IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
ANNUARIO 20092009-2010
TIPOGRAFIA EDITRICE PISANA
© 2011 - IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS
stampa luglio 2011
Tipografia Editirce Pisana snc
via Trento, 26/30 – 56126 Pisa – Italy
tel./fax: +39 050 503526
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Indice
REDAZIONALI
Il saluto del Presidente
Gli indirizzi della Ricerca dell’IRCCS
Le prospettive gestionali
Organizzazione, programmazione e gestione dei Servizi assistenziali
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LA PRESIDENZA E GLI ORGANI DI INDIRIZZO
20
LA FISIONOMIA GIURIDICA E LE SEDI OPERATIVE
21
GLI AMBITI DI ATTIVITÀ E LE PATOLOGIE ASSISTITE
24
IL DIPARTIMENTO DELLA RICERCA
Organigramma del Dipartimento della Ricerca
Nuove prospettive
25
L’AREA DI RICERCA N°1
Area delle Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche
e Neuroriabilitative dello Sviluppo
43
L’AREA DI RICERCA N°2
Area delle Scienze Neurofisiopatologiche, Neurogenetiche
ed Epilettologiche dello Sviluppo
83
L’AREA DI RICERCA N°3
Psicopatologia e Psicofarmacologia dello Sviluppo
97
L’AREA DI RICERCA N°4
Area delle Scienze Psichiatriche, di Genetica Psichiatrica
e di Psicoterapia dello sviluppo
103
L’AREA DI RICERCA N°5 Neuroimaging
120
LE PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE biennio 2009-2010
126
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I LABORATORI DI RICERCA
170
I SERVIZI DELLA RICERCA
200
L’ATTIVITÀ CLINICA
Organigramma del Dipartimento di Neuroscienze dell’Età Evolutiva
208
IL DIPARTIMENTO CLINICO DI NEUROSCIENZE DELL’ETÀ EVOLUTIVA 210
Presentazione della struttura dipartimentale e consuntivo dell’attività
Corsi e Scuole universitarie con sede presso l’IRCCS dell’anno 2010
IL DIPARTIMENTO DELLE ATTIVITÀ SOCIO-ASSISTENZIALI
218
Il Centro di Riabilitazione Neuropsichica “Casa Verde” e la Residenza
Sanitaria per Disabilità Neuropsichiche di S. Miniato (Pisa)
Il Centro di Riabilitazione Psichiatrico per adolescenti
di “La Scala” di S. Miniato
La Residenza Sanitaria per Disabilità Neuropsichiche
di Montalto di Fauglia
LA DIREZIONE SANITARIA
I dati dell’assistenza 2009-2010
230
LA FORMAZIONE DEL PERSONALE
Le attività del Dipartimento della formazione
252
IL DIPARTIMENTO AMMINISTRATIVO
Il Laboratorio di Management Sanitario
268
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REDAZIONALI
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Il saluto del Presidente
Tra le cose più belle che possono
capitare nella vita, una è quella di
operare alla Stella Maris.
Qui da noi, infatti, ci si riappropria
di ciò che è veramente la Vita. Si
ritorna a conoscere quali sono le
cose che contano nella nostra
esistenza e ad apprezzarne il valore.
Si tocca con mano, con gli occhi,
con la mente e con il cuore come la
carità, la solidarietà, l’umanità, la
dignità ed il valore della persona siano l’espressione di quell’energia e di
quell’Amore che muove il mondo, insieme al “sole e l’altre stelle ”.
Un Amore che si vede e si accarezza ogni giorno. Lo si ritrova nei volti e
negli occhi dei nostri bambini e dei loro genitori, ed in quelli dei nostri
dipendenti e collaboratori. Lo si ritrova nel pensiero che una ragazzina con
problematiche alimentari mi ha inviato: “L’amore per la vita è baciare il
mare con gli occhi…”.
Stupendo, Sant’Agostino, credetemi, non avrebbe saputo fare di meglio!
Ecco, la Stella Maris è un cuore che batte di Speranza.
La Scienza e l’Amore, infatti, sono così compenetrati nella Stella Maris da
costituire l’energia che muove il nostro operare. E’ questa energia una
forza invisibile, ma percepibile, che viene ben rappresentata in questo
volume, dall’altissima progettualità scientifica e dall’assistenza e
riabilitazione qualificate per ogni malattia neuropsichiatrica.
Non può che essere così, perché essendo la persona umana il riferimento
principale di ogni nostra azione e di ogni nostro pensiero, il tutto viene
maggiormente stimolato e motivato e, quindi, si ottengono risultati
importanti.
L’entusiasmo, l’amore, la curiosità e la passione con i quali i nostri
ricercatori e collaboratori operano, infatti, si uniscono alla loro
preparazione culturale - tecnico-scientifica ed è da questa sinergia che
nasce la differenza!
Gli ottimi risultati conseguiti ed evidenziati anche con un incremento
sensibile dell’Impact factor a partire subito dal 2009, sono il frutto di
nuove strategie e politiche di ricerca perseguite dalla Direzione Scientifica
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del Prof. Renzo Guerrini, fortemente voluta da questa Presidenza, dal
Consiglio di Amministrazione e dalla Direzione Generale.
Ci abbiamo creduto sin dall’inizio, perché avevamo ben chiaro quali sono i
valori di riferimento della nostra Fondazione e qual’è la nostra Mission.
Grazie Prof. Guerrini per il lavoro svolto ed un grazie speciale ai suoi
collaboratori. Ma un grazie di cuore anche a tutto il personale della Stella
Maris che ha sostenuto, incoraggiato e stimolato gli importanti
cambiamenti avvenuti nella Fondazione, perché senza l’unione e la
determinazione di tutti sarebbe stato difficile poter far fronte alle mutate
politiche nazionali sulla erogazione dei fondi destinati alla Ricerca e
sarebbe difficile affrontare in serenità un futuro che l’economia, la
tecnologia e la scienza devono ancora sognare! Di sicuro sarà un futuro
sempre più veloce e a volte la velocità non è sinonimo di BENE.
La Sanità ha cambiato il passo e noi anche in quanto dobbiamo sempre
essere stimolati dalle novità e mai abbattuti dalla crisi economica
internazionale proprio perché sappiamo che la salute dei nostri ragazzi è il
bene supremo!
Per superare i momenti di difficoltà e trasformarli in nuove opportunità è
quindi necessario essere sempre motivati a pensare ed a fare. E’, infatti,
dalla curiosità che nascono le idee e si costruiscono le cose!
Solo così potremo garantire, anche nel futuro, un incremento della
produttività scientifica con evidenti ricadute positive sulla salute del
Prossimo.
E poi, a noi, in tutta verità, le sfide piacciono. Ci piace osare.
La monotematicità del nostro Istituto, unita al livello di Eccellenza
conquistato in oltre 50 anni di servizio, grazie all’impegno e alla
professionalità umana di tutti coloro che si sono spesi per la Stella Maris,
ci spinge ad accarezzare l’idea, sempre più concreta, di un nuovo Ospedale
per rispondere appieno alle richieste di cure da prestarsi in luoghi
accoglienti e all’avanguardia anche sul piano strutturale e tecnologico.
Tra le tante cose il 2010 ha visto anche la nascita del Bilancio sociale 2009,
grazie al Prof. Marzio Scheggi e al suo Istituto Health Management di
Firenze, che permette di meglio fotografare la nostra Fondazione nelle sue
relazioni interne ed esterne. Uno strumento davvero importante visto che
la Stella Maris quale Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico porta
con sé “un carico spesso pesante di dolore e di speranza…” e quindi è
sempre più necessario dare risposta adeguata alle aspettative di coloro
che si rivolgono a noi.
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Nella nostra residenza di Casa Verde di San Miniato i lavori edili di
ampliamento, finalmente, hanno ripreso a camminare, mentre in quella di
Montalto di Fauglia è stato adottato un progetto di massima per la
costruzione della nuova residenza. Un grazie alla Fondazione Cassa di
Risparmio di San Miniato ed al suo Presidente Dott. Alessandro Bandini,
per la sua vicinanza ai nostri ragazzi così speciali.
La Convenzione rinnovata con l’AOUP ha contribuito a meglio rinsaldare
anche i rapporti con la nostra Università di Pisa. Con tali istituzioni la
comunione di intenti permette di presentarsi al pubblico in modo più
organizzato e quindi di offrire una maggior efficienza ed efficacia dei
servizi resi.
A Calambrone i lavori edili per accogliere la Risonanza magnetica 7 Tesla
(resa possibile grazie alla lungimiranza della Fondazione Cassa di
Risparmio di Pisa e del suo Presidente Dott. Cosimo Bracci Torsi), stanno
per essere completati e ci permettono di affermare, unitamente alla
AOUP, all’Università di Pisa e all’Istituto Medea di Bosisio Parini con i quali
abbiamo costituito la Fondazione Imago 7 per la gestione del nuovo
macchinario, che il futuro è già iniziato .
Il 2010 ha visto anche la nascita della Newletter, con cui vi è stata una più
efficace sinergia comunicativa all’interno dell’Istituto che ha contribuito al
miglioramento del clima interno e dei rapporti interpersonali, con evidenti
riflessi positivi sulla funzionalità e sull’efficienza dell’organizzazione.
Ma Stella Maris, per tutto quanto sopra, non può non rivestire anche nel
panorama culturale italiano ed europeo un ruolo significativo. Per questo,
con l’umiltà e la determinazione delle grandi idee, il 2010 ha visto anche il
proseguimento della messa a punto, attraverso una sua parziale
realizzazione, del Progetto culturale ed educativo dall’ambizioso titolo
Conosci te stesso: viaggio nell’uomo, incontro all’uomo. E’ un progetto
speciale, di grande profondità e richiamo che si aggiunge a tutte le nostre
attività quale necessario perfezionamento e completamento della mission
di Stella Maris!
La Stella Maris, in tutti questi anni, non si è limitata a fare scienza e a
curare la malattia fine a se stessa, ma ha preso in considerazione il
bambino anche nella sua complessità, nelle sue relazioni con i genitori e
con l’ambiente sociale nel quale vive. Questa particolare prospettiva è
frutto dell’illuminata adesione al personalismo di Monier, Maritain e
Buber, sposato e approfondito dal nostro fondatore Prof. Pietro Pfanner.
Ma la Stella Maris può fare ancora di più e meglio in quanto esistono degli
aspetti e delle vie ancora non percorsi e, soprattutto, deve far conoscere,
comunicare e divulgare all’esterno questo grande patrimonio di
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
esperienza, di amore e di valori in modo che chi vive la malattia sappia
subito dove rivolgersi. La Stella Maris, inoltre, proprio quale credibile
testimonianza di amore per la vita, ha il dovere di incidere profondamente
in questa triste società relativista e nichilista in cui l’uomo è sempre meno
Uomo e sempre più consumatore e cliente!
Sarebbe, infatti, un gravissimo errore far rimanere la Scienza ingabbiata
nella sua Torre d’avorio perché così facendo si creerebbe solamente un
distacco dalla realtà e dalla vera Carità di cui proprio la Scienza
rappresenta la versione moderna.
Ma poiché la Scienza la fanno gli uomini con la loro sete di conoscenza, noi
punteremo sempre sull’uomo e su una Scienza a servizio dell’Uomo.
“…Scienza e Amore che si fanno unico destino, impenetrabile mistero che si
svela a chi di ogni fratello servo vive ”.
Nel salutare ringrazio uno ad uno tutti coloro che con il loro impegno,
sacrificio e vicinanza hanno reso possibile aiutare i nostri bambini e le loro
famiglie.
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Gli indirizzi della Ricerca dell’IRCCS
La Stella Maris sta consolidando il proprio ruolo di
riferimento clinico di livello
nazionale per la patologia
neurologica e psichiatrica del
bambino e ampliando il
proprio ruolo di centro di
eccellenza internazionale nella
ricerca clinica applicata.
L’investimento di maggiore
rilievo in questo settore è
legato all’imminente attivazione del centro di imaging ad altissima risoluzione,
supportato dal magnete a 7 Tesla. Questo centro è stato concepito come
provider tecnologico che, supportato da una expertise multidisciplinare, dovrà
favorire la ricerca in un ampio spettro di linee, dalla anatomia alla fisiologia, alla
biochimica. Altro settore di maggiore investimento concerne la diagnostica
molecolare di patologie del sistema nervoso, in settori clinici in cui la
diagnostica sia correlabile a formulazioni prognostiche e affiancata da una
programmazione di trattamento e riabilitativa.
Lo scopo è quello di fornire a tanti soggetti con malattie singolarmente
rare ma complessivamente frequenti un riferimento e un sostegno che
siano sufficientemente completi da ridurre la necessità di faticose
peregrinazioni in centri fra loro distanti. La robotica biomedica
rappresenta un ulteriore settore di avanguardia su cui più linee di ricerca
stanno convergendo. I campi di applicazione nelle neuroscienze vanno
molto oltre quello che i profani potrebbero immaginare. Che fosse
possibile sviluppare tecnologie al servizio della riabilitazione è noto da
tempo. L’attenzione dei nostri ricercatori è rivolta soprattutto alla
rilevazione dello sviluppo delle prime abilità percettive e dei correlati
somatici ed autonomici di contenuti emozionali rilevanti nelle patologie
gravi della relazione e della comunicazione. Se per tanti anni visioni,
spesso speculative, hanno tentato di capire perché la relazione possa
essere gravemente alterata, ora la direzione più utile appare quella di
definire meglio quali modalità funzionali psicofisiologiche sostituiscono
quelle attese.
La ricerca nasce da intuizioni che si innestano sullo sfondo dell’area di
interesse, o che con essa rappresentano un elemento di rottura, con
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
l'introduzione di prospettive completamente diverse, muovendosi
secondo regole che governano il sapere del settore. Il tutto sempre verso
direzioni in cui la ‘ricaduta’ deve essere un obiettivo prioritario. La ricerca
che nasce da un ambiente clinico deve avere ricadute tangibili nello
stesso settore. La Stella Maris è l'unico IRCCS interamente dedicato alla
Neuropsichiatria Infantile, una disciplina la cui importanza nel contesto
della sanità e nelle neuroscienze non ha riscontro nella modestissima
massa critica delle strutture di ricerca ad essa rivolte presenti sul
territorio nazionale. Ciò conferisce alla Stella Maris non soltanto un
dovere istituzionale ma un vero e proprio compito.
Le numerose iniziative intraprese inevitabilmente introdurranno un
elemento tecnologico nella dimensione clinica. Dovremo essere sempre
molto attenti a mantenere un’atmosfera di lavoro centrata sulle ricadute
cliniche, preservando la dimensione della eccellenza nella ricerca clinica
tradizionale, nei suoi fondamenti semiologici e nosologici, preservandola
dalle inevitabili semplificazioni che un approccio tecnologico mal
integrato potrebbe comportare.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Le prospettive gestionali
Il biennio 2009-2010 è stato,
sotto la prospettiva della
successione temporale, il primo
dopo 50 anni di vita della
nostra Fondazione. Infatti, la
Fondazione, costituitasi il 2
agosto 1958, ha visto appunto
nel 2008 la celebrazione del
suo 50° anno di vita. Il 2008,
per una singolare e significativa
coincidenza storica, è stato
anche l’anno del congedo del Prof. Pietro Pfanner, uno dei padri fondatori del
nostro Istituto, il maestro ispiratore dell’approccio culturale e scientifico alla
ricerca e assistenza applicato ai nostri bambini. Egli è stato il Direttore
Scientifico del nostro IRCCS sin dal tempo del primo riconoscimento
ministeriale, nell’ormai lontano 1973. Il Prof. Pfanner ha lasciato un’eredità
importante e la sua figura è per certi aspetti insostituibile. La sua qualità di
fondatore, infatti, unita al piglio carismatico della sua figura, arricchisce lo
studioso ed il ricercatore nel suo ruolo di punto di riferimento unico e
fondamentale nella nostra ricerca, ed in generale per tutte le attività
dell’IRCCS. E’ logico, dunque, sottolineare come il biennio 2009-2010 sia stato
fondamentalmente un periodo, per così dire, di transizione e di rilancio
dell’IRCCS con azioni di programma fondamentalmente tese ad impostare il
prossimo futuro. Il Prof. Renzo Guerrini, che per primo ha ricevuto il testimone
di guida della ricerca del nostro Istituto, ha , in modo davvero efficace,
impostato proprio questo lavoro sia implementando specifiche azioni interne,
sia portando a compimento azioni di sviluppo di progetti già impostati
nell’ultimo biennio.
Sintetizzo schematicamente le azioni di sviluppo in corso:
– Trasferimento dell’Ospedale nella zona di Cisanello a Pisa. L’Ospedale di
Calambrone, nato quale riadattamento di una colonia marina, non solo è
obsoleto nella sua struttura edilizia, ma la sua condizione architettonica non è
più consona alle attività sanitarie interne intese in senso moderno. Inoltre,
l’evoluzione della casistica clinica verso una maggiore gravità, precocità e
instabilità clinica, rende necessario il trasferimento vicino ad un Pronto
soccorso, quale quello del Nuovo S. Chiara a Cisanello.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
– Evoluzione strategica dei target di ricerca. La nostra ricerca sta puntando
verso almeno tre nuovi obiettivi: acquisizione di alta tecnologia di
neuroimmaging, sviluppo progettuale nell’ambito della medicina molecolare,
rivalutazione e approfondimento della ricerca tradizionale dell’IRCCS nel
campo, in particolare, della psicopatologia dell’età evolutiva, sviluppo dello
studio in nuovi ambiti specifici di malattia, quali le malattie neuromuscolari.
Questi aspetti sono peculiarmente trattati nell’Annuario. Qui ricordo, in
particolare, la recente acquisizione ed installazione della Risonanza Magnetica
7T nel sito di Calambrone (insieme ad altri Enti di ricerca).
– Sviluppo di collaborazione con aree del territorio nazionale, in particolare al
Sud, riferite segnatamente alle provenienze della migrazione sanitaria verso il
nostro Istituto, ma anche in generale verso il centro nord. Particolarmente
importante a riguardo è stata la costituzione della Fondazione Stella Maris
Mediterraneo in Basilicata, avvenuta il 18 novembre 2009 e tutt’ora, in fase di
sviluppo operativo.
Queste sono solo alcune delle iniziative in corso, quelle più significative,
relative alle prospettive gestionali e di sviluppo della Fondazione; esse
rappresentano in modo efficace il momento magmatico, direi quasi
rifondativo, che stiamo vivendo in questa fase.
Sono sicuro che la Fondazione per il tramite dei suoi dirigenti e del personale
tutto, saprà impostare e portare avanti bene e con passione il lavoro di
rinnovamento che, indubbiamente, è destinato a segnare ed influenzare i
prossimi 50 anni.
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Organizzazione, programmazione e gestione dei Servizi assistenziali
Nell’anno 2010 la Direzione
Sanitaria della Fondazione
Stella Maris è stata
impegnata nella gestione
aziendale elaborando per la
Direzione
Generale
i
principali dati assistenziali e
contribuendo alla loro
interpretazione in un’ottica
di coerenza con gli obiettivi
della mission aziendale.
L’impegno storico della
Direzione Sanitaria è sempre stato quello di fornire con regolare cadenza i dati
consolidati dell’attività sanitaria, confrontati con i precedenti periodi e
raffrontati con gli obiettivi di budget, costituendo così una base concreta per
un buon governo clinico.
Questi dati raccolti ed elaborati vengono periodicamente pubblicati nei report
di Direzione Sanitaria; nelle pagine che seguono vengono riproposti in sintesi
attraverso l’esposizione di grafici tabelle.
Vengono riportati: i volumi di attività, gli indici ospedalieri tradizionali, la
distribuzione dell’utenza in base alle aree geografiche di provenienza, le
patologie più rappresentate aggregate per DRG e per diagnosi clinica; tutti i
dati sono tratti dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).
Nell’anno trascorso la Direzione Sanitaria ha assolto agli obblighi tradizionali
del presidio ospedaliero: controllo ed organizzazione per un regolare
svolgimento dell’attività assistenziale, vigilanza sulle condizioni igienicosanitarie, gestione del personale addetto ai servizi sanitari. Come nei
precedenti anni la Direzione Sanitaria ha gestito attraverso gli appositi uffici, le
funzioni di Accettazione, Archiviazione Documentazione Sanitaria, Informazioni
e Relazioni con il Pubblico, Centro Unico di Prenotazione (CUP); una novità di
rilievo per il 2010 è stato il coordinamento diretto del personale del comparto
assistenziale (19 infermieri professionali e 7 operatori socio sanitari).
In aggiunta alle attività descritte nel 2010 la Direzione Sanitaria ha collaborato
con l’Istituto di Healthmanagement di Firenze diretto dal prof Scheggi, per la
redazione del 1° Bilancio Sociale della Fondazione Stella Maris.
Tra le attività consolidate ormai dal 2007, si è proseguito nel presidio di tutti i
processi assistenziali per il perseguimento del miglioramento continuo della
qualità. Il raggiungimento degli obiettivi prefissati è stato sancito dalle
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
verifiche ispettive dell’Ente Certificatore “Bureau Veritas” che ha confermato
anche per il 2010 la certificazione secondo le norme ISO 9001: 2008
Infine sempre nel 2010 è stato realizzato un ulteriore progresso nel progetto di
implementazione dei software per la gestione informatica delle degenze e
degli ambulatori, anche se siamo ancora lontani dalla completa funzionalità del
sistema.
Oltre a proseguire nelle attività consolidate del 2010:
- attività di presidio, - gestione del personale assistenziale, - sistema qualità;
nel 2011 si prevede di implementare:
- 1) il settore dell‘elaborazione dati,
- 2) il sistema di misurazione delle performance,
- 3) il sistema di verifica e monitoraggio della sicurezza negli ambienti di
lavoro, sia per il personale dipendente che per i pazienti degenti,
- 4) il meccanismo di verifica sulla appropriatezza delle prestazioni erogate.
1) Il completamento dell’informatizzazione dei dati sanitari, insieme
all’introduzione della contabilità analitica avvenuta a partire dal 1° gennaio
2011, dovrebbe contribuire a strutturare migliori modalità nel controllo di
gestione. In questo ambito nei prossimi mesi, la Direzione Sanitaria sarà
impegnata a ridefinire insieme alla Direzione Aziendale, sia la formulazione
della scheda di budget che le regole del sistema premiante, queste ultime
dovrebbero essere strettamente collegate con il sistema di valutazione
individuale ed il sistema di valutazione delle performance.
2) Durante la redazione del bilancio sociale dello scorso anno, una delle scelte
strategiche è stata quella di introdurre un sistema multidimensionale di
misurazione delle performance utilizzabile per una valutazione oggettiva
dei risultati raggiunti presso la Fondazione Stella Maris, in riferimento
all’obiettivo principale della mission cioè: esprimere livelli di eccellenza sia
nella ricerca che nell’assistenza. Si è così optato per l’adozione dello
strumento denominato “Balanced Scorecard” secondo l’approccio
metodologico ideato da R. Kaplan e D. Norton negli Stati Uniti nel 1990. Il
sistema di indicatori proposto dovrà essere esplicitato ed implementato
nel corso del 2011.
3) Verrà rinnovato l’impegno nell’ambito della verifica della sicurezza negli
ambienti di lavoro e della sicurezza nell’ambito delle procedure
assistenziali adottate per i pazienti. Per questo motivo sarà costituito un
“gruppo di coordinamento integrato per la sicurezza”, gruppo costituito
oltre che dal Direttore Sanitario, dal Responsabile Aziendale per la
sicurezza sul lavoro, dal Responsabile del Rischio Clinico, dal Referente per
il sistema di gestione della qualità e dell’accreditamento sanitario.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
4) Per quanto concerne la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni
erogate, la Direzione Sanitaria partecipa ai lavori della commissione
tecnica interaziendale (Stella Maris e Azienda Ospedaliera Universitaria di
Pisa), così come previsto in attuazione del protocollo d’intesa tra Regione
Toscana e Fondazione Stella Maris. Questa commissione ha avviato i suoi
lavori riunendosi per la prima volta nel 2011 ed è attivamente sostenuta
dai i dati elaborati dal sistema informatico della Fondazione e dai dati
forniti dai controlli effettuati dalla Direzione Sanitaria della Stella Maris.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
LA PRESIDENZA E GLI ORGANI DI INDIRIZZO
Presidente, Avv. Giuliano Maffei
Consiglio di Amministrazione
Avv. Giuliano Maffei, Presidente
Sig.ra Silvia Vallini, Vice-Presidente
Mons. Carlo Ciattini
Dr. Roberto Leonetti
Prof. Paolo Moneta
Mons. Renzo Nencioni
Prof. Mario Petrini
Prof.ssa Bianca Maria Storchi Gorini
Dr. Pier Giovanni Vivaldi
Collegio dei Revisori dei Conti
Dott. Riccardo Grasso
Dott. Franco Falorni
Dott. Michele Villari
Direzioni
Dr. Roberto Cutajar
Prof. Renzo Guerrini
Dott. Giuseppe De Vito
Servizio di assistenza religiosa
Mons. Mauro Peccioli
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
LA FISIONOMIA GIURIDICA E LE SEDI OPERATIVE
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Atto di istituzione in data 02.08.1958 con Protocollo d'intesa tra
l’Opera Diocesana di Assistenza di San Miniato e le Cliniche Pediatrica
e Neurologica dell’Università di Pisa
Riconoscimento come Fondazione-Ente Morale in data 25/9/1970, con
Decreto del Presidente della Repubblica, Personalità giuridica di diritto
privato
Delibera istitutiva di IRCCS in data 15/6/1973 con Decreto
interministeriale della Sanità ai sensi dell’art. 1 della Legge 12.02.1968
n°132
Convenzione con l'Università di Pisa e creazione di un Istituto
universitario convenzionato in data 13/11/ 1976. Dal 1976 L’IRCCS è
per convenzione integrato funzionalmente, con delega esclusiva, con
l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (A.O.U.P.), ed è una
struttura convenzionata anche con l’Università. Accordo attuativo del
Protocollo d’Intesa Regione Toscana e Fondazione Stella Maris D.G.R.
339/2005 a decorrere dal 16/09/2010
Stipula del Protocollo d’intesa con la Regione Toscana, con
attribuzione dalla data 01/01/1996 della “funzione regionale” per la
Neuropsichiatria Infantile
Integrazione funzionale per delega convenzionale esclusiva con
l’Azienda Ospedaliera Pisana in data 08/10/1997
Accordo a stralcio in data 01/10/2005 della Convenzione generale da
stipularsi ex D.G.R. 339/2005 con l’Azienda Ospedaliera Universitaria
Pisana per l’attività Codice 75 presidio di Calambrone
Convenzione tra l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e la
Fondazione “Stella Maris” per una collaborazione relativa alla gestione
ed all’utilizzo di apparecchiature per i Servizi di Risonanza Magnetica in
data 15/02/2006
Accordo attuativo ex D.G.R. 339/2005 con l’Azienda Ospedaliera
Università Meyer di Firenze relativo all’attività di emergenza
psichiatrica in età evolutiva dell’Ottobre 2010
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Sedi Operative
Presidenza, Direzione Generale, Direzione Scientifica, Direzione Sanitaria,
Uffici Amministrativi, Servizio per la Formazione Continua e Biblioteca
Scientifica
Viale del Tirreno, 341 A/B/C Angolo Via dei Frassini, 1 - 56128 Calambrone (Pisa)
auditorium
sede operativa
Dipartimento Clinico di Neuroscienze dell’Età Evolutiva
Viale del Tirreno, 331 - 56128 Calambrone (Pisa)
ingresso area ospedaliera di
Calambrone
area ospedaliera di Calambrone
Residenza Sanitaria per Disabili di Montalto
Via di Montalto - 56043 Montalto di Fauglia (Pisa)
Residenza Sanitaria e Centro di Riabilitazione per Disabili Casa Verde
di San Miniato
Via A. Moro, 13 - 56027 San Miniato (Pisa)
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Centro Diurno Psichiatrico per Adolescenti
La Scala, Via San Pietro alle Fonti
56027 San Miniato (Pisa)
Sede legale
Piazza della Repubblica, 13
San Miniato (Pisa)
Montalto di Fauglia
San Miniato “Casa Verde”
Centro Diurno “La Scala”
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
GLI AMBITI DI ATTIVITÀ E LE PATOLOGIE ASSISTITE
Ambiti di Attività
Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Riabilitazione,
Psicoterapia, Psicopedagogia
Patologie assistite
Patologia cerebrale dei neonati e dei lattanti
Paralisi cerebrali e disturbi sensoriali precoci
Disturbi del linguaggio e disturbi specifici dell’apprendimento
Epilessie
Disturbi del movimento
Malattie neuromuscolari
Sindromi degenerative del sistema nervoso
Sindromi malformative del Sistema nervoso
Sindromi dismorfiche di interesse neuropsichiatrico
Traumi cranio-encefalici
Disturbi delle condotte alimentari e disturbi psicosomatici
Disturbi dell’attenzione e iperattività
Ritardo mentale e disturbi cognitivi settoriali
Autismo infantile e disturbi pervasivi precoci
Sindromi ossessivo-compulsive
Disturbi d’ansia
Depressione e disturbi bipolari
Disturbi della personalità
Disturbi della condotta
Disturbi psicotici
Disturbo post traumatico da stress
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
IL DIPARTIMENTO DELLA RICERCA
Il dipartimento della ricerca è lo strumento organizzativo per raccordare
l’attività clinico assistenziale con la ricerca scientifica, integrando così le
dimensioni portanti di un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico
qual’è la Stella Maris. Confluiscono nel dipartimento della ricerca la direzione
scientifica, le segreterie, i servizi di staff della direzione scientifica, le aree di
ricerca e i laboratori.
Il dipartimento opera con la consulenza istituzionale del comitato tecnico
scientifico, sotto la guida del Direttore Scientifico che ha pertanto compiti di
coordinamento generale della ricerca e di definizione strategica delle priorità
della ricerca clinica in sintonia con il dipartimento clinico.
Il direttore scientifico supervisiona le attività formative ed è referente delle
attività del comitato etico. Ha quale compito istituzionale quello di coniugare
gli interessi scientifici delle singole linee di ricerca dell’Istituto con gli obiettivi
assistenziali, di integrare le competenze e di sfruttare le sinergie offerte da
partner di ricerca afferenti ad altri Istituti Scientifici.
Le attività svolte dalla direzione scientifica, con il supporto delle segreterie e
dei servizi di staff, sono:
-
-
gestione degli atti programmatori finalizzati al reperimento di fondi dal
Ministero della Salute e da fonti non ministeriali;
gestione delle attività di ricerca e delle risorse umane dedicate;
gestione dei finanziamenti e dei costi delle attività di ricerca scientifica e
monitoraggio continuo degli impegni finanziari;
valutazione della ricerca in termini di impatto scientifico dell’Istituto nel
suo complesso e del singolo autore, e gestione della procedura di
valutazione comparativa finalizzata al miglioramento costante del rapporto
tra risorse utilizzate e risultati conseguiti;
mantenimento della certificazione ISO di qualità per la ricerca.
Comitato Tecnico Scientifico
Prof. Renzo Guerrini, Presidente
Dr. Agatino Battaglia, Prof. Giovanni Cioni, Dr.ssa Paola Cipriani, Dr.
Giuseppe De Vito Dr.ssa Patrizia Masoni, Prof. Filippo Muratori, Dr.ssa
Maria Grazia Alessandrì, Ter. Ada Bancale, Dr.ssa Paola Brovedani, Dr.ssa
Annamaria Chilosi, Dr. Gabriele Masi, Dr.ssa Maria Concetta Morrone,
25
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Dr.ssa Maria Mucci, Dr.ssa Raffaella Tancredi, Dr. Bruno Claudio, Dr.
Filippo Maria Santorelli
Il Comitato esercita una funzione consultiva generale in ordine all’attività
di ricerca scientifica dell’istituto. Tutti i provvedimenti del Consiglio di
Amministrazione che attengono all’esercizio della predetta attività sono
emanati sentito il comitato.
Comitato Etico
Prof. Paolo Moneta, Presidente; Prof. Bruno Grassi, Vicepresidente
Prof. Pier Antonio Macchia, Prof. Eugenio Ripepe, Mons. Raffaello Schiavone,
Dr. Giovanni Ferretti, Sig.ra Anna Paola Giglioli
Prof. Renzo Guerrini, Direttore Scientifico, Dr. Giuseppe De Vito, Direttore
Sanitario
L'attività svolta dalla Stella Maris, per la delicatezza dei casi umani che
viene ad affrontare, deve necessariamente confrontarsi con problemi etici
che toccano molto da vicino la vita dei pazienti e dei loro familiari.
L'ispirazione cristiana ed umanitaria dell’Istituto porta ad affermare con
forza il principio che tutte le acquisizioni scientifiche, le ricerche, le
metodiche di diagnosi e di cura sono sempre al servizio della persona
umana e devono quindi costantemente salvaguardare i valori che ad essa
si riconducono. Da qui l'assoluto primato dell'etica sulla tecnica e il senso
di profonda partecipazione umana che caratterizza l'attività assistenziale e
di ricerca.
Con questo spirito opera il Comitato etico costituito all’interno
dell'Istituto. Esso adempie, innanzi tutto, ai compiti più strettamente
istituzionali di approvazione di quei progetti di ricerca che possono
presentare profili di coinvolgimento etico, prestando particolare
attenzione all’acquisizione di un consenso chiaramente e consapevolmente
informato da parte dei genitori dei pazienti, specialmente riguardo
all’impiego delle nuove tecniche di diagnosi e di cura. Il Comitato ritiene
inoltre di grande importanza promuovere approfondimenti in ordine a
tematiche di carattere generale, idonee a tener viva e a sviluppare in tutto
il personale la sensibilità per gli aspetti etici delle loro attività. Per
quest’anno è in preparazione una giornata di studio sul rapporto tra libertà
e condizionamenti patologici e sociali, con particolare riferimento
all’esperienza quotidianamente vissuta all’interno dell’Istituto.
26
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
27
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Nuove prospettive
L’IRCCS, la Fondazione IMAGO 7 e il Magnete a campo ultra alto
Fondazione Imago7:
- IRCCS Stella Maris di Pisa
- Università di Pisa
- Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa
- IRCCS Medea – Bosisio Parini - Lecco
con il patrocinio della Fondazione Cassa di Risparmio di Pisa
La città di Pisa ospita un nuovo Istituto di Ricerca, la Fondazione “IMAGO7”,
il cui scopo è lo sviluppo di ricerche nel campo delle neuroscienze e di
tutte le discipline a esse collegate. La Fondazione è un Consorzio che si è
riunito intorno al progetto di un centro di ricerca dotato di un tomografo
di Risonanza Magnetica (RM) a 7 Tesla, uno dei pochi in Europa, il primo in
Italia e il primo della General Electrics HealthCare (GE) in Europa.
Il progetto di installazione è in fase di attuazione e sarà completato entro il
2011. Il budget è già completamente finanziato per i prossimi 10 anni, con
un rilevante contributo della Fondazione della Cassa di Risparmio di Pisa e,
in quota parte, dei singoli Istituti consorziati. Quattro Istituzioni stanno
lavorando insieme per la costruzione dei laboratori di IMAGO7, tre Istituti
Toscani, l’IRCCS Stella Maris, l’Università di Pisa e l’Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana (AOUP) (su mandato della Regione Toscana) e un altro
Istituto Scientifico del nord Italia, l’IRCCS Medea. Vari Istituti di ricerca non
consorziati hanno manifestato interesse per l’utilizzo della nuova
tecnologia.
Un’apparecchiatura così sofisticata dal punto di vista tecnologico vede
come indispensabile una collaborazione interdisciplinare tra ricercatori di
aree scientifiche diverse ma complementari nel campo delle Neuroscienze
(Biochimica Clinica, Neurologia, Psicologia, Psichiatria, Fisiologia), nonché
necessita dell’integrazione dello studio dei fenomeni fisici alla base del suo
funzionamento, della rivelazione e dell’analisi dei segnali (Fisica,
Matematica), dell’approfondimento degli aspetti ingegneristici e di
rivelazione e del trattamento del segnale (Ingegneria), della gestione
informatica (Informatica) e dello studio degli aspetti biologici, biochimici
(Biologia, Chimica e Biochimica) e farmacologici (Farmacia, Farmacologia).
L’acquisizione del tomografo RM a campo “ultra elevato” e la creazione del
nuovo centro di ricerca “Fondazione IMAGO7” renderà possibili ricerche
28
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
innovative e largamente interdisciplinari, con la possibilità di un indotto sia
scientifico che industriale di alta tecnologia.
La Fondazione IMAGO7 ha lo scopo di estendere la tecnologia MR e le
discipline a essa collegate ad altissimo livello, di trasferire la tecnologia
nell’arena clinica e di connettersi ad altri centri europei. Gli stessi partner
clinici hanno uno spiccato carattere di ricerca scientifica, facilitando così
l’incontro fra neuroscienziati clinici e pazienti, e pertanto sono l’ambiente
ideale per sviluppare e testare nuove metodologie diagnostiche nonché
per consentire l’accesso a sistemi di imaging ad alta performance.
La Risonanza Magnetica a 7T
L’esplorazione strutturale e funzionale dell’organismo mediante Risonanza
Magnetica (RM) offre a oggi vantaggi indiscutibili, sia per la varietà di
parametri fisiologici che possono essere osservati, sia per la sua noninvasività e sicurezza. Attualmente esistono diversi tipi di tomografi, che si
differenziano per l’intensità del campo magnetico statico. Nella pratica
clinica le apparecchiature ad alto campo che si stanno diffondendo hanno
campi di 3 Tesla (T), ma negli ultimi anni sono stati raggiunti valori più
elevati per applicazioni di ricerca in vivo nell’uomo (fino a 9.4T, ed ancora
in fase di progetto, 11.7T).
Ad oggi sono 32 i sistemi con campo magnetico ≥ 7 T che risultano
installati nel mondo e questo numero continua a crescere. Sistemi a campo
magnetico ancora maggiore (tre da 9.4T) sono già installati e stanno
cominciando ad acquisire dati. Infine è imminente la costruzione di uno
scanner da 11.7T al centro NeuroSpin di Parigi.
La ricerca in questo settore è tesa al miglioramento della qualità delle
immagini e del valore diagnostico della RM per immagini, elementi che
sono determinati principalmente dalla risoluzione spaziale, dal rapporto
segnale/rumore e dal contrasto fra i tessuti. Queste tre grandezze sono fra
loro inter-dipendenti e, per la legge fisica alla base del principio della RM,
dipendono dal campo magnetico applicato. L’elemento fondamentale
attraverso il quale l’uso di un apparecchio a campo elevato ha effetti
rivoluzionari sulla ricerca prodotta consiste infatti nel grande aumento del
segnale, che cresce con l’aumentare del campo magnetico. Ne consegue
un forte potenziamento di tutti i parametri fisici legati all’informazione
RM, come la risoluzione spaziale delle immagini, la sensibilità alle
modificazioni della composizione tissutale o alla variazione di parametri
fisiologici, la risoluzione temporale di fenomeni dinamici o la risoluzione
spettrale del segnale.
Sebbene l’utilizzo di campi magnetici di intensità molto elevata produca
vantaggi mediante il semplice meccanismo di un aumento del segnale, in
29
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
realtà gli effetti applicativi sono molteplici e tutti di estremo interesse
scientifico. Questi progressi consentono di estendere l’applicazione della
risonanza magnetica ad un numero maggiore di campi di ricerca, come
l’analisi della biochimica e del metabolismo dei tessuti.
È ovviamente migliorata qualsiasi applicazione sia in termini del
convenzionale imaging protonico che di imaging avanzato, con un rapporto
segnale/rumore tale da consentire la “microscopia” in risonanza
magnetica. Tale possibilità è di interesse non solo per indagini di struttura
e di ultrastruttura, ma per gli studi funzionali. Diventa inoltre possibile
investigare altre sorgenti di segnale foriere di ulteriori informazioni sulla
struttura molecolare, sulle dinamiche fisiologiche, metaboliche e
funzionali, attraverso l’utilizzo di nuove misure o di nuclei diversi
dall’idrogeno.
I nuovi tomografi hanno aperto potenzialità straordinarie, specie
nell’analisi della biochimica cerebrale e di altri tessuti in vivo e nello studio
delle funzioni tissutali, trasferendo nell’uomo le potenzialità che la RM ha
offerto con apparecchiature dedicate allo studio della struttura della
materia ed alle analisi del metabolismo cellulare in vitro.
In aggiunta possono essere messi in atto anche altri effetti sinergici
all’utilizzo di tecnologie ad alto campo, come lo sviluppo di rivelatori a
matrici che influiscono sul rapporto segnale/rumore e che aumentano il
potere diagnostico della metodica.
Le capacità tecnologiche e di principio legate all’utilizzo di sistemi MR a
campo ultra-alto sono rivolte verso l’applicazione sull’uomo, permettendo
di aumentare le conoscenze sia fisiologiche che fisiopatologiche ed essere
poi il preludio per future applicazioni cliniche.
Un requisito fondamentale per trasferire i vantaggi del campo ultra-alto
nella diagnosi clinica è la dimostrazione dell’assenza di effetti dannosi
dall’esposizione del soggetto a tali campi magnetici. Negli ultimi anni
questa nuova generazione di magneti in grado di operare a campi
magnetici da 7–9.4T ha portato da una parte alla pubblicazione di diversi
report scientifici e dall’altra alla necessità di adeguare a livello normativo
l’esposizione a campi magnetici in virtù degli avanzamenti tecnologici.
Bisogna premettere che molti milioni di persone sono stati studiati con
sistemi RM clinici senza alcuna evidenza di danno per i pazienti, eccetto
per gli incidenti occorsi a causa dell’introduzione accidentale di oggetti
ferromagnetici all’interno del magnete.
Negli USA, la Food and Drug Administration (FDA) consente l’utilizzo di
sistemi a campo ultra-alto nell’uomo essendo stata dimostrata l’assenza di
rischi significativi per il paziente e pertanto sistemi RM fino a 8 T sono
30
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
utilizzabili per usi di ricerca diagnostica nell’uomo di età superiore ad un
mese di vita.
In Europa la regolamentazione dei sistemi RM ha seguito linee simili,
sviluppando le linee della International Electrotechnical Commission (IEC)
che considera i sistemi RM al di sopra dei 4T utilizzabili in modo
controllato per ricerche cliniche sull’uomo.
Nel recente documento dell’ICNIRP (International Commission of Non
Ionizing Radiation Protection) del 2009, si riconferma il limite degli 8T per
l’esposizione controllata ma è consentita anche l’esposizione di pazienti a
campi magnetici superiori a 8T in modo sperimentale e cautelativo1;
inoltre si sottolinea come l’esposizione occupazionale sia consentita in
ambienti controllati ed in condizioni di buona pratica lavorativa fino a 8T.
Nei centri UHF MR (in particolare Essen, Nottingham e San Francisco, su
campioni di 200-300 soggetti per centro) sono stati accuratamente valutati
gli effetti percepiti dai volontari sani e pazienti che sono stati sottoposti a
esami RM con sistemi a 7T, dimostrando che la maggior parte delle
differenze rispetto a campi magnetici di più bassa intensità sono transitori
ed ascrivibili alla sensibilità di ogni singolo paziente. La sensazione di
vertigini è l’effetto più pronunciato rilevato negli scanner a 7T, considerata
come esperienza sgradevole da circa il 5% dei soggetti. Alcuni hanno
riferito lieve nausea, sensazione di flash luminosi, ma senza nessuna
differenza fra esami analoghi effettuati con sistemi a 3T.
Ad oggi nel mondo sono stati effettuati più di centomila esami con campi
magnetici da 4, 7 e 8T e non sono stati segnalati effetti dannosi sull’uomo
(ad eccezione degli incidenti collegati all’introduzione impropria di oggetti
metallici all’interno del magnete, che sussistono a prescindere
dall’intensità del campo magnetico applicato). Sebbene il numero di effetti
collaterali ed il fastidio sembrano leggermente aumentare con l’intensità
del campo magnetico, gli esami risultano ben tollerati dalla maggior parte
dei soggetti.2
1
Dati estratti dai seguenti riferimenti normativi: Guidance for Industry and FDA Staff: Criteria for
Significant Risk Investigations of Magnetic Resonance. Diagnostic Devices, July 14th, 2003;
International Electrothecnical Commission 2002; IEC 60601- 2-33; Amendment to the ICINRP
“Statement On Medical Magnetic Resonance (MR) Procedures: Protection of Patients” Health
Physics September 2009, Volume 97, Number 3; ICNIRP Guidelines on limits of exposure to static
magnetic fields, Health Physics April 2009, Volume 96, Number 4;
2
Chakeres DW et al. J Magn Reson Imaging 2003 18:346-352; De Vocht F. et al. Bioelectromagnetics
2007; 28:247-255; Glover PM et al. Bioelectromagnetics 2007; 28:349-361; Kangarlu A. et al.
31
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Applicazioni della strumentazione nell’ambito arti
Muscolo
La MRI è considerata uno strumento aggiuntivo nella diagnosi delle
malattie ereditarie neuromuscolari in quanto consente l’identificazione di
pattern specifici di atrofia selettiva e ha dimostrato utilità nella diagnosi
differenziale di malattie con clinica sovrapponibile. La possibilità di
caratterizzare il muscolo compromesso con maggiore risoluzione spaziale e
maggior contrasto potrebbe aumentare la sensibilità e specificità
diagnostica della metodica.
Inoltre la spettroscopia del muscolo è stata applicata largamente negli
ultimi 10 anni per lo studio dei composti del protone, del fosforo e del
glicogeno mediante spettroscopia protonica, fosforica e del carbonio, ma
tale tecnica è limitata a bassa intensità di campo magnetico dal numero di
metaboliti rivelabili e discriminabili allo spettro (Figura 1). La spettroscopia
a 7T in relazione al suo alto rapporto segnale rumore, al suo approccio
multinucleo, alla sua risoluzione temporale e spettrale può migliorare le
possibilità diagnostiche. Campi di interesse sono lo studio del tessuto
adiposo con MRS protonica a 7T per ottenere informazioni sul tipo e sulla
composizione dei lipidi in vivo nell’uomo in funzione dell’età, della dieta,
dell’esercizio e della presenza di malattie invalidanti come il diabete e
l’insulino-resistenza. Inoltre nelle miopatie e nelle malattie neuromuscolari
ereditarie, in aggiunta alle tecniche MRI, saranno messi a punto protocolli
di valutazione del contenuto dei lipidi intra- ed extra-cellulari nei muscoli
selettivamente compromessi e di valutazione del metabolismo energetico
tramite studi di spettroscopia del fosforo.
Concepts Magn Reson 2000; 12:321-359; Vogt FM et al. Radiology 2004; 233:548-554; Theysohn
JM. et al. Magn Reson Mater Phy (2008) 21:63–72
32
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Figura 1
Confronto tra i segnali di spettroscopia protonica acquisti in vivo nel
muscolo con sistemi RM a 1.5T e a 7T: a 7T sono rivelabili componenti
metaboliche non rilevabili a campi inferiori. Immagini cortesemente
fornite dal Center UHFMR Vanderbilt University, USA, (Sistema RM 7 T
Philips)
Sistema scheletrico
I sistemi RM a 7T hanno dimostrato le loro potenzialità nello studio delle
cartilagini articolari, dell'osso trabecolare, dei dischi intervertebrali e di
altre strutture muscolo scheletriche. Questa tecnica può aumentare la
nostra comprensione di varie patologie e di nostro particolare interesse
come l’artrite reumatoide e il piede di Charcot in quanto consentono una
valutazione ad alta risoluzione delle cartilagini articolari e dei fenomeni
erosivi a suo carico, nonché delle alterazioni ossee e sinoviali associate. A
7T diventa possibile la valutazione in vivo della trabecolatura ossea con
possibili ricadute cliniche in malattie estremamente diffuse come
l’osteoporosi.
33
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Figura 2
Immagini acquisite in vivo a 7T con risoluzione spaziale inferiore ai 200 μm.
Figura di sinistra: carpo della mano destra
Figura di destra: tibia. Immagini cortesemente fornite da R. Krug, San
Francisco University UCSF, California, USA and NIH USA (Sistema RM 7 T
General Electrics).
Nervi periferici
Lo sviluppo del 7T, grazie all‘elevata risoluzione spaziale può consentire una
migliore visualizzazione delle strutture nervose periferiche. Immagini
pionieristiche di soggetti sani a ultra-alto campo hanno fornito una buona
visualizzazione anatomica del nervo mediano, compreso l’epinevrio e i singoli
fasci di fibre nervose. A 7T sarà possibile studiare i nervi periferici normali o con
34
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
patologia da intrappolamento sia con sequenze convenzionali, sia con il calcolo
dei tempi di rilassamento, sia con la neuronografia a diffusione.
Applicazioni nell’ambito delle neuroscienze
I vantaggi offerti dai tomografi a campo ultra alto sono di interesse non solo per
indagini di struttura e di ultrastruttura, ma anche nel campo degli studi
funzionali di attivazione corticale e neurometabolici. Infatti, grazie a risoluzioni
spaziali dell’ordine di poche centinaia di micron, possono essere resi visibili e
separabili negli effetti, le strutture elementari dell’organizzazione del sistema
nervoso centrale, ovvero le colonne neuronali. Avere la possibilità di dissociare le
singole colonne neuronali durante l’analisi strutturale e funzionale può aprire la
possibilità di indirizzare allo studio di singole colonne le analisi funzionali e
metaboliche, così come avviene attualmente negli studi sui primati.
Imaging anatomico – Susceptibility Weighted Imaging SWI
L'utilizzo dell'ultra alto campo a 7T offre grosse potenzialità nel migliorare
la caratterizzazione di un ampio spettro di patologie del sistema nervoso
centrale nonché di migliorare le conoscenze della neuroanatomia normale
in vivo. L’aumento di rapporto segnale rumore a 7T può essere utilizzato al
fine di incrementare la risoluzione spaziale di sequenze convenzionali
appositamente modificate. Risoluzioni spaziali molto elevate sono
particolarmente utili per lo studio quantitativo della morfometria di
piccole strutture cerebrali. Inoltre, l’aumento del rapporto contrasto
rumore è legato ai maggiori effetti di suscettibilità magnetica ottenibili a
campo ultra-alto. Su tale principio si è avuto un notevole sviluppo delle
immagini di fase. Utilizzando sequenze “gradient-echo” a 7T con apposite
bobine multi canale è infatti possibile ottenere un contrasto di fase tra
tessuti a suscettività differente come tra sostanza grigia e bianca e
all’interno delle stesse, consentendo la visualizzazione diretta dei fasci di
fibre, della struttura laminare della corteccia e del sistema microvascolare.
Possibili applicazioni del 7T in neuroanatomia e in neuropatologia
riguardano ad esempio:
- l’applicazione delle immagini di fase per una valutazione della
distribuzione dei composti contenenti ferro in molte patologie
degenerative extra piramidali;
- l'imaging ad alta risoluzione della sostanza grigia di piccole strutture
cerebrali come l’ippocampo;
- l’identificazione di malformazioni corticali, connesse a malattie
genetiche, e origine di manifestazioni epilettiche:
- la caratterizzazione delle lesioni cerebrali focali di natura espansiva o
cerebro-vascolare.
35
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Figura 3
Confronto tra immagini RM ottenute con un tomografo standard a campo
magnetico 3T e con un tomografo a campo ultra-alto a 7T con tecnica SWI:
la qualità del magnete e nuovi metodi di contrasto SWI consentono di
visualizzare ad altissima risoluzione strutture cerebrali come, nel dettaglio,
i gangli della base. Immagini cortesemente fornite dal Prof. Dan Vigneron e
dalla Prof.ssa Sarah Nelson della San Francisco University UCSF, California,
USA and NIH USA (Sistema RM 7 T General Electrics)
fMRI/ Valutazione delle risposte fMRI a 7T e confronto con sistemi MR
clinici
La risonanza magnetica funzionale (fMRI) è considerata una delle principali
sfide per le vantaggiose applicazioni dell’ultra-alto campo. In fMRI l’aumento
dell’intensità del campo magnetico statico ha un duplice vantaggio. Il primo è
un maggior rapporto segnale-rumore, il secondo è un più evidente effetto
BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent contrast): entrambi possono essere
sfruttati per studiare la funzione cerebrale con maggior risoluzione spaziale e
maggiore sensibilità. L’aumentata risoluzione spaziale della fMRI a 7T non è
stata completamente esplorata, ma è stata già dimostrata la sua potenzialità
nello studio dell’architettura funzionale della corteccia cerebrale a livello sub
millimetrico (colonnare). Circa l’aumento della sensibilità della fMRI a 7T, sarà
possibile ottenere immagini di attivazione cerebrale non solo in studi di gruppo
ma anche su singolo soggetto e anche in seguito a stimolazione “single-shot”.
Possibili esempi di studi fMRI nel nostro centro sono:
- la valutazione della risposta BOLD correlata all’attivazione neuronale di
strutture sottocorticali;
36
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
-
lo studio della riorganizzazione funzionale e dei processi di plasticità
cerebrale post-lesionale;
Lo studio ad alta risoluzione delle aree corticali implicate nella
percezione del dolore;
Esperimenti di EEG-fMRI riguardanti la localizzazione e la diffusione
dell’attività bioelettrica corticale patologica;
L’esplorazione delle vie visive e delle aree corticali implicate nella
percezione visiva;
Lo studio dei circuiti neuronali alla base di specifici processi cognitivi e
comportamentali.
Figura 4
Confronto tra i segnali BOLD acquisti con Sistemi RM a 1.5T a 3T e a 7T
all’aumentare del campo magnetico, risulta evidente la maggiore variazione di
segnale della risposta funzionale nella corteccia visiva a seguito di stimolazione
(pannello di destra). A sinistra in basso la localizzazione della risposta
funzionale nella corteccia visiva Immagini cortesemente fornite dall’Institute
for Neuro-Biology, Magdeburg, Germany (Sistema RM 7T Siemens) e dal NIH di
Bethesda USA (Sistema RM 7 T GE)
37
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Spettroscopia RM - Identificazione di nuovi marker biochimici in vivo nell’uomo e in
modelli animali
La spettroscopia a risonanza magnetica fornisce informazioni in vivo sulla
concentrazione di alcuni metaboliti neuronali e di alcuni neurotrasmettitori.
Poiché il rapporto segnale rumore e il chemical shift sono proporzionali
all’intensità del campo magnetico statico, l'utilizzo di apparecchiature a 7T può
essere utilizzato per migliorare le prestazioni della spettroscopia. L’utilizzo di
bobine e sequenze dedicate permette di ottenere la spettroscopia protonica
sull’uomo con elevata risoluzione spaziale temporale e spettrale. Il passaggio da 3
a 7T permette una riduzione del 50% del tempo di acquisizione con aumentata
precisione nella localizzazione e quantificazione di circa 13 metaboliti encefalici.
L’applicabilità della spettroscopia protonica in ambito biomedico è limitata dalla
bassa concentrazione della maggior parte dei metaboliti cerebrali di interesse
(poche mM) rispetto alla quantità di acqua presente nei tessuti (sopra 50 mM).
Questo problema è particolarmente rilevante per lo studio in vivo degli eteronuclei
(nuclei diversi dall’idrogeno). L’introduzione della tecnica ad ultra-alto campo ha
superato le limitazioni proprie dello studio degli eteronuclei a basso campo grazie
all’aumento della sensibilità e risoluzione spettrale. Attualmente è possibile
studiare a 7T molti eteronuclei come 31P, 13C, 23Na che sono essenziali per lo
studio del metabolismo cerebrale e del suo bilancio energetico.
Figura 5
Confronto tra i segnali acquisti con Sistemi RM a 3T e a 7T: nel segnale in
vivo di spettroscopia protonica acquisto a livello della corteccia cerebrale a
38
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
7T sono rivelabili un maggior numero di metaboliti, tra i quali anche alcuni
neurotrasmettitori, Immagini cortesemente fornite dal Center for Imaging
in Biomedicine, Lausanne, (Sistema RM 7 T Siemens)
Progetto Imago 7 in rete
Istituzione di una rete regionale con risonanza magnetica a campo ultra
alto. Finanziamento in conto capitale del Ministero della Salute e
cofinanziamento della Regione Toscana.
Responsabile: Prof. Renzo Guerrini
Razionale
L’IRCCS Fondazione Stella Maris sta installando nella propria sede di
Calambrone un Magnete a campo ultra alto (unico 7 Tesla in Italia) con lo
scopo di sviluppare la ricerca scientifica nel campo dell’imaging cerebrale e
di rendere accessibile il Magnete stesso agli Enti della Regione Toscana che
promuoveranno ricerca nell’imaging, senza limitazione di ambito clinico o
fisiologico di interesse.
Questo progetto ha la finalità di integrare l’apparecchiatura sul territorio
in una logica di rete e di consentire un’economia di scala:
a) mediante collegamento del sistema RM mediante rete a banda larga
(GARR) ad altri Enti di ricerca, Aziende Ospedaliero-Universitarie e
Centri di ricerca nell’imaging a campo ultra alto, nazionali ed esteri
b) mediante implementazione sistema di stimolazione e monitoraggio dei
soggetti/pazienti studiati
c) rendendo disponibili queste innovazioni al maggior numero possibile di
strutture e di cittadini della Regione Toscana mediante acquisizione di
tempo macchina dedicato alla ricerca da parte della stessa Regione
Toscana; sviluppando ulteriormente un sistema di terminali per
videoconferenze e postazioni per elaborazioni a distanza nei Centri
afferenti alla rete di ricerca regionale.
Il contributo in conto capitale per l’acquisto delle attrezzature richieste
consente un’implementazione del magnete e una sua messa in rete
regionale e sovra regionale. Il contributo finanziario della regione rende
possibile l’adesione ad Imago 7 delle aziende ospedaliere universitarie
interessate alla ricerca con risonanza magnetica a campo Ultra Alto (in
particolare Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Azienda Ospedaliera
Universitaria Careggi) con il livello di partecipazione previsto
statutariamente dai membri fondatori.
39
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Obiettivi principali
Questo progetto vuole realizzare una rete regionale che includa Il Centro
Imago 7, come via finale comune per lo studio comparativo delle neoplasie
cerebrali e delle displasie e malformazioni vascolari corticali epilettogene
di interesse chirurgico sopra illustrate. Pazienti con queste anomalie
strutturali, un volta caratterizzati mediante magnete a 3T, sono poi
studiati a 7 T al fine di ottenere una migliore definizione strutturale e, ove
opportuno, funzionale, e di ottimizzare le sequenze di studio per
patologia/struttura ed il rendimento diagnostico del 7T rispetto agli
apparecchi 3T. A questo fine il Centro Imago 7 viene messo in rete con gli
altri centri afferenti al progetto (AOU Ospedale Santa Chiara, Pisa: AOU
Careggi e AOU Meyer, Firenze) dotati di magneti a 3T e di Neurochirurgie e
con altri Centri 7T in Europa e negli USA
Metodo
Sarà messo a punto il Sistema RM a campo ultra-alto per la valutazione del
valore diagnostico e prognostico della tecnologia 7T, anche in confronto
con i risultati ottenuti con apparecchiature ad uso clinico (principalmente
3 T). In particolare verranno implementati protocolli sperimentali per la
valutazione di pazienti con epilessia farmaco resistente, displasie corticali
focali, sclerosi ippocampale e pazienti con crisi epilettiche sintomatiche di
lesioni tumorali a basso grado.
Verranno messe a punto le sequenze standard in confronto con l'imaging
ottenuto a più basso campo (SPGR, GRASE, FSE T2W, FLAIR, DWI) e
saranno implementate le nuove sequenze ad alta risoluzione spaziale e di
contrasto innovative e proprie della tecnologia 7T, come ad esempio
Susceptibility Weighted Imaging SWI. Le sequenze SWI a 7T (Duyn et al.,
2007) utilizzano una sequenza GRE ottimizzata attraverso procedure di
shimming del campo B0 per minimizzare gli effetti macrosopici di
suscettibilità e corretta per le disomogeneità del profilo del campo B1. Le
immagini SW verranno ricostruite sia in ampiezza che in fase per ottenere
a risoluzioni sub-millimetriche sia la valutazione dei depositi di ferro intralesione che la visualizzare l'architettura corticale delle regioni coinvolte del
processo patologico.
Verranno inoltre messe a punto le sequenze per gli studi di Risonanza
Magnetica Funzionale fMRI al fine di valutare il coinvolgimento di aeree
eloquenti (sensitivo-motorie e/o del linguaggio e/o coinvolte in sistemi
cognitivi più complessi) potenzialmente coinvolti nella lesione.
40
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Risultati attesi
I dati ottenuti negli studi inerenti le anomalie strutturali e biochimico
metaboliche cerebrali oncologiche e non, con 7 Tesla, se condotti anche
comparativamente rispetto a quanto ottenibile mediante apparecchiature
a 3T, forniranno indicazioni preziose alla identificazione degli ambiti clinici
per i quali, la diagnostica con 7T è effettivamente vantaggiosa rispetto a
quella 3T. Queste indicazioni saranno nei prossimi anni di riferimento al
Servizio Sanitario ai fini della programmazione sanitaria regionale
relativamente alla dotazione di apparecchi a campo ultra alto.
Innovazioni Tecnologiche in campo biologico
Due milestones hanno avuto attuazione nell’ultimo anno in neurobiologia
con possibili ricadute sulle nostre attività:
- innovazione tecnologica per il “deep-sequencing”
- innovazione tecnologica per la generazione di cellule staminali
pluiripotenti “indotte”
Nel corso del 2010 il Laboratorio di Medicina Molecolare ha implementato
le apparecchiature di laboratorio nell’ambito del sequenziamento del DNA.
Alla strumentazione in dotazione (analizzatore a 4 capillari, tempi di analisi
circa 50 minuti) si è aggiunto un sequenziatore di nuova generazione a 8
capillari, implementabile nel tempo a 24 capillari, che consente tempi
minori (ca. 40 minuti) e di processare in un giorno (16 ore di tempomacchina) fino a 192 campioni. Tuttavia, la più recente tecnologia
biologica e l’innovazione industriale hanno permesso di realizzare
macchine ad elevatissima produzione di dati consentendo il
sequenziamento in parallelo di decine di milioni di basi del DNA o anche
dell’intero genoma con costi più abbordabili e tempi ridotti (1 mese per
l’intero genoma). Tali metodiche hanno creato l’approccio definito “Next
Generation Sequencing” (NGS) con la capacità di analizzare anche decine
di volte lo stesso tratto di DNA, realizzando il cosiddetto “deep
sequencing”. La particolarità delle metodologie NGS è rappresentata dalla
produzione di enormi quantità di dati che hanno bisogno di piattaforme
informatiche potenti e di personale adeguatamente formato. Negli ultimi
18 mesi, l’applicazione di NGS alla neurogenetica ha permesso di
identificare le basi molecolari di molte malattie monogeniche ed è in
procinto di affrontare le più frequenti malattie complesse. Il Laboratorio di
Medicina Molecolare sta valutando l’applicazione di tali metodologie
selezionando pazienti con specifiche alterazioni genetiche (paraplegie
spastiche, malattie neuromuscolari) mediante collaborazioni scientifiche o
41
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
servizi commerciali esterni, con la finalità ultima di importare la
tecnologia.
Recentemente, nuove tecnologie sviluppate nell’ambito della biologia
delle cellule staminali hanno reso possibile la riprogrammazione diretta di
cellule somatiche adulte (come i fibroblasti cutanei) in cellule staminali
pluripotenti, mediante l’espressione ectopica di alcuni fattori di
trascrizione (es. Oct4, Sox2, Kfl4 e Myc). Tali cellule, chiamate iPSCs
(induced-Pluripotent Stem Cells), si trovano in uno stato simile a quello
delle cellule staminali embrionali, e possono quindi essere
successivamente differenziate in senso tessuto-specifico. La generazione di
iPSCs ottenute da pazienti con patologie neurodegenerative monogeniche
permette lo studio del fenotipo patologico “in vitro”, e rappresenta il
sistema ideale per cercare di modificare (se non correggere) il difetto
genetico “ex vivo”. Tali cellule, dotate di capacità di crescita illimitata in
coltura, possono essere caratterizzate estensivamente per verificare che il
difetto genetico sia corretto in modo preciso e specifico, e potrebbero
essere utilizzate come fonte di cellule autologhe in terapie di trapianto
cellulare. La generazione di iPSCs rappresenta un passo avanti sostanziale
sia per la ricerca di base in neurobiologia sia per la medicina rigenerativa.
42
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
L’AREA DI RICERCA N°1
Area delle Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche e
Neuroriabilitative dello Sviluppo
Responsabile: Prof. Giovanni Cioni
Descrizione
L’attività di ricerca della linea si svolge nell’ambito della Diagnosi, della Terapia
e della Riabilitazione dei disturbi neurologici e neuropsicologici dell'età
evolutiva, ambiti significativi per la ricerca sanitaria nel nostro paese e per lo
specifico del nostro IRCCS nel panorama degli Istituti Scientifici.
Un importante ambito di ricerca riguarda la messa a punto di nuovi protocolli
per la diagnosi precoce e la terapia tempestiva dei disturbi del sistema nervoso
nel feto, nel neonato e nel bambino piccolo.
Altri progetti di ricerca degli ultimi anni riguardano la diagnosi e la terapia di
patologie genetico-metaboliche e neurodegenerative dell'età evolutiva, con
particolare riguardo a malattie rare tra le quali i deficit primitivi della creatina
cerebrale, la sindrome di Rett e le patologie neuro-muscolari.
Più recentemente la linea si è interessata a tematiche di plasticità del sistema
nervoso nei primi anni di vita ed in particolare alla riorganizzazione cerebrale
post-lesionale, cui forniscono un particolare contributo alcune tecniche
estremamente innovative di Risonanza Magnetica.
In questo settore grazie alla collaborazione con l'Istituto di Neuroscienze del
CNR di Pisa, sono in corso anche studi su modelli murini.
Un altro ambito di ricerca che ha da molti anni caratterizzato la linea è
rappresentato dalla valutazione dei disturbi neuro-oftalmologici in età
43
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
evolutiva, ovvero dei disordini della funzionalità visiva secondari a patologia
cerebrale. Questo filone sì è arricchito recentemente grazie allo sviluppo del
laboratorio visione dell'IRCCS, con la Prof. Concetta Morrore ed i suoi
collaboratori, ed i loro studi clinici e preclinici.
L'area delle Scienze Neuropsicologiche dello Sviluppo, si propone lo studio dei
processi cognitivi e linguistici in diverse condizioni patologiche, avendo come
obiettivi prioritari la diagnosi precoce, la prevenzione e l'analisi fisiopatologica
di disordini complessi delle funzioni corticali superiori, congeniti ed acquisiti. I
principali temi di ricerca riguardano la messa a punto di tecniche diagnostiche
innovative sulle basi biologiche della dislessia, con standardizzazione di
paradigmi sperimentali e software diagnostici/riabilitativi per lo studio dei
processi di scansione visiva e di processing fonologico implicati nella
acquisizione della lettura; messa a punto e standardizzazione di protocolli
neuropsicologici per la valutazione di pazienti epilettici candidati alla
neurochirurgia; studio della plasticità cerebrale di processi di acquisizione e
riorganizzazione del linguaggio e di sviluppo cognitivo in bambini con lesione
focale congenita, in bambini sordi profondi sottoposti ad intervento di
impianto cocleare.
La linea di ricerca integra funzionalmente i laboratori visione, neuropsicologia,
disturbi del linguaggio, analisi del movimento, bioingegneria ed ha strette
collaborazioni con i laboratori RM, neurogenetica e neurochimica.
Ricercatori della linea sono responsabili di progetti di ricerca finalizzata del
Ministero della Salute, del MIUR, di altri Enti di Ricerca pubblici e privati.
La linea ha in atto collaborazioni con numerosi centri clinici e di ricerca in Italia
e nel mondo.
Collaborazioni scientifiche più rilevanti
Italia: Neonatologia Università di Pisa; Istituto Neuroscienze CNR (Pisa);
Unità Riabilitazione Disabilità Gravi Età Evolutiva; AO Santa Maria Nuova
(Reggio Emilia); Dipartimento Neuroscienze Università di Pisa; Istituto
Biorobotica Scuola Superiore Sant’Anna (Pisa); Istituto Neuropsichiatria
Infantile Università Cattolica (Roma); Dipartimento Pediatria e
Neuropsichiatria Infantile Università La Sapienza (Roma); Dipartimento
Neuroscienze Università di Parma; Dipartimento di Psicologia Università di
Firenze; Dipartimento di Robotics, Brain & Cognitive Science, Istituto
Italiano di Tecnologia, Genova; Dipartimento Psicologia, Università La
Sapienza (Roma).
Altri paesi: LPPA (Lab. of Physiology of Perception and Action) Collège de
France, Paris; Cognitive Developmental Research Unit (EKUP), Psykologiska
institutionen Uppsala Universitet; Department of Woman and Child Health,
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Karolinska Institutet (Stockholm); ThEMAS team (TIMC-IMAG Laboratory)
Grenoble University Hospital; Visual Development Unit, University of Oxford;
Department of Psychology, University of Western Australia; Department of
Fisiology, Medical University of Graz; Qld Cerebral Palsy & Rehabilitation
Research Centre, Royal Children’s Hospital, Brisbane (Australia).
Personale coinvolto
convenzionati
Brizzolara Daniela, psicologo; Cioni Giovanni, professore ordinario; Martini
Alberto, medico; Morrone Maria Concetta, professore ordinario
strutturati
medici: Bargagna Stefania, Battini Roberta, Chilosi Anna Maria, Guzzetta
Andrea, Manfredi Azzurra, Paolicelli Paola Bruna, Perazza Silvia, Pizzardi
Alessandra, Tinelli Francesca
psicologi/psicolinguisti: Brovedani Paola, Casalini Claudia, Comparini
Alessandro, Pecini Chiara, Pfanner Lucia, Ruglioni Laura
biologo/fisico: Alessandrì Maria Grazia
terapiste della neuro psicomotricità: Bancale Ada, Bieber Eleonora, Camilletti
Moira, Coluccini Michele, Da Prato Sara, Di Pietro Roberta, Duchini Franca,
Frosini Silvia, Vantaggioli Sara, Sicola Elisa
logopediste: Cerri Barbara, Cittadoni Lorena, Moretti Elena, Nencioli Roberta,
Orazini Laura, Salvadorini Renata, Vanni Roberta
Ricerche Finalizzate in corso 2010-2011
RF PO_PU5-07: Efficacy of lithium in amyotrophic lateral sclerosis: clinical
trials and advanced basic knowledge. Ministero della Salute. Responsabile
Unità Operativa: Dr.ssa Roberta Battini
FEM 2/09 FOMOTR: Perception de l'espace et intégration perceptivomotrice chez les enfants avec IMC spastique bilatérale. La Fondation
Motrice. Responsabile: Prof. Giovanni Cioni
CE1-09_stanib: Space, time and numbers in the brain. Comunità Europea.
Responsabile Burr David
FEM 3/09_CARILI: Sviluppo di una "Palestrina Biomeccatronica" come
strumento clinico e di ricerca per lo studio dello sviluppo della funzione
manuale. Fondazione CRLivorno. Responsabile: Dr. Andrea Guzzetta
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
FEM 1/09_TELETHON: Identification of neuronal substrates of Rett
syndrome and validation of therapies in prelinical models: a genomic,
morphofunctional, and behavioural analysis in mouse models and patients.
Telethon. Responsabile: Prof. Giovanni Cioni
FEM 6/09_MARIANI: Validation of neurofunctional and behavioural
techniques for the assessment of language lateralization and development
in exceptional circumstances: children with early focal brain lesions and
children with cochlear implants. Fondazione Mariani ONLUS. Responsabile:
Dr.ssa Anna Maria Chilosi
FEM/UO 8/09_MARIANI: Quality of life in very low birth weight children:
development and validation of a new self-report questionnaire.
Fondazione Mariani ONLUS. Responsabile Unità Operativa: Dr.ssa Roberta
Battini
RR UO3-09_RT: Drug treatment and neuroprotection in hypoxic-ischemic
brain injury and neonatal-infantile seizures: 1) Pharmacokinetic and dosefinding study using a new tandem mass spectrometry micromethod; 2)
Efficacy and tolerability profile; 3) Experimental in.. Regione Toscana.
Responsabile Unità Operativa: Prof. Giovanni Cioni
RR 3/09_RT: Decline of mental functions in adults with Down Syndrome:
clinical and experimental study on the effects of treatment with fluoxetine
and of cognitive and physical training. Regione Toscana. Responsabile:
Prof. Giovanni Cioni
RR UO_6/09_RT MechTOY: a new Mechatronic TOY for early diagnosis of
atypical development in infants. Responsabile Unità Operativa: Prof. Giovanni
Cioni
FEM 7/10_MARIANI: Effect and molecular mechanisms of early
intervention in down syndrome: a pilot study in young infants and in a
mouse model. Fondazione Mariani ONLUS. Responsabile: Prof. Giovanni
Cioni
FEM 8/10_MARIANI: The effect of infant action observation training on the
early development of hand reaching and grasping in healthy infants and in
infants asymmetrical brain damage. Fondazione Mariani ONLUS.
Responsabile: Dr. Andrea Guzzetta
GR_UO/08: Non-invasive tools for early detection of autism spectrum
disorders. Ministero della Salute. Responsabile Unità Operativa: Dr.
Andrea Guzzetta
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
CE_RUBICON: Small or medium scale focused research project (STREP).
Comunità Europea. Responsabile Giuseppe De Vito
FEM 1/11_MARIANI: Exercise training in non ambulant children with spinal
muscula atrophy. Responsabile: Dr.ssa Roberta Battini
TELETHON GUP10002: The families of children with dystrophies: burden,
social network and professional support. Responsabile: Dr.ssa Roberta
Battini.
Ricerca corrente in corso 2010-2011:
Titolo: Disabilità neuropsichiatriche associate alla sordità
neurosensoriale di diversa eziologia: studio clinico e neuro radiologico
Responsabile: Dr.ssa Anna Maria Chilosi
Anno: 2009 Durata: 36
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio di Neuropsicologia e
Laboratorio Fisica Medica e Risonanza Magnetica
Altri Enti coinvolti: Università di Pisa, Clinica ORL
Descrizione
La sordità congenita o acquisita in epoca preverbale rappresenta un
problema importante in età pediatrica, sia per la prevalenza, sia per le
difficoltà di comunicazione e di adattamento sociale che può comportare.
Si tratta, infatti, del deficit sensoriale più comune del bambino: 1 soggetto
ogni 1000 nati risulta affetto da sordità profonda e 1 ogni 300 nati
presenta una sordità di vario grado. In base alla letteratura, è ormai
documentato che in circa il 30-40% dei casi, la sordità neurosensoriale non
è una condizione isolata, ma si associa ad altre disabilità. Le patologie
associate alla sordità sono molteplici e possono far parte di quadri
sindromici noti (ad es. Sindrome di Charge, Waardenburg, Usher,
Goldenhar ecc.) o presentarsi in comorbilità con deficit uditivi a diversa
eziologia. Dall’esame della letteratura recente risulta tuttavia che non vi
sono ad oggi dati omogenei riguardo all’incidenza e alla tipologia delle
sordità complicate e all’eventuale rapporto con l’eziologia. Il rilievo di
disabilità associate in un bambino sordo ha importanti conseguenze in
termini di scelte terapeutiche, in particolare rispetto all’indicazione a
procedere all’intervento di Impianto Cocleare (IC). Ai fini di un corretto
inquadramento diagnostico e prognostico è necessario un approccio
multidisciplinare e l’utilizzo di criteri di selezione dei soggetti e protocolli
di valutazione omogenei. La diagnosi deve necessariamente coinvolgere
47
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
vari specialisti e prevedere, insieme agli accertamenti audiologici, un
bilancio approfondito dello sviluppo neuropsichico negli aspetti
neurologici, cognitivi e relazionali per evidenziare la presenza di eventuali
disturbi dello sviluppo.
Anche lo studio delle relazioni tra eziologia della sordità e disturbi
associati può essere fonte di importanti informazioni in termini di fattori di
rischio e possibili comorbilità.
Dalla valutazione prospettica e retrospettiva di soggetti con sordità ci si
propone di ottenere:
-
Descrizione delle disabilità principali associate alla sordità
neurosensoriale e loro incidenza.
Identificazione di fattori di rischio in termini eziologici e
neuroradiologici nelle sordità complicate da patologie neuropsichiche.
Migliore definizione dei criteri d’idoneità alla scelta terapeutica
(Impianto Cocleare o Protesizzazione) da attuare nelle sordità
complicate.
Metodo
Durante il 2010 è stata effettuata una valutazione prospettica e
retrospettiva di bambini con sordità neurosensoriale profonda bilaterale e
disabilità associate afferenti al Dipartimento di Neuroscienze dell’Età
Evolutiva che, insieme ai bambini esaminati nei precedenti anni, ha
permesso di raggiungere il numero totale di 80 soggetti .
A tutto il campione è stato somministrato il protocollo diagnostico già
definito nella precedente relazione relativa all’anno 2009. Il campione è
costituito da 80 bambini (41 maschi e 39 femmine), con un’età media di 5
anni e 4 mesi (range 1-13 anni; DS=3 anni e 1 mese); 57 bambini sono
portatori di impianto Cocleare e 23 di protesi acustica.
Risultati
Nel nostro campione, oltre la metà dei soggetti (42/80) è affetta da una
sordità complicata dalla presenza di disabilità neuropsichiatriche.
L’incidenza delle diverse disabilità associate varia a seconda della
patologia: la più frequente è rappresentata dal Ritardo Mentale (28,7%),
seguito dai Disturbi del comportamento (20%) e dai Disturbi del
movimento (17,5%); i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo e l’Epilessia sono,
invece, meno frequenti (10% rispettivamente).
48
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
L’Eziologia della sordità è identificata nel 72,5% dei casi e sconosciuta nel
27,5%. Tra le cause note le forme di sordità di origine ereditaria nonsindromica sono presenti nel 23,7% del campione, le forme ereditariesindromiche nel 10% dei bambini e le presumibilmente sindromiche nel
12,5%.
Le forme secondarie a infezioni intrauterine hanno un’incidenza del 13,7%,
e le patologie su base ipossico-ischemica o vascolare pre-perinatale
ricorrono in proporzione pressocchè analoga (12,5%).
L’analisi delle correlazioni tra eziologia e disabilità dimostra che le
differenti eziologie hanno probabilità diverse di essere associate a
disabilità (Chi2=12.8, df=5, p=0.025, Cramer’sV=0.4): la più bassa incidenza
di disabilità è stata osservata nella sordità ad eziologia sconosciuta (40,9%)
ed ereditaria non-sindromica (36,8%), la più alta nelle sordità ad eziologia
presumibilmente sindromica (100%) e nelle forme ereditarie sindromiche
(62,5%). Nelle sordità secondarie ad infezioni intrauterine circa la metà dei
casi (45,4%) presenta disabilità associate, mentre nei casi ad etiologia preperinatale l’incidenza è del 60%.
E’ inoltre evidente la tendenza a un’associazione tra eziologia e tipo di
disabilità. In particolare il rischio di Ritardo Mentale è maggiore nelle
forme ad eziologia ereditaria sindromica, infettiva e presumibilmente
sindromica. Per quanto riguarda i disturbi del movimento che sono
principalmente rappresentati dalle Paralisi Cerebrali Infantili, l’incidenza è
più alta nei bambini con sordità presumibilmente sindromica e in quelli
con lesioni pre-perinatali.
La RMN encefalo è risultata normale in 41 su 80 soggetti, patologica nei
restanti 39 bambini, con una netta prevalenza di anormalità maggiori. Infatti il
90% delle anomalie rilevate a carico del SNC sono rappresentate da alterazioni
di segnale della sostanza bianca e da quadri malformativi complessi.
Nei casi di alterazioni della sostanza bianca e leucomalacia l’eziologia è
prevalentemente di natura lesionale prenatale (prematurità e sofferenza
ipossico-ischemica).
I quadri di sordità associati a disordini di migrazione neuronale e a
malformazioni diffuse del SNC (6 casi), costituiscono condizioni
sindromiche complesse ad eziologia indeterminata, che sono
probabilmente di natura disgenetica. E’ interessante segnalare che in una
bambina con quadro RM di eterotopia nodulare isolata l’analisi CGH microarray ha evidenziato delezione del Cr6p25.3 .
49
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Per quanto riguarda le relazioni tra eziologia e presenza di anomalie alla
RMN, risulta che la maggior parte dei soggetti con RMN normale è affetta
da sordità a eziologia sconosciuta o ereditaria non-sindromica (32 su 41).
Attività 2011
Razionale
Dai risultati della letteratura emerge che l’outcome comunicativo
linguistico di bambini con sordità neurosensoriale bilaterale congenita
portatori di impianto cocleare (IC) è variabile e può essere influenzato da
molti fattori che includono l’età dell’Impianto, la tipologia del trattamento,
la presenza o meno di diasabilità associate alla sordità. Al momento non è
ancora chiaro se il tipo di eziologia della sordità influenzi l’outcome
linguistico dei bambini con IC.
Infatti pochi studi (Rajput et al., 2003; Pyman et al., 2000) hanno
analizzato l’evoluzione comunicativo-linguistica in un campione di soggetti
con IC ben analizzati da un punto di vista clinico, eziologico e
neuroradiologico. In particolare sono ancora scarse le conoscenze sulla
relazione tra sviluppo comunicativo-linguistico e tipo di eziologia della
sordità e presenza o meno di disabilità associata.
Obiettivi
1) Documentare il rischio di sviluppo di un disturbo del linguaggio in
bambini portatori di Impianto Cocleare con e senza disabilità associate.
2) Valutare l’evoluzione comunicativo-linguistica in rapporto ai diversi
fattori di rischio analizzati nelle precedenti ricerche, in particolare
eziologia, presenza di disabilità associate e alterazioni cerebrali
evidenziate alla risonanza magnetica.
Metodo
Verrà analizzato da un più ampio campione di bambini afferenti al
progetto di ricerca corrente svolto negli anni 2009-2010 un gruppo di
almeno 30 pazienti portatori di Impianto Cocleare, in cui sarà studiata
l’evoluzione comunicativo-linguistica a distanza di almeno un anno
dall’intervento. A questi bambini verrà somministrato un questionario
tipizzato (modificato dal questionario di Wiley et al 2005) che valuta
diverse aree dello sviluppo: in particolare, le abilità percettive, le abilità
comunicativo-linguistiche, l’interazione comportamentale e l’adattamento
sociale.
50
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Inoltre su un campione più ristretto di soggetti in cui è stata possibile
l’esecuzione diretta di test linguistici, sarà valutato il livello di linguaggio
espressivo e recettivo raggiunto a distanza di almeno un anno. In
particolare il livello espressivo sarà definito secondo i criteri previsti dalla
Grigia di Analisi del Linguaggio Spontaneo (GALS, Chilosi et al. 2010), che
consente di riferire la produzione dei soggetti in esame a 5 principali livelli
comunicativo-linguistici, a partire da una comunicazione non verbale fino a
una fase verbale con controllo morfosintattico.
Risultati attesi
Si ipotizza che l’evoluzione comunicativo-linguistica di questi bambini vari
in funzione sia dell’eziologia sia del tipo di disabilità associata.
Ci si aspetta inoltre che Il rischio di ritardo o disturbo del linguaggio nei
sordi impiantati anche precocemente e in assenza di fattori di rischio quali
disabilità associate, sia più elevato rispetto alla popolazione generale.
La definizione dei profili di sviluppo comunicativo linguistico permetterà,
inoltre, un migliore monitoraggio dell’intervento riabilitativo dei bambini
sordi con e senza disabilità associate.
Titolo: Riconoscimento di immagini e di parole scritte in bambini con disturbo
specifico del linguaggio e in dislessici evolutivi
Responsabile: Dr.ssa Daniela Brizzolara
Anno: 2009 Durata: 36
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio Disturbi del Linguaggio,
Laboratorio Fisica Medica e Risonanza Magnetica
Altri Enti coinvolti: Università di Pisa, Dipartimento Medicina Procreazione ed
Età Evolutiva
Razionale
Le caratteristiche delle difficoltà di lettura dei ragazzi italiani con DE sono già
state descritte negli ultimi anni da diversi gruppi di ricerca, tra cui il nostro
(Brizzolara et al., 2006; Zoccolotti et al., 1999; Spinelli et al., 2010). Il marker
principale è costituito dalla lentezza, con discreta correttezza e comprensione
relativamente preservata. Tuttavia, le basi neurobiologiche e cognitive di tali
difficoltà sono ancora largamente dibattute, così come è dibattuto se
all’eterogeneità clinica del disturbo non corrispondano anche diversi profili
cognitivi e neurofunzionali. Il contributo specifico del nostro gruppo a tale
problema è stato soprattutto rivolto alla descrizione di due diverse tipologie di
soggetto con DE, di cui uno con associate difficoltà linguistiche orali (probabili
esiti di un pregresso ritardo del linguaggio documentato anamnesticamente),
l’altro privo di evidenze sia anamnestiche che attuali di difficoltà linguistiche
51
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
orali (Chilosi et al., 2009). Un terzo gruppo di soggetti con DSL seguiti in
maniera prospettica in adolescenza ha evidenziato un’elevata incidenza di
difficoltà di lettura, estese alla componente di comprensione oltre che
decifrativa (Brizzolara et al., in press).
Da precedenti ricerche abbiamo identificato nella difficoltà in compiti di
denominazione rapida di figure di oggetti, colori e numeri (RAN, Rapid
Automatized Naming) il marker cognitivo condiviso dai dislessici con e senza
pregresso ritardo del linguaggio (Brizzolara et al., 2006). Esso potrebbe riflettere
diverse difficoltà, sia a carico dei processi di accesso al lessico, sia a carico del
riconoscimento rapido visivo degli stimoli, sia di automatizzazione nell’integrare
questi diversi processi in un compito di tipo seriale. Nel tentativo di identificare
quali tra queste diverse componenti del compito sottendano la lentezza dei
dislessici nell’eseguirlo dando così un contributo alla comprensione della
lentezza nella lettura, abbiamo costruito un nuovo paradigma che richiede sia la
denominazione che il riconoscimento visivo senza output verbale di stimoli in
presentazione singola. Ci si aspetta che la componente di accesso al lessico, se
deficitaria, debba produrre tempi più lunghi anche in presentazione singola,
mentre la componente di automatizzazione, se deficitaria, debba manifestarsi
maggiormente nella condizione seriale.
Metodo
Per indagare il contributo dei processi di accesso rapido al lessico abbiamo
selezionato tre gruppi di soggetti:
1) un campione di 16 soggetti con DE (13M, 3 F) (età media: 10a8m; dev.
Stand.: 1a5m)
2) un campione di 10 soggetti con DSL diagnosticato presso l’IRCCS Stella
Maris in età pre-scolare secondo i criteri del DSM IV;
3) un campione di 32 soggetti normo-lettori (26M, 6F), di pari età e scolarità
dei soggetti sperimentali.
I campioni clinici sono stati selezionati da un più ampio numero di pazienti
consecutivi afferenti al Laboratorio di Neuropsicologia dell’IRCCS Stella Maris
per sospette difficoltà di apprendimento nel corso dell’anno 2010. I criteri di
inclusione nei due campioni clinici erano quelli previsti dalle Raccomandazione
cliniche della Consensus Conference sui DSA 2007:
1) intelligenza non verbale nella norma (cut-off: QIP = o > di 85 o CPM= o > al
16°)
2) prestazione deficitaria in una prova di lettura decifrativa, (lettura di parole
e non parole) (Batteria BDE), in termini di rapidità (< 2 dev. Stand.) e/o di
accuratezza (< 5° percentile)
3) assenza di deficit neurologici e patologie psichiatriche primarie
4) normali opportunità educative.
52
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Nel corso del 2010 è stato modificato il paradigma sperimentale messo a punto
nel 2009 per permettere la presentazione di due nuovi compiti, in aggiunta a
quello di denominazione seriale.
Il primo prevede la presentazione singola degli stessi stimoli della condizione
seriale Nel caso della presentazione singola gli stimoli cifre (2,4,6,7,9) e colori
(blu, verde, rosso, giallo e nero) sono presentati al centro dello schermo del
PC. Lo stimolo rimane sullo schermo fino all’emissione della risposta vocale di
denominazione da parte del soggetto e, comunque per un tempo massimo di
6000 msec cui segue un intervallo di 500 msec in cui lo schermo rimane vuoto.
Numeri e colori sono stati presentati in due blocchi separati. Prima di ciascuna
prova è stata fatta una seduta di training per far familiarizzare il ragazzo con il
compito. Un microfono connesso ad un dispositivo di attivazione vocale (voicekey) ha consentito la rilevazione e registrazione dei tempi di reazione vocale.
Sono stati inoltre rilevati un totale di 100 tempi di reazione per ogni condizione
per un totale di 200 tempi di risposta per ciascun soggetto.
Il secondo compito è stato messo a punto per valutare l’influenza del tempo di
riconoscimento visivo degli stessi stimoli usati per il compito di
denominazione. Il soggetto deve premere un tasto di una pulsantiera quando
riconosceva lo stimolo target del computer senza emettere una risposta vocale
(target dei colori è il “verde”, target dei numeri il “7”). In questo modo è stato
possibile valutare separatamente la capacità di riconoscimento visivo dello
stimolo dalla produzione del nome dello stimolo.
Risultati
L’ANOVA condotta sulla prova di denominazione di stimoli singoli ha mostrato
che i soggetti dislessici risultano più lenti rispetto ai normolettori nel RAN,
indipendentemente dal tipo di materiale stimolo (p <.001). L’ANOVA
eseguita sulla prova di riconoscimento di stimoli singoli in assenza di
risposta verbale non ha invece rilevato differenze significative tra dislessici
e controlli.
L’ANOVA condotta sulla prova di denominazione di stimoli seriali ha a sua volta
evidenziato una maggiore lentezza dei dislessici rispetto ai controlli, sia per i
numeri che i colori, confermato il dato precedentemente ottenuto (p <.001).
Per comprendere il ruolo della componente di accesso lessicale al singolo
stimolo nella lentezza della denominazione seriale, è stata effettuata
un’ANCOVA sulla prova di RAN seriale utilizzando quale covariata i tempi di
denominazione del RAN singolo. I risultati hanno mostrato che dislessici e
normo-lettori continuano a differire nella prova di RAN seriale anche
quando l’influenza della differenza nel RAN singolo è tenuta sotto
controllo (p <.001). Le analisi condotte separatemente sui dislessici con e
senza evidenza anamnestica di pregresso ritardo del linguaggio hanno
53
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
confermato il pattern di risultati evidenziati per tutto il gruppo: entrambi i
gruppi di dislessici non differiscono dai controlli nella velocità di
riconoscimento in assenza di risposta verbale, mentre sono più lenti dei
controlli nella velocità di denominazione dei medesimi stimoli.
Un pattern del tutto analogo di risultati emerge per il gruppo dei soggetti
con DSL. Di particolare rilievo il fatto che, come si osserva dall’analisi dei
casi individuali, esiste una relazione tra prestazione nelle prove di lettura
decifrativa e rapidità nella denominazione di stimoli singoli: i soggetti DSL
più lenti nella denominazione rapida sono anche quelli che manifestano
maggiori difficoltà di lettura.
Conclusioni
L’insieme di questi risultati suggerisce che
1) la rapidità in compiti che richiedono associazioni visuo-verbali anche di
stimoli che non sono lettere o parole è ridotta nei ragazzi con DE,
indipendentemente dal fatto di avere avuto o meno un ritardo del linguaggio.
Tra i ragazzi che hanno un disturbo del linguaggio in atto questa lentezza è
presente tra coloro che manifestano difficoltà di apprendimento della lettura
ma non in coloro che leggono a livelli sufficientemente adeguati.
2) Quando il compito non richiede una risposta verbale come nel caso del
riconoscimento visivo degli stessi stimoli i ragazzi dislessici e i ragazzi con DSL
non sono differenti dai ragazzi di controllo. Molto recentemente Wimmer
(2010) studiando i dislessici di un’altra lingua a ortografia trasparente come il
tedesco ha ipotizzato che il deficit centrale della DE consista nella difficoltà a
connettere in tempo rapido informazioni codificate in formato differente
(visivo e verbale).
3) Il compito di denominazione seriale, tuttavia, risulta ancora più difficile di
quello singolo e differenzia ulteriormente i dislessici dai controlli. Questo dato
potrebbe essere imputabile sia alla più generale difficoltà del compito rispetto
a quello di denominazione singola, ma anche al fatto che il compito seriale
coinvolge anche processi non presenti in quello singolo quali il controllo
dell’attenzione spaziale implicato ad esempio nella segmentazione grafemica
(Facoetti et al., 2010) e quello di discriminazione visiva di stimoli molto
ravvicinati (effetto affollamento o crowding) (Martelli et al., 2010), coinvolti
nel RAN seriale ma non in quello singolo.
Prodotti conseguiti
- Paradigmi sperimentali per la valutazione di processi di integrazione visivoverbale e del riconoscimento visivo di stimoli senza risposta verbale
- Pubblicazioni e relazioni su invito a congressi nazionali ed internazionali.
54
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Attività 2011
I risultati precedentemente discussi denotano l’eterogeneità dei deficit
cognitivi sottostanti la dislessia evolutiva in lingua italiana. Tale
eterogeneità è in parte spiegabile con la pregressa storia clinica
(assenza/presenza di un precedente ritardo del linguaggio) a cui potrebbe
associarsi una diversa organizzazione neurofunzionale. Tuttavia, nella
maggior parte delle ricerche sulle basi neurofunzionali della Dislessia
Evolutiva condotte con tecniche di neuroimaging, raramente è stata
analizzata la correlazione fra le diverse anomalie delle attivazioni neurali e
i diversi profili cognitivi trovati nei pazienti con DE (Georgiewa et al., 1999;
Paulesu et al., 2001; Ruff et al., 2002; Demonet et al., 2004; Siok et al.,
2008; Shaywitz et al., 2008; MacSweeney et al., 2009). Studi recenti di
fMRI invece sottolinenano il pericolo di trattare la dislessia evolutiva come
una patologia omogenea nelle sue manifestazioni comportamentali,
cognitive e neurofunzionali e quindi la necessità di correlare profili
cognitivi e comportamentali diversi a diverse architetture neurali anche
all’interno dello stesso sistema ortografico (Wimmer et al., 2010;
Hadzibeganovic et al., 2010). L’importanza dell’analisi delle differenze
individuali nell’organizzazione morfofunzionale è stata ulteriormente
sottolineata da uno studio recente che ha dimostrato una significativa
correlazione fra l’organizzazione del substrato neuroanatomico e
l’evoluzione delle difficoltà di lettura in bambini dislessici (Leonard et al.,
2006).
Con il progetto 2011 ci proponiamo di condurre uno studio fMRI
focalizzato sulla correlazione fra il pattern di attivazione neurofunzionale
durante un compito di elaborazione fonologica di stimoli scritti e il profilo
cognitivo di pazienti dislessici differenziati in base alla storia clinica. A tal
fine si intende studiare un gruppo di almeno 12 pazienti dislessici suddivisi
in DE con o senza pregresso ritardo dello sviluppo linguistico definito in
base ad un’intervista anamnestica retrospettiva e alla valutazione delle
capacità attuali di linguaggio orale. Per l’acquisizione in fMRI verrà
utilizzato lo stesso compito di Generazione di Rime da stimoli scritti,
precedentemente validato su un gruppo di normolettori Italiani i cui
risultati hanno indicato l’attivazione di un circuito fronto-temporale
correlato alle capacità di processing linguistico (Pecini et al., 2008). Ci
aspettiamo di riscontrare un pattern di attivazione differenziato in
funzione della presenza o assenza di una storia di ritardo del linguaggio
per una maggior ipoattivazione nei dislessici con pregresso ritardo del
linguaggio, soprattutto in aree deputate al processing fonologico. Tale
dato potrebbe avere implicazioni per la programmazione di interventi
55
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
riabilitativi della dislessia evolutiva che tengano conto dei diversi profili
clinici di soggetti con dislessia evolutiva con basi cognitive differenti.
Per un’ulteriore evoluzione di questo progetto a più lungo termine e in
linea con recenti approcci multifunzionali alla dislessia evolutiva
(Pennington e Bishop, 2009; Bishop e Snowling, 2004) intendiamo
correlare i tre livelli di descrizione sopra menzionati (comportamentale,
cognitivo e neurofunzionale) ad un quarto livello attinente il corredo
genetico dei pazienti partecipanti a questo progetto. A questo scopo verrà
avviata, con la collaborazione di genetisti presenti nell’IRCCS Stella Maris,
un’indagine preliminare nel corso del 2011 per mettere a punto un
questionario che documenti la presenza di disturbi della lettura o di altri
disturbi specifici dell’apprendimento in altri membri della famiglia dei
dislessici evolutivi partecipanti al progetto.
Titolo: La patologia cerebellare in età evolutiva: studio clinico,
biochimico e contributo clinico alla identificazione di nuovi geni nelle
atassie del bambino
Responsabile: Dr.ssa Roberta Battini
Anno: 2009 Durata: 36
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio di Fisica Medica e
Risonanza Magnetica e Laboratori di Neurochimica e Neurogenetica
Altri Enti coinvolti: Istituto Mendel Roma, IRCCS Mondino Pavia, Istituto
Besta Milano
Descrizione
Il tema della patologia cerebellare in età evolutiva comprende un
eterogeneo gruppo di malattie e sindromi la cui definizione genetica è
ancora incompleta ed implica d’altra parte approfondimenti fenotipogenotipo per meglio comprendere le singole patologie.
I principali raggruppamenti oggetto di studio sono: a) atassie non evolutive
a genesi precoce (ipoplasie cerebellari, Sdr. Joubert; sdr. Barth); b) atassie
progressive ereditarie (atassie spinocerebellari; atassia teleangectasia;
atassia di Friedrick; sdr.CDG, ceroidolipofuscinosi, mitocondriopatie..); c)
atassie acquisite o “lesionali” (traumatiche, tumori, idrocefalo..).
Lo studio clinico con approfondimento neurovisivo e neuropsicologico
potrebbe consentire una migliore definizione del fenotipo di ciascun gruppo e
conseguentemente l’identificazione della correlazione fenotipo-genotipo. In
particolare, inseriti in uno studio multicentrico italiano (Pisa-Roma-PaviaMilano), negli ultimi anni abbiamo iniziato a studiare l’incidenza e la presenza
dei vari fenotipi della sdr. di Joubert/Joubert Syndrome Related Diseases
(JSRD) cercando la correlazione genotipo-fenotipo e recentemente abbiamo
56
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
iniziato lo studio neuroradiologico e genetico delle malformazioni cerebellari
congenite (CCM) al fine di meglio comprendere la patogenesi di tali alterazioni.
Inoltre, nel Ns Laboratorio di Neurogenetica e di Malattie Neurodegenerative è
possibile lo studio dei geni ALG1 e ALG9 mediante RT-PCR da RNA e
sequenziamento diretto, non eseguibile al momento in Altri Laboratori Italiani,
per l’identificazione di due sottotipi di Sindromi CDG, un nuovo gruppo di
malattie autosomiche recessive rare, (1/50.000-1/100.000 nati) dovuto a
difetti nella sintesi della componente glicanica delle glicoproteine o di altri
glicoconiugati. Esistono due principali tipi di glicosilazione proteica, la Nglicosilazione, ad interessamento sistemico e del SNC, e la O-glicosilazione, ad
espressione cerebrale e muscolare (distroglicanopatie). Il test diagnostico più
comune è l’elettrofocusing delle sialotransferrine sieriche (IEF) che permette
un primo inquadramento del pattern di IEF a cui farà seguito il dosaggio
enzimatico su leucociti o fibroblasti per l’identificazione del livello di blocco
enzimatico degli oligosaccaridi nel processo di glicosilazione. L’ampio spettro
fenotipo con segni clinici del Sistema Nervoso Centrale (SNC) che vanno dal
ritardo psicomotorio, all'atassia, all'epilessia, microcefalia, ipoplasia
cerebellare fino all’idrocefalo, malformazioni Dandy-Walker variamente
associati a dismorfismi, interessamento di organi ed apparati (cuore, fegato,
osso, sistema ematico coagulativo e sistema visivo) rende necessaria la
caratterizzazione genetica per stabilire l’esatto tipo di difetto proteico di
glicosilazione.
Risultati e prodotti già conseguiti
Studi clinici:
A. Identificazione flow chart diagnostica biochimica specifica
B. Studio retrospettivo e prospettico di pazienti con atassia al fine di
classificarli nelle categorie principali identificate. Rivalutazione attraverso
le cartelle cliniche e le videoregistrazioni durante osservazioni motorie di
60 soggetti diagnosticati nel Ns Istituto tra il 2005 ed il 2009.
C. Inizio del progetto multicentrico coordinato dall’Istituto Mendel sulle
malformazioni cerebellari congenite (CCM) volto ad ampliare le
conoscenze sulle CCM relativamente agli aspetti a) epidemiologico, b)
genetico, c) clinico, d) prognostico, e) terapeutico, f) riabilitativo.
Risultati conseguiti anno 2010
L’attività del 2010 si è concentrata prevalentemente sul progetto
multicentrico coordinato dall’Istituto Mendel suddiviso in due subprogetti, uno dedicato alla identificazione di nuovi geni per la sdr. di
Joubert e sdr. correlate (JRDS) e l’altro, di più ampio respiro, con lo scopo
57
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
di caratterizzare fenotipicamente e genotipicamente le malformazioni
cerebellari congenite dell’età evolutiva (CCM).
Sono stati diagnosticati due nuovi pazienti con sdr. di Joubert la cui
conferma genetica alla diagnosi clinica e neuroradiologica è ancora
oggetto di valutazione, in quanto almeno in uno dei due pazienti ad oggi lo
studio dei geni noti per la sdr. è risultato normale. Abbiamo poi
selezionato e arruolato altri 12 pazienti, che sommandosi ai 29 già
arruolati nel 2009, includono nel progetto multicentrico 41 pazienti
provenienti dall’IRCCS Stella Maris. E’ stato compilato il questionario
messo a punto all’interno del progetto e presentato lo scorso anno ed è
stato acquisito il Consenso Informato alla partecipazione allo studio
comprendente anche l’analisi genetica per l’identificazione di nuovi geni
malattia. Attraverso lo studio di neuroimaging di 80 tra i pazienti arruolati
(> 200) dai vari Centri referenti del Progetto e rappresentativi dei gruppi
italiani afferenti allo studio (Roma La Sapienza, Roma Gemelli, Roma
Bambino Gesù, Pavia Istituto Mondino, Genova Istituto Gaslini, Milano
Besta, Verona Borgo Roma, Pisa IRCCS Stella Maris, Napoli, Policlinico
Federico II, Università di Messina) abbiamo revisionato la classificazione
precedentemente adottata (2009) per le malformazioni cerebellari
congenite ed abbiamo ottenuto il consensus diagnostico su questi 80
pazienti. In allegato la Scheda di valutazione di imaging revisionata.
Successivamente abbiamo intrapreso lo studio di neuroimaging, tutt’oggi
in atto, di altri 70 tra i pazienti arruolati, così da verificare il lavoro di
classificazione e concordanza su 150 casi circa prima di pianificare una
possibile pubblicazione.
Nel selezionare e studiare i pazienti con ipoplasia cerebellare abbiamo
definito una diagnosi di Walker-Warburg Syndrome (ipoplasia cerebellare,
distrofia muscolare congenita, idrocefalo e buftamo) a partire dallo studio
ecografico e di RM fetale di un nostro piccolo paziente, poi confermata con
RM post natale e diagnosi molecolare (mutazione c.1611C>G, p.Ser537Arg
gene POMT1) (Ultrasound Obstet Gynecol 2009). In virtù di questa
identificazione genetica nel 2010 è stato possibile eseguire nel Ns
laboratorio di Medicina Molecolare la diagnosi prenatale di un altro
bambino figlio di collaterali della stessa famiglia dell’affetto, in questo
caso sano.
Attività previste 2011
1) Stima della prevalenza delle Malformazioni Congenite Cerebellari
(CCM)
2) Identicazioni di mutazioni genetiche e di nuovi geni responsabili della
patologia cerebellare in età evolutiva
58
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
3) Valutazione dell’associazione tra specifici quadri neuro-radiologici ed il
quadro clinico neurologico, cognitivo e comportamentale, e il
coinvolgimento multiorgano à definizione di indici prognostici e
possibile ottimizzazione delle strategie terapeutiche e riabilitative
4) Identificazione di mutazioni genetiche nella maggioranza dei pazienti
con CCM di tipo monogenico grazie anche all’ampliamento del Ns
Laboratorio di Neurogenetica e delle Malattie Neurodegenerative che
ha la possibilità da questo anno di studiare altri geni malattia come ad
esempio: Ceroidolipofuscinosi neuronali (CLN1-PPT1, CLN2-TPP1,
CLN3-Batten, CLN5, CLN6, CLN7, CLN8, CLN10); eredoatassie
spinocerebellari (APTX-aprataxina: TTPA-AVED; FXN-frataxina; ATXN1SCA1; ATXN2-SCA2; CACNA1A-SCA6; SACS-saxina; SETX-senataxina).
5) Possibilità di effettuare diagnosi prenatale per un numero sempre
maggiore di famiglie
6) Identificazione di nuove cause genetiche delle CCM mediante analisi
microarray del menoma grazie alla collaborazione con l’Istituto Mendel al
fine di dare un supporto alla ricerca sui meccanismi genetici alla base di
queste malformazioni.
Titolo: Meccanismi di plasticità da danno precoce del sistema nervoso: studio
di un modello murino e confronto con il modello umano
Responsabile: Dr. Andrea Guzzetta
Anno: 2008 Durata: 36 mesi
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio di Neuro-oftalmologia,
Laboratorio di Elettrofisiologia
Altri Enti coinvolti: Istituto di Neurofisiologia, CNR di Pisa; Neonatologia di Pisa,
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
Relazione conclusiva
Introduzione
E’ noto come il danno cerebrale precoce, specie se focale, induce meccanismi
di riorganizzazione adattiva molto efficaci, sia a livello molecolare che a livello
sinaptico e neuronale. Evidenze nell’uomo dimostrano tuttavia l’esistenza di
un’ampia variabilità nei meccanismi plastici messi in atto dal sistema nervoso,
verosimilmente legati alla sede della lesione, alla sua estensione, alla presenza
di attività bioelettrica cerebrale alterata, e non ultimo al grado di attività dei
circuiti danneggiati nelle fasi post-acute. Ciò permette di intravedere
l’esistenza di una potenziale finestra terapeutica nel corso dei primi mesi di
vita, il cui efficace sfruttamento necessita tuttavia di un sensibile
approfondimento delle attuali conoscenze.
59
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Scopo generale del progetto è stato di:
Studio N.1) studiare nell’uomo e nel ratto l’effetto a livello biochimico,
funzionale e comportamentale della stimolazione ambientale (ambiente
arricchito, massaggio infantile);
Studio N.2) mettere a punto un modello murino di infarto cerebrale e valutare
i meccanismi di riorganizzazione spontanea della funzione senso-motoria;
Studio N.1: Effetto dell’ambiente arricchito nel modello umano (pretermine)
e nel modello murino.
Studio nell’uomo
Soggetti
Sono stati selezionati 20 neonati degenti presso l’Unità di Neonatologia
dell’Ospedale Universitario di Pisa, di età gestazionale compresa tra le 30 e le
33 settimane.
I soggetti sono stati randomizzati in un gruppo di controllo (care di tipo
standard) ed un gruppo di intervento (massaggio infantile).
Le sedute di massaggio sono state praticate ad ogni soggetto a partire dalla 10°
giornata di vita (+/-1), con tre sessioni al giorno per due blocchi di cinque giorni
consecutivi, separati da due giorni di intervallo. Ogni singola sessione di
massaggio, praticata al neonato da una terapista motoria certificata, si
componeva di 10 minuti di stimolazione tattile, seguita da 5 minuti di
stimolazione chinestesica.
Esami pre e post-massaggio.
Un’intera batteria di esami è stata eseguita sia prima dell’inizio delle sedute di
massaggio, all’età cronologica di 1 settimana circa (+/- 1 giorno), che
successivamente, a circa 4 settimane di età (+/- 2 giorni). Gli esami effettuati
sono stati i seguenti: I) assessment clinico (con misurazione del peso corporeo,
lunghezza e circonferenza cranica); II) assessment elettrofisiologico (EEG, flash
VEPs, BAEPs); III) indagini ematologiche (determinazione di IGF-1, IGFBP3,
glucosio, insulina, cortisolo e ormoni tiroidei). Tutti gli esami elettrofisiologici
sono stati eseguiti al lettino del neonato utilizzando un sistema portatile di EEG
digitale (“Brain Quick” Micromed, Italia).
Risultati
Effetti sul sistema visivo del neonato. E’ stata scelta, come indice di
maturazione del sistema visivo, la latenza dei potenziali evocati visivi da flash
(fVEP). A questa età il picco maggiore dei fVEP è rappresentato dalla N300, la
cui latenza si riduce progressivamente nel corso dei primi mesi di vita
(Tsuneishi et al., 1995). E’ stata pertanto misurata nei due gruppi la latenza di
60
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
N300 prima e dopo il ciclo di trattamento (T1e T2), la cui riduzione è risultata
significativamente maggiore dei soggetti massaggiati rispetto ai controlli.
Questo dato supporta il ruolo del massaggio terapeutico nella promozione
della maturazione dei fVEP.
Per determinare se il nostro protocollo di stimolazione era in grado di produrre
un effetto sullo sviluppo visivo che andasse oltre il termine del trattamento,
abbiamo misurato l’acuità visiva (VA) a 3 mesi post-termine con una tecnica
comportamentale. La VA risultava significativamente maggiore nei soggetti
massaggiati piuttosto che nei controlli con una differenza intorno al 45%.
Nel complesso questi risultati suggeriscono che il massaggio terapeutico sia in
grado di accelerare significativamente la maturazione cerebrale nel
pretermine, con particolare riguardo alla maturazione della funzione visiva.
Studio nel ratto
Soggetti e metodi
Lo studio parallelo sul modello animale è stato effettuato dal gruppo del Prof.
Maffei e della Prof.ssa Berardi presso il CNR di Pisa. Sono stati utilizzati 3
gruppi di piccoli di ratto. I soggetti del primo gruppo (gruppo dei massaggiati)
sono stati separati dalla madre 3 volte al giorno (alle 9, alle 14 e alle 19), da P1
a P12 per ricevere la stimolazione tattile; i soggetti del secondo gruppo sono
stati separati dalla madre per lo stesso periodo di tempo, in corrispondenza
degli stessi orari, ma senza ricevere alcuna stimolazione (gruppo dei soggetti
separati dalla madre); i soggetti del terzo gruppo sono stati lasciati indisturbati
con la madre (gruppo di controllo).
Sono stati effettuati: potenziali evocati visivi da flash (PEV-F), Acuità visiva
elettrofisiologica, acuità visiva comportamentale, Immunoistochimica della
corteccia visiva.
Risultati
Per determinare gli effetti della stimolazione tattile sullo sviluppo dell’acuità
visiva, è stata misurata l’acuità visiva a P25 sia attraverso tecniche
elettrofisiologiche che comportamentali. P25 è l’età alla quale gli animali
arricchiti iniziano a differenziarsi da quelli non arricchiti. Sia l’AV
elettrofisiologica che comportamentale sono risultate significativamente
maggiori nei ratti massaggiati. Per escludere che si trattasse di un effetto
dovuto alla separazione dalla madre, è stato introdotto un terzo gruppo
sperimentale, che consisteva in ratti che erano stati separati dalla madre per lo
stesso periodo di tempo dei ratti massaggiati, senza ricevere però alcuna
stimolazione tattile. Non sono state rilevate differenze tra quest’ultimo gruppo
e quello di controllo, supportando così il ruolo della stimolazione tattile per se
nel produrre gli effetti osservati sullo sviluppo dell’AV.
61
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Per controllare se una modulazione dei livelli di ormone dello stress
contribuisce agli effetti documentati sullo sviluppo dell’acuità visiva, è stato
misurato il livello plasmatico di corticosterone a P12, sia ai ratti sottoposti al
protocollo di stimolazione, sia a quelli separati dalla madre, sia ai controlli. E’
stato rilevato che i livelli di corticosterone erano significativamente inferiori
che nei controlli sia nei soggetti massaggiati che in quelli separati dalla madre,
senza differenze tra di loro. Dato che solo nei ratti massaggiati era stato
rilevato un effetto significativo sullo sviluppo dell’acuità visiva, è possibile
concludere che la modulazione dell’ormone dello stress non contribuisce agli
effetti della stimolazione tattile sullo sviluppo visivo.
Studio N.2: Modello murino di infarto cerebrale: meccanismi di
riorganizzazione spontanea della funzione senso-motoria.
Questo studio è stato effettuato con la collaborazione prevalentemente dei
colleghi dell’Istituto di Neuroscienze del CNR, di Pisa. Si è lavorato
all’adattamento di un modello di induzione dello stroke sperimentale, già
utilizzato nel cervello di ratti adulti per lesione ischemica attraverso iniezione
intracerebrale di endotelina. Sono stati utilizzati ratti nella 21esima giornata di
vita (p21), paragonabile alle prime settimane di vita del neonato. Dopo diversi
tentativi sperimentali si è concluso per l’opportunità di utilizzare due sedi di
iniezione a livello della corteccia motoria primaria. L’endotelina è stata
iniettata con un dosaggio di 120 pmol. Gli accertamenti comportamentali
iniziavano sette giorni dopo la chirurgia. Sono stati sperimentati e testati con
successo tre diversi test per rilevare l’impairment motorio, e cioè una
valutazione del cammino (gait test), una valutazione della presa (grip test), ed
infine il test delle scale (ladder climbing). Gli animali sono stati testati in tempi
diversi rispetto alla lesione indotta a p21 e poi sono stati sacrificati per
verificare dal punto di vista istologico-anatomico l’entità della lesione a livello
cerebrale. Secondo i risultati ottenuti, il protocollo di induzione si è rivelato
capace di produrre lesioni verificabili in area M1 a distanza e soprattutto il
protocollo funzionale è stato capace di rilevare un lieve deficit motorio
nell’arto superiore dell’animale controlaterale alla lesione (vedi i risultati della
gait analysis indicati nella figura, Ghelardini et al. 2009). Questo dato veniva
rilevato da tutti gli specifici test comportamentali messi a punto.
Conclusioni
I risultati della nostra ricerca dimostrano che l’arricchimento ambientale
realizzato mediante il massaggio corporeo e la stimolazione multisensoriale
agisce sullo sviluppo cerebrale e in particolare su quello del sistema visivo.
Questo non solo sottolinea l’importanza dell’ambiente come forza propulsiva
per lo sviluppo postnatale precoce ma ne suggerisce anche l’azione
62
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
modulatrice sui livelli di fattori endogeni che regolano la crescita cerebrale ed
in particolare lo sviluppo corticale visivo, come l’IGF-1. La scelta del massaggio
terapeutico come modello di arricchimento ambientale è derivata da due
considerazioni: si tratta di una tecnica già praticata in numerose unità di
neonatologia e i dati sui roditori dimostrano che i piccoli allevati in ambiente
arricchito ricevono, nei primi giorni di vita, una maggiore quantità di
stimolazione tattile attraverso il “licking”, il “grooming” e il contatto fisico,
suggerendo che la stimolazione tattile rappresenti una componente cruciale
dell’arricchimento ambientale precoce. Infatti, gli effetti del massaggio
sull’accelerazione dello sviluppo visivo e sull’incremento dei livelli di IGF-1 nei
piccoli ratti non sono dovuti all’allontanamento dalla madre e dagli ormoni
dello stress, dato che non sono osservabili nei piccoli separati dalla madre per
lo stesso periodo di tempo dei massaggiati, ma non sottoposti a massaggio.
Questo dato supporta l’importanza del massaggio per se nel promuovere lo
sviluppo cerebrale.
Titolo: Studio clinico e di risonanza magnetica (imaging e spettroscopia) delle
malattie neuromuscolari in età evolutiva
Responsabile: Dr.ssa Roberta Battini
Anno: 2008 Durata: 36
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio di Fisica Medica e Risonanza
Magnetica, Laboratorio di Miologia e UOC di malattie neuromuscolari
Altri Enti coinvolti: Neuromuscular Centre, UCL Institute of Child Health (prof.
Muntoni), London; IRCCS Bambino Gesù (dr. Bertini); Roma Policlinico Gemelli,
Università La Cattolica (prof. Mercuri), Roma; Dipartimento di Neurologia
dell’Università di Pisa (prof. G. Siciliano).
Relazione conclusiva
Le malattie neuromuscolari (MNM) rappresentano un gruppo di disordini
rari se presi singolarmente ma, se considerati nel loro complesso,
costituiscono un ampio gruppo di patologie progressive dell’età evolutiva
ad interessamento multisistemico. La loro rarità ed eterogeneità clinica e
genetica, con overlapping di fenotipi tra entità nosologiche differenti,
rendono, ancora oggi complicata la diagnosi differenziale e non sempre
prevedibile la storia naturale della patologia.
Sebbene negli anni le conoscenze di biochimica e di genetica-molecolare si
siano notevolmente sviluppate permettendo l’identificazione di nuovi geni,
molti sono ancora i quadri che non presentano un corretto inquadramento
nosografico. Spesso molti geni devono essere studiati prima di giungere
alla diagnosi definitiva, come ad esempio in alcune forme di miopatie
congenite o di distrofie muscolari congenite, in cui, mutazioni nello stesso
63
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
gene possono associarsi a vari fenotipi clinici, così come uno stesso
fenotipo clinico può sottendere mutazioni in diversi geni.
La sintomatologia clinica delle MNM all’esordio è spesso varia e non del
tutto specifica ma una accurata osservazione clinico-strumentale, anche
per mezzo dell’utilizzo di scale funzionali standardizzate, può guidare, in
prima istanza, la flow-chart diagnostica mirata e la scelta delle indagini
genetiche da avviare (Figura 1).
Nell’ultimo decennio, l’impiego delle tecniche di imaging muscolare nella
pratica clinica, ha apportato un enorme contributo nella diagnostica delle
MNM: l’ecografia appare sensibile nel rilevare precocemente ed in
maniera non invasiva alterazioni dell'architettura del muscolo scheletrico,
mentre la Risonanza Magnetica Muscolare (RMM) permette
l'individuazione di specifici pattern di alterazione dei ventri muscolari,
consentendo l’identificazione di patologie con pattern noti o la definizione
e categorizzazione di nuovi pattern associati a quadri geneticamente
differenti. Mercuri et al. hanno descritto, nel 2002, un protocollo per lo
studio RMM di pazienti in età pediatrica (protocollo pediatrico) di più
facile e veloce esecuzione, ma comunque ugualmente utile e affidabile nel
riconoscimento del coinvolgimento muscolare e pertanto tuttora
largamente in uso nella pratica clinica. Tale protocollo si compone di brevi
sequenze T1 dipendenti. Le regioni sottoposte ad esame sono
esclusivamente i distretti di bacino, coscia e gambe; per ogni regione
vengono acquisite 10 scansioni, con un intervallo variabile dai 20 ai 50 mm
a seconda delle dimensioni corporee. Il tempo totale di esecuzione
dell’esame è di circa 30 minuti permettendo lo studio anche di bambini di
quattro anni, in assenza di sedazione o di anestesia generale (Mercuri, et
al., 2002a). Gli autori, hanno successivamente definito un “grading” di
interessamento muscolare in base al quale quantificare in maniera più
oggettiva la degenerazione tissutale (Mercuri, et al., 2002b); ogni gruppo
muscolare viene quindi inquadrato in un determinato “stadio” in base alle
caratteristiche sotto elencate:
- Stadio 0: aspetto normale
- Stadio 1: aspetto tarmato precoce con piccole aree sparse di densità
aumentata
- Stadio 2: aspetto tarmato avanzato, con numerose aree separate di
densità aumentata con inizio di confluenza delle lesioni. Tale aspetto
comprende meno del 30% del volume del singolo muscolo
- Stadio 2b: aspetto tarmato avanzato con numerose aree separate di
densità aumentata con inizio di confluenza di lesioni. Tale aspetto
comprende il 30-60% del volume del singolo muscolo
64
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Stadio 3: aspetto “washed-out”, sfuocato, dovuto alle aree confluenti
di densità aumentata con tessuto muscolare ancora presente alla
periferia.
- Stadio 4: aspetto terminale, muscolo sostituito da tessuto connettivo e
adiposo, a densità maggiore, con solamente un orletto di fascia e
strutture neuro-vascolari distinguibili
Pur nella difficoltà nel reperire dati normativi per l’età pediatrica e nel
limite derivante dagli elevati costi che si associano al suo utilizzo,
l’applicazione del protocollo RMM precedentemente descritto con il
relativo grading per la valutazione dell’interessamento muscolare su un
numero sempre maggiore di pazienti affetti da MNM potrebbe apportare
un contributo significativo alla diagnostica differenziale di quadri con
overlapping di caratteristiche clinico-sintomatologiche e potrebbe
permettere l’esecuzione o la sperimentazione di indagini geneticomolecolari specifiche, rendendo così possibile una correlazione fenotipogenotipo.
-
Figura 1
Flow-chart diagnostica
Esame obi etti vo cli ni co
CK: N o
EMG, VCN-m/s, Ecografia Muscolare
Biopsia muscolare
RM muscolare e/o spettroscopia in RM
Studi Genetici
Altra tecnica di imaging funzionale è rappresentata dalla spettroscopia, in
particolare quella fosforica (31P-MRS), metodica di recente applicazione
65
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
clinica nella patologia neuromuscolare che consente di valutare la
funzionalità di diverse vie metaboliche (fosforilazione ossidativa,
glicogenonolisi, glicolisi, trasporto del fosfato dal citosol al mitocondrio,
ecc.) e di misurare in vivo il pH muscolare che si modifica in funzione
dell’equilibrio tra richiesta ed apporto energetico rappresentando un
indicatore indiretto dello stato energetico muscolare. E’ riportata in
letteratura l’applicazione di un protocollo di studio spettroscopico
fosforico muscolare in un gruppo di giovani soggetti affetti da distrofia di
Becker volto allo studio in vivo del metabolismo energetico basale e
durante esercizio che possa contribuire a chiarire il meccanismo
fisiopatologico sotteso a tale patologia (Lodi et al. 1999). Con la 31P-MRS è
possibile, infatti, ottenere una misurazione della concentrazione di
composti fosfati ad alta energia, centrali nel metabolismo energetico della
fibra muscolare, pertanto tale studio spettroscopico può risultare
complementare allo studio di definizione morfologica, fornendo
informazioni aggiuntive volte a comprendere il meccanismo di danno
muscolare in situ.
Obiettivi generali del progetto nel triennio
a) approfondire le conoscenze in merito alla storia naturale delle patologie
neuromuscolari favorendo un inquadramento diagnostico più rapido e
preciso ed una miglior comprensione della correlazione fenotipo-genotipo
per lo spettro delle mutazioni note e per quelle nuove identificate
b) migliorare il monitoraggio clinico di tutti gli aspetti associati a tali
disordini (outcome measure) utile anche in corso di sperimentazione di
nuove terapie.
Metodi
Ecografia
L’impiego dell’ecografia nella diagnostica delle malattie neuromuscolari è
piuttosto recente; in particolare negli studi finora condotti si è cercato di
illustrare non solo le alterazioni di ecogenicità interessanti muscoli affetti
da processi patologici ma anche di stabilire parametri che consentano una
standardizzazione dell’uso dell’ecografia. Stabilire questo tipo di parametri
consentirebbe la riproducibilità dei risultati e la possibilità di studi
comparati.
Da alcuni anni nel Ns Istituto abbiamo un ecografo ESAOTE con sonda
lineare che ci ha permesso di effettuare i primi confronti tra valutazioni in
Risonanza e immagini da Ultrasuoni.
66
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
I muscoli sottoposti a tale indagine sono stati quelli di coscia e gamba,
bilateralmente. La lettura dei referti viene eseguita secondo i criteri di
Heckmatt:
Grado I : ecogenicità normale
Grado II : ecogenicità muscolare aumentata, normale ecogenicità ossea
Grado III: ecogenicità muscolare aumentata, ridotta ecogenicità ossea
Grado IV: ecogenicità muscolare aumentata, immagine ossea assente
MRI
L'esame di imaging prevede l'applicazione del protocollo pediatrico di RM
muscolo messo a punto presso l'Hammersmith Hospital di Londra. Lo
studio prevede l'esame dei muscoli grande gluteo; sartorio, gracile e
quadricipite femorale; semimembranoso, semitendinoso, bicipite femorale
e adduttori; tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, peronei, popliteo,
soleo e gastrocnemio (Figura 2 e 3).
Il tempo totale di acquisizione risulta inferiore ai 30 minuti, consentendo
l'applicabilità dell'esame anche a bambini di età maggiore ai 5 anni, senza
necessità di sedazione. In accordo con il grado di degenerazione del
tessuto è stato individuato uno scoring di valutazione per cui ogni gruppo
muscolare è classificato nei seguenti stadi: aspetto normale (stadio 0);
aspetto “tarmato” precoce con piccole aree di densità aumentata nelle
immagini RM pesate T1 (stadio 1); aspetto “tarmato” avanzato (meno del
30% del volume), con numerose aree di densità aumentata e inizio di
confluenza delle lesioni (stadio 2a); aspetto “tarmato” avanzato (30-60%
del volume), con numerose aree separate e inizio di confluenza delle
lesioni (stadio 2b); aspetto "washed-out", (sfuocato) dovuto alle aree
confluenti, con tessuto muscolare presente alla periferia (stadio 3);
aspetto terminale, con muscolo sostituito da tessuto connettivo ed
adiposo (stadio 4) (E. Mercuri et al. 2002).
Nelle varie patologie esaminate si è cercato di individuare possibili
specifici pattern di coinvolgimento delle masse muscolari.
67
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Figura 2
A. Immagine RM muscolare a livello di coscia, ottenuta applicando il protocollo
ad un soggetto sano. B. Legenda topografica della muscolatura: 1) retto, 2)
vasto intermedio, 3) vasto mediale, 4) vasto laterale, 5) capo breve del bicipite,
6) sartorio, 7) gracile, 8) adduttore magno, 9) semimembranoso, 10)
semitendinoso, 11) capo lungo del bicipite.
A.
B.
Figura 3
A. immagine RM muscolare a livello di gamba, ottenuta applicando il
protocollo ad un soggetto sano. B. Legenda topografica della muscolatura:
1) tibiale anteriore, 2) estensore lungo delle dita, 3) peronei, 4) tibiale
posteriore, 5) popliteo, 6) soleo, 7) gemello mediale, 8) gemello laterale.
A.
68
B.
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
MRS
Da alcuni anni il Laboratorio di Neuroimaging dell'Istituto Scientifico Stella
Maris è dotato della strumentazione necessaria alla rivelazione del segnale
di risonanza magnetica del 31P (amplificatori, pre-amplificatori, generatori
di impulsi RF di frequenza opportuna, bobine di ricezione e trasmissione) a
cui si associa un ergometro RM compatibile che permette di effettuare e
monitorare un esercizio. Il muscolo studiato è il gastrocnemio a riposo ed
in esercizio isometrico, in quanto le sue dimensioni permettono di
ottenere un rapporto segnale/rumore soddisfacente e in quanto
classicamente coinvolto nel processo patologico distrofico.
L'esercizio mirato consiste in una flessione plantare a diversi possibili livelli
di forza, essendo il pedale dell'ergometro collegato ad un pistone pieno di
aria compressa a pressione variabile. La posizione del pedale e del lettino
sono ottimizzate per esercitare unicamente il muscolo gastrocnemio
attraverso un movimento isotonico. Un encoder ottico consente di
monitorare in remoto e tramite computer la percentuale ed il tempo di
spostamento del pistone, consentendo di ricavare, conoscendone la
pressione impostata, la potenza media ed il lavoro effettuato ad ogni
movimento del pedale.
L'acquisizione della 31P-MRS viene effettuata a riposo e durante l'esercizio
caratterizzato da flessioni plantari generalmente di intensità crescente. Durante
l'esercizio vengono valutate le variazioni indotte, attraverso l'analisi spettrale
della concentrazione di alcuni metaboliti (PCr, Pi) e del pH. Queste stesse
variazioni sono studiate anche nella fase di recupero dall'esercizio; in particolare
viene studiata la velocità di resintesi della PCr dipendente esclusivamente dalla
fosforilazione ossidativa (Muscle and Nerve, under revision 2011).
Risultati conseguiti nel triennio
Diagnosi e studi clinici e di outcome
Nell’attività 2008-2010, seguendo la flow-chart precedentemente
descritta, siamo stati in grado di effettuare le seguenti nuove diagnosi
cliniche e strumentali:
- 7 diagnosi di Distrofia Muscolare di Becker con accertamento dello
stato di portatore in due madri
- 7 diagnosi di Distrofia muscolare di Duchenne (DMD) con
accertamento dello stato di portatore in una madre
- 6 diagnosi di Distrofia Miotonica di Steinert
- 11 diagnosi di Atrofia Muscolare Spinale (SMA) di cui 4 SMA di tipo I, 5
SMA di tipo II e 2 SMA di tipo III
- 4 diagnosi di Distrofia Muscolare Congenita
- 9 diagnosi di Miopatia congenita
69
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
-
1 diagnosi di Distrofia muscolare dei cingoli
1 Diagnosi di DOK7
1 Diagnosi di SMA distale da mutazione del gene TRPV4
Abbiamo inoltre proseguito il follow-up clinico e strumentale dei pazienti
diagnosticati nei precedenti anni. In particolare, grazie alla collaborazione
con il gruppo del prof Mercuri (Policlinico Gemelli, Università La Cattolica,
Roma) che ha coordinato studi multicentrici (Roma, Bologna, Genova,
Milano, Messina, Pavia), abbiamo contribuito alla messa a punto e alla
validazione di measure di outcome utili alla valutazione dei pazienti con
MNM soprattutto quelli sottoposti a trattamento farmacologico specifico
in cui risulta necessario avere delle misure quantificabili del reale beneficio
ottenuto dal trattamento.
Molti degli approcci terapeutici utili in questi anni sono giunti in fase II e III
e questo ha messo in evidenza la necessità di avere a disposizione delle
specifiche e validate misure di outcome capaci di verificare i cambiamenti
nel tempo dei pazienti durante il loro trattamento farmacologico. Mentre
ci sono Scale Generali che possono essere utilizzate nei disturbi
neuromuscolari, quali la “Gross Motor Function Measure” o la “Vignos
scale”, altre scale sono state specificatamente identificate per la
valutazione di alcuni aspetti funzionali in specifiche coorti di pazienti,
come ad esempio l’Hammersmith Functional Motor Scale per i bambini
non deambulanti affetti da atrofia muscolare spinale (Main et al. 2003) o
l’Hammersmith Motor Ability Scale scale per i pazienti Duchenne (Scott et
al, 1982).
Dopo lo studio e la validazione della “North Star Ambulatori Assessment”
(Mazzone E. et al., 2009) che risulta più veloce e facile da somministrare e
appare più attendibile nel documentare variazioni anche minime del
quadro clinico in pazienti affetti da Distrofia Muscolare di Duchenne,
abbiamo iniziato a validare anche un altro strumento, comparandolo alla
North Scale: il Six Minute Walk test sempre per i pazienti Duchenne
deambulanti in corso di trattamento con steroidi (Mazzone E. et al., 2010).
Per meglio caratterizzarne l’outcome in corso di trattamento con
corticosteroidi, tali pazienti sono stati esaminati semestralmente anche
con la scala North Star Ambulatory Assessement, ed il Six Minute Walk
test, precedentemente validati. L’uso di tali test è stato poi valutato anche
attraverso uno studio longitudinale dopo 12 mesi (Mazzone E. et al., 2011,
in press).
In 19 pazienti giunti alla Ns osservazione in questi anni non è stato ancora
possibile effettuare una diagnosi genetica definitiva e gli studi
proseguiranno.
70
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Studi di genetica molecolare
Grazie all’implementazione dell’attività laboratoristica all’interno del Ns
Istituto (Laboratorio di Malattie Neuromuscolari e di Medicina Molecolare)
abbiamo iniziato ad eseguire studi morfologici e istochimici su biopsie
muscolari, di pazienti affetti da patologia neuromuscolare e degenerativa
(sospette malattie mitocondriali) completati, poi, dalla messa a punto di
tecniche di analisi genetica per lo screening di nuovi geni correlati ai
quadri clinici e morfologici identificati. Sono state dunque identificate due
nuove mutazioni, una per il gene TPRV4 e l’altra per il gene DOK7, con
conseguente diagnosi definitiva in due bambini (T.G. 12 anni e C.M. 11
anni rispettivamente) da tempo ancora senza diagnosi genetica.
Il gene TRPV4 è un recettore-canale sensibile a diversi stimoli, coinvolto
nel “signaling neuronale”. Mutazioni in TRPV4 sono state riportate in
associazione ad un ampio spettro di patologie tra cui la displasia
spondilometafisale, la displasia metatropica, la brachiolmia, l’atrofia
muscolare spinale scapoloperoneale, l’atrofia muscolare spinale distale
congenita e le neuropatie periferiche sensitivo-motorie a tipo CharcotMarie-Tooth tipo 2C.
Il suo coinvolgimento nelle atrofie muscolari spinali congenite (AuerGrumbach et al. 2010), patologie ancora per la gran parte orfane di un
substrato genetico noto, ha indotto l’analisi di tale gene in due pazienti
affetti da atrofia muscolare spinale non legate a mutazioni nel gene SMN1.
In uno di questi due pazienti, una bambina (T.G.) di 12 anni, diagnosticata
all’età di un anno in seguito all’esecuzione di una valutazione clinica, di
una elettromiografia con velocità di conduzione nervosa e di una biopsia
muscolare, è stata individuata una nuova mutazione in TRPV4 (c.290C>G,
Pro97Arg), non descritta in letteratura. L’analisi genetica del medesimo
gene nei genitori, nel fratello ed in 200 soggetti sani è risultata negativa
supportando l’ipotesi della patogenicità di tale mutazione.
Il gene DOK7 è coinvolto in miastenie congenite con associata distrofia
muscolare dei cingoli; dei tre pazienti selezionati con modesto deficit di
forza muscolare prevalente a livello dei cingoli, ptosi e scoliosi come nei
quadri descritti in letteratura (Ben Ammar et al. 2010), solo in uno di
questi è stata identificata una variazione aminoacidica, non presente in
letteratura, e che è ancora oggetto di studio per la conferma della sua
natura patogenetica.
Studi di imaging muscolare
E’ stata applicata la RM muscolare su tutti i pazienti di età maggiore di sei
anni seguiti in follow-up presso il nostro Istituto, ed è stato possibile a)
monitorare l’evoluzione del progressivo interessamento muscolare in
71
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
pazienti affetti da malattie geneticamente determinate e b) effettuare tre
nuove diagnosi: in due sorelle (F.A. e F.T.), grazie al riconoscimento di un
pattern di interessamento muscolare già noto, ed in un paziente maschio
affetto (M.G.) ed in sua madre portatrice, descrivendo un pattern
muscolare nuovo (Astrea G. et al., 2009).
In particolare, dallo studio di RMM di due sorelle F.T. e F.A.
rispettivamente di nove e sei anni di età, nate da genitori non
consanguinei e affette da cistinuria familiare e da una forma di miopatia
congenita non geneticamente determinata, con un quadro istopatologico
alla biopsia muscolare non specifico, si è potuto riconoscere il pattern di
interessamento muscolare che tipicamente si associa a mutazioni nel gene
RYR1.
Nelle Figure 4 e 5 sono riportate le immagini di RMM a livello di pelvi,
coscia e gamba delle due bambine in cui si può riconoscere il prevalente
interessamento dei muscoli del comparto anteriore della coscia con
risparmio del muscolo retto, pattern tipico in tali forme (Jungbluth 2004).
Lo studio del gene RYR, localizzato sul Cromosoma 19 nelle vicinanze del
locus del gene SLC7A9 responsabile della cistinuria familiare, ha infine
evidenziato la presenza di una delezione in omozigosi in entrambe le
bambine ed ha permesso la conclusione diagnostica (paper in progress).
Figura 4
(F.T. 9 anni)
a)
b)
c)
L'esame, eseguito secondo protocollo pediatrico, a livello di bacino, coscia e
gamba ha rivelato la sostituzione da parte di tessuto fibro-adiposo di interi gruppi
muscolari con: a livello di pelvi il marcato coinvolgimento dei muscoli glutei (Figura
4a); a livello di coscia risparmio relativo bilaterale del muscolo retto, del muscolo
sartorio, di parte del gracile, del muscolo semimembranoso e del capo lungo del
bicipite femorale (maggiore a sinistra) (Figura 4b); a livello di gamba si apprezza il
marcato coinvolgimento del muscolo soleo e del gastrocnemio laterale, sebbene
anche il mediale sia ampiamente compromesso; nel comparto anteriore i muscoli
peronei sono maggiormente compromessi rispetto ai tibiali (Figura 4c).
72
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Figura 5
(A.F. 6 anni)
a)
b)
c)
L'esame, eseguito secondo protocollo pediatrico a livello di bacino, coscia
e gamba, ha rivelato la sostituzione, bilaterale, da parte di tessuto fibroadiposo di gran parte dei muscoli glutei (Figura 5a) e dei muscoli della
loggia anteriore e mediale della coscia con risparmio del muscolo retto, del
muscolo gracile e del muscolo adduttore lungo rispetto all’adduttore
magno che risulta il più compromesso (Figura 5b); a livello di gamba si
apprezza il prevalente interessamento bilaterale del muscolo soleo ed un
iniziale coinvolgimento del gastrocnemio laterale (Figura 5c). Il pattern di
interessamento muscolare risulta sovrapponibile a quello della sorella
seppur si apprezzi un minor grado di sostituzione fibro-adiposa.
Dallo studio RMM di M.G (4/11/89), giunto alla nostra osservazione all’età
di quindici anni con una patologia neuromuscolare non meglio definita,
esordita all’età di sette anni con rigidità a carico dei muscoli flessori del
capo, del tronco e dei gomiti e conseguente perdita della funzionalità
motoria a carico degli arti superiori e degli arti inferiori con perdita della
deambulazione autonoma a 13 anni, è stato possibile il riconoscimento di
un nuovo pattern di interessamento muscolare (Figura 6), differente da
quelli precedentemente descritti associati a sintomatologia analoga
(RSMD1, Distrofia Muscolare di Emery-Dreifuss, Miopatia di Bethlem). Le
indagini
genetico-molecolari
effettuate
hanno
poi
permesso
l’identificazione di un nuovo gene malattia (Schessl, et al., 2008) e
conseguentemente il nuovo pattern di imaging muscolare legato alla
malattia stessa (Astrea G. et al., 2009).
Grazie alla collaborazione con il gruppo del Prof. Muntoni, è stato possibile
il confronto tra il quadro clinico e il pattern di interessamento muscolare
alla RMM presentato da M.G. con il quadro clinico e di RMM di pazienti
inglesi (un maschio affetto e sua madre); la successiva comparazione dello
studio di RMM eseguito in M.G. e quello della madre (30 anni), sino al
momento asintomatica, ha permesso di ipotizzare un quadro ad
73
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
ereditarietà X-linked ed infine, in collaborazione con il gruppo del
Children's Hospital di Philadelphia è stato condotto lo studio geneticomolecolare con l’identificazione di un nuovo gene (Schessl, et al., 2008) ed
è stato descritto il pattern di interessamento muscolare alla RMM (Astrea
G. et al., 2009). Il paziente è risultato portatore della mutazione c.457T>C /
p.C153R, in emizigosi, a carico del gene FHL1 situato sul cromosoma Xq
26.3 di cui è risulta portatrice in eterozigosi anche la madre (Schessl 2008).
Di seguito in dettaglio la descrizione del fenotipo RMM.
Figura 6
(M.G. 11 anni)
a)
b)
c)
Gli esami riportati nella figura 4 sono stati eseguiti, secondo protocollo
pediatrico, a livello di bacino, coscia e gamba presso l’Hammersmith Hospital
di Londra (Prof. Muntoni) all’età di 11 anni. L’esame mostra, a livello di bacino
(Figura 6a) una peculiare ipertrofia dei muscoli glutei; a livello di coscia (Figura
6b) è invece presente un prevalente interessamento dei muscoli della loggia
posteriore, in particolare dell’adduttore magno, del semimembranoso, del
bicipite femorale e del gracile, con minor interessamento dei muscoli sartorio e
vasto intermedio e risparmio dei restanti muscoli. A livello di gamba (Figura 6c)
si apprezza, invece, un maggior interessamento del muscolo soleo e del capo
mediale del gastrocnemio.
Abbiamo infine recentemente identificato un altro nuovo pattern di
interessamento muscolare nella paziente con SMA distale (TRPV4 affetta).
Lo studio di RMM della paziente T.G. di 11 anni affetta da una forma congenita
di atrofia muscolare spinale distale non associata a mutazioni nel gene SMN1,
ha mostrato un pattern di interessamento muscolare peculiare e differente da
quello presente in altre forme di atrofie muscolari spinali (Mercuri et al., 2004;
Mercuri et al., 2007). In particolare si evidenzia una marcata ipotrofia e
sostituzione fibro-adiposa dei muscoli grande e medio gluteo; dei muscoli della
loggia posteriore di coscia con selettivo risparmio del capo lungo e del capo
breve del muscolo bicipite ed in misura minore del muscolo sartorio. A livello
di gamba, in un contesto di marcata sostituzione fibro-adiposa, si apprezza il
74
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
selettivo risparmio del muscolo gastrocnemio mediale soprattutto a livello
prossimale (Figura 7). La paziente presenta una nuova mutazione nel gene
TRPV4 (c.290C>G, Pro97Arg). Non esiste al momento in letteratura la
descrizione del pattern di RMM associato a mutazioni di questo gene, peraltro
solo recentemente riconosciuto in forme con interessamento muscolare.
Avendo solo parzialmente confermato la patogenicità di questa nuova
mutazione, non è ancora possibile descrivere tale interessamento muscolare
come specifico di questo genotipo; tuttavia il differente coinvolgimento dei
ventri muscolari in questa forma rispetto alle altre note, è molto suggestivo del
riconoscimento di un nuovo pattern.
Figura 7 (T.G. 11 anni)
a)
b)
c)
L'esame, eseguito secondo protocollo pediatrico, a livello di bacino, coscia
e gamba ha rivelato una marcata ipotrofia e la sostituzione da parte di
tessuto fibro-adiposo di interi gruppi muscolari con: a livello di pelvi il
marcato coinvolgimento dei muscoli grande e medio gluteo (Figura 7a); a
livello di coscia coinvolgimento diffuso in particolare dei muscoli della
loggia posteriore con selettivo risparmio del capo lungo e del capo breve
del muscolo bicipite ed, in misura minore, del muscolo sartorio (maggiore
a sinistra) (Figura 7b); a livello di gamba, in un contesto di marcata
sostituzione fibro-adiposa, si apprezza il selettivo risparmio del muscolo
gastrocnemio mediale soprattutto a livello prossimale (Figura 7c).
Studi spettroscopici
Per quanto riguarda gli studi spettroscopici in RM con spettroscopia fosforica
(31P-MRS) è stato completato e revisionato il lavoro sui pazienti con distrofia
di Becker (9 soggetti, range di età 24-44 anni), in collaborazione con la Clinica
Neurologica dell’Università di Pisa (Prof. G. Siciliano), identificando le
alterazioni del metabolismo energetico muscolare in condizioni basali e
durante esercizio isometrico-isotonico e comparando tali dati con un gruppo di
soggetti normali (n.10) di pari età e sesso (Tosetti et al., Muscle and Nerve,
under revision).
75
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Il confronto a riposo tra controlli sani e pazienti affetti da Distrofia Muscolare
di Becker ha messo in evidenza un pH basale meno acido nei secondi con una
significatività statistica del t test p<000, mentre non ha mostrato differenze
significative nelle quantità intrafibrali di Pi e PCr.
I dati in esercizio pongono in evidenza come la maggior parte dei pazienti
Becker non sia riuscita a raggiungere deplezioni della PCr di valori vicini al 50 %
(al contrario dei controlli) e come questi pazienti manifestino una rapida
esauribilità muscolare, tanto da far registrare tempi di durata dell’esercizio
inferiori rispetto ai soggetti sani. I pazienti Becker, in seguito ad esercizio
muscolare, raggiungono valori di pH minimo e differenze tra pH a riposo e pH
minimo (∆pH) paragonabili a quelle dei controlli sani per percentuali di idrolisi
di PCr chiaramente inferiori.
Sembra, dunque, corretto affermare che la distrofinopatia è una condizione
patologica che, oltre a determinare una maggiore fragilità delle fibre muscolari
relativamente allo stress meccanico, determina un’alterazione delle condizioni
del metabolismo già a livello basale.
Il protocollo di esercizio all’ergometro ha posto in evidenza, innanzitutto, una
rapida esauribilità dei Becker rispetto ai controlli. Tentativi di personalizzare il
protocollo incrementale, calcolando le entità degli incrementi in funzione della
forza massima sprigionabile dai soggetti, non ha eliminato il problema:
l’esauribilità non sembra, quindi, attribuibile esclusivamente all’ipostenia
caratteristica della distrofia di Becker.
E’ importante, inoltre, sottolineare come i livelli di deplezione di PCr e i
tempi di esercizio osservati nei Becker e nei controlli non differissero
sostanzialmente con il protocollo personalizzato rispetto a quello che
abbiamo poi adottato per il nostro studio. Nel nostro protocollo
incrementale l’intervallo tra vari livelli di resistenza è di 30 secondi per far
sì che le vie metaboliche reclutate per la sintesi di ATP siano quelle su cui
abbiamo focalizzato la nostra attenzione: idrolisi della PCr e glicolisi
anaerobia. Gli incrementi progressivi di resistenza, comportando uno
stress da maggiore carico di lavoro, rendono via via inadeguato l’apporto
di ossigeno alle esigenze energetiche delle fibre muscolari scheletriche,
facendo sì che non entri in funzione il sistema della fosforilazione
ossidativa. I dati ricavati dall’esercizio nei nostri soggetti evidenziano come
la maggior parte dei pazienti Becker non riescano a raggiungere
percentuali di idrolisi di PCr del 50% a causa di un esaurimento muscolare
preventivo, al contrario di quanto accade nella maggior parte dei controlli.
Da notare che i Becker raggiungono livelli di pH minimo simili a quelli dei
controlli a dispetto di percentuali di idrolisi di PCr minori: il ∆pH, ovvero la
capacità di acidificazione del mezzo interno dei Becker, è paragonabile a
76
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
quella dei controlli, seppure, come detto, con percentuali di idrolisi di PCr
minori.
Conclusioni
In sintesi, nel corso di questi tre anni di lavoro è stato possibile effettuare lo
studio clinico ed il monitoraggio periodico di pazienti affetti da differenti MNM
ed è stato possibile avviare lo screening di alcuni geni di nuova identificazione.
Data la rarità delle patologie neuromuscolari e la conseguente esiguità dei
campioni di studio, non è ancora stato possibile effettuare studi di correlazione
fenotipo-genotipo. Auspichiamo di proseguire anche attraverso ulteriori studi
multicentrici, la valutazione clinica e strumentale di pazienti con MNN. In
particolare, dato il background fin qui conseguito sugli studi di RM muscolo,
prevediamo l’applicazione di tali studi su più larga scala convinti della loro
importanza sia dal punto di vista diagnostico che di monitoraggio
dell’evoluzione del tempo.
L’elevato costo dell’esame, può essere dunque giustificato dalla possibile
identificazione di pattern specifici di malattia, che può consentire di mirare le
indagini biochimiche e genetiche, limitando l’esecuzione di esami di
laboratorio non specifici ed altrettanto costosi.
Titolo: Nuovi modelli di intervento precoce nel neonato a rischio
neurologico
Responsabile: Dr. Andrea Guzzetta
Anno: 2011 Durata: 36
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio di Fisica Medica e Risonanza
Magnetica
Altri Enti coinvolti: UO di Neonatologia, Azienda Ospedaliera Universitaria
Pisana
Razionale
Il danno del sistema nervoso centrale che si verifica nel corso delle ultime
fasi della gravidanza e nel periodo intorno alla nascita costituisce la causa
più frequente di deficit neurologico dell’età evolutiva. Per questo motivo, i
meccanismi che ne stanno alla base sono stati da sempre oggetto di
grande interesse ed il loro studio rappresenta una parte fondamentale
delle neuroscienze dello sviluppo. C’è un consenso generale nel sostenere
l’importanza dell’intervento precoce in neonati a rischio neurologico,
tuttavia i programmi standard di riabilitazione comunemente cominciano
dopo i primi mesi di vita, quando si sono già verificate le fasi importanti di
riorganizzazione cerebrale.
77
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Una categoria di neonati a rischio neurologico è rappresentata dai
pretermine di alto grado. La nascita pretermine può essere associata a
disordini a lungo termine dello sviluppo neuropsichico, tra cui deficit
motori, ridotte performance cognitive e problemi comportamentali. E’
stato recentemente dimostrato che un intervento precoce per i neonati
pretermine basato sul massaggio infantile è in grado di accelerare lo
sviluppo cerebrale, risultando in un pattern più simile a quello osservato
nei nati a termine. Questo risultato suggerisce che il massaggio possa
favorire un processo di maturazione cerebrale più simile a quello che si
osserva nei nati a termine, possibilmente attraverso un’attenuazione delle
differenze tra l’ambiente intra ed extra-uterino. Con il presente progetto
vengono proposte diverse innovazioni allo studio degli effetti del
massaggio infantile nei bambini pretermine, in grado di chiarire alcune
delle controversie che tuttora sussistono riguardo agli effetti del
massaggio sul neurosviluppo.
Un’altra categoria di neonati a rischio neurologico è rappresentata dai
neonati con lesione cerebrale focale a rischio di emiplegia. Studi recenti
hanno mostrato che l’intervento terapeutico precoce nei soggetti con
lesioni focali dovrebbe mirare all’attivazione della corteccia sensomotoria
dell’emisfero colpito per aumentare l’abilità competitiva del sistema
corticospinale danneggiato durante lo sviluppo e mitigare in questo modo
le conseguenze della lesione nell’outcome motorio (ipotesi dell’ambliopia
del sistema corticospinale). La scoperta dei neuroni specchio nella scimmia
e nella corteccia sensorimotoria umana, e la prova recente della loro
esistenza dalle prime fasi dello sviluppo, introduce enormi possibilità per il
trattamento dei neonati con danno cerebrale congenito. I neuroni
specchio vengono attivati sia quando un’azione viene eseguita sia quando
la stessa azione viene osservata. Negli adulti colpiti da ictus, è stato
mostrato che l’osservazione dell’azione è un metodo efficace per
aumentare l’eccitabilità corticale della corteccia sensorimotoria e per
migliorare il risultato motorio.
Obiettivi principali
Obiettivo generale di questo subprogetto è quello di sviluppare nuovi
modelli di intervento terapeutico in due popolazioni specifiche di neonati a
rischio, i soggetti pretermine di alto grado ed i neonati con lesioni
asimmetriche.
Scopi specifici saranno pertanto i seguenti:
1) determinare l’effetto sul neurosviluppo di un intervento precoce
basato sul massaggio infantile effettuato dalla madre in bambini
78
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
pretermine di età gestazionale compresa tra le 28 e le 32 settimane. Gli
effetti sono valutati a livello clinico, elettrofisiologico e neuroradiologico.
2) determinare l’effetto di un intervento precoce basato sull’osservazione
dell’azione in bambini con lesione unilaterale a rischio di emiplegia.
Metodo
Lo studio verrà attuato in collaborazione con la neonatologia di Pisa,
Ospedale Universitario S. Chiara. Il progetto avrà una durata di 3 anni e
prevederà le seguenti fasi:
Fase 1 Reclutamento delle popolazioni di pretermine e di soggetti con
lesione cerebrale unilaterale.
Fase 2 Randomizzazione ed effettuazione dei rispettivi interventi.
Fase 3 Determinazione degli effetti a breve termine.
Fase 4 Determinazione degli effetti a lungo termine.
Risultati attesi
Nel corso del 2011 ci si attende di:
a. Definire in dettaglio i protocolli di studio
b. Ottenere l’approvazione dei Comitati Etici coinvolti (Stella Maris,
Azienda Ospedaliera Pisana)
c. Iniziare il reclutamento dei soggetti di entrambe le popolazioni.
Titolo: La risonanza magnetica e le sue applicazioni encefalo e muscolo
nelle malattie neuromuscolari in età evolutiva
Responsabile: Dr.ssa Roberta Battini
Anno: 2011 Durata: 36
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Laboratorio di Fisica Medica e Risonanza
Magnetica, UO Medicina Molecolare
Altri Enti coinvolti: IRCCS Bambino Gesù; Roma Policlinico Gemelli, Università
Cattolica Sacro Cuore.
Le malattie neuromuscolari (MNM) costituiscono un ampio ed eterogeneo
gruppo di patologie caratterizzate da alterazioni strutturali e funzionali a
livello dell'unità motrice. La sintomatologia clinica all’esordio è spesso
suggestiva dell’interessamento muscolare, ma scarsamente specifica tra le
varie forme. Sempre più spesso, inoltre, si riconoscono quadri in cui
l’interessamento periferico, pur rappresentando la sintomatologia
prevalente, contribuisce di fatto a caratterizzare solo una parte del quadro
clinico. Nell’ultimo decennio, alle comuni indagini diagnostiche più o meno
invasive quali l’elettromiografia e la biopsia muscolare, è stato associato
l’utilizzo di tecniche di imaging muscolare che si sono dimostrate di
79
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
notevole importanza nella diagnostica delle MNM. La Risonanza Magnetica
Muscolo permette, infatti, di individuare pattern di alterazione dei ventri
muscolari che possono essere specifici e tali da consentire il
riconoscimento di patologie note o la definizione e categorizzazione di
nuovi quadri geneticamente differenti (Mercuri et al., 2002; 2007; G.
Astrea et al. 2009). Pur nella difficoltà di reperire dati normativi per l’età
pediatrica e nel limite derivante dagli elevati costi che si associano al suo
utilizzo, l’applicazione della RMM su un numero sempre maggiore di
pazienti affetti da MNM, potrebbe apportare un contributo significativo
alla diagnostica differenziale di quadri con overlap di caratteristiche
clinico-sintomatologiche e potrebbe permettere l’esecuzione di indagini
genetico-molecolari specifiche, rendendo così possibile una miglior
correlazione fenotipo-genotipo. D’altro canto, come riportato in
letteratura e in nostri precedenti lavori (Lodi et al. 1999; Tosetti et al.
Muscle & Nerve, submitted) la spettroscopia fosforica in RM (31P-MRS)
potrebbe contribuire a chiarire il meccanismo patofisiologico sotteso a tali
patologie e suggerire la sperimentazione di nuovi trial terapeutici. Tale
metodica consente, infatti, di valutare la funzionalità di diverse vie
metaboliche (fosforilazione ossidativa, glicogenonolisi, glicolisi, trasporto
del fosfato dal citosol al mitocondrio, ecc.) e di misurare in vivo il pH
muscolare che, come ben noto, si modifica in funzione dell’equilibrio tra
richiesta ed apporto energetico, rappresentando un indicatore indiretto
dello stato energetico muscolare. Dati preliminari, in alcune forme di
LGMD, hanno permesso di ipotizzare un’alterazione del metabolismo
energetico mitocondriale; tale dato non è sicuramente da sottovalutare in
quanto può permettere sia di chiarire la funzione di alcune proteine
muscolari, che può consentire la sperimentazione di trial con farmaci
antiossidanti e necessita pertanto di essere confermato ed ampliato.
Nel panorama dei possibili studi di imaging nelle MNM non vanno infine
dimenticati gli studi di imaging encefalico morfostrutturale che si sono
rivelati altresì importanti in particolare nelle Distrofie Muscolari Congenite
(DMC) nelle quali all’interessamento periferico si associa un ampio spettro
di alterazioni strutturali del Sistema Nervoso Centrale (SNC) (Messina
2010). Le nuove tecniche di neuroimaging funzionale (Risonanza
Magnetica Funzionale, fMRI), potrebbero infine permettere l’analisi dei
processi cognitivo-linguistici, in quelle forme quali la Distrofia Muscolare di
Duchenne (DMD) e la Distrofia Muscolare di Becker (BMD) che non si
caratterizzano per la presenza di alterazioni strutturali del SNC visibili alla
RM encefalo, ma che sembrano invece essere associate ad una più elevata
frequenza di problemi cognitivi, disabilità verbali e difficoltà di
apprendimento scolastico. Tali tecniche consentono di evocare in soggetti
80
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
collaboranti risposte neuronali mediante la presentazione di stimoli
adeguati (task), scelti in modo da produrre selettivamente e
ripetitivamente la risposta desiderata.
Studi precedenti sull’argomento sono presenti solo con tecniche più
invasive quali la tomografia ad emissione di positroni (PET) ed hanno
evidenziato aree di ipometabolismo corrispondenti alle zone encefaliche in
cui è noto essere ubicata la distrofina (Bresolin et al., 1994).
L’utilizzo del magnete 7T RM in acquisizione presso il Ns istituto, anche
associato a spettroscopia, potrebbe costituire una strategia ulteriore per
una valutazione morfologica e funzionale ad alta risoluzione consentendo
una precoce evidenza del danno neuromuscolare. Ad esempio con
particolari sequenze per la soppressione del tessuto adiposo sembra
possibile verificare una maggior differenziazione tra tessuto adiposo e
molecole di acqua per il precoce riconoscimento di danno muscolare
(Boesch 2007).
Obiettivi principali
- Identificazione di specifici pattern di interessamento muscolare e
definizione diagnostica del disturbo muscolare
- Follow-up clinico e strumentale con caratterizzazione fenotipogenotipo
- Descrizione dei profili neuropsicologici e neurofunzionali
- Studi di 31P-MRS per la comprensione dei meccanismi patofisiologici
alla base del disturbo
- Studio pilota di imaging muscolo con 7T RM dopo la messa a punto del
sistema
Metodo
Il campione oggetto di studio sarà rappresentato da soggetti affetti da
MNM geneticamente determinate o con sintomatologia clinica suggestiva
di tale patologia. I soggetti saranno sottoposti ad uno studio di RMM che si
comporrà di brevi sequenze T1 dipendenti; le regioni sottoposte ad esame
saranno esclusivamente i distretti di bacino, coscia e gambe; per ogni
regione verranno acquisite 10 scansioni, con un intervallo variabile dai 20
ai 50 mm a seconda delle dimensioni corporee. Il tempo totale di
esecuzione dell’esame è di circa 30 minuti permettendo lo studio anche di
bambini di quattro anni, in assenza di sedazione o di anestesia generale.
Ogni gruppo muscolare verrà quindi inquadrato in un determinato “stadio”
in base alle caratteristiche presentate facendo riferimento a quanto già
presente in letteratura (Mercuri et al. 2002). Tutti i pazienti affetti da una
81
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
MNM cui si associa ritardo mentale verranno sottoposti a studi di RM
encefalo con spettroscopia protonica per l’inquadramento diagnostico ed
una popolazione selezionata di pazienti affetti da DMD/BMD verrà
sottoposta ad una valutazione cognitiva specifica e ad una RM funzionale
secondo un protocollo precedentemente utilizzato in Istituto (Pecini et al.,
2008).
Infine, in collaborazione con la Neurologia della Ns Università di Pisa (prof.
Siciliano), sarà studiato un gruppo di giovani adulti affetti da miopatie
metaboliche e LGMD con RMM morfologica e spettroscopica a 1,5T.
Durante l’ultimo anno del progetto potremo verificare l’applicazione dello
studio ad alto campo (7T) su queste stesse popolazioni.
Risultati attesi
- Favorire una precoce e più accurata definizione diagnostica dei quadri
NMM
- Permettere un follow up clinico e strumentale per un monitoraggio
della progressione di interessamento muscolare
- Riconoscere un profilo funzionale neuropsicologico (fMRI) anche per la
pianificazione di un trattamento riabilitativo mirato
- Verificare informazioni innovative attraverso campi magnetici ad alta
frequenza per la diagnostica e per il monitoraggio di nuove strategie
terapeutiche (farmaci, terapia genica e/o cellule staminali)
82
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
L’AREA DI RICERCA N°2
Area delle Scienze Neurofisiopatologiche, Neurogenetiche ed
Epilettologiche dello Sviluppo
Responsabile ad interim: Prof. Renzo Guerrini
Descrizione
I principali temi trattati dalla Linea sono:
-
-
-
Gli aspetti clinici e neurofisiologici delle epilessie, attraverso sistemi
tradizionali di analisi clinica, neurofisiologica e di laboratorio e sistemi
digitali di monitoraggio clinico\neurofisiologico prolungato per una
caratterizzazione approfondita del tracciato intercritico e per la
registrazione simultanea clinica ed EEG delle crisi epilettiche. Studi
avanzati di analisi del segnale e di localizzazione delle sorgenti
cerebrali delle anomalie epilettiche attraverso l’uso di tecniche di
registrazione EEG ad alta densità (128 canali) .
Gli aspetti neuropsicologici delle epilessie e la loro relazione con i
diversi quadri sindromici, le anomalie EEG ed il trattamento
farmacologico.
Lo studio clinico e neurofisiologico delle epilessie associate ai disturbi
dello spettro autistico (fenotipo autismo-epilessia).
Lo studio clinico e molecolare delle malattie neuromuscolari, delle
eredoatassie e delle paraplegie spastiche correlando i quadri clinici con
83
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
-
-
i fenotipi osservabili alla biopsia muscolare, le modificazioni della
fosforilazione ossidativa nei tessuti e nelle cellule, e le alterazioni a
livello di gene, RNA messaggero e proteina.
Il ruolo delle anomalie genetiche nel determinismo delle sindromi,
delle encefalopatie epilettiche e del fenotipo autismo-epilessia. In
particolare, lo studio dei fenotipi clinici correlati a mutazioni geniche e
il ruolo di nuovi geni in alcune forme di epilessia attualmente ritenute
criptogenetiche.
Le correlazioni tra fenotipi epilettologici\critici specifici ed il
trattamento farmacologico, con particolare riguardo alla valutazione
dell’efficacia e della tollerabilità e dell’outcome.
Afferiscono alla Linea due Laboratori di Ricerca: Laboratorio di
Neurofisiologia e Laboratorio di Medicina Molecolare e Miopatologia.
Le attività del laboratorio di Miopatologia e del laboratorio di Medicina
Molecolare sono rivolte alla definizione dei quadri morfologici e biochimici
su tessuto (muscolo, cellule) ed alla ricerca dei geni responsabili di alcune
patologie dell'età pediatrica, con particolare riferimento alle malattie
muscolari, neurometaboliche, neurodegenerative. Dal punto di vista
metodologico, vengono impiegate sia metodologie tradizionali
(sequenziamento genico, DHPLC, etc.) che altamente innovative, quali
identificazioni di variazioni di espressione genica in real-time PCR e
determinazione di riarrangiamenti genici mediante metodica di MLPA.
Il laboratorio di Miopatologia svolge attività di ricerca per definire migliori
protocolli diagnostici e di follow-up per la caratterizzazione di tutte le
malattie neuromuscolari, particolarmente la Distrofia muscolare di
Duchenne e la Atrofia Muscolare spinale.
Il laboratorio di Medicina Molecolare ha come obiettivo finale la
comprensione dei determinanti molecolari (a livello di gene, messaggero e
proteina) di malattie neurogenetiche di tipo degenerativo che insorgono in
età pediatrica e che colpiscono differenti strutture del sistema nervoso.
Collaborazioni scientifiche più rilevanti
America: Dipartimento Neurologia, Columbia University, New York, USA;
APNRR Functional Genomics core, UCLA, Los Angeles, USA; M&H Genetics
Department, Baylor College of Medicine, Houston, USA
Gran Bretagna: Department of Paediatrics – Hammersmith Hospital,
London
84
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Italia: Telethon Institute of Genetic Medicine, TIGEM, Napoli; Unità
Malattie Neuromuscolari, IRCCS Bambino Gesù, Roma; Unità Malattie
Neuromuscolari, IRCCS G. Gaslini, Genova; Centro di Neurogenetica, IRCCS
Fondazione Santa Lucia, Roma; Dipartimento di Farmacologia, Facoltà di
Farmacia, Università di Bari; Dipartimento di Neuroscienze, Universitài
Roma Sapienza, Roma Tor Vergata, Roma Sacro Cuore, Napoli, Verona;
AOU Meyer Firenze
Svizzera: Service de Psychiatrie Infantile, Istitutions Universitaires de
Psychiatrie, Geneve, Swiss Epilepsy Center, Zurich
Personale coinvolto
strutturati
medici: Astrea Guja, Bruno Claudio, Ferrari Anna Rita, Fiorillo Chiara,
Santorelli Filippo Maria, Sicca Federico
biologi: Cassandrini Denise, Moro Francesca, Nesti Claudia, Tessa Alessandra
tecnici neurofisiopatologo/tecnico di laboratorio: Baldini Lavinia, Casolaro
Francesca, Magni Rita, Perruzza Antonella, Pieri Rossella
Terapista neuro psicomotricità: Parrini Ilaria
Ricerche finalizzate in corso 2010-2011
FEM 2/06_ISS: Usefulness of MLPA in the molecular diagnosis of
lissencephalies and neuronal migration disorders. ISS_Istituto Superiore di
Sanità. Responsabile: Prof. Renzo Guerrini
RF UO_1/08: Congenital muscular dystrophies. Protocols for clinical and
molecular diagnosis and advances in pathogenesis. Ministero della Salute.
Responsabile Unità Operativa: Dr. Claudio Bruno
RF-PS_1-07_PU2: Inquiry into Disruption of intersubjective equipment in
autism spectrum disorders in childhood (IDIA). Ministero della Salute.
Responsabile Unità Operativa: Dr. Federico Sicca
RR 5/09_RT: Congenital Muscular Dystrophies with Muscle and Central
Nervous System alpha-Dystroglycan Glycosylation Defects: clinical,
genetics and experimental approaches. Regione Toscana. Responsabile: Dr.
Claudio Bruno
FEM 6/10_FCRLu: Progetto Cuore per la distrofia muscolare. Fondazione
CRLucca. Responsabile: Dr. Claudio Bruno
FEM 4/10_FCRLi: Una macchina per il muscolo: richiesta di strumentazione
di real-time PCR per lo studio delle basi genetiche di una distrofia
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
muscolare del bambino. Fondazione CRLivorno. Responsabile: Dr. Filippo
Maria Santorelli
GGP10121_Telethon. Identification of new disease-causing genes in hereditary
spastic paraplegia. Responsabile: Dr. Filippo Maria Santorelli
CRESim-Rare disease: Use of clinical trial simulation for the choice and
optimization of study design. ERA-Net PRIOMEDCHILD - ISTITUTO
SUPERIORE DI SANITA’ - MINISTERO DELLA SALUTE. Responsabile: Prof.
Renzo Guerrini
Ricerca Corrente 2009-2010
Titolo: Analisi del gene KCNJ10 (Kir4.1) nelle epilessie ed encefalopatie
epilettiche criptogenetiche dell‘infanzia
Responsabile: Dr. Federico Sicca
Anno 2008 Durata: 36
Altri Enti coinvolti:, 1. Dipartimento di Medicina Interna, Sezione di Fisiologia
Umana, Università degli Studi di Perugia (Prof. Mauro Pessia). 2. Dipartimento
di Biologia Cellulare e Neuroscienze, Istituto Superiore di Sanità, Roma (Dr.
Elena Ambrosini)
Descrizione
L'obiettivo di questo progetto è stabilire il ruolo del canale rettificatore di
ingresso del potassio Kir4.1 (KCNJ10) nella patogenesi di alcune forme di
epilessia criptogenetica dell' infanzia. I canali rettificatori di ingresso del
potassio (Kir) sono divisi in sette subfamiglie (Kir1.0-Kir7.0) con distinte
proprietà funzionali e distribuzione tissutale, e giocano un ruolo primario nella
regolazione del potenziale di membrana e dell’ eccitabilità cellulare. Il canale
kir4.1, in particolare, è espresso prevalentemente, sebbene non
esclusivamente, nelle cellule gliali del SNC (in particolare astrociti ed
oligodendrociti) e svolge un ruolo fondamentale, oltre che nella fisiologia
gliale, nella funzione di buffering spaziale del potassio che è essenziale per il
mantenimento dell’ attività e dell’eccitabilità neuronale. Un possibile ruolo di
Kir4.1 nella patogenesi dell’ epilessia era stato evidenziato in topi knock-out
per Kir4.1, che mostravano un grave fenotipo neurologico con crisi epilettiche
e morte precoce (Djukic et al., 2007). Studi precedenti (Buono et al. 2004;
Lenzen et al., 2005), inoltre, avevano suggerito un possibile ruolo del canale
gliale Kir4.1 nella suscettibilità alle crisi epilettiche nell'uomo, sebbene non vi
fossero solide evidenze funzionali a supporto di tale ipotesi. La nostra ipotesi di
lavoro è che Kir4.1 possa essere implicato nella patogenesi di particolari forme
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
di epilessia infantile. Le evidenze ottenute da topi transgenici per Kir4.1
suggeriscono che mutazioni con completa perdita di funzione della proteina
siano poco probabili nell' uomo, poichè verosimilmente letali. Diversamente,
più modeste modificazioni nell' attività funzionale di Kir4.1 potrebbero
risultare in una alterata regolazione della concentrazione extracellulare del
potassio [K+]o a livello cerebrale dando luogo a fenotipi vitali ma con
aumentata suscettibilità alle crisi epilettiche.
Metodo
Lo studio include almeno 50 pazienti con epilessia o encefalopatia epilettica
criptogenetica ad esordio precoce ed assenza di evidenti alterazioni
morfostrutturali dell'encefalo alla RMN.
Per ciascun paziente è stata effettuata una caratterizzazione del fenotipo
clinico, epilettologico e neuropsicologico e l'analisi molecolare del gene
KCNJ10 (Kir4.1) mediante DHPLC e sequenziamento diretto. Le variazioni
nucleotidiche identificate sono state studiate con analisi di segregazione ed in
pools di DNA di controllo. Le varianti nucleotidiche potenzialmente causative di
patologia sono state ulteriormente analizzate attraverso studi di espressione
(mRNA e\o proteine mutanti) e registrazioni elettrofisiologiche (TEVC) dei
canali mutati al fine di caratterizzarne i parametri biofisici. I risultati dell’analisi
molecolare e degli studi funzionali sono stati infine integrati con i dati clinicostrumentali per delineare le correlazioni genotipo-fenotipo.
Risultati e prodotti conseguiti
Nel corso degli anni 2008-2010, abbiamo reclutato e completato l' analisi di
mutazione di KCNJ10 in un totale di 52 bambini con epilessia criptogenetica e
segni clinici di encefalopatia diffusa. Oltre ad alcuni individui con varianti
introniche del gene, abbiamo identificato due mutazioni in eterozigosi del gene
KCNJ10 (c.53G>A predittiva del cambio aminoacidico R18Q, e c.250G>A
predittiva del cambio aminoacidico V84M) in tre bambini con crisi epilettiche,
deficit intellettivo e disturbo dello spettro autistico. Queste mutazioni non
sono state individuate su 528 cromosomi di controllo. I residui interessati
erano altamente conservati in ortologhi e paraloghi di KCNJ10.
In collaborazione con la Sezione di Fisiologia Umana, dell’ Università di Perugia
(Prof. Mauro Pessia), abbiamo iniziato studi elettrofisiologici su ovociti di
Xenopus, al fine di stabilire le modificazioni funzionali dei canali Kir4.1 mutati.
Gli studi effettuati indicano che il meccanismo molecolare che contribuisce al
disturbo clinico (crisi epilettiche associate a autismo) è relativo ad un
incremento nell’ espressione di superficie o nella conduttanza del canale
Kir4.1. Differentemente dalle sindromi precedentemente descritte in
associazione a varianti geniche di KCNJ10 (EAST\SeSAME Syndrome, Scholl et
87
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
al., 2009, Bockenhauer et al. 2009), il fenotipo puramente neuropsichiatrico
dei nostri pazienti suggerisce che queste nuove mutazioni possano alterare
l’omeostasi del potassio principalmente nel cervello, agendo attraverso un
meccanismo di “guadagno di funzione”. Disfunzioni nel meccanismo
astrocitario di “buffering” del potassio potrebbero pertanto contribuire al
fenotipo autismo\epilessia, alterando l’ eccitabilità neuronale e la funzione
sinaptica, e potrebbero rappresentare un nuovo target per approcci terapeutici
innovativi.
Attività previste
Gli sviluppi futuri di questa ricerca saranno finalizzati ad ampliare le indagini
cliniche e genetiche (analisi di mutazione dei geni KCNJ10, KCNJ16, KCNJ2) in
pazienti con epilessia associata ad autismo. Gli effetti funzionali delle
mutazioni identificate saranno ulteriormente indagati, sia in vitro che in vivo,
con la prospettiva di ottenere conoscenze nuove sui meccanismi alla base sia
dell'autismo che dell'epilessia.
Titolo: Encefalopatie epilettiche: studio del ruolo dei geni ARX e CDKL5
Responsabile: Dr.ssa Francesca Moro
Anno 2007 Durata: 36
Razionale
Dati della letteratura suggeriscono che mutazioni nei geni ARX e CDKL5,
localizzati in Xp22.3, sono associate a spasmi infantili e/o sindrome di West
criptogenetica. Mutazioni del gene ARX, che controlla lo sviluppo degli
interneuroni GABAergici, mostrano una notevole pleiotropia. Le manifestazioni
cliniche associate variano da fenotipi con gravi malformazioni cerebrali a
fenotipi non malformativi quali spasmi infantili, autismo, distonia, ritardo
mentale non sindromico. Il nostro gruppo ha dimostrato che espansioni del
tratto di polialanine nel gene ARX possono essere associato anche a una grave
sindrome clinica con spasmi infantili e discinesia quadriplegica e un decorso
progressivo. Il fenotipo associato a mutazioni di CDKL5 è anch’esso eterogeneo
e oltre a quadri clinici Rett-like, sempre più numerose sono le descrizioni di
varianti CDKL5 in gravi encefalopatie epilettiche con crisi ad esordio precoce,
spasmi infantili e grave ritardo psicomotorio.
Obiettivi
Lo studio prevede di valutare la presenza di mutazioni in ARX e CDKL5 in una
popolazione di pazienti con encefalopatia epilettica, grave ritardo cognitivo,
con o senza microcefalia, e disturbi del movimento. Lo studio ci consentirà una
migliore definizione dei quadri clinici associati a mutazioni dei geni ARX e
88
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
CDKL5 nell’ambito delle encefalopatie epilettiche, soprattutto non
malformative, al fine di fornire un supporto di diagnostica molecolare più
finalizzato ed un counselling genetico.
Metodologie e Risultati
Per il gene ARX sono stati studiati 55 pazienti (18 maschi e 37 femmine). Nello
studio sono stati inseriti pazienti di sesso femminile con fenotipo epilettico con
tipologia varia non riconducibile a sindromi epilettiche note, al fine di allargare
lo spettro fenotipico da analizzare per questo gene. In particolare, sono stati
indirizzati all’indagine soggetti che presentavano in maniera isolata oppure
combinazione due o più di queste caratteristiche cliniche: ritardo mentale,
encefalopatia epilettica, tetraparesi spastica non esitale a patogenesi
sconosciuta, vari disturbi del movimento. Sono stati inoltre selezionati pazienti
con quadri sindromici complessi con fenotipo epilettico o ritardo psicomotorio
o fenotipo neuromotorio grave e risultati negativi a precedenti indagini
genetiche (cariotipo standard, CGH-array, analisi mutazionali di altri geni noti
quali FRAXA, UBE3A, MECP2, ATRX, FMR1) o screening metabolici standard.
Di questi 55 soggetti, 18 pazienti (33%), sono stati analizzati anche per il gene
CDKL5 in quanto si è voluto escludere il coinvolgimento del gene CDKL5
implicato in quadri con spasmi infantili ed epilessia ad insorgenza precoce.
L'analisi di mutazionale di ARX eseguita mediante DHPLC e sequenziamento
automatico diretto non ha evidenziato la presenza di alcuna variante
nucleotidica.
Per quanto riguarda l’analisi del gene CDKL5 nel corso del triennio 20072009 sono stati analizzati un totale di 65 pazienti di cui 41 femmine e 24
maschi. L’analisi del gene ARX è stata effettuata nel 19% dei casi nella
categoria 1, nel 83% nella categoria 2, nel 90% nella categoria 3, in tutti
nella categoria 4.
Nell’ambito del progetto è stata anche inclusa l’analisi mediante metodica
MPLA MLPA (Multiple Ligation dependent Probe Amplification) per la ricerca e
la diagnosi delle alterazioni del dosaggio genico (delezioni/duplicazioni) nei
geni ARX e CDKL5 utilizzando un kit commerciale (ditta MRC Holland). L’analisi
è stata svolta su 20 soggetti di sesso femminile le cui caratteristiche cliniche
erano così classifcate:
- 6 pazienti con fenotipo Rett o Rett like
- 7 con quadri clinici caratterizzata da epilessia di vario tipo, ritardo mentale,
dismorfismi
- 4 soggetti con grave encefalopatia epilettica
- 4 con diagnosi di sindromi dismorfogenetiche ndd su cui si è voluto
completare la ricerca di alterazioni a carico di ARX e CDKL5
89
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
L’analisi mediante MLPA ha permesso di confermare la presenza di una
delezione del gene CDKL5 (Ex1-10) identificata precedentemente mediante
Array-CGH in una paziente con epilessia insorta a 3 mesi e mezzo caratterizzata
da spasmi infantili e crisi tonico-coniche, associata ad un quadro clinico
complesso con ritardo grave dello sviluppo, assenza del linguaggio, stereotipie,
disturbo della relazione, ipotonia (Mei D. Epilepsia, 2009).
Conclusioni
In base ai nostri risultati, l’analisi molecolare del gene ARX dovrebbe essere
presa in considerazione solamente in un ristretto gruppo di pazienti con chiari
quadri malformativi cerebrali associati al gene (es XLAG) o in selezionati quadri
di spasmi infantili X linked o in maschi con ritardo mentale X linked ben
caratterizzati. Per quanto riguarda lo studio del gene CDKL5 l’esperienza
triennale effettuata su un gruppo costituito da 21 (32%) di soggetti con
fenotipo Rett o Rett like, negativo all’analisi del gene MECP2, ha permesso di
identificare solamente 1 caso di delezione intragenica mediante MLPA (freq.
4%). Tale dato risulta essere inferiore alla frequenza dell’8% ad oggi condivisa,
ma è da addebitare alla presenza di fenotipi Rett eterogenei. Come osservato
per il gene ARX, l’estensione della ricerca di mutazioni in uno spettro più ampio
e variegato di fenotipi epilettici o in quadri sindromici complessi è risultata
negativa. Dai recenti dati di letteratura emerge che l’analisi del gene CDKL5
dovrebbe essere condotta in quadri ben selezionati di varianti di Rett con
un’insorgenza delle crisi entro i 5 mesi di vita, sebbene possano differire nella
tipologia delle crisi, associata a stereotipie delle mani, grave ritardo
psicomotorio e grave ipotonia (Artuso R, 2009).
Titolo: Epilessia ed anomalie EEG continue in sonno in età evolutiva,
disfunzioni cognitive ed eventuali correlazioni con il trattamento
farmacologico
Responsabile: Dr.ssa Anna Rita Ferrari
Anno 2007 Durata: 36
Razionale
Le punte-onde continue durante il sonno lento (POCS) sono un raro quadro
sindromico con caratteristiche cliniche ed EEG non sempre ben definibili. L'età
d'insorgenza varia tra i 3 e i 7 anni, con esordio raramente prima dei 2 anni, in
assenza di lesioni cerebrali ed in bambini con sviluppo psicomotorio normale.
Le crisi epilettiche generalizzate o focali sono raramente presenti. Deficit delle
funzioni cognitive sono spesso presenti insieme a disturbi dell'umore o del
comportamento. I primi sintomi dei disturbi della sfera cognitiva (disturbi del
linguaggio, dell'attenzione, dell'umore) sono spesso confusi con problemi di
90
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
tipo psicologico. La correlazione tra disturbi di tipo neurospicologico ed
anomalie EEG in sonno è molto discussa.
Obiettivi principali
Studi elettroncefalografici e neuropsicologici seriati possono essere utili per
l’identificazione precoce di disfunzioni specifiche nel funzionamento cognitivo
o comportamentale.
Metodo
Il nostro studio è stato svolto attraverso un’ analisi retrospettiva e
prospettica, su pazienti seguiti presso l’Unità Operativa di Neuropsichiatria
2: Epilettologia, Neurofisiologia, Neurogenetica dell’IRCCS Fondazione
Stella Maris, Università di Pisa
Il progetto prevedeva:
- reclutamento di bambini con anomalie continue durante il sonno lento
(nuove diagnosi e controlli) secondo i criteri dell’International League
Against Epilepsy
- elettroencefalogrammi di veglia e sonno (almeno un ciclo completo o 24h)
seriati per controllare l’andamento delle anomalie
- esecuzione di prove psicodiagnostiche mirate a determinare il profilo
cognitivo-comportamentale
- valutazione neuropsichiatrica
- trattamento farmacologico per abbattere le anomalie EEG o/e le crisi
epilettiche
- somministrazione di protocolli sopra elencati in varie fasi del trattamento
farmacologico quando possibile
- analisi dei dati ottenuti per eventuali correlazioni tra anomalie elettrografiche,
- trattamento farmacologico- deficit cognitivi/comportamentali.
Attività previste
Nel nostro studio la maggior parte dei pazienti (68%) non ha un’etiologia
specifica e l’età di esordio delle crisi corrisponde ai casi descritti in letteratura.
La maggior parte dei pazienti (70,8 %) ha una remissione delle crisi ad un’età
media di 7,7 anni e solo nel 32% si ha anche una remissione delle anomalie
EEG. Dai nostri dati emerge che la maggior percentuale di pazienti in
remissione completa sembra essere quella dei criptogenetici (6 pazienti
criptogenetici-37,5% vs. 2 sintomatici-25%). Alcuni autori correlano le
anomalie EEG in sonno con disfunzioni cognitivo-comportamentali. La maggior
parte dei nostri pazienti presenta disfunzioni particolarmente a livello
dell’attenzione e delle funzioni esecutive. Una sintomatologia disattentiva
associata ad impulsività appare un marker frequente nel quadro EEG di
91
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
anomalie continue in sonno, in linea con i dati della letteratura che riportano,
anche dopo la remissione, un disfunzionamento a livello delle funzioni
esecutive, sebbene di variabile entità. I pazienti da noi studiati, in età scolare,
evidenziano chiari disturbi di disattenzione ed impulsività che, in alcuni casi,
sono persistenti ed invalidanti. Nel nostro campione, si sono rilevati due casi
con grave disturbo del linguaggio espressivo-recettivo, in un caso con normale
sviluppo del linguaggio in fase pre-morbosa. In entrambi persistono le
anomalie continue nel sonno, ma nel primo, il quadro clinico psicolinguistico è
rimasto invariato, nel secondo, si è assistito ad una progressiva, sebbene lenta,
evoluzione degli aspetti fasici. Il quadro di anomalie continue nel sonno,
appare potenzialmente una condizione che, associandosi a disturbi invalidanti
del comportamento, del linguaggio e del più globale funzionamento intellettivo
può fortemente influenzare negativamente lo sviluppo di tutte le funzioni
cognitive del bambino. Dai nostri dati emerge che i disturbi del
comportamento e del linguaggio possono essere concomitanti con il riscontro
di anomalie continue nel sonno, che possono perdurare nonostante la terapia
farmacologica e la scomparsa del quadro elettroencefalografico. A tal fine sono
auspicabili studi con EEG prolungati e un monitoraggio costante dello sviluppo
neuropsichico sia per meglio delineare la storia naturale del quadro di
anomalie continue nel sonno sia per attuare tempestivi interventi riabilitativi al
fine di ridurre la disabilità.
Titolo: Epilessia benigna neonatale-infantile: studio clinico ed analisi
molecolare del gene SCN2A
Responsabile: Dr.ssa Francesca Moro
Anno 2007 Durata: 36
Altri Enti coinvolti: Ospedale A.O.U. Nuovo Meyer - Firenze- Unità di
Neurologia-Dr.ssa Carla Marini
Razionale
Geni che codificano per subunità del canale del sodio, sono implicati nelle
epilessie genetiche ad esordio nei primi anni di vita e con decorso
variabile. In particolare SCN2A, situato sul cromosoma 2, è un gene che
codifica per la subunità 2 del canale del sodio. Mutazioni in SCN2A sono
state identificate in famiglie con epilessia neonatale-infantile con
ereditarietà autosomica dominante e penetranza variabile. In
collaborazione con il gruppo del prof. Berkovic di Melbourne – Australia, il
nostro gruppo ha contribuito allo studio clinico e molecolare delle prime
famiglie con epilessia neonatale-infantile.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Obiettivi
Lo studio propone di selezionare e studiare dal punto di vista clinico e
molecolare pazienti con convulsioni benigne ad esordio in epoca neonatale
ed infantile per una migliore definizione del quadro clinico, migliorare le
correlazioni genotipo-fenotipo e valutare la frequenza relativa di mutazioni
nel gene SCN2A nelle epilessie benigne idiopatiche ad esordio nei primi 6
mesi di vita.
Metodologie e Risultati
Nel corso del triennio è stata conclusa l’analisi di mutazione per 20
pazienti (9M/11F) di cui 17 reclutati dall’Ospedale Meyer e 3 provenienti
dal nostro istituto. I pazienti sono stati reclutati con la diagnosi di Epilessia
benigna neonatale-infantile (BFNIS) e presentavano crisi epilettiche da 1 a
6 mesi di vita, con normale sviluppo psicomotorio e assenza di lesioni
strutturali alla RM encefalo.
Il gene SCN2A è costituito da 27 esoni di cui 26 codificanti per una proteina
di 2005 aminoacidi. L’analisi mutazionale e’ stata condotta su tutta la
sequenza genica codificante ed i confini esone-introne mediante la
suddivisione del gene in 34 ampliconi, 10 dei quali testati direttamente per
sequenza per la presenza in essi di frequenti polimorfismi nucleotidici
(frequenti in questa famiglia di geni a cui appartiene anche SCN1A) che
determinano la presenza di numerosi extra-picchi all’analisi per DHPLC.
Non sono state evidenziate mutazioni patogenetiche del gene SCN2A. Al
contrario sono stati individuati 14 polimorfismi noti, di cui due varianti
missenso e 12 varianti introniche. Molti pazienti presentavano più
polimorfismi sia in omozigosi che in eterozigosi. Le varianti più frequenti
nel nostro campione sono risultate essere la IVS8-3t>c nel 80% dei casi, le
IVS2-28 a>G e IVS11-16 C>T nel 50%, la R1638R presenti nel 60% dei
soggetti studiati. Nel nostro gruppo abbiamo inoltre identificato una
variante sinonima nell’aminoacido Acido Aspartico 595 (D595D) non
presente in banca dati.
Titolo: Identificazione dei determinanti molecolari delle malattie
neuromuscolari e neurodegenerative
Responsabile: Dr. Filippo Maria Santorelli e Dr. Claudio Bruno
Anno 2010 Durata: 24
Altri Enti coinvolti: IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù; IRCCS Istituto G.
Gaslini
Soggetti cofinanaziatori: Fondazione Telethon
93
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Descrizione
La ricerca corrente in oggetto ha come obiettivo globale la migliore
comprensione dei determinanti molecolari, osservati a livello di tessuto,
cellula, gene, e proteina nella degenerazione delle diverse strutture del
sistema nervoso centrale e periferico. La comprensione di questi aspetti
utilizzerà un gruppo eterogeneo di malattie neurodegenerative e rare che
insorgono in età pediatrica utilizzate come modello di conoscenza delle basi
patogenetiche e della fisiopatologia delle strutture del sistema nervoso. La
multiformità delle malattie affrontate rispecchia un lavoro multidisciplinare
che caratterizza l’UOC di Malattie Neuromuscolari e l'UOC di Medicina
Molecolare per le Malattie Neurogenetiche e Neurodegenerative, dove è
possibile riunire competenze cliniche, morfologiche, biochimiche, di colture
cellulari e di genetica molecolare.
Le malattie e le problematiche che intendiamo affrontare sono state suddivise in
workpackage (WP) e sono le seguenti: Neurodegenerazione dell’encefalo e del
cervelletto; Neurodegenerazione dell’asse corticospinale; Neurodegenerazione del
sistema muscolo-scheletrico.
Per ciascuno di questi WP, abbiamo identificato una serie di obiettivi
sperimentali che nel corso di questo progetto dovrebbe condurci a definire
l’identificazione di alcuni marcatori biologici, ottenuti da tessuti in coltura o da
altro materiale biologico, allo scopo sia di convalidare i protocolli di diagnosi
clinica che di trasferirli nella pratica clinica di eccellenza per offrire migliori
opportunità terapeutiche ai pazienti.
WP1. La neurodegenerazione dell’encefalo e del cervelletto. Responsabile (PI):
dr. Santorelli; Co-PI: dr. Tessa, dr. Moro.
Le migliori conoscenze sulla organizzazione anatomo-fisiologica dei circuiti
cerebellari hanno recentemente raggiunto un elevato livello di
approfondimento. A tale approfondita conoscenza delle caratteristiche
anatomo-funzionali del cervelletto, non corrisponde un’analoga chiarezza del
ruolo delle diverse suddivisioni delle strutture cerebellari. In questo contesto,
particolarmente rilevante appare lo studio di pazienti portatori di atassie
congenite e degenerative per le funzioni del neocerebello come del verme.
WP2. La neurodegenerazione dell’asse corticospinale: le Paraparesi Spastiche
Familiari come modello. Responsabile-PI: dr. Santorelli; Co-PI: dr. Tessa, dr.
Nesti
Le paraplegie spastiche ereditarie (HSP, hereditary spastic paraplegias)
rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie neurodegenerative rare con
un’incidenza tra 1.27 e 9.6/100000 individui. L’età d’insorgenza delle HSP varia
dall’infanzia fino all’epoca adulta, ed i sintomi in genere emergono dopo un
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
periodo di normale funzionalità motoria. La genetica molecolare ha mostrato
ampia eterogeneità nell’ambito delle HSP, dove sono state identificati circa 50
differenti loci ma meno di 20 geni malattia sono stati clonati. Tali geni
giustificano 40-50% della casistica ed è possibile un ulteriore eterogeneità
genetica.
WP3. La neurodegenerazione del sistema muscolo scheletrico
(A) le Distrofie Muscolari Congenite, (B) le Miopatie Metaboliche, e (C) le
Miopatie Congenite come modello. Responsabile (PI): dr. Bruno (A+B+C); CoPI: dr. Fiorillo (A+C), dr. Cassandrini (B+C), dr. Moro (A).
(A) Le distrofie muscolari congenite (CMD) costituiscono un gruppo
clinicamente e geneticamente eterogeneo di miopatie autosomico recessive.
Nelle forme con difetto dell’alfa distroglicano la presenza o meno
dell’interessamento del sistema nervoso centrale e la gravità dei sintomi
associati gioca un ruolo importante nella classificazione delle varie forme.
Esistono ancora descrizioni di fenotipi clinici di CMD associate a ritardo
mentale, pseudo-ipertofia dei muscoli delle gambe, atrofia cerebellare,
malformazioni cerebrali dove alterazioni genetiche nei geni noti non sono state
riscontrate e che quindi rappresentano aree di indagine importanti.
(B) Miopatie energetiche. Questo settore di ricerca si focalizza principalmente
su disordini del metabolismo glucidico (Glicogenosi muscolari) e del
metabolismo lipidico. Nell’ambito delle Glicogenosi Muscolari ci proponiamo di
identificare nuovi casi attraverso l’indagine clinica e lo studio biochimico;
caratterizzare le conseguenze funzionali di mutazioni genomiche a livello
trascrizionale; identificare possibili geni modulatori del fenotipo. Per le
miopatie del Metabolismo Lipidico ci proponiamo una migliore
caratterizzazione clinica, biochimica e genetico-molecolare di nuovi casi e più
congrue correlazioni genotipo/fenotipo.
(C) Miopatie congenite.
Le miopatie congenite (Congenital Myopathies, CM) sono suddivise sulla base
dei riscontri patologici alla biopsia muscolare ma spesso accomunate dai segni
clinici di ipotonia congenita, ritardo nelle tappe di sviluppo motorio, difficoltà
nell'alimentazione, debolezza muscolare, ed oftalmoplegia. Mediante una
collaborazione con altri centri italiani di malattie neuromuscolari dell'età
evolutiva, l’analisi molecolare di tutti i geni noti causa di CM permetterà di
caratterizzare meglio i pazienti.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Titolo: Encefalopatie epilettiche: correlazioni tra quadri elettroclinici
specifici ed outcome
Responsabile: Dr.ssa Anna Rita Ferrari
Anno 2010 Durata: 24
Descrizione
Le encefalopatie epilettiche dell’infanzia si caratterizzano per un deterioramento
delle funzioni cognitive, sensoriali e/o motorie associate, in genere, a marcata
attività epilettogena. In particolare, il deterioramento può essere legato sia a
crisi frequenti, farmacoresistenti, che a scariche parossistiche intercritiche sub o
continue. I disturbi cognitivi e/o comportamentali associati all’epilessia
divengono paradigmatici nelle cosiddette “Encefalopatie Epilettiche” definite
come disordini neurologici all’interno dei quali le anomalie epilettiche sono
primariamente coinvolte nel progressivo deterioramento delle funzioni cerebrali;
tra queste: Encefalopatia Mioclonica Precoce, La Sindrome di West, quella di
Ohtahara, la Sindrome di Lennox Gastaut, la Sindrome di Dravet, la LandauKleffner e l’Epilessia con punte-onde continue nel sonno. In questi casi si assiste
spesso ad un arresto dello sviluppo cognitivo globale o ad una regressione dello
stesso, con una gravità variabile a seconda dello stato di maturazione in cui si
trova il SNC nel momento in cui insorge la sindrome; questo a sua volta può
avere un importante impatto sulle abilità linguistiche e relazionali.
Il riconoscimento precoce di tali forme ed un precoce intervento farmacologico
può portare sia al controllo delle crisi e alla normalizzazione del tracciato
EEGrafico con un recupero, anche sul versante psicomotorio tuttavia in un
numero rilevante di bambini, il controllo della sintomatologia risulta
particolarmente difficoltoso.
Attività previste
L’obiettivo della ricerca consiste nella possibilità, con follow-up a lungo
termine, di:
1) monitorare il paziente nel tempo per poter vedere come si modificano
la problematiche individuate in funzione sia dell’introduzione delle
terapie (farmacologica e/o neuropsicologica riabilitativa), sia dello
stabilizzarsi o del peggiorare delle crisi/anomalie EEG;
2) delineare profili “tipici” per ogni tipo di sindrome epilettica, e/o
rintracciare eventuali caratteristiche comuni;
3) approfondire la relazione tra disfunzioni cognitive ed epilessia;
4) integrare i dati clinici e strumentali raccolti, per migliorare la qualità
della gestione clinico-terapeutica del paziente attraverso un
intervento, se necessario, sia sul piano clinico-farmacologico che
riabilitativo.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
L’AREA DI RICERCA N°3
Psicopatologia e Psicofarmacologia dello Sviluppo
Responsabile: Dr. Gabriele Masi
Descrizione
La psicopatologia dello sviluppo si propone di applicare le caratteristiche della
psichiatria clinica allo studio della salute mentale dell'età evolutiva, tenendo
costantemente presente il ruolo patoplastico che il livello di sviluppo esercita
sul funzionamento normale e patologico della mente. Tale attenzione alla
dinamica evolutiva rappresenta lo specifico della valutazione e della cura
psichiatrica del bambino e dell'adolescente, poiché nel corso dell'età evolutiva
le modalità di insorgenza, la espressività clinica, la storia naturale e la risposta
ai trattamenti si modificano in modo radicale. L'approccio evolutiva alla
psichiatria dell'età evolutiva è necessario per una seria opera di prevenzione,
per una corretta interpretazione della clinica, per una analisi della
continuità/discontinuità rispetto all'età adulta, e per un adeguato e prudente
approccio psicofarmacologico attento alle specificità biologiche dei nostri
pazienti.
Obiettivi
Obiettivi della nostra linea di ricerca sono quelli di caratterizzare i principali
quadri clinici, con particolare riferimento ai disturbi dell'umore (depressione e
disturbo bipolare), ai disturbi d'ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
d'ansia di separazione, disturbo di panico) ed al deficit di attenzione ed
iperattività. Particolare attenzione viene prestata alla scomposizione delle
diverse categorie diagnostiche in sottotipi più specifici, per aumentare le
capacità di diagnosi, prognosi e trattamento. Gli strumenti clinici più efficaci
per tale scomposizione sono la caratterizzazione fenotipica e la definizione
della comorbidità. Tale definizione può consentire di individuare sottotipi
omogenei, in particolare in termini di risposta ai trattamenti, che consentano
prognosi e terapie più mirate.
Collaborazioni scientifiche più rilevanti
America: International Mood Center, Department of Psychiatry, University
of California, San Diego; Veterans Administration Medical Center (La Jolla),
San Diego; National Institute of Health (NIH), Bethesda; Eli Lilly and
Company di Indianapolis
Personale coinvolto
strutturato
medici: Masi Gabriele, Mucci Maria
Ricerche Finalizzate in corso 2010-2011
FEM 4/08_quintiles: Investigation of factors associated with changes in
ADHD severity during a 2-year follow-up period in patients that are
responders and stable on their first pharmacotherapy (The AUTOR
Study).Quintiles SpA. Responsabile Gabriele Masi
RF-RI_UO5-08: ADHD: new models for symptoms, innovative diagnostic
markers, and novel targets for therapy. Ministero della Salute.
Responsabile Stefania Millepiedi
CE4/09-P18_Pers: Off-patent medicines for children and adolescents with
CD. Comunità Europea. Responsabile Gabriele Masi
SPD503-316 Studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, multicentrico,
a gruppi paralleli, riferito a placebo e farmaco attivo, con ottimizzazione
della dose per determinare l’efficacia e la sicurezza di guanfacina
cloridrato a rilascio controllato in bambini e adolescenti di 6-17 anni con
sindrome da deficit di attenzione e iperattività”. PRA Pharmaceutical
Research Associates Italia Srl. Sperimentatore Gabriele Masi
SPD503-315 Studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato
verso placebo, multicentrico, randomizzato e di ritiro, sul mantenimento a
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
lungo termine di sicurezza ed efficacia di guanfacina cloridrato a rilascio
prolungato in bambini e adolescenti tra 6 e 17 anni con disordine di
iperattività/deficit d’attenzione. PRA Pharmaceutical Research Associates
Italia Srl. Sperimentatore: Gabriele Masi
Ricerca corrente in corso 2010-2011
Titolo: Il disturbo bipolare: criteri predittivi di risposta al trattamento
farmacologico del disturbo bipolare ad esordio in età evolutiva
Responsabile: Dr. Gabriele Masi
Anno 2009 Durata: 36
Razionale
E’ stato dimostrato in modo sempre più evidente dalla ricerca
internazionale che il disturbo bipolare può esordire in età infantile o
adolescenziale, con caratteristiche cliniche che possono ricordare quelle
dei soggetti adulti, o secondo modalità fenotipiche più specifiche. Le
nostre precedenti ricerche hanno messo in evidenza come le
caratteristiche del decorso (cronico o episodico), la prevalente
fenomenologia affettiva (espansa o irritabile) e la comorbidità
(esternalizzante o internalizzante) possano configurare specifici sottotipi.
Una possibile conseguenza di tale caratterizzazione è quella di trarre
implicazioni in termini di risposta a specifici trattamenti farmacologici, che
rappresentano spesso una strategia terapeutica irrinunciabile e
preliminare.
I farmaci prevalentemente usati nel disturbo bipolare in età evolutiva sono
gli stabilizzanti dell’umore, cioè il carbolitio e di farmaci antiepilettici (in
particolare l’acido valproico) ed i cosiddetti antipsicotici atipici
(risperidone, olanzapina, quetiapina, aripiprazolo, clozapina).
Non è ancora chiaro dalla letteratura disponibile quali sono i possibili
fattori associati alla risposta positiva o negativa in ciascuna delle classi di
farmaci ricordate. Inoltre gli studi disponibili si riferiscono a popolazioni di
soggetti poco numerose e selezionate, con esclusione di soggetti (ad es.
con comorbidità), che rappresentano la maggior parte dell’utenza nella
realtà clinica quotidiana.
Obiettivi principali
Lo scopo di questo studio costruire una casistica consecutiva di soggetti
con diagnosi di disturbo bipolare sulla base di una metodologia
strutturata, che ricevano una terapia farmacologica secondo un algoritmo
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
specifico, per valutare l’efficacia dei trattamenti utilizzati ed i fattori
associati con tale efficacia. Tale studio, realizzato in una popolazione
naturalisticamente arruolata e senza criteri di esclusione (eccetto la
presenza di ritardo mentale e/o disturbi pervasivi dello sviluppo) potrebbe
consentire di individuare predittori di risposta, e quindi orientare
preliminarmente il trattamento farmacologico sulla base di dati empirici.
Metodo
I pazienti di età compresa tra 7 e 18 anni afferiti al nostro centro verranno
sottoposti ad una procedura diagnostica in grado di selezionare i soggetti
con diagnosi di disturbo bipolare.
Sulla base della valutazione clinica i soggetti con diagnosi di disturbo
bipolare (sulla base dei criteri DSM-IV-TR), sulla base del giudizio clinico
(gravità, efficacia di interventi alternativi) e della disponibilità dei genitori
(consenso informato) saranno ritenuti trattabili farmacologicamente
riceveranno un trattamento con carbolitio, acido valproico, antipsicotici
atipici, o possibili combinazioni tra i tre farmaci.
La selezione avverrà sulla base del giudizio clinico, in termini di
fenomenologia, acuzie, comorbidità, possibili fattori clinici associati (es.
obesità) e disponibilità della famiglia. Si prevede, sulla base dell’esperienza
preesistente un arruolamento nel corso del primo anno di un numero di 50
pazienti. Sarà valutata l’efficacia del trattamento sulla base del giudizio
clinico (CGI-Improvement score), di fattori associati a tale risposta (in
particolare gravità alla baseline, decorso episodico/cronico, fenomenologia
espansa/irritabile, vari tipi di comorbidità). Oltre alla stratificazione per
responders e non responders, i pazienti saranno distinti sulla base della
persistenza di una monoterapia con litio o con acido valproico (i farmaci di
prima scelta) o alla necessità di passaggio ad una politerapia. Tale criterio
va al di là della semplice risposta clinica, coinvolgendo elementi,
importanti in un contesto naturalistico, quali la tolleranza, la disponibilità
dei pazienti e delle loro famiglie alla politerapia, la tolleranza alla
peristenza di sintomi residui attenuati, ecc.
Risultati attesi
La caratterizzazione dei fattori associati alla risposta clinica a specifici
trattamenti (in particolare gravità clinica e compromissione funzionale,
specificità fenotipiche in termini di decorso ed affettività prevalente,
comorbidità internalizzante o esternalizzante) potranno fornire indicatori
per impostare preliminarmente in bambini ed adolescenti con diagnosi di
disturbo bipolare terapie farmacologiche più mirate.
100
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Titolo: Il disturbo ossessivo-compulsivo: criteri predittivi di risposta al
trattamento farmacologico del disturbo ossessivo-compulsivo ad esordio in
età evolutiva
Responsabile: Dr. Gabriele Masi
Anno 2009 Durata: 36
Razionale
La letteratura internazionale e nostre ricerche recenti hanno dimostrato che il
disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) in età evolutiva presenta caratteristiche
fenotipiche che ricordano quelle del corrispondente disturbo adulto, in termini
di ossessioni e compulsioni prevalenti (contaminazione-pulizia, ordinesimmetria, sessuali-aggressive-religiose con condotte ripetitive di controllo,
accumulo). Oltre ad una tipizzazione del disturbo sulla base delle dimensioni
sintomatologiche descritte, anche la comorbidità può consentire di suddividere
i soggetti affetti in sottotipi più omogenei. Una possibile implicazione di tale
caratterizzazione è quella di trarre implicazioni in termini di risposta ai
trattamenti farmacologici, quando questi vengano ritenuti necessari.
I farmaci prevalentemente usati nel DOC sono i farmaci serotonergici (SSRI e
clomipramina). Quando la risposta a tale trattamento iniziale è ritenuta non
soddisfacente, o quando la sintomatologia è complicata dalla presenza di
comorbidità invalidanti, vengono associati altri farmaci quali gli antipsicotici
atipici, gli stabilizzanti dell’umore ed i farmaci stimolanti. Non è ancora chiaro
dalla letteratura disponibile quali sono i possibili fattori associati alla risposta
positiva al trattamento con SSRI, e alla persistenza di una monoterapia con tali
farmaci. Inoltre gli studi disponibili si riferiscono a popolazioni di soggetti poco
numerose e selezionate, con esclusione di soggetti (ad es. con comorbidità),
che rappresentano la maggior parte dell’utenza nella realtà clinica quotidiana.
Obiettivi principali
Lo scopo di questo studio costruire una casistica consecutiva di soggetti con
diagnosi di DOC sulla base di una metodologia strutturata, che ricevano una
terapia farmacologica secondo un algoritmo specifico, per valutare l’efficacia
dei trattamenti utilizzati ed i fattori associati con tale efficacia. Tale studio,
realizzato in una popolazione naturalisticamente arruolata e senza criteri di
esclusione (eccetto la presenza di ritardo mentale e/o disturbi pervasivi dello
sviluppo) potrebbe consentire di individuare predittori di risposta, e quindi
orientare preliminarmente il trattamento farmacologico sulla base di dati
empirici.
Metodo
I pazienti di età compresa tra 7 e 18 anni afferiti al nostro centro verranno
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
sottoposti ad una procedura diagnostica in grado di selezionare i soggetti con
diagnosi di DOC. Sulla base della valutazione clinica i soggetti con diagnosi di
DOC (sulla base dei criteri DSM-IV-R) che sulla base del giudizio clinico (gravità,
efficacia di interventi alternativi) e della disponibilità dei genitori (consenso
informato) saranno ritenuti trattabili farmacologicamente riceveranno un
trattamento con un farmaco SSRI. La selezione avverrà sulla base del giudizio
clinico, in termini di fenomenologia, acuzie, comorbidità, possibili fattori clinici
associati (es. obesità) e disponibilità della famiglia. Si prevede, sulla base della
esperienza preesistente un arruolamento nel corso del primo anno di un
numero di pazienti tra 50 e 100 (1-2/settimana).
Sarà valutata l’efficacia del trattamento sulla base del giudizio clinico (CGIImprovment score), di fattori associati a tale risposta (in particolare gravità alla
baseline, tipologia fenotipica del DOC, comorbidità). Oltre alla stratificazione
per responders e non responders, i pazienti saranno distinti sulla base della
persistenza di una monoterapia con SSRI (i farmaci di prima scelta) o alla
necessità di passaggio ad una politerapia. Tale criterio va al di là della semplice
risposta clinica, coinvolgendo elementi, importanti in un contesto naturalistico,
quali la tolleranza, la disponibilità dei pazienti e delle loro famiglie alla
politerapia, la tolleranza alla persistenza di sintomi residui attenuati, ecc.
Risultati attesi
La caratterizzazione dei fattori associati alla risposta clinica a specifici
trattamenti (in particolare gravità clinica e compromissione funzionale,
specificità fenotipiche in termini di fenomenologia ossessivo-compulsiva
prevalente, comorbidità internalizzante o esternalizzante) potranno fornire
indicatori per impostare preliminarmente in bambini ed adolescenti con
diagnosi di DOC terapie farmacologiche più mirate.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
L’AREA DI RICERCA N°4
Area delle Scienze Psichiatriche, di Genetica Psichiatrica e di
Psicoterapia dello sviluppo
Responsabili: Prof. Filippo Muratori, Dr. Agatino Battaglia
Descrizione
Lo sviluppo della psichiatria infantile ha avuto in questi ultimi anni un notevole
impulso in relazione alle nuove conoscenze derivate da varie discipline sia del
campo psicologico che biologico. Tale sviluppo ha permesso una
identificazione clinica più precisa dei quadri clinici e di approfondire i legami
che i disturbi psichiatrici infantili intrattengono con quelli degli adulti.
L'autismo infantile, i disturbi alimentari e i disturbi della condotta sono tra le
patologie che hanno visto negli ultimi anni notevoli progressi dal punto di vista
delle conoscenze scientifiche. Parallelamente anche la ricerca in psicoterapia si
è notevolmente sviluppata grazie a studi di efficacia e di processo, che hanno
portato a considerare la psicoterapia come uno degli strumenti più importanti
in mano allo psichiatra infantile, la cui efficacia nel campo delle malattie
mentali dell'età evolutiva è sovrapponibile a quella dimostrata per gli adulti.
Questa linea ha sviluppato nel corso degli anni una attenzione particolare alla
traduzione ed applicazione di strumenti diagnostici e rating scale utilizzabili in
psichiatria infantile sia come strumenti diagnostici che per la valutazione dei
trattamenti. Negli ultimi anni la psichiatria infantile e la genetica medica hanno
riconosciuto molte aree in comune:
1) delineazione delle componenti comportamentali di sindromi malformative o
genetiche note (fenotipi comportamentali);
2) 2) ricerca di geni di suscettibilità per disturbi neuropsichiatrici complessi
(autismo, disabilità intellettiva, schizofrenia); identificazione di geni causanti
malattia per entità ben stabilite (es. sindrome dell'X-fragile); contributo
genetico al comportamento umano e suo rapporto con i fattori ambientali.
103
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Molti, se non tutti, i disturbi psichiatrici complessi possono essere associati ad
alterazioni genetiche e nel contempo profili comportamentali specifici sono
stati descritti in diverse sindromi genetiche (Sindrome di Down, sindrome
dell'X-fragile, sindrome di Williams, sindrome di Angelman, sindrome di
Prader-Willi, ecc). Gli ambiti clinici su cui questa area ha sviluppato la propria
ricerca sono stati diversi.
I disturbi pervasivi dello sviluppo, caratterizzati da un deficit primario delle
competenze sociali ed intersoggettive, sono stati studiati sia nei loro aspetti
clinici che biologici. Altro ambito di interesse di questa area di ricerca è la
psicoterapia breve come strumento efficace ed efficiente nei disturbi
emozionali dell'infanzia. Essa si configura come una tecnica agile e
ampiamente trasferibile ai servizi non ospedalieri di neuropsichiatria infantile.
I Disturbi del comportamento alimentare (DCA) in adolescenza sono un altro
ambito di ricerca.
La psichiatria della prima infanzia rappresenta un campo del tutto innovativo
della ricerca il cui interesse è costituito dalla possibilità di intervenire in un
momento dello sviluppo del bambino in cui i disturbi sono in fase di
organizzazione fluida e non rigidamente fissati in pattern stabili e difficili da
modificare.
Nell'ambito dei Disturbi della condotta che rappresentano una delle patologie
dal più alto costo sociale e sanitario, è stata sviluppata una ricerca sulle
modalità di trattamento multisistemiche, intensive o subintensive, in cui
l'intervento terapeutico si muove su più fronti, coinvolgendo la coppia
genitoriale, il paziente, la scuola e l'ambito sociale nell'obbiettivo di creare un
intervento in rete che riduca i comportamenti disfunzionali.
Nel campo della genetica, oltre allo studio dei disturbi pervasivi dello sviluppo
sono stati effettuati studi sul ritardo mentale.
Collaborazioni scientifiche più rilevanti
America: Cornell University, New York; Davis University at Sacramento;
Department of Human Genetics, University of Utah; Department of
Paediatrics, University of Utha Health Sciences Centre, Salt Lake City;
Department of Psychiatry, University of Utah (Salt Lake City); Department
of Paediatrics, University of Florida
Svizzera: Service de Psychiatrie Infantile, Istitutions Universitaires de
Psychiatrie, Geneva, Swiss Epilepsy Center, Zurich
Gran Bretagna: UCL and Anna Freud Centre (London); Institute of Child
Health, the Wolfson Centre, University of London
Francia: Department of Child and Adolescent Psychiatry, Groupe
Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie; Laboratoire
104
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Psychologie et Neurosciences Cognitives, CNRS; Institut des Systèmes
Intelligents et de Robotique, CNRS, Université Pierre et Marie Cure.
Italia: Facoltà di Psicologia, Università La Sapienza (Roma); Department of
Cognitive Science, University of Trento; Dipartimento di Biologia,
Università di Bologna; IRCCS Mendel di Roma; Dipartimento di Genetica
Medica, Università di Siena; Dipartimento di Biologia Generale e Genetica
Medica, Università di Pavia; IRCCS E. Medea (Bosisio Parini); Istituto di
Fisiologia Clinica, Università di Parma; Facoltà di Ingegneria, Università di
Pisa; Istituto di Neuropsichiatria Infantile, Università di Pavia.
Personale coinvolto
convenzionato
Muratori Filippo, professore associato
strutturato
medici: Battaglia Agatino, Bruni Gabriella, Carissimo Raffaele, Cosenza Angela,
Maestro Sandra, Manfredi Azzurra, Masoni Patrizia, Milone Anna Rita, Tancredi
Raffaella, Viglione Valentina
psicologi/psicolinguisti: Apicella Fabio, Igliozzi Roberta, Muratori Pietro, Parrini
Barbara, Perelli Valentina, Picchi Lara, Polidori Lisa
logopediste: Benassi Claudia, Dassi Elda, Gambelli Laura, Giuntini Fiorillo
Beatrice
Ricerche Finalizzate in corso 2010-2011
FEM 2/08 RT Studio dell'efficacia dell'Animal-Assisted Therapy come
terapia di accompagnamento nel trattamento di soggetti in età evolutiva
con disturbi dello spettro autistico e ritardo mentale. Responsabile: Dr.ssa
Patrizia Masoni
Progetto pilota condotto in
collaborazione
tra
Istituto
Scientifico Stella Maris, Scuola di
addestramento di cani guida per
ciechi della Regione Toscana e
Dipartimento di Clinica Veterinaria
dell'Università di Pisa. Obiettivo
della ricerca è di valutare l’efficacia
dell’A.a.T. in bambini affetti da
Disturbo dello Spettro Autistico e
Ritardo Mentale. Il campione
105
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
prevede un Gruppo sperimentale e un campione controllo ciascuno composto da
12 soggetti di età compresa tra i 4 e i 12 anni). Ci si propone di valutare se l’AaT è
in grado di favorire un incremento dell’efficacia dei trattamenti riabilitativi che i
bambini già effettuano in particolare nelle seguenti aree: Area del comportamento
(comportamenti prosociali, capacità di cooperazione, gestione dell’aggressività e
dell’impulsività, con maggior accettazione di regole e limiti, capacità attentive);
Area affettivo-relazionale (mantenimento dell’aggancio sociale, contatto oculare,
riduzione delle condotte di ritiro, iniziativa sociale, aumento del senso di
responsabilità ed attenzione ai bisogni dell'animale); Area della comunicazione
(comunicazione verbale, competenze linguistiche e gesti comunicativi); Area
motoria (orientamento nella spazio, coordinazione motoria).
Risultati preliminari sembrano indicare che l'AaT abbia capacità di incidere
positivamente sulle varie aree esaminate più sulla patologia Autistica che
sul Ritardo Mentale.
RF-PS_1-07_PU1: Inquiry into Disruption of intersubjective equipment in
autism spectrum disorders in childhood (IDIA). Ministero della Salute.
Responsabile: Prof. Filippo Muratori
COST BM1004_ESSEA. Enhancing the scientific study of early autism: a network
to improve research, services and outcomes. Responsabile: Filippo Muratori
RL UO4/10: Progetto di studio multicentrico su fattori predittivi e
caratteristiche psicopatologiche dei disturbi del comportamento
alimentare età adolescenziale e preadolescenziale. Responsabile: Prof.
Filippo Muratori
Ricerca Corrente 2009-2010
Titolo: Studio longitudinale su un campione di soggetti preadolescenti, affetti
da disturbi dello spettro autistico: codifica di un trattamento specifico:
educativo, metacognitivo, psicoterapico.
Responsabile: Dr.ssa Patrizia Masoni
Anno 2007 Durata: 36
Razionale
Con questo studio longitudinale in aperto di tipo prospettico-naturalistico ci
proponiamo di valutare l’outcome dopo 12 mesi di trattamento, del quadro
psicopatologico, del funzionamento adattativo/comunicativo/relazionale e
sociale in un campione di preadolescenti affetti da DPS con grave
compromissione sull’asse del funzionamento delle autonomie personali, sociali
e familiari. Questo studio mira a valutare l'efficacia di strategie riabilitative
106
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
multidimensionali di trattamento. È stato reclutato un campione di 16 pazienti
affetti da DPS assistiti presso l’IRC Stella Maris di età compresa tra 6 e 12 anni.
Il trattamento riabilitativo è basato sull'incremento di strategie per ridurre il
deficit di consonanza intenzionale nei comportamenti comunicativi e sociali,
per ampliare le competenze imitative, di comprensione delle emozioni e dei
pensieri altrui oltre che di autoorganizzazione del comportamento; sono
inoltre applicate tecniche espressivo-relazionali, basate sul gioco, sulla
espressività corporea, sull’educazione musicale e sull’interazione con animali
addestrati. Tali trattamenti vengono effettuati per almeno quattro ore al
giorno, due volte la settimana, per una durata di 12 mesi. A T0 i soggetti sono
stati valutati attraverso un protocollo funzionale completo di rating scale
(CARS, Vineland). La valutazione viene di nuovo eseguita a T1 (dopo 12 mesi di
trattamento). Il confronto di efficacia verrà compiuto rispetto ad un campione
controllo composto da pazienti con uguale diagnosi e livelli di funzionamento a
T0 che sono sottoposti a trattamenti monofunzionali. La verifica dell’ipotesi di
un più ampio miglioramento sia alla Vineland che alla CARS è in corso di
elaborazione.
Titolo: Studio della contingenza sociale nell’autismo attraverso l’analisi
sequenziale delle interazioni tra madre e bambino osservate nei filmati
familiari
Responsabile: Dr.ssa Sandra Maestro
Anno 2007 Durata: 36
La possibilità di stabilire dei cicli di interazione nelle prime interazioni madre
bebè rappresenta un paradigma centrale per lo studio dei precursori delle
competenze sociali e degli indici di intersoggettività. La capacità della diade
madre bebè di stabilire dei ritmi negli scambi, la sincronia e la contingenza di
tali ritmi, i canali di comunicazione utizzati, (vocali, gestuali, mimici, posturali e
motori), l’integrazione o la dissociazione di questi stessi canali, rappresenta il
terreno ideale per lo studio dello sviluppo delle competenze sociali ed
intersoggettive del bambino. L’ipotesi è che nei bambini che svilupperanno un
disturbo dello spettro autistico questi cicli di interazione siano precocemente
affetti nell’area della contingenza e della sincronia.
Ci siamo proposti di individuare le atipie nelle interazioni precoci madre-bebè
nei soggetti che svilupperanno un disturbo dello spettro autistico e valutarne la
specificità rispetto ad altri disturbi dello sviluppo.
Tale obiettivo viene raggiunto attraverso l’applicazione della metodologia
dell'Observer-Noldus a sequenze interattive selezionate di filmati familiari
di 42 filmati familiari relativi ai primi 18 mesi di vita (organizzate in tre
periodi: 0-6 mesi; 6-12 mesi; 12-18 mesi) di tre popolazioni di soggetti (15
107
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
soggetti con disturbo dello spettro autistico ad esordio precoce – AD; 12
soggetti con ritardo mentale – MR; 15 soggetti con sviluppo tipico - TD). La
numerosità del campione permette analisi statistiche per la definizione di
indicatori precoci sensibili e specifici per un alterato sviluppo della
competenza socio comunicativa e delle attitudini interattive. Ai filmati è
stata applicata una scala specifica (Infant-Caregiver Behavior Scale -ICBS)
che permette di valutare presenza, ferquenza e durata di singoli indici
comportamentali. Anova e l’analisi discriminante hanno mostrato che TD,
comparati sia a AD che a MR, hanno più alti score nella durata dell’item
Sintonia a T1, e in ‘Accettare l’invito’ e in ‘Mantenere l’ingaggio sociale’ a
T2. At T2 ‘Orientarsi al nome’ differenzia TD da AD. A T3 gli item in grado
di differenziare I tre gruppi diventano molti di più. La ‘Regulation down’ si
mostra capace di identificare correttamente tra AD e MR sia a T1 che a T3.
in conclusione, anche se in età precocissima non è facile differenziare i
bambini con autismo, è tuttavia possibile affermare che vi è una
progressiva disregolazione della struttura temporale dei momenti di
intersoggettività e di scambio interpersonale. Tali difficoltà sono molto
sottili in età precoce e diventano più evidenti e specifiche dopo il primo
anno di vita. inoltre il comportamento del caregiver è parzialmente
influenzato dalla povertà di risposta spontanea del bambino agli stimoli
intersoggettivi del genitore.
Ci siamo inoltre proposti di esaminare le caratteristiche precoci di bambini con
autismo ad esordio regressivo (RA) attraverso l’analisi di filmati familiari.
Questa ricerca ci ha permesso di mettere in evidenza che tali forme regressive
di autismo presentano precocemente, al pari dei bambini con autismo non
regressivo (EOA), un aumento dell’attenzione non sociale rispetto a quanto
mostrato da bambini con sviluppo tipico. Inoltre mentre l’EOA è caratterizzato
da un deficit di attenzione sociale, nei bambini con RA l’attenzione sociale è
maggiormente presente e inizia a ridursi a partire dal 12 mese di vita quando
tale riduzione si accompagna ad un ulteriore aumento della attenzione non
sociale. In Conclusione l’intenso interesse verso gli oggetti potrebbe essere
individuate come uno dei primi indici di uno sviluppo sociale alterato
nell’autismo precoce. L’assunto di uno sviluppo normale prima della
regressione può pertanto essere messo in discussione e il primo anno di vita
può rappresentare una finestra importante per la diagnosi precoce di autismo
anche nelle forme regressive.
108
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Titolo: Disturbi pervasivi dello sviluppo: storia naturale nei primi anni di vita
con particolare riferimento al confronto fra esordio regressivo ed esordio
progressivo
Responsabile: Dr.ssa Raffaella Tancredi
Anno 2007 Durata: 36
Sono stati condotti due studi. Il primo studio si è proposto di: a) descrivere
le modalità di presentazione clinica dell’esordio regressivo dei DPS; b)
determinare se esso comporti una prognosi peggiore per il livello cognitivo
e la sintomatologia autistica rispetto all’esordio non regressivo. Sono stati
valutati 44 bambini con DPS, divisi in due gruppi di 22 sulla base della
presenza o assenza di un esordio regressivo all’ADI-R. I due gruppi sono
stati confrontati (t test) in merito ai punteggi ottenuti alla CARS e
all’ADOS-G e ai valori di QI totale. I risultati mostrano che i bambini con
regressione tendono a perdere contemporaneamente linguaggio e
competenze non linguistiche, che in molti casi recuperano dopo alcuni
mesi. I genitori attribuiscono la perdita in prevalenza ad eventi familiari, e
il recupero alle terapie e al sostegno scolastico. Emerge una differenza
significativa tra i 22 casi con esordio regressivo e non regressivo nei
punteggi totali alla CARS. I 17 casi con regressione precoce non
differiscono da quelli senza regressione per nessuna delle valutazioni
effettuate. In conclusione l’autismo regressivo sembra non comportare
una prognosi peggiore rispetto all’autismo non regressivo quando la
regressione è precoce.
Il secondo studio si è proposto di descrivere nei Disturbi Pervasivi dello
Sviluppo ad esordio precoce e regressivo la modalità di esordio della
sintomatologia autistica e lo sviluppo precoce. A tale scopo è stato tradotto ed
applicato il Questionario sullo Sviluppo Precoce (EDQ) ai genitori di 39 bambini
di età inferiore ai 6 anni con diagnosi di DPS, giunti consecutivamente alla
Sezione per i DPS dell’IRCSS Stella Maris. I risultati mostrano tre tipi di esordio:
Esordio precoce (EO), Regressione certa (RG1), Regressione incerta (RG2).
Nelle forme regressive, le perdite più frequenti sono a carico del linguaggio, dei
gesti e del contatto oculare. Relativamente allo sviluppo precoce, dal
confronto dei tre gruppi emerge che il gruppo RG1, pur presentando un profilo
di sviluppo sociale significativamente meno compromesso rispetto agli EO,
mostra comunque ridotti comportamenti comunicativi e sociali dei primi 18
mesi di vita. in conclusione nella maggior parte dei bambini con regressione
certa, lo sviluppo precedente alla regressione autistica risulta solo
apparentemente normale in quanto numerosi bambini falliscono nel mostrare i
comportamenti sociali attesi.
109
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Titolo: Contributo clinico alla definizione del valore delle metodiche di
citogenetica molecolare ad alta risoluzione nella analisi genomica di
bambini ed adolescenti con disabilità intellettiva
Responsabile: Dr. Agatino Battaglia
Anno 2009 Durata: 36
Altri Enti coinvolti: IRCCS Mendel di Roma (Laboratorio di Citogenetica
Molecolare- Responsabile: Dr. Antonio Novelli).
Razionale
L’applicazione delle più recenti tecniche di citogenetica molecolare nello
studio di pazienti affetti da disabilità intellettiva (ritardo mentale), specie
se associata ad anomalie congenite multiple, consente una risoluzione
analitica molto elevata, dell’ordine di poche decine di kilobasi (Kb), e
permette di stabilire l’eziologia e di ottenere informazioni integrative,
quali, ad esempio, quelle relative alla disomia uniparentale. Le cosiddette
copy number variations (CNVs), in tal modo ottenute, includono
duplicazioni o delezioni e coinvolgono anche larghe regioni di DNA. Le
CNVs giocano un ruolo importante nella variabilità fenotipica e potrebbero
condurre ad un ampio spettro fenotipico in malattie sia multigeniche che
dovute ad un singolo gene. La distribuzione delle CNVs nel genoma è non
casuale e correla con gli aspetti strutturali del genoma (es.: ripetizioni
invertite, duplicazioni, regioni altamente omologhe ecc.).
Negli ultimi anni, i DNA micro-arrays hanno aumentato le capacità di
rilevare variazioni polimorfiche sia patologiche che cosiddette “neutre”,
mediante l’analisi dell’intero genoma. Attualmente è possibile analizzare il
DNA ad una risoluzione intermedia tra le tecniche di citogenetica (>5 Mb)
e l’analisi convenzionale di sequenza del DNA (1-800 bp). La risoluzione del
DNA array dipende dal numero, dalla lunghezza e dal tipo delle sonde. Le
piattaforme oligonucleotidiche (oligonucleotide array-CGH) utilizzano delle
sonde che permettono una alta risoluzione, sebbene la copertura di simili
arrays sia ristretta. I limiti di queste piattaforme sono costituiti da
difficoltà nella interpretazione di CNVs complesse e nel fatto che generano
una informazione sul numero di copie allele specifiche. Gli SNP-arrays, che
utilizzano sonde SNP, sono utilizzati sia per genotipizzare che per rilevare
CNVs. Tuttavia, per i limiti tecnici, gli SNP-arrays spesso offrono una
miglior rilevazione delle CNVs in regioni povere di geni.
Obiettivi principali
L’impiego di entrambe le tecniche di citogenetica molecolare su descritte
(Piattaforme oligonucleotidiche e SNP-arrays) ci consentirà una notevole
maggior individuazione di diagnosi eziologiche, riducendo di conseguenza
110
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
la percentuale di disabilità intellettiva (ritardo mentale) cosiddetta
“idiopatica”, e ci permetterà inoltre l’individuazione di nuove sindromi
neurogenetiche.
Materiali e metodi
Prevediamo di arruolare circa 100 pazienti per anno, affetti da disabilità
intellettiva e malformazioni congenite e/o cosiddette “anomalie minori”,
afferenti al nostro IRCCS. Tutti i soggetti saranno sottoposti (presso il
nostro IRCCS) a:
1) dettagliata anamnesi familiare, ed anamnesi personale, con particolare
riguardo al periodo pre-, peri- e post-natale; con un accurato albero
genealogico comprendente almeno tre generazioni;
2) esame obiettivo fisico molto accurato (comprendente una meticolosa
ricerca per anomalie cutanee, con la documentazione di anomalie
anche “minori”, con una dettagliata descrizione delle misure
antropometriche), ed esame obiettivo neurologico (con particolare
attenzione ad anomalie del tono muscolare, movimenti involontari,
equilibrio, andatura);
3) valutazione funzionale dettagliata (comprendente il profilo
neuropsicologico; l’osservazione neuropsichiatrica, psicopedagogica; la
valutazione logopedica, psicomotoria e, ove necessario, fisiatrica). Tale
valutazione funzionale verrà effettuata mediante test standardizzati;
4) ove clinicamente necessario, i pazienti verranno anche sottoposti alle
seguenti indagini: EEG veglia e sonno; RMN cranio-encefalo, work-up
metabolico; ed eventuali ulteriori indagini ad hoc;
5) in tutti i pazienti verrà comunque eseguito di base sia un cariotipo
standard che l’analisi di mutazione ai loci FRAXA-FRAXE (quest’ultima
analisi non verrà effettuata soltanto in soggetti con microcefalia
assoluta).
In tutti i soggetti in cui dopo le valutazioni di cui sopra non si sia giunti ad
una diagnosi eziologica, ed in coloro in cui sarà stata evidenziata una
anomalia cromosomica non ben definita (al cariotipo standard), si
procederà con le analisi di citogenetica molecolare su descritte. Le CNVs
identificate saranno confermate mediante FISH o qPCR. Tali analisi
verranno eseguite presso il Laboratorio di Citogenetica e Genetica
Molecolare dell’IRCCS CSS-Mendel di Roma (Direttore Prof. Bruno
Dallapiccola), dai Dottor Antonio Novelli, Laura Bernardini e collaboratori.
Risultati attesi
Individuazione di diagnosi eziologiche in numero molto più elevato
dell’attuale (grazie alla maggior definizione delle metodiche di citogenetica
111
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
molecolare applicate), con conseguente riduzione della percentuale di
disabilità intellettiva (ritardo mentale) cosiddetta “idiopatica”, ed
individuazione di nuove sindromi neuro genetiche.
Titolo: Contributo clinico alla definizione del valore delle metodiche di
citogenetica molecolare ad alta risoluzione nella analisi genomica di bambini
ed adolescenti affetti da disturbi dello spettro autistico
Responsabile: Dr. Agatino Battaglia
Anno 2009 Durata: 36
Altri Enti coinvolti: IRCCS Mendel di Roma (Laboratorio di Citogenetica
Molecolare- Responsabile: Dr. Antonio Novelli).
Razionale
L’applicazione delle più recenti tecniche di citogenetica molecolare nello studio
di pazienti affetti da disturbi dello spettro autistico, specie se associata ad
anomalie congenite multiple, consente una risoluzione analitica molto elevata,
dell’ordine di poche decine di kilobasi (Kb), e permette di stabilire l’eziologia e
di ottenere informazioni integrative, quali, ad esempio, quelle relative alla
disomia uniparentale. Le cosiddette copy number variations (CNVs), in tal
modo ottenute, includono duplicazioni o delezioni e coinvolgono anche larghe
regioni di DNA. Le CNVs giocano un ruolo importante nella variabilità
fenotipica e potrebbero condurre ad un ampio spettro fenotipico in malattie
sia multigeniche che dovute ad un singolo gene. La distribuzione delle CNVs nel
genoma è non casuale e correla con gli aspetti strutturali del genoma (es.:
ripetizioni invertite, duplicazioni, regioni altamente omologhe ecc.). Negli
ultimi anni, i DNA micro-arrays hanno aumentato le capacità di rilevare
variazioni polimorfiche sia patologiche che cosiddette “neutre”, mediante
l’analisi dell’intero genoma.
Attualmente è possibile analizzare il DNA ad una risoluzione intermedia tra le
tecniche di citogenetica (>5 Mb) e l’analisi convenzionale di sequenza del DNA
(1-800 bp). La risoluzione del DNA array dipende dal numero, dalla lunghezza e
dal tipo delle sonde. Le piattaforme oligonucleotidiche (oligonucleotide arrayCGH) utilizzano delle sonde che permettono una alta risoluzione, sebbene la
copertura di simili arrays sia ristretta. I limiti di queste piattaforme sono
costituiti da difficoltà nella interpretazione di CNVs complesse e nel fatto che
generano una informazione sul numero di copie allele specifiche. Gli SNParrays, che utilizzano sonde SNP, sono utilizzati sia per genotipizzare che per
rilevare CNVs. Tuttavia, per i limiti tecnici, gli SNP-arrays spesso offrono una
miglior rilevazione delle CNVs in regioni povere di geni.
112
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Obiettivi principali
L’impiego di entrambe le tecniche di citogenetica molecolare su descritte
(Piattaforme oligonucleotidiche e SNP-arrays) ci consentirà una notevole
maggior individuazione di diagnosi eziologiche, riducendo di conseguenza la
percentuale di disturbi dello spettro autistico cosiddetti “idiopatici”, e ci
permetterà inoltre l’individuazione di nuove sindromi neurogenetiche, ed, in
particolare, la identificazione di soggetti con microduplicazione interstiziale
15q11-q13, e con microdelezione e microduplicazione interstiziale 16p11.2. La
ricerca della dup int 15q11-q13 e delle microdelezioni e microduplicazioni
interstiziali 16p11.2. in un ampio campione di soggetti affetti da disturbi dello
spettro autistico ci consentirà di poterne meglio definire l’incidenza e le
caratteristiche fenotipiche cliniche.
Materiali e metodi
Prevediamo di arruolare circa 100 pazienti per anno, affetti da disturbi dello
spettro autistico, con o senza malformazioni congenite e/o cosiddette
“anomalie minori”, afferenti al nostro IRCCS.
Tutti i soggetti saranno sottoposti (presso il nostro IRCCS) a:
1) dettagliata anamnesi familiare, ed anamnesi personale, con particolare
riguardo al periodo pre-, peri- e post-natale; con un accurato albero
genealogico comprendente almeno tre generazioni;
2) esame obiettivo fisico molto accurato (comprendente una meticolosa
ricerca per anomalie cutanee, con la documentazione di anomalie anche
“minori”, con una dettagliata descrizione delle misure antropometriche),
ed esame obiettivo neurologico (con particolare attenzione ad anomalie
del tono muscolare, movimenti involontari, equilibrio, andatura);
3) valutazione
funzionale
dettagliata
(comprendente
il
profilo
neuropsicologico;
l’osservazione
neurologica
e
psichiatrica,
psicopedagogica; la valutazione logopedica, psicomotoria e, ove
necessario, fisiatrica). Tale valutazione funzionale verrà effettuata
mediante test standardizzati (in particolare verranno utilizzati ADI-R e
ADOS-G - i “gold standard” tests per la diagnosi di disturbo dello spettro
autistico);
4) ove clinicamente necessario, i pazienti verranno anche sottoposti alle
seguenti indagini: EEG veglia e sonno; RMN cranio-encefalo, work-up
metabolico; ed eventuali ulteriori indagini ad hoc;
5) in tutti i pazienti verrà comunque eseguito di base sia un cariotipo
standard che l’analisi di mutazione ai loci FRAXA-FRAXE (quest’ultima
analisi non verrà effettuata soltanto in soggetti con microcefalia assoluta).
113
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
In tutti i soggetti in cui dopo le valutazioni di cui sopra non si sia giunti ad una
diagnosi eziologica, ed in coloro in cui sarà stata evidenziata una anomalia
cromosomica non ben definita (al cariotipo standard), si procederà con le
analisi di citogenetica molecolare su descritte. Le CNVs identificate saranno
confermate mediante FISH o qPCR. Tali analisi verranno eseguite presso il
Laboratorio di Citogenetica e Genetica Molecolare dell’IRCCS CSS-Mendel di
Roma (Direttore Prof. Bruno Dallapiccola), dai Dottor Antonio Novelli, Laura
Bernardini e collaboratori.
Risultati attesi
Individuazione di diagnosi eziologiche in numero molto più elevato dell’attuale
(grazie alla maggior definizione delle metodiche di citogenetica molecolare
applicate), con conseguente riduzione della percentuale di disturbi dello
spettro autistico cosiddetti “idiopatici”, individuazione di nuove sindromi
neurogenetiche, e possibile definizione della percentuale di dup int 15q11-q13
nell’ambito dei disturbi dello spettro autistico.
Titolo: Identificazione di loci di suscettibilità per disturbi dello spettro
autistico
Responsabile: Dr. Agatino Battaglia
Anno 2009 Durata: 36
Altri Enti coinvolti: Dipartimento di Biologia, Università di Bologna
(Prof.ssa Elena Maestrini)
Razionale
L’applicazione delle più recenti tecniche di citogenetica/genetica
molecolare nello studio di pazienti affetti da disturbi dello spettro autistico
consente l’identificazione di loci di suscettibilità con sempre maggior
precisione, permettendo di restringere il numero di loci ipotetici, e
conseguentemente meglio focalizzare gli sforzi per poter identificare il
gene o i geni responsabili. Tali tecniche consistono nella analisi delle CNVs,
mediante vari tipi di array-CGH, ed in estensive analisi di associazione e di
linkage sull’intero genoma mediante SNPs ad alta densità.
Obiettivi principali
L’impiego delle tecniche di citogenetica molecolare e genetica molecolare
su descritte ci consentirà una notevole maggior definizione di reali e nuovi
loci di suscettibilità per disturbi dello spettro autistico, consentendoci di
focalizzare le risorse disponibili in modo da poter raggiungere risultati
efficaci nelle individuazione di una corretta eziologia del disturbo.
114
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Materiali e metodi
Prevediamo di arruolare circa 100 pazienti per anno, affetti da disturbi
dello spettro autistico, senza malformazioni congenite e senza cosiddette
“anomalie minori”, afferenti al nostro IRCCS.
Tutti i soggetti saranno sottoposti (presso il nostro IRCCS) a:
1) dettagliata anamnesi familiare, ed anamnesi personale, con particolare
riguardo al periodo pre-, peri- e post-natale; con un accurato albero
genealogico comprendente almeno tre generazioni;
2) esame obiettivo fisico molto accurato (comprendente una meticolosa
ricerca per anomalie cutanee, con la documentazione di anomalie
anche “minori”, con una dettagliata descrizione delle misure
antropometriche), ed esame obiettivo neurologico (con particolare
attenzione ad anomalie del tono muscolare, movimenti involontari,
equilibrio, andatura);
3) valutazione funzionale dettagliata (comprendente il profilo
neuropsicologico;
l’osservazione
neurologica
e
psichiatrica,
psicopedagogica; la valutazione logopedica, psicomotoria e, ove
necessario, fisiatrica). Tale valutazione funzionale verrà effettuata
mediante test standardizzati (in particolare verranno utilizzati ADI-R e
ADOS-G - i “gold standard” tests per la diagnosi di disturbo dello
spettro autistico);
4) ove clinicamente necessario, i pazienti verranno anche sottoposti alle
seguenti indagini: EEG veglia e sonno; RMN cranio-encefalo, work-up
metabolico; ed eventuali ulteriori indagini ad hoc;
5) in tutti i pazienti verrà comunque eseguito di base sia un cariotipo
standard che l’analisi di mutazione ai loci FRAXA-FRAXE (quest’ultima
analisi non verrà effettuata soltanto in soggetti con microcefalia
assoluta).
In tutti i soggetti in cui le indagini di laboratorio di cui sopra abbiano dato
esito negativo, si procederà con:
1) array-CGH, preferenzialmente mediante piattaforma con SNPs;
2) analisi di associazione ed analisi di linkage sull’intero genoma.
Tali analisi verranno effettuate in collaborazione con il Laboratorio di
Genetica Molecolare, Dipartimento di Biologia dell’Università di Bologna
(Prof.ssa Elena Maestrini e collaboratori); con i Laboratori di Genetica
Molecolare del Wellcome Trust Centre for Human Genetics, University of
Oxford, UK (Prof. Anthony Monaco e coll.); Department of Psychiatry,
University of Oxford, Warneford Hospital, Headington, Oxford, UK (Prof.
Anthony Bailey e coll.); Johns Hopkins University-NIMH Genome Scan
115
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Team, Baltimore, USA (Dr. Lauren Weiss e coll.); e con altri laboratori di
Genetica Molecolare esteri afferenti all’AGP-Autism Genome Project-, di
cui il sottoscritto è membro con diritto di voto.
Risultati attesi
Individuazione più attendibile di reali e nuovi loci di suscettibilità per
disturbi dello spettro autistico, con conseguente focalizzazione verso
l’analisi di geni più probabilmente coinvolti in tali disturbi.
Titolo: Studio dei tratti Calloso/Anemozionali (CU) in un campione di
bambini ed adolescenti con Disturbo della Condotta (DC)
Responsabile: Dr.ssa Anna Rita Milone
Anno 2009 Durata: 36
Razionale
L’obiettivo principale di questa ricerca è di valutare la presenza di tratti
Calloso/Anemozionali (CU) in un campione di bambini ed adolescenti con
diagnosi di DC. In particolare si prevede di valutare la correlazione tra
dimensione CU e genere, tipo di aggressività, gravità clinica, risposta al
trattamento, con la finalità di stimare il valore di tale dimensione
nell'outcome. su alcuni dei soggetti identificati come portatori di tratti CU
alti verranno compiute indagini neurofunzionali.
Nel secondo anno della ricerca è stato ampliato il campione clinico
composto da 81 pazienti con diagnosi principale di DOP o DC afferiti presso
l’Unità Operativa di Psichiatria dello Sviluppo dell’IRCCS Stella Maris
durante il corso del 2008/2009 ed inseriti all’interno di un servizio per la
valutazione ed il trattamento dei disturbi gravi del comportamento.; I
pazienti hanno un’età compresa tra 6 anni e i 16 anni (età media del
campione:148,32 +/-33,21 mesi) e sono rappresentati da 66 maschi
(81,5%) e 15 femmine (18,5%). La diagnosi psichiatrica principale,
effettuata utilizzando le informazioni ottenute dalla raccolta anamnestica
e attraverso un’intervista clinica semi-strutturata (K-SADS), è stata per 62
soggetti (81,5%) di DOP e per 19 soggetti (23,5%) di DC. Sono stati esclusi i
soggetti che mostravano un Ritardo Mentale e sintomi psicotici.
Relativamente all'inquadramento clinico in base alla diagnosi di Asse I
degli 81 soggetti del campione 40 soggetti (49,4%) presentavano uno o più
disturbi di Asse I in comorbidità. In 46 casi (56,8%) la tipologia di
aggressività è risultata prevalentemente affettiva, in 24 casi (29,6%) mista
e in 11 casi (13,6%) predatoria. A ciascuno soggetto è stato somministrato
il questionario sulla psicopatia APSD, nella versione self-report (APSD
YOUTH) e in quella per genitori (APSD PARENT); così facendo è stato
116
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
possibile ottenere sia il punteggio totale sia il profilo relativo alle 3
dimensioni Calloso-anemozionale, Narcisismo, Impulsività, sia per i
questionari somministrati ai minori che ai genitori.
A tutti i soggetti e ai genitori, al fine di approfondire l’analisi dei tratti
Calloso-Anemozionali, è stato somministrato il questionario ICU,
ottenendo un profilo dei punteggi totali e delle 3 sottoscale sia per la
versione self sia per i profili evidenziati dai genitori. Il protocollo valutativo
proposto per ogni caso incluso nel campione ha compreso la compilazione
da parte del clinico del CGI-S che analizza la a gravità del disturbo e della
scala CGAS che valuta il funzionamento adattivo.
All’interno del campione complessivo 38 soggetti (46,9% del campione
totale) hanno terminato un percorso terapeutico multimodale e
l’andamento clinico di questi pazienti è stato monitorato con follow-up
periodici che hanno compreso la fine del trattamento e i 6 e 12 mesi dal
termine del trattamento, secondo un protocollo valutativo che riprendeva
in buona parte gli strumenti proposti nella valutazione baseline del
campione di 81 soggetti selezionato. Di questi 38 pazienti è stato stimata
la risposta al trattamento attraverso la scala CGI-I compilata dal clinico. Un
soggetto è stato considerato, come indicato nei diversi studi di efficacia,
Responders quando appartiene al gruppo 1: molto migliorato e 2:
moderatamente migliorato.
Nel nostro campione 21 soggetti (55,35%) appartengono al gruppo
Responders. All’interno di questo campione è stato selezionato un gruppo
che attualmente è composto da 7 soggetti di età compresa tra i 7 e 12 aa,
il cui quadro clinico è caratterizzato da un DCD che non presenta una
significativa comorbidità con altra patologia psichiatrica e da tratti CU
elevati sui quali attualmente si sta sperimentando un protocollo di
valutazione con EEG ad alta densità. Questa tecnica è attualmente
utilizzata per lo studio delle specifiche componenti neurofisiologiche in
concomitanza alla presentazione di fotografie di volti umani che mimano
varie emozioni ed è risultata molto utile all’approfondimento della
conoscenza delle caratteristiche neurofisiologiche dei disturbi dello
spettro autistico. In letteratura è descritto come soggetti con tratti CU
elevati, pur reagendo normalmente a semplici stimoli incondizionati quali
un forte rumore inaspettato, rispondono con una attivazione autonoma
anormalmente bassa a stimoli sociali quali facce ed espressioni di emozioni
(Damasio,1990). Per la maggior parte delle persone, le fotografie di facce
attivano svariate aree del cervello sociale, inclusa la corteccia orbito
frontale, l’insula, la corteccia cingolata anteriore e l’amigdala. Questi
circuiti sono implicati nel riconoscimento di facce ed espressioni facciali e
nel monitoraggio della direzione dello sguardo. Al contrario i soggetti
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
psicopatici e quindi con tratti CU elevati mostrano soltanto un’attivazione
superficiale dell’amigdala in risposta a facce e sono meno accurati nel
riconoscimento di facce spaventate (Blair, Caples, 2000; 2004; Veit 2002,
Montagne, 2005). Poiché mancano evidenze di deficit visivi o di linguaggio
di base, le carenze che queste persone mostrano devono riguardare i
circuiti che elaborano l’informazione sociale.
Si è voluto quindi valutare questi aspetti in un campione di bambini con
tratti CU elevati utilizzando la presentazione di immagini relative a volti
umani ed oggetti su uno schermo di un computer durante la registrazione
dell'attività elettrica cerebrale tramite un elettroencefalografo ad alta
densità.
Risultati e prodotti conseguiti
All’analisi dei dati ottenuti nel corso di questi primi due anni di ricerca ha
permesso di evidenziare, nel campione selezionato, sottogruppi di pazienti
con specifiche caratteristiche psicopatiche a cui corrispondono livelli di
gravità e di compromissione funzionale significativamente più elevati
rispetto a quelli riscontrati in minori con DCD che non presentano tratti
psicopatici. In particolare i pazienti con tratti CU più elevati, come analizza
la APSD, risultano sia all’analisi degli strumenti compilati dal clinico e a
quelli somministrati ai genitori, come caratterizzati da una più grave
sintomatologia clinica e compromissione funzionale. L’analisi effettuata ci
mostra come la presenza di tratti CU elevati contraddistingua pazienti con
esordio del disturbo comportamentale in età scolare e si rilevino in
percentuale minore in DCD con esordio adolescenziale. Per quanto
concerne il fattore comorbidità vi sono iniziali evidenze che l’associazione
con un disturbo dell’umore bipolare sia correlabile con la presenza di tratti
CU più elevati rispetto al resto del campione clinico. Questo dato non si
evidenzia per le altre comorbidità esaminate(ADHD e Disturbi d’ansia).
Per quanto riguarda l’influenza che la presenza dei tratti CU possono avere
sulla risposta a modelli di trattamento multimodali, considerati
attualmente di elezione nei DCD, si rileva come tra i 38 soggetti esaminati
che hanno effettuato un percorso terapeutico multimodale presso l’IRCCS
Stella Maris, i soggetti NON-Responders risultano più gravi al baseline, e
presentano una tipologia di aggressività principalmente predatoria,
tipologia notoriamente connessa ad un outcome peggiore e tratti CU
significativamente più elevati sia alla APSD.Y che al questionario ICU.Y
rispetto ai Responders.
118
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Attività previste
Si prevede durante il prossimo anno della ricerca di ampliare il
reclutamento dei pazienti del campione globale e di proseguire la
valutazione in follow-up dei pazienti che hanno effettuato un trattamento
multimodale presso l’IRCCS Stella Maris.
Si prevede di ultimare la valutazione con EEG ad alta densità di un
campione di 10 soggetti selezionati per specificità del quadro clinico e
presenza di tratti CU.
Risultati attesi
Individuazione di sottotipi specifici di soggetti con diagnosi di DC;
Stimare il valore predittivo dei tratti CU;
ampliare le conoscenze sulle basi neuroanatomiche e funzionali dei tratti CU.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
L’AREA DI RICERCA N°5
Neuroimaging
Responsabile ad interim: Prof. Renzo Guerrini
Referente: Dr.ssa Michela Tosetti
Alla Linea 5 afferisce il personale del Laboratorio RM e Fisica Medica con lo
scopo di applicare alla Neuroscienze di base e dello sviluppo tecniche avanzate di
Risonanza Magnetica che permettono l'analisi della struttura, dell'ultrastruttura,
del metabolismo e delle funzioni dell'encefalo.
Queste tecniche sono utilizzate in molte delle aree d'interesse della Ricerca del
nostro IRCCS, sia in progetti di ricerca corrente che finalizzata, quali lo studio
dei meccanismi funzionali alla base del recupero post-lesionale, nella dislessia
e nei disturbi specifici del linguaggio, nei disturbi dell'alimentazione e nei
disturbi pervasivi dello sviluppo.
Sono stati messi a punto protocolli fMRI per lo studio delle funzioni sensorimotorie e per l'esplorazione di specifici circuiti come quello dei neuroni
specchio (mirror neuron), quello del processamento dei volti, o quello del
linguaggio.
Inoltre è stato implementato un sistema per effettuare misure dinamiche di
Spettroscopia del Fosforo nel muscolo in esercizio grazie alla realizzazione di
un ergometro MR-compatibile al fine di studiare il metabolismo muscolare in
vivo, area di interesse in diverse patologie neuromuscolari.
In aggiunta a questo, prosegue la collaborazione con i laboratori di visione
tramite l'applicazione della risonanza magnetica funzionale nello studio delle
risposte neuronali alla base di diversi meccanismi di percezione visiva e nella
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
caratterizzazione della risposta visiva dei neonati nelle prime settimane di vita
per la comprensione dello sviluppo, degli adattamenti corticali e delle
variazioni emodinamiche che avvengono in fase precoce.
E' inoltre in fase di realizzazione il progetto per l'acquisizione di un tomografo
di Risonanza Magnetica a campo magnetico ultra elevato (MR950 7T General
Electric HealthCare), il primo sul nostro territorio nazionale. In questo ambito
l'attività della linea di ricerca si indirizzerà verso lo sviluppo della tecnologia
RM ad ultra-alto campo (di seguito UHFMR) al fine di aumentare il potere
diagnostico e prognostico della metodica RM e di rivelare nuovi meccanismi di
contrasto che possano fornire nuove informazioni quantitative direttamente
in-vivo nell'uomo.
Collaborazioni scientifiche più rilevanti
In attesa dell'installazione del Magnete a 7T, prevista per Giugno 2011, sono
state già messe in opera diverse collaborazioni con gli enti che partecipano al
Progetto IMAGO7. In particolare con il Dipartimento di Fisica e di Ingegneria
delle Telecomunicazioni dell'Università di Pisa, e insieme all'Istituto Nazionale
di Fisica Nucleare (INFN), stiamo installando un nuovo Laboratorio per la
progettazione e la realizzazione di rivelatori (bobine) per l'acquisizione delle
immagini a 7T. In questo ambito partecipiamo con il nostro personale ad una
nuova Linea di Ricerca dell'INFN denominata SEVEN per l'ottimizzazione delle
tecniche di rivelazione (sia hardware che di processamento dei segnali) per la
nuova tecnologia UHFMR. In questo ambito è iniziata una prima fase di
simulazione di sequenze e di analisi dei segnali, nonché di valutazione
dell'impatto di tale tecnologia sulla prima applicazione in età evolutiva
(simulazioni sulla valutazione del SAR e delle caratteristiche tecniche di bobine
conformi).
In collaborazione con i centri mondiali UHFMR è in corso un processo di
formazione del know-how necessario (anche tramite stages c/o i centri di
ricerca internazionali).
Personale coinvolto
strutturato
biologo/Fisico strutturato: Tosetti Michela, Biagi Laura
neuroradiologi: Bianchi Maria Cristina, Valleriani Anna Maria, Abbruzzese
Arturo, Michelassi Chiara
121
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Ricerche Finalizzate in corso 2010-2011
Nell'ambito del progetto Strategico "Inquiry into Disruption of intersubjective
equipment in autism spectrum disorders in childhood (IDIA)" (Responsabile:
Prof. F. Muratori) in collaborazione con la Dr.ssa Sara Calderoni e la Dr.ssa
Alessandra Retico dell'INFN è stato effettuato uno studio retrospettivo su
immagini tridimensionali ad alta risoluzione (3Dfast SPGR) acquisite in questi
anni nei bambini con autismo (ASD). Sono state applicate tecniche di Voxel
Based Morphometry (VBM) implementando sia nuovo algoritmi per
aumentare la sensibilità della tecnica nell'identificazione di alterazioni di
volume regionali, sia nuovi algoritmi di pattern classification (Support
Vector Machine SVM). Lo studio ad oggi ha riguardato 38 bambine con
autismo (e pari numero di soggetti di controllo) di età compresa fra i 2 e gli 8
anni. Grazie ad esso, è stato possibile identificare negli ASD un circuito di
alterazione morfostrutturale nelle regioni fronto-temporali.
Sempre in questo ambito, in collaborazione con il Prof. Catani del King's
College di Londra stiamo esaminando dati di Diffusion Tensor Imaging acquisti
in 30 pazienti con ASD per identificare eventuali alterazioni nella loro
connettività strutturale.
Nell'ambito del progetto Telethon (Responsabile Unità Operativa: Prof. G.
Cioni) "Identification of neuronal substrates of Rett syndrome and validation
of therapies in prelinical models: a genomic, morphofunctional, and
behavioural analysis in mouse models and patients" in collaborazione con la
Dr.ssa Roberta Battini e il Dr. Andrea Guzzetta stiamo implementando le
tecniche per la valutazione con MRI nei primi mesi del 2011 di pazienti affetti
dalla Sindrome di Rett: in particolare la Voxel Based Morphometry, il Diffusion
Tensor Imaging con l'implementazione di tecniche di connettività, e la misura
di mappe di perfusione cerebrale (ASL).
Nell'ambito del progetto Giovani Ricercatori (Responsabile Unità Operativa:
Dr.ssa S. Millepiedi) "ADHD: new models for symptoms, innovative diagnostic
markers, and novel targets for therapy", in collaborazione con il Dr. Masi
sono in fase di messa a punto con il nuovo sistema recentemente
aggiornato HDxT le mappe di perfusione cerebrale e le mappe di
spettroscopia del fosforo al fine di identificare nei pazienti con diagnosi
ADHD eventuali alterazione neurometaboliche ed eventuali loro
modificazioni sotto trial terapeutico.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Ricerca Corrente in corso 2010-2011
Titolo: Studio dello sviluppo dei circuiti cerebrali che mediano la
percezione visiva nei neonati con l’utilizzo di tecniche fMRI
Responsabile: Dr.ssa Michela Tosetti
Anno: 2010 Durata: 24
Altri Enti coinvolti: Istituto di Neuroscienze CNR, Pisa.
La corteccia visiva nel neonato è molto immatura alla nascita ed è molto
sensibile ad alterazioni delll’informazione visiva. In particolare i circuiti
neuronali che analizzano il movimento risultano alterati in molte patologie
dello sviluppo del sistemi nervoso (nati pretermine, lesioni perinatali,
autismo, dislessia con deplezione genetica DCDC2, sindrome di Down).
Tuttavia poco si sa dello specifico sviluppo funzionale di questi circuiti
nell’età critica dei primi mesi di vita, mentre tali circuiti risultano ben
studiati nell’adulto.
Lo scopo del progetto è lo studio dei meccanismi cerebrali che mediano la
percezione del movimento nei primi mesi di vita del bambino. Studi
comportamentali mostrano che la sensibilità al movimento non è presente
alla nascita ma si sviluppa dopo i primi mesi di vita. Non è noto tuttavia se
questo sviluppo funzionale è mediato da circuiti corticali o sottocordicali.
Questo studio si concentrerà sulla risposta funzionale dell’area MT (V5) e
delle aeree primarie visive in neonati sani.
A differenza di quanto atteso dai dati compartamentali ed
ellettrofisiologici si ipotizza che l’area MT possa essere connettivamente
attiva fin dalle prime settimane di vita. Sarà interessante confrontare la
sua attività con quella della corteccia visiva primaria dalla quale
nell’adulto, ma non necessariamente nel bambino, deriva l’input
principale. Uno sviluppo precoce del MT può avere una forte rilevanza
clinica soprattutto se venisse dimostrato che le sensibilità al movimento è
direttamente mediata dalla corteccia temporale per vie sottocorticali.
Titolo: Misure di diffusione in MRI per la ricostruzione dei fasci di fibre
neuronali ed implementazione di tecniche di ricostruzione tramite nuovi
algoritmi (HARDI): the Developmental Brain Connectome
Responsabile: Dr.ssa Michela Tosetti
Anno: 2010 Durata: 24
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Linea 1, Linea 2, Linea 4
Altri Enti coinvolti: Dipartimento di Fisica dell’Università di Pisa
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
La tecnica di Risonanza Magnetica (RM) basata sulla misura del Tensore di
Diffusione (Diffusion Tensor Imaging, DTI), si è rivelata un valido
strumento non invasivo per lo studio in vivo della materia bianca
cerebrale. La materia bianca presente nell'encefalo è una struttura
altamente anisotropa, a causa dei fasci di fibre neuronali di cui è costituita.
La tecnica DTI permette di associare al segnale RM proveniente dal
campione in esame l'informazione relativa al processo di diffusione delle
molecole di acqua all'interno della materia bianca per inferire
l'organizzazione dei fasci di fibre neuronali attraverso una stima del
conseguente grado di anisotropia. La tecnica che permette di risalire alla
struttura e all'orientamento dei fasci di fibre neuronali a partire da misure
di diffusione cerebrale è nota come Trattografia (fiber tracking). La
capacità della tecnica DTI di fornire informazioni sull'anisotropia che
interessa la materia bianca cerebrale trova applicazione nello studio di
diverse patologie del bambino, quali lesioni cerebrali di diversa eziologia
ma potrebbe fornire informazioni importanti anche in quelle patologie il
cui substrato fisiopatologico non sia ancora noto, come nell’autismo. Le
attuali limitazioni nella strumentazione MRI pongono dei limiti nella
risoluzione spaziale delle acquisizioni DTI dell'ordine del millimetro. Poichè
il segnale rivelato media l'informazione all'interno del singolo elemento di
volume indagato (voxel), la tecnica DTI risulta inadeguata alla risoluzione
di fasci di fibre in situazioni di eterogeneità all'interno di uno stesso voxel,
ovvero in presenza di fasci con diversi orientamenti (fiber crossing). Il
modello adottato dalla tecnica DTI rappresenta infatti un modello
macroscopico semplificato non in grado di rappresentare strutture
microscopiche più complesse interne allo stesso voxel. Al fine di superare i
limiti imposti dal modello tensoriale per la ricostruzione della funzione di
diffusione ci proponiamo di utilizzare nuove tecniche di ricostruzione che
determinano la funzione di diffusione in maniera diretta. Queste tecniche
di ricostruzione non tensoriale (Diffusion Spectrum Imaging, DSI), note
anche come tecniche HARDI (High Angular Resolution Diffusion Imaging),
utilizzano diverse tecniche di acquisizione ed algoritmi di ricostruzione del
segnale di diffusione. Queste tecniche potranno successivamente
consentire anche la realizzazione di matrici di connettività strutturale e
funzionale. In particolare, è di nostro interesse lo sviluppo del
Developmental Brain Connectome, ovvero la comprensione della
connettività cerebrale sia in condizioni di sviluppo normale che in quei
casi, come l’epilessia, l’autismo e le lesioni precoci che possono alterare la
sua organizzazione funzionale e strutturale durante lo sviluppo.
124
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Titolo: Studio, tramite la tecnica della Risonanza Magnetica Funzionale, del
circuito cerebrale deputato al riconoscimento dei volti: confronti fra facce
umane e androidi
Responsabile: Dr.ssa Michela Tosetti
Anno 2010 Durata: 24
Altre strutture dell'istituto coinvolte: Linea 1, Linea 4, Laboratori di
Bioingengneria e della Visione
Altri Enti coinvolti: Developmental Neuroscience, School of Clinical Medical
Sciences (Child Health), Newcastle University NE1 4LP UK (Prof. Janet Eyre);
Centro Piaggio, Università di Pisa
L’architettura funzionale dei meccanismi di visione di un’immagine nel cervello
umano è stato studiato negli ultimi anni attraverso l’uso della risonanza
magnetica funzionale, nel tentativo di rappresentare la distribuzione delle
risposte corticali nella parte ventrale della corteccia temporale. Diversi pattern
di attivazione sono stati trovati in risposta all’osservazione di stimoli visivi di
diversa natura, come ad esempio facce umane, animali, oggetti di uso comune
o non, e immagini prive di significato. Questa distinzione della risposta
funzionale all’osservazione di una specifica categoria non è data
semplicemente dalla presenza di regioni corticali specifiche per una categoria
ma anche dal fatto che una categoria può essere identificata dal pattern di
attivazione funzionale trovato nelle aree specifiche di altre categorie; in altre
parole esistono aree “principali” per una categoria, che tuttavia risultano
attivate in maniera modulata anche per la visione di altre categorie. Pertanto
grazie a studi recenti, si ritiene che la rappresentazione di facce e oggetti nella
corteccia temporale ventrale sia largamente distribuita e sovrapposta. Data il
presunto coinvolgimento del sistema ventrale in molte patologie dell’età
evolutiva, prima tra tutte l’autismo, risulta importante lo studio di tale sistema
con la tecnica della risonanza magnetica funzionale (fMRI) in relazione a
specifici stimoli visivi. Un primo passo consisterà nella messa a punto di stimoli
visivi ad hoc, per la differenziazione delle aree specifiche del riconoscimento
del volto umano. Successivamente, con particolare riguardo al disturbo
dell’autismo e al loro trattamento clinico tramite l’uso di interfacce robotiche
e/o di androidi, si intende approfondire lo studio del sistema visivo ventrale
andando a cercare eventuali differenziazioni del pattern di attivazione in
risposta all’osservazione di immagini di soggetti umani, robot o androidi.
125
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
LE PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
biennio 2009-2010
Anno 2009
linea guida IRCCS Stella Maris
Diagnosi e trattamento della epilessie. Linea Guida Consiglio Saitario
Regionale SNLG Regioni 4. Data primo aggiornamento: 2009
articoli recensiti
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Cioni G. La comunicazione umana "Gli uomini comunicano fra di loro?".
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Tosetti M. Ultra High Field MR. Tecniche avanzate in RM: dai principi fisici
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sono riportati alla Sezione “LA FORMAZIONE DEL PERSONALE”
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Anno 2010
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
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Lajonchere CM, Lamb JA, Laskawiec M, Leboyer M, Le Couteur A, Leventhal BL,
Lionel AC, Liu XQ, Lord C, Lotspeich L, Lund SC, Maestrini E, Mahoney W,
Mantoulan C, Marshall CR, McConachie H, McDougle CJ, McGrath J, McMahon
WM, Merikangas A, Migita O, Minshew NJ, Mirza GK, Munson J, Nelson SF,
Noakes C, Noor A, Nygren G, Oliveira G, Papanikolaou K, Parr JR, Parrini B, Paton
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Prasad A, Ragoussis J, Renshaw K, Rickaby J, Roberts W, Roeder K, Roge B, Rutter
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Strawbridge C, Tancredi R, Tansey K, Thiruvahindrapduram B, Thompson AP,
Thomson S, Tryfon A, Tsiantis J, Van Engeland H, Vincent JB, Volkmar F, Wallace
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Wood S, Wu J, Yaspan BL, Zurawiecki D, Zwaigenbaum L, Buxbaum JD, Cantor
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
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Morrone MC. 24th International Symposium on Attention and
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diagnostico-terapeutici. XII Conferenza: Encefalopatie Epilettiche Preococi e
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Battaglia A. (Relatore invitato) Genetics: The inv dup(15) or idic(15) syndrome:
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Battaglia A. (Relatore invitato) La sindrome da inversione-duplicazione del
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157
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
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Battaglia A. (Relatore invitato) La sindrome idic(15): una condizione neuro
genetica con sintomi autistici. Nuove prospettive di ricerca. Corso di
Formazione Strategico su Ruolo della Genetica in Neuropsichiatria Infantile.
IRCCS Stella Maris Calambrone (PI), 19 Giugno 2010.
Battaglia A. (Relatore invitato) Medical Research: The inv dup(15) or idic(15)
syndrome: a clinically recognisable neurogene tic disorder with autistic
symptoms. International Autism Conference Autism: a global issue. Finding the
causes and treatments for ASD. Jerusalem, Israel, 6 Luglio 2010.
Battini R. (Relatore su invito) Research update. Le Indagini Strumentali.
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Regionale Disabilità Linguistiche e Cognitive Epilessia: Quadri clinici e
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nelle encefalopatie epilettiche precoci da sospetta malattia metabolicadegenerativa? Malattie rare: Conferenze dei Presidi - Percorsi diagnosticoterapeutici. XII Conferenza: Encefalopatie Epilettiche Preococi e Malattie Rare.
Firenze, 30 Ottobre 2010.
Bruno C. (moderatore) Glicogenosi II: la terapia enzimatica sostitutiva. 2° corso
ECM Gestione integrata neurologica e pneumologia del paziente con
glicogenosi II. Roma, 10 Dicembre 2010.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
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Bruno C. L’intolleranza allo sforzo e le miopatie metaboliche ad esordio
tardivo. Corso di Aggiornamento sulle Malattie del Sistema Nervoso. Le
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Bruno C. Le glicogenosi muscolari con intolleranza all’esercizio (tipo V,VII, VIII,
IX, X, XI, XII). 14° Convegno Nazionale Associazione Italiana Glicogenosi. Rimini,
22 -23 Maggio 2010.
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Chilosi AM. Lo sviluppo comunicativo linguistico nel bambino ipoacusico.
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Lo sviluppo comunicativo-linguistico nel bambino con
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Cioni G, Segni predittivi e outcome neuropsichico nel neonato a termine
asfittico. Congresso Regionale della Società Italiana di Neonatologia "La
neonatologia tra presente e futuro". Pisa, 16-17 Giugno 2010.
Cioni G. Approcci clinici e strumentali nelle valutazioni dell'arto superiore
del bambino. XXII Corso di aggiornamento "Le nuove tecnologie di
indagine neuroradiologica, neurofisiologica e neurogenetica nella diagnosi
e terapia delle malattie neurologiche in età pediatrica". Genova, 24-26
Marzo 2010.
Cioni G. Aspetti cognitivi e percettivi nell'apprendimento motorio.
Giornata di Studio in occasione della presentazione del Manuale a cura di
Stefano Vicari e Maria Cristina Caselli "Neuropsicologia dello Sviluppo".
Roma, 29 Novembre 2010.
160
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Cioni G. Disturbi centrali della funzione visiva nel bambino e meccanismi di
plasticità neurale. 27 Congresso nazionale della Società Italiana di
Oftalmologia Pediatrica. Napoli, 10-12 Giugno 2010.
Cioni G. Disturbo organico..e se fosse psicologico? Partecipazione in
qualità di Presidente di Sessione 4° Congresso Nazionale FIMP "Cicatrici
sulla pittura fresca". Firenze, 30 Settembre - 2 Ottobre 2010.
Cioni G. Evidenze "molecolari" dell'intervento riabilitativo in età evolutiva.
Convegno "Neuroimmagini e Riabilitazione in età evolutiva". Udine, 1
Ottobre 2010.
Cioni G. Funzione manuale del bambino piccolo: sviluppo tipico e atipico.
Associazione Italiana Disprassia età evolutiva “Correlazioni tra DCD e
Disprassia, Disturbi del Linguaggio (espressione verbale), Disturbi delle FE
(funzioni esecutive): metodologia di valutazione e terapia”. Roma, 31
Gennaio – 1 Febbraio 2010.
Cioni G. Indagini neurofisiologiche e basi cliniche. Corso di aggiornamento
"La trasferibilità dei risultati della ricerca sperimentale nella pratica
clinica". Reggio Emilia, 9-10 Dicembre 2010.
Cioni G. L' EEG nel neonato, nei primi mesi di vita e nella prima infanzia.
Nono Corso Residenziale "Elettroencefalografia e tecniche correlate".
Tirrenia (Pisa), 22 Marzo 2010.
Cioni G. La ricerca scientifica per la salute in età evolutiva. L'identità, gli
obiettivi, i contenuti, i protagonisti, le interrelazioni, il sostegno
finanziario. Partecipazione Tavola Rotonda SIRP "La ricerca scientifica per
la salute nell'infanzia e nell'adolescenza". Napoli, 13-14 Settembre 2010.
Cioni G. Maturazione e riorganizzazione postlesionale del sistema sensorimotorio. Congresso nazionale della Società Italiana di Neurofisiologia
Clinica. Siena, 13-15 Maggio 2010.
Cioni G. Metodiche di valutazione della efficacia di nuove terapie. Incontro
Intersocietario SIMFER-SINPIA "Terapie alternative e complementari nella
riabilitazione delle disabilità dello sviluppo: evidenze di efficacia e
modalità di accesso ai centri di cura". Bologna, 18-19 Giugno 2010.
Cioni G. Neuroplasticity and developing brain: techniques of exploration
"in vivo" and clinical implications. Corso di Dottorato Sinaptopatie. Milano,
10-13 Maggio 2010.
161
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Cioni G. Novità nella Riabilitazione delle Emiplegie congenite. XXXVI
Congresso Nazionale SINP "Nuove strategie terapeutiche in Neurologia
Pediatrica". Ancona, 11-13 Novembre 2010.
Cioni G. Osservazione dell'azione e apprendimento motorio nello sviluppo
tipico e nelle lesioni focali del bambino. V Corso di Formazione
permanente Neuroscienze Cognitive dello Sviluppo "Localizzazione delle
lesioni cerebrali e funzioni evolutive: lobi frontali - sistema limbico sistema visuo-cognitivo”. Torino, 10-12 Novembre 2010.
Cioni G. Profilo comportamentale e modificazioni indotte dal trattamento
nei deficit primari della creatina cerebrale. Convegno "Il fenotipo autistico:
traccia per la diagnosi di malattie rare e non diagnosticate". Viareggio, 18
febbraio 2010.
Comparini A. La valutazione cognitivo comportamentale del bambino
ipoacusico nella procedura dell’impianto cocleare. 5° corso di base teoricopratico di aggiornamento: La procedura di impianto cocleare e le protesi
impiantabili. Pisa, 10-11 Settembre 2010.
Cosenza A. Corso Gestione del Rischio Clinico in Neuropsichiatria Infantile.
UFSMIA di Livorno, dicembre 2010.
Cutajar R. La rete dei servizi dei Centri di Riabilitazione della Toscana: il
contributo ai percorsi riabilitativi delle Associazioni non profit. Seminario
Regionale Disabilità visiva e pluriminorazioni associate: metodologie e
modelli organizzativi a confronto. Montecatini Terme (PT), 13-14 maggio
2010.
Ferrari AR, Valleriani AM. E’ possibile un protocollo diagnostico clinicostrumentale nelle encefalopatie epilettiche precoci mal formative? Malattie
rare: Conferenze dei Presidi - Percorsi diagnostico-terapeutici. XII Conferenza:
Encefalopatie Epilettiche Preococi e Malattie Rare. Firenze, 30 Ottobre 2010.
Guerrini R, Mei D. Encefalopatie Epilettiche Precoci su base genica (non
metaboliche). Malattie rare: Conferenze dei Presidi - Percorsi diagnosticoterapeutici - XII Conferenza: Encefalopatie Epilettiche Preococi e Malattie
Rare. Firenze, 30 Ottobre 2010.
Guerrini R, Romagnani S.: Le strategie della ricerca Forum Bambino e poi
Adulto con Malattia Rara. Firenze, 29 Aprile 2010.
Guerrini R. “Comparison between clinical-experiences: US vs EU experiences”.
Eisai Epilepsy Franchise Day, Sessione: Lennox Gastaut Syndrome (LGS) and its
treatment: an update - Jim Pellock Palermo, 12 Marzo 2010.
162
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Guerrini R. Congresso Nazionale Lice. Mantova, 26-27 Maggio 2010.
Guerrini R. Encefalopatie Epilettiche Precoci e Sindrome di West: le forme
elettrocliniche pediatriche. Malattie rare: Conferenze dei Presidi - Percorsi
diagnostico-terapeutici. XII Conferenza: Encefalopatie Epilettiche Preococi
e Malattie Rare Firenze, 30 Ottobre 2010.
Guerrini R. Epilessia e Malattie Mitocondriali. Giornate di aggiornamento sulle
epilessie 2010. Malattie Mitocondriali ed epilessie - con presentazione di casi
clinici. Oristano, 13 Novembre 2010.
Guerrini R. Giornata Informativa Bando Salute VII Programma Quadro “Le
opportunità di finanziamento per la ricerca”. Un caso di successo del VI
Programma Quadro: Il progetto EPICURE. Firenze, 25 Maggio 2010.
Guerrini R. Highlights: l’epilessia per il pediatra - e - con il neuropediatra
per continuare a parlare di epilessia e neuropediatria attraverso i casi. Le
nuove giornate perugine di Pediatria. Perugia, 24-25 Settembre 2010.
Guerrini R. Il ritardo mentale: dalla genetica alla terapia. La consulenza
genetica e i test genetici nella pratica clinica: Indicazioni, percorsi e
interpretazioni. Firenze, 21 Maggio 2010.
Guerrini R. L’EEG e video-EEG nell’epilessia del bambino: principi e quadri
clinici. Nono corso residenziale di elettroencefalografia e tecniche
correlate. Pisa, 23 Marzo 2010.
Guerrini R. Moderatore - Comunicazioni orali - Seconda sessione. 1° incontro
sulla ricerca farmacologica in pediatria. Firenze, 20 Dicembre 2010.
Guerrini R. Moderatore Sessioni Parallele “Il paziente pediatrico
adolescenziale”. L'Epilessia nelle diverse fasi della vita: esiste un confine?
Trieste, 4-6 Marzo 2010.
Guerrini R. Percorsi integrati e condivisi sulla gestione dello “stato
epilettico”. Discussant II sessione: età infanto-giovanile. Spoleto (Pg), 27
Novembre 2010.
Guerrini R. Proposta di percorso diagnostico-terapeutico nella Sindrome di
Lennox-Gastaut. Malattie rare: conferenze dei presidi. Le malattie rare in
neurologia infantile: focus sulla sindrome di Lennox-Gastaut. Arezzo, 26
Novembre 2010.
Guerrini R. Responsabile Gruppo di Coordinamento. Malattie rare: Conferenze
dei Presidi - Percorsi diagnostico-terapeutici. XII Conferenza: Encefalopatie
Epilettiche Preococi e Malattie Rare. Firenze, 30 Ottobre 2010.
163
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Guerrini R. XIX Symposium Neuroradiologicum. A.J. Barkovich, R. Guerrini,
R. Spreafico: Epilepsy and Malformations of the Cerebrum. Bologna, 4-9
Ottobre 2010.
Guzzetta A. Assessment of hand function: neurophysiology and
neuroimaging. Invited lecture at the International Conference - Treatment
of paretic hand in childhood: new approaches. Fondazione Stella Maris.
Calambrone (Pisa), 2-3 October 2010.
Igliozzi R. Facial Automatic for Conveyng Emotions. Colloquio introduttivo
“Umano/Post-Umano?
Meeting
Internazionale
Transdisciplinare
“Inquietudini nella modernità IV-V edizione 2010-2011”. Firenze, il 12
aprile 2010.
Maestro S. Seminari della Fondazione Zancan “Gli strumenti diagnostici
nella valutazione del bambino piccolo con disabilità grave”. Seminari della
Fondazione Zancan. Padova, 25-27 Giugno 2010.
Masi G. Comorbidità dell’ADHD: implicazioni per il trattamento. In
Attualità in diagnosi e trattamento dell’ADHD. Mestre 21 maggio 2010.
Masi G. Comorbidità dell’ADHD: implicazioni per il trattamento. In
Attualità in diagnosi e trattamento dell’ADHD. Roma, 11 giugno 2010.
Masi G. Comorbidità dell’ADHD: implicazioni per il trattamento. In
Attualità in diagnosi e trattamento dell’ADHD. Napoli, 1 ottobre 2010.
Masi G. Comorbidità dell’ADHD: implicazioni per il trattamento. In
Attualità in diagnosi e trattamento dell’ADHD. Alessandria, 5 novembre
2010.
Masi G. Diagnosi e trattamento dell’ADHD: gli Omega-3. In L’uso degli
Omega 3 nei disturbi dell’apprendimento e dell’attenzione del bambino.
Firenze, 27 novembre 2010
Masi G. Disturbi d’ansia e disturbo ossessivo-compulsivo. Corso di
aggiornamento su Psicofarmacoterapia dell’Età Evolutiva. Cagliari, 29-30
Aprile 2010.
Masi G. Disturbi dell’umore depressivo e bipolare. Corso di aggiornamento
su Psicofarmacoterapia dell’Età Evolutiva. Cagliari, 29-30 Aprile 2010.
Masi G. Gli esordi psicotici. Corso I Disturbi psichiatrici in età evolutiva:
pediatri e neuropsichiatri infantili a confronto. Prevenzione, individuazione
ed intervento precoce dei disturbi mentali gravi nei bambini adolescenti.
Roma, 10 dicembre 2010.
164
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Masi G. Il ruolo dell’ippocampo nella fisiopatologia della depressione. V
Corso di formazione permanente Neuroscienze cognitive dello sviluppo.
Localizzazione delle lesioni cerebrali e funzioni evolutive: lobi frontali –
sistema limbico – sistema visuo-cognitivo. Torino, 10-12 novembre 2010.
Masi G. L’aggressività e la timidezza: due faccie della stessa medaglia. 4°
Congresso Nazionale FIMP "Cicatrici sulla pittura fresca". Firenze, 30
settembre - 2 ottobre 2010.
Masi G. Psicofarmaci nell’infanzia e nell’adolescenza: quali criticità. XVII
Congresso Nazionale della Società Italiana di Neuropsicofarmacologia
Dall’epigenetica alle basi di neurobiologia sperimentale e clinica. Cagliari,
22-25 settembre 2010.
Masi G. Uso degli psicofarmaci in età evolutiva: indicazioni, limitazioni,
efficacia; prescrizione gestione e monitoraggio nel territorio il punto di
vista dello psicofarmaco logo. Convegno I percorsi di cura dei
preadolescenti e adolescenti con psicopatologia grave: tra esigenze
sanitarie e aspetti etici normativi. Mestre (Venezia), 19 giugno 2010.
Milone AR. Il bambino con disturbi del comportamento. 66° Congresso
Nazionale SIP I bambini ci guardano. Roma, 20-23 Ottobre 2010.
Milone AR. Il disagio del bambino in varie situazioni ambientali,
separazioni e/o difficoltà familiari, problemi scolastici, lutti… 4° Congresso
Nazionale FIMP "Cicatrici sulla pittura fresca". Firenze, 30 Settembre - 2
Ottobre 2010.
Milone AR. Il nostro spazio per il minore senza regole. Saint-Vincent
Symposia 2010 I nostri spazi, i luoghi che vorrei. Saint Vincent (Aosta), 8-9
novembre 2010.
Milone AR. Percorsi di aiuto ai genitori e agli insegnanti dei “ragazzi senza
regole”. Saint-Vincent Symposia 2010 I nostri spazi, i luoghi che vorrei.
Saint Vincent (Aosta), 8-9 novembre 2010.
Moretti E. Corso teorico-pratico di aggiornamento Approccio clinico
riabilitativo al paziente disfagico. Pisa, 11-12 giugno 2010.
Morrone MC. International Neuropsychological Symposium. Ischia (Italy),
21st – 26th June 2010.
Morrone MC. Meeting “Dissemination about ‘implied motion during
saccades project’ results”. Alghero (SS), 11th – 14th June 2010.
Morrone MC. Neuroscience Meeting. IIT (Italian Institute of Technology).
Genova (Italy), 14th – 15th July 2010.
165
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Mucci M. Il trattamento ospedaliero dell’adolescente con disturbo di
personalità borderline. 14° Congresso SOPSI Psichiatria 2010: No Healt
without Mental Healt. Roma, 16-20 febbraio 2010.
Muratori F. La dimensione temporale come nuova conquista
dell’adolescente. Saint-Vincent Symposia 2010 I nostri spazi, i luoghi che
vorrei. Saint Vincent (Aosta), 8-9 novembre 2010.
Muratori F. La stanza come luogo segreto dell’adolescente. Saint-Vincent
Symposia 2010 I nostri spazi, i luoghi che vorrei. Saint Vincent (Aosta), 8-9
novembre 2010.
Muratori F. Lo spazio temporale quale nuova conquista dell’adolescente.
Saint-Vincent Symposia 2010 I nostri spazi, i luoghi che vorrei. Saint
Vincent (Aosta), 8-9 novembre 2010.
Orazini L. Corso teorico-pratico di aggiornamento Approccio clinico
riabilitativo al paziente disfagico. Pisa, 11-12 giugno 2010.
Orazini L. Il counseling nel bambino e nell’adulto candidati ad impianto
cocleare. 5° Corso di base teorico-pratico di aggiornamento: La procedura
di impianto cocleare e le protesi impiantabili. Pisa, 10-11 settembre 2010.
Orazini L. La valutazione comunicativo-linguistica nel bambino “piccolo”
candidato ad impianto cocleare. 5° Corso di base teorico-pratico di
aggiornamento: La procedura di impianto cocleare e le protesi
impiantabili. Pisa, 10-11 settembre 2010.
Orazini L. Problematiche riabilitative nel bambino con impianto cocleare e
disabilità associate. 5° Corso di base teorico-pratico di aggiornamento: La
procedura di impianto cocleare e le protesi impiantabili. Pisa, 10-11
settembre 2010.
Perazza S.
Il trattamento riabilitativo nelle disabilità complesse:
l’esperienza dell’unità per gravi disabilità in età evolutiva dell’IRCCS Stella
Maris. Seminario Regionale Disabilità visiva e pluriminorazioni associate:
metodologie e modelli organizzativi a confronto. Montecatini Terme (PT),
13-14 maggio 2010.
Pfanner L. Corso di aggiornamento su invito “Approccio psicolinguistico
alla patologia del linguaggio”. Fondazione Studio Antoniano. Ercolano
(NA), 7-8 Maggio 2010.
Picchi L. Presentazione di casi clinici dal libro “Manuale di psicoterapia
breve per i disturbi emozionali nei bambini. Convegno Il lavoro
166
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
psicoterapeutico e la genitorialità: psicoterapia breve per i disturbi
emozionali nei bambini. Cesena, 13-14 maggio 2010.
Salvadorini R. Efficacia – Efficienza - Rilevanza Clinica del trattamento in
Logopedia. Evento Formativo Università degli Studi di Padova. Interventi in
Logopedia. Appropriatezza – Efficacia - Rilevanza Clinica delle Cure
abilitative e riabilitative. Padova, 14 dicembre 2010
Salvadorini R. Il trattamento logopedico dei disturbi morfosintattici nei
bambini con DSL. Accademia di Neuropsicologia dello Sviluppo di Parma Corso di Neuropsicologia dello Sviluppo. Parma 11 settembre - 23 ottobre
2010
Salvadorini R. La costruzione di pensiero e linguaggio nella fascia di età 36 anni. Corso di Aggiornamento CRED Valdera – Progetto Galileo.
Capannoli (Pisa), 16 febbraio 2010
Salvadorini R. La gestione del bambino con disturbo specifico di
linguaggio. Corso di aggiornamento del XLIV Congresso Nazionale della
Società Italiana di Foniatria e Logopedia - SIFEL. Roma, 25 giugno 2010
Salvadorini R. La presa in carico dei bambini Parlatori Tardivi. Giornata di
studio Associazione Logopedisti Toscani. Pisa, 20 novembre 2010
Salvadorini R. La presa in carico dei bambini parlatori tardivi. Corso di
Laurea di Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione dell’Università degli
Studi di Padova. Padova, 14 dicembre 2010
Salvadorini R. Le criticità linguistiche ai fini dell’apprendimento. Corso di
Formazione per la Scuola Secondaria. Scuola Secondaria Andreotti di
Pescia (PT). Pescia (PT), 18 febbraio 2010
Salvadorini R. Lo sviluppo del linguaggio in età prescolare. Corso di
Formazione per la Scuola dell’Infanzia. Circolo 1 Pescia (PT). Pescia (PT), 22
aprile - 7 maggio 2010
Salvadorini R. Pensiero e linguaggio nella fascia di età 0-3 anni. Corso di
Aggiornamento CRED Valdera – Il Galileo al Nido. Pontedera, 16 marzo
2010
Santorelli FM. Basi Genetiche e modelli cellulari. Milanopediatria 2010
Nutrizione Genetica Ambiente per l’educazione alla salute, Milano, 18-21
novembre 2010
Santorelli FM. E’ possibile un protocollo diagnostico di laboratorio nelle
encefalopatie epilettiche precoci da sospetta malattia metabolica-
167
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
degenerativa? Incontro Encefalopatie Epilettiche precoci e malattie rare.
Ospedale Pediatrico “A. Meyer”. Firenze, 30 Ottobre 2010.
Santorelli FM. Miopatie mitocondriali del bambino. Corso di Aggiornamento La
Patologia neuromuscolare in età evolutiva. Calambrone (PI), 15 Maggio 2010.
Sicola E.
Strumenti di valutazione della manipolazione. Corso di
aggiornamento ECM La trasferibilità dei risultati della ricerca sperimentale
nella pratica clinica. Reggio Emilia, 8-9-10 dicembre 2010.
Tancredi R. I disturbi della regolazione emozionale nell’infanzia e i suoi
rapporti con la patologia depressiva. Convegno Quello che avreste voluto
sapere sulla depressione 0-14 anni. Firenze, 29 maggio 2010.
Tancredi R, Muratori F. Intenzione, azione, gesto, linguaggio: studio dei
profili comunicativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico.
Convegno Dal gesto alla parola: lo sviluppo comunicativo nei disturbi dello
spettro autistico. Castel Ivano (TN), 15-16 ottobre 2010.
Tancredi R. Semeiologia diagnostica e approccio psicodinamico. Convegno
Diagnosi in Psichiatria dell’Età Evolutiva. Bologna, 30-31 novembre 2010.
Tinelli F. Prematurità e disordini visuo-cognitivi. V Corso di formazione
permanente Neuroscienze cognitive dello sviluppo. Localizzazione delle
lesioni cerebrali e funzioni evolutive: lobi frontali – sistema limbico –
sistema visuo-cognitivo. Torino, 10-12 novembre 2010.
Tosetti M. 7T Italian project,. Relazione ad invito at IV European
Conference of Medical Physics on Advances in High Field Magnetic
Resonance Imaging. Udine (Italy), 23–25 September 2010.
Tosetti M. Getting ready for Stockholm ISMRM-ESMRMB: Introduction to
the Basic Sciences. Relazione ad invito al Convegno: Risonanza Magnetica
in Medicina: dalla ricerca tecnologica avanzata alla pratica clinica. Milano
(Italy), 4-5 Febbraio 2010.
Tosetti M. Magnetic Resonance Imaging: Neuroscience and Beyond.
Magnetic Resonance and Medicine at Ultra High Field. Calambrone (Pisa),
Italy, 21th March 2010.
168
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Organizzazione Meeting e Convegni esterni
I Meeting e i Convegni organizzati presso l’IRCCS Fondazione Stella Maris
sono riportati alla Sezione “LA FORMAZIONE DEL PERSONALE”
Bruno C. Coordinatore Corso SIMMESN DIAGNOSTICA DELLE MALATTIE
MITOCONDRIALI. Milanopediatria 2010 Nutrizione Genetica Ambiente per
l’educazione alla salute. Milano, 18-21 novembre 2010.
Guerrini R. Organizzazione scientifica. Encefalopatie epilettiche precoci e
malattie rare. Rete dei Presidi per le Malattie Rare. Conferenze dei Presidi
per la definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici. Firenze, AOU Meyer
Firenze, 30 Ottobre 2010.
Maestro S. Organizzazione della pre-conference per il Forum della
Psicoanalisi Infantile. XXIII Annual Conference European Psychoanalytical
Federation. London, 25th-28th March 2010.
Salvadorini R. Organizzatore scientifico
logopedia. Pisa, 15 Ottobre 2010.
Meeting
plurilinguismo
in
Tosetti M. Comitato Organizzatore. Risonanza Magnetica in Medicina: dalla
ricerca tecnologica avanzata alla pratica clinica. Milano (Italy), 4-5
Febbraio 2010.
Tosetti M. member of the "Physics in Radiology" Subcommittee of ECR
2010, European Congress of Radiology. Vienna (Austria), March 2010.
Tosetti M. Scientific Committee. IV European Conference of Medical
Physics on Advances in High Field Magnetic Resonance Imaging. Udine
(Italy), 23–25 September 2010.
169
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
I LABORATORI DI RICERCA
Laboratorio di Neurofisiologia Clinica
Referente: Dr.ssa Anna Rita Ferrari
Anno istituzione: 1988
Personale assegnato: n°2 Neuropsichiatri Infantili, n°4 Tecnici
Neurofisiopatologi
L'alta prevalenza dell'epilessia in età evolutiva motiva l'attenzione prioritaria
del laboratorio e, in parte di tutta la Linea di Ricerca verso questa patologia. Lo
studio degli aspetti elettroclinici delle epilessie e sindromi epilettiche è
integrato con i correlati clinici, neuropsicologici, morfologici e neurogenetici. In
ambito clinico, il trattamento delle epilessie è codificato secondo protocolli
farmacologici, applicati all’ampia casistica interna ed ambulatoriale. I pazienti
con epilessie gravi farmacoresistenti vengono anche valutati nella prospettiva
di un bilancio prechirurgico. Al fine di monitorizzare le manifestazioni
parossistiche, il laboratorio si avvale sia di sistemi tradizionali di analisi che di
sistemi di monitoraggio intensivo clinico/elettrografico di lunga durata, con
possibilità di trattamento computerizzato del segnale. Lo studio degli eventi
corticali si avvale anche di tecniche di stimolazione sensoriale e motoria e di
analisi di potenziali evocati.
Apparecchiature in dotazione e loro utilizzo
Il laboratorio di Neurofisiologia Clinica ha in dotazione varie apparecchiature per
la registrazione e la caratterizzazione dettagliata dell'attività elettrica cerebrale
sia spontanea che evocata. I diversi
filoni di ricerca in cui il laboratorio è
coinvolto hanno come elemento
unificatore la caratterizzazione
elettro-clinica analitica dei pazienti
studiati a fini di ricerca. A questo
fine vengono impiegate le diverse
apparecchiature in dotazione.
Di seguito viene fornita una breve
descrizione dei principali strumenti e
della loro utilizzazione primaria. Oltre
agli strumenti tradizionali di EEG che consistono in un poligrafo (Grass Model 9) il
laboratorio è dotato di apparecchiature per la registrazione video-EEG digitale
(Grass-Aurora e Micromed) che consentono di campionare in digitale sia il segnale
EEG che quello video. I pazienti in cui è indispensabile una registrazione critica
170
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
possono essere sottoposti a monitoraggio video-EEG prolungato mediante il sistema
video-EEG digitale Grass-Aurora. A questo fine è stata attrezzata una stanza di
degenza definita come Unità di Monitoraggio Intensivo Neurofisiologico (MIN) in cui
vengono monitorizzati i pazienti che pongono particolari quesiti diagnostici legati ad
eventi parossistici.
Il sistema MYOQUICK EMG/PE della ditta Micromed ha come finalità
l'acquisizione e l'analisi dei potenziali evocati visivi, somestesici ed acustici. Lo
stimolatore magnetico MAGSTIM a stimolo singolo e ripetitivo, e Bistim
PACKAGE, a doppio stimolo, hanno come finalità l'acquisizione e l'analisi dei
potenziali evocati motori. I potenziali evocati multimodalitari e la stimolazione
magnetica transcranica vengono utilizzati per studi di eccitabilità corticale in
pazienti con epilessia, con mioclono corticale e con disturbi del movimento e
per lo studio dell’integrità delle diverse vie sensoriali in pazienti con
malformazione dello sviluppo corticale.
Il Sistema video- EEG a 128 canali (GES300, EGI), al momento utilizzato in
ambito di Ricerca, permette la registrazione di EEG e potenziali evocati eventocorrelati con una elevata accuratezza nella localizzazione topografica del
segnale.
Tecnologie disponibili
- 2 Sistemi video-EEG digitale Aurora System GRASS-Telefactor
- video-EEG digitale portatile "handy EEG 32 " Micromed
- 1 Sistema video-EEG digitale Aurora System GRASS-Telefactor (MIN)
- 1 elettroencefalografo GRASS MODEL 9 (21 canali)
- MYOQUICK EMG/PE Micromed
- Stimolatore Magnetico doppio stimolo MAGSTIM - BI STIM 2.
- 1 Sistema video- EEGa 128 canali (GES300 EGI).
Principali ambiti di ricerca clinica
- Encefalopatie epilettiche sintomatiche su base genetica.
Intorno al 40 % delle epilessie che esordiscono nei primi tre anni di vita hanno
le caratteristiche di encefalopatie epilettiche in cui crisi epilettiche ed anomalie
elettrografiche interferiscono con i processi funzionali dello sviluppo
neurologico e cognitivo. Sebbene sia accettato che una disfunzione originante
da una regione circoscritta possa diffondere fino a coinvolgere circuiti distanti
è difficile stabilire se e in quale misura l’epilessia possa interferire
negativamente con il potenziale di sviluppo funzionale dell’encefalo. E’ inoltre
ancora poco chiaro in che modo eziologie specifiche condizionino la
propensione allo sviluppo di encefalopatie epilettiche e la prognosi.
171
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Mediante tecniche neurofisiologiche, di neuroimaging anatomico e funzionale,
neuropsicologiche, di genetica molecolare questa linea di ricerca sta
conducendo da anni approfondimenti finalizzati a:
a) identificare il ruolo delle anomalie genetiche nel determinismo delle
encefalopatie epilettiche
b) definire il range di anomalie strutturali e/o funzionali del sistema nervoso
associate a tipi specifici di encefalopatie epilettiche su base genetica
c) identificare il ruolo di nuovi geni la cui espressione alterata a livello del
tessuto epilettogeno potrebbe sottendere alcune forme di encefalopatia
epilettica attualmente ritenute criptogenetiche.
- Anomalie EEG, epilessia e disfunzioni cognitive in soggetti in età evolutiva
Questo ambito della ricerca è volto all’identificazione precoce di disfunzioni
cognitive/comportamentali che si associano a particolari caratteristiche
cliniche e neurofisiologiche allo scopo di prevenire disturbi neuropsicologici più
complessi.
- Studio clinico e neurofisiologico dei disturbi dello spettro autistico
associati ad epilessia (fenotipo autismo-epilessia).
I bambini con Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) sono ad alto rischio di
sviluppare crisi epilettiche e, viceversa, disturbi dello spettro autistico
sono presenti in circa il 32% dei bambini con epilessia. Pertanto le due
condizioni appaiono strettamente correlate ed è possibile che possano
essere sottese da comuni meccanismi patogenetici. Questa Linea di Ricerca
sta conducendo studi finalizzati a valutare se e come i canali astrocitari del
potassio (canali Kir) svolgano un ruolo nell'eziopatogenesi del fenotipo
autismo-epilessia. L’obiettivo è di ottenere conoscenze nuove sui
meccanismi alla base di queste due condizioni cliniche, un miglioramento
della diagnosi, della consulenza genetica, e del trattamento di questi
disturbi, aprendo nuove prospettive per lo sviluppo di strategie
farmacologiche innovative.
- Valutazione dell’outcome in soggetti in età evolutiva con epilessie
idiopatiche.
Utilizzando dei criteri diagnostici restrittivi rispondenti alla definizione dell’ILAE
e studiando i pazienti per un periodo sufficientemente lungo ci proponiamo di
ottenute nere un gruppo omogeneo di pazienti per una migliore definizione
dell’outcome. Confrontando i nostri dati con quelli già esistenti in letteratura,
sarà possibile fornire una migliore previsione prognostica e migliori indicazioni
rispetto al trattamento.
Principali attività ed esami eseguiti, anche con valenza assistenziale
- EEG veglia
- EEG veglia–sonno
172
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
-
Poligrafia veglia- sonno
Poligrafia veglia- sonno con video-EEG
Monitoraggio intensivo neurofisiologico (MIN)
Potenziali evocati multimodalitari (visivi, uditivi, sensitivi, motori, blink
reflex, eventi correlati)
Velocità di conduzione motoria e sensitiva
Stimolazione magnetica transcranica
Laboratorio di Neuropsicologia
Referente: Dr.ssa Daniela Brizzolara
Anno istituzione: 1989
Personale assegnato: Il laboratorio non ha personale dedicato esclusivamente
alle attività di ricerca del Laboratorio se si eccettua un dottorando di ricerca di
Neuroscienze di base e dello sviluppo.
Afferiscono 2 Psicologi strutturati a tempo indeterminato, 2 Psicologi con
contratto a tempo determinato.
Le strutture del Laboratorio permettono misurazioni di funzioni cognitive
complesse quali l’attenzione, la memoria, il linguaggio orale e scritto, la
percezione. Le tecnologie del Laboratorio e le competenze degli operatori
vengono utilizzate in molte ricerche correnti; inoltre, in ambito assistenziale, il
Laboratorio fornisce consulenze interdivisionali nel Dipartimento clinico ed
effettua attività ambulatoriale specialistica.
Apparecchiature in dotazione e loro utilizzo
1) Il laboratorio è fornito di due locali per archivio ed elaborazione dati e di
una camera silente, nella quale è alloggiata l’attrezzatura per l’invio di
stimoli e la registrazione di risposte comportamentali. La cabina è collegata
con l’esterno sia attraverso un interfono che un sistema video a circuito
chiuso. Diversi software originali sono stati creati da collaboratori dei
Laboratori afferenti alla Linea di ricerca 1.
2) Il laboratorio è dotato di 2 computer fissi e 2 portatili su cui sono installati
diversi software sviluppati in ambito di ricerche e applicati ai pazienti
reclutati nei progetti di ricerca corrente IRCCS e Prin Miur.
173
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Tecnologie disponibili
– Software per la presentazione dicotica di stimoli verbali. Si tratta di un
software, sviluppato in collaborazione con l’Istituto di Elaborazione
dell’Informazione del C.N.R. di Pisa, attraverso la presentazione sincrona di
due diversi stimoli acustici di natura verbale ai due orecchi permette di
studiare la lateralizzazione emisferica cerebrale per il linguaggio.
– Software per la presentazione tachistoscopica di parole scritte. Questo
programma permette di studiare i processi cognitivi implicati nella lettura
attraverso la presentazione di stimoli visivi finalizzati all’analisi di: giudizio
di rime su parole e non parole, produzione di parole che rimano con target
scritto, giudizio di uguaglianza di lettere, e, come compiti di controllo,
giudizi di uguaglianza percettiva su stringhe di stimoli non verbalizzabili ma
equiparati alle stringhe di lettere per parametri di somiglianza percettiva
(dimensioni, contrasto, distanza fra stimoli, lunghezza). Questo paradigma
viene utilizzato anche durante esami di RM funzionale, nell’ambito di
progetti di ricerca sulla dislessia in collaborazione con il Laboratorio di
Neuroimmagini dell’IRCCS.
– Software per lo studio della memoria di lavoro verbale. Si tratta di due
software che prevedono la presentazione verbale di sequenze di parole di
lunghezza crescente, suddivise secondo le caratteristiche di lunghezza,
frequenza d’uso e somiglianza fonologica. Nella forma uditivo-verbale
vengono registrate le risposte verbali fornite dal soggetto mentre nella
forma uditivo-visiva vengono registrate le risposte selezionate dal soggetto
su un display presentato su touch screen. Il software fornisce un report
analitico delle risposte e, sulla base dei dati normativi relativi ai gruppi di
controllo di età compresa fra i 4 ai 17 anni, anche dei quozienti di
memoria, con i grafici relativi all’intera prova e alle singole liste.
– Software per lo studio della memoria di lavoro visiva. Si tratta di un
software che prevede la presentazione di stimoli visivi (facce schematiche)
in matrici; il ragazzo deve ricordare sia lo stimolo target fra distrattori sia la
posizione occupata. Viene determinato lo span visuo-spaziale.
– Software per misurazione dei processi di scansione visiva. Questo software
permette di studiare la scansione visiva implicata nel processo di lettura
attraverso la presentazione di una serie di stimoli visivi costituiti da figure
geometriche disposte lungo una linea orizzontale. Di tali figure
geometriche una viene definita come stimolo target e la sua posizione
variata durante il test. Al soggetto viene richiesto di ricercare visivamente
lo stimolo target, la cui posizione varia nei vari trials lungo la linea
orizzontale. I parametri rilevati sono i tempi di risposta visuomotori.
– Software per l’attenzione sostenuta. Si tratta di un pacchetto di quattro
programmi differenziati per le diverse età, a partire dai quattro anni e
174
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
–
–
mezzo fino all’adolescenza. Il software permette lo studio dell’attenzione
sostenuta (la durata dei test varia dai 12 ai 16 minuti continuativi a
seconda dell‘età), attraverso il rilevamento dei seguenti parametri: Tempi
di Reazione, Risposte Errate (Omissioni e Falsi Allarmi).
SuperLab: il software è stato acquisito nel 2007 con l’utilizzo di fondi di
ricerca universitari per progetti d’interesse nazionale PRIN-MIUR assegnati
alla responsabile del Laboratorio. Il software permette la preparazione di
paradigmi sperimentali di presentazione di stimoli visivi e l’acquisizione di
risposte visuomotorie (tempi di reazione e vocali, attraverso un dispositivo
Voice-Key collegato alo personal computer). Con questo software è in
preparazione un paradigma per lo studio dei tempi di reazione vocali a
stimoli visivi in pazienti con dislessia evolutiva per lo studio dei processi di
accesso rapido al lessico.
Paradigma di psicofisica messo a punto nel Laboratorio di Neuropsicologia
della Facoltà di Psicologia dell’Università di Firenze, partner in un progetto
di ricerca IRCCS, si intende determinare la soglia di riconoscimento di
oggetti e lettere presentati su uno schermo di computer a vari livelli di
degrado percettivo. Vengono utilizzate 80 figure in bianco e nero. Ciascuno
stimolo è stato sottoposto a una procedura di filtraggio tramite la quale è
possibile eliminare gradualmente il contenuto delle frequenze spaziali alte
secondo la procedura di filtraggio “lowpass Filtering Gaussain” (in
collaborazione con il Laboratorio di Elaborazione dell’Immagine della
Facoltà di Ingegneria dell’Università degli studi di Firenze). Sono stati
realizzati 9 livelli di filtraggio con diverso contenuto di frequenze spaziali ).
La presentazione è di tipo ascendente (dalla versione meno riconoscibile
alla versione completa). Lo stimolo compare per 700 msec. Il bambino
deve rispondere premendo un tasto della tastiera del computer e
denominando lo stimolo. Il paradigma permette di rilevare il numero di
risposte corrette e i tempi di reazione visuomotori.
I paradigmi sperimentali sopra indicati sono applicati a bambini con diverse
patologie neuropsichiche dello sviluppo sia a fine di ricerca che di diagnosi:
– Ascolto dicotico: studio della lateralizzazione emisferica del linguaggio in
bambini con lesioni congenite cerebrali focali, in bambini con Disturbo
specifico del linguaggio (DSL) e in bambini con dislessia evolutiva, in
pazienti candidati alla chirurgia dell’epilessia.
– Software per il visual search: studio dell’esplorazione visiva in bambini con
dislessia evolutiva
– Attenzione sostenuta: pazienti epilettici, post-traumatizzati cranici e ADHD
175
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
–
Memoria di lavoro: bambini con disturbo specifico del linguaggio, bambini
con amnesia acquisita (da lesioni traumatiche o vascolari), dislessici
evolutivi e pazienti con ADHD.
– Software per la lettura: per presentazione anche in corso di fRM a soggetti
dislessici e con DSL e in pazienti prechirurgici.
E’ inoltre disponibile un archivio di test neuropsicologici per la valutazione
delle funzioni cognitive superiori.
Principali ambiti di attività
Funzione del Laboratorio è lo studio dei disturbi neurocognitivi, di sviluppo e
acquisiti, in età evolutiva attraverso l’uso di paradigmi sperimentali e protocolli
appositamente elaborati per fasce di età che vanno dall’infanzia
all’adolescenza, finanziati da progetti di ricerca corrente del Ministero della
Salute e da progetti d’interesse locale e nazionale del Ministero dell’Istruzione,
Università e Ricerca Scientifica (Prin-Miur).
Laboratorio di Disturbi del Linguaggio
Referente: Dr.ssa Anna Chilosi
Anno istituzione: 1999
Personale assegnato: Al laboratorio afferiscono, in quota, parte le seguenti
persone:
n°1 NPI responsabile, n°1 psicolinguista, n°1 psicologo, n°5 logopediste.
Apparecchiature in dotazione e loro utilizzo
Il Laboratorio si avvale di un sistema per la registrazione audio e video del
linguaggio infantile che consiste di un ambiente insonorizzato e delle seguenti
attrezzature: - videoregistratore Panasonic NV-HS950, - audioregistratore
digitale SONY PCM-2500 a/b con microfono SONYC-48, - 2 telecamere
Panasonic F10 CCD in postazione fissa, - PC con softwares per l'analisi
automatica del linguaggio.
Tale sistema è stato appositamente messo a punto per la raccolta di campioni
di linguaggio spontaneo da sottoporre ad analisi computerizzata, con scopi sia
diagnostico riabilitativi che di ricerca. La sua appropriatezza nei confronti delle
patologie assistite e delle ricadute sul piano della ricerca è documentata da un
ampio database, disponibile in rete come parte del Progetto Internazionale
CHILDES. In tal modo è possibile, attraverso il recupero rapido delle
informazioni archiviate e codificate, effettuare analisi diagnostiche fini delle
produzioni dei bambini. Tale sistema appare quindi essenziale negli studi di
follow-up, sia per verificare l'efficacia del trattamento riabilitativo, sia per
documentare l'evoluzione spontanea.
176
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Tecnologie disponibili
– Batterie di test per la valutazione del linguaggio differenziate per fasce di
età
– Softwares per la riabilitazione del linguaggio (Disartria-Disfasia- Disprassia)
– Videoregistratore PANASONIC NV-Hs950
– Audioregistratore digitale SONY PCM-2500 a/b con microfono SONY C-48
– 2 telecamere PANASONIC F10 CCD in postazione fissa
– PC con softwares per l'analisi automatica del linguaggio
– Camera insonorizzata
– Video camera Sony DCR-HC17E con cavalletto Unomat 3460
– Video camera Panasonic NVGS35 con attrezzature con cavalletto
– Mytobii ausilio informatico a scansione oculare e vocale per la
comunicazione e la gestione ambientale, la lettura, scrittura,
comunicazione aumentativa per bambini con gravi disabilità motorie e/o
cognitivo. Il sistema è composto da un eye-tracker ad alte prestazioni, da
un computer e da un potente software. Il sistema ha una interfaccia con
l’utente intuitiva (caratteri ed icone grandi, colori contrastanti…) ed è
multimediale cioè controllabile attraverso lo sguardo, il tatto (touchscreen), attraverso la voce e attraverso switch facilitati. L’output è
assicurato sia dal display che da un sintetizzatore vocale.
Principali ambiti di ricerca clinica
Il Laboratorio di Fisiopatologia del Linguaggio si propone lo studio dei processi
linguistici in diverse condizioni patologiche, avendo come obiettivi prioritari la
diagnosi precoce, la prevenzione e l'analisi fisiopatologica dei disordini più
complessi delle funzioni corticali superiori, congeniti ed acquisiti (Disturbi
specifici del linguaggio, Afasia acquisita nel bambino, disartrie neurologiche,
sindromi rare, gravi sordità della prima infanzia, disturbi pervasivi dello
sviluppo).
Principali attività ed esami eseguiti, anche con valenza assistenziale
– Protocolli di screening e di valutazione del linguaggio per bambini di età
prescolare e scolare
– Sperimentazione di modelli di training per la riabilitazione del linguaggio
– Protocolli per la valutazione e il follow-up di bambini candidati all’impianto
cocleare
– Protocolli per la valutazione e il follow-up di bambini candidati all’impianto
cocleare con multihandicap
– Protocolli per il trattamento della disfagia da lesioni congenite o acquisite
del SNC e delle turbe neurologiche gravi dell’articolazione
177
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
–
Sperimentazione di tecniche di comunicazione alternativa e di ausili
informatici
Laboratorio Visione
Referente: Prof.ssa Maria Concetta Morrone
Anno istituzione: 1999
Struttura e finalità
Da alcuni anni è operativo all’IRCCS Stella Maris un Laboratorio di Visione di
ricerca di base sui meccanismi del sistema visivo dell’uomo e il loro sviluppo e
plasticità con tecniche di fMRI e di psicofisica e di servizio della ricerca clinica
nell’ambito dei disturbi neuroftalmologici e neurofisiologici del sistema visivo
del bambino. Il laboratorio e’ parte integrante del gruppo di Visione che opera
anche presso l’Istituto di Neuroscienze del CNR di Pisa, Università di Pisa,
Dipartimento di Scienze Biologiche e Universita’ di Firenze, Dipartimento di
Psicologia. Per i dettagli sui temi di ricerca, personale, CV e pubblicazioni si
veda http://www.pisavisionlab.org/
Apparecchiature qualificanti ad uso prevalente del servizio di ricerca clinica:
Il Laboratorio utilizza tecniche innovative, applicabili anche a bambini molto
piccoli e poco collaboranti, al fine di formulare corretti inquadramenti
fisiopatologici a terapie mirate in questi tipi di disturbi. In particolare vengono
studiati disturbi delle funzioni visive da lesioni o disfunzione delle aree visive
primarie associative o dei disturbi attentivi, in bambini con esiti di
encefalopatie pre- e peri-natali, o disturbi funzionali in cui si può ipotizzare un
deficit visivo centrale.
In questi anni è stato messo a punto un protocollo per la diagnosi precoce dei
disturbi visivi di origine centrale che viene applicato in soggetti con lesioni
cerebrali preperinatali, malformazioni congenite ed encefalopatia epilettica nel
primo anno di vita. Tale protocollo prevede l’utilizzo di strumenti
standardizzati comportamentali (Acuity Cards, Perimetro Cinetico),
computerizzati
(Fixation
Shift,
Campimetria
computerizzata)
ed
elettrofisiologici (PEV “Steady state”). Attraverso questi strumenti è possibile
valutare le competenze visive quali l’acuità, il campo e l’attenzione visiva. Tali
test vengono effettuati ad età specifiche nel corso del primo anno di vita, in
modo da ottenere un monitoraggio affidabile ed il più possibile obiettivo dello
sviluppo neurovisivo. Tale protocollo viene applicato anche per lo studio e
l’evoluzione delle funzioni visive in bambini con epilessia di tipo Sindrome di
West (sintomatica e criptogenetica).Abbiamo inoltre una batteria di test
computerizzati per lo studio della percezione del movimento (uniforme e nonuniforme), del flusso ottico e del movimento biologico. Tali test vengono
178
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
somministrati a soggetti con paralisi cerebrale infantile (in particolare
emiplegici e diplegici) nei quali vengono riportati in letteratura importanti
deficit visuopercettivi da attribuire in gran parte a deficit del processamento
visivo del movimento.
eye tracker
sistema computerizzato per
l’esame del campo visivo
E’ inoltre possibile studiare i movimenti oculari attraverso una telecamera a
raggi infrarossi (ASL Eye Tracking System) in grado di seguire i movimenti di un
occhio sia orizzontalmente che verticalmente. I soggetti vengono posti su una
sedia di fronte ad un personal computer, ad una distanza di circa 60 cm dal
monitor, con la testa mantenuta immobile. Per poter valutare le caratteristiche
generali dei movimenti saccadici di ogni soggetto, vengono misurate le latenze,
le ampiezze e la precisione delle saccadi in diversi paradigmi sperimentali per
le saccadi riflesse, per le antisaccadi (inibizione della saccade riflessa e saccade
controlaterale allo stimolo) e per le saccadi “memory-guided” (saccade
effettuata a diversi tempi dopo la scomparsa dello stimolo). Tale metodologia
ci permette di valutare la presenza di eventuali alterazioni globali del sistema
saccadico in bambini di età scolare con lesioni cerebrali e uno sviluppo
cognitivo nella norma. Recentemente è stata messa a punto interamente
presso il nostro laboratorio una strumentazione computerizzata di
stimolazione/registrazione dei movimenti oculari nei soggetti con emianopsia.
Tale strumentazione può essere utilizzata per la stimolazione audio-visiva
dell’emicampo affetto e si è dimostrata efficace nell’incrementare le funzioni
di esplorazione visiva e di lettura nei soggetti stimolati.
Tecnologie disponibili
- Sistemi per la valutazione oftalmologica di base con materiale testologico
non elettronico ed elettronico (sistema costituito da computer per
somministrazione stimolo, video LCD 42 pollici, e telecamera per
registrazione delle risposte e dei movimenti oculari)
- Sistema per potenziali evocati visivi "ESPION"
179
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
-
Attrezzature psicofisiologiche ed elettrofisiologiche per la valutazione
dell'acuità visiva, del campo visivo, dell’attenzione visiva, della texture.
Sistemi computerizzati per la valutazione della percezione del movimento,
della forma e del movimento biologico.
Sistema per campimetria computerizzata Kowa AP340.
Eye tracker AV (audio-visual) Desk training per il recupero dei movimenti
oculari nei bambini con emianopsia (in fase di brevettazione).
Principali ambiti di attività
Principali attività ed esami eseguiti, anche con valenza assistenziale
Valutazione con tecniche psicofisiologiche ed elettrofisiologiche delle seguenti
funzioni:
- funzioni visive di base (acuità, contrasto, campo visivo, OKN)
- funzioni visive complesse (fixation shift, percezione di volto, percezione di
forma, percezione del movimento, percezione del movimento biologico,
texture)
- movimenti oculari
Laboratorio di Analisi del Movimento
Referente: Dr. Michele Coluccini
Anno istituzione: 1995
Personale assegnato: n°1 Fisiatra, n°1 Neuropsichiatra Infantile, n°1
Chinesiologo
Dal 1995 è operativo nell’IRCCS Stella Maris un Laboratorio di Analisi del
Movimento, al servizio della ricerca clinica nell’ambito dei disturbi
neuromotori del bambino.
Apparecchiature in dotazione e loro utilizzo
Il laboratorio dispone di un sistema optoelettronico (SMART BTS, Milan)
equipaggiato con 16 telecamere ad infrarosso, una piattaforma di forza ed un
sistema di Elettromiografia dinamica a sonde wireless (vedi elenco dettagliato
delle attrezzature in allegato).
L’evoluzione dei dispositivi hardware e dei software per l’analisi dei dati hanno
fornito ai clinici strumenti sempre più sofisticati ed accurati, al tempo stesso di
relativo facile utilizzo, utili per descrivere e quantificare gli aspetti biomeccanici
che caratterizzano i patterns locomotori normali e patologici.
180
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
una delle telecamere utilizzate
Sistemi optoelettronici come quello del nostro laboratorio registrano il
movimento di piccoli “markers” sferici, rivestiti di materiale riflettente, definiti
passivi in quanto visibili grazie ai raggi infrarossi emessi da speciali telecamere.
Tali markers vengono applicati sul corpo del soggetto, su determinati punti di
repere anatomici. Dalle coordinate tridimensionali di tali punti nello spazio
vengono ricostruiti i centri di rotazione articolare ed i segmenti ossei degli arti.
Nel nostro laboratorio, come in strutture simili presso altri centri di ricerca
clinica per adulti, le attrezzature sono utilizzate soprattutto per lo studio della
funzione locomotoria (“gait analysis”). I markers posizionati sugli arti inferiori
permettono di rappresentare graficamente la cinematica del passo in una serie
di diagrammi cartesiani (angoli, velocità, accelerazioni dei vari segmenti
corporei nelle varie fasi del passo). Mediante piattaforme di forza sensorizzate
vengono stimate le Forze di Reazione al Suolo (GRF) durante l’appoggio del
piede. Le forze interne (Momenti e Potenze) agenti sulle strutture articolari
vengono così calcolate mettendo in relazione la cinematica segmentale con le
GRF (Dinamica Inversa). Inoltre è possibile determinare il “timing” di
contrazione muscolare per mezzo dell’Elettromiografia dinamica.
Tecnologie disponibili
- Sistema Smart (16 TVC, 140 HZ)
- Piattaforma di forza AMTI (500 Hz)
- Elettromiografo a sonde wireless 8 canali BTS Free EMG (2000 Hz)
Principali ambiti di ricerca clinica
Ricerche condotte nel nostro laboratorio hanno contribuito ad indicare il ruolo
fondamentale che l’analisi del cammino può svolgere nella valutazione delle
condizioni motorie del paziente, nella scelta e nella verifica dei risultati del
trattamento riabilitativo (fisiochinesiterapico, ortesico, farmacologico), nella
programmazione e nella verifica dell’intervento chirurgico (di chirurgia
ortopedica funzionale ed anche neurochirurgica). Oltre che al cammino,
l’analisi del movimento per mezzo di metodiche strumentali è stato esteso nel
nostro laboratorio allo studio dell’arto superiore di bambini con lesioni
181
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
cerebrali congenite o acquisite, con l’obiettivo di indagare i meccanismi che
regolano l’afferramento e la manipolazione e di individuare indici quantitativi
sufficientemente affidabili per valutare l’efficacia del trattamento riabilitativo.
Un altro settore di interesse per la ricerca clinica, condotto con le attrezzature
del laboratorio in questi anni, è rappresentato dallo studio del movimento nel
bambino piccolo, come parametro clinico per la diagnosi e per la prognosi di
disturbi motori dovuti a lesioni cerebrali congenite.
Per lo svolgimento delle tematiche di ricerca clinica di cui sopra, le attrezzature
del laboratorio si sono rivelate efficaci ed idonee.
Laboratorio di Tecnologiche Robotiche e Biomeccatroniche in
Neuroriabilitazione
Referente: Prof. Giovanni Cioni
Anno istituzione: 2009
Il Laboratorio di Tecnologie Robotiche e Biomeccatroniche in Neuroriabilitazione si
propone come luogo elettivo di incontro fra esperienze e professionalità diverse,
ma come visto già da tempo convergenti, per la progettazione, la sperimentazione
clinica e la manutenzione di nuove metodiche e strumentazioni mirate allo studio
comportamentale quantitativo dei meccanismi neurobiologici alla base dello
sviluppo precoce del cervello umano, nonché delle funzioni motorie, percettive e
d'integrazione (esplorazione visiva, afferramento, manipolazione, locomozione,
navigazione) nel bambino sano e con disabilità neuromotoria. Inoltre, a partire da
tali esperienze sarà possibile trasferire in ambito riabilitativo le conoscenze e i
prototipi sviluppati, o realizzarne di nuovi, al fine di rieducare le funzioni esplorate.
Da più di dieci anni l’IRCCS Stella Maris, con la linea di Ricerca 1
“Neurologia dello sviluppo” ed il Laboratorio Analisi del Movimento,
collabora attivamente con il gruppo di bioingegneri della Scuola Superiore
Sant’Anna ed in particolare con il Laboratorio ARTS Lab diretto dal Prof.
Paolo Dario, centro all’avanguardia in campo internazionale nello sviluppo
di strumenti robotici e biomeccatronici. Tale collaborazione, sempre più
intensificatasi negli ultimi anni, ha permesso lo sviluppo di diversi prototipi
e sistemi ingegnerizzati per la valutazione e la rieducazione di funzioni
motorie complesse, quali la deambulazione e la funzione manuale,
frequentemente alterate nei pazienti che afferiscono all'IRCCS Stella Maris
e in particolare all'Unità Operativa 1 “Neurologia dello Sviluppo e
Neuroriabilitazione”.
Alla pluriennale attività comune dei due istituti sono conseguite diverse
pubblicazioni scientifiche, presentazioni a convegni ed iniziative
pubblicistiche che hanno contribuito ad incrementare la visibilità
dell’IRCCS Stella Maris come centro di alta innovazione nel campo della
182
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
bioingegneria applicata alla neurologia in età evolutiva e come polo di
attrazione di esperienze scientifiche multidisciplinari.
L'impegno assistenziale e scientifico nell'ambito della neuroriabilitazione,
da sempre una delle principali missioni dell'IRCCS Stella Maris, ha portato
alla ricerca di nuovi strumenti valutativi e rieducativi ad alto contenuto
tecnologico. Un esempio in questo senso è il Kid-Rollbot, ausilio
biomeccatronico per il monitoraggio e la riabilitazione della funzione
locomotoria in soggetti con disturbi motori centrali. Il Kid-Rollbot è stato
sviluppato presso l’ARTS Lab dal gruppo, in stretta collaborazione con i
medici e terapisti dell'IRCCS Stella Maris, che ne hanno indirizzato la
progettazione delineandone fin dall'inizio l'orizzonte applicativo in ambito
clinico. L'esperienza del Kid-Rollbot è stata foriera di lavori scientifici
originali, di nuove ipotesi interpretative sulla natura dei disturbi della
postura e della deambulazione nella paralisi cerebrale infantile, e di un
modello di riabilitazione innovativo centrato sull'interazione dinamica
bambino-robot e sulla verifica continua dei parametri quantitativi forniti
dal robot stesso. Ne è nata una revisione completa dello strumento, che ha
portato a un nuovo progetto denominato Kid-Rollbot, da poco concluso.
E stato poi avviato un nuovo progetto, in fase di sviluppo, in cui ci siamo
proposti di sviluppare una palestrina biomeccatronica per l’infanzia,
oggetto dal 2011 di un progetto regionale toscano di cui è responsabile il
Prof. Dario e che si svolge per la parte sperimentare nel nostro laboratorio,
composta da una serie di giocattoli “sensorizzati” dotati di una varietà di
sensori e progettati per la valutazione degli arti superiori dei bambini tra i
4 e i 9 mesi durante gli atti di reaching e grasping. La particolare
innovazione di tale progetto è rappresentata dalla creazione di uno
strumento-giocattolo che permetta una dettagliata analisi quantitativa
dello sviluppo della funzione manuale in un ambiente assolutamente
ecologico quale quello familiare. Infatti, mentre il bambino, dai 4 ai 9 mesi
di vita, manipola gli oggetti della palestrina, i sensori al loro interno
trasmettono informazioni riguardanti la forza con cui avviene la presa, la
varianza degli afferramenti possibili e il numero di prese effettuate
nell’arco di una unità di tempo.
183
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
palestrina
giochino sensorizzato (esterno e interno)
Altri progetti di ricerca attualmente in corso all'IRCCS Stella Maris vedono
l'applicazione di strumenti ingegnerizzati mirati alla valutazione e alla
riabilitazione neuromotoria.
Fra tutti, se ne possono brevemente citare due: lo studio condotto dal
laboratorio di neuroftalmologia sull'esplorazione visiva e l'integrazione
visuo-motoria per la localizzazione di target multisensoriali (visivi e
sonori); lo studio condotto presso il laboratorio di analisi del movimento
sulla locomozione guidata da reperti spaziali (goal-directed locomotion) in
bambini sani e con paralisi cerebrale infantile. Tali progetti vengono svolti
con la consulenza di personale ingegneristico altamente specializzato per
la messa a punto e la manutenzione dei dispositivi utilizzati. Essi rientrano
quindi a pieno titolo nella vasta area dell'applicazione di strumenti
184
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
tecnologici innovativi alla clinica neurologica e neuroriabilitativa, ponendo
sfide e quesiti a cui si possono dare soluzioni adeguate solo in un contesto
altamente multidisciplinare e di collaborazione strutturata e continuativa
fra operatori clinici e tecnici.
Laboratorio di Fisica Medica e Risonanza Magnetica
Referente: Dr.ssa Michela Tosetti
Anno istituzione: 1996
Personale assegnato: Neuroradiologi, Tecnici di Radiologia Medica e
Anestesisti in convenzione con la AOUP, Fisici, Ingegnere Elettronico,
Bioingegnere, Neuropsichiatri Infantili, Psicologi.
Dal 1996 esiste all’interno dell’Istituto Scientifico Stella Maris un Laboratorio di
Risonanza Magnetica. L’apparecchiatura RM clinica in dotazione rende possibili
le acquisizioni di immagini di elevato livello, e permette l’applicazione allo
studio clinico e in campo di ricerca delle più recenti tecniche di imaging nella
diagnostica delle malattie del Sistema Nervoso Centrale. Le tecnologie
acquisite ed il know-how degli operatori sono un supporto essenziale non solo
nella flow-chart diagnostica ma anche a molte ricerche correnti e finalizzate.
Per gli aspetti assistenziali, il Laboratorio contribuisce a costituire il servizio
diagnostico di Risonanza Magnetica, gestito fino al 2010 in convenzione con
l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa (AOUP).
Il tomografo RM clinico (Signa General Electric HealthCare) da 1.5 Tesla,
ottimizzato per le applicazioni neurologiche è stato aggiornato con la
nuova piattaforma HDxT e con i ricevitori multicanale nell'agosto 2010.
Questo aggiornamento permette alla nostra tecnologia l'acquisizione di
immagini a più alta risoluzione spaziale e con un maggior rapporto
segnale/rumore.
Grazie alla dotazione di opportuni amplificatori, bobine e impulsi a
radiofrequenza è possibile eseguire esami di Spettroscopia in vivo dei nuclei
dell’idrogeno 1-H e del fosforo 31-P. Il laboratorio è fornito di una rete di
workstation UNIX, MAC e PC dalle alte prestazioni e dotate di software per la
visualizzazione e l'analisi dei dati sia morfo-strutturali che funzionali. Inoltre è
presente un sistema per la somministrazione di stimoli durante l’esecuzione di
esami di risonanza magnetica funzionale attraverso goggles (occhiali) e cuffie
connessi ad una centrale computerizzata (VisuaStim XGA Resonance
Technology USA). Il Sistema RM è dotato di una serie di bobine multicanale per
lo studio RM dei diversi distretti (cranio, collo, colonna, addome - per
l’esecuzione di esami fetali) e di bobine innovative che consentono in un'unica
sessione di ottenere immagini MRI e segnali spettroscopici provenienti sia da
185
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
nuclei di 1H che da 31P (DT Dual Tuned Coil). Sempre in questo ambito è stato
messo a punto un sistema per effettuare misure dinamiche di Spettroscopia
del Fosforo nel muscolo in esercizio grazie alla realizzazione di un ergometro
MR-compatibile al fine di studiare il metabolismo muscolare in vivo, area di
interesse in diverse patologie neuromuscolari. Sono presenti nella stanza RM
sistemi di monitoraggio di tutti i parametri vitali consentendo l’esecuzione
dell’esame RM in assoluta sicurezza anche nei bambini che necessitano della
narcosi. In particolare grazie al supporto dell’equipe di anestesiologia
pediatrica presente nel Laboratorio, si eseguono anche esami in neonati
pretermine e a termine.
Sono in corso di ottimizzazione con il nuovo aggiornamento gli esami
neurometabolici con studi di Spettroscopia del Protone e del Fosforo, di
imaging funzionale come la Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI),
l'imaging pesato in Perfusione per la misura del CBF con l'utilizzo di nuove
tecniche come l'Arterial Spin Labelling, lo studio della Diffusion Tensor
Imaging e delle tecniche di Fiber Tracking.
Nel corso del 2011, il Laboratorio si doterà inoltre di una nuova tecnologia, un
tomografo di Risonanza Magnetica a campo magnetico ultra elevato (7 Tesla),
con caratteristiche tali da rendere possibili ricerche innovative sull’uomo, ma
anche sull’animale o su tessuti per ricerche collegate, attualmente non
praticabili nel nostro paese. Tale implementazione tecnologica è stata possibile
grazie ad un ingente cofinaziamento di una Fondazione Bancaria, la
Fondazione Cassa di Risparmio di Pisa, e alla formazione di nuovo Centro di
Ricerca, denominato IMAGO7, con sede presso il nostro Istituto. Il centro è
finalizzato allo sviluppo di attività di ricerca scientifica prevalentemente
nell’ambito delle neuroscienze di base e di tutte le discipline connesse,
finalizzate allo studio dei fenomeni molecolari in vivo ed in vitro, mediante
l’utilizzo di apparecchiature diagnostiche di alta tecnologia. Il Progetto è in fase
di attuazione con il sito cantierizzato e l'arrivo del Magnete nel marzo 2011,
con una previsione di operatività entro fine 2011.
186
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Il magnete a 7 T
Apparecchiature in dotazione e tecnologie disponibili
- Apparecchiatura RM GE Signa HDxT 1,5 Tesla, con gradienti di intensità di
40 mT/m
- Sistema di spettroscopia multinucleare (1H e 31P) (GE Multinuclear
Spectroscopy)
- Bobine multicanale per MRI per i diversi distretti e bobine DT Dual Tuned
Coil per acquisizione di segnali di Spettroscopia dell’idrogeno e del fosforo
- Ergometro MR compatibile per lo studio dinamico del muscolo in 31P MRS
- Rete di workstation di post-processing per elaborazione dati di imaging
morfostrutturale, di spettroscopia, di imaging funzionale, di diffusione e di
perfusione
- Sistema per il monitoraggio dei parametri cardiocircolatori e respiratori del
paziente
- Sistema per la somministrazione di stimoli funzionali visivi e uditivi
computerizzato, compatibile con il sistema RM (Resonance Technology
USA)
Principali aree di attività
La funzione del Laboratorio è lo studio dei disturbi cerebrali del bambino
attraverso sia esami RM morfo-strutturali ad alta risoluzione che esami di
imaging avanzato che permettono l’analisi del metabolismo e lo studio
funzionale dell’encefalo.
187
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
L’obiettivo principale è infatti l’applicazione delle nuove tecniche di imaging
RM (imaging, spettroscopia 1H protonica e 31P fosforica, diffusione,
perfusione, RM funzionale) allo studio diagnostico e al follow-up della
patologia neurologica e psichiatrica dell’ età evolutiva.
Principali ambiti di ricerca clinica
L'attività di Ricerca di Laboratorio RM e Fisica Medica coincide con la Ricerca
della Linea 5 e ha la funzione di applicare alla Neuroscienze di base e dello
sviluppo tecniche avanzate di Risonanza Magnetica che permettono l'analisi
della struttura, dell'ultrastruttura, del metabolismo e delle funzioni
dell'encefalo.
Queste tecniche sono utilizzate in molte delle aree d'interesse della Ricerca del
nostro IRCCS, sia in progetti di ricerca corrente che finalizzata, quali lo studio
dei meccanismi funzionali alla base del recupero post-lesionale, nella dislessia
e nei disturbi specifici del linguaggio, nei disturbi dell'alimentazione e nei
disturbi pervasivi dello sviluppo.
Sono stati messi a punto protocolli fMRI per lo studio delle funzioni sensorimotorie e per l'esplorazione di specifici circuiti come quello dei neuroni
specchio (mirror neuron), quello del processamento dei volti, o quello del
linguaggio.
Inoltre è stato implementato un sistema per effettuare misure dinamiche di
Spettroscopia del Fosforo nel muscolo in esercizio grazie alla realizzazione di
un ergometro MR-compatibile al fine di studiare il metabolismo muscolare in
vivo, area di interesse in diverse patologie neuromuscolari.
In aggiunta a questo, prosegue la collaborazione con i laboratori di visione
tramite l'applicazione della risonanza magnetica funzionale nello studio delle
risposte neuronali alla base di diversi meccanisismi di percezione visiva e nella
caratterizzazione della risposta visiva dei neonati nelle prime settimane di vita
per la comprensione dello sviluppo, degli adattamenti corticali e delle
variazioni emodinamiche che avvengono in fase precoce.
E' in fase applicativa a specifici protocolli di ricerca clinica lo sviluppo delle
tecniche di Diffusion Tensor Imaging e quelle, più avanzate, per la realizzazione
del Developmental Brain Connectome, ovvero la comprensione della
connettività cerebrale sia in condizioni di sviluppo normale che in quei casi,
come l’epilessia, l’autismo e le lesioni precoci che possono alterare la sua
organizzazione funzionale e strutturale durante lo sviluppo.
188
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
Laboratorio di Neurochimica
Referente: Dr.ssa Maria Grazia Alessandrì
Anno istituzione: 1990
Personale assegnato: n°1 laureato in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche, n°1
tecnico di laboratorio biomedico.
Il Laboratorio di Neurochimica è stato istituito nel 1990 con lo scopo di
migliorare la qualità dell’assistenza offerta dall’IRCCS Fondazione Stella Maris
ai propri pazienti e potenziare le possibilità diagnostiche attraverso la ricerca
nel campo delle malattie neurometaboliche correlate al ritardo mentale, ai
disturbi del movimento, all’epilessia, ai disturbi del linguaggio.
Il laboratorio svolge sia attività di diagnostica clinico strumentale per pazienti
interni ed esterni sia attività di ricerca clinica applicata.
gascromatografo con rivelatore di massa
Apparecchiature qualificanti
Il Laboratorio di Neurochimica ha in dotazione varie apparecchiature per la
separazione e quantificazione di numerosi metaboliti e farmaci dai fluidi biologici. La
strumentazione in dotazione utilizza nella maggior parte dei casi un’unica tecnologia
di base, ovvero la cromatografia, nelle sue diverse forme (es. a scambio ionico per
l’analisi di amminoacidi, gas-cromatografia per l’analisi degli acidi organici, TLC per
mucopolisaccaridi, a fase inversa con rivelatore coulometrico per catecolammine o
altre molecole con caratteristiche ossidoriduttive, ecc.). La scelta di
189
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
un’apparecchiatura rispetto ad un’altra è determinata dalle caratteristiche della
molecola che si intende analizzare, dal materiale su cui si intende applicare la
metodica (sangue, urine, cellule) e dalla sensibilità richiesta. Le principali attrezzature
in dotazione sono: 3 HPLC con autocampionatore e detectors UV, fluorimetrico,
coulometrico; spettrofotometro Beckman, GC/MS Agilent; analizzatore di
aminoacidi JEOL JLC500/V.
Principali ambiti di Ricerca clinica
Il Laboratorio si occupa prevalentemente di ricerca clinica nel settore delle
malattie metaboliche di particolare rilevanza per la neuropsichiatria dell’età
evolutiva. Si tratta molto spesso di patologie “rare” se considerate
singolarmente e pertanto caratterizzate da oggettive difficoltà diagnostiche e
da scarsità di offerte terapeutiche.
I principali settori di ricerca sono:
- sviluppo di metodiche diagnostiche per l’individuazione nei fluidi biologici di
alterazioni che consentano una diagnosi precoce di patologie altrimenti
diagnosticabili solo in stadi avanzati o con tecniche invasive;
- sviluppo di modelli sperimentali, soprattutto su linee cellulari, per lo studio
dei meccanismi patogenetici di alcune malattie rare e sperimentazione di
nuove terapie.
Nell’ultimo triennio sono stati sviluppati metodi analitici per la diagnosi di
alcune patologie metaboliche rare, tra le quali:
- i deficit di creatina, responsabili di alcune forme di ritardo mentale ed
epilessia
- i due tipi di 2-idrossiglutarico aciduria (L e D) mediante la separazione dei
due enantiomeri
- il deficit di succinico semialdeide deidrogenasi (SSADH)
In particolare è stato studiato il metabolismo della creatina attraverso il
dosaggio dei metaboliti (acido guanidoacetico e creatina) nei fluidi biologici,
dell'attività degli enzimi AGAT e GAMT nei linfoblasti, linfociti e fibroblasti, e
del suo uptake. E’ stato sviluppato un modello cellulare per testare in vitro
terapie sperimentali per i deficit di creatina attraverso la stimolazione degli
enzimi di sintesi con precursori (arginina e glicina) e/o con l’utilizzo di
analoghi della creatina (ciclocreatina, complesso fosfocreatina-Mg, ecc). I
risultati emersi da questi studi hanno permesso la sperimentazione di nuove
strategie terapeutiche nei pazienti con deficit di creatina.
Il dosaggio dell’acido 4-idrossibutirrico (GHB), che rappresenta il marker
biochimico del deficit di SSADH ed è ritenuto il metabolita tossico, ha
190
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
permesso la diagnosi di questa rara patologia in una paziente affetta da
ritardo cognitivo lieve e disturbo del linguaggio ed il monitoraggio delle
sue concentrazioni nei fluidi biologici durante la terapia per verificare le
correlazioni tra metabolita tossico e miglioramento clinico osservato nella
paziente.
Laboratorio Malattie Neuromuscolari
Responsabile: Dr. Filippo Maria Santorelli
Consulente: Dr. Claudio Bruno
Anno istituzione: 2010
Il laboratorio è stato istituito nel 2010 per rispondere alle esigenze dei piccoli
pazienti dell’area vasta nord occidentale eliminando il disagio di viaggi fuori
regione. Il laboratorio svolge sia attività di diagnostica clinico strumentale sia
attività di ricerca nel settore delle malattie neuromuscolari in età evolutiva. Il
laboratorio si articola in due sezioni: la sezione di patologia muscolare e la
sezione di biochimica e genetica delle malattie muscolari ed è composto da un
referente medico, un neurologo mio patologo ed una biologa con esperienza in
biochimica enzimatica e genetica molecolare e specializzazione in genetica
medica.
L’attività assistenziale si effettua in regime ambulatoriale e di day hospital e si
rivolge a pazienti affetti da patologie neuromuscolari (distrofie muscolari,
miopatie congenite, miopatie del metabolismo energetico).
Le attività delle due sezioni in cui si articola il laboratorio si integrano per
affinare la diagnosi, e per consentire la ricerca delle basi genetiche e migliorare
le prospettive terapeutiche per queste patologie.
Tecnologie disponibili
- Istomorfologia su muscolo scheletrico con criostato, stufa per reazioni,
microscopi invertiti
- Istoenzimatica ed immunoistochimica su muscolo
- Biochimica della fosforilazione ossidativi e delle glicogenosi muscolari con
spettrofotometro
- Genetica molecolare delle malattie neuromuscolari (vedi strumenti dopo)
191
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
microscopio elettronico
Principali ambiti di ricerca clinica
L’obiettivo del Laboratorio é quello di effettuare studi di ricerca biochimici,
morfologici e genetico-molecolari a carico di alcuni geni responsabili di diverse
patologie nell’ambito di progetti di Ricerca Ministeriale e non, svolti presso la
Fondazione. I campi di interesse riguardano prevalentemente le miopatie
energetiche, le distrofie muscolari congenite e le miopatie congenite,
mantenendo la collaborazione con diversi centri italiani (etc.), europei (etc.) ,
ed internazionali (etc.). Principali risultati sono stati l’identificazione di nuovi
determinanti molecolari nelle miopatie lipidiche, e più congrue correlazioni
genotipo/fenotipo nelle patologie neuromuscolari.
Laboratorio Medicina Molecolare
Responsabile: Dr. Filippo Maria Santorelli
Anno istituzione: 2010
Il laboratorio di Medicina Molecolare per le malattie neurodegenerative è
stato istituito all’inizio del 2010 come evoluzione del laboratorio di
neurogenetica, nato nel 1999, come processo di sviluppo scientifico e
tecnologico della neurobiologia al fine di approfondire il ruolo della genetica in
neuropsichiatria.
Questa evoluzione è stata determinata dagli sviluppi della genetica molecolare,
che hanno consentito di raggiungere risultati prima impensabili. E’ infatti oggi
192
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La ricerca
possibile fare una diagnosi certa in un numero più ampio di malattie ereditarie
del cervello e del muscolo, valutare il rischio genetico, facilitare così le scelte di
pianificazione familiare, scoprire nuove malattie, identificare la componente
genetica di malattie di grande impatto sociale, quali ad esempio le distrofie
muscolari, le paraplegie spastiche e le epilessie. Nella popolazione pediatrica,
in cui l'incidenza di malattie ereditarie è particolarmente rilevante ed è spesso
associata a disturbi del sistema nervoso centrale, la diagnostica molecolare è
stata uno strumento irrinunciabile per una struttura che voglia sempre più
puntare all’eccellenza della prestazione sanitaria.
Il laboratorio si articola in due settori, neurogenetica e biologia cellulare, ed è
composto da un referente medico e tre biologi con specializzazione in genetica
medica.
Principali metodologie utilizzate sono analisi di sequenziamento genico diretto,
profili di espressione genica mediante real-time PCR, analisi di copie geniche
mediante metodica di MLPA, tecniche di cibridizzazione su linee cellulari
primarie dei pazienti.
Tecnologie disponibili per biologia molecolare per colture cellulari
- 7 macchine per reazioni di PCR - 2 centrifuga da banco
- 6 apparati di elettroforesi orizzontale e verticale - 2 incubatori a CO2
- 1 apparato transilluminatore ad UV - 1 cappa BIOHazard
- 2 mini centrifughe da banco - 2 contenitori per azoto liquido
- 2 incubatori a secco - 1 microscopio rovesciato Zeiss
- 1 fornetto ibridizzatore
- 1 essiccatore per gel
- 1 strumento di real-time PCR (ABI7500)
- 1 Sequenziatore autom. ABI 3500 a 8 capillari
- 1 Sequenziatore autom. ABI 3100avant a 4 capillari
- 1 DHPLC (Denaturing High Performance Liquid Chromatography)
analizzatore delle sequenze del DNA
193
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Principali ambiti di ricerca clinica
L’obiettivo del Laboratorio é quello di effettuare studi di ricerca geneticomolecolari a carico di alcuni geni responsabili di diverse patologie nell’ambito
di progetti di Ricerca Ministeriale e non, svolti presso la Fondazione. I campi di
interesse riguardano prevalentemente la genetica delle malattie del cervelletto
e della via motoria, le encefalopatie mitocondriali e le malattie
neurodegenerative da difetto del metabolismo ossidativo mantenendo la
collaborazione con diversi centri italiani (network CLNet, network ItaSPA),
europei (network SPATAX, grant EUROSPA), ed internazionali (Baylor College of
Medicine, Houston, Texas). Allo scopo di offrire alla clinica una competente e
aggiornata metodologia di analisi genetica, il laboratorio in questo anno si è
posto come obiettivo di continuare ad ampliare lo spettro delle proprie
competenze e di migliorare l’approccio metodologico mediante l’acquisizione
di nuove tecnologie applicate alla genetica molecolare. Principali risultati sono
stati l’identificazione dei determinanti molecolari nelle malattie
neurodegenerative ad esordio pediatrico, e di possibili biomarcatori utili nelle
future valutazioni terapeutiche di patologie neuromuscolari.
Laboratorio di Dismorfologia Clinica
Referente: Dr. Agatino Battaglia
Anno istituzione: 2008
Personale assegnato: il laboratorio non ha personale strutturato
esclusivamente dedicato all’attività di ricerca. Afferisce per la quota parte
prevista per la Linea 4 il seguente personale: n°1 Medico strutturato a tempo
indeterminato, borsisti, personale a contratto a tempo determinato.
Il laboratorio di Dismorfologia Clinica ha la finalità di descrivere associazioni tra
quadri clinici dismorfologici e profili (fenotipi) comportamentali di sindromi
neurogenetiche con disabilità intellettiva, autismo, disturbi della condotta. La
expertise del personale di laboratorio viene utilizzata nell’ambito della Ricerca
Corrente (principalmente Linea 4), inoltre, in ambito assistenziale, unitamente
all’Unità Operativa di Dismorfologia, il Laboratorio fornisce consulenze
interdivisionali.
Apparecchiature in dotazione e loro utilizzo
Il laboratorio è fornito di due locali per archivio ed elaborazione dati e di due
computer su cui sono installati tre software per la ricerca di Dismorfologia
Clinica (vedi sotto).
194
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
Tecnologie disponibili
Softwares:
- Oxford Medical Databases (OMD) comprende 2 databases:
1) London Dysmorphology Database (LDDB)
2) London Neurogenetics Database (LDDB)
OMD (http://www.lmdatabases.com)
- Possum Ossum Database (http://www.possum.net.au)
Il laboratorio di Dismorfologia Clinica si avvale di collaborazioni con altri
laboratori diagnostici e di ricerca interni, in particolare: i laboratori di Fisica
medica, Risonanza Magnetica, Neurofisiologia Clinica e Neurogenetica, nonché
di quella di vari laboratori esterni per studi molecolari e di Array-CGH, al fine di
individuare più specifiche correlazioni genotipo-fenotipo.
Laboratorio di Bioingegneria delle Interazioni Sociali
Referente: Prof. Filippo Muratori
Anno istituzione: 2009
Da qualche anno è attiva una collaborazione tra l’IRCCS Stella Maris, per
mezzo della linea di Ricerca n 4 Scienze psichiatriche, di genetica
psichiatrica e di psicoterapia dello sviluppo e il Centro Interdipartimentale
di Ricerca “E. Piaggio” della Facoltà di Ingegneria dell’Università di Pisa.
Tale collaborazione è nata attorno alla utilizzazione dell’androide FACE
nello studio dell’autismo e si è estesa alla elaborazione di una metodica
originale di eye-tracking e alla utilizzazione di strumenti specifici ed
ecologici per lo studio del sistemi neurovegetativi in psichiatria infantile.
Tale collaborazione ha già dato luogo a diverse pubblicazioni e alla
produzione di un brevetto relativo ad un ‘Dispositivo per la misurazione
del punto di mira visivo di un soggetto’ che è il primo dell’IRCCS Stella
Maris. A partire dal prossimo anno le attività di collaborazione potranno
essere supportate da un finanziamento inerente la ricerca strategica
sull’autismo recentemente approvata.
L’attività di collaborazione è costituita dalla felice congiunzione di
competenze prettamente cliniche con competenze bioingegneristiche
andando a formare un team di ricercatori assolutamente innovativo. Come
è possibile evincere da quanto segue la collaborazione si basa su una serie
di strumentazioni attualmente locate presso i locali del centro Piaggio e
che potrebbero essere spostate presso i nostri locali non appena venga
istituito il laboratorio qui proposto.
L'argomento cardine delle ricerche del laboratorio è l’esplorazione tecnologica
nell’ambito della neuroingegneria socio-cognitiva per mezzo di metodologie
proprie dell’ingegneria biomedica applicate alla neuropsichiatria infantile, alla
195
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
modellistica dei sistemi fisiologici e alle neuroscienze, con lo scopo di
sviluppare strumenti innovativi e nuovi approcci per indagare come il cervello
processa le informazioni sociali, emotive e cognitive. Particolare attenzione è
data alle patologie del sistema nervoso e al miglioramento delle conoscenze
sul substrato biologico relativo alla socialità, all’emozione e alla cognizione che
risultano danneggiati in patologie quali l’autismo, con l’obiettivo di fornire
soluzioni tecnologiche per migliorare le tecniche di valutazione e di
riabilitazione.
In particolare il laboratorio lavorerà su:
1) Modellistica dei sistemi psico-biologici
2) Rilevazione non intrusiva di correlati psico-fisiologici
3) Uso sperimentale di tecnologie robotiche nella valutazione e nella
riabilitazione.
Il laboratorio si occuperà di sviluppare modelli e strumenti tecnologici per
training socio-emotivi al fine di studiare le competenze sociali e sviluppare
l’uso pragmatico delle emozioni e dell’imitazione. Si servirà di misure di
segnali fisiologici e del comportamento quali ECG, risposta elettrodermica,
elettromiografia di superficie, temperatura periferica, cinematica e
dinamica degli arti, postura, movimenti oculari e mira visiva attraverso
sistemi indossabili wireless.
Attraverso tecnologie non intrusive ed indossabili (indumento sensorizzato
prodotto dalla Smartex su tecnologia sviluppata in collaborazione con il
Centro E. Piaggio) vengono acquisiti e determinati fattori fisiologici,
elettrofisiologici, psico-fisiologici e comportamentali quali biomarkers
delle competenze sociali e delle performance nelle interazioni socioemotive. Questi segnali comportamentali e fisiologici possono rivelarsi
estremamente utili nella valutazione degli stati psico-emozionali. Reazioni
sociali ed emotive possono essere veicolate da display sociali
tridimensionali basati su cybot o robot. Lo sviluppo di architetture
cognitive artificiali potrà permettere di sviluppare strumenti interattivi per
la valutazione dell’empatia.
Inizialmente il laboratorio proseguirà l’attività di ricerca nel campo dei
disturbi dello spettro autistico che esemplificano il prototipo clinico dei
disordini dei sistemi cognitivi e neurali di base coinvolti nella
socializzazione. Verranno valutati specifici sistemi robotici come mezzi per
aiutare questi soggetti a comunicare ed interagire tramite informazioni
socio-emotive, ad ottenere un sistema di regolazione delle emozioni e
dell’intersoggettività, sviluppando nuove capacità e potenziando quelle
che possiedono già. Studi mostrano come i soggetti possano imparare a far
fronte alle situazioni sociali comuni se imparano da scenari naturalistici
tipici che possono incontrare.
196
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
Studi recenti suggeriscono che l’interazione con sistemi robotici può
innescare un comportamento imitativo, mostrando come l’interazione con
un robot possa attivare processi visuomotori nell’autismo, processing delle
emozioni e riconoscimento delle espressioni facciali, andando quindi ad
agire su aspetti nucleari dell’autismo.
Il Laboratorio di Neuroingegneria Sociale e Cognitiva avrà come obiettivo la
realizzazione di un sistema integrato basato su un robot umanoide e sistemi
indossabili per la rilevazione di correlati fisiologici e comportamentali. Si
occuperà di studiare le competenze sociali quali l’orientamento dello sguardo
durante l’interazione sociale, l’imitazione ed il riconoscimento delle espressioni
facciali, con lo scopo di arrivare a definire un protocollo clinico di riabilitazione
basato sull’imitazione e l’uso pragmatico della reciprocità sociale ed emotiva.
Un sistema robotico espressivo realizzato in maniera originale è già stato
sperimentato su alcuni soggetti.
Figura 1
sono riportati lo schema ed una foto di una sessione di lavoro
197
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
l’androide FACE
198
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
Riassumendo, il Laboratorio lavorerà nell’ambito delle tecnologie e-Mental
health per la valutazione ed il trattamento dei disturbi del sistema nervoso
centrale. Contribuirà a queste ricerche:
-fornendo tecnologie indossabili per l’acquisizione e la valutazione dei
segnali fisiologici quali battito cardiaco, respiro, risposta elettrodermica,
elettromiografia di superficie, cinematica e dinamica degli arti, e per la
valutazione dei movimenti oculari e del punto di mira visiva;
-esplorando l’uso delle tecnologie robotiche per la valutazione del
processing emotivo dell’imitazione e dell’uso pragmatico della reciprocità
sociale ed emotiva con lo scopo di sviluppare sistemi di aiuto alle persone
con deficit socio-emotivi nell’imparare ad identificare, interpretare ed
utilizzare le informazioni emotive e nell’estendere le loro capacità di
adattamento al contesto sociale;
-fornendo competenze ingegneristiche nell’ambito della valutazione della
connettività cerebrale tramite la tecnica innovativa della Diffusion Tensor
Imaging (DTI), cercando legami e modelli fra osservazioni fisiologiche,
comportamentali e connettività.
Prodotti derivati dalla collaborazione tra IRCCS Stella Maris e Centro
Interdipartimentale di Ricerca “E. Piaggio”: a) Brevetti, Italia – Brevetto di
Invenzione, Domanda N. TO2008A000862, Depositata il 21 Novembre
2008, a nome: Università di Pisa e Fondazione Stella Maris, Titolo:
Dispositivo e procedimento per la misurazione del punto di mira visivo di
un soggetto.
199
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
I SERVIZI DELLA RICERCA
a) Servizio/Unità di Epidemiologia Clinica e Biostatistica
Questo IRCCS è dotato di un Servizio di Epidemiologia Clinica per i disturbi
neurologici e psichiatrici dell’Infanzia e dell’Adolescenza, che ha l’obiettivo
di operare in stretto collegamento con l’Osservatorio Epidemiologico della
Regione Toscana. Nel Piano Sanitario Regionale vigente questo Servizio è
previsto come funzione regionale di settore specialistico, in collegamento
con l’Osservatorio Epidemiologico generale dell’Agenzia Regionale di
Sanità. L’importanza degli studi epidemiologici è ben nota per le esigenze
della clinica diagnostica e terapeutica, per la prevenzione e per una
possibile collaborazione con tutte le Agenzie sociali e politiche interessate
all’età evolutiva.
Il servizio fa capo alla Direzione Sanitaria dell’Istituto che si occupa anche
del coordinamento delle relazioni con L’Osservatorio Epidemiologico della
regione Toscana.
Attualmente l’unità di epidemiologia clinica prevede i seguenti servizi:
1) Database clinico generale per la ricerca. Il database clinico generale per
la ricerca è un archivio informatico che raccoglie le informazioni
diagnostiche di ogni paziente che è stato ricoverato in regime di DH o in
ricovero ordinario presso l’Istituto. Sono stati infatti selezionati i sistemi di
classificazione maggiormente condivisi a livello internazionale per ogni
singola area diagnostica (DSM IV, ICD10…). Il sistema è attivo dal
01/01/2008 ed è accessibile attraverso la rete interna da qualsiasi
postazione PC tramite verifica di username e password. Per ogni paziente è
possibile inserire una diagnosi principale e fino a 5 diagnosi associate. Il
sistema informativo della Direzione sanitaria prevede che ogni medico
dell’Istituto, al momento dell’accettazione e della dimissione, debba
accedere necessariamente all’elenco delle categorie diagnostiche del
Database per selezionare quella o quelle appropriate per il singolo
paziente.
2) Database clinico per la ricerca in Epilessia; Il database clinico per la
ricerca in Epilessia è un archivio informatico (FileMaker Pro) che raccoglie
le principali informazioni dei pazienti affetti da epilessia valutati presso il
nostro Istituto a partire dal 1998 ad oggi. L’archivio è strutturato in modo
tale da consentire la gestione dei dati stessi (inserimento, ricerca,
cancellazione ed il loro aggiornamento). La realizzazione dell’archivio è
200
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
stata possibile grazie ad un lavoro di confronto e discussione tra i medici
epilettologi dell’Istituto che ha avuto come risultato finale la creazione di
una scheda raccolta dati. Ogni scheda prevede dei campi riguardanti dati
anagrafici, storia epilettologica, diagnosi sindromica, etiologica, principali
indagini effettuate e terapia farmacologica. L’epilessia è classificata
secondo la classificazione internazionale ILAE (1989).
L’archivio informatico contiene attualmente 3200 schede di pazienti con
epilessia. La raccolta dati è iniziata nel 1998 ed il database è attualmente
installato su un PC di reparto, per ogni paziente, una volta inseriti i dati, è
possibile visualizzare la scheda per aggiornamenti, fare ricerche per campi;
sono possibili inoltre resoconti "dinamici" che permettono di visualizzare
stampe dettagliate e personalizzate.
Al momento attuale il sistema prevede l’accesso ai dati da parte dei
ricercatori che afferiscono alla Linea di Ricerca 2 ed analizza le
informazioni richieste in relazione a specifici progetti di ricerca.
Potenzialmente è possibile condividere in modo sicuro il database con altri
utenti di FileMaker Pro contemporaneamente attraverso computer
collegati in rete. Il controllo e il coordinamento delle modifiche in itinere
vengono periodicamente effettuate dai ricercatori che afferiscono alla
Linea di Ricerca 2.
3) Registro Toscano malattie Rare. Sono state identificate 17 Strutture di
Coordinamento tra i Presidi regionali dedicati alla diagnosi e cura delle
malattie rare in ogni settore (DRG 570/2004); i due gruppi a cui fanno
riferimento le patologie che afferiscono nel Ns Istituto sono le Malattie del
Sistema Nervoso in età pediatrica e le malformazioni congenite.
Il nostro Istituto ha contribuito a questo lavoro, essendo Presidio e
Struttura competente per diverse malattie del Gruppo Malattie del
Sistema Nervoso in Età evolutiva (es. Neurofibromatosi, disturbi del
metabolismo del trasporto degli aminoacidi, lissencefalia, S.me di
Joubert…) e sono stati individuati tre medici per 3 aree di patologia
differenti dotati di una password inviata su richiesta dai Responsabili del
Registro (CNR Pisa) per entrare nel Registro Toscano Rare. Dal 2007 sono
stati inseriti circa 250 casi e siamo stati fedeli ad una prima linea di
inserimento che prevedeva solo l’immissione di pazienti con malattia rara
confermata geneticamente tramite la ricerca della mutazione specifica o
microarray-CGH. Per ogni paziente viene richiesto il consenso informato al
trattamento dei dati e viene compilata una scheda che raccoglie le
informazioni anagrafiche. Viene inoltre compilata una scheda che raccoglie
informazioni sulla diagnosi specifica, sul Centro di prima diagnosi e sul
Reparto di prima diagnosi, sulla data di insorgenza dei primi segni clinici e
201
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
sul tipo di manifestazioni presenti all’esordio. Il controllo del sistema e il
coordinamento delle modifiche in itinere viene effettuato dai Responsabili
del Registro Toscano. L’accesso ai dati è possibile attraverso il sito
https://bmf01.ifc.cnr.it/rtmr/servlet/BMServletAllFrame
inserendo
la
password specifica di ogni medico referente.
4) Registro Regionale ADHD. L’IRCCS Stella Maris è sede del Centro di
Riferimento Regionale per le terapie farmacologiche del Disturbo da
Deficit di Attenzione ed Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity
Disorder, o ADHD). Tale centro di riferimento, designato dalla Regione
Toscana, è parte di un più ampio progetto relativo alla istituzione in Italia
di un Registro il monitoraggio di tutti i bambini ed adolescenti (età 6-18
anni) in terapia farmacologica con metilfenidato (Ritalin) e atomoxetina
(Strattera) per la terapia dell’ADHD. Il registro, istituito nel 2003 a seguito
del decreto di introduzione sul mercato italiano del metilfenidato ad opera
della allora Commissione Unica del Farmaco (CUF), è gestito dall’Istituto
Superiore di Sanità (Dipartimento del Farmaco) ed è operativo dal 2006.
Ogni bambino o adolescente che inizia la terapia farmacologica con
metilfenidato o atomoxetina viene inserito nel registro, con i dati
demografici, anamnestici, clinici e testologici, e monitorizzato ad intervalli
regolari e previsti dalle procedure del Registro. In ogni visita vengono
inseriti dati clinici per il monitoraggio clinico e per una farmacovigilanza
attiva del trattamento.
Il dott. Gabriele Masi, responsabile del Centro di Riferimento e co-autore
(con il prof. Alessandro Zuddas di Cagliari) delle Linee Guida della Società
Italiana di Neuropsichiatria Infantile per la diagnosi ed il trattamento
farmacologico dell’ADHD, e membro del Comitato Scientifico dell’Istituto
Superiore di Sanità per il Registro ADHD sin dalla sua prima istituzione nel
2003. Fino al 2009 sono stati inseriti circa 75 pazienti di cui circa 50 sono
attualmente monitorati dagli operatori del nostro Istituto.
5) Database clinico delle Paralisi Cerebrali Infantili. Il database clinico per
le paralisi cerebrali infantili è un archivio informatico che raccoglie le
informazioni diagnostiche, cliniche e funzionali dei pazienti affetti da
questa patologia che afferiscono per la prima volta presso l’IRCCS in
regime ambulatoriale, di Day Hospital o di Ricovero Ordinario. Il database,
realizzato utilizzando il programma Access, prevede la compilazione di
diversi campi relativi ai dati anamnestici (dati anagrafici, anamnesi della
lesione, neuro immagini), all’inquadramento clinico secondo il modello di
classificazione proposta dalla Rete Europea per la Sorveglianza delle PCI
(SCPE, 2000) e per le forme spastiche la classificazione funzionale di Ferrari
202
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
e Cioni (2005), all’inquadramento globale del funzionamento
neuropsichico, come previsto dalla SCPE, sulla base del profilo cognitivo,
della funzionalità visiva ed acustica e della presenza/assenza di epilessia e
dello sviluppo motorio (Sistema di classificazione delle abilità manuale per
bambini con PCI, MACS e Gross Motor Function Classification System per
bambini con PCI, GMF-CS) ed ai principali interventi riabilitativi effettuati.
L’inserimento dei dati è iniziato il 01/01/06 e il database è accessibile
attraverso la rete interna da qualsiasi postazione PC dotata del programma
suddetto tramite l’inserimento di una password. Nel corso del triennio
2006-2008 sono stati inseriti i dati relativi a 362 soggetti affetti da PCI.
Al momento attuale l’accesso al database è previsto per il medico strutturato
responsabile del Centro di Riferimento delle PCI e ad un collaboratore medico
specializzando. Il controllo del sistema ed il coordinamento delle eventuali
modifiche in itinere è al momento a cura del responsabile del Centro di
Riferimento delle PCI ed all’occorrenza del CED.
6) Database dei pazienti con lesioni cerebrali focali congenite o acquisite
nei primi anni di vita. Il database per la raccolta dei dati dei pazienti con
lesioni focali è un archivio informatico che raccoglie tutti i soggetti in età
evolutiva con lesione cerebrale focale congenita o acquisita afferenti al
Dipartimento di Neuroscienze dell'età evolutiva dell’IRCCS Stella Maris.
Contiene dati dall’Ottobre 1988 ad oggi. Sono inclusi nel campione anche
soggetti con lesioni focali senza apparente correlato clinico (deficit assente
o transitorio). Il lavoro di raccolta avviene a cura di medici referenti
all’interno di uno dei gruppi di ricerca della Linea 1 dell’Istituto (Lesioni
focali ed emiplegia). Il registro è stato realizzato in Microsoft Access. La
struttura del database è costituita da 53 campi significativi organizzati in
maschere ed in report, che sono stati aggiornati di recente in relazione alle
necessità riguardanti nuovi protocolli di ricerca clinica ed elettrofisiologia:
nell’ultimo anno è stata aggiunta la maschera riguardante lo studio
elettrofisiologico della riorganizzazione del sistema motorio (Stimolazione
Magnetica Transcranica, TMS). È inoltre disponibile una sezione per
attingere direttamente alla elaborazione statistica dei dati dell’intero
campione. I pazienti emiplegici sono stati suddivisi in base al timing
lesionale (classificazione di Cioni et al., 1999) in 4 forme.
Il database ha permesso una raccolta organizzata ed organica dei dati
clinici di 230 soggetti. Nel 2009 sono stati inseriti 12 nuovi pazienti e si è
provveduto all’aggiornamento dei dati di follow-up dei pazienti già inseriti.
Il sistema informatico è accessibile attraverso la rete interna dalla
postazione PC175 tramite verifica di Password.
203
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Al momento attuale il sistema prevede che l’accesso ai dati da parte dei
singoli ricercatori avvenga tramite autenticazione della password anche
per estrapolare ed analizzare le informazioni richieste in relazione a
specifici progetti di ricerca. Il controllo del sistema e il coordinamento
delle modifiche in itinere eventualmente necessarie sono a carico del
responsabile del gruppo di ricerca (prof. G. Cioni) con il supporto
dell’ufficio CED che si occupa degli aspetti informatici.
Biostatistica. Per l'analisi e l'elaborazioni statistiche ci si avvale del
software SPSS. Il software e' accessibile da tutti i PC della Fondazione ed e'
quindi facilmente fruibile da tutti i Ricercatori. Questo grazie alle licenze
flottanti (di rete) che consentono di utilizzare SPSS da qualunque
postazione di lavoro.
Alcuni Laboratori utilizzano anche particolari programmi di
statistica/analisi (statview, origin).
Centro Tecnologie Informatiche ed Elaborazione Dati (CED)
Personale assegnato: Ing. Massimo Del Sarto, P.I. Francesco Foschi
Attività del 2009 – 2010
In questi due anni il CED ha dovuto intervenire sui vecchi sistema
informatici per farli coabitare temporanea con il sistema H2O/Intero della
ditta Afea, e quindi ha dovuto definire nuove procedure operative. Inoltre
si è dovuto far carico, non solo la parte di elaborazioni dati, ma anche la
204
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
parte di fatturazione dei due predetti sistemi Afea. Il lavoro più
dispendioso in termini temporali e di stress è stato quello di seguire i
lavori della ditta Afea.
Nel corso del secondo trimestre 2010 il CED ha dovuto seguire i lavori di
aggiornamento della Risonanza Magnetica a 1,5 Tesla. In tale occasione
sono stati revisionati tutti gli apparati a supporto delle ricerche presenti
nel Laboratorio (Riparazione Goggles, aggiornamento PC Stimoli,
installazione armadio per i server, collocazione router RIS/PACS,
collocazione cavi in sala console, in sala magnete e in sala macchine). Oltre
a questo ha portato avanti l’attività ordinaria come per esempio
l’aggiornamento del calcolo JCR– Impact Factor.
Progetto 2011
Nel 2011 sono previsti ulteriori ampliamenti nell’attività del CED come
quello dovuto alla copertura wireless della zona Direzione Scientifica –
Auditorium. Ovviamente oltre all’attività di installazione degli apparati si
dovrà provvedere alla creazione e gestione dei servizi accessori per
l’utilizzo della rete Wireless (creazione account ecc.).
Nel corso del 2011 il CED dovrà prendere carico dell’assistenza alle
videoconferenze che per ora necessitano della presenza fisica del tecnico.
Nel corso di questo anno si provvederà a dotare il nostro auditorium degli
apparati necessari per il collegamento all’infrastruttura di videoconferenza
del GARR. Ciò ci consentirà di avere una sala di videoconferenza che è in
grado di ospitare da uno a sei relatori con inquadramento automatico della
videocamera e da zero a duecento uditori che possono ugualmente
prendere parte alla videoconferenza tramite il radiomicrofono. Tale
allestimento ci consentirà, al bisogno, di trasmettere in streaming i molti
eventi che durante l’anno si svolgono nel nostro auditorium.
Altro importante settore in cui il CED sarà impegnato pesantemente è il
progetto Imago 7. Si dovrà infatti dotare la costruenda risonanza
magnetica a 7 tesla delle necessarie infrastrutture tecnologiche
informatiche. Dal collegamento alla rete di ricerca italiana (GARR) ad alta
velocità, ai server, agli apparati di sicurezza, alle apparecchiature di
supporto agli esperimenti (Goggles, caschetti EEG, ecc). Si tratta di un
lavoro strategico per un progetto di respiro internazionale.
Occorre inoltre ricordare la continuazione del progetto di
informatizzazione dell’area sanitaria che dovrà essere portato a
compimento dalla ditta Afea, e il progetto del Sistema Informativo
Direzionale diretto dal Prof. Scheggi.
205
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Biblioteca Scientifica
Nel 2009 la Biblioteca si è trasferita nei nuovi locali del restaurato edificio
“Virgo Fidelis”, in cui trovano sede le Direzioni dell’Istituto. Nei primi mesi
dell’anno, pertanto, l’attività è stata rivolta a dare una collocazione funzionale
al patrimonio bibliografico ed agli arredi, cercando al contempo, di non
interrompere i servizi per gli utenti interni e per i ricercatori e studenti
dell’Ateneo e di altre sedi universitarie che frequentano la nostra Biblioteca.
L’obiettivo a cui è rivolta l’attività della Biblioteca è quello di rendere
disponibile un sistema d’informazione scientifica completo e tempestivo
diventando, nel corso degli anni, sempre più uno strumento indispensabile e di
supporto per tutta l’attività di clinica, di ricerca e di didattica che si svolge
nell’Istituto.
Servizi offerti
Lettura e consultazione in due sale, prestito di monografie, consultazione di
riviste scientifiche nella versione cartacea e/o elettronica, postazione internet,
consultazione di cataloghi e risorse elettroniche, document delivery,
informazioni bibliografiche, assistenza per ricerche bibliografiche,
fotoriproduzione. Le riviste ed il materiale in formato elettronico, messi a
disposizione, sono liberamente accessibili nei locali della Biblioteca.
206
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Ricerca
Le monografie che vengono catalogate in compartecipazione con l’Università
di Pisa sono ricercabili via web in ALEPH, il Catalogo Unico di Ateneo e nel
MOP, (Meta Opac Pisano) per l’accesso alle risorse documentarie pisane. Dai
pc dell’Istituto, è possibile anche collegarsi al Sistema Bibliotecario dell’Ateneo
Pisano, che mette a disposizione di tutte le facoltà, le riviste elettroniche ed
alcune banche dati.
La Biblioteca fa parte di Bibliosan, il Sistema Bibliotecario degli Enti di Ricerca
Biomedici Italiani promosso dal Ministero della Salute, partecipa con il suo
posseduto di periodici cartacei al Catalogo Nazionale dei Periodici ACNP
condiviso, in qualità di utente e fornitore di DD (document delivery), e ne cura
annualmente l’aggiornamento. Le prospettive di sviluppo della Biblioteca, in
sintonia con quelle di Bibliosan, sono orientate essenzialmente al
potenziamento e alla condivisione delle risorse elettroniche scaricabili
direttamente via web dal sito di Bibliosan, e costituite da migliaia di riviste in
formato elettronico e da banche dati come Journal Citation Report, Web of
Science, Cochrane. Tramite il sistema Clas gli utenti registrati e abilitati dalla
Biblioteca possono accedere alle risorse Bibliosan anche dall’esterno
dell’Istituto di appartenenza (accesso remoto).
Con l’ampliarsi nel corso degli anni dell’offerta di risorse elettroniche di
Bibliosan è andato diminuendo il numero di abbonamenti da acquisire, con un
notevole risparmio da reinvestire in nuove risorse elettroniche consortili.
Per il reperimento degli articoli richiesti dai ricercatori, non recuperabili su
base locale, la Biblioteca, si avvale del software Nilde (Network Inter Library
Document Exchange) e Nilde Utenti, per la gestione automatizzata di richiesta
e fornitura di documenti il e la condivisione a titolo gratuito, ed è
particolarmente impegnata in una quotidiana attività di ricerca e scambio di
articoli con tutte le Biblioteche aderenti al Catalogo Italiano dei Periodici
(ACNP).
Patrimonio documentario (al 2010)
Monografie
Periodici online con accesso dal Catalogo Bibliosan
Titoli di periodici cartacei in totale
Periodici attivi cartacei e/o elettronici
Prestito libri
Attività di document delivery:
articoli scientifici forniti
articoli scientifici ricevuti
3584
5000 ca
269
63
449
646
381
207
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
L’ATTIVITÀ CLINICA
Organigramma del Dipartimento
Clinico di Neuroscienze dell’Età
Evolutiva
(integrato funzionalmente con l’Azienda
Ospedaliera Universitaria Pisana)
Direttore del Dipartimento, Prof. Giovanni Cioni
Unità Operativa Complessa di
Neuropsichiatria Infantile 1: Neurologia dello
Sviluppo e Neuroriabilitazione
Direttore: Prof. Giovanni Cioni
Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria Infantile 2: Epilettologia,
Neurofisiologia, Neurogenetica
Direttore incaricato: Prof. Giovanni Cioni
Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria Infantile 3: Psichiatria dello
Sviluppo
Direttore: Prof. Filippo Muratori
Unità Operativa Complessa di Neuropsichica Infantile 4: Riabilitazione
Neuropsichiatrica
Direttore: Dr.ssa Patrizia Masoni
Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria Infantile 5: Psichiatria e
Psicofarmacologia
Direttore: Dr. Gabriele Masi
Unità Operativa Complessa di Medicina
Neurodegenerative
Direttore: Dr. Filippo Maria Santorelli
Molecolare
Unità Operativa Complessa di Malattie Neuromuscolari
Direttore: Dr. Filippo Maria Santorelli
Consulente: Dr. Claudio Bruno
208
per
Malattie
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
STRUTTURE ANNESSE ALLE UNITÀ OPERATIVE COMPLESSE
Unità semplice di Riabilitazione (di alta specialità) per le Gravi Disabilità
dell’Età Evolutiva (UDGEE)
Responsabile: Dott.ssa Stefania Bargagna
Unità semplice di Dismorfologia Clinica in Neuropsichiatria Infantile
Responsabile: Dr. Agatino Battaglia
Centri di Riferimento (Ambulatori specialistici)
Sono attivi numerosi ambulatori specialistici per patologia, indicati nella
descrizione delle UO sotto riportate
Scuola Materna, Elementare e Secondaria interna, con Insegnanti Statali
OPERATORI PROFESSIONALI
Medici Specialisti, Psicologi Clinici, Educatori Professionali, Terapisti della
Riabilitazione, Assistenti Sociali, Biologi, Tecnici di Laboratorio, Fisici Sanitari,
Bioingegneri, Insegnanti Specializzati
209
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
IL DIPARTIMENTO CLINICO DI NEUROSCIENZE
DELL’ETÀ EVOLUTIVA
Presentazione della struttura dipartimentale e consuntivo delle attività
Direttore: Prof.Giovanni Cioni
Al fine di dare un indirizzo unitario dell’assistenza, nel gennaio 2004 l’IRCCS Stella
Maris ha costituito un Dipartimento ad attività integrata di Neuroscienze dell’Età
Evolutiva, a direzione universitaria, articolato in Unità Operative (UO) complesse
per acuti e per post acuti. Il Dipartimento è la struttura clinica principale
dell’IRCCS, dove si svolge un’assistenza altamente specializzata finalizzata alla
ricerca
scientifica,
integrata
nelle
componenti
neurobiologiche,
neuropsicologiche, psichiatriche, riabilitative. e dove – per convenzione con
l’Università – si svolge anche la didattica universitaria.
Descrizione e presentazione del Dipartimento
Il Dipartimento è attualmente formato da quattro Unità Operative complesse
di Neuropsichiatria Infantile per acuti (l'Unità Operativa 1 - Neurologia dello
Sviluppo e Neuroriabilitazione e l'Unità Operativa 2 - Epilettologia,
Neurofisiologia clinica dirette dal Prof. G. Cioni, l'Unità Operativa 3 - Psichiatria
dello Sviluppo diretta dal Prof. F. Muratori, l'Unità Operativa 5 - Psichiatria e
psicofarmacologia dello Sviluppo diretta dal Dr. G. Masi), da una Unità
Operativa di Neuropsichiatria Infantile complessa per post acuti (l'Unità
Operativa 4 - Riabilitazione neuropsichiatrica per post-acuti diretta dalla Dr.ssa
P. Masoni), e da due Unità Operative prevalentemente di Laboratorio
(Medicina Molecolare per Malattie Neurodegenerative diretta dal Dr. F.M.
Santorelli e Malattie Neuromuscolari sempre diretta dal Dr. F.M. Santorelli
con la consulenza del Dr. C. Bruno).
Le Unità Operative ospedaliere per acuti dispongono complessivamente di 37
posti letti per Ricovero Ordinario (RO) e 18 per Day Hospital (DH). Di questi
posti 7 di RO e 3 di DH sono attribuiti alla UO semplice di riabilitazione
ospedaliera di alta specialità (Unità Gravi Disabilità dell’Età Evolutiva) diretta
dalla Dr.ssa S. Bargagna.
L’altra Unità Operativa semplice (ambulatoriale) è quella di Dismorfologia
clinica in Neuropsichiatria Infantile diretta dal Dr. A. Battaglia.
Le Unità Operative ospedaliere accolgono soggetti in età evolutiva con patologie
gravi e rare: malformazioni cerebrali, sindromi epilettiche gravi, disturbi specifici
del movimento, malattie neuromuscolari e malattie degenerative del sistema
210
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
nervoso, disturbi dell’apprendimento, sindromi autistiche, disturbi della condotta
alimentare, psicosi dell’adolescenza, traumi cranio-encefalici ecc.
Il processo di ricovero è sempre condotto con un approccio multiassiale
(funzionale e strumentale), multidisciplinare (concetto di presa in carico di
equipe), integrativo per prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative.
L’Unità Operativa 4 di riabilitazione neuropsichica per post-acuti nelle sue due
sezioni di Calambrone e di Montalto di Fauglia, ammette pazienti dai 3 ai 18
anni con disturbi neuropsichici gravi, per cicli di riabilitazione intensiva a ciclo
diurno, continuativo, od ambulatoriale.
Per le specifiche caratteristiche dell’IRCCS ed i suoi compiti istituzionali la
struttura dipartimentale assicura un’assistenza specialistica di eccellenza per
ciascuna delle sue articolazioni. Garantisce la massima “ricaduta assistenziale”
sull’assistenza fornita dall’IRCCS e sulle altre strutture del SSN, a partire
dall’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP), l’Area Vasta e tutta la
Regione Toscana, secondo quanto indicato dal Piano Sanitario Regionale (PSR)
2005-07, dal protocollo di intesa IRCCS-Regione Toscana e dall’accordo
attuativo con l’AOUP, recentemente rinnovato per il triennio 2010-2012.
Al fine di garantire una gestione partecipata e condivisa delle attività
dipartimentali, il Direttore è affiancato dal Consiglio di Dipartimento,
composto dai direttori delle strutture complesse ad esso afferenti, con funzioni
di indirizzo e consultive.
Struttura ed attività delle U.O. complesse del Dipartimento
- U.O. Complessa NPI 1 - Neurologia dello Sviluppo e Neuroriabilitazione
Direttore: Prof. Giovanni Cioni
Assiste per valutazioni diagnostico- terapeutiche (cod. 33, cioè il codice di
ricovero applicato per la NPI) in DH (modalità di ricovero che non prevede la
degenza notturna) e RO (modalità di ricovero che prevede la degenza notturna)
pazienti di tutte le età (entro i 18 anni), in primo o successivo accesso,
prevalentemente per le seguenti malattie: Encefalopatie evolutive; Paralici
cerebrali; malattie Neuromuscolari, Malattie degenerative; Traumi cranici e
cerebrolesioni acquisite, Ritardo mentale; disturbi di apprendimento e disturbi
neuropsicologici; Disturbi del linguaggio e disturbi psicomotori.
211
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
L'attività ambulatoriale prevede un ambulatorio diagnostico di primo
accesso, un ambulatorio di controllo di pazienti già in carico alla struttura,
ambulatori specilistici per patologie connesse alle competenze dei Centri
di Riferimento (Atassia, paraparesi spastiche, encefalopatie mitocondriali,
Distrofie muscolari, miopatie metaboliche, ipotonia muscolare, Disturbi del
linguaggio, Ritardo Mentale, Disturbi di apprendimento e sordità, Disturbi
del movimento, Paralisi Cerebrali Infantili etc.), ambulatori per la
valutazione clinico-funzionale pre-trattamento riabilitativo. L'UO dispone
di 18 posti letto (10 RO e 4 DH coef. 2 = 8 pazienti).
All'interno della UO1 è presente l’U.O. semplice di Neuroriabilitazione
(Cod.75- cioè il codice per attività di ricovero di alta specialità riabilitativa):
Unità per le Disabilità Gravi dell’Età Evolutiva (UDGEE) di cui è
Responsabile la Dr.ssa Stefania Bargagna.
La funzione regionale di Alta Specialità riabilitativa per l’Età Evolutiva è affidata
all’IRCCS in base al PSR 2005-07 ed al successivo protocollo attuativo. L’UDGEE
dispone di 10 posti letto (7 RO e 3 DH per complessivi 6 pazienti), che sono
destinati ad affrontare i complessi e gravi problemi diagnostici e valutativi (per
la riabilitazione) e rieducativi delle patologie neuropsichiche congenite od
acquisite in età evolutiva. In base alle linee guida per la riabilitazione del
Ministero della Sanità (1998), ribadite nel documento di indirizzo del 2010,
questa attività si configura come un servizio di III livello, a valenza regionale o
sovraregionale. Essa implica infatti attività ad elevata specialità che richiedono
particolare impegno di qualificazione, mezzi e attrezzature, in quanto rivolte al
trattamento delle disabilità più complesse, nonché di quelle connesse con
forme di patologia rara, per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di una
adeguata esperienza o l’utilizzo di attrezzature e tecnologie avanzate e
l’integrazione con altre branche altamente specialistiche.
-
U.O. Complessa NPI 2 - Epilettologia, Neurofisiologia clinica,
Neurogenetica
Direttore incaricato: Prof. Giovanni Cioni
Assiste con 5 PL (posti letto) in RO (modalità di ricovero che prevede la
degenza notturna) e 1 in DH (modalità di ricovero che non prevede la degenza
notturna) di pazienti fino ai 18 anni prevalentemente affetti dalle seguenti
patologie: Epilessia; Disturbi del Movimento (distonia, coreoatetosi, mioclono,
tremore); malformazioni cerebrali; Sindromi dismorfiche di interesse
neuropsichiatrico. I protocolli diagnostico-terapeutici, o parte di essi, possono
essere applicati anche ambulatoriamente. L'attività ambulatoriale prevede un
ambulatorio diagnostico di primo accesso, un ambulatorio di controllo di
pazienti già in carico alla struttura, ambulatori specialistici per patologie
connesse alle competenze dei Centri di Riferimento (Dismorfologia in
212
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Neuropsichaitria Infantile, Epilessia) e degli ambulatori di Elettroncefalografia e
di Potenziali Evocati Multimodalitari.
L'attività delle UO1 e 2 è oggi fortemente integrata, e l'UO2 costituisce di fatto
una sezione interna di "Epilettologia" insieme ad altre (Neurologia clinica,
Neuropsicologia clinica e Neurologia della I° Infanzia) nella UO unica di
Neurologia.
Presso la UO2 opera la UO semplice di Dismorfologia clinica in Neuropsichiatria
Infantile di cui è responsabile il Dr. Agatino Battaglia.
L’UO svolge attività ambulatoriale e di consulenza per le UO dipartimentali
nell’ambito di numerose sindromi genetiche ad espressione fenotipica con
sintomi a carico delle funzioni neuropsichiche.
- U.O. Complessa NPI 3 - Psichiatria dello sviluppo
Direttore: Prof. Filippo Muratori
L'U.O. Complessa NPI 3: Psichiatria dello sviluppo, di cui è responsabile il Prof.
Filippo Muratori, si occupa prevalentemente delle seguenti patologie: Disturbi
pervasivi dello sviluppo; Disturbi della condotta alimentare; Disturbi psichiatrici
della prima infanzia. Dispone di 4 PL (posti letto) in RO (modalità di ricovero
che prevede la degenza notturna) per i Disturbi Pervasivi e 3 PL dedicati ai
Disturbi del Comportamento alimentare) e 5 (x2) in DH (modalità di ricovero
che non prevede la degenza notturna).
L’attività ambulatoriale dell’U.O. comprende un ambulatorio diagnostico di
primo accesso, un ambulatorio di psicoterapia e ambulatori specialistici per
patologia connessi alle sezioni cliniche dell'UOC3.
L'UOC3 è sede, per delibera della Regione Toscana del Centro di Riferimento
dedicato ai Disturbi Pervasivi dello Sviluppo.
All'UOC3 fanno inoltre capo il servizio "Al di là delle Nuvole" per il trattamento
ambulatoriale di bambini ed adolescenti con Disturbo della Condotta ed il
servizio "Cerco Asilo" per il trattamento di bambini piccoli (età 0-5) a grave
rischio psicosociale e/o psichiatrico.
- U.O. Complessa NPI 4 - Riabilitazione neuropsichica per post-acuti
Direttore: Dr.ssa Patrizia Masoni
L’U.O. Complessa NPI 4: Riabilitazione neuropsichica per post-acuti, di cui è
responsabile la Dr.ssa Patrizia Masoni, si occupa di aspetti riabilitativi di
Disturbi pervasivi dello sviluppo, Ritardo mentale con disturbi complessi,
Disturbi complessi delle funzioni cognitive, linguistiche e del comportamento.
Disturbi specifici dell’apprendimento, Disturbi psicomotori e percettivo-motori,
Disturbi della comunicazione linguistica, Disturbi da deficit di attenzione e del
controllo motorio, Disturbi d’ansia, Disturbi dell’umore, Disturbi della
personalità. Ricovera bambini ed adolescenti in fascia di età 3-18 anni, affetti
213
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
da patologia neuropsichica, per interventi riabilitativi intensivi da effettuarsi a
cicli brevi di quatto - sei mesi. Le modalità assistenziali (ex.art.26) sono erogate
in ricovero a ciclo diurno, ricovero a ciclo continuativo, trattamenti
ambulatoriali individuali e di gruppo.
L’attività è articolata in 2 sezioni: 1) Riabilitazione delle patologie
Neuropsichiche di età 3-13 anni:20 pazienti/die, in ciclo diurno. (Attuale I.R.C.,
con sede a Calambrone); 2) Riabilitazione delle patologie Neuropsichiche di età
14-18 anni: 20 pazienti /die, 10 a ciclo continuativo e 10 a ciclo diurno.
(Riabilitazione intensiva dell’attuale I.R.M. al momento con sede a Montalto di
Fauglia).
L’U.O. svolge anche intensa attività ambulatoriale di tipo riabilitativo e
terapeutico, con prestazioni svolte da medici e psicologi, da logopedisti,
terapisti motori, educatori professionali. sotto supervisione del
neuropsichiatra; ad essa accedono pazienti che hanno già effettuato una
valutazione diagnostica preliminare e che necessitano di effettuare cicli di
trattamento riabilitativo- terapeutico della durata per lo più di sei mesi
U.O. Complessa NPI 5 - Psichiatria e Psicofarmacologia dell'età
evolutiva
Direttore: Dr. Gabriele Masi
L’Unità Operativa Complessa di Psichiatria e Psicofarmacologia dell’Età
Evolutiva. Dispone in tutto di 5 PL (posti letto) in RO (modalità di ricovero che
prevede la degenza notturna) e 5 (x2) in DH (modalità di ricovero che non
prevede la degenza notturna). Si occupa della diagnosi e del trattamento delle
seguenti tipologie patologiche: disturbi dell’umore (depressione e disturbo
bipolare), disturbi dirompenti del comportamento (disturbo oppositivoprovocatorio e disturbo della condotta), disturbi psicotici e la schizofrenia,
disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi d’ansia (attacchi di panico, fobie,
sindrome post-traumatica da stress). L’U.O. comprende anche una sezione
interna per bambini e adolescenti in situazione di emergenza psichiatrica. In
base al PSR ed al successivo protocollo d’intesa l’IRCCS è infatti sede di posti
letto per l’emergenza psichiatrica di pazienti in età evolutiva provenienti dalla
Regione Toscana; questa attività è inserita nelle attività di Pronto Soccorso
dell'AOU Meyer ed è svolta in stretta intesa con le UFSMIA della Toscana. La
struttura ha caratteristiche di autonomia logistica ed è dotata di personale
specificamente dedicato (neuropsichiatra infantile, psicologo, riabilitatore,
infermiere, OSS). E’ infine compreso il Centro di Riferimento della Regione
Toscana per le terapie farmacologiche del disturbo da deficit di attenzione ed
iperattività (ADHD).
Nell’ambito di tale articolazione viene sviluppata nella Unità Operativa una
specifica attenzione alle terapie farmacologiche, di uso non raro in patologie
-
214
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
gravi e complesse, che non hanno risposto alle terapie psicologiche ed ai
trattamenti sociali. Tale aspetto può consentire lo sviluppo di specifiche
competenze nella utilizzazione di terapie innovative, con particolare
riferimento al monitoraggio della sicurezza, attraverso una farmacovigilanza
attiva per le categorie farmacologiche di più frequente uso (antidepressivi,
antipsicotici, stabilizzanti dell’umore e psicostimolanti).
- U.O. Complessa di Medicina Molecolare per malattie Neurodegenerative
Direttore: Dr. Filippo Maria Santorelli
L’esplosione delle scoperte della genetica molecolare ha consentito negli ultimi
10 anni la caratterizzazione di malattie il cui prodotto genico difettoso era già
noto (ad esempio, molte malattie metaboliche), o la cui eziologia era
sconosciuta (Distrofia Muscolare di Duchenne, e tante altre). Le acquisizioni
per la pratica clinica sono state numerose ed hanno permesso: 1) la possibilità
di fare una diagnosi certa in numerose malattie ereditarie; 2) la possibilità di
valutare il rischio genetico; 3) la possibilità di individuare le cause genetiche
nuove malattie ereditarie, e di identificare la componente genetiche di
malattie multifattoriali di grande impatto sociale. E' evidente il vantaggio che
da queste informazioni si è potuto trarre per la conferma diagnostica della
malattia per la diagnosi precoce di pazienti con segni iniziali o parziali, o di
soggetti asintomatici (ad esempio i familiari di pazienti). Nella popolazione
pediatrica, dove l'incidenza di malattie ereditarie è particolarmente rilevante
ed è prevalentemente associata con manifestazioni del sistema nervoso
centrale, la diagnostica molecolare è risultata uno strumento irrinunciabile per
una struttura che voglia sempre più puntare all’eccellenza della prestazione
sanitaria. Si rende pertanto necessario una struttura di ricerca clinica ed
assistenziale che partendo dall’osservazione clinica del paziente e dal suo
materiale biologico utilizza le moderne metodologie di indagine molecolare per
definire le basi eziologiche delle malattie neurodegenerative dell’età evolutiva.
Patologie prevalentemente assistite.
La UOC ospedaliera si occupa con varie modalità diagnostiche di soggetti in età
evolutiva con malattie rare, tra cui: malattie neuromuscolari, eredoatassie,
paraplegie spastiche ereditarie, malattie degenerative di interesse per il clinico
dell’età evolutiva.
Modalità assistenziali.
L'attività ambulatoriale prevede un laboratorio diagnostico suddiviso in tre
sezioni (Sezione di Neurogenetica, Medicina Molecolare e Sezione di Biologia
Cellulare) di accesso sia ai pazienti già in carico alla struttura che a quelli
afferenti alla struttura con prestazione ambulatoria convenzionata al SSN o
pagante per le prestazioni erogabili ma non mutuabili. Inoltre prevede un
ambulatorio specialistico di neurogenetica delle eredoatassie e paraplegia
215
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
spastiche (gestito da un sistema di prenotazione autonomo), per il controllo, la
diagnosi ed il follow up delle patologie connesse alle competenze dell’UOC. Le
strutture laboratoristiche sono aperte anche a test richiesti da altre realtà
sanitarie, ospedaliere ed universitarie, regionali e nazionali, anche in regime di
convenzione ove necessario. Il Laboratorio si compone di una Unità di Analisi
Mutazionale per la diagnostica molecolare, un’Unità di Ricerca in
Neurobiologia Clinica Applicata per l’identificazione delle basi genetiche di
nuove malattie ereditarie dell’età evolutiva, una Unità Assistenziale di Colture
Cellulari per l’allestimento di linee cellulari (fibroblasti cutanei, mioblasti,
linfoblasti) per la preservazione del materiale pazienti con finalità di diagnosi e
per la ricerca delle basi patogenetiche delle malattie neurodegenerative.
- U.O. Complessa Malattie Neuromuscolari
Direttore: Dr. Filippo Maria Santorelli
Consulente: Dr. Claudio Bruno
L'UO svolge la funzione di servizio clinico assistenziale-diagnostico e di ricerca
scientifica nel settore delle Malattie Neuromuscolari in età evolutiva. In ambito
di regime ambulatoriale e di DH vengono seguiti pazienti affetti da diverse
patologie neuromuscolari, tra cui: Distrofie muscolari, Miopatie congenite,
Miopatie del metabolismo energetico, Iperckemie. L’attività assistenziale
prevede un percorso “multidisciplinare” di diagnosi, ‘caring’ e follow-up che
coinvolga la collaborazione di specialisti diversi.
Sia per i DH che per RO per degenze a medio-breve termine, necessarie per le
valutazioni multidisciplinari e funzionali richieste dai pazienti, condivide i letti
dell’U.O. NPI 1 e dell'UDGEE. L’UOC prevede un Servizio di Ambulatorio
specialistico e di Day Hospital (DH) ed un Servizio di Elettrofisiologia del
muscolo.
All’interno dell’UOC sono previste inoltre tre differenti sezioni, che svolgono:
I) attività assistenziale-diagnostica per pazienti in carico alla struttura e per
quelli afferenti alla struttura con prestazione ambulatoria convenzionata al SSN
o pagante per le prestazioni erogabili ma non mutuabili,
II)attività di ricerca di alta specializzazione:
- Sezione di Patologia Muscolare
- Sezione di Biochimica e Genetica delle Malattie Muscolari
216
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Corsi e Scuole Universitarie con sede presso l’IRCCS dell’anno 2010
•
Corso di Laurea a ciclo unico in Medicina e Chirurgia
Titolari di lezioni in Neuropsichiatria Infantile nei Corsi integrati di Scienze
Pediatriche: Prof. Giovanni Cioni, Prof. Filippo Muratori
Durata semestrale
•
Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile
Direttore: Prof. Giovanni Cioni
Durata quinquennale
Per laureati in medicina e chirurgia
•
Scuola di Dottorato di Ricerca in Neuroscienze e Scienze Endocrinometaboliche
Programma di Dottorato in: Neuroscienze di base e dello sviluppo
Direttore: Prof. Giovanni Cioni
Durata triennale
Per laureati in medicina e chirurgia, ed in altre discipline
•
Corso di Laurea in Terapia della Neuro e Psicomotricità dell’Eta’ Evolutiva
Presidente: Prof. Filippo Muratori
Durata triennale
•
Master in Psicopedagogia delle Disabilità
Direttore: Prof. Filippo Muratori
Durata annuale
Per laureati in medicina e chirurgia, lettere, psicologia, scienze della
formazione, terapisti della neuro e psicomotricita’ dell’eta’
evolutiva.
217
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
IL DIPARTIMENTO DELLE ATTIVITÀ SOCIO-ASSISTENZIALI
Il Centro di Riabilitazione Neuropsichica “Casa Verde”
e la Residenza Sanitaria per Disabilità Neuropsichiche
di S. Miniato (Pisa)
Direttore: Dr. Moreno Cerrai
Il Centro di Riabilitazione, convenzionato con l’Azienda U.S.L. 11 di Empoli
ai sensi dell’art. 26 della legge 833/78 e della più recente Legge Regionale
8/99, ha come finalità l’erogazione di prestazioni sul versante riabilitativo
a soggetti affetti da gravi patologie neuropsichiche che presentano deficit
nel campo dello sviluppo affettivo, relazionale, cognitivo, motoriolinguistico nell’età adolescenziale e giovanile. Sono escluse le patologie
sensoriali pure e le gravi disabilità motorie. Il centro svolge la sua attività
con modalità di erogazione dei trattamenti nella forma a degenza diurna
(fino ad 8 posti di sesso maschile e femminile, nei giorni feriali dalle ore
9,00 alle ore 17,00) e nella forma a degenza a tempo pieno (fino a 6 posti
di sesso maschile e femminile), con operatività multizonale.
L’obiettivo primario è la abilitazione-riabilitazione di ogni utente in vista di
un possibile rientro in famiglia e/o di un percorso verso il massimo
possibile di integrazione sociale.
Organizzazione e Personale
L'organizzazione del servizio si avvale di un'équipe consultiva multiprofessionale,
composta dal Neuropsichiatra Infantile, lo Psicologo, l'Assistente Sociale, il
Coordinatore delle attività.
Il Neuropsichiatra che ha la diretta responsabilità diagnostica, terapeutica e
riabilitativa, è il responsabile della struttura.
Tramite gli incontri di équipe e gli incontri con gli operatori che sono
quindicinali (finalizzati alle analisi dei casi e alla revisione degli aspetti
organizzativi generali della struttura), vengono definiti i progetti abilitativoriabilitativi di ciascun ospite (con gli obiettivi da raggiungere e le strategie da
mettere in atto).
Il metodo di lavoro seguito è quello consolidatosi nel tempo:
- elaborazione di un primo programma abilitativo-riabilitativo al momento
dell’ingresso, periodo di osservazione dettagliata di circa un mese, stesura di
un programma abilitativo-riabilitativo definitivo da verificare e da aggiornare
attraverso riunioni di équipe;
- intervento riabilitativo-abilitativo, terapeutico, assistenziale con una
lettura degli avvenimenti in chiave psicodinamica:
218
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
- verifica periodica attraverso l’uso di scale di valutazione specifiche;
- assistenza medico-specialistica espletata ad opera di neuropsichiatri
specialisti della Fondazione stessa.
L'équipe ha anche il compito di tenere colloqui con le famiglie degli ospiti.
Con l’équipe collaborano tecnici della riabilitazione motoria e logopedica,
educatori, infermieri, assistenti e personale dei servizi generali.
Osservazione e strumenti di assessment
Al momento dell’inserimento ad ogni ospite viene garantito un periodo di
osservazione, della durata di un mese, sul versante comportamentale,
educativo, psicologico, motorio, linguistico e sanitario. Al termine della fase
osservativa viene scritto il progetto riabilitativo, che viene verificato
periodicamente.
Gli strumenti usati per la categorizzazione dell’osservazione sono l’ICF
(International Classification of Functioning) e la scala Nihira che vengono
somministrati a tutti, mentre il BAB (Behavior Assessment Battery) viene
utilizzato per gli utenti più gravi, la CARS (The Childhood Autism Rating Scale)
per gli utenti affetti da autismo, il VADO per le patologie meno compromesse
secondo quanto previsto dai protocolli della struttura.
Periodicamente vengono somministrati gli stessi strumenti per una valutazione
del percorso riabilitativo (outcome).
Attività riabilitativa
L'intervento riabilitativo si avvale dei seguenti laboratori:
- carta riciclata
- mosaico-decoupage
- musicale
- globalità dei linguaggi
- logopedico-scolastica
- psicomotoria
Le attività che si svolgono all’esterno sono:
- piscina
- scolastica
- socializzazione
Le attività riabilitative specifiche condotte individualmente o in piccolo gruppo
sono costituite dalla logopedia, dalla fisioterapia, dalla psicomotricità.
Viene mantenuto l’inserimento in ambito scolastico per i ragazzi che devono
completare il percorso.
219
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Nel laboratorio musicale invece vengono inseriti ragazzi con problematiche
relazionali gravi, che non usano il linguaggio espressivo come modalità
comunicativa.
Per le patologie più gravi sono previste inoltre attività libero-espressive, digitopittura, attività corporea (crescita del sé, cura del senso estetico, ecc.).
Dal 2005 è stato effettuato un intervento specifico su un gruppo di ragazzi
affetti da autismo.
Gli obiettivi
Il personale lavora in particolare sulle relazioni umane. Il benessere oltre
allo sviluppo delle competenze è l’obiettivo principale.
In sintesi sono 5 le grandi aree su cui si basa l’intervento:
- L’autonomia personale, per rendere sempre più autonomi gli ospiti
riguardo all’igiene personale, al vestirsi, al rapporto col cibo, alle
relazioni sociali (l’intervento è svolto durante tutta la giornata,
significativi sono i momenti dell’alzata mattutina per cui viene
utilizzato il termine maternage, dei pasti, della preparazione alla notte)
- Lo sviluppo della comunicazione con tutte le modalità possibili
(linguaggi verbali ma anche non verbali, un lavoro specifico sui cinque
sensi, l’uso di cartelloni con le immagini, il tentativo di osservare e
dare significato ad ogni comportamento legandolo al messaggio
intrinseco)
- Il comportamento soprattutto riguardo alle varie forme di aggressività,
sia auto che eterodiretta
- La relazione intensificando l’interazione paziente-operatore,
proponendo il modello educativo, in una chiave di lettura dinamica
- Lo sviluppo della socializzazione, contando, oltre ad un intervento
specifico, sull’apporto dei volontari e di tutto il paese di S. Miniato, che
conosce gli ospiti e funziona come una sorta di “grembo sociale”,
accogliendo e guidando “i ragazzi di Casa Verde” nelle varie iniziative o
nelle uscite quotidiane.
C’è un ultimo obiettivo, che però si rivolge ai soggetti più autonomi, ed è il
gesto funzionale, l’apprendimento di nuove sequenze legate al gesto.
Le prospettive
Le prospettive riguardano i miglioramenti relativi alle criticità emerse,
soprattutto legate alla realizzazione del progetto di ampliamento e di
ristrutturazione.
La Residenza Socio-Sanitaria per disabilità neuropsichiche (RSD) “CASA
VERDE” di S. Miniato (Pisa) (Residenza Sanitaria ad alta Integrazione
220
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Sociale), convenzionata con l'Azienda USL 11 di Empoli, secondo la
Delibera Giunta Regionale 466/01, ha come finalità la Riabilitazione di tipo
estensivo, rivolta ad utenti adulti ed adolescenti con disabilità stabilizzate,
non autosufficienti, non assistibili a domicilio o in strutture intermedie
affetti da gravi patologie con conseguenti deficit nel campo dello sviluppo
affettivo, relazionale, cognitivo, motorio-linguistico nell’età giovane
adulta. Si tratta cioè di quei soggetti che, dopo un percorso di
riabilitazione intensiva, necessitano ancora di interventi riabilitativi. Il
centro eroga trattamenti nella forma a degenza a tempo pieno fino a 20
posti di entrambi i sessi, con operatività multizonale.
L’obiettivo primario rimane l’abilitazione-riabilitazione di ogni utente o
comunque il mantenimento delle capacità acquisite.
Organizzazione e Personale
L'organizzazione del servizio si avvale della stessa équipe della riabilitazione
intensiva, di tipo multiprofessionale, composta dal Neuropsichiatra Infantile, lo
Psicologo, l'Assistente Sociale, il Coordinatore delle attività.
Il Neuropsichiatra è il Responsabile della struttura.
Con l’équipe collaborano educatori, assistenti, personale dei servizi generali. Il
centro garantisce inoltre il servizio infermieristico nelle 24 ore.
Vengono inoltre tenuti corsi di aggiornamento professionali per tutti gli
operatori.
E' attiva inoltre una forma di collaborazione con le altre strutture della
Fondazione per consulenze specialistiche (EEG, poligrafie, visite fisiatriche,
ecc.).
Osservazione e strumenti di assessment
Periodicamente viene verificato il progetto riabilitativo, predisposto nella fase
di riabilitazione intensiva, sia con verifiche interne, sia con verifiche con i
servizi territoriali invianti e con i familiari.
Gli strumenti usati per la categorizzazione dell’osservazione sono l’ICF
(International Classification of Functioning), la scala Nihira, il BAB
(Behavior Assessment Battery) per gli utenti più gravi, la CARS (The
Childhood Autism Rating Scale) per gli utenti affetti da autismo, il VADO
per le patologie meno compromesse, che vengono somministrate secondo
appositi protocolli, periodicamente.
Le prestazioni
L'intervento prevede una presa in carico sia sanitaria che psicologica, con un
programma relativo all'autonomia personale (dal controllo sfinterico alle
221
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
prassie alimentari e d'abbigliamento, all'igiene personale, alla cura del corpo
fino all'ordine del proprio spazio di vita).
Pur mantenendo al centro dell’attenzione il soggetto, con la sua storia, i suoi
vissuti, le sue esperienze, si cerca di stimolare risposte sempre più adeguate ed
integrate. Per tale motivo, di fronte ad evoluzioni sempre possibili anche
nell’età adulta, l’équipe si pone con continue verifiche sul proprio operato e
con attenzione ad un confronto culturale di fronte a nuove metodologie di
lavoro.
Le attività vengono svolte sulla base delle caratteristiche generali e delle
capacità dei singoli ragazzi: le attività che si prefiggono finalità riabilitative
psico-sociali (scolastica, piscina, uscite con il gruppo di volontariato, uscite
mirate di socializzazione) sono rivolte per lo più al gruppo autonomo, a quei
ragazzi cioè che hanno raggiunto un certo grado di autonomia. Tra le
numerose esperienze volte alla socializzazione, da anni un gruppo di ragazzi è
stato inserito in attività nell'ambito delle scuole elementari dei paesi limitrofi.
Tra le attività di tipo occupazionale possiamo inserire tutte quelle attività che
conducono ad un prodotto finale, come la carta riciclata, il decoupage, il
mosaico, la ceramica, la cartapesta, ecc. che portano al prodotto finale, ma che
tendono anche al recupero della funzione. Talora un’azione, a volte imparare
una sequenza assume valore e l’obiettivo è quello di valorizzare le capacità dei
ragazzi, di valorizzare le funzioni, è il recupero di una funzione del disabile
all’interno della famiglia, del Centro, della società, è farlo sentire capace, è
dare un senso di utilità. Questi laboratori sono frequentati soprattutto dai
ragazzi (oltre che dagli autonomi) del gruppo definito intermedio, che si colloca
cioè a metà strada tra le patologie più gravi e quelle dove permangono
condizioni di sufficiente autonomia.
Tra le attività con carattere generico sono state inserite quelle attività che
utilizzano le varie opportunità offerte dal Centro come le attività di tipo
domestico, il lavoro della lavanderia, del guardaroba, della cucina, della
segreteria, i lavori di manutenzione, il giardinaggio, ecc. tale possibilità
permette di fornire una valutazione sulle reali capacità individuali. Fino ad oggi
le finalità sono state quelle di insegnare il rispetto delle cose, dell’ordine, della
proprietà, di ciò che è mio, di ciò che è nostro, di ciò che è dell’altro.
Anche per i più gravi sono state previste delle attività che tendono ad affinare
le capacità senso-percettive, attraverso la mobilitazione di vista-udito-tattogusto-olfatto, della attenzione, della motricità fine, e che portano comunque a
dei prodotti finiti. L’intervento passa attraverso la capacità di riuscire ad
entrare in relazione con la loro unica forma di comunicazione: il corpo.
Le tecniche espressive a mediazione corporea che vengono utilizzate presso il
nostro Centro sono:
a) il maternage psicomotorio,
222
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
b) la cura del corpo,
c) c) la musicomotricità.
Oltre alle attività canoniche, l’organizzazione della giornata pone l’attenzione a
vari momenti come l’alzata mattutina (clima sereno, tranquillo, volto a
stimolare l’autonomia di igiene personale e di abbigliamento, con rapporto
ragazze: operatori = 5 : 1), al momento refettorio (operatori seduti a tavola, a
stimolare l’autonomia alimentare, a socializzare, nonché a controllare), al
tempo libero, alla notte (disturbi del sonno e problemi di separazione). Da
diversi anni è stato predisposto un menù dietetico che si sviluppa su 4
settimane, differenziato in estate e in inverno, con attenzione all’apporto
calorico di ciascuna ragazza (malattie metaboliche, obesità, sviluppo puberale,
ecc.). Tale menù riveste anche significato terapeutico in virtù delle
caratteristiche di patologie (bulimia, anoressia), ai vizi alimentari che in genere
sono presenti.
L'attività scolastica si esplica attraverso il corso di consolidamento (quando il
livello di apprendimento è adeguato) e di alfabetizzazione. L'esperienza di
questi anni di lavoro ha messo in luce la necessità che la riabilitazione non
avvenga solo in un luogo deputato ma anche in luoghi di tutti i giorni, nei vari
luoghi dove quotidianamente si rappresenta la vicenda umana. A tal proposito
vengono organizzate anche attività nel tessuto sociale che trovano la loro
massima espressione in alcune ricorrenze come la festa d'estate dei ragazzi
(giugno), la festa di Lilli (settembre) la sagra del tartufo (novembre), il Natale, il
carnevale ecc.
Tali iniziative sono state rese possibili grazie all'opera del Comitato di
Solidarietà e alla partecipazione del gruppo di volontariato.
Periodicamente viene verificato il progetto riabilitativo, predisposto nella
fase di riabilitazione intensiva, sia con verifiche interne, sia con verifiche
con i servizi territoriali invianti e con i familiari.
Le prospettive
Le prospettive riguardano i miglioramenti relativi alle criticità emerse,
soprattutto legate alla realizzazione del progetto di ampliamento e di
ristrutturazione.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Il Centro di Riabilitazione Psichiatrica per Adolescenti de "La Scala"
di S. Miniato
Direttore: Dr. Moreno Cerrai
Il Centro Diurno Psichiatrico, a circa 2 km di distanza dalla “Casa Verde”, in
località La Scala, aperto dal febbraio 2004, è convenzionato con l’ASL 11
secondo la Legge 8/99, con autorizzazione Sanitaria al funzionamento per 20
posti ed è accreditato con la Regione Toscana. Offre prestazioni riabilitative
nell’ambito del Servizio di Salute Mentale per l’Infanzia e L’Adolescenza in
stretta intesa con l’ASL 11 di Empoli. Eroga trattamenti riabilitativi, in ciclo
diurno (seminternato) dal lunedì al venerdì dalle 14 alle 18, rivolti a
preadolescenti e adolescenti, di età tra i 12 ed i 18 anni (fascia di età delle
scuole medie inferiori e superiori), di entrambi i sessi, affetti da patologie
psichiatriche complesse, disturbi psicopatologici e problemi comportamentali,
quali: disturbi della condotta, disturbi della personalità, disturbi ossessivocompulsivi, disturbi del tono dell’umore, disturbi fobici.
Si escludono le patologie neuropsichiche, quali le psicosi precoci,
l’autismo, il ritardo mentale, le patologie neuromotorie e le sensoriali.
L’obiettivo fondamentale del Centro è l’intervento riabilitativo in vista
della massima integrazione sociale possibile.
Obiettivi e metodologia di intervento
L’intervento si basa non solo sul recupero di determinate abilità di tipo
sociale (riduzione dei comportamenti socialmente incompetenti e
incremento dei comportamenti socialmente competenti), ma rivolgendosi
ad una utenza adolescenziale, che non è completamente desocializzata,
mira alla individuazione dei fallimenti e delle aspettative non realizzate
proprie e dei familiari, sulla ricostruzione della fiducia nel rapporto
interpersonale, sul livello di autostima, sul raggiungimento di un proprio
ruolo nella famiglia e nella società, sulla ricostruzione delle aspettative
realizzabili, sulla comunicazione.
Il metodo di lavoro è prevalentemente quello psicopedagogico, basato
sull’intervento dell’educatore come figura cardine di riferimento costante,
naturalmente sempre collocato nell’ambito di un lavoro di équipe. Lo
strumento privilegiato con cui si applica l’intervento è l’interazione
operatore-utente, che ha come principale obiettivo quello di neutralizzare
i fattori di desocializzazione e quello di promuovere comportamenti
organizzati, abilità e motivazioni che portino a relazioni sociali
soddisfacenti e ad un’accettabile esecuzione di compiti. Questo tipo di
rapporto passa attraverso la gamma delle sensazioni-emozioni, proprie
224
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
della trasformazione puberale in atto, che può spaventare: l’operatore
aiuta la lettura di queste emozioni, fornisce una comprensione, invita alla
comunicazione dei sentimenti ed alla accettazione naturale di questi
eventi.
Il lavoro dunque si svolge non solo sul versante riabilitativo, ma viste le
caratteristiche dell’utenza è anche di tipo terapeutico. L’incontro con
patologie psichiatriche dove emergono disturbi della personalità ha
condotto l’intervento sui nuclei psicopatologici.
Il processo si fonda soprattutto sui seguenti presupposti:
1) il valore della realtà istituzionale definibile come “contenitore generale,
comprendendo la struttura istituzionale nel suo insieme, l’organizzazione delle
diverse mansioni, il significato e gli obiettivi di ciascuna attività (attività
condivise, colloqui, laboratori, ecc.), tutto ciò assicura la coesione e la coerenza
del funzionamento, supporta il mantenimento del Sé…”
2) il ruolo terapeutico del “gruppo” in quanto sfondo istituzionale che
fornisce, tramite apporti relazionali, educativi e normativi una “matrice
relazionale primaria” intesa come elemento di continuità affettiva
3) la lettura degli avvenimenti in chiave psicodinamica, con una attenzione di
ciò che emerge nella vita quotidiana dell’adolescente all’interno dell’istituzione
4) la validità dell’insegnamento di attività occupazionali, di nuove tecniche
5) la funzione educativa mirata a scoprire le abilità-capacità dell’adolescente,
a favorire l’investimento negli apprendimenti o in esperienze lavorative, al
condividere e trarre piacere da esperienze ricreative
6) la necessità di interventi specifici sulle abilità sociali, sui comportamenti
socialmente incompetenti e conseguente sviluppo dei comportamenti
socialmente competenti
7) il valore della relazionalità e delle capacità comunicative
8) il lavoro di équipe
9) la partecipazione al progetto della famiglia.
A tale programma lavorano neuropsichiatri infantili, psicologo, terapisti
della riabilitazione psichiatrica, educatori. L’intervento si basa non solo sul
recupero di determinate abilità di tipo sociale (riduzione dei
comportamenti
socialmente
incompetenti
e
incremento
dei
comportamenti socialmente competenti), ma rivolgendosi ad una utenza
adolescenziale, che non è completamente desocializzata, mira alla
individuazione dei fallimenti e delle aspettative non realizzate proprie e
dei familiari, sulla ricostruzione della fiducia nel rapporto interpersonale,
sul livello di autostima, sul raggiungimento di un proprio ruolo nella
famiglia e nella società, sulla ricostruzione delle aspettative realizzabili,
sulla comunicazione.
225
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Attività Riabilitative
Le attività giornaliere proposte possono essere ripartite nelle seguenti tre
macro-aree:
1) Attività produttivo-occupazionali: laboratorio di decoupage, del cuoio,
laboratorio del restauro;
2) Attività espressivo-culturali: attività scolastica, attività di lettura, di
scrittura creativa, di pittura, attività musicale, attività teatrale,
informatica, gruppo patente;
3) Attività ricreativo-socializzanti: tempo libero, visione film, merenda,
uscite, attività psicomotoria.
All’interno di ognuna di queste aree viene comunque privilegiata la
componente artistico-creativa come mezzo di comunicazione di stati d’animo e
come strumento per entrare in relazione con gli altri. Si sottolinea l’importanza
di questa componente, perché nella esperienza del Centro, è una caratteristica
che è presente nei ragazzi ospiti anche se spesso è nascosta. Molti di loro
hanno spiccate attitudini artistiche, come scrivere poesie, produrre disegni,
saper recitare, saper cantare, saper ballare, ecc. Spesso tale componente
rappresenta un punto di forza su cui si basa l’intervento.
Osservazione e strumenti di assessment
Ad ogni ospite viene garantito una continua attività di osservazione.
Periodicamente viene verificato il progetto riabilitativo, sia con verifiche
interne, sia con verifiche con i servizi territoriali invianti, con i familiari e con
altri eventuali soggetti partecipi del progetto (Insegnanti di Sostegno, Tutori
per inserimento lavorativo).
Gli strumenti usati per la categorizzazione dell’osservazione sono l’ICF
(International Classification of Functioning), la BPRS (Brief Psychiatric Rating
Scale), la CBCL (Child Behavior Check List), la IDAS (Irritabilità, Depressione,
Ansia, Scala di), il VADO (Valutazione Abilità e Definizione di Obiettivi). Inoltre a
seconda della diagnosi di ingresso: Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale, Echelle Intensitè dell’Etat Maniac, SCADIS (Scala per la Valutazione della
Disorganizzazione del Pensiero), Hamilton Anxiety Scale.
Le prospettive
Le prospettive riguardano i miglioramenti relativi alle criticità emerse,
all’ampliamento dell’utenza anche a soggetti provenienti da altre ASL
(limitrofe).
L’obiettivo per l’anno 2011 è quello di partecipare alla ricerca scientifica.
226
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
La Residenza Sanitaria per Disabilità Neuropsichiche di Montalto
di Fauglia
Direttore: Dr.ssa Paola Salvadori
La Residenza Socio Sanitaria per Disabili (RSD) di Montalto di Fauglia, struttura
residenziale extra ospedaliera del Dipartimento Socio Sanitario della
Fondazione Stella Maris, convenzionata con la ASL 5, ospita 40 utenti,
adolescenti e giovani adulti di sesso maschile, affetti da patologie
neuropsichiche ai quali sono rivolti trattamenti e interventi di riabilitazione a
carattere estensivo.
I trattamenti riabilitativi, individuali e di gruppo, hanno come obiettivi: la
stimolazione delle capacità funzionali e relazionali degli assistiti, il
mantenimento dei livelli d’autonomia raggiunti, infine il sostegno e la
promozione delle relazioni familiari e sociali di ciascun ospite.
La struttura garantisce le prestazioni sociosanitarie e riabilitative attraverso
interventi congiunti da parte del personale medico, educativo e assistenziale
nonché infermieristico.
Gli interventi riabilitativi sono individuati, sulla base di un progetto
individualizzato per ogni paziente, dalla équipe multiprofessionale che
definisce le linee operative di attuazione e gli obiettivi da raggiungere.
Ogni progetto è redatto dall’équipe della struttura dove i medici specialisti in
Neuropsichiatria Infantile, sono affiancati anche da altre figure professionali
tra le quali il medico di base; una psicoterapeuta per interventi psicoterapici
individuali e in piccolo gruppo; una assistente sociale che interviene su tutti gli
aspetti di tutela degli ospiti nonché le relazioni con i familiari e le altre agenzie
sociali del territorio. L'équipe, avvalendosi della consulenza di un coordinatore
degli infermieri, si occupa anche degli aspetti organizzativi generali della
struttura nonché della organizzazione di incontri e corsi di aggiornamento
professionale continuo del personale educativo, infermieristico e assistenziale.
La Residenza è, al suo interno, suddivisa in tre moduli distinti dove i 40 ospiti
sono assegnati sulla base del livello di autonomia raggiunto, di stabilizzazione
della propria disabilità e sulla base del bisogno assistenziale, in ogni modulo gli
ospiti sono seguiti da personale assistenziale ed educativo
I pazienti partecipano alle diverse attività suddivisi in gruppi, secondo le
loro specifiche potenzialità, gli interessi prevalenti ed in base agli obiettivi
riabilitativi, individuati nel piano di trattamento.
Le attività, per ciascun modulo, sono articolate secondo le diverse abilità
dei pazienti.
Per i pazienti più abili sono previste quotidianamente attività di cura e
riordino dei propri spazi abitativi, la partecipazione alle attività di gestione
227
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
dei servizi generali di tipo comunitario (guardaroba, pulizia degli ambienti
comuni, piccoli lavori di giardinaggio) e attività di tipo lavorativo come
l'ortoflorovivaismo in serra e l'allevamento di animali da cortile oltre a
laboratori di teatro e drammatizzazione. Le uscite, individuali e di gruppo,
sul territorio sono finalizzate a favorire una maggiore integrazione con gli
aspetti di vita esterni alla istituzione e prevedono la frequentazione di
luoghi pubblici come cinema, pizzerie, mercati, negozi con gli obiettivi di
mantenere le competenze di autonomia sociale e ampliare gli spazi di
socializzazione.
Per i pazienti più gravemente compromessi sono previsti laboratori di
musicoterapia, psicomotricità, espressività non verbale; sono inoltre
effettuate attività ricreative, giochi e passeggiate. Infine per tutti gli ospiti
sono previste attività esterne di piscina e attività equestre.
Proficuo e significativo è il rapporto con le famiglie degli utenti, da tempo
raccolti nell’associazione AGOSM. Il personale direttivo della struttura ha
incontri trimestrali con l’assemblea dei genitori degli utenti per discutere e
condividere i problemi emergenti e perseguire obiettivi generali comuni.
Grazie alla collaborazione delle famiglie sono stati presentati progetti e
ottenuti finanziamenti tramite Fondazioni Bancarie e forniti finanziati per
la realizzazione di vari iniziativei: dal 2007 si svolge annualmente l’attività
equestre presso maneggi locali con intervento di personale qualificato in
ippoterapia, nel 2010 è stato aperto un laboratorio di ceramica guidato da
una esperta esterna, sono stati svolti spettacoli e attività di animazione
attraverso compagnie di teatro e animatori professionisti.
Queste esperienze, integrate con le consuete iniziative interne di
socializzazione e apertura al territorio, come la "festa dello sport" che si
svolge a giugno, rappresentano momenti di grande ricchezza esperenziale
per i nostri ospiti sia sul piano della relazione interpersonale che della
integrazione con il tessuto sociale.
Nel 2009, grazie all’interessamento della Amministrazione e al contributo
economico della Fondazione Monte dei Paschi, sono stati allestiti nuovi
spazi per le attività riabilitative che hanno sostituito le vecchie e ormai
fatiscenti “ex officine”, in attesa che al loro posto possa prendere il via la
costruzione della nuova struttura riabilitativa di Montalto. E’ stata quindi
allestita un’ampia struttura in legno dove sono collocate 4 sale per attività
riabilitative, due uffici, tre bagni. La struttura è stata collocata in modo
strategico vicino alla serra e allo spazio giardino della Villa che è divenuto,
grazie al contributo delle famiglie luogo attrezzato per gli utenti con spazio
gioco e piscina. Tutto lo spazio esterno di Montalto è stato arricchito di
nuovi percorsi per gli utenti che hanno dato maggiore sicurezza e
compattezza all’ambiente.
228
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
L’attività di formazione permanente del personale educativo, assistenziale
e d infermieristico con corsi di aggiornamento relativi agli aspetti
relazionali e alla presa in carico dei pazienti ha avuto ampia ricaduta sulla
qualità degli interventi educativi e il miglioramento dell’assistenza e
l’appropriatezza degli interventi. Nel corso del 2011 è previsto un
ampliamento dei corsi in risposta a specifiche esigenze del personale in
materia di sicurezza e qualità delle prestazioni.
Nel triennio 2007-2010 grazie alla attivazione stabile, oltre ai 40 posti
ordinari, di 3 posti aggiuntivi per ricoveri temporanei, la RSD ha ampliato
la sua attività residenziale, raggiungendo il massimo di presenze annuali e
consentendo di dare risposta al territorio ad urgenze di ricovero dei propri
assistiti.
Dal 2009 ad oggi gli operatori di tutti i settori: educatori, assistenti,
infermieri e operatori dei servizi generali hanno presentato progetti di
miglioramento della qualità su diverse aree di interesse con positive
ricadute operative e organizzative anche per gli utenti.
La struttura è annualmente oggetto di verifiche da parte della commissioni
ISO e della commissione di vigilanza della ASL 5 di Pisa, gli esiti di tali
verifiche hanno avuto tutte esito positivo.
229
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
LA DIREZIONE SANITARIA
I dati dell’assistenza 2009-2010
Le attività sanitarie e di degenza effettuate presso l’IRCCS Stella Maris
nell’ultimo biennio
Attività di degenza ospedaliera
In questo capitolo presentiamo nella prima sezione i dati relativi alle
attività di degenza delle tre Unità Operative (UO) complesse ospedaliere,
nella seconda sezione quelli relativi alla UO che effettua attività
riabilitativa extra ospedaliera.
Nella tabella riportiamo il numero complessivo dei pazienti ricoverati nel
Dipartimento Ospedaliero in confronto tra il 2009 ed il 2010
Dimessi totali
anno
2009
2231
anno
2010
2356
delta 2010 vs.
2009
102
E’ opportuno precisare che nel corso del 2010 è stata avviata una
riorganizzazione, completata a gennaio del 2011, che ha portato ad un
rimodellamento organizzativo interno tra le UUOO, per cui il quadro che
attualmente risulta è quello di tre UUOO complesse dotate di posti letto
ospedalieri:
Neurologia e Neuroriabilitazione
Psichiatria dello Sviluppo
Psichiatria e Psicofarmacologia dello Sviluppo
Negli anni precedenti la organizzazione del Dipartimento Ospedaliero
prevedeva:
U.O. Complessa NPI 1: Neurologia dello Sviluppo e Neuroriabilitazione (UO1)
U.O. Complessa NPI 2: Epilettologia, Neurofisiopatologia, Neurogenetica (UO2)
U.O. Complessa NPI 3: Psichiatria dello Sviluppo (UO3)
Per semplificare la successiva lettura si è deciso di presentare i dati di
attività suddividendo i pazienti in due raggruppamenti in base alla
patologia prevalente che ha indotto il ricovero, abbiamo così individuato
230
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
l’area dei disturbi neurologici e l’area dei disturbi psichiatrici, per la
peculiarità di casi trattati e per la radicale differente organizzazione
abbiamo lasciato una evidenza autonoma alla UO semplice di
Neuroriablitazione che nell’organigramma afferisce alla UO complessa
della Neurologia definendola come area di riabilitazione ospedaliera.
Nella tabella successiva è riportato il numero complessivo di pazienti
degenti suddivisi tra le tre aree
anno 2009
anno 2010
delta 2010
vs. 2009
A. Dist.
Neurologici
920
890
A. Dist.
Psichiatrici
1027
1101
A. Riab. Ospedaliera
284
365
-30
74
81
Nei successivi grafici i pazienti degenti sono suddivisi in base alla modalità
di ricovero:
– nel primo grafico sono evidenziate le degenze in Ricovero Ordinario
– nel successivo grafico le degenze in Day Hospital (DH)
Rispetto al precedente anno i RO sono complessivamente aumentati di 169
unità ed i DH di 79 unità
231
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Dimessi Totali - Regime Ordinario (cod. 33)
1500
1000
500
0
Dimessi totali
anno 2009
anno 2010
delta 2010 vs.
2009
856
1025
169
Dimessi Totali - Regime DH
1500
1000
500
0
Dimessi totali
232
anno 2009
anno 2010
delta 2010 vs.
2009
1252
1331
79
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Nei due grafici seguenti i pazienti vengono presentati nella suddivisione
per aree di patologia prevalente suddivisi per le due diverse modalità di
degenza
Dimessi Totali - Regime Ordinario suddivisi per
U.OO. 500
400
300
200
100
0 A. dist.
A. dist.
A. Riab.
dimessi
Neurologici
Psichiatrici
Ospedaliera
521
335
123
979
536
377
112
1025
15
42
-11
46
anno
2009
anno
2010
delta 2010 vs.
2009
totali
Dimessi Totali - Regime DH suddivisi per UU.OO.
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
A. dist.
Neurologici
A. dist.
A. Riab.
Psichiatrici Ospedaliera
dimessi
totali
anno 2009
399
692
161
1252
anno 2010
354
724
253
1331
delta 2010 vs. 2009
-45
32
92
79
Per avere una visione complessiva della crescita della struttura e del suo
ampliamento nel settore di attività clinico assistenziale è opportuno
presentare un grafico dell’attività di ricovero ospedaliero totale (RO e DH)
del Dipartimento relativo al decennio che va dal 2001 al 2010.
L’andamento longitudinale evidenzia molto chiaramente il costante
incremento di attività complessiva delle degenze.
233
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
2500
RO
DH
Numero ricoveri
2000
1500
943
1061
966 1033 1030
1148 1252
898
859
794
779
809
910
928
934
963
981
1
2
3
4
5
6
7
8
1331
1000
500
979 1025
0
9
10
Anni
Per esplicitare meglio l’organizzazione interna delle varie UUOO riteniamo
utile presentare una tabella con la ripartizione dei posti letto tra le UUOO
così come appare nel 2011.
Area disturbi Neurologici (cod. 33)
Area disturbi Psichiatrici (cod. 33)
Area Riabilitazione Ospedaliera (cod. 75)
Totale
RO
DH*
15
15
7
37
5
10
3
18
* si ricorda che 1 posto letto, corrisponde a due pazienti/die
Allo scopo di rendere completa la lettura dei dati di attività ospedaliera
riportiamo in questa tabella, sempre attraverso il confronto tra 2009 e
2010 alcuni indicatori tradizionali di degenza suddivisi nelle due modalità:
Diagnostica alla quale viene attribuito il codice 33
Riabilitativa ospedaliera alla quale è attribuito il codice 75.
234
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Diagnostica cod 33
2009
Delta
2010 2010 2009
Regime Ordinario cod. 33
Indice di rotazione
32,63 30,43
-2,2
Degenza media
10,20 9,00
-1,2
Tasso di Occupazione
80,60 80,60
0,0
Indice di Turn Over
2,03 2,17
0,1
Regime Day Hospital cod. 33
Giornate di presenza in DH
10015 8886 -1129,0
Presenza medie dimessi
9,20 8,25
-0,9
Riabilitazione ospedaliera cod.75
Delta
2009 2010 2010 2009
Regime Ordinario cod. 75
Indice di rotazione
20,50 16,00
-4,5
Degenza media
14,37 19,78
5,4
Tasso di Occupazione
86,67 93,07
6,4
Indice di Turn Over
2,21 1,47
-0,7
Regime Day Hospital cod. 75
Giornate di presenza in DH
1978 2128
150,0
Presenza medie dimessi
12,30 8,41
-3,9
235
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Attività di riabilitazione Extra Ospedaliera
In questa seconda sezione riportiamo i dati relativi alla UO che effettua
attività riabilitativa extra ospedaliera.
Questa UO è suddivisa in due distinti Istituti di Riabilitazione
– Istituto di Riabilitazione con sede a Calambrone (PI) che
denomineremo IRC
– Istituto di Riabilitazione con sede a Montalto-Fauglia (PI) che
denomineremo IRM
Le due strutture sono autorizzate all’effettuazione di attività riabilitativa in
virtù di una convenzione con la ASL 5 di Pisa.
Mostriamo l’attuale ripartizione delle attività di degenza secondo quanto
previsto dalle convenzioni stipulate:
Residenziale
Semiresidenziale
----14
20
8
UO4 - IRC
UO4 - IRM
Di seguito mostriamo l’attività di internato nella struttura IRM, le giornate
di degenza indicate nel grafico sono quelle effettivamente realizzate dai
degenti.
Il calcolo effettuato, con l’integrazione “vuoto per pieno”, secondo quanto
stabilito dalle rispettive convenzioni evidenzia:
IRM: 5090 giornate di degenza per l’anno 2009 e 5110 per l’anno 2010.
IRM - Totale gg degenza Internato
5000
4000
3000
2000
1000
0
internato
236
anno 2009
anno 2010
delta 2010 vs.
2009
4316
4324
8
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Di seguito l’attività di seminternato in entrambi gli istituti:
IRM - Totale presenze in Seminternato
2500
2000
1500
1000
500
0
seminternato
anno 2009
anno 2010
delta 2010 vs.
2009
2020
1938
-82
IRC - Totale presenze in Seminternato
6000
4000
2000
0
Seminternato
anno 2009
anno 2010
delta 2010 vs.
2009
5452
5618
166
237
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Come dato positivo degno di rilievo, è opportuno segnalare l’apporto
notevole che le due strutture danno all’attività assistenziale di tutto
l’IRCCS Stella Maris,
I numeri di attività in questo caso se comparati tra gli ultimi due anni
appaiono sostanzialmente stabili, però una corretta valutazione degli
andamenti osservati non può prescindere dalla considerazione che
l’accesso dei pazienti non è incondizionato, ma soggetto al rispetto dei
vincoli stabiliti nelle convenzioni e questo costituisce un limite oggettivo
alle potenzialità delle strutture.
Le attività ambulatoriali effettuate presso l’IRCCS Stella Maris nell’ultimo
biennio
Attività ambulatoriali in ambito ospedaliero
In questo paragrafo presentiamo dati di attività ambulatoriale suddividendo le
prestazioni in raggruppamenti omogenei in base alla patologia prevalente che ha
indotto la consultazione ed in base alle caratteristiche della prestazione erogata,
abbiamo così: Area dei disturbi neurologici, Area dei disturbi psichiatrici, Al di là
delle nuvole, Cerco Asilo, (in questi ultimi due servizi vengono erogate specifiche
prestazioni a valenza terapeutiche e psicoterapeutica per particolari tipologie di
pazienti), abbiamo poi considerato a parte gli ambulatori erogati da nostri
professionisti presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (ambulatori in
AOUP). Nella parte inferiore della tabella sono riportate tutte le prestazioni
ambulatoriali e strumentali (ad esempio esami di risonanza magnetica,
elettroencefalogramma, valutazione delle funzioni visive, ed infine tutte le
prestazioni laboratoristiche effettuate nell’ambito della medicina molecolare e
delle malattie neuromuscolari per pazienti esterni).
Prestazioni ambulatoriali suddivise per servizio di erogazione
Area disturbi Neurologici
Area disturbi Pischiatirci
Al di là delle nuvole
Cerco Asilo
Amb. in AOUP
Totali prestazioni cliniche
238
Anno 2010
2724
705
6352
1953
596
12330
Anno 2009
11280
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Prestazioni strumentali
Funzioni visive
Risonanza Magnetica
Elettrofisiopatologia
224
150
760
236
173
724
Totali prestazioni strumentali
1134
1133
Malattie Neuromuscolari (MNM)
Medicina Molecolare (MM)
Totali prestazioni laboratorio
Totale prestazioni complessive
1194
2237
3431
16895
Non attivo
Non attivo
12413
Il confronto tra l’attività ambulatoriale complessiva del 2010 verso il 2009
evidenzia un’importante implementazione, il confronto però deve essere
limitato al dato complessivo, perché per il 2009 non disponiamo dei dati
differenziati dettagliati per alcuni servizi, a causa dell’attivazione nel corso di
quell’anno di un nuovo gestionale deputato alla registrazione dell’attività
ambulatoriale.
Poniamo inoltre l’attenzione sull’attività dei laboratori di medicina molecolare
e delle malattie neuromuscolari, per la mole di esami effettuati che non trova
alcun riscontro nell’anno precedente anche a causa della loro istituzione, a
partire dal febbraio 2010.
239
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Nei grafici successivi riportiamo la scomposizione delle attività ambulatoriali
per tipologia di prestazione erogata, indipendentemente dal servizio che la
fornisce, fornendo anche in questo caso il confronto con il precedente anno di
attività.
Attività ambulatoriale UU.OO Ospedaliere
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Prestazioni NPI
Prestazioni
Psicologiche
Psicoterapie
Altre
anno 2009
5207
2210
3797
66
anno 2010
4924
2637
4677
84
Prestazioni strumentali
750
500
250
0
240
Prestazioni di RM
Prestazioni di
Elettrofisiologia
Valutazioni
funzioni visive
anno 2009
173
724
236
anno 2010
150
760
224
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Prestazioni di laboratorio
2500
2000
1500
1000
500
0
Malattie Neuromuscolari
Medicina Molecolare
1194
2237
anno 2010
Attività ambulatoriale di riabilitazione Extra Ospedaliera
In questa seconda sezione riportiamo i dati ambulatoriali relativi alla UO
che effettua attività riabilitativa extra ospedaliera. L’attività ambulatoriale
viene svolta esclusivamente presso la sede di Calambrone ed è quindi
esclusivamente all’IRC che ci rivolgeremo nell’analisi dei successivi grafici.
Numero Totale di Ambulatori suddivisi per Tipologia di Intervento presso l’IRC
IRC - Trattamenti ambulatoriali individuali e di gruppo
2400
2100
1800
1500
1200
900
600
300
0
2009
2010
AI Psicomotorio
604
680
delta 2010 vs. 2009
76
AI Logopedico
1837
2127
290
AI Psicopedagogico
530
862
332
AI Psicoterapeutico-Psicologico
1284
1193
-91
AG Psicoterapeutico-PsicopedagogicoPsicomotorio-Logopedico
635
676
41
Legenda: AI = trattamento individuale; AG trattamento di gruppo
241
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
In questa struttura i dati di attività sono quasi tutti aumentati se paragonati
rispetto al precedente anno, ma anche per le attività ambulatoriali, vale
quanto detto in precedenza per la degenza relativamente ai limiti di
incremento delle prestazioni stabiliti dalla ASL di riferimento nella apposita
convenzione.
Provenienza dei pazienti degenti presso l’IRCCS Stella Maris bacino
d’utenza ospedaliero
In questo grafico rappresentiamo l’andamento nell’ultimo decennio delle
provenienze complessive di tutta l’utenza ospedaliera, secondo una
ripartizione effettuata in base alla residenza: se extra Toscana, o Toscana
ed in quest’ultimo caso se proveniente dalla Area Vasta Nord Occidentale
(AVNO) della quale la Stella Maris è capofila per la Neuropsichiatria
Infantile, oppure proveniente da altre Aree Vaste della stessa regione
Toscana.
Composizione della casistica in base alla residenza
Residenti extra Regione
Residenti altre AV Regione
Residenti AVNO
2500
Numero ricoveri
2000
1500
1000
500
513
450
467
243
478
266
469
293
471
308
535
313
544
307
542
363
551
396
249
252
930
1326 1410
1132 1199 1185 1176 1278
1042
936
0
1
2
3
4
5
6
Anni
242
7
8
9
10
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Si può facilmente notare che l’incremento maggiore sia a vantaggio dei
pazienti extra regionali, infatti come già evidenziato anche nella
discussione a proposito delle attività extra ospedaliera, la regione Toscana
ha imposto alle strutture private accreditate (come l’IRCCS Stella Maris)
tetti di attività per tenere sotto controllo la spesa sanitaria regionale; non
è compito di questa reportistica entrare nel merito di tali scelte anche
perché non è competenza analizzare in questa sede il flusso delle “fughe”
extra regione per queste patologie.
Nel grafico successivo si valuta per gli utenti toscani la loro distribuzione
tra le due formule di degenza (Day Hospital e Ricovero Ordinario) e come
era lecito prevedere, le degenze in RO sono circa 1/3 di quelle in DH.
Dimessi Totali (Ordinari + DH) Regione Toscana
1000
750
500
250
0
Ordinario
DayHospital
Totale
anno 2009
243
662
905
anno 2010
236
711
947
-7
49
42
delta 2010 vs. 2009
Le difficoltà logistiche e di distanza della residenza dalla sede ospedaliera,
assumono valore di incentivo al ricovero, tanto più se consideriamo che una larga
fetta della popolazione di utenti associa ai problemi neuropsichici dei bambini,
importanti difficoltà di natura psicosociale dell’intero nucleo familiare, che
rendono talvolta impossibile la permanenza nella struttura in DH.
Di seguito troviamo la ripartizione dei degenti totali (RO + DH) tra Aziende USL
dell’Area Vasta di Nord–Ovest confrontati con la provenienza da fuori Area
Vasta Nord–Occidentale
243
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Dimessi Totali - (Ordinari + DH) Area Vasta Nord-Ovest
500
400
300
200
100
0
Usl
1(MS)
Usl 2
(LU)
anno 2009
39
60
192
anno 2010
49
61
210
delta 2010 vs. 2009
10
1
18
Usl 12
(Versilia)
Totale
A.V.
Totale
extra
A.V.
185
66
542
363
168
63
551
396
-17
-3
9
33
Usl 5 (PI) Usl 6 (LI)
Rispetto al 2010 le afferenze dall’Area Vasta Nord-Occidentale sono in
leggero aumento. Valutando le singole ASL si può osservare come il
maggior incremento nelle degenze si registri dalla USL n. 5 di Pisa mentre
da Livorno si evidenzia la maggior flessione.
Nel grafico successivo si valuta per gli utenti provenienti da fuori regione
Toscana la loro distribuzione tra le due formule di degenza (Day Hospital e
Ricovero Ordinario), in questo caso le degenze in RO superano nettamente
quelle in DH, la motivazione riferita alla sede della residenza è
evidentemente opposta a quanto discusso per i residenti in Toscana.
Dimessi Totali (Ordinari + DH) Extratoscana
1500
1250
1000
750
500
250
0
244
Ordinario
Day-Hospital
Totale
anno 2009
736
590
1326
anno 2010
789
620
1409
delta 2010 vs. 2009
53
30
83
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Di seguito riportiamo l’indice di dipendenza della Struttura Ospedaliera dalla
popolazione delle AUSL.
Dai precedenti dati possiamo ricavare l’IDSP per valutare la capacità di attrazione
della nostra Struttura sui residenti fuori regione Toscana. Questo indice, a
differenza del valore evidenziato dal grafico precedente, esprime una correlazione
tra le afferenze extra regionali ed il numero complessivo di tutte le degenze,
valorizzando l’attività nel suo complesso.
Indice di dipendenza della Struttura ospedaliera dalla popolazione
delle AUSL (IDSP) - Attrazione Extraregionale
0,61
0,60
0,59
0,58
0,57
0,56
0,55
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
IDSP
IDSP = numero dimessi di una area/numero totale dei dimessi
Infine riportiamo le aree geografiche di provenienza dei pazienti residenti fuori
regione.
La ripartizione dei ricoveri è stata effettuata in base alla regione di provenienza
considerando tre aree geografiche nazionali: Nord, Centro (che comprende la
Sardegna ma esclude la Toscana) e Sud (che comprende la Sicilia).
Nell’anno 2010 c’è stato 1 ricovero con STP (Straniero Temporaneamente
Presente) che nei grafici precedenti è stato registrato come proveniente da ASL
nazionale (quella che appunto ha emesso l’STP).
245
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Dimessi Totali (Ordinari + DH) Extratoscana
750
500
250
0
Nord
Centro
Sud
Estero
anno 2009
333
288
700
5
anno 2010
375
294
733
7
delta 2010 vs. 2009
42
6
33
2
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
I DRG come noto, sono raggruppamenti di categorie diagnostiche, che per la
loro valutazione ospedaliera richiedono volumi di risorse omogenee. Il sistema
DRG (Diagnosis Related Groups) fu sperimentato per la prima volta dal gruppo
di R. Fetter presso l’università di Yale alla fine degli anni ’60 ed introdotto dai
primi anni ’80 per il pagamento delle prestazioni sanitarie negli Stati Uniti da
parte degli Istituti di Assicurazione. In Italia è attivo dal 1° gennaio 1995.
In ogni DRG possono confluire varie diagnosi cliniche, ma è vero anche che la
stessa diagnosi di dimissione in presenza di condizioni differenti, può confluire
in DRG diversi.
Questa suddivisione non è utile per studi statistici dell’attività clinica, ma
soprattutto riguarda gli aspetti della gestione risorse.
La lettura dei grafici contenuti in questo capitolo potrà essere facilitata dalla
seguente sintetica legenda sulla denominazione dei principali DRG di interesse
per l’area della Neuropsichiatria Infantile:
DRG
9
12
26
34
35
246
Descrizione
Malattie e traumatismi del midollo spinale
Malattie degenerative del sistema nervoso
Convulsione e cefalea età <18
Altre malattie del sistema nervoso, con cc
Altre malattie del sistema nervoso, senza cc
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
256
425
426
427
428
429
430
431
432
Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
Reazione acuta di adattamento e disfunzione psicosociale
Nevrosi depressive
Nevrosi eccetto nevrosi depressiva
Disturbi della personalità e del controllo degli impulsi
Disturbi organici e ritardo mentale
Psicosi
Disturbi mentali dell'infanzia
Altre diagnosi relative a disturbi mentali
DRG Totali più rappresentati nel corso del 2010
cod. 33 - DRG Totali più rappresentativi
600
500
400
300
200
100
0
DRG DRG DRG DRG
431 429 430
26
DRG DRG DRG
432
9
428
anno 2009
528
454
333
194
78
70
48
anno 2010
548
474
319
159
51
71
66
delta 2010 vs. 2009
20
20
-14
-35
-27
1
18
247
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
DRG totali più rappresentati suddivisi per RO e DH
cod. 33 RO - DRG Totali più rappresentativi
300
200
100
0
DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG
429 431 26 430 9 12 432 428
anno 2009
229 172 121 119 40 20
36 26
anno 2010
238 188 104 115 38 27
22 29
delta 2010 vs. 2009
9
16 -17 -4
-2
7
-14
3
cod. 33 DH - DRG Totali più rappresentativi
400
300
200
100
0
anno 2009
356
225
214
73
22
30
42
anno 2010
360
236
204
55
37
33
29
4
11
-10
-18
15
3
-13
delta 2010 vs. 2009
248
DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG
431 429 430 26 428
9
432
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
DRG più rappresentati per pazienti degenti in DH suddivisi per area di
patologia prevalente
Area disturbi Neurologici
DH - DRG più rappresentativi
120
90
60
30
0
DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG
26
9
430
35
256 432
429 431
anno 2009
102
110
70
28
15
14
10
8
anno 2010
96
84
50
33
16
11
10
8
delta 2010 vs. 2009
-6
-26
-20
5
1
-3
0
0
Area disturbi Psichiatrici
DH - DRG più rappresentativi
180
150
120
90
60
30
0
DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG
431 430 429 428 427 432 425
anno 2009
246 199
123
22
25
anno 2010
276 188
140
37
26
21
18
delta 2010vs. 2009
30
17
15
1
-13
-10
-11
34
28
249
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Area Riabilitazione Ospedaliera
cod. 75 DH - DRG più rappresentativi
120
90
60
30
0
DRG 9
DRG 35
DRG 12
DRG 431
anno 2009
92
25
13
14
anno 2010
104
66
32
15
delta 2010vs. 2009
12
41
19
1
DRG più rappresentati per pazienti degenti in RO suddivisi per area di
patologia prevalente
Area disturbi Neurologici
RO - DRG più rappresentativi
150
120
90
60
30
0
anno 2009
135 115 100
39
anno 2010
140 102
95
-5
delta 2010 vs. 2009
250
DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG
429 26 431
9
35
12 256 430
5
-13
10
18
11
27
36
28
-3
18
27
21
20
9
10
-7
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - L’assistenza
Area riabilitazione ospedaliera- cod. 75 RO - DRG
più rappresentativi
60
40
20
0
DRG
9
DRG
35
DRG
12
DRG
429
DRG
431
DRG
13
anno 2009
55
26
13
6
6
6
anno 2010
68
15
9
6
4
3
delta 2010 vs. 2009
13
-11
-4
0
-2
-3
Area disturbi Psichiatrici RO - DRG più rappresentativi
120
90
60
30
0
DRG
429
DRG
430
DRG
431
DRG
428
DRG
432
DRG
427
anno 2009
94
91
70
25
18
13
anno 2010
98
93
90
29
13
21
delta 2010 vs. 2009
4
2
20
4
-5
8
251
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
LA FORMAZIONE DEL PERSONALE
Le attività del Dipartimento della formazione
Resoconto sulla attività di Formazione Continua dell’anno 2009
Le attività di formazione continua dell’anno 2009 si sono concluse con una
valutazione positiva dei percorsi formativi realizzati dalla Fondazione per i
propri dipendenti.
Fra gli obiettivi per il 2009 la Fondazione si era posta i seguenti:
1. Preparazione dello staff del nuovo laboratorio di neuroimaging 7 Tesla e
del laboratorio dei sussidi per l’apprendimento
2. Innovazione metodologica dell’assistenza psichiatrica specie per gli
adolescenti dal momento dell’emergenza, del ricovero ordinario, fino alla
Costituzione di un Centro Diurno Psichiatrico d’intesa con l’Asl territoriale
per interventi riabilitativi qualificati
3. Miglioramento della qualità dell’assistenza attraverso
- qualificazione metodologica degli operatori
- costituzione di un nuovo database per la codifica dei progetti di
recupero dopo la diagnosi funzionale
- informatizzazione della cartella clinica
4. Incremento della preparazione degli operatori (medici, infermieri) per
l’emergenza neurologica
5. Formazione preliminare di un gruppo di operatori per il nuovo IRCCS
Stella Maris Sud in Basilicata
Fra gli obiettivi formativi attuati nel 2009 ricordiamo:
- L’incremento alla preparazione dello staff del Nuovo Laboratorio di
neuroimaging 7 Tesla, che la Fondazione ha scelto di attuare attraverso
numerose missioni del personale anche all’estero e attraverso scambi
culturali internazionali di grande spessore ed impatto; per il
laboratorio sussidi per l’apprendimento l’esperienza formativa è stata
rinviata all’anno in corso.
- La realizzazione di un corso specifico sull’emergenza psichiatrica e
l’inserimento di alcuni moduli sul tema all’interno del percorso sul
rischio clinico;
- L’impegno costante rivolto al miglioramento della qualità
dell’Assistenza attraverso la qualificazione continua degli operatori;
- la concreta traduzione informatica del database sui codici diagnostici
costruito nel biennio 2007/2008, mentre è ancora da implementare
l’aspetto diagnostico-terapeutico.
252
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
-
Lo sviluppo del progetto Stella Maris Sud in Basilicata, che ha trovato
realizzazione nel Novembre 2009 con la nascita della Fondazione Stella
Maris Mediterraneo Onlus. Rispetto a questo progetto sono già stati
avviati contatti per sviluppare dei percorsi formativi dal corrente anno.
Infine la “Formazione sul campo” ha coinvolto con n. 14 eventi formativi
gli operatori di varie discipline (medici, psicologi, terapisti, educatori)
intorno ai temi della diagnosi e del trattamento (es. metodo DIR, urgenze
psichiatriche, emergenze pediatriche, ecc.).
IL PIANO FORMATIVO CONCLUSO NELL’ANNO 2009
Corsi di aggiornamento e Convegni
Titolo
Responsabile Scientifico
Convegno: Emergenza Psichiatrica in Età Evolutiva:
quadri clinici e percorsi assistenziali
Corso di aggiornamento: Ruolo della Genetica nella
Medicina dell'Età Evolutiva con particolare
riguardo agli aspetti neuropsichiatrici
Corso di aggiornamento: Training sul Coping power
program
Convegno: Il trattamento dell’Autismo secondo il
modello DIR: seguire la guida del bambino,
condurlo in un mondo condiviso: profili individuali
e relazioni
Convegno: Minori senza Regole: modelli di
prevenzione e di intervento dei disturbi del
comportamento in età evolutiva
Convegno: Trattamento del dolore lieve-moderato
dall’ospedale al territorio: esperienze cliniche a
confronto
Convegno: Il Trattamento della Mano Paretica nel
Bambino: nuovi approcci - Corso introduttivo
Convegno: Il Trattamento della Mano Paretica nel
Bambino: nuovi approcci
Convegno: La Risonanza Magnetica nelle
Neuroscienze dello Sviluppo
Corso di aggiornamento: Le problematiche
disartriche nella pratica logopedica
Prof. G. Cioni
Prof. F. Muratori
Dr. A. Battaglia
Dr. A. Milone
Dr.ssa R. Tancredi
Dr.ssa A. Milone
Dr.ssa P. Cipriani
Prof. Adriano Ferrari
Prof. G. Cioni
Dr.ssa M. Tosetti
Dr.ssa P. Cipriani
253
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Riunioni permanenti di formazione
Titolo
Riunioni Permanenti: Il lavoro di gruppo e di equipe
nella riabilitazione delle patologie
neuropsichiatriche
Riunioni Permanenti: L’individuazione degli
obiettivi specifici e delle strategie di intervento
nella presa in carico del paziente con patologia
psichica complessa (La Scala)
Riunioni Permanenti: L’individuazione degli
obiettivi specifici e delle strategie di intervento
nella presa in carico del paziente con patologia
psichica complessa - Istituto di Riabilitazione Casa
Verde San Miniato Pisa
Riunioni Permanenti: Il paziente con disabilità
neuropsichica nelle istituzioni residenziali: analisi
dei bisogni riabilitativo-assistenziali.
Riunioni Permanenti: La gestione del rischio clinico
in Neuropsichiatria Infantile
Riunioni Permanenti: Il trattamento dell’Autismo:
modello DIR e Floor Time
Riunioni Permanenti: Il lavoro di gruppo e di equipe
nella riabilitazione delle patologie
neuropsichiatriche
Riunioni Permanenti: L’individuazione degli
obiettivi specifici e delle strategie di intervento
nella presa in carico del paziente con patologia
psichica complessa (La Scala)
Riunioni Permanenti: L’individuazione degli
obiettivi specifici e delle strategie di intervento
nella presa in carico del paziente con patologia
psichica complessa - Istituto di Riabilitazione Casa
Verde San Miniato Pisa
Riunioni Permanenti: Il paziente con disabilità
neuropsichica nelle istituzioni residenziali: analisi
dei bisogni riabilitativo-assistenziali.
Riunioni Permanenti: La gestione del rischio clinico
in Neuropsichiatria Infantile
Riunioni Permanenti: Il trattamento dell’Autismo:
modello DIR e Floor Time
Riunioni Permanenti: Andamento del sistema
Gestione Qualità all'interno dell'IRCCS Stella Maris
254
Responsabile Scientifico
Dr.ssa P. Masoni
Dr. M. Cerrai
Dr. M. Cerrai
Dr.ssa P. Salvadori
Dr.ssa A. Cosenza
Dr.ssa R. Tancredi
Dr.ssa P. Masoni
Dr. M. Cerrai
Dr. M. Cerrai
Dr.ssa P. Salvadori
Dr.ssa A. Cosenza
Dr.ssa R. Tancredi
Capo sala S. Matteucci
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Riunioni Permanenti: Le Urgenze Psichiatriche in
età evolutiva
Riunioni Permanenti: Dalla Diagnosi alla
Riabilitazione, modello di presa in carico integrato
Riunioni permanenti: Trattamento delle emergenze
pediatriche in reparto di degenza - Corso base
Riunioni Permanenti: Trattamento delle emergenze
pediatriche in reparto di degenza - Corso avanzato
Riunioni Permanenti: La presa in carico
psicoterapica del bambino ed adolescente e
famiglia nell'Istituzione: modelli psicodinamici a
confronto
Riunioni Permanenti: Indicatori di efficacia ed
efficienza comunicativa nell’ambiente di lavoro,
finalizzata al miglioramento del clima interno
Riunioni Permanenti: Implementazione di un
sistema informatico sanitario integrato per i
processi ospedalieri
Prof. F. Muratori
Dr.ssa S. Bartalucci
Dr.ssa P. Cipriani
Dr.ssa P. Cipriani
Dr.ssa P. Masoni
Dr.ssa G. Bruni
Dr. G. De Vito
Attività Formativa Non Ecm
Accanto a questa attività formativa ECM, si è svolta, un’intensa attività
didattica in parte gestita dall’Università di Pisa in parte costituita da
iniziative dell’IRCCS collegate alla Ricerca.
Fra le attività didattiche universitarie più significative segnaliamo:
-
-
Seminari di Neuropsichiatria Infantile, Psicologia, Riabilitazione rivolti
specialmente:
agli Allievi della Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria
Infantile;
gli Allievi del Corso di Laurea in Medicina;
agli Allievi del Corso di Laurea in Terapista della Neuro-psicomotricità dell’Età Evolutiva;
Corso di Specializzazione Universitaria per Insegnanti di Scuola
Secondaria della Toscana (SSIS) per il sostegno.
Master “Psicopedagogia delle disabilità” (in collaborazione con la
Facoltà di Medicina e quella di Lettere e Filosofia)
255
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Fra i seminari si segnalano:
Seminario
13 Luglio 2009: Dr. Elizabeth Pellicano: “Weakened adaptation in autism: a
working hypothesis”
Seminario e Workshop
5-6 Ottobre 2009: Dr. Sally Rogers: “Screening, Diagnosi e Trattamento
precoce dell’autismo”
Strumenti di valutazione degli eventi formativi
In occasione di ogni evento viene fornita ai partecipanti una scheda di
valutazione degli eventi; dallo spoglio delle stesse si è rilevato che il
giudizio dei partecipanti, sia interni che esterni, è stato nella maggioranza
dei casi positivo o molto positivo, e più precisamente:
- nell’88,56% delle schede l’argomento trattato viene giudicato rilevante
o molto rilevante;
- la qualità educativa viene giudicata buona od eccellente nel 89,51% dei
casi
- l’efficacia dell’evento sulla loro formazione viene giudicata efficace o
molto efficace nel 81,05% dei casi
Alcuni dati analitici
Personale formato
N° totale
operatori
N°
operatori
formati
Percentuale
operatori
formati
Medici
22
20
90,9%
Dirigenti Fisico sanitari
1
1
100%
Fisioterapisti
5
5
100%
Dirigenti Biologi
2
2
100%
Dirigenti Psicologi
Dirigenti Psicolinguisti
Logopedisti
Terapisti della neuropsicomotricità
dell’età evolutiva
Educatori professionali
Capo sala
6
1
11
5
1
10
83,3%
100%
90,9%
6
3
50%
47
3
46
3
97,8%
100%
Categorie Professionali
256
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Infermieri
Tecnico riabilitazione psichiatrica
Tecnico neurofisiopatologo
Tecnico laboratorio
29
2
4
1
20
2
4
1
68,9%
100%
100%
100%
Tot. 140
Tot. 123
87,8%
Percentuale Operatori a ruolo formati rispetto al Numero
totale Operatori
Percentuale Operatori a tempo determinato formati rispetto
al Numero totale Operatori
Percentuale Operatori con contratto libero professionale
formati rispetto al Numero totale Operatori
Percentuale Operatori convenzionati formati rispetto al
Numero totale Operatori
Numero totale Operatori formati rispetto al Numero totale
Operatori
123/172=71,5%
8/172=4,6%
19/172=11,0%
5/172=2,9%
155/172=90,1%
Resoconto sulla attività di Formazione Continua dell’anno 2010
Il piano formativo annuale per l’anno 2010 è stato elaborato tenendo
conto dei seguenti obbiettivi strategici:
1) implementazione delle attività di formazione legate all’incremento di
attività e sviluppo del laboratorio di neurogenetica
2) innovazioni metodologiche e formazione nel campo delle patologie
neuromuscolari
3) innovazione tecnologica: apprendimento dell’uso di nuovi strumenti
per i laboratori di neurogenetica, neurofisiopatologia clinica e
laboratorio ausili per l’apprendimento
4) Miglioramento della Qualità dell’assistenza attraverso:
- qualificazione degli operatori
- monitoraggio dei percorsi assistenziali
1. implementazione del bilancio sociale
I settori dell’organizzazione aziendale su cui s è inteso agire sono stati il
Laboratorio di neurogenetica (già attivo ma oggetto di sviluppo dal 2010) sia
sotto il profilo metodologico sia sotto quello dell’innovazione tecnologica
(personale coinvolto nella formazione: medici, biologi, tecnici di laboratorio),
le attività cliniche sulle patologie neuromuscolari (con attività formative per
medici, fisici, biologi, tecnici di laboratorio, infermieri, terapisti della motricità,
logopedisti); il contesto dell’innovazione tecnologica dei laboratori di
257
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
neurofisiopatologia clinica e del laboratorio ausili per l’apprendimento
(formazione di medici, psicologi, logopedisti, educatori, terapisti motori, tecnici
di neuro fisiopatologia). Si è inoltre mantenuto l’obbiettivo di procedere
all’analisi e monitoraggio dei percorsi assistenziali (con il coinvolgimento di
medici, infermieri, psicologi, logopedisti, terapisti motricità, educatori) e di
sviluppare il settore della comunicazione sociale attraverso l’adozione della
prima edizione del bilancio sociale (con il coinvolgimento di: personale
amministrativo, medici, infermieri)
Concretamente, la formazione del personale è stata attuata attraverso
l’organizzazione dei seguenti eventi:
PIANO FORMATIVO CONCLUSO NELL’ANNO 2010
Corsi di aggiornamento e Convegni
Titolo
Corso di aggiornamento: Psicofarmacoterapia dello
sviluppo
Corso di aggiornamento: Ruolo della Genetica in
neuropsichiatria infantile
Corso di aggiornamento: Training sul Coping Power
Program
Convegno: Il trattamento dell’Autismo secondo il modello
DIR: seguire la guida del bambino, condurlo in un mondo
condiviso
Convegno: Minori Senza Regole: l’adulto di fronte
all’aggressività del bambino fra dubbi, regole e relazione
Convegno: La Patologia Neuromuscolare in Età Evolutiva
Convegno: L'osservazione della motricità spontanea come
strumento diagnostico nel neonato e nel lattante Corso
base
Convegno: Observation of spontaneous motor activity as
a diagnostic tool in newborns and infants 15th Advanced
training course
Convegno: Risonanza Magnetica a Campo Ultra Alto e
Neuroscienze
Corso di aggiornamento: MD-CRS: nuovo strumento di
valutazione per i Disturbi del Movimento in età evolutiva
258
Responsabile
Scientifico
Dr. G. Masi
Dr. A. Battaglia
Dr. A. Milone
Dr.ssa R. Tancredi
Dr.ssa A. Milone
Dr. C. Bruno
Dr.ssa R. Battini
Prof. G. Cioni
Prof. G. Cioni
Prof. R. Guerrini
Dr.ssa R. Battini
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Riunioni permanenti di formazione e audit clinici
Titolo
Riunioni Permanenti: Integrazione tra
terapia di gruppo, individuale e percorsi
educativi nella riabilitazione delle
patologie gravi neuropsichiatriche in età
evolutiva
Riunioni Permanenti: Riabilitazione e
terapia dell’adolescente con patologia
psichiatrica
Riunioni Permanenti: Quali strategie nella
presa in carico del paziente con patologia
neuropsichica complessa?
Riunioni Permanenti: Le attività
riabilitative e sanitarie previste per una
residenza sanitaria ad alta integrazione
sociale
Riunioni Permanenti: La Gestione del
Rischio Clinico in Neuropsichiatria
Infantile - 4 Rassegne M&M
Audit clinici: La Gestione del Rischio
Clinico in Neuropsichiatria Infantile - 3
Audit clinici
Riunioni Permanenti: La Gestione del
Rischio Clinico in Neuropsichiatria
Infantile - 3 rassegne di Morbilità e
Mortalità (M&M)
Riunioni Permanenti: Le Urgenze
Psichiatriche in età evolutiva
Riunioni Permanenti: Disturbi alimentari
nel bambino e in pre-adolescenza
Riunioni Permanenti: Andamento del
Sistema Gestione Qualità all’interno
dell’IRCCS: “gestione degli
approvvigionamenti dei beni dei farmaci”
Riunioni Permanenti: Dalla Diagnosi alla
Riabilitazione, modello di presa in carico
integrato
Riunioni permanenti: Clima interno,
Qualità e Sicurezza: Istituzione,
Leadership e Comunicazione aziendale
Responsabile Scientifico
Dr.ssa P. Masoni
Dr. M. Cerrai
Dr. M. Cerrai
Dr.ssa P. Salvadori
Dr.ssa A. Cosenza
Dr.ssa A. Cosenza
Dr.ssa A. Cosenza
Dr.ssa M. Mucci
Dr.ssa S. Maestro
Capo sala S. Matteucci
Dr.ssa P. Masoni
Dr.ssa A. Cosenza
259
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Riunioni Permanenti: Presa in carico
psicoterapeutica del
bambino/adolescente e famiglia
nell’Istituzione: modelli psicodinamici a
confronto
Riunioni Permanenti: Attualità in
Neuropsicologia del bambino
Riunioni Permanenti: Il Rischio Biologico
negli ambienti sanitari
Riunioni Permanenti: Uso e applicazioni
della video machine
Riunioni Permanenti: Formazione alle
tecnologie dei laboratori di ricerca
applicata
Dr.ssa P. Masoni
Dr.ssa D. Brizzolara
Dr.ssa F. Cosentino
Dr.ssa A. Ferrari
Dr. F.M. Santorelli
L’IRCCS Stella Maris ha inoltre ospitato lo svolgimento di due ulteriori corsi
ECM:
- 27 Novembre 2010: “Il ruolo degli Omega 3 nel trattamento dei
disturbi dell’attenzione nell’età evolutiva” ( NOVARTIS )
- 16-17-18 Dicembre 2010: “L’osservazione diagnostica dell’autismo:
l’ADI-R e l’ADOS” (GIUNTI O.S.)
Attività formative non ECM
Accanto all’ attività formativa ECM, si è svolta un’intensa attività didattica
in parte gestita dall’Università di Pisa in parte costituita da iniziative
dell’IRCCS collegate alla Ricerca.
Fra le attività didattiche universitarie più significative segnaliamo:
- Seminari di Neuropsichiatria Infantile, Psicologia, Riabilitazione rivolti
specialmente:
agli Allievi della Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria
Infantile;
gli Allievi del Corso di Laurea in Medicina;
agli Allievi del Corso di Laurea in Terapista della Neuro-psicomotricità dell’Età Evolutiva;
- Master “Psicopedagogia delle disabilità” (in collaborazione con la
Facoltà di Medicina e quella di Lettere e Filosofia)
Fra i seminari si segnalano:
01 Luglio 2010: Prof.ssa Catherine Barthelemy: “Autism: from brain
exploration to therapy”
20 Novembre 2010: Prof. Ferdinando Suvini: “Musica, musicoterapia e
disturbi pervasivi dello sviluppo; realtà e prospettive cliniche e di ricerca”
260
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Alcuni dati analitici
Personale formato
Personale dipendente a tempo indeterminato
N° totale
operatori
N° operatori
formati
Dirigenti Medici
21
10
Percentuale
operatori
formati
47,6%
Dirigenti Fisico sanitari
1
1
100%
Fisioterapisti
5
3
60%
Psicomotricisti
1
1
100%
Dirigenti Biologi
2
2
100%
Dirigenti Psicologi
7
6
85,7%
Dirigenti Psicolinguisti
1
1
100%
Logopedisti
Terapisti
della
neuropsicomotricità
dell’età
evolutiva
Educatori professionali
11
10
90,9%
8
3
37,5%
46
44
95,7%
Assistenti sociali
3
2
66,7%
Capo sala
3
2
66,7%
Infermieri
30
18
60%
Operatori socio sanitari
Tecnico
riabilitazione
psichiatrica
Tecnico neurofisiopatologo
7
3
42,9%
2
2
100%
4
4
100%
Tecnico laboratorio
1
1
100%
Tot. 153
Tot. 113
73,9%
Categorie Professionali
261
IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Percentuale Operatori a ruolo formati rispetto al Numero
totale Operatori
113/178=71,5%
Percentuale Operatori a tempo determinato formati
rispetto al Numero totale Operatori
13/178=7,3%
Percentuale Operatori con contratto libero professionale
formati rispetto al Numero totale Operatori
10/178=5,6%
Percentuale Operatori convenzionati formati rispetto al
Numero totale Operatori
2/178=1,1%
Numero totale Operatori formati rispetto al Numero
totale Operatori
138/178=77,5%
Ulteriori dati analitici a consuntivo dell’attività 2010 sono attualmente in fase
di elaborazione.
PIANO FORMATIVO ANNUALE 2011
Il piano formativo per l’anno 2011 ha preso a riferimento i seguenti
obbiettivi strategici aziendali:
1. implementazione delle attività di formazione legate all’incremento di
attività e sviluppo del laboratorio di neurogenetica
2. innovazioni metodologiche e formazione nel campo degli strumenti di
contabilità direzionale e indicatori di performance
3. Miglioramento della Qualità dell’assistenza attraverso:
- qualificazione degli operatori
- monitoraggio dei percorsi di qualità e gestione del rischio clinico
1. implementazione del bilancio sociale
L’obbiettivo è quello di potenziare le attività del Laboratorio di
neurogenetica (già attivo ma oggetto di ulteriore sviluppo dal 2011) sia
sotto il profilo metodologico sia sotto quello dell’innovazione tecnologica,
così come la formazione del personale amministrativo rispetto ai moderni
strumenti di contabilità direzionale. Vi è inoltre un forte impulso a
sviluppare ulteriormente il bilancio sociale, in produzione del progetto
avviato nel 2010.
Anche per l’anno 2011 è previsto il coinvolgimento di diverse figure quali
medici, biologi, tecnici di laboratorio infermieri, personale amministrativo,
psicologi, logopedisti, educatori, terapisti motori, tecnici di neuro
fisiopatologia.
Gli eventi previsti per l’attuazione pratica del piano di formazione sono
quelli riportati nel prospetto seguente:
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Corsi di aggiornamento
Titolo: Psichiatria dell’adolescenza: il ruolo dei Centri diurni
Responsabile Scientifico: Dr. Moreno Cerrai
Figure professionali interessate: personale della riabilitazione, psicologi,
medici, insegnanti
Titolo: Le patologie di Organello: Parte 1 Le encefalopatie mitocondriali
Responsabile Scientifico: Dr. Filippo Santorelli
Figure professionali interessate: Medici, Biologi, Chimici, Terapisti,
Psicologi, Personale tecnico-sanitario
Titolo: La Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’adolescenza: dalla ricerca
alla clinica
Responsabile Scientifico: Prof. Giovanni Cioni, Prof. Renzo Guerrini
Figure professionali interessate Neuropsichiatri infantili, psicolinguisti,
fisici
Titolo: Corso introduttivo Early Start Denver Model
Responsabile Scientifico: Prof. Filippo Muratori
Figure professionali interessate: Neuropsichiatri infantili, psicologi,
personale della riabilitazione
Titolo: Corso di addestramento Early Start Denver Model
Responsabile Scientifico: Prof. Filippo Muratori
Figure professionali interessate: Neuropsichiatri infantili, psicologi,
educatori, personale della riabilitazione
Titolo: Psicofarmacoterapia dello sviluppo
Responsabile Scientifico: Dr. Gabriele Masi
Figure professionali interessate: medici, educatori, infermieri
Titolo: Bilancio sociale
Responsabile Scientifico: Dr. Roberto Cutajar
Figure professionali interessate: medici, psicologi, personale della
riabilitazione, personale dell’amministrazione, infermieri, personale
tecnico-sanitario
Titolo: Agito, Azione. Entactement: significati e trasformazioni possibili
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Sandra Maestro
Figure professionali interessate: medici, psicologi
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Titolo: Interventi sulla genitorialità in bambini con disturbi del
comportamento in età prescolare
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Annarita Milone
Figure professionali interessate: psicologi, medici
Titolo: Processi cognitivi in adolescenti senza regole: implicazioni per la
diagnosi e la terapia
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Annarita Milone
Figure professionali interessate: medici, psicologi, insegnanti, educatori
Titolo: Dalla diagnosi alla riabilitazione dei disturbi neuropsicologici di
apprendimento
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Daniela Brizzolara
Figure professionali interessate: neuropsichiatri infantili, psicologi,
logopedisti, terapisti
Titolo: Approfondimento nel trattamento psicopedagogico dei disturbi di
apprendimento
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Daniela Brizzolara
Figure professionali interessate: insegnanti, educatori, pedagogisti
Titolo: Gestione del Rischio clinico. 4 Rassegne di morbilità e mortalità
(M&M)
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Angela Cosenza
Figure professionali interessate: medici, personale Laureato non Medico,
personale della Riabilitazione, infermieri, personale tecnico-sanitario
Titolo: La riabilitazione precoce nelle Disabilità dello sviluppo: Dalla ricerca
traslazionale ai Modelli di intervento
Responsabile Scientifico: Prof. Giovanni Cioni
Figure professionali interessate: medici (neuropsichiatri infantili, pediatri,
fisiatri), terapisti (fisioterapisti, TNPME), psicologi
Titolo: Adolescenza e uso delle droghe
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Maria Mucci
Figure professionali interessate: medici, educatori, infermieri
Titolo: Afasia, Disartria, Disprassia e Disfagia nel Paziente Neurologico
Acquisito, in Età Evolutiva
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Anna Chilosi
Figure professionali interessate: logopedisti, neuropsichiatri
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Titolo: ADOS e ADI-R: Utilizzo nella Diagnosi clinica dell’Autismo
Responsabile Scientifico: Prof. Filippo Muratori
Figure professionali interessate: psicologi, neuropsichiatri infantili,
terapisti, educatori
Titolo: Il trattamento dell'autismo secondo il modello DIR: seguire la guida
del bambino
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Raffaella Tancredi
Figure professionali interessate; medici, personale laureato non medico,
personale della riabilitazione
Riunioni Permanenti di Formazione
Titolo: L’adolescente psichiatrico: la presa in carico in un centro diurno
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Sandra Maestro
Figure professionali interessate: educatori, tecnici della riabilitazione
psichiatrica, terapisti, psicologi, medici
Titolo: Quali obiettivi nell’intervento riabilitativo col paziente con
patologia neuropsichica complessa?
Responsabile Scientifico: Dr.Moreno Cerrai
Figure professionali interessate: psicologi, infermieri, personale della
riabilitazione
Titolo: Quali obiettivi nell’intervento riabilitativo con l’adolescente con
patologia psichiatrica?
Responsabile Scientifico: Dr. Moreno Cerrai
Figure professionali interessate: personale della riabilitazione
Titolo: Le attività riabilitative e sanitarie previste per una residenza
sanitaria ad alta integrazione sociale
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Paola Salvadori
Figure professionali interessate: medici, psicologi, educatori, infermieri
Titolo: Uso di strumenti di valutazione nella cornice dell’ICF
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Stefania Bargagna
Figure professionali interessate: terapisti, medici, logopedisti, educatori
Titolo: Valutazione dei protocolli diagnostico terapeutici
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Roberta Battini
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Figure professionali interessate: medici, psicologi, personale della
riabilitazione, infermieri
Titolo: Aggiornamento sulle tecniche del laboratorio di neurofisiologia
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Annarita Ferrari
Figure professionali interessate : tecnici di NFP
Titolo: Metodologie di intervento educativo e riabilitativo con bambini
autistici
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Raffaella Tancredi
Figure professionali interessate: educatori, logopedisti, psicologi e
neuropsichiatri infantili
Titolo: Indicazione per impianto e gestione della pompa al Baclofen
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Silvia Perazza
Figure professionali interessate: infermieri
Titolo: Integrazione tra terapia di gruppo, individuale e percorsi educativi
nella riabilitazione delle patologie gravi neuropsichiatriche in età evolutiva
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Patrizia Masoni
Figure professionali interessate: medici, psicologi, personale della
Riabilitazione, assistente sociale
Titolo: Implementazione di un sistema innovativo di contabilità direzionale
Responsabile Scientifico: Prof. Marzio Scheggi
Figure professionali interessate: personale amministrativo e medici
Titolo: Indicatori di performance
Responsabile Scientifico: Prof. Marzio Scheggi
Figure professionali interessate: medici, infermieri
Titolo: Comunicazione sociale e fundraising
Responsabile Scientifico: Prof.ssa Morena Gennari
Figure professionali interessate: personale amministrativo, medici e
infermieri
Titolo: Psicologia delle relazioni interne
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Caterina Bernardi; Ing. Marco Piendibene
Figure professionali interessate: educatori, assistenti
Titolo: Introduzione alla metodologia della ricerca clinica
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - La Formazione
Responsabile Scientifico: Dr. Nino Cartabellotta Fondazione GIMBE
Figure professionali interessate: medici, psicologi e altri
Titolo: Corso di formazione per il centro Diurno Psichiatrico
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Patrizia Masoni
Figure professionali interessate: educatori e medici
Titolo: dinamiche genitoriali e familiari del bambino malato: presa in
carico
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Patrizia Masoni
Figure professionali interessate: medici, educatori
Titolo: Training su MS4/8 nei bambini con ritardo mentale
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Valentina Perelli
Figure professionali interessate: educatori professionali, logopedisti,
medici
Titolo: Percorsi diagnostici ed appropriatezza dei test molecolari in
neurogenetica
Responsabile Scientifico: Dr. Filippo Santorelli
Figure professionali interessate: medici, biologi, biotecnologi, chimici,
tecnici di laboratorio, tecnici della riabilitazione
Titolo: Gestione del Rischio clinico. 3 Rassegne di morbilità e mortalità
(M&M)
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Angela Cosenza
Figure professionali interessate: medici, psicologi, personale della
riabilitazione, infermieri, personale tecnico-sanitario
Titolo: Gestione del Rischio clinico. 3 Audit Clinici
Responsabile Scientifico: Dr.ssa Angela Cosenza
Figure professionali interessate: medici, psicologi, personale della
riabilitazione, infermieri
Sono inoltre previste riunioni permanenti di formazione in relazione alla
gestione del sistema qualità e momenti di formazione specifica in tema di
sicurezza sul lavoro, oltre alla prosecuzione delle attività di formazione
non ECM.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
IL DIPARTIMENTO AMMINISTRATIVO
Il Laboratorio di management sanitario
dal Bilancio Sociale alla convenzione con l’istituto Health Management
Direzione Scientica: Prof. Marzio Scheggi
La Fondazione Stella Maris ha deciso lo scorso anno di adottare il Bilancio
sociale quale strumento di rendicontazione dei risultati raggiunti e del
grado di soddisfacimento delle aspettative dei propri interlocutori
istituzionali.
È stata una scelta impegnativa, perché il bilancio sociale, se non si vuole
che esso sia sterile strumento autoreferenziale di comunicazione e diventi
invece strumento di riflessione serena sulle proprie criticità, con il
coinvolgimento attivo dei propri portatori di interesse, comporta per
l’istituzione che lo adotta un impegno non indifferente. Questo aspetto è
stato ribadito nell’introduzione al primo bilancio sociale che è stato
pubblicato nel dicembre del 2010, citando un autorevole esperto di
rendicontazione sociale che in un suo saggio scrive: “adottare un bilancio
sociale non è un’operazione che, una volta decisa, si attiva in automatico,
ma presuppone l’esistenza (o lo sviluppo, laddove fossero assenti), di
esplicite condizioni organizzative e gestionali, senza le quali la bella
immagine dello specchio magico proposta da Viviani come metafora
finalizzata a sintetizzare il significato e l’utilità del bilancio sociale rischia
più di esprimere ambizioni retoriche che non dare luogo ad effetti concreti
sul piano dell’azione e della performance organizzativa.” (Luca Fazzi, Il
bilancio sociale nelle organizzazioni non profit)”.
La realizzazione del bilancio sociale si è avvalsa del supporto metodologico
dell’Istituto Health Management, istituzione impegnata da decenni in
progetti di ricerca, sperimentazione e formazione a supporto
dell’innovazione gestionale dei servizi sanitari. L‘approccio che l’Istituto ha
adottato nel gestire l’incarico affidato, approccio basato sul
coinvolgimento e sulla valorizzazione di tutti coloro che all’interno della
Fondazione sono impegnati nell’imple-mentazione di strumenti innovativi
di management, ha progressivamente consolidato un rapporto che ha
assunto connotazioni di sostanziale sintonia valoriale.
Su queste basi è nata l’idea di istituire, attraverso una convenzione ad hoc
tra la Fondazione Stella Maris e l’Istituto Health Management, un
laboratorio di management sanitario quale articolazione operativa della
Fondazione Stella Maris, con l’obiettivo di consolidare anche nell’ambito
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Il Dipartimento amministrativo
della gestione quei requisiti di eccellenza ormai raggiunti nell’area della
ricerca e dell’ass-istenza, e sulla base dei quali alla Fondazione è stato
riconosciuto e confermato lo status di istituto di ricovero e cura a
carattere scientifico.
L’istituzione del laboratorio di Management Sanitario è coerente con due
presupposti fondamentali
- la convinzione che la ricerca e la sperimentazione continua di strumenti
innovativi di management costituiscano strumenti essenziali per
garantire livelli di efficienza ed economicità che consentano di liberare
risorse e migliorare così la qualità stessa dei risultati conseguiti nella
ricerca e nell’assistenza
- il fatto che la ricerca nell’area del management sanitario costituisce
specifico ambito di impegno degli istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico che la normativa vigente definisce “enti a rilevanza nazionale
dotati di autonomia e personalità giuridica che, secondo standards di
eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica e
traslazionale, nel campo biomedico e in quello dell'organizzazione e
gestione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura
di alta specialità” (decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288, articolo
1, comma 1)
L’istituzione del laboratorio di management sanitario risponde pertanto ad
uno specifico interesse che la Fondazione Stella Maris ha, in quanto
Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, per lo sviluppo di progetti
di ricerca, formazione ed assistenza tecnica nel settore dell’organizzazione
e gestione dei servizi sanitari, e coglie l’indubbio vantaggio che può
derivare da una sinergia strutturata con l’Istituto Health Management,
istituzione che ha dimostrato di essere capace di affrontare i problemi con
competenza scientifica e al tempo stesso con concretezza operativa, con
un reale coinvolgimento degli operatori e con un concreto trasferimento di
conoscenze e competenze tecniche.
Le finalità che il laboratorio si propone di conseguire, e che costituiscono
oggetto della convenzione che ad esso ha dato vita, sono:
- promuovere e sviluppare progetti di ricerca, nel settore
dell’organizzazione e dell’innovazione gestionale dei servizi sanitari;
- supportare i processi di innovazione organizzativa e gestionale dei
servizi sanitari attraverso interventi di formazione e tutoraggio
- realizzare interventi di formazione per gli operatori dei servizi sanitari,
finalizzati a trasferire conoscenze e competenze tecniche
concretamente utili all’esercizio delle funzioni e delle responsabilità ad
essi attribuite.
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Annuario 2009-2010
Le attività di ricerca, sperimentazione e formazione del laboratorio saranno
rivolte in primo luogo agli operatori della Fondazione, che potranno usufruirne
secondo progetti e programmi che saranno definiti d’intesa tra Health
Management e Fondazione, ma potranno essere offerte anche ad altre
istituzioni nelle forme e nei modi che si riterranno di volta in volta opportuni.
Al prof. Marzio Scheggi, responsabile scientifico dell’Istituto Health
Management è stata affidata la direzione scientifica del laboratorio,
nell’ambito del quale egli darà il proprio supporto metodologico ed
operativo alla realizzazione dei progetti e programmi definiti d’intesa con
la Fondazione.
Il laboratorio potrà avvalersi, per la realizzazione dei propri progetti e
programmi, della collaborazione di centri universitari di eccellenza, con i
quali saranno definiti modalità e corrispettivi delle collaborazioni con
riferimento alle attività relative ai programmi e progetti di volta in volta
interessati.
Il laboratorio avrà una propria gestione ed una separata rendicontazione, e
non dovrà comportare costi aggiuntivi di alcun genere rispetto alla
gestione corrente della Fondazione Stella Maris, in quanto sarà totalmente
finanziato dai ricavi e proventi che dallo stesso saranno acquisiti attraverso
lo sviluppo delle attività istituzionali previste quale oggetto dello stesso.
Gli interlocutori elettivi del laboratorio di management, ai quali il
laboratorio potrà proporre programmi e progetti di ricerca, formazione,
sperimentazione per ottenerne il finanziamento sia come contributi di
ricerca sia come corrispettivi di prestazioni e servizi, sono in particolare:
- il Ministero della Salute
- il Ministero dell’Università e della Ricerca
- la Regione Toscana
- strutture sanitarie pubbliche e private, con prioritario e particolare
interesse verso le strutture associate all’ARIS, l’Associazione di
ispirazione religiosa alla quale la Fondazione Stella Maris è associata, e
nella quale l’attuale irettore generale è presidente della sezione
regionale toscana.
Il laboratorio è attualmente impegnato nella realizzazione di un progetto tanto
impegnativo quanto interessante, che ha preso avvio dalla realizzazione del
bilancio sociale 2009, che ha fatto propria una scelta strategica qualificante:
contestualizzare l’implementazione del bilancio sociale con la progettazione e
l’implementazione di un sistema di misurazione delle performance integrato
nel sistema di pianificazione, programmazione e controllo, in una logica che è
efficacemente sintetizzata nel diagramma riprodotto in figura.
Il modello di riferimento del sistema progettato è quello della balanced
scorecard, strumento ideato alla fine degli anni 90 nell’ambito di una
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IRCCS FONDAZIONE STELLA MARIS - Il Dipartimento amministrativo
ricerca condotta da Robert Kaplan, docente di management all’Università
di Boston, e David Norton, consulente di direzione aziendale, ricerca
denominata “Misurazione della performance nell’impresa del futuro”.
Sull’esperienza di Kaplan e Norton sono stati scritti libri tradotti in venti lingue
e si sono consolidati metodologie e percorsi applicativi che dal primo ambito
industriale si sono estesi alle organizzazioni non profit ed alle amministrazioni
pubbliche. In Italia la prima applicazione della balanced scorecard è stata
quella dell’istituto Europeo di Oncologia, alla quale molte altre sono seguite,
fino all’esperienza della regione Toscana, che è senza dubbio la più avanzata e
matura a livello nazionale. Su queste premesse e con questi presupposti il
laboratorio di management della Fondazione Stella Maris si propone, con
l’apporto dei professionisti che vi operano, di mettere a punto un sistema
avanzato che costituisca il primo concreto prodotto di una sinergia che darà
senza dubbio splendidi risultati.
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