prof. Edoardo Giardino e presso il suo studio in
Roma, via Angelo Emo n. 106, elettivamente domiciliato;
BRUSCA Vincenzo, rappresentato e difeso dall’Avv. Natalino Guerrieri ed elettivamente
domiciliato in Roma, via di Trasone n. 16, presso lo studio dell’Avv. Assunta Di Santo;
PISANO Valentina, rappresentata e difesa dall’Avv. Chiarina Ianni, ed elettivamente domiciliata
in Roma, viale Mazzini n. 11, presso lo studio dell’Avv. Giovanni Valeri;
VICANO Mauro, rappresentato e difeso dall’Avv. Prof. Valerio Tallini e presso il suo studio
elettivamente domiciliato in Roma, via Lorenzo il Magnifico n. 122;
Uditi alla pubblica udienza del 4 luglio 2014, con l’assistenza del segretario dott.ssa Ernestina
Barbone, il relatore Pres. Ivan De Musso, il P.M. nella persona del VPG dott.ssa Rosa
Francaviglia e i difensori dei convenuti;
Esaminati l’atto di citazione e tutti gli altri atti e documenti di causa;
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
A seguito di due denunce di danno promananti dal Presidente p.t. del Collegio Sindacale
dell’A.U.S.L. di Frosinone, rispettivamente in data 1° luglio 2010 e 6 luglio 2010, veniva avviata
dalla Procura regionale istruttoria concernente una serie di illeciti rimborsi di prestazioni sanitarie
di riabilitazione ottenuti dalla Casa di cura San Raffaele di Cassino e, per essa, dalla società San
Raffaele S.p.A., gruppo imprenditoriale controllante e proprietario della predetta struttura, con
conseguente danno per il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale. Durante il procedimento
erariale, la San Raffaele S.p.A. - in persona del Legale Rappresentante p.t. - avanzava richiesta
alla Sezione Giurisdizionale per il Lazio di declaratoria di nullità degli atti istruttori ex art. 17,
comma 30-ter del decreto – legge 1 luglio 2009, n. 78, conv.to in legge n. 102 del 2009, come
modificato dall’art. 1 del D.L. n. 103 del 2009 (conv.to in legge n. 141 del 2009), richiesta che
veniva rigettata con ordinanza n. 338/2011.
Con sentenza n. 689 del 2011 la Sez II Centrale di Appello della Corte dei conti limitava
l’utilizzabilità delle fonti di prova raccolte agli anni 2007, 2008 e 2009 .
Dalle risultanze istruttorie emergeva, secondo l’assunto della Procura:
- che la Casa di cura San Raffaele di Cassino negli anni dal 2007 al 2009 aveva percepito
pagamenti di prestazioni remunerate oltre il budget regionale;
- che, nel medesimo lasso temporale, la menzionata struttura sanitaria aveva posto in essere,
attraverso i propri addetti, dipendenti, dirigenti, attività di alterazione dei dati di codifica al fine di
orientare il sistema di calcolo Grouper del RAD-R regionale su una MDC/tariffa più remunerativa
(tali: Lungodegenza Riabilitativa, Cod.75, UDGEE, L.A.I., R.A.I.), rispetto ad altre, richiedendo:
la liquidazione di prestazioni di riabilitazione in D.H. esclusi dai LEA (Definizione dei livelli
essenziali); la liquidazione di ricoveri di pazienti affetti da malattie non remunerabili dal S.S.N.
così come indicato dal D.P.C.M. 29.11.2001, che invece dovevano essere trattate
ambulatorialmente con spesa a carico del paziente (es: cervicalgie, lombosciatalgie in FKT); la
liquidazione di prestazioni di riabilitazione in regime di ricovero di pazienti che non avevano i
requisiti per poter essere accettati così come previsto dalla D.G.R. n. 266/2007 ovvero pazienti
provenienti da domicilio senza un evento acuto che giustificasse la riabilitazione; la liquidazione
di tutto il fatturato delle Residenze Sanitarie Assistenziali dal 2000 ad oggi, benché la struttura
sanitaria fosse priva di atto formale di Accreditamento al S.S.N.;
- che, in particolare, per gli anni 2007, 2008 e 2009 e con riferimento alle prestazioni di
Riabilitazione Intensiva e di alta complessità riabilitativa (L.A.I. – R.A.I. - COD.75 – UDGEE –
Riabilitazione Speciale) fatturate dalla Casa di cura, tali prestazioni non risultavano erogate, in
quanto la durata della terapia giornaliera su paziente era stata inferiore alle tre ore previste dalle
Linee-guida del Ministero della Sanità;
- che, pertanto, tutto il fatturato della riabilitazione liquidato dal 2007 al 2009 pari a complessivi €
86.931.219,54 (successivamente rideterminato in euro 85.065.793,66, giusto prospetto depositato
con nota n. 10 del 16.10.2013 e definitivamente corretto dalla Procura in euro 84.109.987,70)
rappresenta un danno erariale patito dal Servizio Sanitario Regionale che ha sopportato spese per
le prestazioni riabilitative non effettuate;
- che, inoltre, le indebite liquidazioni tra il 2007 ed il 2009, risultavano essere state agevolate
dall’omissione dei seguenti adempimenti:
a.- mancata selezione, ai fini dei successivi controlli, del 100% dei ricoveri di riabilitazione
speciale erogata nel reparto di Lungodegenza medica, come previsto dalla D.G.R. n. 427 del
24.7.2006, da parte del preposto ai sistemi informativi dell’ASP;
b.- mancata effettuazione dei controlli sulla coerenza delle prestazioni rese rispetto alle
autorizzazioni ed all’accreditamento in possesso della casa di cura e che tali prestazioni non
superassero la capienza dei posti letto accreditati, da parte dei medici componenti la Commissione
Medica del Distretto D di Cassino;
c.- mancata effettuazione dei controlli in sede di liquidazione, certificazione e pagamento da parte
dei responsabili dell’A.U.S.L. di Frosinone.
Conseguentemente, la Procura notificava invito a dedurre cumulativo per un danno arrecato al
Servizio Sanitario Nazionale e Regionale pari a complessivi € 84.644.101,27, oltre agli oneri di
legge, ai seguenti soggetti, persone fisiche e giuridiche, ritenuti responsabili del predetto danno
erariale, e precisamente:
1.- per le omesse prestazioni e le conseguenti indebite richieste di liquidazione:
SAN RAFFAELE S.P.A, quale titolare della omonima Casa di cura sita in Cassino;
2.- per gli omessi controlli nella fase di certificazione/pagamento c/o la struttura Amministrazione
e Finanze dell’A.U.S.L. di Frosinone:
Enzo REA – quale Dirigente Amministrativo responsabile della Struttura Complessa
Amministrazione e Finanze della A.U.S.L. di Frosinone;
Diana SPADORCIA – quale Responsabile del Procedimento ed estensore dei mandati di
pagamento/certificazione del Credito della A.U.S.L. di Frosinone;
3.- per gli omessi controlli nella fase di liquidazione c/o il Distretto D di Cassino:
Giovanni LULLO - Dirigente Medico responsabile del Distretto D di Cassino della A.U.S.L. di
Frosinone;
Anna Maria RISI - Collaboratore amministrativo, in servizio presso il Polo – Distretto D di
Cassino della A.U.S.L. di Frosinone.
4.- per l’omissione dei controlli sulla conformità delle prestazioni rese rispetto alle autorizzazioni
ed all’accreditamento in possesso della Casa di cura e rispetto alla capienza dei posti letto:
i membri della Commissione medica preposta alla verifica delle prestazioni fatturate: Franco
FERRANTE, Alessandro VARONE e Dario VERNILE;
5.- per l’omessa selezione, ai fini dei successivi controlli, del 100% dei ricoveri di riabilitazione
speciale erogata nel reparto di Lungodegenza medica, come previsto dalla D.G.R. n. 427 del
24.7.2006:
il preposto ai sistemi informativi dell’ASP, Federica PROTA.
Tutti gli intimati sopraindicati presentavano controdeduzioni.
Nei propri atti deduttivi, gli intimati LULLO e RISI evidenziavano le corresponsabilità omissive
dei Direttori Generali, Amministrativi e Sanitari dell’A.U.S.L. di Frosinone in sede di bilanci
consuntivi aziendali per gli anni 2007, 2008 e 2009.
Di conseguenza, la Procura regionale notificava un invito a dedurre integrativo cumulativo ai
soggetti già intimati in sede di invito principale ed a quelli ulteriori come individuati a seguito
della suindicata integrazione istruttoria nelle persone di: ZOTTI Giancarlo, nella sua qualità di
Direttore Generale della A.U.S.L. di Frosinone dal 26.09.2005 al 07.01.2009; MIRABELLA
Carlo, nella qualità di: Direttore Sanitario dal 01.01.2001 al 31.07.2003 della A.U.S.L. di
Frosinone; Commissario Straordinario dal 01.08.2003 al 12.11.2003 della A.U.S.L. di Frosinone;
Direttore generale dal 17.11.2003 al 25.09.2005 della A.U.S.L. di Frosinone; Commissario
Straordinario dal 14.07.2010 al 14.10.2010 della A.U.S.L. di Frosinone; ABBONDANTE Elia,
nella sua qualità di Direttore Amministrativo della A.U.S.L. di Frosinone dal 16.01.2008 al
31.03.2009; COSTANTINI Antonietta, nella sua qualità di: Direttore Amministrativo dal
01.10.2005 al 13.01.2008 della A.U.S.L. di Frosinone; Direttore Amministrativo dal 01.04.2009 al
14.10.2009 della A.U.S.L. di Frosinone; Commissario Straordinario dal 15.10.2009 al 13.06.2010
della A.U.S.L. di Frosinone; Direttore Amministrativo dal 14.06.2010 al 16.11.2011 della
A.U.S.L. di Frosinone; CICCARELLI Raffaele, nella sua qualità di: Direttore Sanitario dal
01.10.2005 al 13.06.2010 della A.U.S.L. di Frosinone; Direttore Generale f.f. dal 14.06.2010 al
13.07.2010 della A.U.S.L. di Frosinone; Direttore Sanitario dal 14.07.2010 al 14.10.2010 della
A.U.S.L. di Frosinone; Direttore Generale f.f. dal 14.10.2010 al 27.10.2010 della A.U.S.L. di
Frosinone; DI MAIO Luca, nella sua qualità di Direttore Amministrativo della A.U.S.L. di
FROSINONE dal 06.12.2011; BRUSCA Vincenzo, nella sua qualità di Dirigente della S.C.
Amministrazione e Finanze della A.U.S.L. di Frosinone; PISANO Valentina, nella sua qualità di
Dirigente amministrativo del Polo di Cassino della A.U.S.L. di Frosinone in sostituzione della
RISI; VICANO Mauro, nella sua qualità di: Direttore Sanitario f.f. dal 02.11.2010 al 16.02.2011
della A.U.S.L. di Frosinone; Direttore Sanitario dal 17.02.2011 a tuttora della A.U.S.L. di
Frosinone. Venivano avanzate, sia a seguito di notifica di invito principale che di invito
integrativo, istanze di accesso agli atti dell’istruttoria da parte degli intimati che venivano accolte
mediante rilascio di copia limitatamente agli atti a base dei predetti inviti.
Con riferimento al procedimento penale connesso al procedimento erariale sugli illeciti rimborsi di
prestazioni sanitarie di riabilitazione ottenuti dalla Casa di cura San Raffaele di Cassino e, per
essa, dalla società San Raffaele S.p.A., la Procura della Repubblica presso il Tribunale di
Frosinone trasmetteva il provvedimento n. 47/12 del Tribunale del Riesame di Frosinone dell’11
giugno 2012. Interveniva, altresì, il decesso del Mirabella, ma la Procura, non ritenendo sussistere
i presupposti dell’illecito arricchimento, non procedeva alla chiamata in causa degli eredi.
Il Requirente avanzava richiesta di proroga del termine per l'emissione dell'atto di citazione che
veniva accolta dalla Sezione con ordinanza n. 16/2012/IP nella misura di giorni 120.
A seguito della trasmissione degli atti per competenza territoriale dalla Procura della Repubblica
presso il Tribunale di Frosinone a quella di Roma, perveniva fax con cui l’A.G. penale
comunicava che presso la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Roma risultava iscritto il
procedimento penale n. 4457/13 R.G. a carico di Trivelli Carlo+altri. Seguiva seconda ordinanza
della Sezione Giurisdizionale della Corte dei Conti per il Lazio di proroga del termine per
l'emissione dell'atto di citazione nella misura di giorni 120 decorrenti dalla scadenza del termine
prorogato del 20 febbraio 2013 sino al 20 giugno 2013, in accoglimento della motivata richiesta
avanzata dalla Procura attrice, ordinanza di cui la Sezione disponeva la notifica agli intimati (Ord.
n. 8/2013/IP).
La Procura, nell’atto di citazione del 19 giugno 2013, ha chiesto, in via principale, l’affermazione
della responsabilità a titolo doloso, e per l'intero importo, della San Raffaele S.P.A.
condannandola a risarcire i danni prodotti in favore del Servizio Sanitario Nazionale e del Servizio
Sanitario Regionale - A.U.S.L. di Frosinone, liquidati nella complessiva somma di €
86.931.219,54, oltre a rivalutazione secondo gli indici ISTAT, interessi legali dal deposito della
sentenza sino all’effettivo soddisfo ed alle spese di giudizio.
Sempre in via principale, ha sostenuto la corresponsabilità pro quota parziaria a titolo gravemente
colposo, di Rea Enzo, Lullo Giovanni, Risi Anna Maria, Spadorcia Diana, Varone Alessandro,
Vernile Dario, Ferrante Franco, Prota Federica, Zotti Giancarlo, Abbondante Elia, Costantini
Antonietta, Ciccarelli Raffaele, Di Maio Luca, Brusca Vincenzo, Pisano Valentina e Vicano
Mauro, chiedendone la condanna a risarcire i danni prodotti in favore del Servizio Sanitario
Nazionale e del Servizio Sanitario Regionale - A.U.S.L. di Frosinone, liquidati nella complessiva
somma di € 86.931.219,54, nella misura del 60% della predetta cifra in parti uguali in quanto a
Lullo Giovanni, Ferrante Franco, Vernile Dario e Varone Alessandro; nella misura del 30% di €
86.931.219,54 in parti uguali in quanto a Prota Federica, Rea Enzo, Spadorcia Diana e Risi Anna
Maria; nella misura del 10% di € 86.931.219,54 in parti uguali in quanto a Pisano Valentina, Zotti
Giancarlo, Ciccarelli Raffaele, Costantini Antonietta, Di Maio Luca, Abbondante Elia, Brusca
Vincenzo e Vicano Mauro, detratta la quota attribuibile a Mirabella Carlo, oltre a rivalutazione
secondo gli indici ISTAT, interessi legali dal deposito della sentenza sino all’effettivo soddisfo ed
alle spese di giudizio.
In subordine, la Procura ha chiesto la condanna della San Raffaele S.P.A., in persona del legale
rappresentante p.t., dott. Trivelli Carlo, e di Rea Enzo, Lullo Giovanni, Risi Anna Maria,
Spadorcia Diana, Varone Alessandro, Vernile Dario, Ferrante Franco, Prota Federica, Zotti
Giancarlo, Abbondante Elia, Costantini Antonietta, Ciccarelli Raffaele, Di Maio Luca, Brusca
Vincenzo, Pisano Valentina e Vicano Mauro, a titolo di colpa grave per corresponsabilità parziaria
pro quota secondo le quote che saranno ritenute di giustizia, oltre a rivalutazione secondo gli
indici ISTAT, interessi legali dal deposito della sentenza sino all’effettivo soddisfo ed alle spese di
giudizio.
Si sono costituiti tutti i convenuti, il contenuto dei cui scritti difensivi si sintetizza di seguito:
San Raffaele s.p.a (Avv.ti Giovanbattista Cucci, Piero D’Amelio, Federico Tedeschini, Gianluigi
Pellegrino, Michele Damiani; memoria del 27.11.2013)
Eccezioni pregiudiziali e preliminari:
1 - Difetto di giurisdizione della Corte dei conti, atteso il carattere personale della responsabilità
amministrativa non estendibile alle persone giuridiche;
2 - Difetto di giurisdizione della Corte dei conti per mancanza del necessario rapporto di servizio
tra la San Raffaele s.p.a. e l’Amministrazione regionale;
3 - Difetto di giurisdizione della Corte dei conti per mancanza di un’azione risarcitoria promossa
dalla Procura regionale atteso che dall’atto di citazione emerge come l’azione svolta da parte
attrice nei confronti della San Raffale sia di natura meramente restitutoria;
4 - Difetto di legittimazione passiva della San Raffaele s,p.a. ex lege n. 231/2001 e s.m.i. in quanto
la società si è munita di modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire fatti illeciti
della specie di quelli di causa;
5 - Inadempimento dell’onere probatorio gravante sulla Procura regionale;
6 - Violazione dell’art. 6 della Convenzione Europea sui diritti umani, quale norma
costituzionalmente interposta, sotto il profilo dell’impossibilità di accedere alle fonti di prova sulle
quali la Procura ha fondato la propria accusa e del limitato tempo concesso per la preparazione di
adeguate difese.
Eccezioni preliminari di merito:
7 – Nullità ex art. 17, comma 30-ter del d.l. n. 78/2009, atteso che l’attività investigativa, di cui ai
punti 8-9-10-11-12 dell’atto di citazione non trae origine da una notizia certa e concreta di danno,
ma scaturisce unicamente da una attività investigativa svolta, motu proprio, dai Nas;
8 – Prescrizione quinquennale relativa al rateo di danno eventualmente prodotto dall’01.01.2007 al
22.02.2007.
Nel merito:
A – Infondatezza della domanda
A1 – Si contestano i vari profili di irregolarità rilevati dall’atto di citazione in ordine alle modalità
di accettazione dei pazienti e di codifica per le varie attività di ricovero, la cui ricostruzione –
secondo la società – <<…rende impossibile alterare/falsificare diagnosi di ingresso poiché tali
diagnosi sono determinate in primo luogo dall’Istituto per acuti di provenienza in relazione
all’evento acuto di riferimento. La scheda RAD-R, come precisato nella Circolare ASP del
18.04.2005 (doc. n. 4) è parte integrante della cartella clinica in quanto derivante dallo SDO di
cui al DM n. 380 del 27.10.2000 (vedasi art. 2, comma2). Essa infatti contiene informazioni sullo
stato clinico del paziente registrate e sottoscritte dal Medico Responsabile…Tenuto conto delle
modalità di ricovero indicate, dal momento dell’accettazione fino alla dimissione e conseguente
fatturazione tutto è automatico a seguito della valutazione dei medici curanti della struttura che
provvedono direttamente ad inserire i relativi dati nel sistema informatico…La valutazione
medica che è all’origine del ricovero rende impossibile per la componente amministrativa della
Casa di Cura e, più in generale, della Società, una qualsiasi alterazione del procedimento che,
nella sua fase finale, porta all’emissione della fattura.>>;
A2 – Non risponde alla realtà che da parte della Casa di cura siano state erogate prestazioni di
Riabilitazione in DH escluse dai LEA;
A3 – Contrariamente a quanto affermato nell’atto di citazione, l’accesso al ricovero di pazienti
provenienti da domicilio è consentito nel caso di patologie neurologiche cronico/degenerative,
come previsto dalla normativa che si è succeduta nel tempo: in particolare, per gli anni dal 2006 al
2009 la DGR n. 143/06, la DGR 1061/2007, la DGR n. 206/08 e il DCA n. 41/09;
A4 – Contrariamente a quanto affermato nella citazione la RSA di Cassino è stata autorizzata e
accreditata con DGR n. 2149 del 24.10.2000, DGR n. 355 del 15.02.2000 e Determinazione
regionale n. 10 del 06.07.2001;
A5 - Anche in ordine al mancato rispetto dell’erogazione a ciascun degente di tre ore giornaliere
minime di riabilitazione, idoneo secondo la Procura a giustificare un danno pari all’intero fatturato
della Casa di cura, la memoria contesta le affermazioni attoree controdeducendo che le Linee
Guida nazionali (del 1998, operative per il periodo in contestazione) fissavano le tre ore come
criterio orientativo rivolto alle Regioni ed alle Province quale indirizzo per la organizzazione della
rete dei servizi di riabilitazione (e non direttamente alle case di cura accreditate) le quali, a loro
volta, hanno versato tale criterio in atti concernenti il sistema dei controlli esterni (DGR n. 996/01
e atto ASP n. 1051 del 27.02.2004. In sostanza, le linee guida non avevano alcuna valenza
precettiva per le case di cura sulle tre ore atteso che erano i medici a dover determinare,
personalizzandola, la tipologia e la durata del trattamento e i soggetti controllori dovevano
appurare la congruità e l’appropriatezza delle prestazioni in base al programma terapeutico dettato
dal medico risultante dalle cartelle cliniche.
Inoltre, nel calcolo delle tre ore il rapporto personale/prestazioni deve tener conto non solo del
personale prettamente medico, ma anche di altre figure professionali (quali assistenti sociali,
psicologi, terapisti di neuropsicomotricità, infermieri professionali), nonché di trattamenti di
gruppo per cui, a fronte del numero delle unità di personale presente nella Casa di cura nel periodo
controverso, il risultato finale per ogni annualità – ottenuto dividendo il numero totale delle ore
per il numero dei pazienti – è sempre superiore alle tre ore;
A6 – Infondatezza dell’affermazione attorea seconda la quale la riabilitazione speciale e LAI
“nella sostanza si equivalgono”, in quanto, ai sensi della DGR n. 424/06 e s.m.i., la LAI è
destinata a pazienti in stato vegetativo permanente ovvero in stato di minima coscienza senza
possibilità di recupero significative;
A7 – Infondatezza anche dell’altra affermazione contenuta nell’atto di citazione secondo cui le
attività RAI e LAI sono state soppresse dal 01.07.2009 con il DCA n. 56/2009 e che le prestazioni
ascrivibili al cod. 75 sono state previste solo per l’anno 2007 con DGR n. 1061/2007, formalmente
dal 31.12.2007. Infatti, ai sensi del DCA n. 56/2009, la RAI non è stata soppressa ma è stata
inclusa nell’alta specialità neuro riabilitativa (Cod. 75), così come la LAI è stata ricompresa negli
stati vegetativi e di minima coscienza;
A8 – Contrariamente a quanto affermato dalla Procura, la San Raffaele ha operato fin dal 1989
quale Centro di assistenza e riabilitazione ex regolamento regionale n. 2/1977 (lungodegenza) per
l’intera capacità ricettiva di 289 posti letto in regime di concessione e di autorizzazione rilasciata
con DPGR n. 1310/86 ricevendo successivi accreditamenti provvisori per varie tipologie di
riabilitazioni fino al provvedimento di accreditamento definitivo contenuto nel DCA n. 181/2012;
A9 – L’inserimento dei ricoveri LAI nel sistema RAD-R anziché QUAS-SIO era stato comunicato
a Laziosanità-ASP in quanto tale rilevazione poteva essere tracciata solo attraverso il flusso
RAD-R;
A10 – Legittimità delle somme percepite dalla San Raffaele con particolare riferimento al danno
da extra budget di euro 21.951.558,23 – oggetto peraltro di contestazione con l’AUSL di
Frosinone dinanzi al giudice civile - in quanto la AUSL ha già provveduto al recupero di euro
14.250.235,53 con la previsione di recupero degli ulteriori 6 milioni circa quale decurtazione dei
budget annuali per gli anni 2009, 2010 e 2011;
A11 – Precisato che le cartelle (sequestrate e quindi nella piena disponibilità della Procura) sono
oltre 10.000, l’esame (senza contraddittorio) limitato a sole 124 cartelle, peraltro senza il loro
deposito in atti per permetterne il loro controesame in questa sede, appare un dato del tutto
irrilevante non solo ai fini probatori per supportare un qualsivoglia profilo di danno (e tantomeno
un danno pari all’intero fatturato), ma anche a soli fini statistico-matematici;
A12 – Per quanto concerne il danno che si assume derivante dall’inappropriatezza del ricovero per
pazienti provenienti da domicilio, viene contestata l’affermazione secondo cui la normativa fissata
dalla DGR n. 266/07 vieti l’erogazione di prestazioni riabilitative sia in regime di ricovero
ordinario che di ricovero in DH a pazienti provenienti dal proprio domicilio; comunque, la
quantificazione dell’ipotetico danno è errata in quanto, tenendo conto dell’appropriatezza o meno
di tutti i ricoveri sia in regime ordinario che in DH sulla base della tabella n. 6 della relazione ASP
contenuta nella nota dei NAS n. 6931/2011, della riduzione da apportare al calcolo relativo
all’annualità 2007 (in considerazione dell’entrata in vigore della DGR n. 266/07 del 09.07.2007) e
dell’ulteriore abbattimento di cui alla tabella 7 allegata alla relazione ASP, il danno “in astratto”
potrebbe al massimo essere valutato in euro 14.320.074,00.
In conclusione, volendo fare chiarezza sull’ammontare del presunto danno, la memoria difensiva
determina in euro: a) 65.015.052,00 il danno relativo alle prestazioni di riabilitazione intensiva e
di alta complessità riabilitativa fatturate in quanto non risulterebbero essere state erogate con
terapie di durata inferiore alle tre ore, danno da considerare non nell’ammontare dell’intero
fatturato ma del solo utile netto (così come affermato dalla Cassazione a Sezioni unite nella
sentenza n. 26654/08, onde considerare i vantaggi ottenuti dall’ente danneggiato ed evitare
ingiustificati arricchimenti), individuato nella misura del 13% dal Tribunale Penale di Roma; b)
7.701.322,70 per l’extra budget, che avrebbe dovuto essere assorbito con il minor budget
assegnato alla Casa di cura per gli anni 2009,2010 e 2011, e che, dunque, non è certo ed attuale; c)
14.214.890,00 per la presunta non remunerabilità delle prestazioni rese su pazienti con patologie
afferenti l’apparato osteo-muscolare; d) 14.320.074,00 per ricoveri inappropriati; per un danno
ipotetico globale in astratto di euro 36.236.284,00.
La memoria conclude, dopo aver richiamato tutte le eccezioni pregiudiziali e preliminari e
l’eventuale nomina di un CTU in via istruttoria per la verifica di tutte le cartelle cliniche, per
l’infondatezza della domanda attorea , attesa la carenza di elemento oggettivo e soggettivo del
dolo e/o colpa grave e, in via subordinata, per la riduzione dell’addebito nei limiti ed ambiti
delineati dalla sentenza della Sez. II Appello di questa Corte e tenuto in ogni caso conto della
responsabilità effettivamente ascrivibile alla struttura e dell’utilità arrecata al SSR. In via
ulteriormente subordinata per un drastico abbattimento del danno comunque riferibile alle somme
effettivamente corrisposte e non al fatturato.
Dr. Giancarlo ZOTTI (Avv. Luigi Diego Perifano, memoria del 26.11.2013)
Nella memoria viene eccepita in via preliminare:
a) l’inammissibilità dell’atto di citazione sotto il profilo del difetto di corrispondenza tra invito a
dedurre e atto di citazione, in considerazione del fatto che nell’invito a dedurre si contestava al
convenuto una condotta omissiva, consistente nel non aver effettuato alcuna verifica sul bilancio a
seguito della nota della Regione Lazio prot. n. 87777 del 24.07.2008, mentre nell’atto di citazione
si entra nel merito della spesa sanitaria convenzionata, in particolare con riguardo alla attuabilità
delle previsioni contenute della DGR 1061/2007, mutando completamento il thema decidendum
non contestato all’incolpato nell’invito a dedurre.
Nel merito, si afferma:
b) che nessuna responsabilità può essere attribuita al dr. Zotti in ordine ai mancati controlli che
competevano ad altri funzionari;
c) che il convenuto ha provato di aver attivato tutte le verifiche sul bilancio 2007 della Ausl di
Frosinone. In particolare, con nota in data 01.09.2008 prot. n. 4163 a firma dei funzionari preposti,
veniva certificata la rispondenza tra il fatturato 2007 delle Case di cura e il budget stabilito dalla
Regione Lazio con DGR n. 1061/2007;
d) che l’incremento della spesa convenzionata con la San. Raffele è dovuto alla operatività della
DGR n. 1061/2007 con la quale veniva istituito un ulteriore apposito fondo di euro 35 mln
erogabili a consuntivo. Tale criterio di remunerazione, se criticabile, non è imputabile al Direttore
Generale ma semmai ai componenti della Giunta regionale Lazio che hanno approvato il
deliberato, nei confronti dei quali viene chiesta l’estensione del giudizio ai sensi dell’art. 107
c.p.c.;
e) che il bilancio 2007 è stato, comunque, approvato con delibera di Giunta n. 111 del 27.02.2009
per cui, in caso di irregolarità, la responsabilità dovrebbe estendersi ai funzionari regionali che
hanno condotto l’istruttoria sul bilancio, anche nei confronti dei quali si invoca l’estensione del
giudizio ai sensi dell’art. 107 c.p.c.;
f) l’assenza di colpa grave, quanto all’elemento psicologico;
g) l’illegittima ricostruzione del danno compiuta dalla Procura.
LULLO Giovanni e RISI Anna Maria, (Avv. Giuseppe Tomasso, memorie del 27.11.2013)
Dopo aver richiamato la responsabilità addebitata ai due convenuti nell’atto di citazione (con
apporto causale pari, rispettivamente, al 60% e al 30%), consistente nell’aver proceduto alla
liquidazione delle fatture a favore della San Raffaele <<certificando, così, di fatto, che la
prestazione fosse stata resa e che essa poteva essere resa qualitativamente e quantitativamente
dalla struttura in relazione alle autorizzazioni, all’accreditamento e quindi con riferimento al
possesso dei requisiti strutturali organizzativi e tecnologici previsti dalla legge in capo ad essi>>
liquidando <<prestazioni di alta complessità riabilitativa in favore della San Raffaele di Cassino,
non solo oltre la capacità produttiva massima che la Casa di cura era in grado di erogare (vedasi
DGR n. 436/2007) ma addirittura oltre il Fondo regionale previsto per tutto il Lazio>> e aver
ripercorso l’intero iter procedimentale seguito in ambito distrettuale con riferimento alla normativa
vigente nel periodo contestato e al sistema amministrativo-contabile adottato, le memorie
concludono per l’infondatezza della domanda attrice, con particolare riguardo all’insussistenza
della colpa grave del Lullo e della Risi, i quali avrebbero sempre operato sulla base di direttive ed
indicazioni regionali e/o aziendali con sollecitudine e diligenza, atteso che:
- nel 2007 il Distretto di Cassino ha provveduto all’adozione dei necessari provvedimenti di
liquidazione nei confronti della San Raffaele sulla base di direttive regionali di cui alle delibere
della G.R. n. 143/2006 nn. 436 e 1061 del 2007;
- ad ogni determina di liquidazione delle fatture de quibus risultano allegate, quale parte
integrante, apposite e specifiche relazioni da parte di una apposita Commissione di Vigilanza e
controllo (composta da ben tre dirigenti medici) che hanno attestato per ciascuna mensilità delle
due annualità 2007 e 2008, cui si riferiscono le relative fatture, la regolarità delle prestazioni rese
ed il numero dei posti letto riferiti alle specifiche prestazioni Rai e Lai;
- non è pervenuta presso il Distretto alcuna missiva, direttiva, contestazione che rilevasse che le
prestazioni Lai e Rai non potevano essere rese e quindi liquidate per carenza di autorizzazione e
accreditamento. Anzi, le determine venivano regolarmente registrate dalla Struttura semplice atti
deliberativi della sede centrale della Asl, che effettuava un preventivo controllo di legittimità delle
medesime determine successivamente inviate alla Struttura complessa Amministrazione e
Contabilità, che provvedeva al pagamento effettivo delle fatture dietro ordini di pagamento
sottoscritti dal Direttore Generale ovvero, su delega, dal Direttore della SC Amministrazione e
Finanze;
- proprio perché la procedura di liquidazione e poi il pagamento delle fatture risulta
procedimentalizzata con fasi distinte che vedono l’intervento e la competenza di una serie di
soggetti, è vero che i convenuti hanno ritenuto legittimo il proprio operato perché mai contestato
da alcuno.
PISANO Valentina, (Avv. Chiarina Ianni, memoria del 27.11.2013).
In via preliminare, si eccepisce la:
- Inammissibilità e/o nullità dell’atto di citazione perché non preceduto da esplicita e
circostanziata descrizione della presunta condotta sospetta che avrebbe tenuto l’interessata e di
contestuale invito a dedurre sulla stessa.
Nel merito, si sostiene la:
- Infondatezza dell’azione per mancanza di qualsivoglia responsabilità in riferimento ad una
generica contestazione “di non avere predisposto la contabilità riepilogativa del pregiudizio
arrecato all’Azienda e delle somme da recuperare” contenuta, peraltro per la prima volta, nell’atto
di citazione ;
- Insussistenza in capo alla Pisano di alcuna autonoma e specifica attività inerente il controllo o la
verifica delle valorizzazioni delle prestazioni e scrupolosa adesione, nelle modalità operative
demandate alle sue competenze con le direttive ricevute;
- Assenza dell’elemento soggettivo della colpa grave;
- Erroneità della quantificazione del presunto danno fatta dalla Procura che non tiene conto del
piano dei recuperi dei crediti ancora vantati dall’amministrazione sanitaria e concordate tra le
parti.
REA Enzo, (Avv.ti Sebastiana Dore e Paolo Clarizia, memoria del 26.11.2013).
In via preliminare, si eccepisce la:
- Tardività dell’azione e, quindi, inammissibilità della citazione sotto il profilo del mancato
rispetto del termine di 120 gg decorrenti dal termine per la presentazione delle deduzioni relativo
al primo invito a dedurre, notificato il 01.03.2012 a fronte di un atto di citazione notificato il
26.06.2013, e dell’inapplicabilità del principio della decorrenza del termine di cui all’art. 5, l.n.
19/1994 dalla data dell’ultimo invito effettuato non trattandosi di pluralità di convenuti legati dal
vincolo di solidarietà;
- Inammissibilità dell’azione risarcitoria per mancanza di un danno certo ed attuale, atteso che la
Asl, non avendo più pagato tutte le prestazioni erogate dalla Casa di cura negli anni successivi al
2008 e avendo integralmente bloccato i pagamenti per gli anni 2011-2012, allo stato degli atti ha
ampiamente recuperato le somme indebitamente pagate negli anni 2007-2008;
- Violazione e falsa applicazione dell’art. 1, l.n. 20/94 e s.m.i. per insussistenza di qualsivoglia
responsabilità a carico del convenuto. Mancanza del nesso causale tra danno subito dall’ente e
comportamento del dott. Rea.
Nel merito, si sostiene la:
- Infondatezza della tesi accusatoria della Procura – consistente nel mancato controllo da parte del
Rea del budget assegnato alla Casa di cura e per aver pagato fatture alla stessa in assenza di
formali determine di liquidazione da parte del Dipartimento competente – poiché dalla mera
lettura del Regolamento di contabilità emerge che la Struttura Amministrazione/Finanze
dell’Azienda, e per essa il Direttore Amministrativo quale il Rea, nel ciclo operativo dei
pagamenti deve limitarsi a firmare l’ordine di pagamento su delega del Direttore Generale, dopo
aver accertato “la regolarità formale e sostanziale della procedura”. Ed <<anche per quanto
riguarda le previsioni di spesa dell’Azienda, in riferimento alla gestione delle risorse finanziarie
disponibili, c.d. budget, l’art. 9 del Regolamento di contabilità prevede che i responsabili del
budget sono i dirigenti che hanno la competenza per l’utilizzo dei fattori produttivi per cui ciascun
Polo o Distretto, assegnatario dei relativi budget, è responsabile della gestione delle relative
risorse e, attraverso l’Ufficio contabilità interno al singolo Polo, è tenuto a verificare non solo se le
fatture delle quali si richiede il pagamento possono essere liquidate perché corrispondenti ai
servizi e forniture effettivamente resi in favore della Asl, ma anche se i relativi pagamenti
rientrano nel budget assegnato al relativo Ufficio dovendo, in caso contrario, procedere alla loro
liquidazione solo a consuntivo.>>
- Assenza di indicazione da parte della Procura degli eventuali importi che l’Ufficio diretto dal
dott. Rea avrebbe pagato in assenza di determine di liquidazioni o in presenza di note di credito
tali da giustificare l’addebito formulato nei suoi confronti;
- Assenza di colpa grave;
- Violazione dell’art. 1, comma 1-quater della l.n. 20/94 e dell’art. 52 del r.d. n. 1214/34 per aver
la Procura chiesto la condanna in via principale pro quota, e non sussidiaria, del Rea in presenza di
un convenuto (San Raffaele s.p.a.) cui si addebita la responsabilità a titolo doloso per l’intero
danno di causa.
ABBONDANTE Elia, (Avv. Bruno De Maria, memoria del 27.11.2013)
Si eccepisce in via preliminare :
- Contraddittorietà, genericità delle contestazioni, nullità della citazione, inammissibilità e
improcedibilità. Infatti, alla luce del quadro normativo ricostruito nell’atto di citazione emerge la
assoluta estraneità del Direttore Amministrativo rispetto ai “capi di imputazione” che la Procura
solleva con riferimento a: presunte irregolarità circa le tipologie di prestazioni sanitarie erogate, o
falsamente erogate, dalla struttura privata accreditata; verifica dei requisiti clinici dei pazienti;
verifica delle cartelle cliniche e dell’idoneità delle prestazioni sanitarie previste; verifica dei
requisiti strutturali e tecnologici della struttura privata accreditata; mancato controllo mirato delle
cartelle cliniche oggetto delle prestazioni fatturate per l’accertamento della congruità e
dell’appropriatezza delle prestazioni; procedura di codificazione delle prestazioni sanitarie ai fini
della loro fatturazione; singole fasi della procedura di liquidazione e di pagamento delle
prestazioni sanitarie. Del resto, la Procura ha ritenuto di estendere l’azione di responsabilità ai
vertici aziendali solo per effetto di eccezioni difensive, soprattutto dei Sig.ri Lullo e Risi che
sembrerebbero essere i principali responsabili.
- Assenza di danno o comunque erronea quantificazione, vuoi per l’errore contabile relativo ad
una fattura che la Procura determina in euro 8.855.518,80 e che invece va calcolata nel minore
importo di euro 855.518,80, vuoi perché fino ad oggi l’Ausl di Frosinone ha trattenuto sul
fatturato della San Raffaele un importo pari ad euro 76.797.149,92, per cui il danno azionato, se
esistente, sarebbe pari a circa euro 1,54 mln di euro;
- Prescrizione del danno, relativo agli anni 2007-2009, siccome l’azione è stata promossa con atto
di citazione notificato al convenuto solo in data 28/6-1/7/2013;
Nel merito, si sostiene la:
- Estraneità alle vicende contestate, mancanza del nesso di causalità e dell’elemento oggettivo,
atteso che i fatti contestati rientrano nella competenza che la legge e gli atti di organizzazione
interna dell’Ente inscrivono nelle competenze di altri uffici, perlopiù sanitari, rispetto alle quali il
Direttore Amministrativo non ha compiti di vigilanza o di controllo. Né potrebbe sostenersi che il
Direttore Amministrativo avrebbe dovuto e potuto accertare lo sforamento dei budget assegnati in
sede di predisposizione e approvazione del bilancio di esercizio perché è stato proprio
l’Abbondante – nonostante le diverse indicazioni provenienti dai competenti uffici – ad accertare
lo sforamento del budget in sede di riapprovazione del bilancio 2007 richiedendo l’avvio delle
azioni di recupero;
- Assenza di dolo o colpa grave nella sua condotta;
- Erronea ed incerta imputazione del danno nella misura del 10% della sua quantificazione.
SPADORCIA Diana, (Avv. Natalino Guerrieri, memoria del 27.11.2013)
E’ stato contestato alla convenuta dalla Procura il fatto di avere, nella sua qualità di<<
Responsabile del procedimento ed estensore dei mandati di certificazione/pagamento del
credito>> , agevolato le indebite liquidazioni effettuate in favore della Casa di Cura San Raffaele
di Cassino omettendo i controlli in sede di liquidazione, certificazione e pagamento.
Dopo aver richiamato le varie fasi del procedimento contabile che sfocia nell’ordinativo di
pagamento della fatture emesse dal soggetto erogatore delle prestazioni sanitarie in convenzione,
così come disciplinate dal Regolamento di contabilità (in particolare, dagli artt. 16-20) la
convenuta sottolinea come, proprio in virtù dell’art. 19 del citato Regolamento,<< Il Direttore che
dispone la determinazione di liquidazione si assume la responsabilità in ordine alla sussistenza dei
presupposti necessari al pagamento in base alla legge ed a tutte le norme previste per la regolare
esecuzione delle spese della P.A.. L’atto di liquidazione dovrà recare l’attestazione del funzionario
della struttura proponente, addetto al controllo di budget, che la spesa non comporta scostamenti
sfavorevoli al budget economico…E gli atti di liquidazione delle spese per le convenzioni per
assistenza ospedaliera convenzionata…sono disposti dal Direttore Amministrativo e/o Sanitario
del Distretto dopo aver verificato che siano state rispettate tutte le prescrizioni, autorizzazioni,
norme e regolamenti che regolano la singola materia.>> Alla luce delle richiamate norme
regolamentari la convenuta Diana Spadorcia contesta l’addebito che le è stato mosso, <<in quanto
non spettava a lei eseguire i controlli sostanziali, ossia della corrispondenza delle fatture alle
effettive prestazioni eseguite e sulla riconducibilità di esse alle autorizzazioni e agli accreditamenti
della Casa di Cura, così come non aveva alcuna competenza, in rapporto alle sue specifiche
funzioni, in ordine al controllo del budget assegnato alla Struttura.>>
Nella memoria si eccepisce in via preliminare la:
- Inammissibilità dell’atto di citazione per scadenza del termine della sua emissione dopo la
notificazione del primo invito a dedurre atteso che l’invito a dedurre “integrativo” è nullo perché
nei confronti della Spadorcia non conteneva alcun elemento nuovo atto a giustificarlo, in quanto
non riguardava la sua posizione ma quella di altri soggetti.
Nel merito, si sostiene l’improcedibilità e l’infondatezza delle domande attoree in quanto, quale
collaboratrice amministrativa, non facevano capo a lei i controlli che, secondo l’Organo
Requirente, sarebbero stati omessi e che, invece, rientravano nelle competenze del Dirigente della
S.C. Amministrazione e Finanza e, per certi versi, del Direttore del Distretto “D” di Cassino.
Del resto l’estraneità della convenuta ai fatti generativi dell’assunto danno erariale emergerebbe
palesemente dagli addebiti formulati dalla stessa Procura ai convenuti Lullo e Risi ai quali si
attribuisce la responsabilità della liquidazione delle fatture emesse dalla San Raffaele e con essa di
aver certificato l’effettività e la regolarità delle prestazioni.
E’ destituita di fondamento, poi, l’affermazione difensiva del Lullo e della Risi in ordine alla
certificazione dei crediti relativi alle fatture emesse dalla Casa di cura dal gennaio al luglio 2008,
atteso che la revoca delle corrispondenti determine è avvenuta nel maggio 2009.
Infine, incomprensibile è l’addebito circa la certificazione di crediti “over budget” atteso che
responsabili del rispetto del budget, in virtù dell’art. 9 del reg. cont., sono i dirigenti che hanno la
competenza per l’utilizzo dei fattori produttivi.
La memoria difensiva conclude sottolineando l’assenza di nesso di causalità e di colpa grave nella
condotta della convenuta Spadorcia, e l’insussistenza del danno per avvenuto recupero, mediante
blocco del pagamento delle fatture registrate, delle somme che si assumono costituire danno
erariale, comprendendo anche l’errore in cui sarebbe incorsa la Procura nel calcolare in
8.855.518,80 euro, anziché in euro 855.518,80, la fattura n. 79 emessa dalla San Raffaele
nell’agosto 2007.
COSTANTINI Antonietta, (Avv. Sandro Solera, memoria del 27.11.2013)
In via preliminare, si eccepisce la:
- Nullità, genericità e indeterminatezza dell’atto di citazione in quanto il presunto danno erariale di
cui è accusata la dott.ssa Costantini non è quantificato (o meglio è quantificato in maniera
apodittica) riguardo alla presunta condotta omissiva ed all’apporto causale fornito dalla stessa;
- Nullità della citazione e di tutti gli atti istruttori compiuti per la mancanza di una specifica e
concreta notizia di danno di cui all’art. 17, comma 30-ter, d.l. n. 78/2009;
- Inammissibilità e/o annullabilità dell’atto di citazione in quanto errata la quantificazione del
supposto danno erariale che, a seguito dei recuperi iniziati nel 2009 proprio dalla Costantini lo
hanno praticamente azzerato (come risulterebbe dalle tabelle prodotte);
- Prescrizione quinquennale essendo stato notificato alla convenuta il primo atto interruttivo
(invito a dedurre) solo il 19.09.2012, per fatti risalenti al 2005.
Nel merito, il presunto danno erariale non sarebbe riconducibile alla dott.ssa Costantini la quale,
appena assunta la carica di Direttore Amministrativo, accertato lo sforamento del budget 2007 per
un totale di euro 8.164.792,54, indirizzava al dott. Lullo due note (prot. nn. 136 e 137/2009)
invitandolo a chiedere alla San Raffaele l’emissione di note di credito relative al fatturato extra
budget nonché la restituzione delle fatture Lai e Rai. La stessa Costantini disponeva il blocco delle
determine di liquidazione.
Ed è stata sempre la dott.ssa Costantini, in qualità di Commissario straordinario della Asl di
Frosinone che, in assenza di iniziative regionali, in data 22.03.2010 con nota prot. n. 6731
sollecitava i destinatari della nota regionale n. 33459L/2010 (con la quale si imputava alla stessa
una condotta omissiva per non aver ancora proceduto alle liquidazioni del fatturato nella misura
cautelativa dell’80% come disposto con la precedente nota n. 371/2010) a procedere alla definitiva
valutazione e valorizzazione delle prestazioni rese dalla Casa di cura allo scopo di individuare le
modalità e la tempistica con le quali procedere all’eventuale recupero.
Tutto ciò dimostrerebbe l’assenza della condotta omissiva imputatagli dalla Procura e, comunque,
la mancanza dell’elemento soggettivo della colpa grave.
CICCARELLI Raffaele, (Avv.ti Paolo e Domenico Buonaiuti, memoria del 27.11.2013)
In via preliminare, viene eccepita la nullità dell’atto di citazione sotto il duplice profilo della
indeterminatezza dell’oggetto, in quanto confusa e ingiustificata la quantificazione del danno nella
sua globalità e nella percentuale addebitata al dott. Ciccarelli, e/o inesistenza del fatto contestato
che determina inesattezza della causa petendi. Nullità della citazione ex art. 164 c.p.c. che
determina l’impossibilità dell’instaurarsi di un valido contraddittorio e che non può essere sanata
dalla costituzione in giudizio della parte convenuta.
Nel merito, rimane oscura la condotta commissiva od omissiva imputata al convenuto e la
sussistenza di un nesso eziologico tra la omissione della decertificazione dei crediti per importi già
liquidati ma non dovuti già ceduti dalla San Raffaele alla Unicredit Factoring s.p.a. e la causazione
del danno erariale di causa.
Dall’esame del quadro regolamentare che disciplina le funzioni ed i compiti delle varie strutture
della Ausl di Frosinone, ed in particolare le procedure contabili di cui al relativo Regolamento,
emerge come <<ciascun Polo o Distretto assegnatario dei relativi budget è responsabile della
gestione delle relative risorse e, attraverso l’Ufficio contabilità interno al singolo Polo, è tenuto a
verificare non solo se le fatture di cui si richiede il pagamento, possono essere liquidate perché
corrispondenti ai servizi e forniture effettivamente resi in favore della Asl, ma anche se i relativi
pagamenti rientrano nel budget assegnato al relativo Ufficio, dovendo, in caso contrario,
procedere alla loro liquidazione solo a consuntivo. Ne consegue che, una volta che il Distretto
competente emette la determina di liquidazione delle fatture, senza annotare nel relativo atto e nel
sistema informatizzato alcuna anomalia, l’Ufficio Amministrazione e Finanze, in assenza di una
segnalazione in tal senso, non può far altro che certificarla, disponendo il relativo mandato di
pagamento.>>
<<Appare evidente – conclude la memoria – che la condotta del dr. Ciccarelli sia deflattiva di ogni
forma di responsabilità dolosa o gravemente colposa e l’assoluta inesistenza di ogni nesso causale
in termini di strutturazione del danno.>>
DI MAIO Luca, (Prof. Avv. Edoardo Giardino, memoria del 26.11.2013)
Si eccepisce in via preliminare la:
- Nullità dell’atto di citazione per genericità ed indeterminatezza per violazione degli artt. 163 e
164 c.p.c. e dell’art. 3 del r.d. n. 1038/33, in quanto nessun fatto, nessuna condotta e nessuna
partecipazione soggettiva sono al dott. Di Maio ascritte o ascrivibili, direttamente o indirettamente
e da cui far derivare il danno erariale in esame;
- Insussistenza della responsabilità erariale per assenza della condotta, del nesso di causalità e del
danno erariale in considerazione del fatto che il convenuto ha assunto le funzioni di Direttore
Amministrativo solo in data 06.12.2011 e quindi i fatti generatori del presunto danno erariale non
sono a lui riconducibili perché verificatisi in epoca anteriore;
- Assenza in capo al Direttore Amministrativo di una Asl del potere di: a) accertare i presunti
danni erariali; b) decertificare i crediti di importi già liquidati e non dovuti; c) segnalare alla
Regione la sospensione dell’accreditamento previsto;
- Insussistenza e/o errata valutazione e quantificazione del danno, atteso che la relazione in data
05.11.2013 a firma dell’attuale Direttore Generale della Ausl di Frosinone e la successiva
relazione integrativa del 07.11.2013 (a firma anche del Direttore della S.C. Amministrazione e
Finanza), trasmesse alla Procura regionale, segnalano un blocco dei pagamenti pari all’intero
importo del danno di causa, dal quale occorre sottrarre la somma di 8 mln di euro per l’errore
commesso dall’Organo requirente nel calcolare in euro 8.855.518,80, anziché euro 855.518,80, la
fattura n. 79 emessa dalla Casa di Cura nell’agosto 2007;
- Violazione dell’art. 1, comma 1-quater, l.n. 20/1994 per indeterminatezza della specifica
responsabilità imputata al Di Maio.
PROTA Federica, (Avv.ti Raffaele Izzo, Diego Vaiano e Alessandro Vinci Orlando, memoria
del26.11.2013)
Si eccepisce in via preliminare la:
- Inammissibilità e/o nullità dell’atto di citazione, per omessa notifica dell’invito a dedurre,
dell’invito integrativo e dell’ordinanza di proroga del termine per l’emissione dell’atto di
citazione. Dopo che l’invito a dedurre è stato notificato a mani del padre a Fondi, via G. Toniolo
n. 4, l’interessata ha presentato istanza di accesso agli atti indicando la sua residenza effettiva in
Roma, via Vallombrosa n. 50, ma l’atto di citazione è stato notificato ex art.140 c.p.c. nella stessa
residenza anagrafica di Fondi;
- Inammissibilità e/o nullità dell’atto di citazione sotto il profilo della genericità ed
indeterminatezza sia dell’invito che della citazione in ordine alle responsabilità che verrebbero
ascritte alla dott.ssa Prota;
- Inammissibilità della citazione in quanto attribuisce alla convenuta una corresponsabilità
principale in presenza di condotta dolosa della Casa di cura invece di responsabilità sussidiaria.
Nel merito, si sostiene la:
- Assenza della condotta omissiva in ordine ai controlli di competenza della dott.ssa Prota, atteso
che, in virtù della DGR 14.11.2003 n. 1178 punto 4.2, “i responsabili della effettuazione dei
controlli analitici sull’attività ospedaliera, compresa la scelta delle cartelle cliniche da sottoporre a
verifica, sono individuate nelle Asl”, almeno fino all’adozione del decreto del Commissario ad
acta n. 58/2009;
- Assenza di alcuna responsabilità della dott.ssa Prota – emergente anche dai documenti prodotti
in giudizio dalla parte requirente - titolare di un contratto di collaborazione a progetto che
presentava
un’autonomia
lavorativa
limitata
alle
sole
mansioni
statistiche,
dovendo
necessariamente coordinarsi e rispettare l’impianto organizzativo-gerarchico vigente all’interno
dell’Asp. In particolare, la stessa non godeva di alcun potere decisionale.
VARONE Alessandro, (Avv. Lio Sambucci, memoria del 27.11.2013)
Si eccepisce in via preliminare la:
- Improcedibilità dell’azione di responsabilità per illegittima reiterazione dell’invito a dedurre a
seguito della intervenuta decadenza per inosservanza del termine di 120 giorni per l’emissione
dell’atto di citazione ex art. 5, comma 1, l.n. 19/94. Infatti, al convenuto è stato notificato l’invito
a dedurre in data 07.03.2012 mentre l’atto di citazione gli è stato notificato in data 01.07.2013, e a
nulla rileva la mera reiterazione dell’invito a dedurre (definito integrativo);
- Improcedibilità dell’azione di responsabilità per nullità dell’invito a dedurre, sia per
l’indeterminatezza dell’entità del danno riconducibile alla pretesa condotta omissiva del Varone
che per la contraddittorietà fra l’addebito imputato nello stesso invito (condotta omissiva) e l’atto
di citazione (condotta omissiva e commissiva), così ampliando inammissibilmente le contestazioni
nei confronti del Varone;
- Inammissibilità dell’azione di responsabilità e delle domande risarcitorie, per illegittima
ripartizione del danno erariale fra responsabili a titolo di dolo e di colpa grave (che porterebbe ad
una richiesta di danno di 174 mln di euro) e indeterminatezza del grado di responsabilità del 60%
nella produzione del preteso danno erariale.
Nel merito, si sostiene la:
- Infondatezza delle contestazioni – di per sé contraddittorie – consistenti “in attività commissive
ed omissive circa il controllo delle prestazioni di riabilitazione ovvero che le prestazioni rese
fossero aderenti alle autorizzazioni e all’accreditamento in possesso della Casa di cura e che le
stesse non superassero la capienza dei posti letto”. Infatti, la c.d. Commissione medica di cui
avrebbe fatto parte il Varone (insieme ai dott.ri Ferrante e Vernile) era in realtà un “Gruppo di
lavoro”, non esistendo all’epoca una Commissione che controllasse le prestazioni sanitarie erogate
da soggetti privati accreditati e la correttezza della loro liquidazione (istituita solo nel 2012), con
compito esclusivo della verifica della “effettività” dei ricoveri e della corrispondenza tra il numero
dei “ricoverati” (posti letto occupati) ed il numero dei posti letto autorizzati sulla base degli
elenchi dei ricoverati che venivano inviati dalla direzione sanitaria. Tale attività di verifica non ha
mai riguardato le prestazioni per R.S.A. che rientravano nella competenza delle Unità valutative
territoriali e il gruppo di lavoro non aveva alcuno spazio discrezionale e tantomeno un potere
certificativo delle prestazioni sanitarie erogate. E’ evidente, quindi, l’erroneità delle ricostruzioni
attrici e il difetto di istruttoria circa le competenze di controllo e certificative attribuite al gruppo
di lavoro ed in particolare al Varone;
- Assenza di colpa grave.
FERRANTE Franco e VERNILE Dario, (Avv. Luigi Ricciardelli, memorie del 26.11.2013)
Si chiede in via preliminare la:
- Sospensione ex art. 295 c.p.c. per pendenza di processo penale n. 4457/2013 presso il Tribunale
di Roma (al quale è stato trasferito anche l’altro procedimento pendente presso il Tribunale di
Velletri), sospensione già riconosciuta necessaria dalla stessa Sezione nel giudizio promosso nei
confronti della stessa Casa di cura, e per le stesse contestazioni, recante il numero 70424;
- Riunione del presente giudizio a quello n. 70424 citato cui è intimamente connesso;
- Inattualità del danno, allo stato solo cartolare e non cristallizzato, attesa la solvibilità della San
Raffaele s.p.a..
Nel merito, si sostiene la:
- Infondatezza della domanda attorea, considerato che l’incarico affidato al dott. Ferrante e al dott.
Vernile dal Direttore del Distretto “D” della Asl di Frosinone il 27.11.2006 aveva ad oggetto
unicamente la costituzione di un “gruppo di lavoro” per l’organizzazione dell’attività di controllo
delle Case di cura e la sua attività si è limitata alla verifica periodica del rispetto dei limiti dei posti
letto autorizzati da parte delle Case di cura operanti nell’ambito del Distretto, come coadiutori del
Coordinatore dott. Alessandro Varone. Tanto è vero che la Asl di Frosinone solo con delibera n.
81/2012 ha approvato l’istituzione della Commissione di verifica con specifici compiti di
effettuare verifiche programmate e periodiche sulle prestazioni rese dalle proprie strutture e dagli
erogatori esterni ubicati nel suo ambito territoriale. Si aggiunge che alla gratuità dell’incarico non previsto statutariamente e non formalizzato nei modi di legge – non può corrispondere un
parallelo obbligo di servizio;
- Inesistenza del nesso causale fra le dichiarazioni dei convenuti, contenute nelle scritture di
verifica mensili, in ordine agli atti formali di accreditamento e al numero dei posti letto utilizzati
dalla Casa di cura – che non potevano valere come una sorta di formale autorizzazione o di
accreditamento per le specialità riabilitative - e il pagamento delle fatture indebite che si assumono
aver generato il danno erariale;
- Assenza di colpa grave.
BRUSCA Vincenzo, (Avv. Natalino Guerrieri, memoria del 27.11.2013)
Il convenuto contesta l’inammissibilità e la infondatezza della domanda attorea in quanto la sua
nomina a responsabile di quella Struttura è avvenuta il 14.10.2011, al di fuori del periodo 20072009 in cui è stato prodotto il danno erariale. Questo dato temporale esclude che il Brusca possa
aver partecipato alla causazione del danno e rende nullo l’atto di citazione anche sotto il profilo
dell’assenza di una notizia specifica e concreta che la sentenza n. 689/2011 della Sezione II di
Appello aveva ritenuto giustificasse l’attività istruttoria della Procura solo al triennio 2007-2009.
Nel merito, peraltro, non esisterebbe alcun danno erariale attuale e concreto, atteso che la
relazione in data 05.11.2013 a firma dell’attuale Direttore Generale della Ausl di Frosinone e la
successiva relazione integrativa del 07.11.2013 (a firma anche del Direttore della S.C.
Amministrazione e Finanza), trasmesse alla Procura regionale, segnalano un blocco dei pagamenti
pari all’intero importo del danno di causa, dal quale occorre sottrarre la somma di 8 mln di euro
per l’errore commesso dall’Organo requirente nel calcolare in euro 8.855.518,80, anziché euro
855.518,80, la fattura n. 79 emessa dalla Casa di Cura nell’agosto 2007;
Eccepisce, infine, l’assenza dell’elemento soggettivo nel comportamento del Brusca.
VICANO Mauro, (Avv. Prof. Valerio Tallini, memorie del 12.12.2013 e del 16.12.2013)
In via preliminare, si chiede di dichiarare la nullità dell’atto di citazione ai sensi dell’art. 164,
comma 4, in relazione all’art. 163, commi 3 e 4, c.p.c. della domanda, dei fatti contestati e
dell’illiceità della condanna con pregiudizievoli riflessi sul diritto di difesa del convenuto.
Nel merito, il rigetto della domanda attorea per assenza del danno e, comunque, del nesso causale
fra la condotta del Vicano ed il presunto danno nonché dell’elemento soggettivo rilevante ai fini
della responsabilità amministrativa; in via subordinata, la rideterminazione del danno e l’esercizio
del potere riduttivo.
Devesi evidenziare, quanto alle eccezioni in rito sollevate da tutte le parti che, a seguito
dell’udienza di trattazione del 17 dicembre 2013, è intervenuta la sentenza non definitiva n. 30 del
13 gennaio 2014 con la quale la Sezione respingeva tutte le eccezioni e, nel contempo autorizzava
l’acquisizione della documentazione depositata dalla Procura il 2 dicembre 2013, fissando al 27
febbraio 2014 la prosecuzione della discussione di merito del giudizio.
All’udienza del 27 febbraio, dopo aver respinto con ordinanza dettata a verbale la richiesta di
termine a difesa per esaminare e produrre osservazioni sulla documentazione prodotta dalla
Procura e acquisita al fascicolo processuale così come deciso con la suddetta sentenza non
definitiva n. 30/2014 – in quanto le difese avevano avuto un termine congruo per poter presentare
le proprie osservazioni a fronte della comunicazione della sentenza avvenuta per tutti i convenuti
il 14 gennaio 2014 – sono state affrontate le due questioni preliminari di merito che la sentenza
non definitiva non aveva affrontato, e cioè l’istanza di integrazione del contraddittorio e
l’eccezione di prescrizione. Mentre il P.M. ha concluso per il rigetto di entrambe richiamando
consolidata giurisprudenza della Corte dei conti, gli avvocati intervenuti (in particolare l’Avv.
Perifano e l’Avv. Cucci) hanno insistito per il loro accoglimento.
Successivamente la discussione si è aperta – secondo le indicazioni del Collegio – sull’esistenza,
cause e quantificazione del danno. Il P.M. ha articolato il suo intervento confermando l’impianto
accusatorio dell’atto di citazione, ma limitando il danno alla complessiva cifra di euro
84.109.982,70. La genesi di tale danno erariale sarebbe da ricondurre (per l’intera cifra) a
prestazioni sanitarie rese senza osservare il tempo minimo di tre ore fissato dalle linee guida del
1998 e, in particolare per il danno calcolabile in euro 55.076.043,83, alla non remunerabilità di
prestazioni rese senza i requisiti di autorizzazione e di accreditamento. A conclusione del suo
intervento – interrotto per la richiesta di chiarimenti sia dal Presidente del Collegio che da alcuni
avvocati – Il P.M. ha chiesto di poter distribuire la versione scritta del suo intervento orale che è
stata consegnata, con il loro consenso, a tutti gli avvocati difensori, i quali si sono riservati di
produrre, a loro volta, note di osservazioni e replica per la successiva udienza di discussione
dibattimentale fissata al 1° aprile 2014.
L’Avv. Damiani, per la San Raffaele s.p.a., ha voluto anticipare con un breve intervento un
aspetto generale della controversia, sostenendo l’inesistenza in radice di un danno erariale in
considerazione del fatto che la propria assistita ha erogato prestazioni sanitarie rientranti nei
L.E.A. (livelli essenziali di assistenza) che il S.S.N. attraverso le strutture pubbliche e private
abilitate deve necessariamente garantire non solo a livello regionale ma nazionale.
Anteriormente all’udienza del 01.04.2014 hanno presentato memoria scritta la Casa di cura San
Raffaele e i convenuti Prota, Brusca e Spadorcia.
All’udienza del 1° aprile 2014, sono presenti tutti i difensori dei convenuti ad eccezione dell’Avv.
Perifano, per il convenuto Zotti. Dopo l’intervento di apertura del P.M. il quale, su invito del
Presidente, ha riassunto brevemente la posizione della Procura sull’argomento oggetto della
discussione della precedente udienza del 27.02.2014 – proseguita in quella del 1° aprile con la
trattazione del danno, delle cause e della sua quantificazione - , hanno preso la parola i difensori
delle parti a cominciare da quelli della Casa di cura San Raffaele. L’Avv. Cucci, riportandosi alle
argomentazioni contenute nella memoria depositata in data 28.03.2014, ha contestato, in
riferimento alle prospettazioni attoree, l’esistenza del danno, atteso che, contrariamente a quanto
ex adverso sostenuto, la San Raffaele era (ancorchè provvisoriamente e/o in via sperimentale)
accreditata a effettuare le prestazioni di speciale intensità riabilitativa (RAI, LAI ed UDGEE) nei
posti letto riconosciuti dalla Regione, che le prestazioni venivano svolte da personale
specializzato, e comunque da quello previsto nei protocolli regionali, e per il tempo stabilito per
ciascun paziente.
L’Avv. Pellegrino, sempre per la San Raffaele, si è soffermato sul ruolo delle linee guida, alle
quali non può essere riconosciuta natura immediatamente precettiva per le regioni ma
programmatica non potendo lo Stato interferire su una materia attribuita dall’art. 117 Cost. alla
competenza esclusiva delle regioni stesse, tanto è vero che, in riferimento alle modalità di
esecuzione delle prestazioni di riabilitazione speciale e/o ad alta intensità (e con particolare
riferimento al periodo di sottoposizione quotidiana del paziente alle cure) le regioni – come
sottolineato anche dall’Avv. Damiani che sull’argomento ha prodotto specifica documentazione –
hanno adottato protocolli diversi. Quanto al presunto extrabudget, l’Avv. Pellegrino ne ha rilevato
la sua erroneità in quanto la Procura non ha tenuto conto dell’utilizzabilità del c.d. fondino di 35
mln di euro che la Regione Lazio aveva stanziato a copertura, a consuntivo, delle prestazioni
erogate. L’Avv. Damiani, per la Casa di cura, ha insistito sulla esistenza dell’accreditamento
contestato e sulla natura non regolamentare delle “linee guida”. Infine, l’Avv. Tedeschini ha
ribadito la natura di mutatio libelli della causa petendi attorea che ha giustificato la domanda di
risarcimento non più come prestazione non erogata ma come non remunerabile.
L’Avv. Guerrieri, per i convenuti Brusca e Spadorcia, ha insistito sull’inesistenza di un danno
attuale e concreto visto il “blocco” delle liquidazioni operato nei confronti della San Raffaele,
argomento sul quale si sono espressi, condividendone l’assunto, anche gli avvocati Bonaiuti, Dore,
Ricciardelli e Sambucci.
L’Avv. De Maria, unendosi a tutte le eccezioni processuali e di merito sollevate dai colleghi, ha
sottolineato come la cessione dei crediti operata dalla San Raffaele alla banca cessionaria ha
trasformato in privata la natura delle somme di denaro liquidate alla Casa di cura e come il non
ancora avvenuto incasso delle stesse renda non attuale e concreto il presunto danno erariale.
Alla successiva udienza del 22 maggio – programmata affinchè le parti potessero depositare
memorie integrative sul tema oggetto della discussione delle due ultime udienze (27.02 e 01.04), e
cioè sull’esistenza del danno, sulle cause che l’hanno originato e sulla sua quantificazione - hanno
depositato memorie aggiuntive la San Raffaele ed i convenuti Varone e Rea.
Tutti hanno sottolineato, ancorchè con riferimento alle distinte posizioni processuali, l’inesistenza
di un danno attuale e concreto o comunque di un danno certo nella sua quantificazione, attesa la
misura cautelativa del blocco delle liquidazioni adottato dalla Regione Lazio per un importo di
circa 61 mln di euro, il mancato pagamento di fatture per un importo di euro 15 mln circa e la già
avvenuta compensazione di euro 6 mln circa facente parte di un piano di rientro concordato con la
Regione.
La San Raffaele, in particolare, ha ribadito l’infondatezza di quanto sostenuto dalla Procura
regionale in ordine all’inesistenza di autorizzazione/accreditamento all’esecuzione di prestazioni
riabilitative, alla precettività delle c.d. linee guida e al non rispetto della durata (tre ore) delle
prestazioni stesse.
Le difese dei convenuti Varone e Rea hanno insistito sulla inesistenza di certezza ed attualità del
danno in considerazione del “blocco” dei pagamenti attuato nei confronti della Casa di cura.
Anche la Procura ha depositato una articolata memoria nella quale, riassumendo le argomentazioni
sviluppate nell’atto di citazione e nelle prime udienze di discussione, ha confermato la richiesta
risarcitoria di euro 84.109.982,70, le cause generative del danno e il differente titolo di
responsabilità fra la San Raffaele e gli altri convenuti (dolo per la Casa di cura e colpa grave per
gli altri, responsabili in via sussidiaria).
All’udienza pubblica odierna, presenti i difensori di tutti i convenuti(personalmente o per delega),
il Requirente ha disegnato il quadro delle varie fasi di cui si compongono le procedure contabili e
di controllo con l’individuazione delle funzioni e dei soggetti titolari delle stesse. Dopo aver
risposto a chiarimenti e precisazioni, alcuni avvocati hanno chiesto se fosse stato possibile il
deposito da parte della Procura di note scritte riassuntive del suo intervento. Ricevuto l’assenso
del Requirente il Presidente ha fissato l’udienza di continuazione della discussione al 10 giugno
2014 concedendo termine alla Procura per il deposito delle note riassuntive fino al 3 giugno e alle
difese, per eventuali osservazioni, fino al 9 giugno.
Prima della chiusura dell’udienza sono intervenuti gli Avv.ti Tomasso, Dore e Ricciardelli. Il
primo ha sottolineato come, a partire dal 01.01.2009, nessun atto è stato adottato dall’ufficio
(Distretto di Cassino) dei convenuti Lullo e Risi che non avevano più competenza in merito alla
liquidazione delle fatture della San Raffaele, in ciò peraltro, contrastato dall’Avv. Dore che ha
sostenuto la permanenza in capo a quell’ufficio della specifica competenza. L’Avv. Ricciardelli ha
chiesto chiarimenti in merito alla possibile incidenza sulla quantificazione del danno della
“decertificazione”, alla quale ha fatto riferimento il P.M. nel suo intervento orale quale
componente causale del danno stesso.
Prima della ripresa della discussione fissata per l’udienza del 10 giugno 2014, hanno depositato
memorie autorizzate la Procura regionale e i convenuti Lullo, Risi, Varone, Rea, Prota, Spadorcia,
Zotti, Brusca e Ciccarelli. La Procura ha riassunto le fasi e le competenze dei soggetti convenuti
intervenuti nel procedimento contabile di liquidazione, certificazione e pagamento nonché nelle
procedure di controllo che aveva già illustrato in sede di dibattimento nell’udienza precedente. Le
memorie depositate dai convenuti citati si sono soffermate sulla assenza di nesso di causalità,
comunque, di colpa grave nelle proprie condotte proprio alla luce della ricostruzione delle fasi
procedimentali compiuta dal Requirente.
All’udienza del 10 giugno 2014, il Requirente ha esaminato dettagliatamente le posizioni dei
singoli convenuti – sotto il profilo dell’apporto causale e della colpa grave nella determinazione
del danno erariale – confermando per ognuno la richiesta di condanna al risarcimento in via
sussidiaria nella percentuale indicata nell’atto di citazione o in quella che il Collegio riterrà
congrua, sottolineando come nella graduazione della condanna si dovrà tener conto della maggiore
responsabilità dei convenuti rivestenti qualifica dirigenziale o posizioni apicali.
A conclusione dell’intervento della Procura regionale – che è stata autorizzata dal Presidente del
Collegio a rinviare alla prossima udienza del 4 luglio l’esame della posizione della San Raffaele al
quale seguirà l’intervento della difesa della Casa di cura – sono intenvenuti gli Avv.ti Guerrieri
(Spadorcia e Brusca), Dore (Rea), Tomasso (Lullo e Risi), Ricciardelli (Vernile e Ferrante),
Sambucci (Varone), Giardino (Di Maio), Beneduci (Costantini), Ianni (Pisano), Vinci Orlando
(Prota), Tallini (Vicano), i quali, pur sostanzialmente condividendo la ricostruzione delle
procedure contabili e di controllo compiuta dal Requirente, non ne hanno condiviso le conclusioni
circa le competenze e le responsabilità dei propri assistiti dei quali hanno chiesto l’assoluzione per
assenza di nesso di causalità e di colpa grave nelle loro condotte.
Gli avvocati dei convenuti Abbondante, Ciccarelli e Zotti si sono riservati di intervenire alla
successiva udienza dopo aver esaminato la memoria scritta che la Procura, su richiesta delle stesse
parti convenute, è stata autorizzata a depositare entro il 20 giugno quale sintesi dei profili
soggettivi analizzati nella discussione odierna, alla quale le difese potranno replicare entro il 30
giugno.
La discussione è stata rinviata all’udienza del 4 luglio 2014.
In data 20 giugno 2014 ha depositato memoria autorizzata la Procura regionale, nella quale ha
riassunto gli elementi costitutivi del nesso di causalità e della colpa grave che giustificano la
domanda risarcitoria nei confronti dei convenuti (ad esclusione della San Raffaele).
In data 26 giugno 2014 ha depositato memoria il convenuto M. Vicano e il giorno 30 giugno i
convenuti E. Abbondante, D. Spadorcia, G. Lullo, A.M. Risi, E. Rea, A. Costantini, F. Prota, V.
Brusca, L. Di Maio, V. Pisano. Nelle memorie vengono contestate, in particolare, le affermazioni
del Requirente in ordine all’esistenza dell’elemento oggettivo (nesso di causalità) e all’elemento
soggettivo (colpa grave) per i quali sono stati chiamati in giudizio, così come già rappresentato nei
rispettivi atti di costituzione e negli scritti difensivi depositati in corso di causa, nonché negli
interventi orali.
All’udienza del 4 luglio 2014, ad integrazione e conclusione della propria requisitoria, la Procura
ha riassunto i motivi che sono alla base della richiesta risarcitoria nei confronti della Casa di cura
San Raffaele di Cassino richiamandosi ai contenuti dell’atto di citazione e alle altre memorie
prodotte in corso di causa.
Anche la San Raffaele ha ribadito le proprie difese affidando agli Avv.ti Tedeschini, Damiani,
Cucci e Pellegrino l’illustrazione delle ragioni giuridiche che si oppongono alla domanda attrice.
In conclusione del dibattimento hanno preso la parola gli Avv.ti Sambucci (per il convenuto
Varone) e Perifano (per Zotti) confermando le richieste di assoluzione per i rispettivi patrocinati.
MOTIVI DELLA DECISIONE
1 - In via preliminare il Collegio deve darsi carico delle ulteriori eccezioni non prese in esame
dalla sentenza parziale n. 30/2014 e dall’ordinanza adottata nell’udienza del 27 febbraio 2014.
E’ stata ripetutamente sollevata dalle difese nel corso del dibattimento l’eccezione di “mutatio
libelli” in cui sarebbe incorsa la Procura nella determinazione delle ragioni giuridiche poste a
fondamento della propria domanda risarcitoria. E’ stata lamentata la formazione progressiva della
causa petendi così come si è venuta delineando nel corso delle udienze di discussione. In
particolare, nell’udienza conclusiva del 4 luglio 2014, i legali della San Raffaele hanno circoscritto
l’eccezione di “mutatio libelli” alla modifica che il Requirente avrebbe apportato alla
contestazione principale del danno erariale formulata nell’atto di citazione alla Casa di cura e,
cioè, il fatto di non aver reso le prestazioni sanitarie (di riabilitazione intensiva e speciale) in
quanto non accreditata ad erogarle. Si sostiene, in sostanza, che nel corso del dibattimento la
contestazione attorea sarebbe stata, invece, riferita al fatto che le prestazioni non sarebbero state
erogate “correttamente” perché rese ai pazienti per un arco temporale inferiore al periodo minimo
di tre ore giornaliere, così come previsto nelle linee guida approvate dalla conferenza StatoRegioni e Province Autonome del 1998 (di cui, peraltro, la stessa Casa di cura ha contestato, in
punto di diritto, la immediata precettività e, in punto di fatto, ha contraddetto l’assunta
inosservanza).
Senza riaffrontare ex professo il tema della differenza fra “mutatio” ed “emendatio libelli” sul
quale la giurisprudenza della Corte di cassazione ha assunto un orientamento consolidato e
richiamando quanto già in argomento trattato nella sentenza parziale n. 30/2014, il Collegio ritiene
che la causa petendi della domanda attorea non sia mutata dall’originario atto introduttivo del
giudizio in quanto il Requirente ha sempre imputato alla San Raffaele di Cassino - e
conseguentemente agli altri convenuti, ciascuno responsabile di condotta omissiva in violazione
dei propri obblighi di servizio in relazione alle prestazioni sanitarie in questione – non già di non
aver reso le prestazioni sanitarie illegittimamente remunerate ma di averle rese non avendo titolo
(accreditamento) per erogarle (e da considerare giuridicamente come prestazioni non rese) e,
comunque, rese senza rispettare il minimo delle tre ore previsto dalle già citate linee guida (punto
sul quale si tornerà nel prosieguo).
La dicotomia accusatoria fra prestazione non resa (in quanto non accreditata) e prestazione non
resa correttamente (in quanto non conforme alla durata minima di 3 ore) è presente nell’atto
citazione e la San Raffaele ha potuto sul punto sviluppare una compiuta ed articolata difesa fin
dalla prima memoria di costituzione.
Nel ricordare che alle parti è consentito, prima che la causa sia trattenuta in decisione, precisare le
proprie conclusioni, ovviamente immutando i fatti posti a fondamento della domanda e come lo
stesso giudice, nei limiti dell’art. 112 c.p.c., possa dare ai fatti una qualificazione diversa da quella
prospettata dalla parte attrice ai fini della decisione sia sull’an che sul quantum della richiesta
risarcitoria (Cass. n. 16809/08; Corte conti Sez. III Appello nn. 52, 166, 231/2013), e come tutti i
convenuti siano stati messi in grado di svolgere una adeguata difesa (attraverso la
programmazione della discussione nelle varie udienze e la possibilità di produrre memorie
autorizzate dopo aver esaminato quelle che, con il loro stesso consenso, sono state depositate dalla
Procura), il Collegio respinge l’eccezione di mutatio libelli.
1.1 - La difesa della San Raffaele ha eccepito la prescrizione della richiesta risarcitoria perlomeno
per il rateo di danno eventualmente prodotto dal 1° gennaio al 22 febbraio 2007 atteso che,
calcolando a ritroso dalla notifica del primo atto interruttivo (invito a dedurre) notificato in data
22.02.2012, il termine quinquennale cade appunto il 22.02.2007.
L’eccezione è infondata, in quanto le fatture relative ai mesi di gennaio e febbraio sono state
liquidate in epoca successiva al 22 febbraio 2007 (precisamente a partire dal 02.03.2007) e pagate
molto tempo dopo. Il diniego dell’eccezione deve essere esteso anche alla convenuta A. Costantini
che l’ha sollevata, peraltro genericamente, in riferimento ad un periodo (2005) non compreso in
quello in contestazione.
2 – Nel merito, la domanda risarcitoria della Procura regionale è fondata nei limiti che sono di
seguito specificati.
La vicenda oggetto di causa si pone nel panorama – purtroppo diffuso in molte regioni italiane –
della non corretta gestione delle risorse pubbliche destinate al servizio sanitario. Più in particolare,
nel rapporto che si instaura con una struttura privata abilitata ad erogare prestazioni sanitarie a
carico del servizio pubblico, rapporto durante il quale il legittimo interesse all’utile
imprenditoriale del privato trasmoda in pura speculazione economica favorita dalla farraginosità
ed intempestività dei provvedimenti amministrativi adottati dall’autorità decidente e dall’assenza
e/o inefficienza dei controlli degli organi e dei soggetti a ciò deputati. Il tutto, ovviamente, a
danno del pubblico erario.
Lo scenario di illeciti comportamenti commissivi e/o omissivi, di negligenze, ritardi e
superficialità si è puntualmente ripetuto nell’ambito della Ausl di Frosinone per le prestazioni
sanitarie rese dalla Casa di cura San Raffaele di Cassino.
Spetta al Collegio giudicante definire l’esistenza e il grado di responsabilità dei vari interpreti di
questo scenario così come prospettato dalla Procura regionale.
2.1 Il danno.
La Procura regionale ha individuato cause genetiche principali e aggiuntive del danno erariale
contestato per un totale di euro 84.109.987,70 che, nel suo complesso, ha avuto dunque un’origine
multifattoriale. Le prime, idonee ciascuna a determinare il pregiudizio economico nel suo intero
ammontare, le seconde a concorrere con le prime o a produrne almeno una parte.
Le cause principali, nella prospettazione attorea, sono riducibili a due: a) l’assenza in capo alla
Casa di cura San Raffaele di Cassino dell’autorizzazione e accreditamento a fornire prestazioni
sanitarie di alta intensità riabilitativa; b) l’inidoneità delle prestazioni rese in quanto effettuate per
una durata inferiore a quella prevista (tre ore) dalle “Linee guida” concordate fra Stato e Regioni
nel 1998 e dunque non conformi a legge.
2.1.1 - Pur dovendo sottolineare la negligenza, l’inappropriatezza e la tardività dell’azione
amministrativa della Regione Lazio a dare un assetto regolamentare certo agli operatori privati
esercenti attività sanitaria nell’ambito territoriale di competenza e soprattutto la colpevole carenza
di efficaci controlli sull’appropriatezza ed adeguatezza delle prestazioni rese ai pazienti, la tesi
attorea della assenza in capo alla San Raffaele di Cassino dei requisiti giustificativi della
erogazione di prestazioni sanitarie riabilitative ad alta intensità e speciali non appare condivisibile.
Senza analizzare funditus i contenuti delle singole delibere che hanno autorizzato/accreditato sul
numero di posti letto consentiti le prestazioni di riabilitazione intensiva da parte della Casa di cura,
sembra al Collegio sufficiente fare richiamo alla puntuale relazione depositata in atti (prot. n. UB
129 del 15.04.2011) del Sub Commissario della Regione Lazio che ricostruisce cronologicamente,
a partire dalla DGR 355/2000, le “abilitazioni” rilasciate alla San Raffaele per le varie tipologie di
prestazioni (cod. 56, 60, RSA, cod. 75, Udgee, RAI e LAI con il numero dei posti consentiti). Pur
non essendo acclarata la continuità degli accreditamenti (provvisori) nel periodo 2007-2009 con
particolare riferimento alle prestazioni RAI e LAI – prima, nel 2005, concesse in via sperimentale,
poi nel 2007, ritenute concluse ed infine, nel 2008, riammesse in sperimentazione dopo la richiesta
di prosecuzione da parte della Ausl di Frosinone – si può ragionevolmente affermare che solo
l’inerzia colpevole degli Uffici competenti della Regione Lazio ha ritardato la formalizzazione di
accreditamenti delle prestazioni di riabilitazione intensiva (nelle sue diverse tipologie) erogate
dalla San Raffaele in strutture aventi tutti i requisiti tecnici per poterle fornire ai pazienti (anche se
non in modo appropriato, come si vedrà in seguito) a fronte di una domanda di assistenza sanitaria
sempre crescente.
Si può conclusivamente condividere l’affermazione della difesa della San Raffaele che attribuisce
al provvedimento di autorizzazione e accreditamento definitivo del Commissario ad Acta n. 181
del 31.08.2012 anche valore di ratifica delle precedenti autorizzazioni e accreditamenti provvisori
per tutte le tipologie di prestazioni.
2.1.2 - La causa genetica del danno erariale legata alla non conformità delle prestazioni rese ai
protocolli sanitari definiti dalle “Linee guida” del 1998 è invece fondata.
Essa deve essere valutata sotto due profili: a) l’applicabilità delle indicazioni contenute nelle
“Linee guida” alla fattispecie di causa; b) il rispetto della durata minima delle prestazioni sanitarie
di riabilitazione intensiva così come nelle stesse previsto.
Le linee guida del 7 maggio 1998 del Ministro della Sanità (pubblicate sulla G.U. 30.05.1998 n.
124) concordate fra Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano non danno adito ad
alcun dubbio interpretativo in ordine sia alla durata della singola prestazione che del personale
utilizzabile, infatti:
<<a – le attività di riabilitazione estensiva o intermedia sono caratterizzate da un moderato
impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale verso i soggetti in
trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico
specificatamente riabilitativa e complessivamente le attività terapeutiche sono valutabili tra una e
tre ore giornaliere;
b – le attività di riabilitazione intensiva sono dirette al recupero di disabilità importanti,
modificabili che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo
riabilitativo e terapeutico in termini di complessità e/o di durata dell’intervento (orientativamente
riferibile ad almeno tre ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate
direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione quale, ad esempio, il
fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’educatore professionale e l’infermiere
in quegli atti finalizzati al miglioramento delle ADL-Attività della vita quotidiana). Il progetto
riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli
riabilitativi, di norma contenuti entro i 120 giorni.>>
Dunque, la riabilitazione” intensiva” necessita di un tempo minimo giornaliero di almeno tre ore e
deve essere resa da personale medico e/o paramedico specializzato.
La difesa della San Raffaele ha sostenuto la tesi della natura programmatoria delle “Linee guida”,
della non immediata precettività delle stesse per la Regione Lazio, del loro mero carattere
orientativo che non implicava l’obbligo di conformarsi da parte della Regione la quale, in virtù
della competenza legislativa esclusiva nella materia fissata dall’art. 117 Cost., era la sola a poter
stabilire i contenuti e le modalità delle prestazioni sanitarie.
A sostegno di tale prospettazione la Casa di cura ha prodotto una serie di documenti dai quali
emergerebbe come altre Regioni abbiano autonomamente adottato protocolli sanitari distinti e non
conformi alle più volte richiamate “Linee guida”, con particolare riferimento alla durata minima
delle prestazioni di alta intensità riabilitativa e alle modalità di effettuazione.
La tesi della convenuta società, pur apprezzabile dal punto di vista teorico, si scontra con le
risultanze documentali acquisite agli atti. Il ricorso a principi costituzionali e al sistema delle
gerarchie delle fonti normative appare, infatti, solo un richiamo di ordine generale a fronte di una
realtà provvedimentale che disvela come la Regione Lazio abbia concretamente fatte proprie le
“Linee guida” del 1998. Nella relazione allegata alla nota prot. n. 3820 del 23.03.2011 (Doc. n.
16) il responsabile del Servizio Controlli Attività Sanitarie e Offerta Sanitaria Regionale dell’ASP
richiama tutti provvedimenti adottati dalla Regione Lazio in ordine ai requisiti di accesso dei
pazienti, ai controlli, alla descrizione dei programmi riabilitativi , in conformità alle Linee guida
del 1998.
In particolare, nella D.G.R. n. 266 (in BURL n. 16 del 09.06.2007, recante “Piano per il
risanamento, lo sviluppo, il riequilibrio e la modernizzazione della Sanità del Lazio. Criteri di
accesso alle prestazioni di riabilitazione post-acuzie ospedaliera”), continui sono i riferimenti alle
Line guida “nazionali” del 1998 (v. pag. 49 e 55 del BURL) e, ancor più esplicitamente, ai
programmi di riabilitazione intensiva in regime di ricovero che prevedono tre ore al giorno (v.
pag. 58).
La fondatezza della causa generativa del danno erariale si sposta conseguentemente dalla
valutazione dell’an al quomodo delle prestazioni rese dalla Casa di cura; occorre cioè verificare,
una volta accertato l’obbligo di conformarsi alle prescrizioni delle “Linee guida”, se le modalità di
effettuazione delle prestazioni abbiano rispettato i protocolli sanitari previsti.
2.1.3 - In relazione all'intensità e complessità delle attività sanitarie di riabilitazione e alla quantità
e qualità di risorse impiegate, le prestazioni di riabilitazione possono essere suddivise in
prestazioni di:
A) “RIABILITAZIONE INTENSIVA (cod. di reparto 56)”: attività dirette al recupero di disabilità
importanti, ma modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico
ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessità e/o di durata dell'intervento
riferibile ad almeno 3 ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate direttamente
dal personale tecnico sanitario della riabilitazione (es. ictus, frattura di femore, post interventi di
chirurgia sul cuore, insufficienza cardiaca con complicanze, etc.).
Tali soggetti richiedono una tutela medica specialistica riabilitativa ed interventi ad elevata
specificità articolati nell'arco delle intere 24 ore o nelle ore diurne, non erogabili in forma extra
ospedaliera, nonché interventi valutativi e terapeutici intensivi (almeno tre ore di trattamento
riabilitativo specifico giornaliero).
Si consideri che il ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato se: a) il paziente è
giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funzionali durante il ricovero, cioè si attende il
risultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad un
altro livello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc.); b) le condizioni dei paziente
richiedono un ricovero con disponibilità continuativa nell'arco delle 24 ore di prestazioni
diagnostico-terapeutiche-riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e
paramedico specializzato) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile
efficientemente in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata ad un alto
rischio di potenziale instabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra
paziente e specialista. La necessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di
dover disporre) di un’assistenza riabilitativa multipla o complessa.
B) “RIABILITAZIONE ESTENSIVA (cod. 60)” od intermedia: caratterizzata da un moderato
impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale verso i soggetti in
trattamento.
L'impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico
specificatamente riabilitativa e complessivamente le attività terapeutiche sono valutabili tra 1 e 3
ore giornaliere.
Gli interventi di riabilitazione estensiva od intermedia sono erogati presso le strutture di
lungodegenza medica, che, in generale, assistono in regime di ricovero pazienti, provenienti
abitualmente dalle diverse aree assistenziali mediche e chirurgiche, non autosufficienti, affetti da
patologie ad equilibrio instabile e disabilità croniche non stabilizzate o in fase terminale.
Le strutture di lungodegenza assistono, altresì, in regime di ricovero, soggetti disabili non
autosufficienti, a lento recupero, non in grado di partecipare ad un programma di riabilitazione
intensiva od affetti da grave disabilità, per i quali è da prevedersi un progetto riabilitativo
individuale.
C) RIABILITAZIONE SPECIALE (o lungodegenza riabilitativa): la Regione Lazio ha poi
introdotto la possibilità di erogare prestazioni di riabilitazione su posto letto di lungodegenza
medica, prevedendo, ad esempio, che nel caso di un paziente ricoverato in un reparto di
lungodegenza per prestazioni di riabilitazione estensiva che subisca un repentino aggravamento
della malattia tale da rendere necessario un suo trasferimento presso un contiguo reparto di
riabilitazione per un trattamento riabilitativo di tipo intensivo, tale ultima prestazione può essere
eseguita sul medesimo posto letto del reparto di lungodegenza, senza necessariamente spostare il
paziente nel reparto di riabilitazione, ma usufruendo delle cure di quest’ultimo reparto (ad
esempio, un paziente ricoverato per un trattamento riabilitativo a seguito di frattura che viene
colpito successivamente da un ictus).
Tale particolare tipo di prestazione, definita di Riabilitazione speciale (“Lungodegenza
Riabilitativa”) comporta che il paziente, ai sensi della normativa nazionale vigente (Linee-guida
del Ministro della sanità per le attività di riabilitazione), deve ricevere obbligatoriamente il
medesimo trattamento sanitario previsto in un reparto di riabilitazione intensiva, ovvero “un
elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini
di complessità e/o di durata dell'intervento”, nonché “almeno 3 ore giornaliere di terapia specifica
erogate direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione”.
D – ALTRE FORME DI RIABILITAZIONE
- L.A.I.-Lungodegenza Alta Intensità: prestazioni erogate a pazienti in stato vegetativo ovvero in
stato di minima coscienza, senza possibilità di recupero significative;
- R.A.I-Riabilitazione Alta Intensità: prestazioni sanitarie su pazienti affetti da esiti di gravi
traumatismi cranioencefalici ed altre gravi cerebrolesioni;
- U.D.G.E.E.-Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età evolutiva: destinata ad
affrontare i complessi e gravi problemi diagnostici, valutativi e rieducativi delle patologie motorie
e cognitive congenite od acquisiti nella prima infanzia e nell’età evolutiva;
- Alta Specialità Neuroriabilitativa: è deputata alla presa in carico dei pazienti affetti dagli esiti di
gravi cerebrolesioni acquisite, come gravi emorragie, ischemie cerebrali, cerebro lesioni derivate
da patologie oncologiche etc.
In conclusione, nella Regione Lazio a seguito di un “evento acuto” certificato (ovvero, un ricovero
presso un Pronto soccorso o in un reparto per “acuti”, quale ad esempio chirurgia, rianimazione o
medicina), i sanitari possono prescrivere al paziente, a seconda della diagnosi riscontrata, un
ricovero – da effettuarsi entro trenta giorni dall’evento acuto come previsto dalla D.G.R. 16 aprile
2007, n. 266 - in regime di post-acuzie, presso un reparto di riabilitazione (per prestazioni di
riabilitazione intensiva che sottendono il recupero dell’evento patologico) o presso un reparto di
lungodegenza o in regime di R.S.A.-Residenza Sanitaria Assistenziale (per prestazioni di
riabilitazione estensiva o di mantenimento dell’evento patologico; in tale ultimo reparto, nel
Lazio, a seguito di aggravamento, il paziente può ricevere anche prestazioni di riabilitazione
intensiva).
Quanto alle tariffe, mentre le prestazioni di riabilitazione estensiva erogate dalle strutture di
lungodegenza medica erano soggette, nel periodo 2007-2009, ad una tariffa o retta di euro 237,05
al giorno, le tariffe per la riabilitazione intensiva e lungodegenza riabilitativa erano di euro 261,84
al giorno. Ancora più alte le tariffe per le prestazioni RAI e LAI pari ad euro 413, 17 euro.
Come è stato sopra richiamato, le Linee guida prevedevano una durata minima della prestazione
sanitaria di almeno tre ore. Tale requisito temporale che qualilfica come correttamente resa
l’attività di riabilitazione è stato giudicato necessario anche dal giudice amministrativo chiamato a
pronunciarsi su una analoga fattispecie (Tar Lazio, sez. Terza Quater, sent. n. 9047/2013).
La Procura ha accertato, tramite i CC Nas, che il numero e la qualifica dei dipendenti della Casa di
cura abilitati ad assistere i pazienti ricoverati per patologie che richiedevano prestazioni ad alta
intensità riabilitativa non erano sufficienti ad assicurare agli stessi una durata minima giornaliera
di tre ore di cura (quali erano richieste dai protocolli), ma al massimo di ¾ -1 ora. Inoltre, le
testimonianze raccolte dalla P.G. (richiamate nell’atto di citazione pagg. 66-69) costituiscono
prova attendibile della insufficienza del personale dipendente e delle difficoltà operative a coprire
persino i normali servizi alla persona dei pazienti ricoverati.
Tale risultato numerico non è un semplice calcolo statistico – come vorrebbe dequalificarlo la
difesa della San Raffaele – ma un rigoroso rapporto fra numero dei dipendenti abilitati, ore
lavorative giornaliere e numero dei pazienti; è un riscontro obiettivo e documentalmente provato
(cfr. elenco dipendenti fornito dalla stessa Casa di cura, Doc. 36, All. 1 e 2) che dimostra
l’impossibilità delle prestazioni rese a raggiungere la durata minima conforme al protocollo
sanitario che ne avrebbe giustificato la remunerazione a carico del sistema sanitario regionale.
Per superare tale obiezione la difesa della San Raffaele sostiene che, se proprio la regolarità della
prestazione deve essere legata alla durata minima delle tre ore e che questa debba scaturire dal
rapporto fra numero dei dipendenti e dei pazienti, nel calcolo dei dipendenti abilitati devono essere
comprese altre figure professionali quali gli infermieri nonché la possibilità di sottoporre il
paziente a lavoro/cura di gruppo, così come del resto ammesso e previsto dal nuovo Accordo
Stato-Regioni e Province Autonome del 10 febbraio 2011.
A parte il fatto che il richiamo a protocolli sanitari approvati in epoca successiva ai fatti non
appaiono pertinenti e, in quanto modificativi o correttivi di protocolli precedenti, avvalorano la
tesi contraria dell’esistenza di diverse modalità operative per il passato, le figure professionali
indicate dalla San Raffaele non avrebbero potuto essere assegnate all’assistenza ai pazienti
portatori di quelle gravi patologie, né gli stessi curati attraverso lavoro di gruppo. La sentenza Tar
Lazio n. 9047/2013 dianzi citata conferma - a proposito della utilizzabilità della figura di
infermiere invocata dalla San Raffaele, ma commentando il nuovo Accordo del 2011 - che
l’attività riabilitativa specifica per ciascun degente di tre ore è irrinunciabile, sia pure erogata da
tecnici della riabilitazione non in rapporto di uno ad uno: dunque, tecnici specializzati e non
infermieri generici.
La stessa ASP-Laziosanità nell’attività di controllo sulle cartelle cliniche dei pazienti dimessi
nell’arco temporale 2007-2009 ha accertato (come si vedrà in prosieguo) che in nessuna era
indicata la durata della riabilitazione né la presenza di quelle figure professionali paramediche che
la San Raffaele vorrebbe includere nel personale abilitato alla cura del paziente. (cfr., Doc. n. 70,
All. 1-7).
Dunque, le prestazioni di riabilitazione intensiva rese dalla Casa di cura non avendo raggiunto la
durata minima giornaliera di tre ore non erano come tali remunerabili e l’ammontare del
corrispettivo erogato a fronte delle fatture presentate costituisce danno erariale.
2.1.4 - Ma sulle irregolarità delle prestazioni rese dalla San Raffaele pesano anche altre evidenze
probatorie, dalle quali emergono inappropriatezza e inidoneità delle stesse e colpevole
superficialità e inadeguatezza dei controlli che involgono responsabilità diffuse che saranno
valutate analizzando le singole posizioni degli altri soggetti convenuti.
Anche se il controllo delle cartelle cliniche è stato compiuto dall’ASP-Laziosanità su un campione
ridotto ma elevato di 916 (v. nota NAS prot. n. 2/674-57-2011 del 13.06.2012), lo stesso è
altamente rappresentativo della qualità delle prestazioni erogate dalla Casa di cura, che risultano
certamente irregolari. In tutte le cartelle è assente la documentazione dell’effettuazione delle tre
ore di riabilitazione, così come le scale valutative (c.d. indice di Barthel) indispensabili per
rilevare l’efficacia del programma riabilitativo cui il paziente è stato sottoposto; in molte cartelle è
assente il “progetto” e il “programma” riabilitativo; in altre è stata accertata la firma del solo
fisioterapista e in molte la firma di più fisioterapisti ma senza l’indicazione della durata e del tipo
di prestazione eseguita (cfr., Doc. 49, All. n. 1 sub. 1-7) e dalla dott.ssa E. Marchi sempre
dell’ASP (v. Doc. n. 34, All. nn. 34.51 e 34.51-bis).
Tutti requisiti questi che la già citata sentenza del Tar n. 9047/13 considera elementi essenziali per
poter considerare una prestazione ad alta intensità riabilitativa come correttamente resa.
Non sono certo trascurabili, poi, le considerazioni contenute nella già citata nota prot. n. 6931 del
20.05.2011 dell’ASP (Doc. n. 34, All. n. 29) in ordine alla appropriatezza degli accessi. Si legge,
infatti, che <<Per quanto sopra esposto i dati riportati nella tabella 5 indicano per tutti gli anni
considerati elevate percentuali di ricoveri non provenienti da reparti per acuti e quindi con accesso
inappropriato.>> Per quanto riguarda i ricoveri in day-hospital effettuati presso la Casa di cura
San Raffaele di Cassino l’85% non è associato ad un evento acuto con ricovero.
Deve aggiungersi, quanto alle irregolarità nella gestione tecnico-sanitaria e amministrativocontabile delle prestazioni rese dalla San Raffaele – pur senza enfatizzarne il contenuto, che sarà
oggetto di valutazione da parte del giudice penale – come la lettura del testo delle intercettazioni
telefoniche depositate dai Nas di Roma con nota prot. n.2/674-60-2011 del 21.06.2012 offra una
palese dimostrazione della propensione alla mistificazione di alcuni soggetti legati all’attività della
Casa di cura.
Assume, poi, profili inquietanti la rilevazione della stessa ASP su un numero percentualmente
rilevante di cartelle cliniche relative a pazienti ricoverati nell’anno 2008 in RAI e deceduti (16 su
64) e in LAI (13 su 32) nelle quali “è presente la firma del fisioterapista nel giorno del decesso e/o
nelle giornate immediatamente precedenti, quando le condizioni cliniche del paziente erano già
gravi/critiche.” (cfr., Doc. 49, All. n. 1 sub. 1-7, già citato).
Le sconcertanti testimonianze raccolte dai NAS (e richiamate dal Requirente nell’atto di citazione
alle pagg. 65-70) sul modo di procedere nella Casa di cura non fanno che aggiungere un ennesimo
tassello conoscitivo della del tutto anomala gestione dei pazienti sottoposti a riabilitazione
intensiva (in disparte il dato, non certo trascurabile, dell’indice di mortalità nella San Raffaele di
Cassino definito altissimo in assoluto e percentualmente a confronto con altre strutture sanitarie
abilitate (v. relazione ASP prot. n. 6931/DG del 20.05.2011, Doc. n. 34, All. n. 29).
2.1.5 - Ritiene il Collegio che siano condivisibili anche le cause generative del danno erariale che
la Procura ha definito “aggiuntive” di quelle principali e che afferiscono a specifiche voci di
danno, individualmente calcolabili e comprese nel quantum complessivo di euro 84.109.987,70.
2.1.6 - La prima è quella concernente il c.d. extra budget, cioè la remunerazione delle prestazioni
che hanno sforato l’ammontare autorizzato dal piano annuale (cfr., piano di riparto 2007 e 2008).
Secondo quanto accertato dalla stessa Regione Lazio (v. nota della Direzione risorse umane e
finanziarie del Servizio sanitario regionale prot. n.137389 del 16.11.2009) l’extra budget
raggiunge per l’anno 2007 la somma (non liquidabile) di euro 6.536.406,70 e per l’anno 2008 euro
15.415.151,53 per un importo complessivo di euro 21.951.558,23.
Il quantum così determinato, che scaturisce dalla differenza fra quanto autorizzato e quanto
liquidato/certificato, poggia sui riscontri obiettivi, rappresentati nella sopra citata nota regionale
del 2009, difficilmente confutabili e costituiscono danno risarcibile certo.
La prospettazione difensiva della San Raffaele tendente a sostenere l’assenza di danno per questa
specifica voce contabile basata sull’utilizzabilità dell’importo del c.d. Fondino – cioè della quota
aggiuntiva erogabile alle strutture private abilitate - inserito nella programmazione annuale di
spesa da parte della Regione Lazio non ha pregio.
Si sostiene da parte della Casa di cura che l’ammontare del “Fondino” – ancorchè non ripartito fra
le strutture private accreditate – era destinato alla copertura del costo delle prestazioni rese e
pagate a consuntivo. Si aggiunge che l’eventuale remunerazione delle prestazioni a consuntivo, in
assenza di ripartizione del “Fondino”, ricadeva nel rischio della Casa di cura che avrebbe potuto
vedersi non erogato il corrispettivo delle prestazioni erogate.
La tesi difensiva è infondata, da un lato, perché la remunerazione a consuntivo non giustifica
l’erogazione di prestazioni il cui importo superi il budget annuale assegnato alla singola struttura
sanitaria, ma costituisce una modalità di erogazione di una controprestazione (da parte della Ausl)
la cui legittimità nell’an e nel quantum può essere “validata” solo a posteriori dopo l’esaurirsi dei
dovuti controlli; dall’altro, perché pensare di poter fare affidamento su una somma solo stanziata a
copertura di una spesa rientrante nella programmazione annuale che l’autorità competente
(Regione Lazio) non abbia deciso con specifici provvedimenti né di spendere né in quale misura
né con quale ripartizione individuale fra le strutture private accreditate, la priva, secondo i principi
fondamentali di contabilità pubblica, del titolo legittimante la sua erogazione. Ciò in quanto, fino
alla decisione di spesa della somma rientrante nella programmazione annuale la Regione può, in
funzione dei reali bisogni del servizio sanitario regionale, rivalutare le proprie decisioni
programmatorie cambiando finalità e soggetti beneficiari. In sostanza, una somma inserita in un
bilancio o in una programmazione budgetaria è una somma stanziata ma non spendibile in assenza
di uno specifico atto che ne determini la misura ed il soggetto destinatario. Diversamente
pensando, si introdurrebbe nel sistema di contabilità pubblica un automatismo di spesa – che,
proprio nel settore sanitario, ha prodotto i guasti economici a tutti conosciuti – che annullerebbe i
più elementari principi di economicità ed efficienza di gestione cui pure dovrebbero essere
informate le condotte di chi ha il governo delle risorse pubbliche.
Che la legittimazione all’utilizzo della somma stanziata in un bilancio/budget pubblico
presupponga specifici e formali atti di disposizione viene confermato nel caso che ne occupa
proprio dalle risultanze agli atti di causa, in cui emerge che nel “Fondino” accantonato per l’anno
2007 (pari ad euro 35 mln) la Regione Lazio ne aveva disposto l’utilizzazione solo in parte (3,5
milioni per le prestazioni RAI e 2,5 milioni per le LAI) ma senza procedere alla ripartizione
individuale. Ciò significa che, ancor prima della ripartizione per struttura sanitaria, la Regione
aveva stabilito di erogarne solo una (molto ridotta) parte e di quello stesso importo non aveva
ancora deciso quale somma sarebbe stata destinata alla copertura delle prestazioni di riabilitazione
della San Raffaele. La tesi difensiva secondo la quale l’extra-budget sarebbe stato assorbito
attingendo al “Fondino” è esclusivamente teorica e come tale priva di valenza giuridica. Una
ulteriore conferma di tali considerazioni proviene dal contenuto della nota prot. n. 19991, a firma
del Direttore Generale G. Zotti, del Direttore Amministrativo E. Abbandonate e del Direttore
Sanitario R. Ciccarelli i quali, in risposta ai rilievi di non conformità al budget 2007 deliberato
dalla Regione con la spesa sostenuta dall’Ausl di Frosinone (nota prot. n. 87777 del 24.07.2008
della Direzione regionale risorse umane e finanziarie), sottolineano come <<…Orbene, come da
disposizioni regionali in merito, è stato rilevato alle strutture interne di regolamentare il flusso
economico-finanziario con la Soc. Tosinvest (alias San Raffaele, n.d.r.) relativo al fatturato
dell’anno 2007 nella considerazione del non utilizzo dei fondi integrativi.>>
Come più volte chiarito dalla giurisprudenza, “Il valore autoritativo e vincolante delle
determinazioni in tema di limiti delle spese sanitarie di competenza delle Regioni ai sensi dell'art.
32, comma 8, della legge 449/1997, esprime la necessità che l'attività dei vari soggetti operanti
nel sistema sanitario si svolga nella cornice di una pianificazione finanziaria; segue da ciò che
tale funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili,
rappresenta un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad
adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le
risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate”.(Cons. Stato, Sez. III, n
598/2013).
Il giudice amministrativo, inoltre, ha più volte chiarito che “le deliberazioni con le quali vengono
fissati i tetti di spesa per le prestazioni dei soggetti accreditati con il servizio sanitario nazionale
sono assunte in attuazione di precisi vincoli che discendono dalla necessità di rispettare la
disciplina speciale sul rientro dai disavanzi delle regioni”, conseguentemente “L'osservanza del
tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni
sanitarie che il servizio sanitario nazionale può erogare e può quindi permettersi di acquistare da
ciascun erogatore privato” ( CdS, Sez. III, n 6432/2012 e n. 6090/2012).
2.1.7 - Un’altra voce di danno è quella della sovrautilizzazione dei posti letto sui quali la Casa di
cura era abilitata (secondo le valutazioni fatte in precedenza) ad erogare le varie tipologie di
prestazioni sanitarie riabilitative. Secondo il numero dei posti letto per i quali era accreditata, la
San Raffaele di Cassino non avrebbe potuto superare, nel rapporto con il numero dei pazienti
ricoverati, un certo numero di ore di degenza. Tale proporzione non è stata rispettata.
Nella nota prot. n. 3402 del 05.02.2010 diretta alla Regione Lazio (Direzione risorse umane e
finanziarie del SSR) il Commissario Straordinario della Ausl di Frosinone dott.ssa A. Costantini
riferisce, dopo aver proceduto ad una dettagliata valutazione sanitaria e contabile dell’attività resa
dalla Casa di cura per il periodo 2007-2008, di varie anomalie in ordine al rapporto postiletto/giornate di degenza fatturabili, con particolare riguardo all’anno 2007, e precisamente:
a – riabilitazione ospedaliera post-acuzie per ricoveri ordinari e DH: avrebbero dovuto essere
liquidate fatture per complessivi euro 12.842.280,65 a fronte dei 18.362.559,37 liquidati, con un
maggior esborso di euro 5.520.278,72;
b – per la riabilitazione speciale avrebbero dovuto essere liquidate fatture per un massimo di euro
7.328.744,24, a fronte del totale riconosciuto di euro 9.696.049,51, con un maggior esborso di
euro 2.367.305,27;
c – pur essendo la massima capacità produttiva per ciascuna tipologia di prestazioni RAI e LAI di
7.300 giornate di degenza, pari per ciascuna (moltiplicata per la tariffa di euro 413,17) ad euro
3.016.162,71 ed un totale di euro 6.032.314,00 sono stati liquidati euro 7.304.889,04, con un
maggior esborso di euro 1.272.565,04.
Per l’anno 2008, invece, le giornate di degenza RAI e LAI sono state contenute entro i limiti della
massima capacità produttiva, mentre per le altre prestazioni di riabilitazione è stato riscontrato un
eccesso di fatturazione per la riabilitazione speciale (6.986.174,76 rispetto al massimo fatturabile
di euro 6.039.757,51) e fatturazioni sugli stessi letti di lungodegenza (120) di n. 9583 giornate di
riabilitazione neurologica per un totale di euro 3.519.783,51. Non essendo chiaro se alla
fatturazione è seguita la liquidazione le predette maggiori fatturazioni non possono considerarsi
maggior esborso.
Il danno complessivo scaturente dalla sovrautilizzazione dei posti letto accreditati ammonta,
pertanto, ad euro 9.160.149,03 (5.520.278,72+ 2.367.305,27+ 1.272.565,04). A questa cifra
andrebbe aggiunto (sul fatturato della San Raffaele nel periodo 2007-2009), l’omesso
abbattimento del 40% (per superamento del 60° giorno di ricovero) per i ricoveri ordinari e il 15%
per i ricoveri in DH non applicati dalla Casa di cura sulle tariffe calcolate a prezzo pieno, ma
l’assenza di elementi probatori attendibili impedisce il calcolo, sia pure in via equitativa, del
danno aggiuntivo.
2.1.8 - Un’altra voce di danno riguarda l’ammontare delle prestazioni effettuate (e fatturate) a
favore di pazienti per patologie transitorie dell’apparato muscolo-scheletrico (es. cervicalgie,
lombosciatalgie) che non potevano farsi rientrare fra quelle di riabilitazione.
Secondo l’atto di citazione (pag. 50-52) e la memoria del 27.02.2014 (pag. 20) risulterebbero
prestazioni di riabilitazione in D.H. esclusi dai L.E.A. (livelli essenziali di assistenza) ovvero
ricoveri di pazienti affetti da malattie non remunerabili dal S.S.N., che invece dovevano essere
trattate ambulatorialmente con spesa a carico del paziente, per un importo di euro 14.213.890,00
(v. relazione ASP prot. n. 6931/DG del 20.05.2011, Doc. n. 34, All. n. 29 e Doc. n. 70, All. n.2)
La relazione dell’ASP-Agenzia di Sanità Pubblica della Regione sopracitata riferisce come da
accertamenti compiuti sulla base della data di dimissione e delle giornate di degenza su ogni
singola annualità dal 2006 al 2010 sono risultate irregolarità sia nel trattamento, come
remunerabili a carico del S.S.N. patologie che avrebbero dovuto rimanere a carico del paziente, sia
nell’associare le stesse a patologie più gravi (come per es. “Disturbi del sistema nervoso
periferico”) utilizzando codici di classificazione della malattie che davano diritto ad una tariffa
giornaliera più remunerativa.
Poiché la percentuale delle irregolarità riscontrate negli anni 2007, 2008 e 2009 è mediamente del
50% la valorizzazione del danno eseguita dalla stessa ASP va corrispondentemente ridotta per un
danno erariale che, in via equitativa, viene determinato in euro 7.000.000,00.
2.1.9 - Così ricostruite le voci di danno, deve questo giudice verificare se la richiesta risarcitoria
della Procura nella misura di euro 84.109.987,70 sia corretta.
Come precedentemente esaminato, il danno erariale per specifiche voci di danno riconducibili
all’extra budget (euro 21.951.558,23), alla sovraproduzione o sovrautilizzazione dei posti letto
(euro 9.160.149,03), alla fatturazione di prestazioni non remunerabili a carico del S.S.N. (euro
7.000.000,00), ammonta alla somma complessiva di euro 38.111.707,26 (perché si tiene conto
della riduzione di euro 7.213.890,00 indicata al precedente punto 2.1.8). Rispetto alla originaria
determinazione di euro 84.109.987,70, il danno complessivo risulta, pertanto, di euro
76.896.097,70. Di questa somma la parte residua di euro 45.998.280,44 (cioè quella derivante
dalla detrazione dell’importo definito per le altre specifiche voci di danno, pari ad euro
38.111.707,70) è imputabile al principale motivo di addebito formulato dalla Procura - e
riconosciuto fondato - che si configura come mancato rispetto della durata di tre ore delle
prestazioni di alta intensità riabilitativa rese (fatturate, liquidate e pagate). Ciò in quanto questo
giudice ha ritenuto, invece, non fondato il motivo di irregolarità legato alla assenza di
accreditamento della San Raffaele per le tipologie di prestazioni contestate.
Ritiene il Collegio che la voce di danno relativa alle prestazioni di riabilitazione per un ammontare
di euro 45.998.280,44 (che originariamente il Requirente aveva determinato in euro
55.076.043,83) debba essere ridotta. La tesi attorea della piena risarcibilità del corrispettivo della
prestazione fornita in contrasto con la norma (primaria o secondaria) è sicuramente in linea con la
consolidata giurisprudenza del giudice contabile radicata sul principio della non riconoscibilità
giuridica di una prestazione che la norma (e quindi il legislatore) ha valutato inutile - e quindi non
suscettibile a priori di recare qualunque tipo di vantaggio economicamente determinabile ai fini
della riduzione del danno addebitabile - vietandola con un giudizio ex ante, ma non si attaglia
perfettamente alla fattispecie di causa in cui non si può disconoscere che una prestazione sanitaria
è stata fornita a pazienti che un qualche beneficio ne hanno pur tratto. Se le prestazioni erogate
dalla Casa di cura San Raffaele di Cassino non hanno raggiunto la durata delle tre ore giornaliere
come previsto per l’attività di riabilitazione intensiva per dare diritto alla corresponsione della
corrispondente più alta tariffa (431,17 euro), le stesse non possono essere non riconosciute come
prestazioni rese per la minore durata prevista per le prestazioni di riabilitazione ordinaria alla
tariffa di euro 231,05, per cui il danno prodotto deve essere determinato nella differenza fra le due
tariffe e, in via equitativa, in un terzo dell’importo ridefinito da questo Collegio come imputabile a
tale titolo: cioè 1/3 di euro 45.998.280,44, pari ad euro 15.332.760,10.
Occorre stabilire conseguentemente quanto dell’extra budget sia in concreto addebitabile oltre alle
tre voci di danno già quantificate (e, cioè, euro 9.160.149,03 per “sovrautilizzazione dei posti
letto”; euro 7.000.000,00 per “prestazioni non remunerabili”; euro 15.332.760,10 per “prestazioni
di riabilitazioni non correttamente rese”, per un complessivo importo di euro 31.492.909,13).
In proposito si premette che nessun dubbio può sorgere circa il fatto che il danno da extra budget,
accertato dalla Regione Lazio nell’importo complessivo di euro 21.951.558,23 e prospettato
nell’atto di citazione in tale misura, configuri danno erariale, né circa il fatto che la posta di danno
di cui trattasi rientri nell’importo complessivo degli oltre 84 milioni della prospettazione attorea.
Giova precisare a tale ultimo proposito che si appalesano ininfluenti le argomentazioni svolte
dall’attore nel senso che tale posta di danno sarebbe di fatto di maggiore importo (oltre 55 milioni)
e che la configurazione quale extra budget sarebbe impropria perché si tratterebbe piuttosto di
ipotesi di prestazioni prive di accreditamento e/o autorizzazione, e non liquidabili come le altre
tipologie di prestazioni prospettate (quale la sovrautilizzazione dei posti letto) ma catalogate tutte,
per semplificazione operata a posteriori, con il cod. 56.
In disparte, infatti, la evidente considerazione che ogni prestazione che configura uno sforamento
budgetario è per definizione prestazione “non autorizzata”, questo giudice non può che limitare il
proprio esame alla effettiva domanda formulata in questa sede giudiziaria e al quantum di danno
conclusivo dell’atto di citazione che, per tale posta, trova in atti il formale riscontro nell’importo
della nota regionale del 2009 come dianzi esposto. Del resto trattasi di importo di fatto non
contraddetto dalla stessa Casa di cura convenuta che si è orientata ad affermare solo la
remunerabilità delle prestazioni extra budget con il ricorso al c.d. “fondino” (ipotesi già esclusa
con le precedenti considerazioni).
Per tutto quanto esposto non ci si può esimere, infine, dal considerare che il danno da extra budget
è danno per così dire “derivato” per diferenza tra il budget autorizzato e il complesso delle
prestazioni fatturate, per cui, si deve tener conto dell’effettiva quantificazione delle tre precedenti
poste di danno per così dire “dirette”, già determinate nella misura di euro 31.492.909,13 (che
rappresentano sostanzialmente il 50% della somma richiesta dall’attore per tali voci e
corrispondenti a circa euro 62 milioni, risultanti dalla sottrazione, dal complessivo importo di
citazione di euro 84 milioni, dei circa 22 milioni di danno da extra budget). Questo Giudice
ritiene, pertanto, ragionevole che di ciò, in via equitativa, si tenga conto per rideterminare il danno
da extra budget con la stessa proporzionale riduzione del relativo addebito, con l’intento anche di
tener conto di una teorica “utilitas”, nella presunzione che si tratti di prestazioni comunque rese
(non essendo stato provato diversamente e pur essendo le stesse prestazioni illegittime e non
remunerabili).
L’ipotesi, infatti, che si possano essere configurati risultati utili di cui l’Ente medesimo si è
comunque avvalso legittimano l’applicazione del disposto di cui all’art. 1, comma 1-bis, della
legge n. 20 del 1994, come modificato dalla legge n. 639/1996. Tale applicazione non vale,
naturalmente, ad escludere la natura di pregiudizio erariale che consegue alle illegittime
prestazioni, ma realizza solo, secondo la ratio della norma, la possibilità di procedere ad una
compensatio lucri cum damno, principio generale di diritto che risponde ad un criterio di
ragionevole definizione dei rapporti giuridici e che in virtù della citata disposizione opera anche in
questa sede di responsabilità amministrativa.
In definitiva, il danno da extra budget addebitabile è quantificato, in via equitativa ex art. 1226
c.c., in complessivi euro 10.000.000,00.
Conclusivamente, il danno totale da risarcire ammonta ad euro 41.492.909,13 (euro 9.160.149,03
+ 7.000.000,00 + 15.332.760,10 + 10.000.000,00).
La consapevolezza della presentazione di fatture di importo superiore al budget assegnato alla
Ausl di Frosinone, la sovrautilizzazione dei posti letto per fatturare oltre la massima capacità
produttiva, l’inosservanza delle linee guida nelle prestazioni sanitarie (concretizzatasi anche nella
irregolarità/incompletezza dei dati riportati sulle cartelle dei pazienti) e le altre irregolarità
sopraindividuate provano la condotta dolosa della Casa di cura e giustificano la sua condanna in
via principale, così come richiesto dalla Procura, per l’ammontare di euro 41.492.909,13.
Tutte le difese hanno sostenuto l’inesistenza del danno (perlomeno nella misura determinata dal
Requirente) in riferimento al fatto che la Asl di Frosinone, a fronte degli importi contestati dalla
Procura regionale (84.109.982,70) ha “bloccato” fatture emesse dalla San Raffaele per euro
61.352.283,56, mentre non ha corrisposto la somma di 15.444.866,26 (che pure avrebbe dovuto
pagare), per cui dall’importo indicato nell’atto di citazione e successivamente ridefinito nel corso
del dibattimento, deve essere detratta la cifra di euro 76.971.149,92 (così, in particolare, sostiene il
convenuto Varone nella memoria depositata in data 02.05.2014).
L’assunto non ha pregio. Il blocco del pagamento delle fatture, così come qualunque altra misura
cautelativa adottata in via di autotutela dall’amministrazione in assenza di un titolo giuridico
definitivo, non costituisce una garanzia del credito, essendo sempre contestabile dalla parte titolare
del rapporto sottostante (come avvenuto nella specie da parte della San Raffaele e dal cessionario
del credito), per cui non può assumere valenza satisfattiva o compensativa di un credito prima
ancora che lo stesso sia stato definito con il riconoscimento del debito da parte del soggetto
interessato o con un provvedimento giudiziale.
Erroneamente alcune note della Ausl di Frosinone attribuiscono al blocco/accantonamento
funzione di recupero del credito erariale, che rimane aleatorio nell’an e nel quantum, a fronte di un
danno certo conseguente alla cessione del credito da parte della San Raffaele e ai correlativi
pagamenti dalla stessa già ricevuti.
Correttamente, poi, la Procura regionale ha sottolineato come l’iscrizione in bilancio aziendale
dell’importo di note credito (peraltro mai emesse dalla San Raffaele) non equivale a recupero del
credito erariale, ma soltanto ad una formale sistemazione contabile che – sia pure approvata
unitamene al bilancio – assume valore ricognitivo di un credito presunto e non esime da
responsabilità chi lo ha generato in termini di correlativo pagamento non dovuto.
3 - Le procedure di controllo e di liquidazione/pagamento delle prestazioni
La “filiera” - cioè l’individuazione delle varie fasi e dei soggetti titolari di specifici compiti ad
esse connessi - dei procedimenti di controllo e di liquidazione-pagamento delle prestazioni
sanitarie rese dalla San Raffaele, così come rappresentata dalla Procura regionale (sia nell’atto di
citazione che nella memoria del 30.05.2014) non è stata sostanzialmente contestata dalle difese (se
si fa eccezione per i medici componenti la speciale Commissione istituita dal dott. Lullo, e del Rea
in ordine al controllo del budget, argomenti che verranno esaminati nel prosieguo) ed è condivisa
dal Collegio.
Se ne riportano i passaggi salienti al fine di valutare le singole posizioni dei convenuti.
3.1 – I controlli
<<La disciplina relativa ai controlli nel periodo di riferimento (2007-2009) è contenuta nella
D.G.R. n. 1178/03 che detta i principi e le regole del “Sistema regionale dei controlli esterni
dell’attività ospedaliera”, di modifica della D.G.R. n. 996/2001, nella D.G.R. n. 427/06 e nel
documento dell’Agenzia Sanità Pubblica della Regione Lazio (ASP) titolato “Sistema regionale
dei controlli esterni eventi oggetto di controllo e modalità tecniche di effettuazione dei controlli
analitici”, diffuso alle A.S.L. con nota ASP n.1051 del 27.2.2004 (come integrato dalla Direttiva
5 del 20.12.2006 in materia di potenziamento del sistema regionale dei controlli esterni). Essa
prevede, per le prestazioni erogate dalle case di cura accreditate, che i controlli siano demandati
alla A.U.S.L. competente. In particolare, la normativa regionale demanda alle Aziende Sanitarie
il compito dei controlli “mirati” e “liberi” delle prestazioni di cui sopra.
Dal 2° semestre 2009, a seguito del D.C.A. n. 58/2009, i controlli “mirati” sono stati demandati
alla sola ASP e quelli “liberi” alle A.U.S.L..
I controlli analitici si distinguono in “mirati” e “liberi”.
I “controlli mirati” sono quelli minimi obbligatori (una percentuale stabilita di cartelle cliniche
da controllare, ovvero il 3% per la riabilitazione ed il 100% per la riabilitazione speciale)
stabiliti dalla normativa regionale (vds. Art.5 D.G.R. 1178/2003- Decreto 58/2009), per i quali
l’ASP individua gli eventi oggetto di controllo e le modalità tecniche di effettuazione. Tali
controlli sono pertanto suddivisi per l’accertamento della congruità e l’appropriatezza delle
prestazioni.
Per “appropriatezza” s’intende l’appropriatezza organizzativa ovvero verificare se il livello
assistenziale dell’erogazione delle prestazioni sia quello che permette a parità di benefici per il
paziente un uso più efficiente delle risorse. Per esempio se un’estrazione dentaria può essere
eseguita in ambulatorio e con minor costi per il S.S.N. è inappropriata la sua effettuazione in
regime di ricovero.
Per “congruità” s’intende la corrispondenza tra quanto riportato nella scheda di dimissione
ospedaliera (SDO) e quanto registrato nella documentazione sanitaria relativamente alle
patologie trattate, agli interventi effettuati nel corso di un ricovero. Ad esempio se in cartella
clinica è riportato l’effettuazione di impianti dentari, quest’intervento deve essere indicato nella
SDO con il corrispondente codice rilevabile da un apposito manuale del Ministero della salute
(denominato ICD-9-CM) così come disposto dal D.M.380/2000. Se ciò non corrisponde il
ricovero viene ritenuto incongruo.
Qualora questa incongruità venga riscontrata in maniera sistematica su un numero rilevante di
cartelle cliniche e che ciò comporti anche l’attribuzione di un ricovero riferito ad un DRG (unità
di misura remunerativa sanitaria) maggiormente remunerativo, si può parlare allora di
comportamenti opportunistici sistematici.”
I “controlli liberi” sono effettuati dalle ASL sulla base di eventi individuati dal personale medico
addetto al controllo o su indicazione del personale addetto alla Liquidazione delle fatture. Cioè,
qualora il medico ASL dall’analisi degli archivi inviati dall’ASP rilevava concentrazioni anomale
di prestazioni oppure un eccesso di ricoveri con complicazioni oppure riscontrando anomalie
all’atto del controllo della documentazione clinica (Impegnativa di ricovero, Progetto
Riabilitativo, Programma Riabilitativo etc.).
Sulla base dei dati sanitari inviati dalla casa di cura e di quanto elaborato dal sistema
informativo QUASIO/RAD-R, è compito della A.U.S.L.:
- effettuare, con l’ausilio delle tabelle riassuntive per singolo erogatore fornite dal S.I., il
monitoraggio dell’assorbimento del budget (“…...i soggetti erogatori sono tenuti a programmare
la loro attività in modo da garantire la continuità assistenziale per l’intero arco dell’anno…Le
A.U.S.L. sono tenute a verificare, attraverso il Sistema Informativo e il fatturato, se i soggetti
erogatori privati accreditati adempiono alla suindicata disposizione..”).
- la validazione dei dati di produzione inviati.
Al termine dell’accettazione, le strutture emettono fattura corrispondente e spetta alla A.U.S.L.
verificare la congruenza fra il valore della fattura e il dato valido.
Rimane compito delle Aziende Sanitarie attraverso il responsabile aziendale preposto “gestire le
informazioni amministrative, attraverso la pagina web dedicata, relativa alla anagrafica delle
proprie strutture pubbliche e provvisoriamente accreditate, e le informazioni sull’accreditamento
per le diverse specialità di ricovero/ambulatoriali di ciascuna struttura erogatrice”. Tale
responsabilità viene ulteriormente ribadita dalla Direzione Regionale nella circolare Prot. n.
70457/4V13 del 15 giugno 2006, di trasmissione della Determina n. 1598/06 nella quale si
richiama l’attenzione delle A.U.S.L. sul fatto che il controllo formale del dato è solo la parte
finale di una serie di garanzie da fornire preliminarmente e consistenti nel fatto che i “dati
accettati corrispondano a ricoveri effettuati con onere della degenza a carico del SSR riferiti a
specialità e regimi di ricovero autorizzati e accreditati da atti aziendali e regionali” .
La cartella clinica raccoglie gli esami oggettivi, l'anamnesi del paziente e le attività diagnosticoterapeutiche praticate.>>
3.2 – Le procedure di liquidazione e certificazione/pagamento
La fase di Liquidazione compete al Distretto D di Cassino e precisamente a:
LULLO Giovanni - Dirigente Medico responsabile del Distretto D di Cassino della A.U.S.L. di
Frosinone (vds. Doc. n. 34.6. depositato in uno con la citazione).
RISI Anna Maria - Collaboratore amministrativo, in servizio presso il Polo – Distretto D di
Cassino della A.U.S.L. di Frosinone (vds. Doc. n. 34.5. depositato in uno con la citazione );
Alla fase di Certificazione/pagamento sono preposti:
REA Enzo - Dirigente Amministrativo responsabile della Struttura Complessa Amministrazione e
Finanze della A.U.S.L. di Frosinone (vds. Doc. n. 34.7. depositato in uno con la citazione);
SPADORCIA Diana - in qualità di Responsabile del Procedimento ed estensore, dei Mandati di
Pagamento/Certificazione del Credito, della A.U.S.L. di Frosinone
Sino al 31.12.2008 la procedura di Liquidazione/Pagamento delle fatture risulta essere stata la
seguente:
Competenze del Distretto D di Cassino: LIQUIDAZIONE E CONTROLLO:
La casa di cura, nei primi 10 giorni del mese, consegnava all’Ufficio Protocollo del Distretto D
che provvedeva a protocollare in entrata la fattura relativa alle prestazioni rese nel mese
precedente. Insieme alla fattura erano presenti gli elenchi dei pazienti che avevano ricevuto le
prestazioni.
L’Ufficio Protocollo inviava la fattura con allegati l’elenco dei pazienti al dott. LULLO
responsabile del Distretto D di Cassino della A.U.S.L. di Frosinone.
Il dott. LULLO smistava, la fattura alla RISI dell’Ufficio Ragioneria del Presidio Ospedaliero di
Cassino, e l’elenco dei pazienti alla Commissione Medica. La Commissione risultava composta
dai medici:
Alessandro VARONE, Responsabile dello S.PRE.S.A.L del Distretto D;
Dario VERNILE, Dirigente medico in servizio presso l’A.S.B. (Assistenza Sanitaria di Base);
Franco FERRANTE Dirigente medico in servizio presso l’A.S.B. (Assistenza Sanitaria di Base).
La Commissione medica rilasciava una attestazione sul controllo effettuato ovvero che le
prestazioni rese fossero aderenti alle autorizzazioni e all’accreditamento in possesso della casa di
cura e che le stesse non superassero la capienza dei posti letto. (questo passaggio è contestato dai
convenuti)
La RISI registrava la fattura sul sistema informatico della A.U.S.L. denominato OLIAM e
predisponeva la Proposta di Liquidazione, ovvero una bozza di determina di liquidazione;
La registrazione consisteva nell’immettere nel sistema informatico:
- il fornitore con il relativo codice;
- il numero della fattura, la data, il numero di protocollo, l’importo, l’oggetto della fattura;
- registrazione prima nota ed I.V.A.;
La Proposta di Determina di Liquidazione, con allegati l’ordine, la fattura con tutti i relativi
allegati e la Relazione della Commissione medica veniva inviata al Dott. LULLO.
La Proposta di Liquidazione veniva firmata dal dott. LULLO, quale Dirigente, e dalla RISI, in
qualità di estensore e responsabile del procedimento; veniva numerata sul registro della
segreteria del Distretto e successivamente inviata alla Struttura Semplice Gestione Atti, struttura
inserita nello staff del Direttore Amministrativo di cui era ed è responsabile la d.ssa
CIARAMELLA Beatrice che procedeva ad inserire nel sistema informatico, previo controllo
formale della Proposta di Determina, il numero definitivo della Determina e la data di adozione.
La d.ssa CIARAMELLA procedeva, quindi, ad una verifica degli atti ed alla numerazione
definitiva trasformando la Proposta in Determina rinviandola al LULLO, che provvedeva a
sostituire le copie delle fatture con gli originali ed a trasmettere il tutto alla Struttura Complessa
Amministrazione e Finanze della A.U.S.L. di Frosinone di cui era responsabile il dott. REA, il
quale, per quanto di competenza, certificava i crediti procedendo al pagamento.
Competenze della Struttura Complessa Amministrazione e Finanze della A.U.S.L. di Frosinone:
Mandato di Pagamento/Certificazione del Credito e Pagamento (sino al 31.12.2008 il pagamento
spettava alla ASL; dall’01.01.2009 è passato alla Regione Lazio previa certificazione del credito
da parte della A.U.S.L.):
All’Amministrazione e Finanze pervenivano le determine di Liquidazione da parte del Distretto di
Cassino in forma cartacea con allegati gli originali delle fatture.
L’Amministrazione e Finanze, previo controllo formale della documentazione, rilasciava la
Certificazione del Credito, sottoscritto dal dott. REA quale dirigente e da Diana SPADORCIA in
qualità di Responsabile del Procedimento ed estensore.
L’Amministrazione e Finanze, sino al 31.12.2008, predisponeva il Mandato di Pagamento.
Il controllo del budget di spesa massimo assegnato dalla Regione Lazio alla Casa di cura era
demandato all’Ufficio Amministrazione e Finanze del dott. REA.(affermazione contestata dal Rea)
Dall’01.01.2009 entrava in funzione il nuovo sistema dei pagamenti della Regione Lazio, che
praticamente andava a sostituire la fase di trasmissione della fattura da parte della casa di cura e
la fase del pagamento della medesima, reso direttamente dalla Regione, previo rilascio della
certificazione della A.U.S.L. di FROSINONE.
In sintesi (vds. SIT PIASINI della Regione Lazio – Doc. n. 34.8. depositato in uno con la
citazione), la casa di cura aderente all’accordo, si registra al primo accesso nel sistema
ACCORDO PAGAMENTI:
La casa di cura inserisce la sola fattura senza allegati attestanti il numero e la tipologia delle
prestazioni. Tali allegati vengono trasmessi a parte alle Aziende Sanitarie per i prescritti
controlli. In conformità dell’accordo fra la Azienda Sanitaria e la struttura, gli allegati devono
essere inviati entro 5 giorni dalla data di immissione di inserimento sul portale della fattura, al
fine di poter garantire la liquidazione della stessa entro 60 giorni.
Una volta che la casa di cura abbia inserito la fattura, il sistema la invia informaticamente alla
A.U.S.L. entro la mezzanotte del giorno di immissione mediante casella di posta elettronica
certificata.
La SPADORCIA dell’Ufficio Amministrazione e Finanze provvede allo scarico dal Portale ed alla
loro registrazione e gestisce contabilmente la fattura ricevuta procedendo alla stampa e al
protocollo;
la SPADORCIA inoltrava telematicamente le fatture alla Ragioneria del Polo di Cassino.
Al Polo di CASSINO la RISI apriva la posta elettronica e stampava la fattura procedendo con le
medesime operazioni della procedura in essere sino al 31.12.2008. Dal maggio 2011 tale compito
è stato assegnato alla dott.ssa PISANO Valentina, dirigente amministrativo del Polo di Cassino.
La SPADORCIA, per via telematica, certifica il credito sul Portale Pagamenti della Regione
Lazio, tramite l’apposizione, nel campo denominato: STATO DELLA FATTURA: REGISTRATA –
BLOCCATA - CHIUSA – LIQUIDATA. Per CHIUSA si intende che o la fattura è stata pagata o
nulla è dovuto all’erogatore.
Una volta che la fattura risulta liquidata, la stessa è a disposizione degli uffici regionali del
Bilancio nella persona del Direttore e della sua struttura amministrativa. Il pagamento effettivo
della fattura avviene al 180° giorno dalla data di immissione della fattura nel portale. Di fatto, la
Regione Lazio provvede ad effettuare un trasferimento di fondi al titolare del credito che potrebbe
anche essere un cessionario, sebbene formalmente l’atto faccia riferimento alle sole Aziende
Sanitarie di competenza.>>
4 – Le responsabilità dei singoli convenuti
4.1 - Secondo la Procura, <<Per tutti i convenuti sottoindicati, l'elemento soggettivo consiste nella
colpa grave, in alcuni casi al limite del dolo (contrattuale), resa palese dal grado di
partecipazione psichica rispetto all’evento, soprattutto in relazione alla violazione consapevole
delle richiamate fondamentali (e perciò conosciute o, comunque, conoscibili) norme (primarie,
regolamentari, Linee guida, Direttive, ecc.) che disciplinano l’accollo legittimo ed appropriato e,
perciò, finanziariamente sostenibile (per il S.S.R.) delle prestazioni di riabilitazione.>>
Il Requirente ne chiede la condanna in via sussidiaria nella misura proporzionale all’incidenza
causale delle rispettive condotte.
L’esame dei comportamenti dei soggetti evocati in giudizio rende anzitutto necessario riassumere
sinteticamente il quadro normativo di riferimento da cui discendono gli obblighi di servizio che
secondo la Procura regionale sarebbero stati violati dagli odierni convenuti.
La disciplina degli incarichi dirigenziali nel comparto della sanità è stata caratterizzata, dalla
presenza di rilevanti tratti di specialità rispetto alla normativa racchiusa negli artt. 19 ss. del d.lgs.
165/2001 essendo al suo interno variamente articolata secondo criteri professionali (in relazione al
ruolo medico, sanitario, professionale, tecnico o amministrativo d’appartenenza).
Infatti la dirigenza sanitaria, in base a quanto chiarito dall’art. 15, co. 1, d.lgs. n. 502/1992, “è
collocata in un unico ruolo, distinto per profili professionali e in un unico livello, articolato in
relazione alle diverse responsabilità professionali e gestionali”.
Al vertice aziendale si pone, il “c.d. top management aziendale”, comprendente il Direttore
Generale, ed i Direttori Amministrativo e Sanitario, scelti dallo stesso Direttore Generale.
Ad un livello inferiore si colloca la dirigenza operativa, articolata al proprio interno nella dirigenza
del ruolo medico e sanitario – regolata dal d.lgs. 502/1992 e per i profili non espressamente
disciplinati dal d.lgs. 165/2001 – e nella dirigenza del ruolo professionale, tecnico ed
amministrativo, disciplinata in misura predominante dal d.lgs. 165/2001, salvo i profili di
specialità contenuti nel d.lgs. 502/1992.
Dalla lettura dell’articolato si desume che il Direttore generale è responsabile della gestione
complessiva ed è coadiuvato, nell'esercizio delle proprie funzioni, dal Direttore amministrativo e
dal Direttore sanitario che sono da lui nominati e partecipano, unitamente ad esso, che ne ha la
responsabilità, alla direzione dell'azienda, assumendo diretta responsabilità delle funzioni
attribuite alla loro competenza concorrendo, con la formulazione di proposte e di pareri, alla
formazione delle decisioni della direzione generale.
Nello specifico l’art. 3, co. 6, d.lgs. n. 502/92, infatti, riservando al Direttore Generale “tutti i
poteri di gestione”, lo ha reso responsabile della dimensione operativa e gestionale dell’azienda
sanitaria, ma contestualmente ha riconosciuto la competenza gestionale anche ad altre figure
dirigenziali, quali il Direttore Amministrativo, il Direttore Sanitario (art. 3, co.7, d.lgs. n. 502/92),
i dirigenti di struttura, il Direttore di distretto, il dirigente medico, il dirigente sanitario di presidio,
i direttori di dipartimento ai quali vengono riconosciuti poteri gestionali attraverso l’adozione
dell’atto aziendale ex art. 15 bis, d.lgs. n. 502/92.
Nell’azienda sanitaria, pertanto, tutti i dirigenti di struttura potranno essere organi e manager
dell’amministrazione, e non solo il Direttore Generale, al quale, però, spetterà il compito di
stabilire, il quantum dei poteri gestionali ad essi riconosciuti.
Ne consegue che la valutazione della responsabilità dei dirigenti (e dell’altro personale preposto)
deve essere condotta con particolare riferimento alle funzioni specificamente assegnate dall’Atto
aziendale e dalle disposizioni del Regolamento di contabilità (in termini, v. Sez. Lazio n.
667/2014).
4.2 - Relativamente alle funzioni ed ai compiti dei soggetti preposti alle procedure di liquidazione,
certificazione/pagamento e di controllo il quadro definito dal Requirente – e sopra richiamato – è,
come già detto, puntuale e condiviso dal Collegio per cui è alla luce di esso che saranno valutate le
singole condotte.
E nel quadro definito dalla Procura circa le procedure di liquidazione e certificazione/pagamento
nonché dell’attività di controllo sulle fatture presentate dalla Casa di cura, non si può non
riconoscere il ruolo preponderante del Distretto di Cassino e del personale ad esso assegnato nella
diversità delle funzioni esercitate. La fase di liquidazione, infatti, non è solo la prima fase del
complesso procedimento che sfocia nel pagamento della fattura, ma essa condiziona anche le altri
fasi in quanto esprime il giudizio prodromico, consistente nella valutazione, sotto il profilo
sanitario, della rispondenza della prestazione di riabilitazione sottesa alla fattura ai canoni
operativi precostituiti (cioè la congruità e l’appropriatezza della stessa) e, sotto il profilo
amministrativo-contabile, la regolarità della tariffa applicata e la sostenibilità finanziaria
(copertura di budget). I dirigenti del Distretto, dott. Lullo e dott.ssa Risi, non sono però gli unici
attori di questa fase ed anche se la violazione degli obblighi legati alle loro funzioni ne comporta
la prevalenza non vanno escluse anche le responsdabilità concorrenti di chi a questa fase, in virtù
dei rispettivi compiti, o è presente o avrebbe dovuto esserlo.
Giustamente il Requirente ha chiamato a rispondere del danno erariale di causa chi, in virtù della
carica ricoperta ratione temporis, ha concorso con la propria condotta omissiva alla causazione del
danno (che avrebbe potuto essere evitato, perlomeno nella ingente misura contestata) anche se con
grado di incidenza differenziato.
Alla fase di liquidazione delle fatture partecipano sia i componenti della speciale Commissione
medica nominata dallo stesso dott. Lullo (i dott.ri Ferrante, Varone e Vernile), sia i responsabili
dell’ASP-Agenzia Sanitaria Pubblica della Regione Lazio (con compiti di controllo diretto a far
tempo dall’01.01.2009), sia i dirigenti preposti all’Ufficio Amministrazione e Finanze (titolari
della funzione di certificazione delle fatture e controllo budget), nonché il Direttore Generale, il
Direttore Amministrativo e il Direttore Sanitario. Tutti questi soggetti (della cui responsdabilità o
meno si accerterà nel prosieguo) partecipano a questa fase o avrebbero dovuto parteciparvi alla
luce delle funzioni di cui erano titolari, soprattutto in momenti e circostanze che richiedevano una
particolare attenzione per impedire l’uso distorto di risorse pubbliche. Non rispondono, infatti, a
comportamenti confacenti a chi riveste cariche di vertice né quello del Direttore Generale, che si
limita ad uno scambio di corrispondenza circoscritto al solo problema di ricondurre a regolarità
contabile il budget aziendale dell’anno (2007), né quello del Direttore Amministrativo protempore, che si comporta sostanzialmente in modo analogo, né quello del Direttore Sanitario che
non si accerta della conformità sanitaria delle prestazioni fatturate.
Tutti i soggetti, infatti, hanno partecipato, nelle rispettive funzioni, al procedimento complesso di
liquidazione/certificazione e controllo delle fatture emesse dalla San Raffaele di Cassino nel quale
le competenze sono concorrenti e le funzioni devono evidentemente essere svolte in maniera
coordinata e nella consapevolezza di partecipare ad un sistema unitario nel quale la correttezza di
ogni fase concorre necessariamente al regolare esito del procedimento nel suo complesso. Per cui,
nel caso di specie, la colpa istituzionalmente grave e, quindi, rilevante ai fini della responsabilità
contabile di cui si discute, che si imputa a tali convenuti – ai quali, peraltro, è mancata nello
svolgimento delle rispettive funzioni tale coordinata visione dell’azione amministrativa (se tutti
hanno attribuito solo ad altri uffici responsabilità in quanto non legate alle proprie specifiche
competenze concorrenti) – consiste appunto nell’avere essi agito, nello svolgimento dei propri
specifici compiti e nell’assolvimento dei propri doveri istituzionali, in modo superficiale,
imprudente e senza la professionalità che il ruolo di ciascuno evidentemente imponeva.
Altro aspetto disvelatore del grave inadempimento dei rispettivi obblighi di servizio è
rappresentato dal fatto che molti dei convenuti pensano di poterli eludere facendo ricorso ad un
semplice scambio di corrispondenza, avente contenuto generico, che richiama accertamenti che
già avrebbero dovuto essere stati espletati nell’ambito del procedimento, che rinvia l’attuazione di
iniziative operative a relazioni di ritorno o a decisioni della Regione (sempre intempestive)
rimandando sine die decisioni (o interventi diretti) che avrebbero potuto essere adottate in via di
necessità e di urgenza e che sono state prese tardivamente (e in modo inefficace) dopo che le
irregolarità delle prestazioni sanitarie della San Raffaele avevano assunto proporzioni di assoluto
pericolo per le risorse finanziarie del S.S.R. destinate alla Ausl di Frosinone.
Questi aspetti di inosservanza dei propri obblighi di servizio saranno meglio specificati
analizzando le singole posizioni dei convenuti.
4.3 - Prima di affrontarle secondo la prospettiva accusatoria e al fine di definire le responsabilità
secondo la qualificazione che questo giudice ritiene di darne, è necessario valutare l’addebito che
viene mosso ad alcuni di loro circa la condotta gravemente colposa che si sarebbe concretizzata
nella omissione delle iniziative di decertificazione e/o di revoca di determine di liquidazione di
fatture presentate dalla San Raffaele che avrebbero potuto contenere in termini quantitativi il
danno erariale contestato.
La tesi attorea, sia pure apprezzabile sul piano teorico, non sembra percorribile alla luce dei
caratteri fisionomici che contraddistinguono la responsabilità amministrativo-contabile.
Sotto il profilo oggettivo, in quanto, oltre a non essere determinato il quantum, è assolutamente
incerta l’esistenza del nesso di causalità della condotta omissiva contestata con il danno
perseguito. Non è provata, infatti, la ricollegabilità del comportamento omissivo (mancata
decertificazione e/o revoca della liquidazione delle fatture) al danno già verificatosi o alla
possibilità di ridurne l’entità. Un nesso di causalità potrebbe semmai sopraggiungere nel caso in
cui le iniziative di recupero già intraprese non avessero esito giuridico positivo, ma in questo caso
saremmo in presenza di un danno non attuale perseguibile semmai dalla Procura contabile con una
futura azione risarcitoria.
Sotto il profilo soggettivo, perché, a fronte delle azioni cautelative di “blocco” delle
liquidazioni/certificazioni di fatture e di accantonamenti concordati con la Regione Lazio secondo
un “piano di rientro” di sei milioni annui, appare arduo sostenere la colpa grave nell’omissione di
iniziative recuperatorie ulteriori e diverse da quelle già attuate. Anche perchè nella nota prot. n.
26786 del 15.02.2010 la Direzione regionale economia e finanza ricorda che <<la liquidazione
delle fatture non può essere oggetto di successive modifiche neanche a seguito dei dovuti controlli
interni e dell’appropriatezza. Tale disposizione deve ritenersi necessaria ed indispensabile al fine
di evitare disallineamenti tra quanto presente nel sistema gestionale dell’Azienda Sanitaria e
quanto effettivamente pagato dalla Struttura Erogatrice, specialmente nel caso di cessione del
credito>>…
Pur nutrendo dubbi sulla loro fondatezza, anche le affermazioni contenute in detta nota potrebbero
semmai rivelare profili di illiceità da valutare solo in prospettiva futura all’esito negativo
dell’attività recuperatoria.
L’accusa di condotta omissiva concretizzatasi nella mancata adozione di misure recuperatorie del
danno erariale, quale la decertificazione delle fatture, non può conseguentemente essere assunta
come parametro valutativo della responsabilità imputata dal Requirente.
4.4 – Giovanni LULLO, Dirigente Medico responsabile del Distretto D di Cassino e Anna
Maria RISI, responsabile del procedimento nello stesso Distretto
Preliminarmente è opportuno richiamare brevemente le competenze del Distretto D di Cassino.
Come già riferito, sino al 31.12.2008 la procedura di Liquidazione delle fatture risulta essere
stata la seguente:
La casa di cura, nei primi 10 giorni del mese, consegnava all’Ufficio Protocollo del Distretto D
che provvedeva a protocollare in entrata la fattura relativa alle prestazioni rese nel mese
precedente. Insieme alla fattura erano presenti gli elenchi dei pazienti che avevano ricevuto le
prestazioni.
L’Ufficio Protocollo inviava la fattura con allegati l’elenco dei pazienti al dott. LULLO
responsabile del Distretto D di Cassino della A.U.S.L. di Frosinone.
Il dott. LULLO smistava, la fattura alla RISI dell’Ufficio Ragioneria del Presidio Ospedaliero di
Cassino, e l’elenco dei pazienti alla Commissione Medica (istituita dallo stesso dott. Lullo ma non
prevista nell’Atto aziendale).
La Commissione medica rilasciava una attestazione sul controllo effettuato ovvero che le
prestazioni rese fossero aderenti alle autorizzazioni e all’accreditamento in possesso della casa di
cura e che le stesse non superassero la capienza dei posti letto. (questo passaggio è contestato dai
convenuti)
La RISI registrava la fattura sul sistema informatico della A.U.S.L. denominato OLIAM e
predisponeva la Proposta di Liquidazione, ovvero una bozza di determina di liquidazione;
La registrazione consisteva nell’immettere nel sistema informatico:
- il fornitore con il relativo codice;
- il numero della fattura, la data, il numero di protocollo, l’importo, l’oggetto della fattura;
- registrazione prima nota ed I.V.A.;
La Proposta di Determina di Liquidazione, con allegati: l’ordine, la fattura con tutti i relativi
allegati e la Relazione della Commissione medica veniva inviata al Dott. LULLO.
La Proposta di Liquidazione veniva firmata dal dott. LULLO, quale Dirigente, e dalla RISI, in
qualità di estensore e responsabile del procedimento; veniva numerata sul registro della
segreteria del Distretto e successivamente inviata alla Struttura Semplice Gestione Atti, struttura
inserita nello staff del Direttore Amministrativo di cui era ed è responsabile la d.ssa
CIARAMELLA Beatrice (non evocata in giudizio) che procedeva ad inserire nel sistema
informatico, previo controllo formale della Proposta di Determina, il numero definitivo della
Determina e la data di adozione.
La d.ssa CIARAMELLA procedeva, quindi, ad una verifica degli atti ed alla numerazione
definitiva trasformando la Proposta in Determina rinviandola al LULLO che provvedeva a
sostituire le copie delle fatture con gli originali ed a trasmettere il tutto alla Struttura Complessa
Amministrazione e Finanze della A.U.S.L. di Frosinone di cui era responsabile il dott. REA, il
quale, per quanto di competenza, certificava i crediti procedendo al pagamento.
Dunque, le competenze del Distretto erano ampissime – e d’altra parte non poteva essere
diversamente considerato il ruolo decisivo della fase di liquidazione delle fatture emesse dalla
Casa di cura – e comprendono il controllo della effettività della prestazione sanitaria sottostante
alla fattura (sotto il profilo della congruità e appropriatezza, qualità e quantità), della regolarità
dell’importo della tariffa applicata, della copertura del budget assegnato al Distretto.
Nell’ambito dei rapporti interni al Distretto le risultanze probatorie evidenziano che il dott. Lullo
si occupava prevalentemente del controllo degli aspetti sanitari delle prestazioni, mentre degli
aspetti amministrativi contabili e del rispetto del budget se ne occupava la Sig.ra Risi (v. verbale
di audizione della dott.ssa S. Spaziani, Doc. n. 14). La Risi, a sua volta, nelle dichiarazioni fatte
dinanzi al Requirente (v. Doc. n. 34, All. n. 5), dopo aver sottolineato di essersi sempre occupata
della liquidazione delle prestazioni sanitarie erogate dalle case di cura private convenzionate e di
“avere organizzato le procedure interne di gestione dell’ufficio” (e quindi di godere di una
notevole autonomia decisionale), dichiara che, dopo aver appreso dello sforamento del budget a
causa della liquidazione/pagamento di fatture emesse dalla San Raffaele, “si è limitata a registrare
tutte le fatture delal San Raffaele relativamente a quelle contestate, in attesa di nuove disposizioni,
ad eccezione di quelle di Riabilitazione e Lungodegenza che venivano regolarmente liquidate.”
Cioè, di fronte a irregolarità di rilevante importo, la sua azione si riduce alla semplice
registrazione (senza liquidarle) delle fatture, procedendo invece alla liquidazione (perlomeno
inopportuna in simile frangente) di fatture relative a particolari prestazioni di riabilitazione. Nelle
sue dichiarazioni non c’è alcun accenno ad iniziative di controllo di budget cui pure era deputata.
La sua condotta omissiva ha concorso a generare il danno da extrabudget (determinato
equitativamente in euro 10.000.000,00) in misura preponderante, alla luce dell’organizzazione
interna del Distretto, ma la gravità del suo comportamento non esclude la responsabilità del
Direttore del Distretto stesso, dott. Lullo, che come dirigente preposto risponde del personale da
lui dipendente (sotto il profilo della colpa in vigilando) e della sussistenza dei presupposti
necessari al pagamento delle disposte determine di liquidazione (art. 19, comma 4, reg. cont.).
Alla loro responsabilità va aggiunta, in misura gradata, quella del dott. E. Rea Direttore della S.C.
Amministrazione e Finanze, la cui posizione sarà valutata subito dopo.
Il Collegio ritiene equo ripartire l’addebito attribuendo al Distretto una percentuale causale nella
misura del 70% del danno (pari ad euro 7.000.000,00) e, nei rapporti interni al Distretto, del 60% a
carico della Risi e del 40% a carico del Lullo, per cui alla Sig.ra Risi viene imputato il danno di
euro 4.200.000,00 e al Lullo di euro 2.800.000,00.
La percentuale a carico del dott. Rea verrà determinata in sede di valutazione della sua posizione,
così come quella a carico di altri convenuti.
Le responsabilità del dott. Lullo non si esauriscono nella causazione del danno erariale da extra
budget. Infatti, in base alle disposizioni contenute nel Reg. di contabilità della Ausl di Frosinone
(v., in particolare, art. 19, comma 4) <<Il Direttore che dispone la determinazione di liquidazione
si assume la responsabilità in ordine alla sussistenza dei presupposti necessari al pagamento in
base alla legge ed a tutte le norme previste per la regolare esecuzione delle spese della Pubblica
Amministrazione>> ed il successivo comma 7 dispone che<<Gli atti di liquidazione delle spese
per le convenzioni per assistenza ospedaliera convenzionata…è disposta dal Direttore
Amministrativo e/o Sanitario del Distretto nel cui territorio è ubicata la struttura dopo aver
verificato che siano state rispettate tutte le prescrizioni, autorizzazioni, norme e regolamenti che
regolano la singola materia.>>
In questo quadro normativo il dott. Lullo - Direttore del Distretto, titolare della funzione di
controllo sanitario e responsabile della regolarità sostanziale delle determine di liquidazione del
fatturato – non può offrire alcuna esimente delle sue palesi responsabilità. E, infatti, le sue difese
sono assai deboli, incentrate sull’attribuzione di responsabilità ad altre strutture amministrative
(S.C. Amministrazione e Finanze) sotto il profilo contabile e ai componenti della Commissione
Medica da lui stessa costituita, sotto il profilo sanitario.
Deboli (e non apprezzabili) in quanto il Lullo, pur ricostruendo in modo corretto sia le procedure
amministrativo-contabili che le competenze dei soggetti che partecipano all’intero procedimento,
dalla fase di liquidazione fino al pagamento del fatturato, nasconde le proprie responsabilità dietro
il formalismo procedurale – che lui ritiene essere stato puntualmente osservato e semmai non
censurabile sotto il profilo della colpa grave – tralasciando di considerare che fra le sue
competenze vi erano (vi sono) quella molto più rilevante, e decisiva ai fini della determinazione
del danno erariale di causa, del controllo della effettività della prestazione secondo i protocolli
sanitari delle Linee guida ministeriali del 1998. Non c’è alcun cenno nelle sue memorie difensive
a questo fondamentale aspetto, a conferma che un’attività di questo genere non è stata da lui mai
svolta.
Tale gravissima omissione induce il Collegio a ritenerlo responsabile, oltre che dell’extra budget,
del danno conseguente all’accesso a prestazioni riabilitative per patologie osteo-muscolari
determinato in euro 7.000.000,00, che egli dovrà rifondere in parti uguali, unitamente ai
componenti della Commissione Medica dott.ri Ferrante, Varone e Vernile (perciò ciascuno nella
misura di euro 1.750.000,00); sia del più elevato danno derivante dalla inosservanza da parte della
San Raffaele della effettività delle prestazioni di intensità riabilitativa – sotto i diversi profili di
illegittimità precedentemente esaminati - che, in via equitativa, il Collegio ha determinato in euro
15.332.760,10. Il suo apporto causale a tale voce di danno viene determinato dal Collegio nella
percentuale del 70%, per un conseguente addebito di euro 10.732.932,10. Il restante danno deve
essere imputato a soggetti rivestenti ruoli e competenze diverse nell’ambito della Regione Lazio
non evocati ingiudizio, fra i quali i responsabili dell’ASP (con particolare riferimento alle
competenze di controllo a partire dall’esercizio 2009).
Il dott. Lullo deve complessivamente rispondere, in via sussidiaria, del danno erariale di euro
15.282.932,10 (2.800.000,00+1.750.000,00+10.732.932,10)
4.5 – Enzo REA, Dirigente responsabile della S.C. Amministrazione e Finanze e Diana
SPADORCIA, responsabile del procedimento della stessa struttura amminstrativa
Anche per la valutazione delle condotte di questi convenuti è opportuno procedere ad un breve
richiamo delle competenze della Struttura Complessa Amministrazione e Finanze della A.U.S.L.
di Frosinone nella quale erano inseriti.
Sino al 31.12.2008 l’Ufficio provvedeva alla certificazione e alla successiva emissione del
mandato di pagamento dopo aver ricevuto dal Distretto la determina di liquidazione della fattura
presentata dalla San Raffaele. Dal 01.01.2009 la fase del pagamento è passata direttamente alla
Regione Lazio sulla base della liquidazione compiuta dal Distretto.
All’Amministrazione e Finanze pervenivano le determine di Liquidazione da parte del Distretto di
Cassino in forma cartacea con allegati gli originali delle fatture.
L’Amministrazione e Finanze, previo controllo formale della documentazione rilasciava la
certificazione del credito, sottoscritto dal dott. REA quale dirigente e dalla Sig.ra SPADORCIA in
qualità di Responsabile del Procedimento ed estensore.
Il controllo del budget di spesa massimo assegnato dalla Regione Lazio alla Casa di cura era
demandato all’Ufficio Amministrazione e Finanze del dott. REA.(affermazione contestata dal Rea)
Dall’01.01.2009 entrava in funzione il nuovo sistema dei pagamenti della Regione Lazio, che
praticamente andava a sostituire la fase di trasmissione della fattura da parte della casa di cura e
la fase del pagamento della medesima, reso direttamente dalla Regione, previo rilascio della
certificazione della A.U.S.L. di FROSINONE.
La responsabilità del Rea, quale Direttore della S.C. Amministrazione e Finanze, è individuata
dalla Procura nell’atto di citazione, e confermata nella memoria del 20.06.2014, nel non aver
impedito lo sforamento del budget assegnato annualmente alla San Raffaele negli anni 2007-2008
e nell’aver proceduto alla certificazione dei crediti della Casa di cura in assenza delle determine di
liquidazione (di competenza del Distretto di Cassino).
Gli addebiti sono così esplicitati nell’atto di citazione e nella memoria del 20.06.2014:
<< Il Rea afferma la propria incompetenza sulle funzioni di controllo dei budget degli erogatori,
richiamando articoli del regolamento di contabilità aziendale.
Al riguardo, si osserva che quanto ex adverso affermato è destituito di ogni fondamento, atteso
che le norme aziendali richiamate riguardano il budget riferito all’intera A.U.S.L., non quello
delle strutture private provvisoriamente accreditate, la cui vigilanza spettava proprio al Dott.
REA, che - tra l’altro – proprio alle pagg. 27 e 28 e successive della memoria difensiva, si
contraddice, affermando di aver inoltrato comunicazioni ai vari distretti aziendali per invitarli a
verificare il rispetto dei budget da parte delle case di cura.>>
Il REA incentra la sua difesa sostenendo che:
<<Il controllo del budget delle case di cura è di competenza del Distretto;
I budget assegnati al Distretto possono variare per le singole voci, ma non nel limite generale;
Quanto asserito è completamente errato e fuorviante in quanto, come riferisce lo stesso REA a
pag. 8 della memoria difensiva, il Regolamento di Contabilità aziendale dispone che gli ordini di
pagamento siano sottoscritti dal Direttore dell’Azienda ovvero - su delega - dal Direttore
Amministrativo della Struttura Complessa Amministrazione e Finanze. Tale sottoscrizione
rappresenta l’accertamento della regolarità formale e sostanziale della procedura. Se non fosse
sufficiente ciò, si sottolinea che l’Atto Aziendale pubblicato sul BURL della Regione Lazio n. 15
del 29.05.2004 al punto 2.4. prescrive che le Strutture Complesse, tra cui anche quella del REA,
hanno compiti gestionali e di indirizzo procedurale, consulenza e controllo, rispetto alle strutture
ospedaliere e Distrettuali e costituiscono l’apparato tecnico-valutativo-amministrativo-contabile
al servizio dell’Azienda nel suo complesso e, quindi, di tutti i suoi livellli ed articolazioni. Nel
dettaglio, al successivo punto 2.4.5. del medesimo Atto Aziendale, si legge che la Struttura
Amministrazione e Finanze è deputata anche alla “valutazione e verifica della corretta economica
gestione delle risorse”, nonché alla”tenuta della contabilità analitica”.
Alla tabella allegata al punto 2.6. - fra i compiti assegnati alla S.C. Amministrazione e Finanze vi sono la delibera per la formazione e la redazione del budget aziendale; la deliberazione,
formazione e redazione del bilancio di esercizio; la certificazione crediti; i mandati di
pagamento; la situazione verifica di cassa; la gestione finanziaria fornitori; mentre - in relazione
ai distretti - risulta l’onere di determinazione delle spese delle case di cura. Seppur vero che al
convenuto non era demandato il controllo del contenuto sostanziale delle fatture, è vero – però che gli competeva la verifica del rispetto del budget.
Al riguardo, si richiama la nota a sua firma Prot. n. 803 del 02.02.2008 in cui il convenuto stesso
interviene proprio sui Distretti C e D della Azienda, invitando i Dirigenti ad adottare gli
opportuni provvedimenti tecnico-contabili necessari nel caso di sforamento del budget,
esercitando così le sue prerogative di controllo. Si rammenta inoltre che anche la Regione Lazio
già nel 2007, con nota a firma del Direttore Regionale Paolo Artico, invitava la stessa A.U.S.L. di
Frosinone e, quindi, il REA a verificare la questione dello sforamento del budget. In qualità di
organo gerarchicamente superiore deputato al controllo dell’attività dei Distretti, il REA non
aveva assolutamente l’obbligo di pagare le fatture, nè tantomeno di certificare i crediti, peraltro,
sulla scorta di determine non ancora perfezionate. Come dianzi evidenziato, i suoi compiti di
verifica non erano sull’effettività della prestazione, bensì sul rispetto del budget assegnato alla
casa di cura e sulla presenza della determina di liquidazione.>>
La difesa del Rea ha richiamato alcuni articoli del Regolamento di contabilità dell’Ausl di
Frosinone (approvato con delibera n. 508 del 25.05.2007) ed in particolare gli artt. 9, 16, 17, 18 e
19 per mettere in evidenza la titolarità in capo al Direttore del Distretto (nella specie G. Lullo)
della competenza sulla gestione del budget assegnato, sul controllo della regolarità della
documentazione di spesa e, ovviamente, sul riscontro dell’esistenza dei presupposti giuridici e
fattuali per adottare la determina di liquidazione.
Se i richiami normativi sono corretti non lo sono altrettanto le conclusioni.
In sostanza, la difesa del Rea sostiene che la S.C. Amministrazione e Finanze aveva solo il
compito della distribuzione in via preventiva dei budget ai vari Distretti ma non di monitorare nel
corso dell’anno l’impegno di spesa a suo carico al fine di evitarne lo sforamento. Né a sostenere la
tesi contraria varrebbe la disposizione contenuta nel punto 2.4.5 dell’Atto Aziendale ove si
afferma che “la Struttura Amministrazione e Finanze è deputata anche alla valutazione e verifica
della corretta economica gestione delle risorse, nonché alla tenuta della contabilità analitica”,
perché<< tale disposizione, lungi dal dimostrare la colpa del dott. Rea…ribadisce soltanto che la
Struttura Amministrazione e Finanze aveva il compito di approvare il bilancio di previsione, il
preconsuntivo e il bilancio di esercizio annuale.>>
Vano, però, è il tentativo della difesa del Rea di svuotare di contenuto l’espressione “valutazione e
verifica della corretta economica gestione delle risorse” e di attribuire alla “tenuta della contabilità
analitica” il solo compito di predisposizione di bilancio e preconsuntivi. Le due espressioni hanno
la incotestabile finalità di concentrare sulla struttura amministrativa diretta dal dott. Rea la
supervisione dell’intera gestione economica della Ausl e la valutazione e verifica della sua
correttezza non può non avere come oggetto anche il controllo del budget alla stessa assegnato
annualmente. Lo conferma la disposizione contenuta nell’art. 9, comma 2, che prevede la tenuta di
una contabilità analitica (di competenza della S.C. Amministrazione e Finanze) che dovrà rilevare
i costi di gestione e “consentire di verificare il livello di attuazione del budget e il rispetto dei
relativi tetti di spesa.” A norma dell’art.20, poi, la sottoscrizione degli ordini di pagamento
(successivi alla fase di certificazione di competenza sempre del Rea) “rappresenta l’accertamento
della regolarità formale e sostanziale della procedura”. Non si vede come possa attribuirsi
all’espressione “regolarità sostanziale” un significato diverso da quello di verifica della legittimità
dell’obbligazione di pagamento che con quell’ordine acquista esecutività.
Il Collegio condivide, pertanto, la tesi accusatoria nei confronti del convenuto Rea circa la
violazione del precipuo compito di controllo del budget e l’omissione di comportamenti idonei ad
impedirne lo sforamento. Fra questi non può certo essere annoverata la nota prot. n. 803 del
02.02.2008 con la quale il dott. Rea invita il responsabile amministrativo del Polo ospedaliero di
Cassino (e di Sora) a trasmettere per il 2007 un prospetto riepilogativo del fatturato delle case di
cura accreditate evidenziando: a) il budget assegnato a ciascuna casa di cura; b) le fatture rilasciate
per ciascuna casa di cura; c) le fatture rilasciate per ciascun mese; d) le liquidazioni effettuate; e)
l’eventuale sforamento del budget predefinito.
Infatti, il Rea chiede ad altri quello che avrebbe dovuto fare il suo Ufficio, atteso che le
liquidazioni effettuate passavano sotto il suo controllo prima della certificazione di competenza e
che la verifica della copertura del budget avrebbe dovuto essere da lui monitorata se avesse voluto
adempiere il suo compito con precisione e avvedutezza.
Risulta vacuo il palleggiamento di responsabilità fra i convenuti Lullo e Risi, da una parte, e Rea e
Spadorcia, dall’altra, circa le competenze sul controllo del budget. Competenze che conducono a
ritenere - come il Collegio ha già avuto modo di sottolineare – responsabili in via gradata entrambi
gli Uffici di appartenenza (Distretto e Amministrazione e Finanze), attribuendo il Reg. di
contabilità della Ausl di Frosinone il controllo del budget del singolo erogatore delle prestazioni
(nella specie, la San Raffaele) al Distretto e del budget globale assegnato annualmente alla Ausl
alla S.C. Amministrazione e Finanze. Quest’ultimo ufficio, peraltro, non poteva verificare il
rispetto del budget annuale senza monitorare quello dei Poli e dei Distretti ospedalieri. Compito
essenziale nella gestione di ogni Asl e nemmeno difficile da eseguire se, come afferma lo stesso
Rea nelle dichiarazioni rilasciate in sede di audizione (cfr., Doc. n. 34, All. n.7), “dalla visura a
monitor del sistema informatico aziendale si poteva verificare tutto ciò che era già stato elaborato
e registrato dal Distretto circa gli elementi identificativi della fattura presentata dalla Casa di cura
e la sua lavorazione fino alla liquidazione.”
Nei dirigenti preposti ai due uffici e nel personale assegnato agli specifici compiti amministrativi
contabili è rimasta assente qualunque preoccupazione circa il rispetto del budget, con grave
violazione degli obblighi di servizio.
La percentuale di addebito imputabile al dott. Rea, viene determinata nel 20% del danno totale da
extra budget, pari ad euro 2.000.000,00. Al danno concorrono i comportamenti gravemente
colposi di altri convenuti il cui addebito verrà definito esaminando le singole posizioni.
Circa l’addebito relativo alle certificazioni in assenza di una formale determina di liquidazione, la
Procura sottolinea come << Il Dott. REA, rifacendosi al regolamento di contabilità aziendale,
elenca e spiega analiticamente tutte le procedure che sia lui che il suo ufficio dovevano adottare
al fine di procedere al pagamento delle fatture.
Come dallo stesso convenuto richiamato, l’art. 16 del citato regolamento prescrive che, prima del
pagamento, deve essere presente la determina di liquidazione. In relazione a ciò, come accertato
in fase istruttoria, il REA (e la SPADORCIA) hanno proceduto all’ordinazione e pagamento
mediante la certificazione dei crediti, prima della formale adozione della determina di
liquidazione.>>
Sul punto la convenuta D. Spadorcia <<sostiene che la proposta di liquidazione equivale di fatto
alla determina di liquidazione ed, al riguardo, menziona l’art. 16 del regolamento di contabilità,
che, tuttavia, alla lettera C) reca la dicitura DETERMINA DI LIQUIDAZIONE, successiva alla
fase B) ovvero di RISCONTRO E CONTROLLO.
Indipendentemente dai dati rilevati dal programma di gestione della contabilità, la SPADORCIA
ha proceduto alla certificazione dei crediti del San Raffaele di Cassino sebbene non disponesse
delle determine di liquidazione, che si perfezionano non soltanto con il numero assegnato dalla
d.ssa CIARAMELLA, bensì con la sostituzione delle copie delle fatture con gli originali delle
stesse che il dott. LULLO aveva.
Ammette, per gli anni 2007 e 2008, che l’Ufficio Amministrazione e Finanze ha sempre proceduto
alla certificazione dei crediti delle case di cura in assenza di formale Determina di liquidazione.
Tale procedura adottata, secondo la deducente, era necessaria al fine di recuperare i ritardi dei
Distretti nella liquidazione delle fatture.
La SPADORCIA, infatti, richiama le D.D.G.G.R.R. nn. 330/07 e 1041/08 mediante le quali la
Regione Lazio aveva disciplinato i tempi ed i modi del pagamento delle prestazioni erogate dalle
case di cura, fissando nello specifico anche la tempistica e le procedure nel rilascio della
certificazione.
Infatti, seppur vero che la S.C. Amministrazione e Finanze doveva rispettare tempi ben precisi
entro i quali effettuare le certificazioni dei crediti, è pur vero che senza la determina di
liquidazione tali procedure ed atti non potevano essere rilasciati. L’eventuale ritardo nel rilascio
della certificazione dei crediti non avrebbe allora comportato sanzione alcuna e, comunque, la
S.C. Amministrazione e Finanze sarebbe stata giustificata dal ritardo della liquidazione delle
fatture da parte del Distretto. Aspetto fondamentale della vicenda in relazione alle D.G.R. citate
dalla SPADORCIA è che le stesse vietavano la certificazione di crediti oltre i budget assegnati
alle case di cura e per attività al di fuori dell’accreditamento provvisorio.>>
Se si dovesse seguire il ragionamento difensivo della Spadorcia le competenze dell’Ufficio
Amministrazione e Finanze (e le sue in particolare) si ridurrebbero al controllo meramente formale
delle determine di liquidazione provenienti dal Distretto di Cassino. Ora, anche se le irregolarità
della certificazione e dell’emissione del mandato di pagamento sulla base di determine provvisorie
- giustamente rilevate dal Requirente – possono ritenersi far parte di una non corretta prassi
amministrativa (tollerata e favorita anche dagli uffici competenti regionali), non sembra
ammissibile, sotto il profilo della ragionevolezza prima ancora che delle competenze stabilite
dall’Atto aziendale e dal Regolamento di contabilità della Ausl, che i compiti della struttura
amministrativa centrale, in cui si concentravano poteri di coordinamento, controllo, verifica di
budget, certificazione e ordinazione di pagamento, si riducessero alla verifica formale delle
determine trasmesse dal Distretto. L’infondatezza di tale tesi è stata già riconosciuta dal Collegio
trattando della posizione del Rea.
L’aver certificato le fatture ancor prima della formalizzazione definitiva delle determine di
liquidazione (di competenza del Distretto di Cassino) ha originato per gli anni 2007 e 2008
un’anticipazione del riconoscimento del credito nei confronti della San Raffaele ed una più rapida
cessione dello stesso che, a seguito del successivo pagamento degli importi dovuti alla Casa di
cura da parte del cessionario, ne ha reso problematico il recupero.
Alla luce delle funzioni cui era assegnata nell’ambito della S.C. Amministrazione e Finanze, come
disciplinate dal Regolamento di contabilità, e delle responsabilità legate alla sottoscrizione delle
certificazioni delle determine di liquidazione in qualità di responsabile del procedimento, anche la
Sig.ra Spadorcia ha concorso alla produzione del danno erariale da extra budget (unitamente al
dott. Rea, l’addebito del quale, sotto questo ulteriore aspetto e come preposto all’Ufficio, è
ricompreso nella percentuale del danno a suo carico precedentemente determinata) nella misura
che si ritiene equo determinare in euro 500.000,00, pari al 5% del danno derivato da extrabudget.
Complessivamente l’addebito per il dott. Rea ammonta ad euro 2.000.000,00 e per la Sig.ra
Spadorcia ad euro 500.000,00. Della residuale percentuale del danno da extra budget (pari a circa
il 5%) dovranno rispondere il dott. Zotti e il dott. Ciccarelli, per le ragioni e nella misura che
saranno successivamente indicate.
4.6 – Franco FERRANTE, Alessandro VARONE e Dario VERNILE, componenti della
Commissione Medica
La Procura ha imputato ai componenti della Commissione Medica del Distretto di Cassino la
responsabilità amministrativa a titolo di colpa grave, nei seguenti termini:
<<La condotta gravemente commissiva del VARONE (e degli altri due medici Ferrante e Vernile,
n.d.r.) si è integrata in relazione:
- Alla attribuzione non veritiera di posti letto L.A.I. e R.A.I. autorizzati ed accreditati quando così
non era;
- All’attribuzione di posti letto di DH riabilitativo sul presupposto - parimenti non veritiero - che
la D.G.R. n. 602/04 lo consentisse.
La condotta del medesimo risulta, altresì, gravemente omissiva in quanto le prestazioni over
budget ed i reparti L.A.I. e R.A.I. non autorizzati erano il presupposto per una segnalazione di
chiusura al proprio capo Dipartimento di Prevenzione in considerazione che la ratifica regionale
della presa d’atto di riconversione era un atto programmatorio e non di autorizzazione e di
accreditamento.
Come si evince dagli atti ex adverso prodotti, dal 14 giugno 2000 al novembre 2006, il dott.
Varone ha sempre fornito, singolarmente, un’attestazione a giustifica dell’over budget e di
prestazioni non accreditate.
Dal dicembre 2006 al gennaio 2010, il VARONE ha prodotto attestazioni circa la regolarità delle
prestazioni, in qualità di Coordinatore dei medici VERNILE e FERRANTE.
In quanto alla affermazione secondo cui presso la A.U.S.L. di Frosinone non era prevista una
commissione deputata al controllo delle prestazioni erogate dagli erogatori privati
provvisoriamente accreditati, si evidenzia che al dott. VARONE (e agli altri medici, n.d.r.) non
viene contestata l’omissione dei controlli sull’effettiva erogazione delle prestazioni fatturate dalla
Casa di Cura, bensì il fatto che abbia certificato che la casa di cura fosse in possesso di formali
titoli di autorizzazione e di accreditamento che gli consentissero di fatturare alcune tipologie di
prestazioni.
In effetti, spetta al Dirigente che procede alla liquidazione del fatturato accertarsi che la
prestazione fatturata sia effettivamente resa.
Altresì, è ed era compito del VARONE, in qualità di funzionario del Dipartimento di Prevenzione
della Azienda, procedere alle contestazioni ovvero alle segnalazioni ai vertici aziendali delle
violazioni poste in essere dal San Raffaele di Cassino. Il convenuto, oltre a non segnalare la
difformità di produzione della Casa di Cura rispetto alle autorizzazioni ed all’accreditamento, di
fatto certificava il possesso da parte dell’erogatore di titoli inesistenti tanto da favorire l’indebito
ottenimento di rimborsi non spettanti.
In quanto all’eccezione secondo cui il VARONE non avrebbe mai dichiarato nelle proprie
relazioni che le prestazioni fatturate dalla Casa di Cura erano aderenti all’autorizzazione ed
accreditamento, si sottolinea l’assoluta inconsistenza dell’assunto, in quanto egli, in dette
relazioni, certificava circostanze non veritiere ovvero che la Casa di Cura fatturava prestazioni
aderenti ai titoli autorizzativi e di accreditamento di cui era in possesso.
Che i controlli sull’appropriatezza e congruità siano demandati
all’ASP e che nessuna competenza al riguardo aveva
gli
altri
medici,
n.d.r.),
è
affermazione
il VARONE (e
destituita
di
ogni
fondamento.>>
Dunque, come esplicitamente indicato dal Requirente, non si imputa al Varone (così come agli
altri due medici componenti la Commissione Ferrante e Vernile) l’omissione dei controlli
sull’effettiva erogazione delle prestazioni fatturate dalla Casa di cura, bensì il fatto che abbia
certificato che la San Raffaele fosse in possesso di formali titoli di autorizzazione e di
accreditamento per le tipologie di prestazioni di riabilitazione fatturate in relazione ai posti letto
effettivamente accreditati.
Le difese dei convenuti contestano l’impianto accusatorio della Procura sostenendo, in sostanza,
che il compito della Commissione medica istituita dal Direttore del Distretto dott. Lullo era
esclusivamente quello di accertare che il numero dei pazienti corrispondesse al numero dei posti
letto.
La responsabilità dei tre medici componenti della Commissione istituita dal dott. Lullo deve essere
affermata in accoglimento solo parziale della prospettazione del Requirente. Atteso, infatti, che
questo giudice ha ritenuto la Casa di cura in possesso del titolo di accreditamento per le
prestazioni di alta intensità riabilitativa contestate dalla Procura, viene a cadere l’accusa di aver
attestato accreditamenti inesistenti e legittimato prestazioni sanitarie non liquidabili sotto questo
profilo.
La responsabilità sussiste, invece, in ordine proprio a quella competenza che la difesa dei tre
medici afferma essere stata l’unica derivante dalla nomina a membri della Commissione, e cioè
l’accertamento della corrispondenza fra posti letto accreditati e numero dei pazienti.
Anche se tale linea difensiva viene smentita dallo stesso dott. Lullo (Direttore del Distretto che
quella Commissione Medica aveva costituito) nelle dichiarazioni verbalizzate in sede di audizione
(v. Doc. 34, All. n. 6), ove afferma che la Commissione procedeva anche ai controlli sulla reale
effettuazione delle prestazioni, l’accertamento della corrispondenza fra posti letto e pazienti aveva
la finalità - almeno questo non è razionalmente contestabile – che non fossero ricoverati pazienti e
soprattutto non fossero erogate prestazioni di riabilitazione oltre i posti letto accreditati per le varie
tipologie di prestazioni, cioè non fosse superato il limite massimo di prestazioni erogabili.
Come è stato riportato nella relazione del Commissario Straordinario A. Costantini del 05.02.2010
prot. n. 3402 questa corrispondenza non c’è stata determinando, perlomeno per l’anno 2007, una
sovrautilizzazione dei posti letto per l’erogazione di prestazioni di riabilitazione che ha generato
un riconoscimento di fatturato superiore a quello liquidabile di ben 9.160.149,03 di euro, come
definito in precedenza analizzando le varie voci di danno.
Di questa somma i convenuti Varone, Ferrante e Vernile devono rispondere a titolo di colpa grave.
Gravità contrassegnata proprio dalla assunta unicità dei compiti a loro assegnati, compiti che non
prevedevano particolari difficoltà e che potevano essere svolti con una diligenza maggiore di
quella che le loro competenze mediche avrebbero dovuto garantire.
La condanna in via sussidiaria e in parti uguali è determinata, per questa voce di danno, in euro
3.053.383,01 ciascuno, dalla quale deve essere detratto l’importo del 10% posto a carico del dott.
Ciccarelli, come si vedrà nel prosieguo. L’importo definitivo a carico di ciascuno, pertanto, è di
euro 2.748.044,71.
Ma quella della sovraproduzione fatturata dalla San Raffaele non è l’unica responsabilità dei
medici compenenti la Commissione. Legata, infatti, alla verifica della corrispondenza fra pazienti
ricoverati e posti letto accreditati – che è l’altro profilo accusatorio della Procura - è anche
l’illegittimo accesso in day-hospital o in ricovero ordinario concesso a pazienti portatori di
patologie osteo-muscolari che avrebbero potuto essere curate in via ambulatoriale e comunque con
costi non a carico del S.S.R..
Del conseguente danno – che il Collegio ha determinato in via equitativa in euro 7.000.000,00 –
devono rispondere, in parti uguali, nella misura di euro 1.750.000,00, oltre al dott. Lullo (come
specificato in precedenza) i medici Ferrante, Varone e Vernile.
L’addebito complessivo per ciascuno di loro risulta pertanto di euro 4.498.044,71
(2.748.044,71+1.750.000,00).
4.7 - Giancarlo ZOTTI, Direttore Generale dal 26.09.2005 al 07.01.2009
L’accusa formulata dalla Procura nei confronti del dott. ZOTTI (v. pag. 89 dell’atto di citazione)
concerne, come per altri convenuti, la voce di danno relativa allo sforamento del budget.
Per valutare la responsabilità del convenuto occorre fare riferimento alla normativa di settore che
delinea i compiti e le funzioni della figura del Direttore Generale (cfr. art. 3, D.Lgs n. 502/1992), a
mente del quale lo stesso «è responsabile della gestione complessiva […] », nonché all'art. 3, co.
6, introdotto dal D.lgs. n. 229/1999, secondo cui «Tutti i poteri di gestione, nonché la
rappresentanza dell'ULSS sono riservati al direttore generale. Al direttore generale compete […]
la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l'imparzialità ed il
buon andamento dell'azione amministrativa».
Tali principi normativi sono ribaditi nell’Atto aziendale ove è previsto che <<Il Direttore
Generale è responsabile della complessiva gestione dell’Azienda e ne assicura il regolare
funzionamento anche attraverso l’esercizio del potere di indirizzo e controllo…Il Direttore
Generale provvede…alla verifica, attraverso il servizio di controllo interno, mediante valutazione
comparativa dei costi, dei rendimenti e dei risultati, della corretta ed economica gestione delle
risorse nonché dell’imparzialità e del buon anadamento dell’azione amministrativa>>
Il Direttore Generale è la figura centrale di una Asl in capo al quale sono concentrati compiti di
funzionamento, indirizzo e controllo di tutta la gestione amministrativa e sanitaria, condividendo
con i dirigenti preposti alle strutture interne, ed in particolare con il Direttore Sanitario e
Amministrativo, le connesse responsabilità.
Responsabilità che nella specie appaiono evidenti assumendo la qualificazione di condotta
omissiva gravemente colposa.
Il dott. Zotti, infatti, pur a conoscenza, fin dall’agosto 2008 (lettera della Direzione regionale
risorse umane e finanziarie della Regione Lazio n. 87777) di discordanze tra il valore della
produzione 2007 confrontato con il budget deliberato dalla Regione ed i costi riportati nel conto
economico dell’Azienda non si preoccupa di conoscere l’origine di tali scostamenti – direttamente
o adottando iniziative di controllo di contenimento della spesa – ma si limita a sottoscrivere
(unitamente al Direttore Amministrativo e a quello Sanitario) una lettera di risposta (prot. n. 19991
del 22.09.2008) ad una richiesta della Regione Lazio-Direzione Risorse Umane e Finanziarie,
nella quale, riepilogando i costi sostenuti nell’anno 2007 (esposti in uno specchietto riassuntivo),
conclude dichiarando che “in relazione alla diminuita spesa …il risultato economico dell’anno
2007 risulta rideterminato nella perdita di 4.816.476,00 euro.”
Egli, cioè, si limita ad apportare correzioni formali al bilancio 2007 assicurando la Regione
sull’origine esclusivamene contabile della discordanza fra budget e bilancio con ciò avvalorando
la legittimità sostanziale delle obbligazioni sottostanti nonostante la perdita di oltre 4 milioni di
euro. Nessuna attività di controllo, nessuna iniziativa che potesse, con l’ausilio dei responsabili
delle varie strutture, portare all’acquisizione di una più approfondita conoscenza della spesa che la
Ausl di Frosinone stava sostenendo oltre il budget assegnato. Colpevole inerzia che il dott. Zotti
ha mantenuto fino alla fine dell’anno 2008 quando l’emergere delle irregolarità contabili avrebbe
dovuto prudentemente consigliargli una più avveduta attività di controllo in adempimento degli
obblighi legati alla sua carica.
Per la sua condotta omissiva il dott. Zotti deve rispondere, in via sussidiaria, nella percentuale del
10% del danno erariale derivante dall’extra budget relativo all’ultimo periodo del 2008, che in via
equitativa si determina in euro 250.000,00.
4.8 – Raffaele CICCARELLI, Direttore Sanitario dal 01.10.2005 al 13.06.2010 e Direttore
Generale f.f. dal 14.06.2010 al 13.07.2010; Direttore Sanitario dal 14.07.2010 al 14.10.2010 e
Direttore Generale f.f. dal 14.10 al 27.10.2010.
L’accusa nei confronti del dott. Ciccarelli è formulata dalla Procura nei seguenti termini:
<<Il Dott. Ciccarelli sostiene di non essere stato notiziato sul fatto che la Casa di Cura avesse
erogato prestazioni incongruenti.
Tale affermazione non è condivisibile in quanto il fatto stesso che ci sia stata una
sovrapproduzione ovvero, prestazioni superiori ai posti letto accreditati, doveva far insorgere il
dubbio che venissero erogate prestazioni oltre alla capacità produttiva. Ciò risulta supportato
anche da note a firma del Dott. Ciccarelli nella sua qualità di Direttore Sanitario e sinanche di
Direttore Generale f.f..>>
L’addebito è quello di non aver fatto nulla per impedire la sovrapproduzione ovvero prestazioni
superiori ai posti letto accreditati (v. atto di citazione, pag. 88, memoria 20.06.2014, pag. 4).
Per la natura e la durata delle funzioni esercitate (initerrottamente dal 2005 al 2010) il Ciccarelli
non può andare esente da responsabilità.
Così come previsto dalla normativa di settore (art. 3, d.lgs. n. 502/92) e riaffermato nell’Atto
aziendale, il Direttore Sanitario (che è la funzione prevalentemente ricoperta dal Ciccarelli nel
periodo di tempo in esame) è il dominus dei servizi sanitari dell’Azienda <<che dirige a fini
organizzativi e igienico sanitari…esercita la responsabilità in merito all’individuazione e
all’attuazione di percorsi clinico-assistenziali che, nel quadro della compatibilità finanziaria,
siano ritenuti più efficaci e appropriati per l’intervento mirato su specifiche patologie…
Nell’ambito di tali percorsi il Direttore Sanitario è responsabile complessivo della qualità e
dell’efficienza tecnica e operativa della produzione delle prestazioni e della distribuzione dei
servizi.>>
Alla luce dei compiti e delle responsabilità di cui il dott. Ciccarelli era titolare nella vicenda di
causa la sua condotta gravemente omissiva è evidente. Volendo limitare l’esame del suo
comportamento – così come per gli altri vertici aziendali, Direttore Generale e Direttore
Amministrativo – dal momento della conoscenza dello sforamento del budget 2007 per il
riconoscimento alla San Raffaele di prestazioni riconosciute oltre il tetto massimo consentito
(agosto 2008), si deve constatare che le uniche iniziative (adottate anche unitamente agli altri
vertici aziendali) sono state quelle di rassicurare gli Uffici competenti della Regione Lazio sulla
correzione contabile del bilancio 2007 (cfr., nota n. 19991/2007 già citata) ed inviare una richiesta
di ricognizione al Direttore del Distretto di Cassino, dott. Lullo, sulla spesa sostenuta (fatture
liquidate alla Casa di cura) sempre dello stesso esercizio finanziario. Una condotta responsabile
avrebbe dovuto indurlo ad un più accurato controllo non solo della spesa sostenuta ai fini del
rispetto del budget annuale ma dell’appropriatezza e congruità delle prestazioni sanitarie rese a
carico del S.S.R.. Pensare di assolvere i propri compiti attraverso un semplice scambio di
corrispondenza – è erronea convinzione di molti attori di questa vicenda che ciò possa assumere
carattere esimente di responsabilità – costituisce palese e inescusabile violazione degli obblighi di
servizio. Il dott. Ciccarelli, pur avvertito di anomalie verificatesi nella liquidazione di fatture
relative all’anno 2007, non si è affatto preocupato di assicurarsi, né direttamente né
indirettamente, che le stesse irregolarità non fossero continuate (come sono in realtà continuate)
nel corso del secondo semestre del 2008 favorendo lo sforamento del budget dello stesso esercizio
finanziario. Inoltre, in riferimento all’accusa di non aver verificato che venissero erogate
prestazioni oltre la capacità produttiva – che è competenza propria di chi è “responsabile
complessivo della qualità e dell’efficienza tecnica e operativa della produzione delle prestazioni e
della distribuzione dei servizi”, e che è l’altro aspetto che genera il danno da extra budget – il dott.
Ciccarelli deve essere riconosciuto responsabile, unitamente al dott. Lullo e ai membri della
Commissione Medica, del danno da sovrautilizzazione dei posti letto che il Collegio ha
determinato in euro 9.160.149,03.
Egli deve rispondere in via sussidiaria, pertanto, sia dell’extra budget relativo all’ultimo periodo
del 2008 – che in via equitativa si determina (come per il dott. Zotti) in euro 250.000,00, sia
dell’ammontare delle prestazioni irregolarmente erogate dalla Casa di cura oltre i posti letto
consentiti che è determinato – così come anticipato esaminado la posizione dei componenti la
Commissione Medica - in euro 916.014,90 (pari al 10% dell’intero importo del danno di euro
9.160.014,90), per un addebito complessivo di euro 1.166.014,90 (250.000,00+916.014,90).
4.9 - Antonietta COSTANTINI, Direttore Amministrativo dal 01.10.2005 al 13.01.2008 e poi
dal 01.04.2009 al 14.10.2009 e dal 14.06.2010 al 16.11.2011; Commissario Straordinario dal
15.10.2009 al 13.06.2010.
Alla suddetta il Requirente addebita (v. atto di citazione pag. 88 e memoria del 04.07.2014 pag. 5)
l’omessa attività revocatoria delle determine di liquidazione in via di autotutela e l’omessa
contabilizzazione del pregiudizio patrimoniale a fini recuperatori.
Il Collegio giudica i profili accusatori rivolti nei confronti della dot.ssa Costantini infondati.
Infatti, quanto al primo addebito di omissione della revoca delle determine di liquidazione, non si
può riconoscere nella condotta della convenuta l’elemento soggettivo della colpa grave. La
Costantini, dopo la scoperta dell’esistenza dell’extra budget e di altre irregolarità nelle prestazioni
sanitarie della San Raffaele avvenuta nel corso del 2008 (anno in cui aveva lasciato la carica di
Direttore Amministrativo) e dopo aver riassunto la veste di Direttore Amministrativo nell’aprile
2009, si è prodigata nel promuovere il blocco delle determine di liquidazione (e ovviamente del
pagamento del fatturato) ed ha successivamente adottato con continuità iniziative al fine di
ripristinare e/o controllare la regolarità delle fasi di liquidazione e pagamento delle fatture della
Casa di cura anche nella qualità di Commissario Straordinario (cfr., fra le molte, note prot. nn.
3895 3905 del 09.02.2010, nota prot. n. 6106 del 12.03.2010 e n. 6274 del 15.03.2010).
C’è da aggiungere, poi – come già posto precedentemente in evidenza – che, a fronte delle azioni
cautelative di “blocco” delle liquidazioni/certificazioni di fatture e di accantonamenti concordati
con la Regione Lazio secondo un “piano di rientro” di sei milioni annui, appare arduo sostenere la
colpa grave nell’omissione di iniziative recuperatorie ulteriori e diverse da quelle già attuate.
Anche perchè nella nota prot. n. 26786 del 15.02.2010 – già citata - la Direzione regionale
economia e finanza ricorda che <<la liquidazione delle fatture non può essere oggetto di
successive modifiche neanche a seguito dei dovuti controlli interni e dell’appropriatezza. Tale
disposizione deve ritenersi necessaria ed indispensabile al fine di evitare disallineamenti tra
quanto presente nel sistema gestionale dell’Azienda Sanitaria e quanto effettivamente pagato dalla
Struttura Erogatrice, specialmente nel caso di cessione del credito.>>
Quanto all’accusa di omissione di contabilizzazione del danno erariale, il Collegio ritiene che a
tale inattività non si possa ricollegare alcun nesso causale nella determinazione del danno,
soprattutto ai fini recuperatori intesi dal Requirente, in presenza di misure cautelative (blocco delle
fatture, piano di rientro) già operative e di più immediata efficacia.
La dott.ssa A. Costantini deve essere mandata assolta dalla domanda attrice.
4.10 – Elia ABBONDANTE, Direttore Amministrativo dal 16.01.2008 al 31.03.2009.
Nell’atto di citazione la Procura ha contestato al convenuto e confermato nella memoria del 20
giugno 2014 il seguente addebito:
<<Al pari degli altri apicali convenuti in giudizio, il dott. E. Abbondante, proprio per la carica a
suo tempo rivestita in seno all’azienda sanitaria di Direttore Amministrativo, è incorso nella
patente violazione dei propri obblighi di servizio omettendo sia la contabilizzazione del danno che
le prescritte azioni recuperatorie.>>
Il convenuto ha eccepito la nullità dell’atto di citazione per assoluta incertezza in ordine
all’oggetto della domanda di cui all’art. 164, comma 4, c.p.c. in relazione all’art. 163, comma 3, n.
3 dello stesso c.p.c..
L’eccezione di nullità dell’atto di citazione per indeterminatezza della domanda non è fondata.
Infatti, sia pure sinteticamente, il Requirene ha indicato le ragioni della richiesta risarcitoria (v.
pag. 89 dell’atto introduttivo e memoria del 20.06.2014) nella omissione sia della
contabilizzazione del danno che delle prescritte azioni recuperatorie violando con condotta
gravemente colposa gli obblighi di servizio connessi alla sua carica di Direttore Amministrativo
rivestita dal gennaio 2008 al marzo 2009.
Occorre, pertanto, verificare la responsabilità amministrativa del dott. E. Abbondante alla luce di
tali addebiti.
Premesso che il Direttore Amministrativo della Asl svolge una funzione di organizzazione,
direzione e controllo di tutti i servizi amministrativi dell’Azienda, potendo anche <<…in qualsiasi
fase del procedimento, avocare a sé la trattazione diretta di affari che rivestono particolare
rilevanza
sul
contesto
delle
competenze
della
Funzione
Amministrativa,
adottando
correlativamente tutti gli atti necessari…>> (cfr., Atto aziendale), emerge dagli atti di causa una
grave omissione da parte dell’Abbondante dei suoi poteri nell’anno 2008, quello nel quale ratione
temporis avrebbe potuto adottare quelle iniziative che la difesa sostiene che il convenuto abbia
adottato nel corso dello stesso anno per il 2007 (con nota prot. n. 19989 del 22.09.2008), e cioè
richiedere al responsabile amministrativo del Distretto di Cassino, dott. Lullo, “i costi relativi alle
prestazioni di assistenza di riabilitazione e di lungodegenza in regime di ricovero da case di cura
accreditate”. Ora, a parte l’inefficacia della sola richiesta di informativa - alla quale non può
attribuirsi alcun ruolo esimente di responsabilità a fronte di poteri avocatori che nella specie
sarebbe stato opportuno adottare - il dott. Abbondante è rimasto, sotto questo profilo,
completamente inerte in ordine alle irregolarità delle prestazioni rese dalla San Raffaele nel corso
del 2008 e assai debole risulta la sua difesa legata al fatto che le stesse sarebbero emerse solo
verso la fine dell’esercizio finanziario: una attività di controllo più attenta (se non proprio
l’avocazione dei processi di spesa) avrebbe fatto emergere quelle anomalie molto prima ed in
tempo utile per evitare il conseguente danno erariale.
Danno erariale di cui l’Abbondante dovrebbe rispondere, secondo il Collegio, equitativamente
nella percentuale del 10% delle fatture irregolarmente liquidate alla San Raffaele nel corso del
secondo semestre 2008, ratione temporis, in quanto la scoperta è avvenuta solo con la nota della
Regione Lazio dell’agosto 2008. Ma la responsabilità individuata dal Collegio nei predetti termini
è estranea all’accusa sostenuta dal Requirente, concentrata sulla omessa contabilizzazione del
danno e di azioni recuperatorie.
Entrambi gli aspetti accusatori non possono essere condivisi. Non quello della contabilizzazione
del danno perché non sembra ragionevole attribuire ad una semplice attività ricognitiva una
valenza causale su un danno già consumato; non l’omessa attività recuperatoria perché al
momento e successivamente alla scoperta dello sforamento del budget il convenuto (marzo 2009)
era cessato dalla carica, determinando una evidente interruzione del nesso di causalità.
Il dott. Abbondante deve essere, pertanto, assolto dalla domanda attrice.
4.11 – Luca DI MAIO, Direttore Amministrativo dal 06.12.2011.
Nell’atto di citazione la Procura ha contestato al convenuto, confermandolo nella memoria del 20
giugno 2014, l’addebito di non aver proceduto all’operazione di decertificazione delle determine
di liquidazioni delle fatture presentate dalla Casa di cura, e riconosciute regolari dal Distretto di
Cassino, nei seguenti termini:
<<Asserisce che la “decertificazione non è un’operazione tecnicamente possibile”. Tale assunto
è contraddittorio rispetto a quanto dallo stesso dichiarato a verbale innanzi alla P.G. La
decertificazione non può essere effettuata a livello informatico, ma di fatto integra una richiesta
di “nota di credito” che la Azienda Sanitaria doveva e deve richiedere alla Casa di Cura –
richiesta non avanzata anche perché è sempre stata omessa la ricognizione precisa dell’importo a
danno.
Al pari di Abbondante e della Costantini, il Dott. Di Maio risponde per avere omesso
adempimenti su di lui gravanti quale direttore amministrativo.>>
Il convenuto ha eccepito la nullità dell’atto di citazione per assoluta incertezza della domanda di
cui all’art. 164, comma 4, c.p.c. in relazione all’art. 163, comma 3, n. 3 dello stesso c.p.c..
L’eccezione non è apprezzabile. Infatti, sia pure sinteticamente, il Requirene ha indicato le ragioni
della richiesta risarcitoria (v. pag. 88 dell’atto introduttivo e memoria del 20.06.2014) consistenti
nell’omessa decertificazione delle determine di liquidazione generative del danno erariale di
causa.
L’addebito al dott. Luca Di Maio, così come prospettato dal Requirente, è però infondato.
La tesi attorea, pur correttamente sottolineando come fra i compiti del Direttore Amministrativo
rientri anche quello di assumere ogni iniziativa idonea ad evitare, contenere o ristorare il danno
erariale generatosi nell’ambito della struttura sanitaria di cui riveste posizione apicale, non prova
come la condotta omissiva possa essere ricollegata alla causazione del danno, tantopiù che il Di
Maio ha assunto la carica di Direttore Amministrativo a far tempo dal 6 dicembre 2011 a fronte di
un danno erariale prodotto nell’arco temporale 2007-2009.
Non è del pari condivisibile la tesi della responsabilità del Di Maio derivante dall’omessa
“decertificazione” delle certificazioni irregolari che costituiscono presupposto per il pagamento
delle prestazioni sanitarie rese dalla Casa di cura.
In primo luogo, perché la decertificazione, così come la certificazione, è funzione appartenente
alla S.C. Amministrazione e Finanze (anche se compito del Direttore Amministrativo è anche
quello di soprintendere a tutte le strutture da lui dipendenti, ma allora la responsabilità si sposta
sul piano della gravità dell’omissione la cui prova nella specie non è stata raggiunta, non essendo
sufficiente individuare un’omissione ma essendo necessario provare la gravità, sotto il profilo
soggettivo, della volontà omissiva); in secondo luogo, perché l’efficacia della finalità
recuperatoria del danno erariale della c.d decertificazione non è stata provata e, tutt’alpiù, avrebbe
potuto incidere come strumento di rivendicazione di posizioni creditorie della Ausl a fronte di
successivi pagamenti richiesti dalla San Raffaele per le prestazioni rese dopo il periodo temporale
entro il quale sono state mosse le contestazioni attoree.
Come già il Collegio ha avuto modo di precisare in via preliminare, il profilo della c.d.
decertificazione deve essere espunto dal quadro accusatorio della Procura.
Conseguentemente, il dott. Luca Di Maio deve essere assolto da ogni responsabilità.
4.12 - Vincenzo. BRUSCA, Diettore della S.C. Amministrazione e Finanze dal 16.10.2011
L’addebito del Requirente è così definito dalla Procura:
<<La condotta del convenuto è apprezzabile a titolo gravemente colposo. Sino ad oggi non ha
proceduto alla contabilizzazione del danno, sicchè non gli si contesta la mancata sospensione
dell’accreditamento, bensì l’avere omesso un adempimento essenziale. Il dott. V. Brusca ne ha
incrementato le dimensioni con le proprie condotte omissive>>
La tesi attorea non prova come le condotte omissive possano essere ricollegate alla causazione di
un incremento del danno (del quale non si indica l’entità) successivo al momento in cui
(16.10.2011) ha assunto le funzioni di Direttore della S.C. Amministrazione e Finanze. Non
appare plausibile, infatti, attribuire una valenza causale incrementativa (né è stata provata) ad una
contabilizzazione del danno che si imputa omessa due anni dopo il verificarsi dei fatti generativi
del danno stesso.
Il dott. Vincenzo Brusca deve, conseguentemente, essere assolto da ogni addebito.
4.13 – Mauro VICANO, Direttore Sanitario dal 17.02.2011 e prima come f.f. dal 02.11.2010 al
16.02.2011.
L’addebito è stato contestato al convenuto in modo molto sintetico nell’atto di citazione e
confermato dalla Procura nella memoria del 20 giugno 2014 nei seguenti termini:
<<La condotta del convenuto è apprezzabile a titolo gravemente colposo. Sostiene che, essendo
stato nominato Direttore Sanitario in data posteriore al periodo in contestazione, nulla gli si può
addebitare. A pagine 3 e 4 della memoria di costituzione, si legge quanto segue: “Inoltre,
l’odierno convenuto sottolineava, tra le altre cose, che esula dai compiti del Direttore Sanitario il
potere di disporre sugli accreditamenti e su eventuali revoche di questi, in quanto, come ben noto
a Codesto Ecc.mo Collegio, si tratta di atti di esclusiva competenza regionale”.
Difatti, non gli competeva. Spettava al Dott. Vicano, invece, proporre alla Regione Lazio la
richiesta formale di provvedimenti sanzionatori (revoca/sospensione dell’accreditamento).
Quale Direttore Sanitario non gli era demandato:
- procedere alla rendicontazione del danno;
- richiedere emissione di note di credito;
- decertificare i crediti;
- procedere ai recuperi.
Ma gli competeva proporre alla Regione Lazio provvedimenti di revoca/sospensione
dell’accreditamento, incombente essenziale che ha sempre omesso.>>
La tesi attorea non è condivisibile.
Il convenuto, così come sostenuto dalla Procura e come altri protagonisti della vicenda, non ha
certo brillato di attivismo nel tentativo di far emergere (e correggere) le irregolarità che si
consumavano nella Ausl di Frosinone a vantaggio della San Raffaele di Cassino, come gli
imponeva la sua funzione di Direttore Sanitario (è assai debole e riduttiva delle sue competenze di
Direttore Sanitario attribuire alla sola Regione Lazio il controllo della permanenza dei requisiti per
l’accreditamento della Casa di cura), ma non sembra ragionevole farlo partecipe di un danno
erariale che al momento dell’assunzione delle funzioni si era già realizzato per la condotta
gravemente colposa di altri e sulla cui entità non avrebbe potuto incidere a posteriori.
Peraltro, l’accusa legata alla assenza nella Casa di cura del titolo di accreditamento e delle
omissioni di inziative presso la Regione Lazio per la sospensione o revoca dell’accreditamento
cade in conseguenza della valutazione positiva che il Collegio ha fatto in ordine alla sussistenza
dei previsti accreditamenti (sia pure provvisori) in capo alla San Raffaele.
La condotta omissiva non è ricollegabile al danno prodotto nel periodo 2007-2009 e il dott.
Vicano deve, conseguentmente, essere mandato assolto dalla domanda attrice per mancanza di
nesso di causalità.
4.14 – Valentina PISANO, Dirigente Amministrativo del Polo di Cassino, in sostituzione della
dott.ssa Risi.
Nell’atto di citazione è stato contestato alla convenuta l’addebito, confermato dalla Procura nella
memoria del 20 giugno 2014, nei seguenti termini:
<<Alla medesima viene contestato di non aver predisposto la contabilità riepilogativa del
pregiudizio arrecato alla Azienda e delle somme da recuperare. La convenuta si è limitata a
predisporre i recuperi delle somme sulla scorta degli atti aziendali (disposizioni della Costantini)
e non a seguito dei controlli a lei demandati. La richiesta di emissione di note di credito da lei
effettuata, di fatto, integra solo un adempimento meramente formale, sicchè la Società debitrice
non ha adempiuto alle obbligazioni restitutorie (ad eccezione di un’unica nota di credito
dall’esiguo importo di € 1.000,00). In quanto al punto 1) della memoria difensiva, si osserva che
trattasi di bozze di richiesta di note di credito prive di data e di protocollo, non sottoscritte da
Lullo (vds. Prot. n. 16066). Per il punto 2) (Prot. n. 15933/Polo D), si verte in nota di credito di €
1.078,00 su abbattimenti tariffari a seguito di controlli ASP. Per il punto 3 (Prot. n. 15953/Polo
D), trattasi di nota di credito mai emessa dalla San Raffaele per abbattimenti tariffari per €
142.236,92.>>
L’addebito imputato alla dott.ssa V. Pisano non poggia su basi giuridiche condivise dal Collegio.
Nella specie, non è stata data prova convincente che la condotta omissiva della convenuta possa
essere ricollegata causalmente alla determinazione, in tutto o in parte, del danno per cui è causa,
né all’eventuale suo recupero. Carente appare, inoltre, la prova della gravità della colpa correlata
alle omissioni contestate.
Quanto alla assunta omissione della richiesta di emissione di note di credito da parte della San
Raffaele occorre ricordare come la nota di credito – come sottolineato dalla stessa Procura - ha
prevalente valore fiscale e come, soprattutto, la sua emissione rientri nella volontà del soggetto
debitore con conseguenti profili aleatori sulla determinazione del credito/danno erariale.
La dott.ssa V. Pisano deve essere mandata esente da ogni responsabilità.
4.15 – Federica PROTA, nella qualità di preposta ai sistemi informativi dell’ASP.
Nell’atto di citazione è stato contestato alla convenuta, poi confermato dalla Procura nella
memoria del 20 giugno 2014, il seguente addebito:
<<l’ASP, nella persona della PROTA Federica, preposta ai sistemi informativi, non ha
selezionato il 100% della produzione di Riabilitazione Speciale così come previsto dalla
normativa regionale allora vigente. Il danno oggetto di contestazione alla medesima è quello di
cui alla Riabilitazione Speciale anno 2007 pari ad €. 9.696.049,51 – anno 2008 pari ad €.
6.986.174,76 – anno 2009 pari ad €. 4.088.774,51 come indicati nei prospetti riepilogativi della
relazione di P.G. del 19 dicembre 2011.>>
La tesi attorea della responsabilità della convenuta F. Prota non appare fondata per due ordini di
considerazioni.
La prima. Ancorchè “appositamente delegata dal suo dirigente” – come riferisce la Procura senza
peraltro indicarne il nominativo e senza motivare in ordine alla sua mancata evocazione in
giudizio – sembra potersi condividere la tesi difensiva della mancanza di poteri decisionali in capo
alla stessa, che verosimilmente potevano e dovevano essere esercitati dal dirigente preposto alla
specifica funzione. L’omessa selezione del 100% della produzione di Riabilitazione Speciale ad
essa addebitata avrebbe dovuto essere in primo luogo imputata al suo superiore e a tutti i soggetti
deputatati alla catena di controllo delle speciali prestazioni di riabilitazione i quali, di fronte a tale
omissione, avrebbero dovuto attivarsi e pretendere che quella selezione fosse predisposta. Riprova
del ruolo assolutamente secondario e subordinato rivestito dalla dott.ssa Prota è la nota prot. n.
2898 del 02.04.2009 (Doc. n. 7, All. 8, Sub all. n.1) con la quale l’ASP aggiorna i criteri di
selezione delle cartelle ai fini della verifica di regolarità delle prestazioni di riabilitazione rese
rivolgendosi al dirigente preposto, persona diversa dalla Prota.
La seconda. Il Collegio ritiene che la mera attività di selezione (e non di controllo) non sia idonea
ad essere qualificata come antecedente logico-giuridico del danno erariale individuato dal
Requirente (nell’importo corrisposto alla Casa di cura negli anni 2007-2009 per le prestazioni di
Riabilitazione Speciale). In sostanza, anche se la selezione delle prestazioni in questione è il primo
anello della catena di controlli che avrebbero dovuto essere eseguiti, essa non sembra poter
assumere, secondo il principio della regolarità causale, un ruolo dotato di forza incidente
sull’evento dannoso, tantopiù che i controlli dovevano essere compiuti, per alcune tipologie di
cure sanitarie, sul 100% delle prestazioni e quindi senza che la selezione potesse dipendere da
scelte lontanamente discrezionali così da poter in qualche modo influire sulla susseguente attività
di controllo.
La convenuta Federica Prota deve essere, pertanto, assolta da ogni addebito.
PQM
La Sezione giurisdizionale per la Regione Lazio, definitivamente pronunciando,
ASSOLVE
A. Costantini, E. Abbondante, L. Di Maio, V. Brusca, V. Pisano, M. Vicano e F. Prota, liquidando
il rimborso delle spese di giudizio, per ciascuno, nella misura di euro 1.500,00.
CONDANNA
Al risarcimento del danno a favore del Sevizio Sanitario Nazionale e del Servizio Sanitario
Regionale – A.U.S.L. di Frosinone:
- La soc. San Raffaele s.p.a., in via principale, a complessivi euro 41.492.909,13.
In via sussidiaria e fino alla concorrenza del rispettivo importo di condanna:
- G. Lullo ad euro 15.282.932,10;
- A.M. Risi ad euro 4.200.000,00;
- F. Ferrante ad euro 4.498.044,71;
- A. Varone ad euro 4.498.044,71;
- D. Vernile ad euro 4.498.044,71;
- E. Rea ad euro 2.000.000,00;
- D. Spadorcia ad euro 500.000,00;
- R. Ciccarelli ad euro 1.166.014,90;
- G. Zotti ad euro 250.000,00.
Per tutti con l’aggiunta degli interessi legali dalla data di deposito della presente sentenza fino al
soddisfo.
Pone a carico degli stessi, in parti uguali, le spese di giudizio che vengono liquidate in euro
38.993,06 (trentottomilanovecentonovantatre/06)
Manda alla segreteria per le comunicazioni e notificazioni di rito.
Così deciso nelle Camere di Consiglio del 4, 7, 11, 14 e 21 luglio 2014.
Il Presidente Est.
F.to Ivan De Musso
Depositato in Segreteria il 23 settembre 2014
P. IL DIRIGENTE
IL RESPONSABILE DEL SETTORE
GIUDIZI DI RESPONSABILITÀ
F.to Luigi DE MAIO