PATOLOGIA VESTIBOLARE ED
EXTRAVESTIBOLARE
POST-TRAUMATICA
A cura di
!  Gianfranco Coppo
S.O.C. di ORL
ASL 21- Ospedale Santo Spirito
Casale Monferrato
!  Mauro Magnano
! Fausto Taranto
S.O.C. di ORL
Ospedale Mauriziano- Torino
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
VERTIGINE E TRAUMA
Sintomi di tipo vertiginoso-posturale
sono di
FREQUENTE riscontro a
seguito di traumi cranici
Alto impatto economico e sociale sulla
popolazione
Il danno vestibolare nei traumi craniocefalici. Vicini C., Campanini A. 1992
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
VERTIGINE E TRAUMA
! I traumi cranio-cervicali presentano
lesioni complesse con coinvolgimento
di diversi organi e apparati
! 25% di questi soggetti lamentano
vertigine ed altri disturbi
dell’equilibrio
Manfrin et al. 2003
! sintomi numerosi e diversamente
combinati (necessità di ricorrere ad ampia
batteria di test diagnostici)
! immediati o tardivi
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
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Struttura
psichica
soggetto
Strutture
vestibolari
TRAUMA
Strutture extravestibolari
(cerebrali-posturali)
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MECCANISMO DEL DANNO
Traumatismo
diretto
Traumatismo
indiretto
"  Contraccolpo
"  Strappamento
"  Distacco per
inerzia
"  Contusione
"  Lacerazione
"  Emorragia
"  Edema
"  Erniazione
"  Distacco otoliti
"  Idrope
endolinfatica
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Lesione
Orecchio interno
S.N.C.
SEDE DEL DANNO
Orecchio medio
Strutture cervicali
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Traumi orecchio medio
"  Fratture della rocca petrosa
–  longitudinali
–  trasversali od oblique
"  Disbarismo dell’orecchio medio
con conseguente otite media barotraumatica
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Traumi orecchio medio 2
! 
Fratture della
rocca petrosa
–  longitudinali
con interessamento
della membrana
timpanica e della
catena ossiculare
.
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Traumi orecchio medio 3
! 
Fratture della
rocca petrosa
-trasversali od
oblique,
oltre al coinvolgimento
dell'orecchio interno,
vi può essere una
frattura a carico
della regione delle
finestre
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Traumi orecchio medio
Sintomi
vertigini spesso atipiche per modalità di
insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi
che si possono associare a
!  ipoacusia trasmissiva o mista
!  otalgia
!  otorragia
!  acufeni
!  paralisi del nervo facciale
!  otoliquorrea
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! 
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Traumi orecchio medio 4
Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale)
fortemente sospettabile in caso di:
anamnesi
patologica remota,
in caso di trauma
datato, positiva
per infezioni
meningee
ricorrenti
vertigini
parossistiche
causate da
brusche variazioni
pressorie o da
rumori intensi
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vertigini
posizionali non
parossistiche
persistenti per
tutto il tempo in
cui si mantiene
la posizione
Semeiotica fisica di una fistola
perilinfatica
Ricerca di ny provocando variazione
pressione endotimpanica mediante:
manovra di Valsalva
➨ 
compressione del trago sul CUE
➨ 
timpanometria
➨ 
invio di tono puro per via aerea 120 dB
HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio)
➨ 
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Diagnosi differenziale fistola
perilinfatica
! 
Ny dopo manovra di Valsalva in caso
di malformazione di Chiari
(stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle tonsille cerebellari
erniate attraverso il forame magno)
! 
Sindrome da deiscenza spontanea
del canale semicircolare superiore
(Minor et al. 2000) o posteriore
( vertigine e ny verticale in risposta ad aumentata pressione
nell’orecchio o a forti suoni fen. Tullio)
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TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1
!  CONCUSSIONE
O
SOCCUSSIONE LABIRINTICA
"  Disfunzione transitoria vestibolococleare senza substrato anatomopatologico (instabilità e acufeni)
"  Reperti strumentali aspecifici
"  Durata 2-3 mesi
"  Possibile evoluzione in una VPP
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DANNO LABIRINTICO (1)
V.P.P. POST-TRAUMATICA
Distacco post-trauma degli otoliti
15-23 % delle V.P.P.
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Gordon CR. et al. 2002
Ghilardi et al. 1989
VPP POST-TRAUMATICA vs
IDIOPATICA
V.P.P. idiopatica Vs. posttrauma (1644 pz.)
Idiopatiche
Post-
1490 casi
traumatiche
154 casi
Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng. 1999
# 
# 
Pazienti più anziani in VPPB
idiopatica
Rapporto femmine vs maschi
1:1 nella VPP post-traumatica
# 
CSP più colpito per entrambe
# 
Coinvolgimento bilaterale in
VPPB post-trauma
CSP vs CSL
99:1
77:1
VPP
bilaterale
6,3%
14,3%
Età media
56+-13
52+-17
1 : 2.23
1:1
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
Prevalenza
VPP POST-TRAUMATICA vs
IDIOPATICA 2
"  Meccanismo fisiopatologico diverso?
"  V.P.P. post-trauma recidiva
maggiormente?
–  Non dati significativi in letteratura
–  Naturale evoluzione favorevole simile in
entrambe le casistiche
–  Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme
post-traumatiche ( interferenze pschiche,
sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989
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DANNO LABIRINTICO (2)
VERTIGINE OTOLITICA
TRAUMATICA
Diseguale distribuzione biaurale di otoliti
dopo trauma
Brandt - 1991
Squilibrio funzione
vestibolare
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TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2
! 
CONTUSIONE O COMMOZIONE
LABIRINTICA
Dovuta a emorragie peri o
endolabirintiche, lacerazioni m. di
Reissner e organo di Corti
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DANNO
LABIRINTICO
(3)
PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE
COCLEO-VESTIBOLARE
Sintomatologia:
" Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze
acute (talora pantonale sino all’anacusia)
" grande crisi di vertigine rotatoria dopo
trauma, durata 48-72 ore con ny spontaneoposizionale diretto verso il lato sano
" Risoluzione progressiva nelle settimane
successive per l’instaurarsi di compenso
centrale
" Compenso (lento nei politraumatizzati e nel
post-coma)
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Brandt T - 1991
IDROPE LABIRINTICO
ENDOLINFATICA
DANNO
(5)
POST-TRAUMATICA
M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di
vertigine,ipoacusia, acufeni e fullness)
Delayed endolynphatic hydrop (DEH)
Trauma
determina
ostruzione vie
del circolo
endolinfatico
Segal S. 2003
Non esiste
correlazione
epidemiologica tra
pregresso trauma e
malattia di Meniere
Berettini - 2000
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Large
Vestibular
Aqueduct
syndrome
Meniere
posttraumatica
VERTIGINE
DA VESTIBOLARE
TRAUMA DEL
DANNO NERVO
SNC 1
• Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma
cranico che interessi anche le strutture assiali
(contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza
generalizzata e focale neurologica, in cui i
disturbi vertiginoso-posturali perdono di rilevanza.
• 
Non sembra avvenire in pz. che non riferiscono
perdita di coscienza
Alexander - 1998
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VERTIGINE DA TRAUMA DEL
SNC 2
Importanti da un punto di vista otoneurologico sono:
"  sequele tardive di tali traumi o
"  effetti di traumi minori (commozione cerebrale),
"  Un trauma commotivo o una brusca soccussione
dell'encefalo, coinvolgono
–  i lobi frontali,
–  il tronco dell'encefalo e
–  il cervelletto,
sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze
vestibolari, visive e pro-priocettive.
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VERTIGINE DA TRAUMA DEL
SNC 3
Circa il 60% dei soggetti che hanno
subito un trauma cranico lamenta una
sindrome post-commotiva
"  forma minore
"  forma maggiore
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VERTIGINE DA TRAUMA DEL
SNC 4
Sindrome post-commotiva minore
!  Durata massima 2 mesi
!  Sensazioni di disequilibrio con impressione
di caduta dopo movimenti bruschi del capo
!  Nausea
!  Acufeni
!  Cefalea spesso a casco con predominanza
posteriore
!  Astenia psicofisica
!  Turbe concentrazione e sonno
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VERTIGINE DA TRAUMA DEL
SNC 5
Sindrome post-commotiva maggiore
Oltre ai sintomi precedenti
"  Deficit motori o sensitivi
"  Possibilità di comparsa di crisi
epilettiche (possibili vertigini
epilettiche da traumi lobo
temporale)
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VERTIGINE DA TRAUMA DEL
SNC 6
! 
La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica
mostra i pattern tipici di una sofferenza
centrale:
_ • Ny spontaneo-posizionali biposizionali bidirezionali
persistenti stazionari;
–  Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose;
–  Ny multidirezionali;
–  Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di
rimbalzo);
–  più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti.
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VERTIGINE DA TRAUMA DEL
SNC 7
Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso,
l'uso della stimolazione termica dei labirinti può
fornire informazioni sullo stato di sofferenza
delle strutture del tronco encefalico.
tre tipi di risposta
!  a) se compare Ny si ha una sofferenza
relativamente lieve;
!  b) se compare solo la deviazione tonica lenta dei
bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è
di grado intermedio;
!  c) se non compaiono la deviazione lenta né
tantomeno i movimenti rapidi lo stato di
sofferenza del tronco è elevato.
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PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
WHIPLASH
INJURY(1)
COLPO DI FRUSTA
– Harold Cowe 1928
Incidente automobilistico con tamponamento
veicolo
Evento dinamico e inerziale che provoca
iperestensione collo seguita da flessione
risultando in uno stiramento dei muscoli e
legamenti cervicali posteriori.
Carette S. - 1994
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TAMPONAMENTO
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URTO FRONTALE
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COLPO
DI FRUSTA (4)
FISIOPATOLOGIA
Ghilardi et Al. 1995
1)  Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e
sistema propiocettivo (RCO)
2)  Alterazione vascolare (arteria vertebrale)
3)  Distacco otoliti dopo trauma cervicale
4)  Danno alle strutture cervicali (nucleo
vestibolare del bulbo)
Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta
responsabilità dei propriocettori artro-muscolo-tendinei
cervicali nel generare vertigine e Ny, con conseguente
mancanza di una semeiotica che mostri un'adeguata
sensibilità e specificità.
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Manfrin et
al. 2002
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PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
COLPO DI FRUSTA
SINTOMI
"  dolore cervicale sintomo più comune
presente nel 88- 100% delle varie
casistiche,
"  disturbi visivi 8 - 21 %,
"  i sintomi uditivi nel 4-18%;
"  I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al
25%
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COLPO DI FRUSTA (2)
Sintomatologia immediata (entro 2-3gg)
•  Dolore cervicale, limitazione movimenti collo,
cefalea
•  Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi
otoneurologici, depressione
Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi)
•  Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità
nucale, depressione, alterazioni vertiginosoposturali
Severità trauma, età pz., artrosi
cervicale, fattori socio-culturali,
problema indennizzo
Pearce JMS. 1993 - Radanov 1991
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
COLPO DI FRUSTA (3)
Aspetto otoneurologico non preminente
(circa 17-25% nelle varie casistiche)
Carette 1994
Vertigini di durata variabile,
come “sensazione di testa vuota”,
di “galleggiamento”, di disequilibrio
(pochi con vertigini rotatorie)
Baloh RW. 1990
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
Circa l’80% di colpi di frusta è seguito da
vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68% ed
entro una settimana nel 15%, con durata di
sec o min in estensione e rotazione del capo,
soprattutto femmine, con una scala di
intensità da 1-10 pari a 4.8, ma basta il riposo
per avere benessere nel 90% ).
Phillips J of Reab Med 2003
I pazienti che guariscono
prima sono quelli che restano
meno a riposo, che tengono
meno il collare e che sono
meglio predisposti
e che hanno una
minore
aspettativa di
rimborso
(Medical Science Monitor, 2003)
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27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
PIEMONTESE
(Waddel, 2003 – Medical
Post)
VERTIGINE
PSICOGENA
VERTIGINE PSICOGENA
POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER
POST-TRAUMATIC-STRESS
DISORDER
Patogenesi psico-dinamica
innescata da evento
traumatico (fisico-psichico)
Factitious vertigo : sorta
di vertigine che insorge
dopo trauma, causata da
problemi psicologici
( depressione, ansia o
esasperata anche per
ottenere un rimborso)
Ansia e depressione possono
seguire trauma e causare
una reazione
psicologica che
Alexander - 1998
si automantiene
Alexander - 1998
Alta COMORBIDITA’ tra post-traumatic
stress e vertigine
Grisby J., Kaye K. 1993
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VERTIGINE PSICOGENA
POST TRAUMATIC STRESS
DISORDER
Reazione psicologica grave a seguito di eventi
traumatici
Esistono 3 tipi di sintomi:
- intrusivi: ricordo vivido dell’evento
traumatico in presenza di elementi che
possono riallacciarsi al trauma
- da “svuotamento”: il paziente si ritira
rispetto all’ambiente
- che riguardano lo stato di veglia(arousal
symptoms) con costante stato di guardia
X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO
PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA
IPOTENSIONE ORTOSTATICA E
VERTIGINE
Lesioni centri pressori
Ipotensione
Trauma
Allettamento
Vertigine
•  Misurare PA in orto e clinostatismo
•  Anamnesi
•  Holter pressorio
Si esaurisce in pochi giorni o settimane
Vicini , Campanini - 1992
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PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA