Gestione delle complicanze in Chirurgia Pancreatica:
Classificarle, prevenirle, riconoscerle e trattarle.
Prevenzione sul paziente:
la “preparazione farmacologica”
Prof. C. Pasquali
U.O.S. di Chirurgia Pancreatica ed Endocrina Digestiva.
Clinica Chirurgica IV - Università di Padova.
Società Triveneta di Chirurgia
Verona, 26 Gennaio 2008
Prevenzione farmacologica delle
complicanze in Chirurgia Pancreatica
• Prevenzione delle complicanze settiche/infezioni
– Profilassi Antibiotica
• Prevenzione delle complicanze/fistole pancreatiche
– Analoghi della Somatostatina (Octreotide)
• Prevenzione delle complicanze tromboemboliche
– LMW eparine
• Prevenzione lesioni/sanguinamenti gastrici?
– PPI/ anti H2
Clinica Chirurgica IV, Padova 2008
Profilassi antibiotica
• Nell’intervento elettivo, indicazioni non diverse da
interventi di chirurgia maggiore (Cefalosporine).
– Short-term negli interventi “minori”?
– Short-term nelle ERCP.
• Nelle pancreatiti acute severe (Imipenem)
– Farmaci che raggiungano il “succo pancreatico”
con concentrazioni inibenti.
• Profilassi anti fungina nei prolungati trattamenti
antibiotici ?
Clinica Chirurgica IV, Padova 2008
La lunga storia dell’Octreotide.
• Razionale: ridurre la secrezione pancreatica
perioperatoria previene la formazione di fistole
pancreatiche e delle complicanze ad esse legate.
Buchler M. , Am J Surg 163:125-30, 1992
• MC, Randomizzato, double blind vs placebo; 246 pz.
• Protocollo: Octreotide s.c. 0,1 mg x 3 da 1h prima
dell’intervento per 7 gg.
– Complicanze 32 vs 55% (p<0,005)
– Pz alto rischio: 38 vs 65% (p < 0,01)
• Risultati confermati da 2 studi Italiani
– Complicanze 15,6 vs 29.2% (p<0,01) *1
– Cpl 21,6 vs 36,4 (p<0,05) *2
– Fistole 9,0 vs 19,6 (p<0,05) *2
1) Pederzoli P. , Br J Surgery 81:265-69, 1994. (252 pz)
2) Montorsi M., Surgery 117:26-31, 1995. (278 pz)
Opinioni e studi contro
• Non diminuisce la mortalità (0-2% nei centri di riferimento)
• Fistole diminuite solo per P. Sin e enucleazioni.
• 3 studi monocentrici (Lowy AM, Ann Surg 1997 - Yeo
CG, Ann Surg 2000 - Barnett SP, Am Surg 2004) con pz
neoplastici o valutando solo DCP con bassa
incidenza di fistole: nessun vantaggio.
• Se bassa incidenza fistole: nessun vantaggio
nemmeno economico.
• L’insorgenza di fistole pancreatiche è legata alla
consistenza del pancreas (soffice)
•Può essere utile solo con Wirsung sottile (< 3mm)
Suc B., Arch Surg 2004.
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Fistole pancreatiche post DCP:
fattori di rischio
Vanounou T., J Am Coll Surg 2007
• Pancreas di consistenza soffice
• Wirsung < 3 mm
• Patologie dell’ampolla, del duodeno, Tumori cistici,
Tumori endocrini.
– Correlati alla severità delle fistole (grado B o C))
• La profilassi con Octreotide in questi pazienti riduce
la severità delle fistole e ciò è economicamente
vantaggioso.
Meta-analisi
• Analizzati 7 studi con 1359 pz. : la profilassi con
Octreotide è associata a < delle fistole pancreatiche.
Alghamadi AA, Can J Surg, 2007
Le fistole pancreatiche
• Aggressività del succo pancreatico.
• Stato della ghiandola e sua malattia.
• Problemi di Tecnica Chirurgica.
•Tipo di intervento
•Esperienza del chirurgo e del centro (case-load)
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Interventi sul pancreas : patologie
(1996/2005 ) n = 310
Resettivi # 278 (89,7%)
22,7%
22,3%
63
7,6%
62
21
2
31
99
11,2%
35,6%
Altre ben
PCR
Cistici/IPMN
N. periamp/meta
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Endocrini
KP
0,7%
Pancreas: tipi di interventi
(1996/2005 )
Totali # 310
Resettivi # 278 (89,7%)
38,1%
4,2%
4,2%
118
13
13
23
7,4%
88
32
1
22
0,3%
7,1%
28,4%
DCP
PS
DPPHR
Res Interm
PT
Altre
10,3%
Enucleazioni
Derivative
Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2008
Complicanze/Fistole Pancreatiche
Interventi: ( 1994/ Mar 2006 ) n=344
128
Compl # 140 (41%)
140
120
Mort # 7 (2%)
96
100
Fistole Pancreatiche
Compl
Non compl
80
60
40
16
27
29
31
17
20
0
DCP PSinDPPHR Int. Enucl DerivTot/stot
Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2008
Fistole P # 50 (14%)
Pancreasectomia Intermedia
Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2007
Duodenum preserving pancreatic
head resection (DPPHR)
Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2007
DPPHR (II)
Clinica Chirurgica 4 – Padova, 2007
Profilassi eparinica
• Nell’intervento elettivo, indicazioni non diverse da
interventi di chirurgia maggiore (LMW eparine s.c ).
– Embolie Polmonari (n=5) o Emboli in cava (n= 1)
1,9% su 310 interventi pancreatici.
– 4 pz con TNP, 1 K coledoco e 1 K pancreas.
– Non nota l’incidenza delle TVP post-dimissione.
• Nelle resezioni vascolari la profilassi pare non
influenzare (Smoot RL, J GI Surg 2006) l’incidenza di
trombosi (18% a 12 m.)
•
Clinica Chirurgica IV, Padova 2008
Profilassi eparinica nelle ERCP?
• Nelle ERCP l’incidenza della P.A. è stato trovata
inferiore (0,9 vs 5,8 % p< 0.05) nei pazienti pretrattati
con basse dosi di LMW eparina (Rabenstein T, Endoscopy
2000).
– Studio randomizzato vs placebo su 458 pz.
– Nessuna differenza tra i due gruppi (8,1 vs 8,8%)
sull’incidenza e severità della Pancreatite Acuta.
(Rabenstein T, Gastrointestinal Endoscopy 2004)”
Clinica Chirurgica IV, Padova 2008
Antisecretivi gastrici o Profilassi?
• Razionale: rendere lo stomaco anacido previene
lesioni gastro/duodenali (digiunali).
• Protocollo (dal 1996) : Omeprazolo 2c (40 mg) x 2 il
giorno prima e 2 c la mattina dell’intervento, poi 1f x 2
fino alla rialimentazione.
• Drastica < ouput del SNG.
– 2 episodi di gastrite emorragica severa (1 ZES in
corso di intervento)
Clinica Chirurgica IV, Padova 2008
CONCLUSIONI
• L’apporto farmacologico alla prevenzione
delle complicanze della chirurgia
pancreatica è ancora incerto.
• Scarsa è la nostra conoscenza sui fattori di
rischio in base ai quali selezionare i pazienti
che potrebbero beneficiare di un
trattamento farmacologico profilattico.
C. Pasquali
Pancreatic &Endocrine
Digestive Surgery