L’approccio clinico
in cardiologia:
auscultazione cardiaca ed ECG
Giuseppe Biondi Zoccai
Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1
Ospedale San Giovanni Battista-Molinette
[email protected]
Attività Didattica Integrativa – Marzo 2007
Obiettivi della lezione
•
Approccio all’esame
obiettivo cardiaco
•
–
auscultazione cardiaca
–
altri reperti obiettivi
Approccio all’ECG
Come funziona
il cuore?
Obiettivi della lezione
•
Approccio all’esame
obiettivo cardiaco
•
–
auscultazione cardiaca
–
altri reperti obiettivi
Approccio all’ECG
Reperti obiettivi non auscultatori
Graduatoria ufficiosa:
1. Esame obiettivo generale
2. Polsi periferici
3. Edemi declivi e/o sacrali
4. Vene giugulari
5. Palpazione e/o percussione fegato
6. Ispezione toracica
7. Palpazione toracica (itto)
8. Percussione toracica
Esame obiettivo generale
Polso carotideo
Polso femorale
Polso brachiale
Polsi distali
Edemi declivi
Vene giugulari
Reflusso epato-giugulare
Localizzazione dell’itto cardiaco
Obiettivi della lezione
•
Approccio all’esame
obiettivo cardiaco
•
–
auscultazione cardiaca
–
altri reperti obiettivi
Approccio all’ECG
Zone di auscultazione
Auscultazione e palpazione insieme
SM
Manovre particolari
IA
Come funziona
il cuore?
I e II Tono (fisiologici)
• I Tono:
– chiusura della valvola mitrale e della valvola
tricuspide all’inizio della sistole
– sincrono con l’itto della punta e con il polso
carotideo
• II Tono:
– chiusura delle semilunari aortiche e
polmonari alla fine della sistole
III Tono
• Rumore a bassa frequenza
• Dopo la componente aortica del II tono (all’inizio
della diastole)
• Causato da vibrazione accentuata delle pareti
ventricolari durante inizio del riempimento
ventricolare
• Importante diminuita distensibilità delle camere
cardiache
– Scompenso o fisiologico
IV Tono (patologico)
• Tono atriale di bassa tonalità
• Auscultabile alla punta
• Udibile prima del I tono (corrisponde
alla sistole atriale)
• Importante diminuita distensibilità delle
camere cardiache
– Ipertrofia o scompenso
Soffi
• Originano dal sangue che scorre nelle cavità
cardiache o nei vasi
• Intensità massima (da 1/6 a 6/6)
• Irradiazione
• Tempo di insorgenza/durata (sistolico, diastolico)
• Caratteristiche (soffiante, aspro, …)
• Variazione intensità nel tempo
• Manovre che ne modificano l’intensità (es. Valsalva,
squatting, …)
Sfregamenti pericardici
• Frizione tra foglietto parietale e
viscerale del pericardio
• Associati a versamenti pericardici
ricchi in fibrina
• Localizzazione variabile/tonalità bassa
Sintesi ed esempi
Obiettivi della lezione
•
Approccio all’esame
obiettivo cardiaco
•
–
auscultazione cardiaca
–
altri reperti obiettivi
Approccio all’ECG
Come funziona
il cuore?
Caratteristiche dell’ECG normale
R
Onde
Intervalli
T
P
Q S
PR 0.12-0.20 QRS <0.10
QT 0.30-0.46
(msec)
La velocità standard di scorrimento è
25 mm/sec (0,04 sec/mm)
La carta millimetrata è suddivisa in:
Quadretti piccoli
1 mm = 0,04 sec
Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec
5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec
Metodo speditivo per calcolare
la frequenza cardiaca
1 quadretto grande tra 2 QRS → 300 bpm
2 quadretti grandi tra 2 QRS → 150 bpm
3 quadretti grandi tra 2 QRS → 100 bpm
4 quadretti grandi tra 2 QRS → 75 bpm
5 quadretti grandi tra 2 QRS → 60 bpm
6 quadretti grandi tra 2 QRS → 55 bpm
7 quadretti grandi tra 2 QRS → 50 bpm
8 quadretti grandi tra 2 QRS → 43 bpm
L’ECG normale
ECG
•
•
•
•
•
•
•
Frequenza
Ritmicità
Larghezza del QRS*
Origine del ritmo cardiaco
Caratteristiche della conduzione
cardiaca (oltre a *)
Segni di ischemia miocardica
Segni di altri condizioni patologiche
ECG normale
Blocco atrio-ventricolare I grado
Blocco atrio-ventricolare completo
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Tachicardia a complessi larghi
QUESTO RITMO E’ COMPATIBILE
CON UN POLSO?
Fibrillazione ventricolare
Fibrillazione ventricolare
QUESTO RITMO E’ COMPATIBILE
CON UN POLSO?
Infarto miocardico acuto inferiore
Iperpotassiemia
Chi ha completato il compito a casa?
…cercare in PubMed (http://www.pubmed.gov)
sensibilità e specificità dell’emogas analisi
nell’embolia polmonare (ad esempio con
“sensitivity AND blood AND gas AND analysis
AND pulmonary AND embolism”)
Domande?
Take home messages
Take home messages
• L’esame obiettivo cardiaco si basa sulla ricerca
di una serie di parametri obiettivi generali e di
un’accurata auscultazione cardiaca
• Nessuno nasce imparato, l’abilità si costruisce
giorno dopo giorno, paziente dopo paziente
• La lettura dell’ECG (come l’auscultazione)
presuppone una serie di conoscenze teoriche e
una stretta correlazione con la clinica
• Anche per l’ECG, l’abilità si costruisce giorno
dopo giorno, paziente dopo paziente
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http://www.metcardio.org/slides.html