Cosa accade alla
sanità Piemontese?
Una barca alla deriva. Affonderà?
Sanità, il vero “banco di prova” di un Governo Regionale
• La sanità rappresenta, con i suoi 8.7 miliardi sugli 11.9 del
bilancio regionale (73%), l’ambito di maggiore rilievo per le
politiche regionali e quindi il banco di prova più rilevante per
chi si candida a Governare la Regione
• La sfida, non facile, è quella di assicurare il diritto alla salute in
un contesto di risorse non più crescenti ma in cui i bisogni si
fanno via via più ampi, soprattutto per l’aumento della quota
di popolazione anziana
• A fronte di tale situazione, la Giunta Cota aveva annunciato
dopo il suo insediamento la volontà di riformare in modo
radicale il sistema sanitario regionale
La prima ipotesi: “Il modello lombardo”
• Nella prima fase la Giunta Cota ipotizzò l’adozione per la
nostra regione del “modello lombardo”, cioè della
separazione tra ospedali e territorio, incardinando quindi
gli attuali ospedali di ASL entro le Aziende Sanitarie
Ospedaliere ed attribuendo alle ASL il compito di
acquistare le prestazioni ospedaliere presso le ASO
• Il PD evidenziò e argomentò tutte le criticità connesse a
tale modello; a seguito di ciò la Giunta fortunatamente
abbandonò il progetto
La seconda ipotesi: le Federazioni sovrazonali
• La Giunta quindi, nella primavera 2012, scelse di centrare la
propria “riforma” sulle Federazioni Sovrazonali (FS), entità
giuridiche cui si associano le ASR del territorio e cui sono affidati
compiti di gestione collettiva degli acquisti e di razionalizzazione
organizzativa
• Nell’estate 2012 si costituiscono in Piemonte 6 Federazioni
Sovrazonali che nell’autunno iniziano ad operare
• La Giunta attende da questo passaggio il doppio risultato della
diminuzione dei costi degli acquisti e una maggiore fluidità nella
gestione degli aspetti organizzativi e amministrativi e una
migliore integrazione della programmazione sanitaria
La posizione del PD sulle Federazioni Sovrazonali
• Il PD non espresse contrarietà all’idea, peraltro già attuata
concretamente in alcuni casi virtuosi, di affidare ad un livello
sovrazonale la gestione di alcune funzioni
• Il PD si oppose – con buone ragioni, visto l’esito – al fatto di
rispondere a questa esigenza istituendo un nuovo livello di
sovrastruttura organizzativa formalmente costituta come le FS
• Il PD aveva invece proposto che le singole funzioni fossero
affidate ad una ASL o ASO che le avrebbe svolte in nome di tutte
le altre appartenenti all’area sovrazonale. La stessa idea che
viene riproposta oggi
Ma anche le Federazioni non decollano…
• Malgrado quanto affermato, le Federazioni non sono strutture
senza costo. Seppure ufficialmente l’unico costo sia
l’amministratore unico, di fatto vanno considerate le unità di
personale trasferite dalle ASR consociate senza che le funzioni
corrispondenti siano completamente cessate e quindi dovendo
continuare ad assolvere a determinate funzioni con gli uffici
sguarniti
• Non manca il costo di qualche consulenza in capo alle FS
• Inoltre le ASL oltre al personale trasferiscono risorse economiche
per il funzionamento delle FS
• Al di là del dato economico, si crea un intreccio di competenze
disfunzionale da un punto di vista organizzativo per effetto della
mancanza di governo dell’operazione
… hanno vita travagliata …
• Di contro i risparmi dichiarati dalla propaganda di Giunta (i 14 milioni
dichiarati a fine gennaio) sono teorici: si riferiscono in parte
prevalente a risparmi precedentemente conseguiti in adempimento
alla spending review dalle singole ASL o a risparmi futuri attesi grazie
a gare ancora da realizzare
• Comunque, una parte significativa dei risparmi dichiarati riguarda
ricontrattazioni che mutano in modo significativo i termini dei
contratti, es. diminuendo la quantità o la qualità degli acquisti,
dunque sono risparmi che non c’entrano cono la maggiore scala degli
acquisti, ma con scelte di riduzioni qualitativa / quantitativa
• Confronti tra ricontrattazioni e nuove gare mettono in luce come in
questa fase di mercato solitamente la ricontrattazione non sia
vantaggiosa per l’amministrazione
• In sintesi, manca una seria analisi dei costi e benefici dell’operazione
… e infine precipitano
• Nei mesi scorsi provengono numerose le
segnalazioni da parte degli operatori
delle Aziende Sanitarie che convergono
nel ritenere le FS di fatto inefficaci
• Emerge inoltre un notevole grado di
improvvisazione, i trasferimenti di
personale vengono fatti con un disegno
organizzativo ancora assai
approssimativo
• Il Tavolo Massicci evidenzia forte
perplessità sulle Federazioni, come su
altri aspetti della gestione sanitaria
piemontese
• Nel maggio 2013, dopo nemmeno un
anno di vita, appare chiaro il fallimento
delle Federazioni
“Nessuna ottimizzazione dei
servizi, nessun risparmio,
piuttosto grande confusione e
giungla amministrativa”,
provocati da «spostamenti e
spacchettamenti di funzioni
gestionali amministrative e
tecniche tra Asl/Aso
e Federazioni, e relativi
spostamenti di dirigenti
e personale del comparto, con
conseguente trasferimento
illegittimo delle funzioni» tra
strutture e personale. (Fedir)
Il “Tavolo Massicci”
La “questione Federazioni” converge in un impegnativo tavolo di lavoro (il
c.d. “Tavolo Massicci”) ove la Regione è chiamata, dopo tre anni di Governo
Cota, a documentare le iniziative intraprese nell’ambito del Piano di Rientro
e del successivo Addendum. Molte le critiche sollevate:
• Si richiede particolare attenzione all’assistenza domiciliare che
necessita di essere implementata
• sull’attuazione del progetto Tessera Sanitaria ribadisce il
permanere delle criticità, già segnalate, inerenti la mancata
attuazione del progetto di ricetta elettronica
• Si attendono chiarimenti sulla “Città della Salute e della Scienza di
Torino”
• Si richiede di affrontare nel programma operativo il tema dei
pagamenti ai fornitori
• Si constata il mancato conferimento di risorse correnti già
impegnate dalle ASR per 883 milioni
Nelle carte della Regione non c’è chiarezza…
Accanto alle criticità esplicitamente rilevate, non si contano i casi in cui il
Tavolo constata la presenza di documentazione carente o inadeguata:
• Si chiede di articolare in modo più esauriente il provvedimento sulla
rete ospedaliera (quanti posti letto per ciascuna disciplina)
• Si definisce “non più procrastinabile” un programma organico
dell’offerta residenziale territoriale
• a causa del mancato invio di documentazione da parte della Regione,
si esprime una valutazione negativa sui rapporti con gli erogatori
privati (e si chiede consistente ulteriore documentazione)
• Si valuta insufficiente la documentazione trasmessa sugli anni 2010 e
2011
E rispetto alle Federazioni, l’indicazione del Tavolo è chiara: tra dubbi
giuridici e mancata evidenza dei risparmi ad essi connesse, le Federazioni
vanno superate con apposita iniziativa legislativa regionale
Questo è il lavoro della Giunta, quando valutato da terzi
• Queste le conclusioni del Ministero alla fine del terzo anno di
gestione della Giunta Cota: documentazione carente, azione
riformatrice insufficiente o assente, conti in disordine,
mancati adempimenti
• Tutto ciò avviene dopo tre anni di azione della Giunta e dopo
infiniti proclami circa la grande riforma attuata
• È un giudizio grave e imbarazzante, ancor più se si colloca
come esito di ripetuti richiami da parte del Tavolo ministeriale
• A seguito di quanto evidenziato, il Ministero avvia la
procedura della diffida a provvedere di cui al comma 174 della
L.311/2004 (quella cioè che porta, come passaggio successivo,
al commissariamento)
L’importante è essere “disinvolti”
Una sanità regionale oggetto dunque di pesanti critiche, ma
l’impressione, leggendo il documento sui Programmi Operativi, è
molto diversa:
• Le tabelle sullo stato di attuazione del piano di rientro (pag. 13
–14) riportano, per ciascun tema, la dizione “effettuato” o “da
proseguire”. Il messaggio sembra: “tutto a posto, siamo sulla
buona strada”
• La seconda impressione è che, laddove siano affrontate le
questioni ancora aperte, queste siano disinvoltamente
affrontate come se si fosse all’anno zero, in attesa di testi in
bozza, riunioni, discussioni
• Insomma, l’ultima delle impressioni che se ne ricavano è che
si tratti dell’ultima chiamata prima del commissariamento o
che, per meglio dire, si trova in uno stato di
commissariamento di fatto, per quanto formalmente non
deliberato
Se questo è “coinvolgere le componenti professionali”…
• Degno di nota anche il motivo con cui la Regione, pesantemente
chiamata a rispondere del proprio operato, spiega ritardi e
inadempienze: “scelta di coinvolgere attivamente le componenti
professionali”
• È paradossale che questo venga affermato mentre pezzi importanti
della “riforma” vengono smontati dal TAR a seguito di ricorsi
intentati da associazioni di medici (laboratori di emodinamica di
Orbassano e Moncalieri, mentre nuovi ricorsi sono stati presentati)
• È paradossale che si parli di coinvolgimento delle componenti
professionali quando la maggior parte dei professionisti del settore
hanno da subito ben individuato e denunciato – inascoltati l’inadeguatezza di questa soluzione, fino a quando la Giunta non è
stata costretta a prenderne atto
I programmi operativi
• In risposta a tutto ciò, la Giunta predispone 19 programmi
operativi che prevedono su diverse aree, delle azioni di
riorganizzazione; il documento è oggi all’esame della IV
Commissione consiliare
• Queste azioni configurano una “manovra” tesa a
risparmiare 177 milioni nel 2013, 318 milioni nel 2014,
404 milioni nel 2015
• Va però evidenziato che tra queste cifre, dichiarate nella
parte iniziale del documento, e i 19 programmi operativi
che seguono non esiste una corrispondenza diretta. Non
si evince, cioè quale risparmio si prevede di realizzare con
le azioni previste in ciascun programma e quindi se la
somma delle azioni previste dà il totale dei risparmi voluti
Quali sono i programmi operativi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Governance
Attribuzione delle responsabilità
nell’ambito dell’organizzazione del
SSR
Certificabilità dei bilanci del SSR
Flussi informativi
Accreditamento
Contabilità analitica
Rapporti con gli erogatori
Formazione e comunicazione con i
cittadini
Razionalizzazione della spesa
Gestione del personale
11.
Sanità pubblica
12.
Sanità veterinaria e sicurezza
alimentare
13.
Reti assistenziali per intensità di cure
14.
Riequilibrio ospedale – territorio
15.
Rete emergenza – urgenza
16.
Sanità penitenziaria
17.
Assistenza farmaceutica
18.
Sicurezza e rischio clinico
19.
Attuazione piano dei pagamenti
Per ciascuno di questi Programmi sono previsti un certo numero di interventi
(talvolta a loro volta suddivisi in azioni) per i quali il programma prevede,
dopo un’analisi della situazione esistente, obiettivi, indicatori di risultato e
soggetto responsabile dell’attuazione
Dove agisce la manovra: i ricavi
• Sui ricavi non vi sono particolari manovre; va comunque segnalato
che, per effetto di normative nazionali (finanziaria 2011), il costo
della compartecipazione da parte dei cittadini è aumentato di circa
40 milioni rispetto alle cifre previste nell’addendum
• Questa scelta, pur non addebitabile al Governo regionale, sta
creando distorsioni notevoli, dal momento che il costo delle
prestazioni rese dal SSR e quelle rese da privati in molti casi
tendono ad essere simili
• La manovra agisce invece sul piano dei costi; di qui in avanti si
analizzeranno quindi alcuni dei programmi operativi più
significativi
Programma
Programma
15
9
14
Emergenza
Urgenza
Razionalizzare
gli acquisti
Rete ospedaliera
Programma
7
Rapporto
con i privati
10
Programma
Programma
Personale
I rapporti con gli enti erogatori
• Il programma 7 si propone di ottenere risparmi dal
rapporto con i privati (29.6 milioni nel 2013, 46.2 nel
2014 e nel 2015), intervenendo su diversi fronti, dalla
limitazione delle tariffe ai tetti di spesa
• Dai dati esposti non è chiaro quale possa essere l’esito
effettivo, soprattutto a fronte dell’orientamento degli
erogatori a concentrarsi sulle prestazioni a maggior
remunerazione
• Quello che invece è chiaro è l’intervento che si
intende portare sulla parte socio assistenziale
Programma
7
Strutture socio assistenziali
• Oggi vi sono 15 mila posti letto convenzionati e oltre 13 mila in lista di
attesa; secondo quanto affermato dalla Giunta, su 9 mila posti letto è
applicata una tariffa inferiore ai massimi previsti da DGR => il
Programma prevede un livellamento verso il basso delle tariffe per
aumentare i posti disponibili
• Il programma 7.3, a fronte del fatto che “le tariffe regionali per
l’assistenza residenziale e semiresidenziale per anziani e disabili
prevedono una compartecipazione a carico del Comune / assistito a
maggior favore di quest’ultimo” afferma la necessità del
“riallineamento della ripartizione tariffaria” secondo LEA nazionali;
ne deriva un maggior carico per Comuni / cittadini in misura pari al
10% della spesa
• Questo programma esce contemporaneamente con atti, deliberati o
in discussione che intervengono in modo restrittivo sui servizi per non
Programma
autosufficienti.
7
Sulla non autosufficienza accade anche altro
• La recente DGR 14-5999 determina, sulla base di alcune prime simulazioni
fatte da esperti del settore:
– modalità di riconoscimento della non autosufficienza in base al quale
il 10% circa delle persone anziane ad oggi valutate non autosufficienti
ed in lista d’attesa per l’accesso a prestazioni socio-sanitarie non
sarebbe più tale
– modalità di valutazione socio-sanitaria in base alla quale solo il 30%
delle persone anziane per le quali oggi viene deciso un un progetto di
ricovero con il ricorso al finanziamento pubblico ne potrà in futuro
beneficiare
• E’ allo studio una riforma delle prestazioni domiciliari per non
autosufficienti che rischia di rappresentare un passo indietro sullo status
di questi servizi, da sostanziali LEA regionali (come sono dal 2003) a
prestazioni sociali agevolate da concedere sulla base del reddito dei
Programma
cittadini e della disponibilità economica
7
Un prezzo molto alto per i cittadini
• In sintesi, anche se nel Programma 7 mancano stime
precise, una parte consistente dei 46 milioni di
risparmio ad esso collegati deriverebbero dalla
mancata erogazione di servizi per la non
autosufficienza o per il loro maggior costo per i
cittadini (o i comuni)
• L’effetto combinato del Programma e delle citate
deliberazioni abbatte le liste di attesa per lo più
abbattendo il diritto del cittadino ad avere la
prestazione!
Programma
7
Razionalizzare la spesa
• Il Programma 9 riguarda la razionalizzazione della
spesa, che contribuisce alla manovra per 38 milioni
nel 2013, 79.6 nel 2014 e 114.5 nel 2015
• E’ il programma che segna la fine delle Federazioni
Sovrazonali (FS), in quanto a proposito degli acquisti
dice “ritenendo di dover far evolvere (!)
l’esperienza delle FS, tali funzioni saranno affidate
… alla SCR Piemonte … A tal fine la Regione
Piemonte, entro il 31/12/2013 [provvederà alla]
formalizzazione … del trasferimento delle funzioni
dalle FS alla SCR”
Programma
9
Ma SCR non ha brillato…
• Spesso la Giunta Regionale cita come esempio positivo le gare uniche
sui farmaci aggiudicate a partire da fine 2011 gestite su scala
regionale attraverso SCR
• Non viene stimato, nei risparmi complessivi stimati in 150 mila euro,
l’effetto – invece prevalente e decisivo – delle disposizioni che hanno
previsto l’acquisto di farmaci generici in luogo dei prodotti marchiati
• Va invece sottolineato come ad esempio rispetto al “terzo confronto
concorrenziale [ma i dati sarebbero simili anche su altre procedure]
siano pervenute 269 (!) segnalazioni di inadempienze di fornitori
equivalenti a circa 3000 giorni complessivi di ritardo nelle forniture …
talvolta l’imperfetto raccordo tra farmacie e provveditorati ha reso
difficoltoso l’emergere delle problematiche di fornitura”
• È solo un caso? O invece vanno avviate riflessioni più articolate?
Programma
9
Scala e vicinanza al territorio: il giusto equilibrio
• Se l’acquisto da parte della singola ASL spesso sconta una scala
troppo ristretta ed espone al rischio di connivenze sul terreno locale,
anche gli acquisti centralizzati su scala regionale non sono privi di
rischi:
– Eccessiva complessità del coordinamento di acquisti che debbono
servire decine di aziende con esigenze e modalità organizzative
diverse
– Gare accessibili ad un numero ristretto di concorrenti in grado di
competere su scala regionale, con possibili risparmi iniziali, ma
con la progressiva espulsione dal mercato di molte aziende locali
e competizione infine ristretta ad un numero limitato di soggetti,
con il rischio di riprodurre esiti patologici
• Va cercato un equilibrio tra economie di scala e ampiezza territoriale
adeguata ad una gestione efficace degli acquisti
Programma
9
La proposta del PD
• La proposta del PD sulla razionalizzazione degli acquisti è quella di
individuare, per ciascun tipo di acquisto, una Azienda Sanitaria
capofila nell’ambito dell’area sovrazonale; in questo modo:
– Si evita la creazione di una sovrastruttura come nel caso delle
Federazioni Sovrazonali
– Ci si avvale di competenze esistenti
– Si evita la delega ad un soggetto distante e impersonale e poco in
grado di gestire la complessità del singolo affidamento come SCR
– Si allarga la scala dell’acquisto beneficiandone sul fronte dei
prezzi, mantenendo però una pluralità di rapporti contrattuali in
essere così da poter continuamente porre sotto confronto le
condizioni contrattuali conseguite
Programma
9
Personale
Programma
10
• Il Programma 10 prevede risparmi sul personale pari a
58.9 milioni nel 2013, 117 nel 2014 e 138.8 nel 2015
• Questo avviene a fronte del mancato conseguimento
degli obiettivi di risparmio 2012, “mancati” per 58 milioni
• La misura più significativa è il blocco totale del turnover
nel 2013, attenuato poi nel 2014 e 2015 (reintegro del
50% dei posti). L’effetto è una diminuzione di circa 1800
lavoratori del SSR dal 2012 al 2015
• A questo si aggiungono limiti a rapporti atipici e
collaborazioni
• Sono previste manovre ulteriormente restrittive per le
ASR che presentino un disequilibrio dei propri conti
• E’ prevista l’impossibilità di attivare nuovi servizi o di
ampliare quelli esistenti
Come supplire alle mancanze di personale?
• Per far fronte ai posti vacanti, si ricorre alle unità di personale
liberate per effetto di quanto previsto:
– Nel Programma 14 (Riequilibrio ospedale – Territorio) che
prevede la chiusura di presidi e il reimpiego del personale
– Nel Programma 15 (Rete di emergenza – urgenza) che
attraverso la riorganizzazione del settore prevede di liberare
e reimpiegare alcune decine di unità di personale
• Viene prevista una modalità più puntuale per la mobilità dei
dipendenti da un’azienda ad un’altra
• Va tenuto però presente che solo in alcuni territori vi saranno
ospedali chiusi e che quindi il rimpiazzo del turnover difficilmente
potrà avvenire in modo generalizzato
Programma
10
Programma Programma
14
15
La rete ospedaliera
• Viene prevista la chiusura di 10 presidi (Valdese,
Castellamonte, Avigliana, Giaveno, Pomaretto, Torre
Pellice, Venaria, Arona, Caraglio, Valenza:-587 posti letto) e
la disattivazione di taluni punti nascita (dagli attuali 32 a
24), per un totale di 742 posti letto
• In alcuni casi (Avigliana, Giaveno, Venaria, Arona) è prevista
una riconversione in strutture di medicina di territorio
• È prevista la riconversione di Borgosesia da DEA a Pronto
soccorso, di Valle Belbo e di Ovada da Pronto soccorso a
Primo intervento e la chiusura del Pronto soccorso di
Fossano
• Da questa azione è atteso il risparmio di 17.7 milioni nel
2013 e di 16 nel 2014 e 2015
Programma Programma
14
15
In conclusione
• Siamo tornati al punto zero. Tre anni di dibattito, con due vicoli ciechi
(modello lombardo e Federazioni Sanitarie) e il Tavolo Massicci che
incalza
• I costi per i cittadini sono già aumentati e ai cittadini (quelli con
famigliari non autosufficienti) verrà presentato un conto salato
• La razionalizzazione degli acquisti sembra intraprendere un ennesimo
percorso rischioso, quello di SCR, invece di valorizzare in modo
sinergico le competenze esistenti
• Le previsioni di razionalizzazione del personale potrebbero essere
“teoriche” perché non considerano i limiti alla mobilità territoriale
• L’impianto dei Programmi appare in ogni caso fortemente verticistico,
tanto nella redazione (molti funzionari e dirigenti non sono stati
coinvolti) quanto nelle ricette adottate