LA CULTURA COMPLESSA
DELL’UNITA’ FUNZIONALE
SALUTE MENTALE
INFANZIA E ADOLESCENZA
Mauro Camuffo
Direttore Struttura Complessa
di Neuropsichiatria Infantile
A.USL n.9 Grosseto
Segr. Resp. SINPIA Sezione Toscana
L’UFSMIA TIPO
• Struttura organizzativa territoriale
(di 2° livello) di produzione ed
erogazione di servizi sanitari e
socio-sanitari della Regione Toscana
• Espressione zonale del DSM ( Dip. Salute Mentale)
• Mandato = realizzare gli obiettivi generali del DSM
per pop. 0-18 anni: prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione dei disturbi neurologici, psicopatologici
e neuropsicologici
• Apporto operativo strutturato ed integrato di
professionisti appartenenti alle discipline di NPI,
Psicologia, Riabilitazione Funzionale, Assistenti
Sociali,Infermieri ed Amministrativi
OBIETTIVI E METODI…
• Promuovere nel bambino la miglior qualità di vita possibile,
considerandolo nella sua globalità fisica mentale, affettiva,
comunicativa e relazionale, coinvolgendo il suo contesto
familiare, sociale ed ambientale
• Acquisire, con strumenti adeguati e nel più breve tempo
possibile, diagnosi di lesione, diagnosi di funzione e profilo di
disabilità, indispensabili per l’impostazione del programma
• Tener conto della molteplicità delle funzioni
alterate
• Operare sistematicamente sul soggetto
e sul contesto di cambiamento
• Procedere per ipotesi e verifiche
• Perseguire obiettivi basati sulla
prognosi di recupero, raggiungibili
e misurabili
LE ATTIVITA’ PRINCIPALI
• Presa in carico di tutte le situazioni cliniche che lo
richiedono (anche disabilità gravi e complesse)
• Diagnosi, cura e riabilitazione di patologie
diagnosticabili senza particolari accertamenti
strumentali che richiedano ricovero
• Controllo e trattamento di patologie già
diagnosticate presso centri di 3° livello
• Interventi nelle scuole di ogni ordine e grado ai
sensi della L. 104/90 e nel rispetto dei protocolli di
intesa vigenti
LE PATOLOGIE A PIU’ ALTO IMPATTO SUI
SERVIZI
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Sindromi affettive
Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi
Sindr. e dist. da alterato comp. alimentare
Ritardo mentale
Disturbi specifici del linguaggio
Disturbi specifici dell’apprendimento
Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico
Sindromi ipercinetiche
Dist. della condotta
Sindr. ansiosa da separazione dell’inf.
Sindr. fobica dell’inf.
Sindr. di ansia sociale dell’inf.
Dist. del funzionamento sociale
Dist. tipo tic
Altri dist. comportamentali ed emozionali
Epilessia
Paralisi cerebrali infantili
Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche
Maltrattamenti ed abusi
LA COMPLESSITA’ DEL
PROCESSO DIAGNOSTICO
• Anamnesi
• Esame psicopatologico
– Colloquio clinico
– Osservazione
– Prove
psicodiagnostiche
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Test intellettivi
Prove settoriali
Prove di attenzione
Disegno
Test di personalità
Tecniche di gioco
Rating scales
• Esame neurologico
• Esami di laboratorio
• EEG, Rx, Neuroimaging ecc.
• ICD-10
• ICD Neurologico
LE (principali) ATTIVITA’ DI CURA
• Psicoterapia diretta o
indiretta, individuale o di
gruppo
• Intervento sui genitori
• Farmacoterapia
• Riabilitazione dei disturbi • Attività atte a favorire
neuromotori,
l’inserimento scolastico
dei disturbi cognitivi,
e sociale e gli interventi
dei disturbi del linguaggio educativi, in
e della comunicazione,
collaborazione con
Servizio Sociale
dei disturbi
dell’apprendimento
• Attività di consulenza a
richiesta delle UO
(prevalentemente prestazioni
ospedaliere per soggetti
ex art. 26 Legge 833/78,
ricoverati
percorso 3 DGR 595/2005)
UN PERCORSO D-T-R “TIPO”:
I DISTURBI SPECIFICI DEL LINGUAGGIO
• Prima visita
– Anamnesi, visita med/psic,
compilazione cartella clinica
• Visite successive (2/4)
– Valutazione psicolinguistica
– Valutazione cognitiva
– Valutazione emotivorelazionale
• Valutazione logopedica
• DIAGNOSI
– NPI / Psicologo
• VALUTAZ. FUNZIONALE
– Relazione
• Discussione caso
– Definizione PRI
– Comunicazione trattamento
ai genitori
• Riabilitazione
• Visite periodiche
• Counseling a genitori/insegnanti
• Incontri di verifica
– Logopedista
• PRI
– Equipe
• TRATTAMENTO – Logopedista
•
NPI / Psicologo
•
Equipe
IL GRUPPO
MULTIPROFESSIONALE
PER LA SINPIA
• “Per assolvere compiutamente alle
finalità specifiche che ne derivano, essa
(la NPIA) si esplica attraverso un modello operativo fondato sul
lavoro di gruppo multiprofessionale e sulla collaborazioneinterazione interdisciplinare con operatori sanitari dell’età
evolutiva… e per adulti... e con il complesso dei servizi sociali
ed educativi. Il gruppo multiprofessionale è costituito dalla
aggregazione, in una coesiva organizzazione del lavoro, di
diverse figure professionali, il neuropsichiatra infantile, lo
psicologo, l’operatore della riabilitazione, l’assistente sociale…”
(C.D. SINPI 1984).
• “Le principali disabilità in età evolutiva devono essere trattate,
come problemi dello sviluppo mentale e non come disturbi di
singole funzioni, da equipe multidisciplinari composte da
esperti nel campo dell’età evolutiva” (Levi 1996).
IL SOGNO ANTICO DEL GRUPPO
MULTIPROFESSIONALE (I)
• ANNI ’50
il lavoro in equipe, realizzato
sporadicamente in Inghilterra, in America, in Germania,
entra decisamente nella pratica pedo-psichiatrica italiana,
diventandone “l’elemento metodologico più importante e
caratteristico” (Bollea 1980).
• ANNI ’60
l’equipe è ritenuta lo strumento operativo
più adeguato per affrontare i problemi pluridimensionali
dello sviluppo in tutti i contesti di crescita. “Nel gruppo
allargato è superata la leadership individuale, le tecniche
specialistiche (sempre necessarie ma
funzionali all’intervento integrato) sono
ridimensionate e le discipline hanno
pari dignità” (Milani Comparetti 1965).
Nasce l’Equipe Medico-PsicoPedagogica (EMPP).
IL SOGNO ANTICO
DEL GRUPPO MULTIPROFESSIONALE (II)
• INIZI ANNI ’70
si afferma la
“necessità di una posizione
paritetica tra i professionisti
del gruppo e della loro
condivisione degli obiettivi di
un’educazione ortopedagogica, in
una prospettiva diagnostico-terapeutica che orienti la
formazione e l’aggregazione di tutti i membri” (Pfanner 1970).
La delega alla medicina e alle tecniche della riabilitazione
neuro-psico-motoria porta alla creazione di centri di
fisioterapia multizonali, dove l’EMPP cerca di predisporre
per il bambino con disabilità motoria “il massimo possibile
degli interventi speciali” (Gidoni e Milani Comparetti 1966), “fino
all’inevitabile esasperazione di questa ricerca” (Milani
Comparetti 1982).
IL SOGNO ANTICO
DEL GRUPPO
MULTIPROF. (III)
• FINE ANNI ’70
al concetto di equipe multidisciplinare
si sostituisce quello di Centro di Neuropsichiatria Infantile
(CNPI), a valenza zonale, in cui operatori di discipline
diverse lavorano insieme per un progetto comune di
prevenzione, cura, riabilitazione e integrazione del
bambino.
In Lombardia si costituiscono (1977) i Servizi di Igiene
Mentale per l’Età Evolutiva (SIMEE).
• ANNI ’80
la spinta vorticosa delle legiferazioni
regionali produce continue trasformazioni organizzative,
con soluzioni diversificate da regione a regione.
UN MODELLO SENZA ALTERNATIVE (I)
• …
• “Il gruppo di lavoro deve essere composto
da personale specializzato (medici,
psicologi, terapisti ecc.) in un rapporto
numerico adeguato rispetto ai bambini in
carico, essere dotato di spazi dedicati e di
attrezzature adatte, disporre del tempo
necessario anche … per la discussione
interdisciplinare periodica del caso.
• Il gruppo di lavoro deve garantire una gestione unitaria e
complessiva dell’intervento riabilitativo (globalità), seppure
attraverso programmi selettivi e mirati (specificità), erogati
tempestivamente (efficienza) e per il tempo necessario
(efficacia) sin dalla prima infanzia …” (Manifesto per la
Riabilitazione del Bambino, 2000).
UN MODELLO SENZA ALTERNATIVE (II)
• Gruppo di lavoro
non
il singolo professionista in
interazione con altri
ma
l’insieme “organizzato e fortemente
integrato” di professionisti con diverse competenze
(neuropsichiatra infantile, psicologo, logopedista,
fisioterapista/terapista della neuro-psicomotricità dell’età
evolutiva, assistente sociale, infermiere ecc.)
• Solo l’appartenenza alla stessa “unità organizzativa”
garantisce un’’effettiva attività di gruppo
multiprofessionale finalizzata alla presa in carico
globale del bambino e della sua famiglia
INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARE
NELL’EQUIPE RIABILITATIVA
• L’impostazione olistica alla riabilitazione …
richiede una polivalenza
terapeutica-educativa-sociale, con tutta una
serie di competenze e di strumenti … quindi
una riorganizzazione dei servizi di
riabilitazione, che devono funzionare
nell’ottica di un’equipe multidisciplinare in grado di proporre
e realizzare trattamenti terapeutici ben integrati tra loro …
• Nel processo riabilitativo è … importante evitare ogni tendenza
a frammentare il bambino nell’insieme dei sintomi associati alla
disabilità, proponendo soluzioni terapeutiche scarsamente
coordinate”.
(Commissione sulla riabilitazione pediatrica del Ministero della Sanità,
15/11/2004)
SERVICES FOR CHILDREN
WITH DISABILITIES
IN EUROPEAN COUNTRIES
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•
• Services schould be “need driven”
• Terms such as “normalization” and
“therapy” require careful definition with parents and children
Management of a child program should be goal oriented and
specifically adapted to that child’s wishes and circumstances
Services should be provided by local multidisciplinary teams,
and attention paid to team work and coordination
Services for children with disabilities and their families should
be planned, developed and managed in consultation with the
potential users of the services
Many children with disabilities have behaviour problems at
some point of their life. Services must be developed so as to
provide appropriate help and support to both child and family
(Paris 1996)
LA SITUAZIONE IN TOSCANA
• 26 UFSMIA
• Nelle UFSMIA:
104 NPI (91,1 tpe),
104 PSICOLOGI (88,7 tpe),
179 OPERATORI DELLA RIABILITAZIONE (150,1 tpe),
84 OPERATORI DEL COMPARTO di altra tipologia
professionale (ED.PROF., INF., AMM., ecc.; 49,9 tpe)
• 19 UFSMIA con gli operatori della riabilitazione “all’interno”
• 7 UFSMIA con la riabilitazione all’esterno (due UFSMIA AUSL
1, UFSMIA AUSL 4, tre UFSMIA AUSL 9, una UFSMIA AUSL
10)
LE CRITICITA’ ATTUALI
• Permanenza della riabilitazione dell’età evolutiva
al di fuori delle UFSMIA in troppe AUSL
• Disomogeneità estrema tra territori diversi
• Carenza generalizzata di personale (di tutte le
professionalità)
• Carenza di raccordi tra le diverse unità di offerta
(territorio, ospedale, centri di 3° livello ecc.)
• Utenza che “gira” e duplicazione degli interventi
(per gestione non corretta ed assenza di rete
efficace)
• Penalizzazione dell’utenza più grave (patologie
più lievi = maggiori risultati con minori risorse)
• Il vuoto dopo i 18 anni (come se i bisogni
sanitari e di presa in carico cessassero)
LE SOLUZIONI
ALLE CRITICITA’ (I)
• Mandato specifico e comprensivo
per l’età evolutiva
• Unica unità organizzativa di
appartenenza per il gruppo multiprofessionale
• I Servizi territoriali al centro di un sistema
integrato di servizi, omogenei su tutto il territorio
regionale, erogatori di prestazioni specialistiche
complesse e snodi di interventi diversificati ed
articolati, guidati da un’idea comune e integrati in
una cornice organizzativa condivisa
• Destinazione alle UFSMIA di budget certo e
vincolato
LE SOLUZIONI ALLE CRITICITA’ (II)
• Maggiore omogeneità tra i Servizi (op. riab e
comp. 1:1100, NPI e PSI 1:4000 residenti 0-18;
range completo di professionalità; linguaggio
comune; sistema di indicatori; ICF; case-mix ecc.)
• Maggiore impegno sulla diagnosi (in loco,
condivisione con le famiglie, linee-guida ecc.)
• Maggiore impegno sulla presa
in carico (diversificazione per
aree tematiche, intero range
di interventi ecc.)
• Definizione dei percorsi
assistenziali riabilitativi
specifici per l’età evolutiva
LE SOLUZIONI ALLE CRITICITA’ (III)
• Maggiore impegno sulla valutazione degli esiti,
con strumenti specifici per patologia e fascia d’età
• Rafforzamento dei rapporti con i Centri di
Riferimento Regionali e le Strutture
NPI di 3° livello
• Maggiore rappresentanza
a livello istituzionale
• Maggiore attenzione delle
istituzioni alle difficoltà
“storiche” dei servizi per
l’infanzia e l’adolescenza