“Il Sistema Informativo Sociosanitario quale elemento
strategico della Programmazione Aziendale”
AUTORI:
BAIANO MICHELE
Dirigente Sociologo
Dipartimento Salute Mentale - ASL NAPOLI 2 NORD
PERFETTO ANTIMO
Dirigente Sociologo.
UOC Sistema Informativo Compensazione Mobilità Sanitaria – ASL NAPOLI 2 NORD
TAGLIALATELA NICOLA
Dirigente Sociologo
Direttore UOC Sistema Informativo Compensazione Mobilità Sanitaria – ASL NAPOLI 2 NORD
Sommario
Il lavoro è finalizzato a evidenziare il ruolo svolto dal sistema informativo aziendale nella fase della
programmazione sanitaria. Dopo aver argomentato sommariamente le caratteristiche e le
componenti sia della programmazione che del sistema informativo (SI), viene presentato un
modello di rilevazione dati di struttura e di attività, che esamina le strutture intermedie residenziali
(SIR) del Servizio Dipartimentale di Salute Mentale della ex ASL NA2 della Regione Campania (da
marzo 2009 ASL NAPOLI 2 NORD). Tale modello evidenzia il ruolo strategico di supporto tecnico
del SI ai diversi livelli decisionali di staff e line. In tale analisi, illustrati alcuni punti critici e alcuni
punti di forza per quanto attiene il lavoro del SI, nel servizio in esame emerge la necessità di
riformulare l’attività di programmazione tenendo presente due elementi individuati dal SI:
il cambiamento nella composizione dell’ utenza
il turn over delle dimissioni/immissioni nelle SIR.
Per quanto riguarda il primo elemento si fa riferimento al processo che ha consentito la graduale
immissione di soggetti provenienti dal territorio, che oggi, nelle strutture considerate, sono in netta
maggioranza rispetto all’utenza dimessa dagli ex Ospedali Psichiatrici nella metà degli anni ‘90. E’
stata la presa d’atto del progressivo cambiamento di tale utenza a rendere necessario la
riformulazione dei programmi di riabilitazione psicosociale.
Per quanto riguarda il secondo elemento, il monitoraggio del turnover si è rivelato un utile
strumento per prevenire i rischi di un ritorno a pratiche assistenziali di tipo istituzionale.
INDICE:
Premessa – pag. 2
1. La Programmazione: riferimenti teorici e normativi tra analisi della domanda sanitaria e
capacità di risposta - pag. 3
2. Il sistema informativo sociosanitario: cenni storici, elementi teorici e operativi – pag. 9
3 Il ruolo del sistema informativo nella programmazione delle attività nelle residenze
psichiatriche – pag. 13
Riferimenti bibliografici – pag. 21
Premessa
Il presente lavoro nasce dall’ esigenza di sostenere la valenza strategica del sistema
informativo socio-sanitario nell’ azione programmatoria, dettata spesso più da emergenze
contingenti o da mere applicazioni di normative quadro nazionali non adattatabili tout court al
territorio di competenza locale, che da una offerta di servizi in risposta a una domanda di salute
adeguatamente recepita e individuata. In quest’ ottica il sistema informativo diventa lo strumento
che contribuisce a fornire gli elementi utili alla cabina di regia dei livelli decisionali per l’
individuazione delle problematiche ritenute poi prioritarie negli interventi da adottare. Più
precisamente si vuole dimostrare come il sistema informativo sociosanitario, in quanto insieme di
metodi e di tecniche con cui le informazioni vengono raccolte, classificate, elaborate e diffuse si
caratterizzi come supporto tecnico indispensabile per l’ espletamento di funzioni vitali quali:
a) il monitoraggio delle attività svolte dai servizi sanitari;
b) la valutazione dell’ efficacia, dell’ efficienza e dell’ economicità degli interventi;
c) la ricerca volta al miglioramento continuo quali/quantitativo degli interventi;
d) la sorveglianza esterna, ossia il controllo dello stato di salute della popolazione.
Il lavoro poggia su tre dimensioni comuni alle parti che lo compongono: il quadro normativo, ossia
la cornice giuridica entro la quale la programmazione sanitaria e il sistema informativo agiscono; i
riferimenti teorici che guidano l’ azione; l’ applicazione operativa con la descrizione dello
svolgimento e dell’ esito degli interventi (questo aspetto verrà sviluppato soprattutto nella ricerca
empirica proposta nella 3° parte).
La prima parte riguarda la programmazione in sanità, a partire dall’ istituzione del Servizio
Sanitario Nazionale con la L. 833/1978 fino al D.lgs 229/1999, e come questa prenda avvio dall’
analisi della domanda e dalla capacità di governarla.
La seconda parte tratta il sistema informativo, la sua definizione e applicazione a partire dalle
esperienze pilota all’ indomani della riforma sanitaria fino all’ istituzione del Nuovo Sistema
Informativo Sanitario, infine gli elementi identificativi e operativi.
La terza parte empirica mostra il contributo determinante del sistema informativo interno alla ex
ASL NA2 del Servizio Dipartimentale per la tutela della Salute Mentale della Regione Campania
nella lettura di processi quali il cambiamento (da ex manicomiale a territoriale) nella composizione
degli ospiti delle residenze e il basso turnover delle ammissioni/dimissioni, che ha consentito una
ridefinizione di obiettivi e di indirizzi strategici.
2
1. La Programmazione: riferimenti teorici e normativi tra analisi della domanda
sanitaria e capacità di risposta
In materia di programmazione sanitaria in Italia, l’ intensa attività del legislatore dalla L.
833/78 in poi, ci porta ad assumere come punto di riferimento normativo relativamente recente il
D.lgs 229/99, cui viene assegnato il compito di completare il processo di regionalizzazione e di
aziendalizzazione (già avviato con il D.lgs 502/1992, integrato successivamente dal D.lgs
517/1993), dando ordine alle diverse attività di un sistema (quello sanitario) in cui operano livelli
istituzionali diversi e una molteplicità di soggetti sia pubblici che privati, con logiche interne non
necessariamente coordinate. Il D.lgs 229 riconosce nella programmazione e nei suoi diversi livelli
(centrali e periferici) il momento nel quale si compiono le scelte strategiche in tema di salute. Il
Piano Sanitario Nazionale (PSN) individua i livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA) e le
prestazioni efficaci ed appropriate da garantire a tutti (lett. a). Accanto al PSN sono previsti con il
coinvolgimento diretto di più soggetti:
-
il Piano Sanitario Regionale (PSR), che costituisce il documento di pianificazione
strategica con cui le Regioni stabiliscono il quadro degli interventi per gli obiettivi di
salute ed il funzionamento dei servizi al fine di soddisfare le esigenze specifiche della
popolazione residente sul territorio, alla luce degli indirizzi generali emanati dal PSN. Le
motivazioni che spingono il legislatore all’ ampia delega di funzioni alle Regioni
risiedono nel fatto che il livello di governo che sembra presentare la soglia dimensionale
migliore è proprio quella regionale, in quanto non troppo distante dal livello gestionale
per coglierne i problemi operativi, come invece per il livello centrale, né troppo vicino
come il livello comunale, con il rischio di chiudersi in un’ ottica localistica, laddove i
bacini d’ utenza, con riferimento soprattutto alle prestazioni specialistiche, sono
decisamente sovracomunali: da ciò discende che la Regione è il soggetto più legittimato
alla gestione del cambiamento in sanità. Il governo del sistema sanitario viene
demandato alle Regioni e alle Province autonome, il cui progressivo riconoscimento di
autonomia è indirizzato a favorire un decentramento delle decisioni a carattere
organizzativo e gestionale, unitamente all’ attribuzione di specifiche responsabilità
finanziarie ed economiche collegate alla gestione dei servizi. Nello specifico, l’ art. 2
comma 2-sexies assegna alle Regioni le seguenti funzioni: l’ articolazione del territorio
regionale in Aziende Sanitarie Locali; i principi e i criteri per la definizione degli atti
aziendali; l’ articolazione territoriale della ASL, attraverso l’ individuazione delle aree
distrettuali; il finanziamento della ASL attraverso la definizione di una quota capitaria,
definita con parametri che tengano conto delle diverse caratteristiche della popolazione
residente nel comprensorio della ASL, in base al quale ripartire il Fondo Sanitario
Regionale; le modalità di vigilanza e di controllo sulle ASL e di valutazione dei risultati
delle stesse; l’ organizzazione e il funzionamento delle attività relative all’ individuazione
3
delle modalità e degli strumenti di verifica dell’ attuazione del modello di
accreditamento; le modalità con cui le ASL erogano servizi e prestazioni che non
rientrano nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza;
-
i piani attuativi locali (PAL) [art. 1 e 2 comma 2 quinquies];
-
funzioni di programmazione richieste a livello aziendale ed, al suo interno, a livello
dipartimentale e distrettuale (art. 3 bis, 3 quater e 17 bis);
-
la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale;
-
il Collegio dei sanitari e il Collegio di direzione delle Aziende Sanitarie Locali e
Ospedaliere;
-
organi di rappresentanza degli utenti, del volontariato e del non profit;
-
le
commissioni
parlamentari
competenti
e
le
organizzazioni
sindacali
più
rappresentative.
Il contenuto proprio della programmazione sanitaria è esplicitato dal comma 10 dell’ art. 1:
Al Piano Sanitario Nazionale è richiesto di indicare le aree prioritarie di intervento (lett. a), i livelli
essenziali di assistenza da assicurare per il triennio di validità del Piano (lett. b), la quota capitaria
di finanziamento per ciascun anno di validità del Piano e la sua disaggregazione per livelli di
assistenza (lett. c), i criteri e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza assicurati in
rapporto a quelli previsti (lett. i).
Dal punto di vista organizzativo, alla programmazione si attribuisce la funzione strumentale
di coordinamento delle responsabilità e dei compiti di indirizzo, di verifica e di controllo delle
strutture e delle attività del Servizio Sanitario Nazionale. Allo Stato attengono i compiti e le funzioni
amministrative concernenti l’ adozione, d’ intesa con la Conferenza Unificata Stato-Regioni, del
PSN, l’ adozione dei piani di settore aventi rilievo ed applicazione nazionale, nonché il riparto delle
relative risorse, previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni. Il PSN esprime il piano strategico
degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze
specifiche della popolazione regionale; a tal fine le Regioni prevedono forme di partecipazione
delle autonomie locali, delle organizzazioni private non aventi scopo di lucro impegnate nel campo
dell’ assistenza, delle organizzazioni sindacali, degli operatori sanitari pubblici e privati e delle
strutture sanitarie accreditate. Tutto ciò avviene nel rispetto delle risorse finanziarie attribuite per
tali finalità, restando in capo alla Regione la responsabilità di erogare, a carico dei propri bilanci,
prestazioni aggiuntive a quelle previste nei livelli essenziali: in modo conforme con i principi
costituzionali, l’ individuazione nel Piano Sanitario Nazionale dei livelli essenziali ed uniformi di
assistenza (LEA) assicurati dal SSN è effettuata contestualmente all’ individuazione delle risorse
finanziarie, definite per l’ intero sistema di finanza pubblica nel Documento di Programmazione
Economica e Finanziaria (DPEF).
Da tutto ciò ne deriva che, nell’ attuale fase di evoluzione dei sistemi sanitari, per
formulazione delle politiche sanitarie è possibile intendere il processo in cui da problemi, proposte
4
e richieste articolate derivano programmi di azione o regolamentazioni giuridiche entrambi
vincolanti, cui seguono fasi decisionali logicamente successive: la formulazione dei piani, la
concretizzazione del programma con l’ emanazione di atti esecutivi, l’ interpretazione
giurisdizionale della legge, il finanziamento del programma, la predisposizione ed organizzazione
delle risorse materiali e operative rilevanti per l’ attuazione ed esecuzione del programma.
L’ organizzazione degli interventi socio-sanitari si misura con le condizioni concrete di
azione, di cui tre necessitano di essere considerate. Anzitutto la dimensione territoriale, nei suoi
diversi livelli di intervento, è centrale nell’ individuazione delle possibilità di realizzazione dei
programmi: il riferimento è al territorio come spazio vissuto e non solo come entità spaziale
geograficamente definibile, bensì l’ insieme delle istituzioni che lo compongono, attraverso la cui
storia si può leggere la storia complessiva delle popolazioni di quel territorio, si possono cogliere i
livelli di interesse e di cultura presenti in quel contesto sociale, si può tentare di capire il modo nel
quale la società ha risposto ai bisogni individuali e non.
L’ altra unità di riferimento per la programmazione in un territorio dato è quella dei bisogni della
popolazione nella loro dimensione manifesta e latente verso cui orientare gli interventi, con
particolare attenzione ai caratteri innovativi della domanda e dei bisogni. L’ analisi dei bisogni e
delle priorità che si organizzano in base alle risorse disponibili tra i diversi servizi mira a definire i
caratteri elementari della domanda e a rilevare l’ organizzazione delle risposte da predisporre.
Pertanto ad una prima fase di attivazione programmata degli interventi corrisponde una attenzione
privilegiata alle caratteristiche della domanda e delle sue priorità per definire, per ambiti specifici,
programmi finalizzati alla tutela e promozione della salute della popolazione e rapporti di
integrazione territoriale dei servizi, che mirino ad agire sui collegamenti fra domanda e offerta e a
trasformare i servizi erogati in una componente attiva della comunità sociale. L’ analisi della
domanda si riferisce, quindi, alla promozione di capacità di lettura anche empirica delle relazioni
fra struttura dei bisogni e produzione dei servizi. Occorre qui rilevare che la domanda sanitaria può
essere implicita o esplicita: nel primo caso, pur essendoci la consapevolezza dello stato di
bisogno, viene a mancare una richiesta esplicita di prestazioni; la seconda è invece una domanda
espressa di prestazioni, che si manifesta quando vi è una richiesta a una struttura socio-sanitaria.
Oltre alla lettura quantitativa della domanda sociale, quindi è necessario rivolgere l’ attenzione dell’
analisi a:
-
le caratteristiche oggettive (il contesto) e soggettive (le persone) della domanda;
-
le situazioni emergenti con priorità, in cui i soggetti non riescono ad esprimere la loro
domanda di integrazione e di assistenza (vedi il fenomeno recente delle popolazioni
migranti sul nostro territorio);
-
la
natura
del
rapporto
tra
atteggiamenti/comportamenti
da
modificare
ed
interventi/servizi socio-sanitari da attivare allo scopo.
5
La tendenza più comune conduce a orientare la programmazione alla consueta espressione della
domanda e, quindi, al consueto modello di normalità/anormalità nell’ interpretazione della realtà di
riferimento. Si precisa che con il termine “normale” si designano due situazioni diverse tra loro: una
pone l’ accento sulla dimensione “abituale” di una condizione, utilizzando come termine di
paragone la maggioranza dei soggetti (l’ individuo medio); l’ altra accezione sottolinea invece l’
aspetto “normativo” del termine, indicando come normale chi si conforma ad una determinata
regola o norma. Qualora venga applicato al campo della salute, il termine normale mostra subito il
suo aspetto ambiguo, derivante dalla confusione tra le due situazioni descritte: esso viene a
indicare sia lo stato abituale dell’ organismo e quindi l’ assenza dei disturbi legati a una patologia,
sia uno stato ideale a cui tendere sulla base di determinate norme o regole, stabilite in modo più o
meno arbitrario. In tale accezione la norma non è tanto la condizione usuale, ordinaria, media,
quanto un modello a cui conformarsi, una condizione ipotetica verso cui tendere. Inoltre le
manifestazioni innovative dei bisogni riguardano anche la percezione di salute e di benessere di
una popolazione data e la rappresentazione collettiva della malattia e dell’ emarginazione sociale;
a questo livello si rinvengono gli elementi del cambiamento di cui è necessario tener conto.
L’ altra unità di riferimento per la definizione di programmi è data dalla dimensione lavorativa di
gruppo, in cui ogni operatore gestisce la propria quota di progettazione ed esecuzione dell’ azione
programmata in integrazione con gli altri, interagendo nel rapporto tra bisogni intercettati e modi di
soddisfarli. Compito del gruppo di lavoro è: acquisire conoscenze relativamente ai bisogni dei
soggetti fruitori dell’ intervento; utilizzare le conoscenze acquisite per trasferire il bisogno da una
dimensione individuale ad una socialmente rilevante; individuare i mezzi più adeguati per la
programmazione e realizzazione degli interventi. A riguardo va preso in considerazione il rapporto
tra lo scopo, che il gruppo si dà, le peculiarità dei fenomeni da osservare e le modalità operative
riguardanti la dislocazione e caratterizzazione degli interventi. Lo scopo può essere definito dallo
stesso gruppo di lavoro se può assumere tale funzione, oppure può derivare da programmi
predisposti in altre sedi decisionali e/o da responsabilità diverse da quelle che ha formalmente il
gruppo. In ogni caso l’ equipe operativa si relaziona ad una duplice committenza: quella costituita
da coloro che esprimono la domanda cui bisogna rispondere (i cittadini) e quella rappresentata
dall’ istituzione di appartenenza o dagli organi politico-amministrativi che la rappresentano (ASL,
Regione, Stato). Nel processo di programmazione e nella sua attuazione, la funzione degli
operatori è principalmente una funzione di mediazione che si esplica, per riassumere, attraverso: l’
analisi della domanda, la selezione di quanto della domanda può trovare risposta nelle unità di
offerta, la misurazione degli scarti tra domanda e offerta, la verifica di adeguatezza degli interventi;
tutto ciò in un disegno operativo che cerca di legare con l’ habitus mentale della programmazione
le varie pratiche delle politiche sociali all’ interno del rapporto tra le unità minime territoriali e le sedi
decisionali collocate a livelli superiori. In questa attività di mediazione il gruppo di lavoro, in quanto
mente e braccio dell’ azione programmatoria ai diversi livelli istituzionali, individua e delimita i tipi di
6
fenomeni che costituiscono la domanda. L’ individuazione e delimitazione di tale fenomenologia
presuppone una ripartizione dei ruoli, che è funzione della conoscenza globale della domanda e
che si specifica attraverso la definizione delle competenze. Dall’ analisi della domanda alla sintesi
dell’ intervento si procede alla verifica dell’ efficacia di una determinata politica: attraverso questo
iter si arriva, da un lato, a ricomporre l’ unità concettuale del fenomeno e a ridefinirlo sulla base
dell’ esperienza acquisita e, dall’ altro, a modificare la realtà da cui hanno origine i problemi che
vengono presi in considerazione dalle politiche sanitarie.
Per riassumere, possiamo sostenere che la Programmazione Sanitaria è il procedimento
decisionale attraverso il quale i soggetti competenti del SSN:
-
valutati gli obiettivi scelti dalla pianificazione, le risorse a disposizione, tenuto conto
delle condizioni sanitarie della popolazione e dello stato dei servizi, definiscono le
attività concrete da svolgere per conseguire nel modo più efficace-efficiente-economico
gli obiettivi stessi;
-
svolgono le attività verificandole rispetto ad indicatori qualitativi, quantitativi e temporali
specificati nel Piano Sanitario e adeguano periodicamente i programmi in relazione ai
risultati delle verifiche compiute.
Le fasi del processo possono essere così schematizzate:
-
Fase Conoscitiva che consiste nella raccolta delle informazioni necessarie per l’ analisi
dei bisogni da soddisfare e per la valutazione delle risorse organizzative da attivare
nella risposta. Qui vanno analizzate le singole aree destinatarie, a seconda dei casi,
dell’ intervento: le caratteristiche generali del territorio (gli aspetti rilevanti, anche quelli
fisici, le suddivisioni amministrative, i distretti scolastici, etc.), le caratteristiche sociodemografiche della popolazione (popolazione residente, bilancio demografico, natalità e
mortalità, emigrazione e immigrazione, struttura per sesso e età, densità, indice di
vecchiaia, composizione della popolazione per livello d’ istruzione, etc.), le attività
economiche (popolazione attiva e non, tasso di attività e distribuzione della popolazione
per settori di attività e per fasce d’ età, indice di disoccupazione, reddito pro capite,
popolazione attiva nell’ industria e nell’ agricoltura, pendolarismo, lavoro a domicilio,
etc.), settore trasporti e parco edilizio, pianificazione e gestione territoriale con annessi
strumenti urbanistici (programma di fabbricazione, piano regolatore generale, piano per
l’ edilizia economica e popolare e per gli insediamenti produttivi, regolamenti igienicoedilizi, etc.), settori di emarginazione e di assistenza (il sostegno scolastico per gli
alunni portatori di handicap, dispersione scolastica, pauperismo, pensioni sociali,
disoccupati, assistiti, etc.), settori di sicurezza sociale (malattie infettive, malattie sociali,
infortuni e malattie professionali, mortalità infantile, cause di morte, servizi di medicina
del lavoro, servizi per la mortalità e morbilità infantile-materno infantile, servizi di
assistenza ai portatori di handicap e all’ età evolutiva, etc.);
7
-
Approvazione e formalizzazione normativa , ossia tutto il corpus di atti formali emanati a
livello centrale e locale, formanti la documentazione di riferimento all’ azione: il Piano
Sanitario Nazionale e Regionale, i Piani triennali di attuazione, le linee guida, gli atti
aziendali delle ASL, le schede di budget di inizio periodo e di verifica e valutazione degli
obiettivi conseguiti di fine periodo, i progetti finalizzati, gli atti di programmazione interna
ai singoli servizi delle ASL, etc.;
-
Fase attuativa dedicata all’ organizzazione dei mezzi a disposizione, al coordinamento
delle attività, allo svolgimento dei programmi di intervento nel rispetto delle indicazioni di
piano;
-
Fase della verifica dedicata al riscontro tra i risultati conseguiti e gli obiettivi dichiarati
nel Piano e, attraverso analisi di feed-back, all’ individuazione di ciò che non ha
funzionato secondo le attese, sia nella formulazione delle previsioni, sia nelle attività di
organizzazione e di attuazione. Particolarmente importante in questa fase è la
possibilità di leggere contestualmente in modo mirato le interrelazioni fra processi di
trasformazione del territorio e livelli di salute. L’ elemento caratteristico di tale
operazione sta infatti nella possibilità di effettuare la sovrapposizione fra il problema
posto (intercettato dall’ analisi della domanda nella fase conoscitiva) e tutta la gamma
dei parametri esterni al problema stesso, ma che invece si dimostrano essere causa e/o
concausa di questo. In tal modo si avrà la verifica circa la validità delle intuizioni
avvertite, si espliciteranno le interrelazioni reciproche fra i vari parametri, si verificherà
quanto l’ intervenire su un problema significhi contribuire a risolverne anche altri, si
potranno selezionare i parametri esterni alla sanità sui quali far intervenire le
competenze di altri settori dell’ intervento pubblico;
-
Fase di riadeguamento, che è di fatto una nuova fase conoscitiva arricchita dai dati dell’
esperienza e dalle analisi compiute durante la fase della verifica.
Le indicazioni della L. 833/1978 e le successive modifiche e integrazioni consentono, alla luce di
quanto esposto, di definire il modello di programmazione come caratterizzato da alcune peculiarità
fondanti:
-
è di tipo raccordato perché inserito nelle linee di programmazione economica generale;
-
è di tipo pluralistico perché prevede a tutti i livelli di programmazione (nazionale,
regionale e locale) il concorso di più soggetti istituzionali e sociali nella elaborazione,
nella gestione e nel controllo del processo programmatorio;
-
è di tipo processuale perché basato su una successione ciclica di fasi (conoscitiva,
approvazione e formalizzazione normativa, attuazione, verifica, riadeguamento), con
momenti di controllo prima delle decisioni e durante le fasi di svolgimento;
-
è di tipo coordinato, in quanto il sistema delle relazioni assicura il coordinamento
effettivo e operativo dei processi decisionali;
8
-
è di tipo budgetario perché la scelta degli obiettivi di piano è accompagnata dal
contemporaneo stanziamento delle risorse finanziarie necessarie per realizzarli e dalle
indicazioni dei vincoli di destinazione e di uso cui soggiace la loro utilizzazione;
-
è di tipo verificabile, rispetto a indicatori qualitativi, quantitativi e temporali da dichiarare
nel Piano e autocorreggibile mediante gli aggiornamenti annuali del Piano.
2. Il sistema informativo sociosanitario: cenni storici, elementi teorici e operativi
La possibilità di poter gestire la programmazione sanitaria nelle diverse fasi sopra esposte
implica la necessità di poter disporre di un adeguato strumento di conoscenza, individuato a livello
locale, regionale e nazionale nel Sistema Informativo, ossia “l’ insieme organico di metodologie,
procedure e risorse per la raccolta, elaborazione e archiviazione dell’ informazione sanitaria”, così
come da Carta di Villalago in Toscana, redatta nel 1977 dai rappresentanti delle Regioni, Ministeri
e Università sulla spinta dell’ interesse suscitato in materia, da una ricerca sul sistema informativo
dell’ Unità Sanitaria Locale del periodo, condotta presso l‘ Istituto di Biometria e Statistica Medica
dell’ Università di Milano e diretta dal Prof. G. A. Maccacaro. All’ indomani dell’ approvazione della
Legge di Riforma Sanitaria, la L. 833 del dicembre 1978, e del dibattito culturale, politico e
scientifico scaturito, si individuò come l’ elemento principale di interazione dei vari livelli di
intervento previsti (locale, regionale, nazionale) dovesse essere un sistema di rilevazione,
elaborazione e trasmissione delle informazioni, tale da garantire un supporto alle attività decisionali
in ambito programmatorio, organizzativo e operativo del Servizio Sanitario Nazionale. La legge
istitutiva del SSN fa riferimento al tema dell’ informazione soprattutto in due articoli: l’ art. 27
(istitutivo di strumenti informativi come il libretto sanitario individuale, il registro dei dati ambientali
ossia la presenza di agenti nocivi di vario genere nell’ ambiente di lavoro e il registro dei dati
biostatistici, ossia la raccolta delle informazioni sui parametri fisici dei singoli lavoratori, quali
infortuni, assenze per malattie professionali o per malattie comuni) e l’ art. 58 (istitutivo del Servizio
epidemiologico e statistico). Altri articoli, come il 20 sulle prevenzioni o come il 49 e il 50 relativi ai
controlli sulla contabilità delle allora nascenti Unità Sanitarie Locali, o quelli dal 53 al 56 che si
riferiscono alla stesura dei piani sanitari regionali, comportano evidentemente alcuni riflessi
secondari sul piano della gestione dell’ informazione, che qui non tratteremo.
Nasce così verso la metà degli anni Ottanta il Sistema Informativo Sanitario Nazionale, che fa
capo al Servizio di Programmazione Sanitaria del Ministero della Sanità, articolato sui tre livelli
istituzionali di cui sopra (locale, regionale, nazionale). Per la rilevazione e trasmissione dati si
utilizza modulistica cartacea autocopiante e la trasmissione è per via postale, si rilevano
essenzialmente dati di attività assistenziale. L’ inizio degli anni ’90 è caratterizzato dall’ utilizzo del
9
pc e dal collegamento in rete dedicato del Ministero della Sanità. La rilevazione dati è ampliata, ai
dati assistenziali territoriali si associano anche quelli ospedalieri, nonché dati economici e quelli
riferiti alle risorse disponibili e utilizzate. Allo stato attuale il collegamento è via web e l’
acquisizione della modulistica è in tempo reale. Nonostante alcuni punti critici ancora da risolvere,
il SIS ha rappresentato e rappresenta fin dagli anni ’80 un patrimonio informativo che permette,
attraverso flussi informativi sistematici nel tempo e nel contenuto di dati provenienti da ASL e
Regioni, di fotografare periodicamente attività, costi, risorse del SSN, al fine di poter operare un’
adeguata azione di programmazione sanitaria. Il SIS con il Progetto Mattoni del Ministero della
Sanità, uno dei più significativi progetti di collaborazione tra Stato e Regioni, si evolve e diventa il
Nuovo SIS e trova anche un riferimento normativo nella L. 311/2004 (Legge Finanziaria 2005). Il
nuovo non è solo rappresentato dall’ ampliamento o rinnovamento tecnologico, ma anche dal fatto
che sono stati ampliati i destinatari del sistema: non più solo il Ministero, ma istituzioni, aziende
sanitarie e cittadini.
Alla luce di quanto esposto, il SIS andrebbe definito come un insieme organico di dati,
informazioni, procedure, flussi finalizzati ai processi conoscitivi, programmatori e decisionali. E’
sistema in quanto l’ informazione tende a essere non frammentaria e occasionale, ma un insieme
strutturato; ed è informativo e non solo statistico nel senso che è orientato all’ individuazione dei
problemi e non solo alla raccolta dati. E’ da concepire non come strumento specialistico e
strettamente tecnico di gestione delle informazioni ma come: attività flessibile, mobile e diffusa nel
sistema aziendale, sempre nella fase di “in corso d’ opera”, perché sempre alla ricerca di
affinamento e adattamento metodologico alle situazioni. E’ una funzione utilizzabile da tutti i servizi
aziendali: supporto alla programmazione e all’ individuazione di strategie, momento per
interpretare la realtà del contesto di riferimento, cerniera informativa tra i servizi aziendali e tra
azienda e mondo esterno, banca dati/indicatori. E’ strumento per le attività di reporting, per la
rilevazione della risposta organizzativa (offerta) dei servizi ai vari livelli di complessità e di criticità e
inoltre è strumento per soddisfare il debito informativo dovuto (DID) verso altre istituzioni (flussi
ministeriali, regionali, interaziendali).
A questo punto occorre descrivere gli elementi costitutivi di un Sistema Informativo, nonché
fare alcune precisazioni e distinzioni di carattere teorico-operativo, allo scopo di sbrogliare il campo
da possibili equivoci.
Dato e Informazione. Il dato è la descrizione originaria e non interpretata di un evento, è la materia
prima del processo di costruzione delle informazioni con i requisiti della completezza, omogeneità,
fasatura temporale (ad es. la rilevazione della popolazione in un certo periodo, le scorte dei vari
magazzini farmaceutici etc.). Un dato, affinchè assuma significato, quindi una utilità interpretativa,
deve essere contestualizzato, nel senso che deve appartenere ad un complesso di situazioni e di
circostanze, il cui patrimonio di conoscenze e di riferimenti sia condiviso dal produttore del dato
come dal destinatario dello stesso. Nell’ ambito del contesto, il dato deve avere uno scopo, fare
10
riferimento ad una situazione spazio-temporale (luogo, tempo, ruolo), appartenere ad una
situazione culturale e operativa che coincida con le conoscenze e con le esperienze comuni.
Assunte tutte queste caratteristiche la maggior parte dei dati disponibili, attraverso vari processi di
elaborazione, verifiche, validazione e per vari motivi legati all’ uso immediato, ai costi di utilizzo, all’
archiviazione, all’ aggiornamento, vengono trasformati in dati sintetici che costituiscono di solito la
base per la costruzione vera e propria dell’ informazione. Pertanto l’ informazione giunge a questo
punto a essere l’ insieme di uno o più dati, memorizzati, classificati, organizzati, messi in relazione
o interpretati nell’ ambito di un contesto tale da assumere un significato.
Informazioni di esercizio e informazioni di governo. Secondo una distinzione ormai divenuta
classica, proposta da G.A. Maccacaro (1977), è informazione di esercizio tutto ciò che è connesso
all’ utilizzazione ordinaria dei servizi e all’ erogazione degli interventi nell’ attività quotidiana e che il
servizio chiede ai suoi utenti per meglio mirare i singoli interventi: età, abitazione, occupazione e
luogo di lavoro, sintomi dei disturbi, anamnesi remota e prossima; mettendo in luce la dimensione
quantitativa delle prestazioni, misurando la produttività dei servizi, comparando servizi diversi, tutto
ciò quindi che consente di operare in modo consapevole nell’ erogazione degli interventi. L’
informazione di governo
consente di compiere in modo consapevole le attività di governo:
programmazione, controllo, valutazione (ad es. le fasce di popolazione più esposte a rischi,
valutazione dell’ efficacia o meno di un intervento, quali risorse siano state impiegate). Sono
informazioni più aggregate e qualitativamente nuove, nel senso che riassumono contenuti di
giudizio, che le informazioni di esercizio invece non hanno. Schematizzando notevolmente,
potremmo dire che sul piano locale prevalgono le rilevazioni di esercizio e centralmente quelle di
governo. Infatti appartengono a queste ultime le informazioni demografiche-statistiche che fanno
capo al Mistero della Sanità e all’ Istat. In realtà gli strumenti informativi individuali (come ad
esempio le cartelle cliniche o le schede di un registro dei casi di un Centro di Salute Mentale o di
un SerT o di un Consultorio familiare) contengono informazioni che rivestono un prevalente valore
di esercizio a livello locale, come sopra detto, le notizie relative all’ età, alla residenza, ai
precedenti disturbi etc., ma che, se elaborate e sintetizzate sotto forma di indici di utilizzazione del
servizio (degenza media, tassi di ospedalizzazione, rapporto tra interventi territoriali e ricoveri),
hanno valore di governo, dato che consentono alla dirigenza apicale della ASL e agli operatori del
singolo servizio di valutare i risultati dell’ intervento e di programmare l’ attività del servizio. Se poi
questi indici di utilizzazione vengono trasferiti a livello regionale e nazionale, e qui ancora una volta
elaborati e aggregati (data la funzione programmatoria di questi livelli che per l’ appunto non
erogano prestazioni), il loro valore iniziale di esercizio si traduce, a causa dell’ utilizzazione che ne
viene fatta a questi livelli istituzionali, ancora una volta in valore di governo. Ne deriva che all’
informazione d’ esercizio corrisponda un adeguato sistema informativo d’ esercizio, funzionale alla
gestione delle attività correnti del servizio, così come a un’ informazione di governo corrisponda un
sistema informativo di governo, capace di supportare scelte strategiche di pianificazione e
11
programmazione. Per entrambi i livelli di sistema informativo va dedicato personale ad hoc, che
individua per l’ uno e per l’ altro livello gli indicatori più adeguati.
Indicatori. Gli indicatori, prodotti da circuiti e sistemi informativi finalizzati, possono ben
rappresentare la struttura delle relazioni tra ambiente e salute-benessere, tra dimensione sociale
degli eventi e dimensione operativa dei loro trattamenti: sono variabili misurabili che servono per
descrivere sinteticamente un fenomeno, possono essere sistematici o macro, se rilevati dal
sistema informativo, e indicatori ad hoc o micro, se rilevati durante un’ indagine epidemiologica
specifica secondo la distinzione, di cui più avanti. I caratteri degli indicatori sociali sono
riconducibili alla validità, secondo la quale a variazioni del fenomeno considerato, isolate le altre
determinanti, equivale una variazione nell’ indicatore; alla affidabilità intesa come replicabilità dell’
informazione o della misura relativa ad un indicatore; alla aggregabilità o disaggregabilità in modo
da rendere possibile la costruzione, rispetto a problemi diversi, di indici informativi; infine gli
indicatori devono possedere un carattere ordinale per essere suscettibile di disposizione in serie
temporali, gerarchiche, etc.
Sistema informatico e sistema informativo. Per sistema informatico va inteso l’ insieme dei mezzi
hardware e software per processare dati e di Reti per la loro trasmissione. Il sistema informativo,
come sopra argomentato, implica la gestione complessiva, non solo automatizzata, dell’
informazione. In siffatta accezione il sistema informatico, ossia il trattamento automatico dei dati,
diventa uno dei possibili strumenti di un sistema informativo, come ad es. il telefono, la posta, lo
schedario.
Sistema informativo e indagine epidemiologica. Il sistema informativo ha lo scopo di fornire un’
informazione continuativa e regolare, quindi non specificamente approfondita, dei fenomeni da
tenere sotto controllo per l’ attività di programmazione e valutazione; l’ indagine epidemiologica
mira a fornire informazioni qualitative, esplicative di problematiche, finalizzate alla conoscenza
approfondita di problemi particolari. Ad esempio attiene al sistema informativo il dato sulla
mortalità, infortuni, natalità, nonché sull’ utilizzo delle risorse; sono invece indagini epidemiologiche
specifiche quelle che riguardano, ad esempio, le motivazioni della richiesta di aborto in un arco
temporale in un determinato territorio e per particolari fasce di popolazione femminile, le cause di
mortalità infantile in una situazione di scostamento dalla media, il monitoraggio di fenomeni
importanti come i tumori attraverso la strumento del Registro tumori, un’ indagine sulla funzionalità
delle strutture ospedaliere su reparti campione per un certo periodo. I due livelli non vanno confusi
perché hanno caratteri e obiettivi diversi per quanto detto: fornire un’ immagine continuativa,
regolare, fotografica dei fenomeni da tenere sotto controllo, è compito del sistema informativo;
fornire un’ immagine qualitativa, espressiva di problemi, approfondita su fenomeni particolari, è
compito delle indagini, per l’ appunto, mirate. Ne consegue che il SIS deve essere il più possibile
semplice nella sua struttura; affidato agli operatori di base e non a personale separato; basato su
procedure continuative tali da essere sempre attivo e quindi adattabile ai cambiamenti. Le indagini
12
specifiche possono essere più complesse, in quanto si propongono di approfondire le
caratteristiche dei fenomeni; occasionali, perché attivate quando occorrono; affidate a personale
dedicato specializzato, in quanto possono richiedere competenze specifiche di tipo epidemiologico
o statistico non necessariamente possedute dagli operatori di base.
Considerando che ogni contesto istituzionale ha il suo Sistema Informativo di riferimento,
proviamo ora a definire una sintesi delle motivazioni che inducono un’ Azienda Sanitaria Locale
prima a progettare e costruire un Sistema Informativo e poi a utilizzarlo ai vari livelli:
-
il S.I. è il naturale sviluppo ed approfondimento di un’ analisi organizzativa dei servizi,
infatti le procedure informative sono gli elementi costitutivi di un’ organizzazione;
-
il S.I. è un’ esigenza operativa nel contesto di uno specifico progetto (determinante il
suo apporto nella fase conoscitiva e in quelle successive della programmazione, come
evidenziato nella 1a parte del presente lavoro);
-
il S.I. rappresenta la necessità o opportunità di introdurre livelli condivisi di
automazione/procedure standardizzate nelle attività di servizio.
Il supporto tecnico del sistema informativo si esplica nei diversi livelli delle attività aziendali:
-
per le attività strategiche dell’ Alta Direzione e di Staff predispone dati e informazioni per
la scelta degli obiettivi e la scelta delle risorse per il loro conseguimento e per la
definizione delle politiche aziendali;
-
per le attività tattiche della Direzione e di Line predispone dati e informazioni per
programmare, per un più adeguato utilizzo delle risorse disponibili, per un controllo sul
conseguimento degli obiettivi programmati;
-
per le attività operative della Direzione Esecutiva predispone dati e informazioni per la
conduzione a regime delle attività operative aziendali.
3. Il ruolo del sistema informativo nella programmazione delle attività nelle
residenze psichiatriche
In Italia, a partire dagli anni ’90, con la chiusura degli Ospedali psichiatrici prevista dalla
cosiddetta Legge Basaglia,
si è passati progressivamente alla costruzione di un sistema
assistenziale basato su un’ ampia rete di servizi di tipo comunitario, afferenti ai Dipartimenti di
Salute Mentale (DSM). E’ possibile individuare uno degli aspetti più rilevanti di questa
riorganizzazione dell’assistenza nell’apertura di un gran numero di Strutture Intermedie
Residenziali (SIR) non ospedaliere, destinate ad accogliere pazienti lungo-assistiti con disturbi
mentali gravi. Le SIR sono strutture extraospedaliere in cui si realizza una programmazione di
attività di tipo terapeutico e socio-riabilitative rivolte a utenti di esclusiva competenza psichiatrica,
soddisfacendo i requisiti minimi strutturali e organizzativi previsti dal DPR del 14 gennaio 1997:
differenziazione in base all’intensità dell’assistenza sanitaria sulle 12 e 24h con no più di 20 posti
13
letto in dotazione1. Nonostante la diffusione sull’ intero territorio nazionale, fino a dieci anni fa era
poco sviluppata la ricerca e la bibliografia sulle caratteristiche delle SIR, sui pazienti in esse
ospitati e sui trattamenti erogati. Intorno al 2000 è maturata l’esigenza di rilevare in maniera
sistematica informazioni su queste strutture e i loro ospiti, approntando su scala nazionale una
modulistica per rilevare in modo più sistematico la consistenza del fenomeno2.
Il ritardo è comunque imputabile anche ad una difficoltà nel raccogliere i dati in modo
sistematico dei servizi di salute mentale, dovuta ai seguenti problemi:
• assenza tra gli operatori di una cultura relativa alle informazioni e al loro utilizzo. Troppo spesso il
sistema informativo è visto solo come un oneroso problema burocratico, ritenuto del tutto privo di
utilità per il servizio. Questo inevitabilmente ha conseguenze per la qualità dei dati raccolti e la loro
utilizzazione;
• complessità organizzativa dei servizi psichiatrici sia dal punto di vista strutturale (le strutture sono
“disperse” sul territorio) che gestionale (necessità di integrazioni tra i programmi e i “prodotti” delle
singole strutture);
• carenza di investimenti da parte delle Aziende Sanitarie per l’informatizzazione dei servizi
psichiatrici e più in generale nel campo dell’ Information Tecnology. In questi anni la priorità viene
data allo sviluppo del sistema informativo ospedaliero, ponendo in subordine i servizi territoriali e
quelli psichiatrici in particolare;
• assenza di un modello chiaro di sistema informativo nazionale per la salute mentale e mancanza
di coordinamento tra DSM, Regioni e Ministero. Un sistema informativo incentrato sul paziente
viene implementato solo in alcune Regioni, mentre nella maggioranza di esse o non è attivo alcun
sistema informativo oppure si assiste ad un proliferare di sistemi, estremamente differenziati sul
piano dei contenuti e dei prodotti e limitati da una scarsa comparabilità dei risultati;
• assenza o carenza di professionalità in grado di raccogliere e di analizzare dati e informazioni
con competenza e sistematicità.
Nonostante queste difficoltà si assisterà in anni recenti ad un sempre maggiore sviluppo anche se
disomogeneo dei sistemi informativi nei DSM italiani, anche sulla spinta delle indicazioni normative
derivanti dai succitati D.Lgs. 502/92, 517/93 e successive modificazioni fino al D.Lgs. 229/99.
Nel territorio della ex ASL NA2 della Regione Campania, per una serie di fattori di natura sociale,
politica e gestionale (la presenza nei servizi di salute mentale di molti operatori appartenenti
all’area della psichiatria antistituzionale, la forte caratterizzazione sociale delle problematiche poste
ai servizi territoriali), la dismissione dei pazienti dagli ospedali psichiatrici e la conseguente
individuazione di strutture residenziali destinate alla loro accoglienza può essere considerata a
pieno titolo un’ esperienza pilota. Si pensi in merito che la prima SIR del territorio destinata
all’accoglienza di 6 ospiti fu realizzata nel 1994. A ruota negli anni successivi ne sono state
realizzate altre, giungendo nel 2007 a n. 9 residenze con circa 100 ospiti.
1
2
Cfr Indicazioni del progetto obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000
Cfr Ibid.
14
NOME STRUTTURA
ISIDE
C.G. TELEMACO
VILLA GILEMMA
VILLA ORIZZONTE
S.ALESSANDRO
SIR QUALIANO
DEDALO
SIR MELITO
GRUPPO
APPARTAMENTO
MONTERUSCELLO
TOTALI
COMUNE
N°. POSTI LETTO
N°. OSPITI
POZZUOLI
MUGNANO
VILLARICCA
BARANO D’ISCHIA
ISCHIA PORTO
QUALIANO
BACOLI
MELITO
POZZUOLI
26
12
6
20
6
6
10
8
6
21
12
6
17
6
6
10
8
6
100
92
Tab.1. Residenze ex ASL NA2 per comune di insediamento, n. posti letto e n. ospiti – Anno 2007
La presenza storica delle residenze psichiatriche in tale territorio ha alimentato l’ esigenza
di raccogliere in modo sistematico dati e informazioni sul personale, sulle prestazioni effettuate e
sui pazienti. Per ogni residenza, nel corso degli anni, sono stati considerati gli aspetti strutturali,
gestionali e assistenziali e di ciascun ospite sono stati valutati psicopatologia, funzionamento
sociale e disabilità. Per quanto riguarda invece l’analisi dei costi diretti tuttora permangono delle
grosse lacune, in quanto, benché le strutture in esame corrispondono a centri di costo ben definiti,
non è ancora possibile allo stato quantificare con l’esattezza dovuta e monitorare una parte
rilevante delle spese correnti di gestione (utenze domestiche, spese per approvvigionamento e
vettovagliamento, fitti dei locali, ecc), mentre è possibile effettuare il monitoraggio relativamente al
personale utilizzato, sia quello interno all’azienda che quello del privato sociale, per il quale la
spesa è disciplinata da un contratto d’appalto. Per questo motivo, risulta difficile impostare
rilevazioni sull’efficienza delle strutture in esame, soprattutto quando si pone l’esigenza di
comparare il costo di un ospite di una struttura residenziale dell’azienda con quello di un ospite
ricoverato in una struttura residenziale privata.
La valutazione dell’efficacia dei trattamenti è stata invece più approfondita, segno questo di
un orientamento del management rivolto a valorizzare soprattutto la qualità degli interventi,
piuttosto che la dimensione quantitativa ed economica degli stessi. L’ attenzione costante alla
qualità ha reso possibile, nel corso degli anni, l’accumulazione sistematica di un patrimonio di
informazioni e conoscenze che si sono rilevate di fondamentale importanza per le diverse
esigenze di utilizzo: debito informativo, valorizzazione delle prestazioni, ricerca epidemiologica,
programmazione dei servizi e degli interventi. Recentemente le SIR sono state oggetto anche di
studi di customer satisfaction rivolti al personale, agli ospiti e ai familiari3.
3
Ci si riferisce ad una recente ricerca dell’UO comunicazione dell’ ex ASL NA2 non pubblicata.
15
Categorie di rilevazione
Anno di apertura
Tipologia edilizia
Collocazione
Gestione
Definizioni operative
Anteriormente al 1995
dal 1996 al 2000
Successivamente al 2000
Appartamento
Edificio separato
Parte di edificio adibito a funzioni sociosanitarie
Centro abitato
Centro abitato periferico
Area rurale
Diretta
In affidamento al privato sociale
N°. SIR
1
5
3
6
2
1
5
2
2
6
3
Tab.2. Aspetti strutturali delle residenze ex ASL NA2
Le strutture in esame sono tutte ad alta intensità assistenziale, ossia con assistenza sulle 24 ore.
Le informazioni rilevate dal Sistema informativo riguardano nel dettaglio gli aspetti strutturali (locali,
attrezzature, arredi, personale), gestionali (regole di funzionamento, documenti programmatici,
protocolli, riunioni, ecc.) e assistenziali (attività programmate, interventi, trattamenti farmacologici e
psicosociali, ecc.).
Personale e prestazioni erogate presso le Strutture Intermedie Residenziali
(SIR) del DSM – ex ASL NA 2
OPERATORI Residenze e Semiresidenze
N° Operatori Dipendenti ASL
N° Operatori Cooperative e Ditte
N° Operatori a contratto (a progetto, attività, etc .)
TOTALE
OPERATORI
Dettaglio dati Assistenza Residenziale
N° Posti letto
N. Ammissioni
N. Dimissioni
Ospiti ricoverati nel periodo
N° Giornate di Degenza
N° Attività Integrate Territoriali
N° Attività Assistenza Domiciliare
Indice di Turnover
Tasso di Utilizzo
TOT. DSM
33
146
12
191
104
70
71
134
35361
11104
8128
36,61
94,37
4
Tab.3 - Personale e prestazioni erogate presso le SIR del DSM - ex ASL NA 2 - Anno 2009
Le tabelle 1, 2 e 3 che si riferiscono agli aspetti strutturali e alle prestazioni erogate, sono un
esempio di tali rilevazioni.
Ognuno dei pazienti ospitati è valutato individualmente mediante una Scheda Paziente
comprendente una sezione sui dati sociodemografici e anamnestici. Per quanto riguarda invece la
valutazione delle condizioni psicopatologiche degli ospiti e della disabilità nelle attività della vita
quotidiana, si riscontra tuttora una certa resistenza nell’uso di procedure standardizzate.
4
Poiché molti operatori lavorano a scavalco tra strutture residenziali e semiresidenziali non è possibile presentare il
dato relativo alle sole strutture residenziali
16
Il numero medio di posti residenziali per SR è risultato pari a 11,1 con un tasso di occupazione del
90% e un numero medio di 10,2 ospiti per SIR. Le Tabelle 1 e 2 ne riassumono le principali
caratteristiche strutturali. La durata della permanenza è di solito lunga: il 65% dei pazienti è infatti
ospite in una SIR da 3 anni o più. Inoltre, è stato accertato che il tasso di dimissione da queste
strutture è piuttosto basso.
Nella maggior parte delle SIR vengono effettuati interventi di tipo psicosociale, che sono
rappresentati perlopiù da attività risocializzanti aspecifiche, attività espressive o manuali e da
interventi riabilitativi più strutturati e mirati, come i programmi di addestramento alle abilità sociali.
Va anche segnalato che sebbene allo stato non vengano impiegati strumenti standardizzati per la
valutazione psicopatologica, del funzionamento psicosociale e di altre variabili cliniche e
assistenziali di interesse, in tutte le SIR si tengono riunioni dell’ equipe di lavoro con frequenza
settimanale. Nella maggior parte di esse si svolgono anche incontri periodici con gli ospiti per
discutere sulla gestione della struttura. Sono rari invece gli incontri periodici con i familiari dei
pazienti.
Per quanto riguarda gli ospiti delle SIR, i principali dati sociodemografici, anamnestici e
clinici sono rilevati e monitorati. Si tratta in maggioranza di soggetti in età media, con una lunga
durata del disturbo psichiatrico, spesso svantaggiate sul piano della scolarità e dello status
socioeconomico; dal punto di vista diagnostico, 1 paziente su 3 è psicotico. La maggior parte degli
ospiti percepisce una pensione di invalidità e solo una piccolissima minoranza svolge un’attività
lavorativa non protetta. Circa il 30% dei pazienti delle SIR è stato ricoverato nel corso della propria
vita in un Ospedale Psichiatrico (OP) o in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario (OPG), anche se
con un graduale decremento negli ultimi anni. Dei 69 pazienti del territorio di competenza della ex
ASL NA2 dimessi a partire dal ‘95 dagli OP, come si può vedere dalla Tab.4, circa 33 sono ancora
ospiti delle residenze; altri o sono deceduti, o sono stati immessi in Residenze Sanitarie Assistite
per motivi di età, o in altre strutture perché sofferenti di patologie organiche, altri ancora (una parte
veramente poco cospicua) sono ritornati nel territorio o in famiglia.
NOME STRUTTURA
OSPITI
PROVENIENZA
Territorio
TOTALE
ETA’
ex OP
ISIDE
19
2
21
C.G. TELEMACO
12
0
12
VILLA GILEMMA
3
3
6
VILLA ORIZZONTE
3
14
17
S.ALESSANDRO
1
5
6
SIR QUALIANO
4
2
6
DEDALO
10
0
10
SIR MELITO
7
1
8
GRUPPO APPARTAMENTO
0
6
6
MONTERUSCELLO
TOTALI
59
33
92
Tab.4 - Nuova e vecchia utenza nelle residenze ex ASL NA2 Anno 2007
18/35
18/35
40/60
40/60
>65
30/45
25/50
25/50
50/60
17
Tale processo ha consentito la graduale immissione nelle SIR di soggetti provenienti dal
territorio che oggi nelle strutture sono in netta maggioranza (Tab.4). Si tratta in genere di un’
utenza che oltre a soffrire di un disturbo psichico grave, vive anche in condizioni di disagio
abitativo e/o familiare e ha avuto, prima di entrare in SIR, frequenti contatti con i servizi psichiatrici.
E’ dalla presa d’ atto del cambiamento della composizione dell’ utenza che l’ approccio terapeutico
si è profondamente modificato, diventando soprattutto riabilitativo. Il ruolo del sistema informativo è
stato quello di aver colto in tempo utile tale processo, consentendo una rapida e necessaria
ridefinizione degli obiettivi e degli indirizzi strategici del Dipartimento di Salute Mentale.
La grande maggioranza dei pazienti ospitati (96%) è in trattamento psicofarmacologico,
con un numero medio di 3 psicofarmaci per paziente. Il 91% dei pazienti è in trattamento con uno o
più farmaci antipsicotici; gli antipsicotici tradizionali sono tuttora utilizzati nel 62% dei casi, mentre
gli antipsicotici di nuova generazione sono prescritti al 43% dei pazienti.
L’analisi dei dati relativi ai profili prescrittivi e ai dosaggi impiegati, che dovrà essere approfondita,
consentirà una valutazione più attenta dell’appropriatezza dei trattamenti farmacologici e
l’eventuale avvio di programmi di miglioramento continuo di qualità.
Le procedure di rilevazione e di valutazione adottate hanno consentito di mettere in luce
vari aspetti positivi delle SIR e del loro funzionamento, ma anche di punti di criticità. Nella maggior
parte delle SIR si svolgono un gran numero di attività, come testimoniato, tra l’altro, dai reports
delle prestazioni inviate al Sistema Informativo Aziendale (Tab.3) e dalle frequenti riunioni
periodiche che coinvolgono sia gli operatori, sia i pazienti. Gran parte delle SIR dichiara di
formulare un programma terapeutico personalizzato per ciascun paziente, anche se carente di una
procedura di valutazione standardizzata.
Per quanto riguarda le dimissioni, i dati rilevano un basso turnover degli ospiti (36,61).
Inoltre, una dimissione dalla SIR non implica mai un’ uscita definitiva dal sistema assistenziale
psichiatrico: spesso la dimissione è provvisoria e avviene perché l’ospite, vivendo una fase di
acuzie, necessita di un ricovero in una struttura ospedaliera, i giovani, in particolar modo, vengono
dimessi e poi riammessi continuamente nella stessa SIR. Tali osservazioni avvalorano l’ipotesi per
la quale le SIR rischiano di funzionare spesso più da “case per la vita” 5, come è stato scritto a
proposito dei pazienti studiati nell’ambito di un noto progetto di ricerca inglese sui percorsi della
deistituzionalizzazione, piuttosto che da tappe di un complessivo itinerario riabilitativo, anche se
prolungato, come indicato invece dai Progetti Obiettivo Tutela Salute Mentale succedutisi nel
corso di questi anni.
5
Trieman N, Smith HE, Kendal R, et al. The TAPS project 41: Homes for Life? Residential
stability five years after hospital discharge. Community Ment Health J 1998; 34: 407-17.
18
Il basso turnover degli ospiti delle SIR può avere molte spiegazioni. Le informazioni raccolte sui
pazienti ospitati dimostrano che si tratta o di pazienti con una lunga storia di malattia, gravi
problemi di carattere psicosociale, o di giovani che, oltre al disagio derivante dalla patologia
psichiatrica, sperimentano quotidianamente condizioni di marginalità e un basso livello di sostegno
sociale, a cominciare dall’assenza o indisponibilità delle famiglie di origine; tutte queste variabili
rendono spesso difficile il passaggio a condizioni di vita caratterizzate da maggiore autonomia
abitativa. Per questi motivi e nonostante la presenza di trattamenti riabilitativi personalizzati, è
sempre presente il rischio che alcune strutture possano diventare dei contenitori istituzionali di
ridotte dimensioni, incapaci di poter erogare un’ assistenza commisurata alle necessità e ai bisogni
degli ospiti. Un’ accorta riflessione circa l’ appropriatezza e gli obiettivi dell’assistenza residenziale
a lungo termine appare quindi particolarmente importante, al fine di prevenire i rischi di un ritorno a
pratiche assistenziali di tipo istituzionale.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI:
-
AA.VV., Sanità e risorse - Un sistema di indicatori, Franco Angeli Editore CRESA, 1988
-
Bernardon R., Berlusconi A., I sistemi di supporto decisionali nella Sanità Pubblica,
Rivista “De Sanitate”, 2000
-
-
Camussone P.F., Sistema informativo, Etas, 1998
De Girolamo G., Picardi A., Morosini P.L. et al., Le strutture residenziali psichiatriche in
Italia: risultati del progetto PROGRES, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità su
tutto il territorio nazionale, Notiziario Istituto Superiore Sanità, 2001
-
De Salvia Domenico, “Teoria e utilizzazione dei sistemi informativi per la valutazione dei
servizi psichiatrici”, in Tansella Michele (a cura di), “L’ approccio epidemiologico in
psichiatria”, Boringhieri, Torino 1985
-
Fraire Mary, Terranova Ferdinando, “Manuale di statistica e programmazione sanitaria”,
La Nuova Italia Scientifica, Roma 1983
-
Galanti C., Marchi M., Guida all’ osservazione epidemiologica, NIS, 1981
-
Maccacaro Giulio A., Martinelli Alberto, “Sociologia della medicina”, Feltrinelli, Milano
1977
-
Manacorda Paola M., “Il sistema informativo sanitario di base”, La Nuova Italia
Scientifica, Roma 1981
-
Mantovani F., Morelli U., Pellicciari G., Trassari S., “La programmazione dei servizi
sociali e sanitari ”, Franco Angeli Editore, Milano 1982
-
Marchi L., I sistemi informativi aziendali, Giuffrè, 2003
19
-
Marinò Ludovico, “La ricerca dell’ economicità nelle Aziende Sanitarie Locali ”,
Giappichelli Editore, Torino 2008
-
Palumbo Roberto, “Programmare i servizi sanitari di base”, La Nuova Italia Scientifica,
Roma 1981
-
Perrone Donnorso Raffaele, “La programmazione in sanità”, reading del 23.10.09,
Scuola Superiore della Pubblica Amministrazione di Caserta - Corso di formazione
“Management economico e gestione dei servizi sanitari” anno 2009-2010
-
Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale 1998-2000 – G.U. n. 274 del 22
novembre 1999
-
Randolph FL, Ridgway P, Carling PJ. Residential programs for persons with severe
mental illness: a nationwide survey of state-affiliated agencies. Hosp Community
Psychiatry 1991
-
Serio A., Fabbisogno informativo per il Sistema Sanitario, Atti del Convegno Nazionale
di Medicina Sociale, 1987
-
Trieman N, Smith HE, Kendal R, et al., The TAPS project 41: Homes For Life?
Residential Stability Five Years After Hospital Discharge, Community Mental Health J
1998
20