Progetto P.Um.A
A. Appicciafuoco*
A. Alessandri* S. Brugnoli*; E. Carucci°; S. Naldini*; V. Vinante°
* Direzione Sanitaria Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio – ASL 10 Firenze
° Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva - Dipartimento Sanità Pubblica Università
degli Studi di Firenze
Abstract
L’Azienda Sanitaria Fiorentina (ASF) ha deliberato nel 2005 un progetto denominato P.Um.A con
l’obiettivo principe di promuovere e favorire l’umanizzazione e l’accoglienza nei percorsi assistenziali
dei pazienti-utenti. Nell’ambito di tale progetto sono state affrontate diverse aree tematiche. Oltre al
raggiungimento di vari obiettivi è stata riscontrata una decisa partecipazione dei dipendenti soprattutto nel
promuovere idee ed iniziative atte a prendersi carico delle aspettative, e non solo dei bisogni, dei singoli
utenti.
Introduzione
Negli ultimi anni nell’ambito sanitario si è assistito ad una accelerazione dei ritmi di cura con erogazione
di servizi sempre più efficaci ed efficienti, a cui non è sempre corrisposta un’analoga attenzione agli
aspetti relazionali e di socializzazione. Questa nuova condizione porta con sé la necessità di un
cambiamento, un riorientamento delle strutture sanitarie in modo da recuperare una visione
antropocentrica che in qualche modo vada a bilanciare la visione tecnocentrica.
Nei primi mesi del 2005 l’Azienda Sanitaria Fiorentina (ASF) ha avviato un progetto denominato
P.Um.A “Umanizzazione ed Accoglienza” con l’obiettivo principale di curare i cittadini-utenti,
territorialmente afferenti, facendosi carico delle loro aspettative e non solo dei loro bisogni prettamente
assistenziali.
Materiali e metodi
Per cambiare uno stato di cose ormai cristallizzato ci vuole un nuovo modo di lavorare, un nuovo modello
organizzativo, uno strumento in grado di riorientare il comportamento degli attori interni ed esterni
all’organizzazione coinvolti nella realizzazione dei servizi di tutela della salute, di accrescerne il valore e
di creare e aumentare il loro senso di appartenenza all’organizzazione stessa. Il Project Management è
uno dei modelli utilizzati a tal fine . Questo nuovo sistema gestionale ha come caratteristica
fondamentale quella di avvalersi di progetti, intesi come insieme di persone, risorse e fattori organizzativi
riuniti temporaneamente per raggiungere obiettivi specifici. E’ uno strumento capace di indirizzare lo
spirito di una organizzazione verso il “lavoro per progetti”, “per processi”, “per risultati”, privilegiando la
cultura del gruppo rispetto a quella del singolo.
La Direzione Generale della ASF ha ufficializzato il progetto P.Um.A con delibera aziendale del
28/04/2005 individuando il Project Leader che a sua volta, assieme al Project Manager, ha istituito un
team multiprofessionale caratterizzato da persone provenienti da aree e funzioni aziendali differenti che,
al di là dei diversi livelli di collocazione gerarchica, hanno lavorato in modo congiunto al raggiungimento
degli obiettivi individuati. In delibera è stato inoltre identificato un periodo di 5 anni come tempo
necessario per la re-ingegnerizzazione dei processi primari di produzione.
Il progetto P.Um.A ha lavorato per diverse aree tematiche:
- Accoglienza e mediazione culturale
- Diversità religiose e culturali
- Comunicazione interna ed esterna
- Privacy
- Monitoraggio qualità percepita
- Degenza e comfort fisico
- Cura dell’utente
- Ospedale senza dolore
- Cura del dipendente
Il gruppo P.Um.A ha assunto il compito di formare una nuova cultura fra i dipendenti, un nuovo e diverso
approccio al proprio lavoro ed al rapporto medico-paziente. Il gruppo centrale doveva allargare a macchia
d’olio permeando di questo nuovo modo di sentire tutte le organizzazioni e le strutture aziendali, anche
quelle più periferiche. Sono stati formati referenti di presidio, 486 “facilitatori” dell’accoglienza, cioè
operatori sanitari capaci di avvicinare l’organizzazione all’utente e gli utenti all’organizzazione.
1
Risultati
Il gruppo P.Um.A nei 5 anni di attività (2005-2009) ha raggiunto numerosi obiettivi, alcuni tesi a
migliorare il processo di assistenza ed accoglienza, altri volti a rendere più accogliente e confortevole
l’ospedale, altri ancora mirati alla cura del dipendente, convinti che la soddisfazione e il senso di
appartenenza del dipendente siano indispensabili per lavorare bene nell’ottica di una nuova alleanza fra
dipendente e utente del servizio.
Fra gli obiettivi raggiunti possiamo elencare l’attivazione di specifici pathways assistenziali per individui
con handicap visibili (disabilità intellettiva e gravi cerebrolesioni acquisite) o invisibili (sordi) che hanno
migliorato l’equità di accesso ai servizi sanitari creando percorsi espressamente dedicati ai soggetti più
fragili. Particolare risonanza è stata data anche al progetto “ospedale senza dolore” per mezzo del quale
sono stati formati molti operatori sanitari per promuovere un cambiamento sostanziale nella cultura del
dolore.
Nel 2006 la direzione aziendale ha istituito una nuova figura professionale mutata dal settore alberghiero
che ha rappresentato una novità assoluta nell’ambito sanitario italiano con il compito di soddisfare anche
quei bisogni che, pur non afferendo alla sfera clinica, sono altrettanto importanti per il benessere di chi,
operatore o paziente, frequenta l’ospedale. Con il progetto “le parole ultime” si è cercato di garantire gli
aspetti di umanizzazione del momento della morte e del lutto dei familiari, nel rispetto delle diverse
culture e religioni. Sono stati effettuati incontri itineranti fra i vari presidi ospedalieri, attraverso i quali
sono stati formati complessivamente 145 operatori (medici, infermieri, personale di supporto).
Fra le altre mete raggiunte possiamo elencare la medicina narrativa, l’ospedale senza passo, i libri in
corsia e per gli obiettivi rivolti ai dipendenti il laboratorio teatrale, il laboratorio di scrittura creativa ed il
counseling.
Conclusioni
La Regione Toscana nell’anno 2009 ha fatto un censimento regionale relativo ai progetti di
umanizzazione attivati dalle aziende sanitarie nel 2008. Sono stati segnalati 285 progetti regionali, 69 dei
quali attivati dalla azienda sanitaria di Firenze a testimonianza di un’idea vincente nata già nel 2005. In
particolare la nostra azienda ha sviluppato le tematiche “accoglienza, orientamento”, “diversità, fragilità e
intercultura”, “partecipazione attiva ai percorsi di cura” coinvolgendo gli stakeholders e “l’attenzione al
dipendenti”.
Al di là dei risultati raggiunti , pure notevoli, l’aspetto più significativo e meritevole di segnalazione è
rappresentato dalla ricchezza di idee e di partecipazione effettiva dei dipendenti al progetto; in molti casi
il gruppo P.Um.A ha avuto solo il merito di portare alla luce cose, iniziative già in essere per la creatività
e l’impegno del singolo dipendente. E’ emerso un patrimonio di idee, di umanità che non può non
riscaldare il cuore e renderci orgogliosi di appartenere a una sanità pubblica di cui spesso non siamo
capaci di apprezzare a pieno i meriti.
LA GESTIONE DELLA MORTE IN UNA SOCIETA’ MULTICULTURALE
Roberto ARIONE, Lorenzo TOSELLI, Maria Carmen AZZOLINA
AOU S. Giovanni Battista di Torino
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni si assiste ad una presenza nel tessuto sociale locale di un sempre più consistente flusso
di cittadini provenienti da altri paesi Europei e soprattutto Extraeuropei; questo implica la necessità di
confronto e di integrazione tra diverse religioni ed usanze.
Tale problema è presente anche in ospedale nell’ambito dell’assistenza religiosa e della gestione del
decesso.
L’evento della morte rappresenta infatti un grande impatto emotivo nel vissuto personale, spesso molto
più avvertito dalle popolazioni extraeuropee tradizionalmente legate ad un concetto di nucleo familiare
consolidato, in parte ormai mutato nei paesi occidentali.
Parole chiave: morte, società multiculturale, camere mortuarie
MATERIALI E METODI
2
Nelle camere mortuarie del Presidio Molinette dell’AOU San Giovanni Battista di Torino, il più
grande ospedale del Piemonte, vengono ospitate in un anno circa 2.000 salme, di cui il 15% di nazionalità
straniera.
Nel 2009 sono stati celebrati 118 riti di altre culture.
Nell’ambito di una riorganizzazione dell’attività svolta in camera mortuaria, finalizzata in particolare ad
una più compiuta tutela del dolente, dal 2007 la Direzione sanitaria di presidio ha sviluppato, con la
collaborazione degli operatori coinvolti in prima persona nell’attività di gestione operativa, una
valutazione di quelle che sono le usanze dei cittadini provenienti da altri Paesi; questo al fine di
rispondere meglio ai loro bisogni e rendere più agevole l’integrazione nel tessuto locale, evitando tensioni
legate a culture diverse.
Gli operatori delle camere mortuarie sono entrati in contatto con quasi tutte le popolazioni extraeuropee
presenti nel contesto e di conseguenza hanno appreso le necessità di molte di loro, per affrontare
degnamente nel rispetto del credo religioso la delicata fase che gravita attorno all’evento morte.
In tale ambito un gruppo di lavoro appositamente creato ha approfondito più compiutamente le varie
usanze. Si è cercato di capire che cosa si differenziava nel momento della morte per i cittadini delle
diverse confessioni religiose: ci si è resi conto che ogni gruppo sociale ha usanze tramandate da sempre,
che spesso si discostano da quelle locali.
Ci si è attivati per soddisfare le richieste dei diretti interessati: conoscendo meglio i diversi costumi molte
incomprensioni inizialmente emerse sono state superate.
Dal punto di vista strutturale specifici locali sono stati destinati ad accogliere salme di altre confessioni,
per permettere a parenti ed amici di portare l’ultimo saluto secondo prassi più consone alle specifiche
tradizioni.
RISULTATI
L’AOU San Giovanni Battista dal 2008 attua corsi di formazione su questo tema, aperti a tutto il
personale sanitario dipendente e non soltanto agli operatori addetti alle camere mortuarie; ad oggi sono
circa 400 i dipendenti che hanno frequentato corsi di formazione specifici sull’argomento.
In particolare il corso dal titolo “Il vissuto della morte e del morire in una società multiculturale” è
accreditato ECM, si articola in due giornate per un totale di 16 ore e si concentra in particolare sulla
dimensione interculturale e sull’esperienza del “morire altrove” del paziente straniero.
Nel corso vengono discussi i riti funebri, le credenze e le pratiche che circondano la morte nelle principali
confessioni religiose e in altre culture, focalizzando l’attenzione su quelle con cui è più frequente il
contatto.
Vengono analizzati e discussi casi di pazienti stranieri, proposti dal docente e dai partecipanti, che
permettono di evidenziare le particolarità del vissuto degli immigrati di fronte alla morte ed individuare le
strategie utili per far fronte nel miglior modo possibile a questo tipo di situazioni, nell’esperienza
professionale.
Dal punto di vista organizzativo sono sistematicamente previsti incontri con rappresentanti di altre
confessioni: dal confronto emerge un notevole miglioramento dei rapporti e delle collaborazioni ed un
incremento della soddisfazione generale degli utenti.
Gli operatori sono in grado di assistere subito i familiari dei defunti in modo da fare comprendere che il
personale dell’ospedale è a conoscenza delle diverse usanze ed è pronto a rispettarle, sempre nell’ambito
comunque di una struttura sanitaria pubblica.
CONCLUSIONI
In sintesi il confronto diretto tra operatori ed utenti ha permesso di apprendere sul campo contenuti
indispensabili per la gestione della delicata fase che gravita attorno all’evento morte, in particolare per ciò
che riguarda la conoscenza di regole, usanze e confessioni; tutto questo per garantire una maggiore
aderenza ai bisogni individuali, al fine di migliorare il rapporto tra i familiari ed il personale delle camere
mortuarie secondo la logica dell’integrazione. L’attuazione di tale progetto non ha comportato, peraltro,
costi aggiuntivi per l’Azienda.
ANALISI DEI COSTI DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA SANITARIA
NELL’AOU SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
AUTORI: Azzolina MC, Silvestre C, Minniti D, Chiadò Piat S, De Rosa FG, Gianino MM, Barbaro S.
AOU S. Giovanni Battista di Torino
PAROLE CHIAVE: ICA, degenza media, costi
INTRODUZIONE
3
Recentemente sono aumentati i pazienti ricoverati in ospedale in condizioni critiche, e pertanto ad
elevato rischio di infezioni ospedaliere. Inoltre l’avvento di tecnologie sanitarie innovative, pur
garantendo la sopravvivenza di pazienti critici, ha favorito la presenza di microrganismi anche in sedi
corporee normalmente sterili.
Obiettivo dello studio è quello di determinare il prolungamento della degenza media e dei relativi costi
derivanti dalle infezioni correlate all’assistenza (ICA) nell’ AOU San Giovanni Battista di Torino.
MATERIALI E METODI
La prima fase del lavoro è stata dedicata ad un’attenta e critica review della letteratura con particolare
riferimento alle metodologie utilizzate per la stima dei costi legati alle ICA. La seconda fase è coincisa
con la raccolta dei dati di prevalenza ed economici. Per i primi si sono utilizzati i risultati di uno studio
di prevalenza delle infezioni ospedaliere effettuato nell’ottobre 2007, tra i pazienti ricoverati in regime
di ricovero ordinario nel Presidio, includendo un campione di reparti per acuti ed escludendo il Day
Hospital ed il Pronto Soccorso. Sono state registrate solo le infezioni in atto il giorno dell’indagine
utilizzando anche dati di laboratorio/radiologici eseguiti nei giorni precedenti/successivi, purché
compatibili con l’infezione in atto. La rilevazione degli altri dati di interesse è stata effettuata basandosi
sulle SDO, sulle cartelle cliniche, su altri documenti sanitari, su statistiche DRG e su dati elaborati dal
Controllo di Gestione tramite indagini di processo sulle varabili interessate nello studio dei costi.
La terza fase ha previsto la creazione di un data-set appropriato e delle variabili rilevanti utilizzando il
supporto di STATA 10.0. La quarta fase è stata incentrata sull’analisi dei dati e la discussione dei
risultati.
Sono state calcolate e confrontate le giornate di degenza media nei soggetti infetti e nei soggetti non
infetti in modo complessivo, poi stratificate per reparto di provenienza e localizzazione dell’infezione.
Si è calcolato il costo delle giornate aggiuntive di ricovero nei soggetti infetti rispetto ai non infetti.
RISULTATI
Durante lo studio di prevalenza sono stati osservati 621 pazienti di cui 70 (pari all’11.27%) con
infezione ospedaliera. La maggior parte delle infezioni riscontrate sono state quelle del tratto urinario
(35.71%) e del tratto respiratorio (25.71%), mentre solo il 4.29% è stato relativo a batteriemie (Tabella
1).
Relativamente alla valutazione di singole tipologie di reparto, i dati riflettono il trend generale, anche se
nelle medicine specialistiche, chirurgie generali e terapie intensive non si sono evidenziate batteriemie.
Inoltre nelle chirurgie generali non sono state rilevate infezioni delle basse vie respiratorie. La Tabella 2
riporta invece il prolungamento della degenza media e i costi medi relativi delle ICA rilevate.
CONCLUSIONI
L’applicazione del metodo considerato ha messo in evidenza un prolungamento evidente nella degenza
media successiva a infezioni in tutte le tipologie di reparto considerate. Nello specifico, le chirurgie
specialistiche e le anestesie/terapie intensive presentano i valori di prolungamento di degenza media più
lunghi.
Al prolungamento della degenza corrisponde un aumento considerevole dei costi in tutti i reparti
considerati con valori proporzionali al prolungamento della degenza stessa ma anche dipendenti dalla
tipologia del reparto e dei suoi costi correlati. Dati particolarmente alti e meritevoli di riflessione sono
evidenti nelle anestesie/rianimazioni e nelle chirurgie specialistiche.
Tabella 1. Caratteristiche dei pazienti coinvolti nello studio
Presenza IO
Assenza IO
70
551
N. pazienti
Età media
66,24
64,29
SD 17.82 (min.17-max 94)
SD 16.72 (min.15-max 99)
38 (54.29%)
294 (53.36%)
Sesso maschile
Tipologia infezioni
25 (35.71%)
Infezioni tratto urinario
5 (7.14%)
Infezioni sito chirurgico
18 (25.71%)
Infezioni apparato
respiratorio
3 (4.29%)
Batteriemie
19 (27.14%)
Altro
Tabella 2. Prolungamento della Degenza Media e costi relativi
Reparti
Media (gg)
Costo medio (Euro)
Totale
621
64.50
SD 1.84 (min.15-max 99)
332 (53.46%)
-
4
Medicine generali
Medicine specialistiche
Chirurgie generali
Chirurgie specialistiche
Anestesie e terapie
intensive
Totale
1,22
26,51
16,17
54,06
186,16
5.605,37
4.878,46
21.573,90
42,55
35,99
43.544,67
-
IL MONITORAGGIO DELL’ADESIONE ALL’IGIENE DELLE MANI NEL CONTROLLO
DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA SANITARIA (ICA)
P. Bellocchi.*, S. Carini▲; Galeano S.*, G. Parisi*, M. Ruffino°, A. Trombetta^, R. Di Stefano▲
AOU “Policlinico - Vittorio Emanuele”- Catania
*Direzione Medica Presidio V. Emanuele - ° Chirurgia Pediatrica Presidio V. Emanuele
^ Chirurgia Toracica Presidio V. Emanuele - ▲ Direzione Medica Presidio S. Bambino
INTRODUZIONE
Nel 2007 l’allora Azienda “V.Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino” ha aderito al progetto “Clean Care is
Safer Care”, promosso dall’OMS e coordinato a livello nazionale dalla Regione Emilia Romagna,
finalizzato ad implementare e diffondere corrette modalità di lavaggio delle mani e l’utilizzo in tale
ambito di gel idroalcolici, quale misura efficace per la prevenzione delle ICA. Il progetto è stato
implementato nel corso del 2007/2008 presso tre Unità Operative: Ch. Toracica, PO V. Emanuele;
Ematologia, PO Ferrarotto; Rianimazione, PO S. Bambino. Incoraggiata dai risultati ottenuti, ha ritenuto
estendere l’esperienza alle UU.OO di Ch. d’Urgenza e Rianimazione PO V. Emanuele.
Nell’anno 2010, su proposta del coordinamento nazionale, è stato effettuato un monitoraggio per
verificare i livelli di adesione a corrette pratiche di igiene delle mani nel tempo, presso le stesse UU.OO.
PAROLE CHIAVE: prevenzione ICA, igiene mani, indicatore qualità
MATERIALI E METODI
Il livello di adesione a corrette pratiche di igiene delle mani è stato valutato su circa 200 opportunità di
igiene delle mani per U.O., nel corso di sedute di osservazione diretta, della durata di 20 minuti ciascuna.,
utilizzando schede di rilevazione utili a registrare in maniera oggettiva le modalità di sanificazione delle
mani utilizzate degli operatori sanitari afferenti alle diverse categorie professionali, in riferimento ai
momenti assistenziali individuati nelle linee guida dell’OMS:
prima del contatto
prima di un’azione asepsi
dopo contatto con fluido
dopo contatto con il paziente
dopo contatto con ambiente circostante
Le osservazioni sono state condotte prima e dopo un periodo di formazione (tempi 0 e 1) e ripetute in fase
di monitoraggio (tempo 2).
I dati registrati sono stati trasferiti ad un data base in EPI- INFO ed elaborati.
CONCLUSIONI
L’adesione complessiva all’igiene delle mani per le 5 UU.OO. nelle fasi 0, 1 e 2 è stata rispettivamente
del 30,4%, 61,7% e 57,5%.
Nei grafici che seguono si riportano l’andamento dell’adesione all’igiene delle mani (fig.1) al tempo 0, 1
e 2, per ciascuna U.O. nonché la scelta del metodo di sanificazione adottato (fig.2).
5
Fig. 1
Fig. 2
I risultati forniti dall’analisi dei dati documentano un mantenimento del livello complessivo di attenzione
all’ igiene delle mani, con una flessione del 4,2% fra le fasi 1 e 2, da ritenersi fisiologica pur indicando
l’opportunità di una costante azione di rinforzo, da esercitare mediante formazione e distribuzione di
materiale informativo.
L’analisi dei dati disaggregati conferma l’andamento per tre delle UU.OO., restando la flessione
contenuta sotto il 10%, mentre un dato in notevole dissonanza e peraltro contraddittorio risulta invece per
le UU.OO. di Ch. d’Urg. e Rianimazione del PO V. Emanuele. Infatti, contrasta il delta in forte crescita
fra la fase 1 e la fase di monitoraggio dell’UO. di Ch. d’Urg., espressione a nostro parere dell’efficacia
della formazione e della presenza di un pool di personale stabile nel tempo, con il delta fortemente
negativo presentato dall’UO. di Rianimazione V. Emanuele, contemporanea peraltro all’accertata
riduzione del numero di unità di personale in un reparto con i carichi e ritmi di lavoro tipici delle terapie
intensive. Nel merito, si può osservare come l’adesione all’igiene delle mani possa costituire un utile
indicatore della qualità dell’assistenza, in relazione alla presenza di condizioni di rischio per le ICA, spia
della necessità di azioni di miglioramento.
Ristorazione ospedaliera: l’esperienza dell’Azienda Ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano di
Caserta
P. Boccalone1, E. Boccalone2,R. Capriello1, 2, M. D’Anna2, M. Parillo2
U.O.C. Direzione Medica di Presidio, Az. Ospedaliera “Sant’ Anna e San Sebastiano” di Caserta
2
U.O.S.D Diabetologia e Mal. Metaboliche, Az. Ospedaliera “Sant’ Anna e San Sebastiano” di Caserta
1
Abstract
Nell’ambiente ospedaliero la nutrizione adeguata dei pazienti è parte di un più generale percorso di cura e
quindi la ristorazione ospedaliera deve soddisfare i bisogni nutrizionali dei soggetti ricoverati.
Dai dati relativi ai questionari circa la ristorazione ospedaliera presso l’Azienda Ospedaliera di Caserta si
evince che la percezione del vitto ospedaliero è differente per i degenti del periodo 1997-2000, in cui la
modalità di catering era il cook & serve e per quelli degli anni 2004-2007, in cui la modalità di catering
era il cook & warm. Infatti, i risultati riferiti alla prima modalità di catering denotano un grado di
soddisfazione medio-alto dei pazienti, quelli riferiti alla seconda mostrano una maggiore insoddisfazione
dei degenti.
Parole Chiave: Ristorazione Ospedaliera; cook&serve; cook&warm
Introduzione
Una nutrizione adeguata dei pazienti ospedalizzati è parte di un più generale percorso di cura.
Nell'ambiente ospedaliero si svolgono e si intersecano tra loro molte attività diverse e la ristorazione non
può costituire un fatto a sé stante, ma deve integrarsi nel complesso funzionamento di tutta la struttura.
E’ di fondamentale importanza, quindi, conciliare le attività organizzative con la necessità di individuare
per tempo i bisogni nutrizionali del paziente, trasmettendo alla cucina ospedaliera le diete speciali o
eventuali particolari esigenze dietetiche.
Materiali e metodi
Scopo dello studio è stato quello di valutare le metodologie di ristorazione in uso presso l’Azienda
Ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta.
L’indagine è stata svolta negli anni 1997-2000 e 2004-2007.
E’ stato distribuito un questionario anonimo, ritirato dopo tre giorni, a 12504 pazienti. Di questi, 11384
hanno compilato e consegnato il questionario, 1120 si sono rifiutati di rispondere al questionario. Il
questionario è stato somministrato a pazienti ricoverati da almeno due giorni, alle sole Unità Operative
Complesse (U.O.C.) con degenza ordinaria, alle mamme dei piccoli degenti della U.O.C. Pediatria.
Sono state escluse le U.O.C. di Terapia Intensiva e Rianimazione e le U.O.C. che prevedono solo Day
Hospital.
Il questionario comprendeva domande circa la quantità, il gusto e la temperatura del cibo distribuito, la
modalità di distribuzione, la varietà, la possibilità di scelta e l’osservazione di difetti del menu, il giudizio
in generale dell’organizzazione e del personale addetto alla distribuzione del vitto e l’utilizzo da parte dei
6
degenti di cibo portato dai familiari da casa. Negli anni 1997-2000 il vitto era servito in piatti in
porcellana, in vassoio temp-rite e trasportato in carrello neutro (cook & serve ). Negli anni 2004-2007,
invece, in vaschetta monouso sigillata, in vassoio neutro e trasportato in carrello termico (cook & warm ).
I questionari sono stati somministrati in egual numero nei due suddetti periodi.
Risultati
Dai dati relativi ai questionari si evince che la percezione del vitto ospedaliero è differente per i degenti
del periodo 1997-2000 (periodo 1) e per quelli degli anni 2004-2007 (periodo 2). Infatti, mentre per i
primi si denota un grado di soddisfazione medio-alto riferito ad ogni domanda presente nel questionario e
l’assenza di insufficienza di gradimento dei servizi ricevuti, per i secondi, invece, si ha una maggiore
presenza di insoddisfazione nelle risposte. Per quanto riguarda la temperatura del cibo distribuito a pranzo
ed a cena, nel periodo 1 il 90% dei pazienti ha riferito che essa è adeguata, nel periodo 2, invece, il 20%
degli intervistati ha dichiarato che essa è poco adeguata. Per quanto riguarda la quantità del cibo
distribuito a pranzo e a cena, in entrambi i casi il 22 % degli intervistati nel periodo 2 ha dichiarato che la
quantità è scarsa o insufficiente, mentre per l’80% dei pazienti intervistati durante il periodo 1 essa era
abbondante. Per quanto concerne il gusto del cibo della colazione, del pranzo e della cena rispettivamente
il 28%, il 27% ed il 45% nel periodo 2 hanno dichiarato che il gusto è pessimo o mediocre, a differenza
del periodo 1 in cui il 75% ha risposto essere buono. Inoltre sempre nel periodo 2 sono stati osservati
difetti rilevanti nei primi e nei secondi piatti del pranzo rispettivamente dal 15% e dal 30% degli
intervistati, e dal 60% e dal 20% degli intervistati rispettivamente nei primi e nei secondi piatti della cena.
Nel periodo 1, invece, l’80% degli intervistati ha riferito di non trovare difetti in nessuna pietanza.
Per quanto riguarda in generale l’organizzazione degli addetti alla distribuzione del vitto nel periodo 1 è
ritenuta soddisfacente dal 98% degli intervistati, mentre nel periodo 2 per il 10% è insufficiente, per
l’85% solo accettabile e per il rimanente 5% soddisfacente.
Anche nella possibilità di scelta del menu si riscontrano differenze nei due periodi: nell’ 1, sia a pranzo
che a cena, 9 pazienti su 10 hanno riferito di avere questa possibilità di scelta mentre nel periodo 2 solo
6,5 su 10 hanno risposto in tale modo.
Ciò è andato a ricadere sulla necessità dei pazienti di farsi portare da casa qualche spuntino extra. Infatti,
mentre nel periodo 1 8 pazienti su 10 hanno dichiarato di non farsi portare dai familiari cibo da casa
perché non ne sentivano la necessità, nel periodo 2 , invece, 4 pazienti su 10 hanno riferito che spesso si
sono fatti portare qualcosa da casa, 4 su 10 mai, ma solo perché nessuno ha portato loro il cibo da casa, 1
su 10 talvolta e solo 1 su 10 ha risposto mai perché non ne ha sentito la necessità.
Conclusioni
Dai risultati ottenuti è di facile osservazione che il grado di customer satisfaction sia maggiore nel
periodo 1997-2000, in cui la ristorazione ospedaliera veniva effettuata con la modalità cook & serve.
L’inadeguatezza del vitto riscontrata nel periodo 2004-2007, durante il quale la modalità di
somministrazione era il cook & warm, si può ipotizzare abbia comportato una peggiore nutrizione dei
degenti e quindi un possibile progressivo aumento della malnutrizione ospedaliera.
Come misura correttiva è auspicabile un ritorno alla modalità di ristorazione cook & serve, pur ponendo
maggiore attenzione all’analisi dei punti critici della catena di distribuzione.
In letteratura si trova conferma di quanto detto finora. In un lavoro del 2007 sulle tecnologie di
ristorazione ospedaliera in uso negli ospedali danesi si evince un incremento significativo del 12%
dall’anno 1995 all’anno 2003 della modalità di ristorazione cook&serve a discapito della modalità
cook&warm. Infatti nell’anno 1995 gli ospedali che utilizzavano la modalità cook&serve erano 12 per
passare ai 29 del 2003, mentre quelli utilizzanti il metodo cook&warm diminuiscono dai 52 del 1995 ai
36 del 2003.
In conclusione si può affermare che il piatto di porcellana nel vassoio temp-rite mantiene ottimale la
cottura e la temperatura del vitto, non crea condensa di vapore, né alterazione del sapore delle pietanze e
pertanto è più vicino alle comuni abitudini ristorative. La vaschetta sigillata con microfilm e trasportata
nel carrello termico, invece, altera la cottura del cibo. In essa, inoltre, si crea condensa di vapore che
altera in parte l’odore del vitto al momento dell’apertura della vaschetta e quindi anche visivamente non
sono soddisfatte le aspettative del paziente.
CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI IN OSPEDALE: STRATEGIE DI PREVENZIONE ED
INTERVENTI DI DECONTAMINAZIONE
1. Autori
E. Alliata, A. Berri, S. Boni
IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Istituti Scientifici di Veruno (NO) e Pavia
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2. Abstract
Vengono illustrate le strategie di prevenzione e controllo della legionellosi messe in atto presso l’Istituto
Scientifico di Veruno dell’IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri. In particolare vengono evidenziate le
esperienze di bonifica della rete idrica tramite modifiche tecniche dell’impianto di riscaldamento
dell’acqua.
Parole chiave
Legionellosi – bonifica – scambiatori termici
INTRODUZIONE
Lo sviluppo di casi di legionellosi presso le strutture sanitarie rimane una eventualità sempre presente. Per
contrastare questo rischio vengono in molti casi attuati processi di disinfezione aggiuntivi.
La scelta di intervenire con un trattamento dell’acqua è stato dimostrato non essere esente da rischi, è
stato visto che il trattamento con ioni rame-argento perde di efficacia nel tempo e la disinfezione con
cloro a volte determina una pressione selettiva a favore del sierogruppo S1.
Gli impianti vecchi sono spessi ricchi di rami morti, o sono scarsamente coibentati o sono costruiti con
materiali che non sopportano l’azione ossidativa del cloro: spesso sono presenti sacche dove i mezzi di
bonifica possono giungere con difficoltà.
Un gran numero di fattori è in grado di influenzare l’esposizione a Legionella in ambiente ospedaliero
rendendo spesso difficile la correlazione tra carica batterica ambientale e casi diagnosticati.
La mancanza di una chiara correlazione dose-effetto e di una soglia limite definita, unite all’assenza di un
mezzo completamente efficace per la bonifica del sistema idrico sono state fino a oggi i punti deboli di
ogni strategia di controllo della legionellosi.
Ormai da diversi anni, si sono moltiplicate le esperienze di strutture sanitarie, non solo italiane, che
sperimentano sistemi di disinfezione aggiuntivi. Pur sottolineando l’importanza di una corretta
manutenzione dell’impianto idrico, diverse Linee Guida dedicano in realtà più spazio alla descrizione dei
diversi sistemi di disinfezione aggiuntivi che non a possibili strategie di revisione e gestione degli
impianti stessi.
MATERIALI E METODI
L’Istituto Scientifico di Veruno fa parte dell’IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri che conta 17 strutture
distribuite su tutto il territorio nazionale. L’istituto di Veruno ha 315 posti letto suddivisi in riabilitazione
cardiologica, pneumologica, neurologica e fisiatrica ed effettua circa 5000 ricoveri annui. Sono presenti
due aree di assistenza intensiva per pazienti instabili ed un’area protetta per pazienti con grave
cerebrolesione acquisita. Presso l’Istituto non sono mai stati diagnosticati casi di legionellosi
nosocomiale.
Il primo nucleo della struttura è stato completato nei primi anni settanta e ha subito un ampliamento verso
la metà degli anni novanta. L’impianto idrico delle due porzioni della struttura è indipendente e
alimentato da due diverse centrali. Le centrali sono collocate in un’area esterna al corpo della struttura
distante circa 150 metri.
In seguito a campionamenti effettuati in modo sistematico sui punti critici dell’impianto
a partire dal 2005, sono stati organizzati incontri periodici tra Direzione Sanitaria,
Servizio Prevenzione e Protezione, progettista dell’impianto e manutentori. Alcune
caratteristiche dell’impianto, legate all’età della struttura e ai materiali utilizzati nella
prima costruzione, sono apparse subito critiche e limitanti sia la possibilità di effettuare
interventi di shock termico o chimico sia la possibilità di adottare, con costi sostenibili,
sistemi di disinfezione potenzialmente efficaci.
E’ stato quindi concordato di avviare un piano coordinato di interventi correttivi strutturali sull’impianto
stesso.
In una prima fase, oltre alla sistematizzazione della manutenzione periodica, sono stati effettuati i
seguenti interventi: installazione di filtri terminali per pazienti ad alto rischio, sostituzione dei bollitori
con nuovi modelli in acciaio inox, sostituzione delle tubature poste tra le centrali e il corpo della struttura
con tubazioni coibentate, sostituzione ai terminali del lavandini dei rompigetto a rete con modelli a
crociera.
In una seconda fase è stata realizzata l’installazione di uno scambiatore termico a monte
del bollitore di una delle due centrali, per permettere il mantenimento delle temperature
nel range necessario. Sono state inoltre avviate le operazioni necessarie a porre in
equilibrio le pressioni dei diversi tratti del circuito di ricircolo.
Tutte le attività svolte sono state tenute sotto controllo grazie al registro interventi che riporta le
annotazione sia dai manutentori interni dipendenti sia eseguiti da Ditte esterne. Sono stati inoltre
8
realizzati punti di campionamento per il monitoraggio dell’acqua di mandata (che
documenta le caratteristiche dell’acqua in ingresso nella rete di acqua calda) e dell’acqua di ricircolo (che
da informazioni circa la contaminazione di tutto l’impianto).
I campionamenti vengono inviati per l’analisi all’Istituto Zooprofilattico della Lombardia e dell’EmiliaRomagna presso la sezione di Pavia.
E’ stato effettuato il confronto tra la spesa dell’Istituto di Veruno con la spesa di alcuni altri Istituti della
Fondazione che avevano optato per l’introduzione di sistemi aggiuntivi di disinfezione (ionizzazione CuAg, biossido di cloro).
RISULTATI
I livelli di contaminazione dell’impianto, durante i due anni della prima fase di interventi, si sono
progressivamente ridotti di circa il 60% rispetto ai valori di partenza. L’intervento di sostituzione delle
tubature con altre coibentate ha inizialmente provocato un innalzamento dei valori di contaminazione
subito rientrato dopo la messa a regime del nuovo tratto di rete.
Gli interventi della prima fase non sono però riusciti a ridurre la contaminazione al di sotto di 102, che,
anche se in costante miglioramento, si è sempre mantenuta su valori compresi tra 102 e 103. I sierotipi
isolati sono sempre stati S2-14. Il dato più critico è stato il mantenimento di temperature adeguate sia
sulla mandata che sul ricircolo.
All’inizio del 2009, è stata avviata l’analisi dei possibili interventi aggiuntivi e all’inizio di novembre
2009, è stata completata l’installazione di uno scambiatore termico a monte del bollitore di una delle due
centrali. A seguito dell’intervento, sono state effettuate due serie di campionamenti risultati negativi per
l’impianto dove è stato inserito lo scambiatore e compresi tra 102 e 103 nell’altra parte dell’impianto.
La valutazione economica, rispetto agli interventi effettuati da altri istituti della Fondazione, è al
momento molto favorevole.
CONCLUSIONI
L’esperienza descritta può essere un esempio di approccio al problema di controllo della Legionella
basato principalmente su soluzioni impiantistiche piuttosto che sull’inserimento di sistemi addizionali di
disinfezione. Questo approccio ha eliminato i possibili rischi legati alla presenza di prodotti di reazione
dei disinfettanti spesso dannosi per la rete idrica e potenzialmente dannosi per gli utilizzatori finali.
Le valutazioni iniziali sui risultati sono incoraggianti, anche se è necessaria una valutazione a mediolungo termine. La presenza di punti di campionamento significativi della mandata e del ricircolo è stata
molto utile per monitorare puntualmente gli effetti dei diverse fasi di intervento. Anche la valutazione
economica è al momento favorevole.
Il secondo parere strumento di equità per l’Azienda Ausl di Ravenna
Autori: Bravi Francesca*, Caruso Bianca, Ciotti Emanuele, Bagnoli
Marisa, Andrea Neri
*Francesca Bravi:
autore che presenterà il lavoro se accettato
Medico di Direzione Sanitaria AUSL Bologna in comando presso l’AUSL
Ravenna
Via De Gasperi 8, 48100 Ravenna
0544/287708 [email protected]
Abstract
Il progetto sul secondo parere attivato presso l’Ausl di Ravenna, si inserisce
in una nuova visione di Ospedale, in grado di assicurare la presa in carico
delle persone nella loro globalità e complessità nel continuum del percorso
assistenziale.
Parole chiave: secondo parere, trasparenza, equità
9
Introduzione
È diritto fondamentale di ogni persona capire perché un trattamento è
necessario, se lo stesso è scientificamente fondato, quali sono i benefici che
possono conseguirne, come potrebbe alternativamente evolvere il quadro
clinico e con quali probabilità di guarigione, quali sono i rischi e i benefici
in rapporto a quanto proposto.
La “second opinion” è già adesso in parte praticata, essendo utilizzata sia dai
professionisti che dai pazienti.
Nel primo caso sono numerose le esperienze già attuate in oncologia, in
chirurgia generale, in anatomia patologica, e questo anche per la crescente
attenzione agli errori medici ed alle problematiche derivanti dal contenzioso
medico-legale.
Molto spesso però in questi casi l’uso del secondo parere è stato ed è autoreferenziale, condotto quasi sempre dal medico e mai guidato dal paziente,
pratica corretta, ma non sufficiente a garantire l’equità della scelta
terapeutica, nei confronti delle diverse categorie di cittadini. Quando invece
è il paziente a richiedere il secondo parere, lo fa molto spesso a pagamento,
frequentemente di nascosto, non comunicandolo al medico che lo ha in carico
in quel momento.
Materiali e metodi
Chiedere un secondo parere è utile per diverse prestazioni sia diagnostiche
che terapeutiche, ma soprattutto per gli interventi chirurgici senza un
immediato pericolo di vita.
Sono stati individuati i criteri di scelta delle patologie cioè quando chiedere
un secondo parere:
•
•
•
•
•
diagnosi importanti ed interventi invasivi, laddove vi sia un impatto
importante per la qualità della vita della persona come per la
chirurgia (es. chirurgia oncologica), conservativa o meno;
patologie mediche con particolare riferimento alla neurologia,
cerebrolesioni, neuropsichiatria infantile (con particolare attenzione
alle patologie legate allo sviluppo cognitivo);
interventi chirurgici elettivi (isterectomia, prostatectomia,
mastectomia, ernia discale);
casi in cui si evidenziano maggiormente problematiche con
contenzioso medico-legale;
condizioni gravi, invasive e menomanti che possono avere una
terapia medica sostitutiva, patologie rare come casistica, incerte
come prognosi.
Al secondo parere accede l’utente programmato, non si attua generalmente in
situazione di emergenza/urgenza per lo stato di necessità dell’evento in sè.
Il secondo parere si attua su richiesta di:
• persona malata;
• familiari diretti della persona malata;
• professionista che ha in cura la persona;
• medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta.
Risultati
Il secondo parere è una prestazione completamente a carico dell’Azienda
Sanitaria di Ravenna.
E’ stata individuata la lista dei professionisti per il secondo parere, composta
dai medici che lavorano nel Servizio Sanitario Pubblico della Regione Emilia
Romagna e che hanno una casistica ed una competenza comprovata e
riconosciuta nell’ambito per cui gli viene richiesta la consulenza.
10
Tale lista e’ stata composta con i nominativi dei clinici che i
professionisti aziendali hanno indicato, dopo che è stata fatta una richiesta
formale alle loro aziende ed è stata ottenuta un’altrettanto formale risposta di
disponibilità.
Questa fase è stata molto delicata, perché, soprattutto i Direttori di cliniche
universitarie hanno richiesto di essere presenti nella lista dei disponibili
come intera equipe, ma questo non è rispondente ai criteri di scelta di un
singolo nominativo di second opinionista esterno all’azienda, da consigliare
al paziente per quella determinata patologia. Diversamente si invierebbe il
cittadino richiedente una second opinion ad un percorso confuso e pieno di
attori, dove lo stesso non riuscirebbe ad ottenere riposte univoche , veloci ed
istituzionali.
Si è stabilito inoltre un protocollo operativo che prevede che, di massima,
non sia il paziente a spostarsi ma la sua documentazione; per consulti infatti
si puo’ inviare la documentazione avvalendosi di internet, delle nuove
tecnologie e della telemedicina.
Il processo di richiesta del secondo parere è costruito in modo da garantire
privacy e riservatezza nei dati sensibili.
La Direzione Medica ha il compito di monitorare, controllare, governare e
valutare la sperimentazione di questo progetto.
Si è previsto uno schema di percorso da seguire per attuare il secondo parere
(schema del percorso).
In dettaglio il medico visita il paziente e completa un percorso diagnostico.
Se la patologia diagnosticata, rientra tra quelle della lista, il medico offre al
paziente la possibilità di un secondo parere.
Nel caso in cui il secondo parere non gli venga proposto , il paziente può
richiederlo autonomamente al primo medico, inoltre il percorso del secondo
parere può essere attivato anche dal medico di medicina generale.
La stesura della relazione clinica e il quesito da sottoporre al
consulente/secondo parere vengono compilati dal medico che per primo ha
visitato il paziente.
Tutto il materiale così raccolto dovrà avere:
•
•
•
•
la firma del medico di direzione sanitaria (necessaria per la verifica
del percorso, per rendere formale la veridicità e la completezza della
documentazione fornita);
la firma del paziente (che sottoscrive la richiesta di un secondo
parere ed il consenso);
la firma del primo medico che ha posto la prima diagnosi/terapia;
la firma del direttore di unità operativa che è a conoscenza della
richiesta di attivazione del secondo parere.
È molto importante che il consulente riceva tutte le informazioni possibili e
abbia una documentazione pertinente ed esaustiva in base al quesito che gli si
sottopone; tanto meglio sarà formulata la domanda quanto più la risposta
sarà qualificata e chiara.
La documentazione viene inviata ai consulenti tramite posta elettronica
oppure tramite posta/corriere .
Il paziente sceglie così il consulente tra quelli proposti in riferimento alla
patologia da cui e’ affetto, la direzione contatta il consulente e fissa
l’appuntamento per il paziente con il consulente.
Il consulente comunica al paziente, e al primo medico, l’esito del secondo
parere.
Il paziente a questo punto deciderà quale trattamento perseguire.
11
Se il primo e il secondo parere sono concordi, continua il percorso con il
primo medico; in caso di discordanza, il paziente comunica al primo medico
la sua decisione (scelta del secondo parere).
Se il paziente decide di seguire il secondo parere e il primo medico non è
d’accordo sulla scelta tecnica del trattamento, il paziente si recherà presso
l’Ausl di riferimento del secondo medico dove verrà effettuato il trattamento
che lo stesso ha scelto sulla base del secondo parere.
AMBULATORIO PRESA IN CARICO
(percorso diagnostico completato)
Il paziente condivide e accetta il
primo parere il piano
terapeutico proposto
Il primo medico propone un
secondo parere
1°Medico
Il paziente richiede secondo parere al 1
medico
Prepara e firma la documentazione
Informa il paziente
sulla lista dei consulenti
Contatta il consulente e
concorda le modalità
Il paziente sceglie
il consulente
Paziente sceglie il trattamento
Consulenza eseguita
Parere condiviso tra 1 e 2
medico
Terapia proposta dal 1 medico
Parere non condiviso tra 1 e 2 medico
Trattamento proposto dal 2 medico
eseguito dal 1 medico , solo se il 1
medico è concorde.
Trattamento non eseguibile dal 1 medico presa in
carico da parte del 2 medico (consulente)
Conclusioni
L’Azienda USL di Ravenna attraverso l’attivazione di questo progetto sul
“secondo parere” vuole garantire la presa in carico della persona nella sua
globalità e complessità e rendere il percorso di cura più consapevole e
responsivo.
Il percorso di continuità assistenziale tra ospedale e territorio del paziente con scompenso cardiaco
Carbone A*, La Commare F°, Serdoz Ra^, Sesti E**, Nasi G°°
*Direttore Medico di Presidio Ospedale San Paolo ASL Roma F
°Direttore Sanitario Hospice Villa Speranza U.C.S.C. Roma
^Medico in Formazione Università di Torvergata Roma
**Direttore Sanitario ASL Roma B
°°Dirigente Medico Direzione Sanitaria Ospedale “Cristo Re” Roma
Parole chiave: percorsi assistenziali, scompenso cardiaco
12
Introduzione
I percorsi clinici di cura, noti anche come percorsi critici, mappe di cura e percorsi di cura integrati, sono
pensati per essere impiegati in aggiunta ai preesistenti standard terapeutici come strumento per ridurre al
minimo la variabilità dei risultati clinici e contenere il percorso terapeutico entro una determinata durata
della degenza.
Materiali e metodi
Per realizzare un corretto percorso assistenziale occorre che gli operatori sanitari coinvolti condividano
obiettivi specifici principali per il conseguimento del risultato finale come impiego corretto, validato e
sequenziale, degli strumenti diagnostici; uso appropriato dei farmaci ed utilizzo appropriato dello
strumento ospedale. La metodologia deve dirigere verso il raggiungimento di un continuum territorio –
ospedale – territorio dove ciascun attore del percorso acquisisce caratteri ben definiti.
Obiettivi a livello Territoriale:
1. Iniziale riconoscimento dello scompenso (precoce individuazione dei sintomi e segni di allarme:
dispnea, tosse, affaticamento ed edemi declivi) e prima valutazione di gravità. Nella valutazione della
severità dei sintomi, la classificazione NYHA è la più utilizzata
2. Trattamento dello scompenso cardiaco lieve (Classi NYHA I e II)
3. Avvio ad una struttura ospedaliera per stadiazione clinico-strumentale (ecocardiografia) e per eventuale
accertamento etiologico, se necessario
4. Avvio all’ospedalizzazione del paziente con diagnosi sospetta o accertata di scompenso cardiaco con
appropriato quadro clinico di gravità (classe NYHA III e IV)
5. Controllo d’efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico
6. Verifica e stimolo all’aderenza del paziente verso la prescrizione terapeutica, farmacologica e non
7. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari
8. Prevenzione delle cause di instabilizzazione (scarsa aderenza alla terapia, introito inappropriato di
liquidi o sale, PA non controllata, frequenza ventricolare elevata in caso di fibrillazione atriale,
inadeguata attività fisica, stress psichico, influenza e malattie respiratorie da raffreddamento, ecc.)
9. Verifica della stabilità clinica (peso, obiettività clinica e sintomi) e precoce riconoscimento di
un’instabilizzazione in paziente già noto; riconoscimento del fattore precipitante, se possibile, e suo
eventuale trattamento
10. Valutazione dell’opportunità di orientare il malato verso un altro percorso, di tipo diagnostico e/o
terapeutico, se evidenza di patologia extra-cardiaca
11. Individuazione dei pazienti con scompenso cardiaco grave e refrattario in cui possa essere utile e
preferibile un’assistenza domiciliare integrata con il supporto delle strutture specialistiche cardiologiche.
La disponibilità sul territorio di personale infermieristico formato alle problematiche clinico-assistenziali
dello scompenso cardiaco che operi in stretta collaborazione con MMG e in collegamento con la struttura
specialistica cardiologica ospedaliera rende più facilmente raggiungibili questi obiettivi con
un’importante ricaduta sul tasso di ospedalizazione e soprattutto di riospedalizzazione.
Obiettivi a livello Ospedaliero:
1. Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale (ECG,Ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG
dinamico, ecc) in base all’evidenza clinico-anamnestica
2. Programmazione terapeutica del paziente instabile (ripetuti episodi di scompenso) ovvero con
scompenso di classe NYHA III e IV
3. Monitoraggio d’efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali della terapia nei casi di scompenso cardiaco
severo
4. Indicazione ad eventuale intervento cardiochirurgico (es. valvulopatie, cardiopatia ischemica)
5. Stratificazione prognostica
6. Indicazione ad eventuale trapianto cardiaco; in tal caso il paziente viene avviato a centri di riferimento
regionale.
7. Riabilitazione cardiologica multiprofessionale (cardiologo, fisiatra, nutrizionista, psicologo,
diabetologo, ecc)
8. Definizione cronologica del controllo cardiologico specialistico in accordo con il MMG.
Risultati
Il progetto assistenziale così distribuito lascia porre l’attività del percorso intra-ospedaliero e la gestione
clinica dei pazienti con Scompenso Cardiaco Acuto presso un presidio ospedaliero nel modo seguente:
Fase 1: Presa in carico del paziente con insufficienza cardiaca
Fase 2: Ricovero del paziente con insufficienza cardiaca
- Terapia Intensiva (Rianimazione)
13
-
Terapia Intensiva Cardiologica
Reparto di Medicina Generale:
O.B.I.
Pronto Soccorso (gestione diretta)
Fase 3 Iniziale ed intermedia, attività da svolgere durante il ricovero
Cat. 1 Valutazione clinico-sociale
Cat.2 Accertamenti di laboratorio e strumentali
Cat. 3 Documentazione
Cat. 4 Consulto Specialistico
Cat. 5 Trattamento
Cat. 6 Piano Nutrizionale
Cat. 7 Informazione al paziente e alla famiglia
Cat. 8 Piano di mobilizzazione
Cat. 9 Sicurezza del paziente (assistenza, struttura, terapia)
Cat. 10 Monitoraggio del decorso
Cat.11 Pianificazione del percorso, preparazione della dimissione (Criteri di Stabilità/Dimissione)
Fase 4 Follow-up
Cat.1 Valutazione Clinico-Sociale
Conclusioni
Bisogna creare una rete. La continuità assistenziale va realizzata e lo si può benissimo fare anche con
tecnologie moderne, in maniera da avere il medico di medicina generale che monitorizza l'andamento del
paziente, il collegamento con lo specialista del territorio e poi la seconda opinione a livello di struttura
ospedaliera.
Negli ultimi anni al lavoro “di corsia” che rappresentava “storicamente” il core business del cardiologo
ospedaliero, si è affiancato un imponente lavoro di ambulatorietà rivolto al territorio, che spesso è posto
anche come principale obiettivo premiante aziendale da parte di molti Direttori Generali. Questo lavoro
assorbe ingenti risorse umane in compiti che in larga parte riguardano la prevenzione primaria. Occorre
pertanto, demandare tutta l’attività ambulatoriale (clinica e strumentale) di prevenzione primaria, o
controlli di routine a pazienti cardiopatici cronici ai poliambulatori territoriali integrati nell’attività di
prevenzione delle ASL e coordinate con la medicina del territorio.
Il reale potenziamento dei poliambulatori, porterebbero ad un’efficace risoluzione dei problemi di
sovraffollamento delle strutture ospedaliere ed un rapido aumento dell’efficienza e dell’efficacia della
prestazione specialistica ospedaliera, oltre alla reale possibilità di una seria risoluzione del problema
dell’abbattimento delle liste d’attesa.
I vantaggi di questa operazione sono intuitivi:
• arricchire il territorio di professionalità mature che possono, proprio in virtù di questo, da un lato ridurre
significativamente le richieste di ulteriori esami strumentali ed in definitiva i ricoveri, dall’altro data la
confidenza con il personale ospedaliero, gestire in maniera integrata i casi che richiedono
l’ospedalizzazione;
• spostare in ambienti di lavoro meno stressanti dal punto di vista dei carichi di lavoro professionisti
ormai “usurati” dalla pratica ospedaliera, ma di grande esperienza e capacità professionale. In questo
modo il professionista accede ad orari di lavoro più umani con la possibilità di una maggiore gestione dei
propri carichi di lavoro, condizione che non può essere negata a medici con decine di anni di professione
alle spalle e che meritano un livello di autonomia professionale che nella struttura inevitabilmente
gerarchica dell’ospedale, non tutti possono raggiungere.
La presa in carico del paziente: un modello organizzativo ospedaliero di continuità assistenziale
Antonella Carcieri, Marilena Avanzato
Direzione Sanitaria Presidio Ospedaliero San Giovanni Bosco – ASLTO2 Torino Nord
Abstract. La complessità clinico-assistenziale sempre maggiore dei pazienti che giungono in Pronto
Soccorso determina spesso un allungamento della degenza ospedaliera. L’individuazione precoce dei
bisogni assistenziali dei pazienti permette di anticipare la messa in atto di tutti gli interventi necessari per
la continuità assistenziale, ottimizzando i tempi della dimissione.
Parole chiave: dimissione, continuità assistenziale
Introduzione
14
L’elevato numero di accessi al Pronto Soccorso, l’aumento della complessità clinico-assistenziale
del paziente con conseguente incidenza sulla durata della degenza e la difficoltà a garantire adeguata
continuità assistenziale, risultano essere argomenti di grande attualità.
La presenza in ospedale di pazienti cronici, pluripatologici, complessi per la coesistenza di problematiche
sanitarie e socio-assistenziali comporta spesso un allungamento dei tempi di degenza soprattutto per la
necessità di intervento di servizi esterni all’ospedale. Questi stessi pazienti rappresentano una quota
importante di coloro che giungono in Pronto Soccorso, espressione di una difficoltà nella gestione
domiciliare sia da parte dei familiari che dei sanitari.
Da qui la necessità di individuare in modo precoce i diversi bisogni clinico-assistenziali attraverso
procedure di continuità assistenziale che permettano l’inserimento del paziente in percorsi in cui siano
previsti interventi multidisciplinari finalizzati alla modalità di dimissione più appropriata.
Materiale e metodi
Nel 2008, all’interno del Presidio Ospedaliero San Giovanni Bosco, sono stati istituiti gruppi di lavoro
interdisciplinari e multiprofessionali per l’analisi della tipologia di paziente ricoverato, dei bisogni
assistenziali, della modalità di dimissione e del relativo percorso al fine di identificare le criticità degli
interventi. Individuati i punti “deboli” del percorso si è cercato di modificare e integrare procedure già
presenti al fine di snellire e rendere più efficiente il sistema, ottimizzare i tempi della dimissione, sempre
nell’ottica di offrire al paziente un servizio di qualità in termini di appropriatezza.
In questa prima fase, per una semplificazione operativa, il progetto si è focalizzato sui ricoverati residenti
nell’ASLTO2, che rappresentano circa il 70% dei pazienti.
Risultati
L’analisi delle modalità di dimissione ha portato all’individuazione di cinque macro-categorie: pazienti
dimissibili a domicilio senza necessità di supporti/ausili, pazienti dimissibili a domicilio ma con necessità
di supporti/ausili (medicazioni, servizio infermieristico domiciliare, assistenza domiciliare programmata,
ADI, ecc.), pazienti non dimissibili a domicilio (dimissioni protette, lungodegenza, riabilitazione, ecc.),
pazienti non dimissibili per problematiche sociali, pazienti che presentano situazioni miste. Risulta
evidente che, fatta eccezione per il primo gruppo, i restanti necessitano dell’intervento di servizi e
personale spesso esterni alla struttura ospedaliera, con conseguente allungamento del tempo di degenza
oltre quello strettamente necessario alla risoluzione del problema clinico. Concordi sulla necessità di
individuare precocemente la probabile modalità di dimissione, al fine di attivare tempestivamente i servizi
necessari, è stata ravvisata la necessità di revisionare il pool di strumenti utili a tale individuazione.
Per il paziente con necessità di supporto/ausili a domicilio è prevista la segnalazione alla Centrale
Operativa per la Continuità Assistenziale (C.O.C.A.), attiva nell’ex ASL4 già dal 2005 in ottemperanza a
quanto disposto dalla D.G.R. n. 72-14420 del 20/12/2004. È stata rafforzata la modalità della
segnalazione, che deve essere effettuata almeno tre giorni prima della dimissione attraverso l’invio di una
scheda specifica contenente informazioni sia cliniche che assistenziali.
Per l’individuazione precoce del paziente con problematiche sociali è stata ideata una scheda di “Triage
Sociale” in cui vengono evidenziati tre aspetti rilevanti per la dimissione a domicilio del paziente:
autonomia del soggetto, presenza di rete familiare, condizione dell’ambiente domestico. Il
Coordinatore/Responsabile Infermieristico esegue il triage sociale su tutti i pazienti e, in caso di presenza
di problematiche in almeno uno degli ambiti considerati, compila la scheda e la invia al Servizio Sociale
Ospedaliero (S.S.O.) entro tre giorni dalla data di ricovero. I familiari del paziente vengono informati
della segnalazione e invitati a contattare il S.S.O. per delineare un progetto di continuità assistenziale. Il
passaggio dalla modalità ad accesso diretto a quella su appuntamento ha permesso al S.S.O. una migliore
organizzazione dell’attività del servizio, evitando momenti di apertura al pubblico privi di colloqui o al
contrario troppo affollati. Inoltre l’individuazione precoce da parte del Coordinatore/Responsabile
Infermieristico del paziente con problematiche sociali permette la raccolta preventiva di informazioni
propedeutiche al colloquio con i familiari.
Il S.S.O. viene anche coinvolto nella progettazione di percorsi che prevedono il trasferimento del paziente
presso altre strutture per un percorso di continuità di cure (dimissioni protette, lungodegenza,
riabilitazione, ecc.).
Nelle situazioni in cui coesistono problematiche sociali e sanitarie, il S.S.O. e la C.O.C.A. intervengono
per quanto di competenza e a volte in modo congiunto per fornite al paziente una risposta completa ai
bisogni rilevati.
In tutto questo processo risulta fondamentale la centralità del Coordinatore/Responsabile Infermieristico
quale collettore delle informazioni riguardanti i pazienti.
Conclusioni
Una adeguata presa in carico dei pazienti deve prevedere una forte integrazione tra i professionisti
(medici, infermieri, assistenti sociali, fisioterapisti, dietisti, psicologi, ecc.) chiamati ad intervenire lungo
15
il percorso della continuità assistenziale, al fine di garantire un insieme coordinato di attività rivolte a
soddisfare bisogni di salute complessi.
A tal fine è necessaria una forte identità culturale degli operatori sul modello da perseguire, raggiungibile
attraverso sviluppo di competenze e aggiornamento continuo, coinvolgimento del personale nei processi
di revisione organizzativa e facilitazione di sinergie tra operatori dell’intero sistema assistenziale
ospedaliero e territoriale.
Gli incontri dei gruppi di lavoro interdisciplinari e multiprofessionali hanno permesso un’analisi
multidimensionale del percorso di continuità assistenziale e una sempre maggiore integrazione ospedaleterritorio. I processo è stato implementato da un progetto formativo rivolto a personale (medici,
infermieri, assistenti sociali) dell’ospedale e del territorio coinvolto nella continuità assistenziale, con lo
scopo di facilitare il confronto diretto sulle rispettive attività e una fattiva collaborazione per migliorare
dell’efficienza del degli interventi e l’appropriatezza della risposta.
STATO DELL’ARTE NELL’APPLICAZIONE DELLA DIRETTIVA EUROPEA
93/42
SUI DISPOSITIVI MEDICI (D.M.)
G. Centineo*, R. Li Donni**, R. Scaini***,S. Zalapì****
* Direttore Sanitario della Casa di Cura Villa Serena di Palermo
** Direttore Sanitario Aziendale dell’ARNAS “Civico – Di Cristina Benfratelli” di Palermo
*** Presidente Associazione “Italian Sterilization and Asepsi Expertise (EASY)” con sede a San Vito sul
Tagliamento (Pordenone)
**** Coordinatore Infermieristico Centrale Sterilizzazione dell’Azienda Ospedaliera “Villa Sofia –
Cervello” di Palermo
PAROLE CHIAVE: dispositivi medici - direttiva europea - sterilizzazione
INTRODUZIONE
La Direttiva Europea 93/42 (concernente i dispositivi medici in generale), emanata dal Consiglio delle
Comunità Europee il 14 giugno 1993, è stata recepita dallo Stato Italiano con il D. Lgs. n. 46 del 24
febbraio 1997 (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 54 del l6 marzo 1997). Recentemente la Direttiva
Europea 2007/47, recepita dallo Stato Italiano con il D.Lgs. n. 37 del 25/01/2010 (pubblicata sulla
Gazzetta Ufficiale n. 60 del 13 marzo 2010), ha parzialmente modificato la Direttiva Europea 93/42 e l’ha
resa ancora più cogente.
MATERIALI E METODI
Il termine “dispositivo medico” è di diffusione abbastanza recente in Italia (anche fra gli operatori
sanitari) e tuttora qualcuno utilizza il termine di presidi medici e chirurgici.
Trattasi di un vasto numero di prodotti: in Europa circolano mezzo milione di dispositivi diversi.
La Direttiva fissa i requisiti essenziali di sicurezza dei dispostivi medici (4 classi) e impone la marcatura
CE sui prodotti conformi che circolano all’interno dell’Unione Europea.
Secondo la Direttiva anche l’ospedale produce dispositivi medici sterili e quindi è sottoposto al rispetto
dei requisiti previsti dalla stessa direttiva.
L’Associazione EASY (Italian Sterilization and Asepsi Expertise) in collaborazione con l’ANMDO sezione Sicilia
ha diffuso agli ospedali pubblici e privati isolani, nel primo semestre dell’anno 2007, un questionario di
autovalutazione, basato sui requisiti minimi prescritti nell’allegato 1 della direttiva europea 93/42 e nel
D.P.R. 14/01/1997, allo scopo di evidenziare le difficoltà tecnico organizzative nelle varie fasi che
compongono il processo di sterilizzazione permettendo interventi mirati per la risoluzione delle eventuali
difficoltà latenti del processo.
Il questionario è costituito da 207 domande con numerose possibilità di risposta di cui solo quella corretta
possiede un valore che va da un minimo di 1 punto ad un massimo di 5 punti in base all’importanza della
risposta contestualizzata nell’intero processo di sterilizzazione. Le risposte sbagliate non danno alcun
punteggio.
I punti a disposizione sono 404 pari al 100% di risposte esatte. Il processo di sterilizzazione viene
definito:
1. sicuro: con una percentuale di risposte esatte che va da 71 al 100%
2. parzialmente critico: con una percentuale di risposte esatte che va da 51 al 70%
3. a rischio: con una percentuale di risposte esatte che va da 0 a 50%
16
L’ANMDO e la Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità (SIAIS) , nel secondo
semestre 2007, hanno diffuso agli ospedali afferenti alle 3 aree geografiche del territorio nazionale un
questionario di autovalutazione basato sui requisiti minimi di accreditamento del processo di
sterilizzazione dei dispostivi medici.
Il questionario è costituito da una prima parte relativa alle caratteristiche dell’ospedale ed una seconda
parte relativa alle modalità organizzative adottate.
Gli autori hanno effettuato un confronto dei risultati emersi nelle due suddette indagini conoscitive.
RISULTATI
Il campione statistico dell’indagine effettuata in Sicilia è costituito da 8 Aziende Ospedaliere su un totale
di 17 e da 2 Case di Cura di Alta Specialità su un totale di 3. La percentuale di risposte esatte sull’intero
campione statistico è stata pari al 68% e ciò depone per un processo di sterilizzazione parzialmente
critico.
Il 75% di risposte esatte sul campione delle Case di Cura di Alta Specialità depone per un processo di
sterilizzazione sicuro. Le fasi più critiche sono risultate:
• verifica funzionale e pulizia dei DM
• trasporto dei DM sterili
L’indagine effettuata a livello nazionale fotografa l’anno 2006; n. 75 ospedali rappresentativi dell’11%
degli ospedali pubblici hanno risposto
69 ospedali (pari al 92% del campione) prediligono la gestione diretta del servizio di sterilizzazione.
In 58 ospedali (pari al 77% del campione) sono presenti le cosiddette sub centrali di sterilizzazione
all’interno dei complessi operatori e nel 21% del campione è presente una centrale di sterilizzazione.
Il vapore saturo è la tecnica più utilizzata. Gli ospedali che utilizzano l’ossido di etilene preferiscono
l’outsourcing.
Le responsabilità operative e legali del processo di sterilizzazione non sono chiaramente identificate.
CONCLUSIONI
L’analisi effettuata in Sicilia è dal punto di vista del campione statistico più significativa rispetto
all’indagine nazionale ed utilizza un questionario fin troppo analitico (basato sia sulla direttiva 93/42 che
sui requisiti minimi di accreditamento).
L’analisi a livello nazionale effettua esclusivamente una ricognizione del processo di sterilizzazione dei
DM ed utilizza un questionario più snello (basato esclusivamente sui requisiti minimi di accreditamento).
Per gli ospedali che hanno risposto ad una o entrambi le indagini è stata l’occasione per autovalutare una
delle attività strategiche fondamentali nella prevenzione del rischio infettivo.
La flessibilità come risorsa aziendale:
l’esempio dell’Ortopedia Traumatologia dell’Azienda Usl di Ravenna
Autori: Ciotti Emanuele*, Alberto Belluati, Zanotti Gabriele, Tellarini
Davide, Caruso Bianca, Andrea Neri, Ivonne Zoffoli, Nazzareno Manoni.
*Ciotti Emanuele:
autore che presenterà il lavoro se accettato
Medico di Direzione Sanitaria presso l’AUSL Ravenna
Via Fiume Abbandonato 134, 48100 Ravenna
0544/286609 349/7813037
[email protected] [email protected]
Parole chiave: flessibilità, efficienza, elezione, urgenza
Abstract
Le Aziende sanitarie oggi piu’ che mai devono essere capaci e pronte a
rispondere al cambiamento valorizzando le risorse umane e valutando il
contesto in cui si trovano. L’esperienza dell’Ortopedia del Presidio di
Ravenna della Ausl di Ravenna ed il suo progetto di miglioramento in due
fasi relativamente a tempi, situazioni e modalità differenti ne è un chiaro
esempio.
17
Introduzione
L’unità ortopedica del presidio ospedaliero di Ravenna ha dall’aprile del
2007 ad oggi attraversato grossi cambiamenti.
La revisione delle modalità organizzative e di funzionamento dell’U.O. di
Ortopedia e Traumatologia del P.O. di Ravenna ha rappresentato una
necessità per la Direzione Generale date le importanti criticità che presentava
il suo andamento in termini quali-quantitativi. Gli elementi di importante
criticità riguardavano:
• La quota di mobilità aziendale passiva
• La limitata attività chirurgica ortopedica di elezione svolta nel P.O. di
Ravenna
• I lunghi tempi di attesa per trattamento chirurgico programmato
• L’elevata degenza media pre-intervento per la traumatologia
Furono individuati i seguenti obiettivi:
• Sviluppo di modelli organizzativi tesi alla differenziazione tra le linee di
attività dedicate all’urgenza (Traumatologia) e quelle riservate alle
patologie di elezione (Ortopedia)
• Miglioramento dell’attività di ricovero ordinario in termini di
appropriatezza organizzativa e gestionale
• Miglioramento dell’efficienza d’uso della sala operatoria
• Incremento dell’attività di chirurgia protesica con strutturazione di
percorsi formativi volti a migliorare lo stato di autonomia professionale
• Miglioramento dell’efficienza d’uso dei posti letto, con sviluppo e
strutturazione dei percorsi di pre-ricovero, contenimento della durata media
della degenza pre-operatoria e riduzione del ricorso al consumo di giornate
di degenza
Nella prima fase del progetto di miglioramento 2007-2009 si è effettuata una
reale separazione dell’unità operativa di Ortopedia e Traumatologia con:
1.Istituzione di una nuova U.O. di Traumatologia con responsabilità
aziendale a valenza di struttura complessa, con il compito di operare il
coordinamento aziendale in ambito traumatologico per tutta l’Ausl (38 P.L.
di Degenza Ordinaria, 9 Dirigenti Medici DM + 1 Direttore di Struttura
Complessa, 9 sedute operatorie/settimanali con anestesista + 2 sedute
settimanali in anestesia locale)
2.Istituzione di una nuova U.O. semplice di Ortopedia, che fa riferimento in
termini di responsabilità gestionale e organizzativa all’U.O. complessa del
P.O.
di
Lugo
(11 P.L. di degenza Ordinaria, 3 D.M. + 1 DM Responsabile di Str
semplice + il supporto tecnico e operativo del Direttore del U..O di Lugo 3
sedute operatorie settimanali con anestesista + 1 seduta operatoria
settimanale in anestesia locale)
Dal 1°gennaio 2010 è in atto la seconda fase della riorganizzazione. Il
personale dell’unità semplice dell’ortopedia di Ravenna ha dovuto infatti
prestare la propria opera presso l’Unità operativa del presidio di Faenza Ausl
di Ravenna per carenze di organico. L’unità operativa di traumatologia di
Ravenna insieme alla direzione sanitaria e alla direzione del dipartimento
hanno deciso di mantenere comunque una distinzione delle due linee di
produzione ortopedia e traumatologia, cercando di arrivare ad una flessibilità
tale che anche senza avere una separazione dei locali, si potesse comunque
mantenere l’attività distinta. Questo è stato possibile grazie ad un’altissima
pianificazione delle sedute operatorie, ad un grosso miglioramento delle
competenze ed abilità di tutto il personale medico chirurgico ed ad una
specializzazione del personale stesso: sono rimaste le due linee di produzione,
i letti dedicati, le sedute dedicate, mentre non c’è più la divisione in strutture
organizzative.
Dei 38 PL che sono attribuiti a questa U.O. 30 PL sono dedicati alla
traumatologia mentre 8 PL e tre stanze, sono dedicate all’ortopedia con una
18
flessibilità tale da poter consentire sia gli interventi in elezione che in
urgenza-emergenza.
Gli 11 PL dell’elezione sono diventati di post-acuti ortopedici in maniera tale
da mantenere una continuità ed una prossimità con l’U.O così da migliorare
l’assistenza riabilitativa, anche di tipo intensivo, tramite piani riabilitativipersonalizzati.
L’attività di Sala Operatoria comprende 11 sedute in cui vengono effettuati
interventi con l’assistenza anestesiologica e 2 sedute per interventi in
anestesia locale. La nuova programmazione degli interventi prevede
l’inserimento della protesica nella seduta del lunedì e del martedì, della
patologia della mano maggiore nella seduta del martedì mattina, della
patologia della spalla nella seduta del giovedì e della artroscopia di ginocchio
insieme a patologie varie in quella del venerdì.
Materiali e metodi
È stata effettuata una valutazione dell’attività del numero e del tipo di drg,
un’analisi comparativa dei vari anni, del funzionamento delle sale operatorie,
delle liste di attesa, della mobilità attiva e passiva ed è stata individuata una
strategia aziendale e un percorso di formazione dei vari professionisti per
aumentare le “skills” e la specializzazione. Sono state individuate soluzioni
operative che riguardano non soltanto gli interventi ma anche, i percorsi
ambultatoriali, il pronto soccorso, e l’attività di reparto. Si è lavorato inoltre
sulla motivazione del personale.
Risultati
• Efficienza d’uso della sala operatoria in termini di: ora d’inizio delle
sedute e ora di termine;
• Riduzione dei tempi di degenza pre-ricovero grazie ad una pianificazione
dell’ attività chirurgica sempre più dettagliata (Tab 1);
• Riduzione dei tempi di degenza post-ricovero; anche grazie
all’introduzione del reparto di post acuti (Tab 2);
• Applicazione di specifici percorsi clinico assistenziali realizzati e
condivisi in ambito dipartimentale;
• Migliore pianificazione dell’attività chirurgica e di reparto;
• E’ stato individuato un complesso di attività programmata valutata come
“sostenibile” e “compatibile” con l’attività traumatologica in termini di:
numero di interventi di elezione, tipologia, momenti e spazi chirurgici,
luoghi e personale dedicato (Tab3);
• Migliori comportamenti in termini di appropriatezza delle degenze che ha
permesso di eliminare da un lato i ricoveri impropri e dall’altro di
contenere i tempi di degenza “pre e post-operatori”, migliorando così
l’utilizzo dei posti letto.
Conclusioni
È evidente che i due settori di produzione della disciplina dell’ortopedia e
traumatologia rispondono a logiche organizzative diverse, spesso in conflitto
tra loro: la Traumatologia deve possedere primariamente caratteristiche di
reattività e tempestività di cura, l’Ortopedia deve essere fornita in primo
luogo di accessibilità e pianificazione, condizioni irrinunciabili ai fini del
mantenimento di una competitività nei confronti del mercato sanitario. La
modalità organizzativa con cui si può raggiungere questo obiettivo può essere
differente e comunque efficace, gli elementi fondamentali sono una
pianificazione costante dell’attività chirurgica con due percorsi distinti ed un
uso efficiente delle risorse ed una chiara e precisa definizione dei percorsi
clinico assistenziali. Altro elemento fondamentale sono gli uomini che
applicano le strategie aziendali, senza di loro nessun progetto anche il
migliore potrebbe riuscire ed in particolar modo l’aspetto motivazionale e la
formazione continua.
Tab 1. Dati di attività relativi al 2006-2007-2008-2009
19
Anno
Posti letto
Pazienti
Trattati
Giornate di
degenza
trattati
Degenza
media trattati
Degenza
media
trimmata
Deg Media
preoperatoria
prog
Deg Media
preoperatoria
urg
2006
52
1008
2007
49
1223
2008
49
1338
2009
38
1425
10620
11642
10323
8028
10.7
9.52
8.02
6.53
8.23
6.48
5.65
4.63
2.47
1.71
1
0.57
4.22
3.33
2.45
1.59
Tab 2. Confronto dei principali DRG 2006-2009
Drg numero
209 int. art. mag.
Rei. inf
210 int. anca e fem.
+ CC
211 int.anca e
fem.nonCC
219 int art inf e
omero
223 int su spalla +
CC
224 int su spalla
non CC
229int mano polso
sen CC
243 aff mediche
dorso
249 assist.
riabilitativa
254 frat. dist. ecc
non CC
503 interventi su
ginocchio
gg
degenza
media
2006
gg
degenza
media
2009
18,26
11.9
18,89
14.7
15,95
13.3
11
8,2
7,33
2.6
4,27
3,8
2,8
2
7,89
4,1
5,5
3.4
4,98
2,7
5,73
1.9
20
Tab 3. Numero di interventi nei primi tre mesi dell’anno
2007, 2009, 2010
gen-07
feb-07
mar-07
160
164
183
gen-09
feb-09
mar-09
167
171
206
gen-10
feb-10
mar-10
171
195
220
L’edilizia sanitaria per una struttura di ricerca clinica e di alta formazione a servizio diretto di una
realtà ospedaliera altamente complessa: il “nuovo” Centro di Biotecnologie dell’A.O.R.N. “A.
Cardarelli” di Napoli.
Fortunato Cirillo*, Santolo Cozzolino**, Luigi Iaquinta***, Stefano Iaquinta***, Giovanni Improta°,
Pasquale Quaranta°°
* Laureando in Ingegneria Biomedica - Università degli Studi di Napoli "Federico II";
** Centro di Biotecnologie "A.O.R.N. A. Cardarelli" di Napoli;
*** Ingegnere Civile-Edile;
° Ingegnere Gestionale, Dottorando di Ricerca in "Economia e Management delle Aziende e delle
Organizzazioni Sanitarie" - Università degli Studi di Napoli "Federico II";
°° Architetto, Funzionario della U.O.S.C. G.A.T.P.I. (Gestione delle Attività Tecniche, Patrimonio
Immobilare e Inventario) dell'A.O.R.N. "A. Cardarelli" di Napoli
ABSTRACT
Il Centro di Biotecnologie è una struttura di ricerca clinica e formazione al servizio diretto della comunità
sanitaria di una realtà ospedaliera altamente complessa, quale l’ospedale Cardarelli. Nella fase di
progettazione e realizzazione del nuovo Centro di Biotecnologie (Pad. X dell’A.O.R.N. “A. Cardarelli”)
sono state valutate le necessità di far convivere attività di ricerca e di alta formazione in una struttura che
fosse in grado di evolvere di pari passo con il progresso della ricerca scientifica. Pertanto, in tempi stretti
e a costi contenuti, ci si è sforzati di integrare componenti di natura architettonica e tecnica con esigenze
più prettamente sanitarie in modo da garantire funzionalità ed efficienza nel minimo spazio, rispettando
contemporaneamente i restrittivi vincoli topografici e geografici della zona in cui è stata allocata la
struttura e cercando di superare i limiti e i problemi legati alla precedente struttura (Pad. Y), inaugurata
nel 2005.
PAROLE CHIAVE: progettazione integrata, edilizia sanitaria.
INTRODUZIONE
Nel Centro di Biotecnologie, attività di ricerca di alta formazione, di cooperazione internazionale ed
esigenze puramente gestionali convivono dando vita ad una realtà in rapida evoluzione ed in grado di
evolvere di pari passo con il progresso della ricerca scientifica. Tali necessità sono state prese in
considerazione all’atto della stesura del progetto e della realizzazione della nuova struttura del Centro di
Biotecnologie ottenendo l’auspicata integrazione tra esigenze e componenti di natura architettonica e
squisitamente tecnologico-impiantistica.
MATERIALI E METODI
L’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “A. Cardarelli” rappresenta la più grande struttura del Sud
Italia, che eroga prestazioni di diagnosi , cura e riabilitazione per un ampio bacino di utenza. L’ospedale è
costituito da 21 padiglioni, 15 dipartimenti e 85 Unità Operative ad elevato grado di specializzazione.
Aspetto peculiare che contraddistingue ancora di più l’ospedale come struttura d’avanguardia è la
presenza al suo interno del Centro di Biotecnologie. Il Centro è una struttura di ricerca clinica e
formazione a servizio diretto della comunità sanitaria del Cardarelli e, più in generale, di tutta la Regione
Campania, con collaborazioni nazionali e internazionali.
Le attività svolte dal Centro di Biotecnologie riguardano essenzialmente i seguenti settori:
• Sperimentazione animale;
• Laboratorio di trapianto cellulare per il supporto clinico-metabolico;
• Ipertermia maligna;
• Documentazione Biomedica;
• Cooperazione internazionale.
La scelta dell’organizzazione e della distribuzione degli spazi all’interno del nuovo Centro nasce dalla
volontà di fare coesistere le caratteristiche tipologiche e strutturali con le esigenze funzionali in maniera
21
da creare un ambiente che si adatti e si moduli plasticamente allo svolgimento delle molteplici
attività in cui è impegnato il Centro. La struttura del Centro di Biotecnologie si compone di diverse aree
funzionali:
• Area dedicata alla sperimentazione animale;
• Blocco operatorio;
• Aula multimediale;
• Settore laboratori;
• Settore gestionale.
RISULTATI
Il volume edilizio in progetto presenta una struttura caratterizzata da una geometria lineare di tipo
rettangolare, integrato nel contesto paesaggistico. L’impianto complessivo è organizzato con chiarezza
d’insieme e rigore morfologico riscontrabile anche al suo interno in termini di organizzazione degli spazi
distributivi. La progettazione degli ambienti interni, pertanto, è funzionale all'utilizzo delle diverse zone
garantendo fluidità dei percorsi e successione logica delle varie attività presenti. La nuova soluzione
prevede la realizzazione di tre livelli funzionali, piano terra, piano primo e secondo piano. L’ubicazione
dell’ingresso principale è prevista a piano terra dal lato dell’ospedale. La destinazione del piano terra e
del piano primo è riproposta sostanzialmente identica a quella dei due piani funzionali della vecchia
soluzione, ottimizzando gli spazi, ed adeguando i settori alle attuali specifiche di tipo normativo e
sanitario. Il piano secondo, si prevede di realizzarlo a rustico, interamente ultimato all’esterno e da
ultimare all’interno senza tramezzature né massetti né impianti di piano.
Descrizione
Piano terra
Piano primo
Superficie di piano a lordo dei muri Altezza netta di piano
945,70 mq
3,50 m
672,70 mq
3,50 m
Piano secondo
672,70 mq
Altezza totale del fabbricato lato via Panzini
Altezza totale del fabbricato lato Cardarelli
Volume vuoto per pieno con seminterrato valut. Al 50%
3,50 m
8,30 m
12,30 m
7273,00 mc
Il progetto dell’impiantistica generale prevede il dimensionamento degli impianti e dei macchinari per
tutti e tre i piani, l’impianto completo e funzionante per i piani seminterrato e terra, e la predisposizione
delle colonne montanti per il piano primo. Le attrezzature impiantistiche si diramano ai vari piani
attraverso l’intercapedine ricavata nella controsoffittatura. In particolare il nuovo impianto di
condizionamento prevede l’istallazione di centrali di trattamento aria dedicate ubicate in copertura, a
servizio di tutto il complesso ed in particolare delle due camere bianche-laboratori. La destinazione del
piano primo, ancora non definita, sarà probabilmente di tipo didattico divulgativo. Il fabbricato di
caratteristiche simili a quello precedente, prevede un corpo scala interno circolare realizzato in c.a ed
22
ascensori di servizio ai piani. Nella prima fase si realizzerà solo l’ascensore posto all’interno, l’altro
ascensore, previsto in progetto, a servizio del piano a rustico sarà realizzato in una seconda fase.
•
Piano
primo
•
area sperimentazione e ricerca animale: suddivisa in un settore convenzionale con unità per conigli, ratti e
topi, ed un settore autonomo per animali tipo S.P.F.;
area chirurgica: sono due sale, di cui una di più ampie dimensioni, destinata alla microchirurgia, e tutti i
servizi accessori legati all’attività di sala
settore gestionale: sono previsti gli studi, i servizi, gli spazi legati alle attività destinate agli incontri ed
alla rappresentabilità;
settore laboratori: organizzato in funzione delle unità di ricerca.
Piano
secondo
•
a rustico.
Piano
terra
•
•
Le motivazioni che hanno indotto a formulare una nuova soluzione progettuale sono essenzialmente due:
la prima di tipo tecnico, relativa alla consistenza del terreno di fondazione, investigato in fase di progetto
esecutivo in maniera più dettagliata, che ha indotto i progettisti a considerare la ristrutturazione del
fabbricato in muratura esistente non compatibile con la nuova destinazione; l’altra di tipo funzionale e di
adeguamento alle attuali direttive, in particolare è stato necessario ampliare il piano seminterrato per
inserire nello stabulario topi e ratti, i percorsi sporco e pulito. Il settore relativo agli animali S.P.F. è stato
ampliato per renderlo più funzionale, ed è stata poi prevista la realizzazione, anche se nella prima fase a
rustico, del piano primo, necessario per lo sviluppo di attività di ricerca e sperimentazione in relazione
agli accordi e protocolli scientifici di valenza Nazionale e Internazionale, che il gruppo di lavoro che si
occupa di queste attività all’interno del Cardarelli ha già siglato con l’Università di Napoli, con altri Paesi
e con altre associazioni ed enti.
Variazioni
Affinità
Demolizione del fabbricato esistente
Forma ed ubicazione simili al progetto precedente
Aumento della superficie dei piani, in particolare per il piano seminterrato
Destinazione funzionale dei piani uguale a quella del progetto precedente
Maggiore altezza dei piani per consentire il passaggio degli impianti tecnologici Numero di solai pari a due con intermedi ed uno di copertura come al precedente
Realizzazione di un nuovo piano funzionale
Aspetto esterno simile, con piccole variazioni prospettiche
Diversa ubicazione delle apparecchiature impiantistiche
CONCLUSIONI
Lo scopo è stato quello di fare in modo che aspetti puramente ingegneristici ed elementi architettonici
siano messi al servizio delle esigenze di un centro di ricerca ed alta formazione inserito in una realtà
ospedaliera altamente complessa, quale l’ospedale Cardarelli. In tal senso sono stati curati diversi aspetti
che hanno riguardato: l’ottenimento di funzionalità ed operatività ottimizzando lo spazio a disposizione, il
23
rispetto dei vincoli topografici e geografici del lotto all’interno del quale sono state realizzate aree
più specialistiche deputate alla stabulazione degli animali legate sia alle attività di ricerca che di alta
formazione, nonché il raggiungimento di una grande versatilità ed adattabilità. Gli aspetti fin qui
considerati rappresentano il punto di partenza per implementazioni a seguire della struttura base del
Centro di Biotecnologie.
PROGETTO PRODU: DOSE UNITARIA VIRTUALE
Romana Coccaglio, Direttore Sanitario ASL Vallecamonica Sebino – Breno (Brescia), Responsabile
Gestione Qualità
Claudia Benuzzi, Farmacista Servizio di Farmacia ASL Vallecamonica Sebino – Breno (Brescia)
Angiola Vender, Responsabile Servizio di Farmacia ASL Vallecamonica Sebino – Breno (Brescia)
Abstract.
Gli errori in terapia farmacologica rappresentano una percentuale importante degli errori in medicina e
delineano non solo un problema di natura clinica, per quanto riguarda la qualità delle cure, ma anche un
problema di natura economica, per quanto riguarda i maggiori costi derivati dalla loro insorgenza.
L’esigenza prioritaria di garantire maggiore sicurezza al paziente e la necessità di agevolare gli operatori
sanitari nello svolgimento delle specifiche attività possono trovare risposte efficaci nell’informatizzazione
e nell’automazione del processo di gestione del farmaco.
Questo progetto ha valutato la sperimentazione di tecnologie informatiche a supporto degli operatori,
dalla prescrizione al letto del paziente fino alla verifica dell’avvenuta somministrazione, in tre Unità
Operative (Medicina femminile, Medicina maschile e Otorinolaringoiatra) dell’Ospedale di Esine - ASL
Vallecamonica Sebino – Breno (BS).
Parole chiave: errore in terapia, sicurezza del paziente, prescrizione informatizzata.
Introduzione
E’ ampiamente riconosciuto che la sicurezza del paziente e la sua centralità nel processo di cura, siano di
interesse per chiunque si occupi di assistenza sanitaria. Il miglior approccio per la riduzione degli errori in
terapia è multidisciplinare e vede coinvolti a vario titolo e con varie funzioni medici, infermieri,
farmacisti e il paziente stesso.
L’errore può avere origine sia nel comportamento umano sia nel sistema, inteso come insieme di elementi
umani, tecnologici e relazionali potendosi manifestare in qualsiasi fase del processo clinico del farmaco:
prescrizione, conservazione/allestimento, somministrazione.
L’errore non potendo essere completamente azzerato, può comunque essere fortemente ridotto con
l’utilizzo di strumenti tecnologici.
Infatti, studi a livello internazionale dimostrano come l’introduzione di sistemi informatizzati contribuisce
a:
migliorare la sicurezza del paziente
ridurre gli errori
agevolare gli operatori sanitari nella loro attività
apportare vantaggi economici con riduzione della spesa in medicinali per ridimensionamento delle
scorte di reparto, diminuzione degli scaduti e monitoraggio del consumo dei farmaci.
Il progetto ha introdotto il sistema informatizzato in Medicina femminile, Medicina maschile e
Otorinolaringoiatra, quali Unità Operative pilota dell’Ospedale di Esine.
Materiali e metodi
Il programma scelto per la sperimentazione è Thema della ditta Swisslog. Il medico prescrive
direttamente al letto del paziente con un tablet pc (palmare). La prescrizione consente una segnalazione
immediata d’interazione tra due o più farmaci prescritti contemporaneamente e/o di eventuali
allergie/intolleranze del paziente. L’infermiere identifica il paziente tramite il palmare che legge il codice
a barre del braccialetto e quindi procede alla somministrazione informatizzata del farmaco con scansione
del codice AIC presente sulla scatola, garantendo la corrispondenza tra quanto prescritto e quanto
somministrato. Inoltre, all'atto della somministrazione, il prodotto è scaricato in automatico dall'armadio
farmaceutico del reparto.
Risultati
La sperimentazione del sistema Swisslog, dopo una prima fase di formazione ha avuto esito positivo.
Infatti il programma ha permesso di:
− raggiungere una prescrizione medica chiara, leggibile, univoca, senza possibilità di
fraintendimenti o di errori di interpretazione
− effettuare una somministrazione sicura con riconoscimento del paziente, del farmaco e della
quantità prescritta con segnalazione in caso di errore e impossibilità a proseguire la procedura
− tracciare in modo oggettivo e documentabile la terapia farmacologica praticata ai pazienti
−
24
coinvolgere il farmacista nel processo
clinico del farmaco come supporto per
l'appropriatezza prescrittiva e la razionalizzazione delle scorte di reparto.
Conclusioni
L'esperienza ha permesso di attuare un miglioramento nella sicurezza della farmacoterapia grazie alle
soluzioni innovative offerte dalla tecnologia e dalla collaborazione dei diversi professionisti. Il
farmacista, in questa realtà, è coinvolto in ogni fase del processo: dall'appropriatezza prescrittiva al
governo della spesa sanitaria.
INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA: analisi del contenzioso
nell’Azienda Ospedaliero Universitaria Vittorio Emanuele – Ferrarotto – S.
Bambino di Catania
Coco G.* *Direzione Medica Presidio Vittorio Emanuele
Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S.Bambino di
Catania
Parole chiave: Infezioni – Assistenza – Contenzioso
Introduzione
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Vittorio Emanuele – Ferrarotto – S. Bambino di
Catania, nell’ambito delle iniziative di risk management per la gestione del rischio
clinico da qualche anno ha provveduto a costituire un Osservatorio Medico-Legale dei
contenziosi che ha la finalità di conoscere meglio i dati sulla portata dell’errore clinico,
della responsabilità medica e sull’andamento giudiziario derivante dai contenziosi
intrapresi nei confronti della nostra Azienda.
Materiali e Metodo
Presso le Direzioni Mediche di Presidio si è proceduto ad esaminare tutto il
contenzioso per responsabilità professionale medica attraverso una analisi retrospettiva
di tutta la casistica dell’Azienda nel periodo compreso dal 1995 al 2008.
Risultati
Su un totale di 379 casi di contenzioso per responsabilità professionale medica si è
avuto modo di evidenziare come ben 29 casi, quindi una percentuale compresa tra il 7 e
l’8 %, siano da attribuirsi a infezioni correlate all’assistenza La maggior parte delle
richieste di risarcimento per complicanze infettive interessano in maggior misura gli
ultimi 5 – 6 anni, a riprova ormai che la complicanza infettiva è percepita sempre più da
parte dell’utenza non più come inevitabile conseguenza di un intervento chirurgico o di
una procedura diagnostico-terapeutica, ma come conseguenza diretta di carenze da
attribuire agli operatori sanitari o alla Struttura.
In particolare si è avuto modo di evidenziare come la maggior parte delle infezioni
oggetto del contenzioso (24 casi) si è inquadrato nell’ambito delle complicanze che
hanno fatto seguito ad un intervento chirurgico e che hanno comportato una infezione
superficiale o profonda con esiti invalidanti, in 2 casi sepsi generalizzata con morte del
paziente, in 3 casi epatite da HCV non necessariamente legata ad evento trasfusionale.
Non sono presenti nella nostra casistica contenziosi per infezioni delle vie urinarie, che
sappiamo invece essere presenti ed in gran numero, probabilmente perché che a tale
tipologia di infezione raramente seguono esiti invalidanti e la percezione da parte
dell’utenza è quindi inferiore.
Si è avuto modo di evidenziare, altresì, come nel caso di tali specifiche richieste di
risarcimento la parte attrice ritenga di attribuire la responsabilità dell’evento infezione,
con le relative conseguenze, a volte a manovre operatorie o assistenziali scorrette
ovvero terapie antibiotiche insufficienti o attuate tardivamente, individuando quindi gli
operatori sanitari in maniera precisa; in altri casi ritiene di attribuire invece la
responsabilità direttamente alla Struttura per presunte inefficienze dei sistemi di
sterilizzazione o altro.
25
Contenziosi x Responsabilità Professionale
medica per Infezioni correlate all'assistenza periodo 1995 - 2008
O ste tricia e
Gine cologia
17%
O torinolarigoiatriaCardiochirurgia
Cardiologia
3%
7%
7%
Chirurgia
21%
O rtope dia
28%
O dontoiatria
3%
O culistica
14%
30 casi su un totale di 379
Nel grafico soprastante viene espressa la distribuzione della casistica dei contenziosi per
Infezioni correlate all’assistenza (ICA) per aree specialistiche.
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLE SOGLIE REGIONALI DI AMMISSIBILITÀ MASSIMA
PER I RICOVERI IN REGIME ORDINARIO (RO) COME STRUMENTO DI APPROPRIATEZZA
Autori: Congiu M., Mura I., Azara A., Maida G., Sotgiu G., Castiglia P.
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, via Padre Manzella 4 - Università degli Studi Sassari
Parole chiave: Appropriatezza – Soglie di ammissibilità – DRG
Premesse: Il DPCM 29 novembre 2001 ha definito un elenco di 43 DRG ad alto rischio di
inappropriatezza (HRI), specificando che fossero le Regioni a stabilire, per ognuno di essi, un valore
soglia di ammissibilità massima di RO. Successivamente, con il DPCM 23 aprile 2008, il numero degli
HRI da associare a soglie regionali è stato quasi triplicato estendendo inoltre l’applicazione di soglie
anche al Day Surgery.
26
Obiettivo: Valutazione dell’efficacia delle soglie regionali di ammissibilità massima per i RO come
strumento di appropriatezza e definizione di un modello che descriva la risposta all’imposizione di soglie.
Metodi: A partire dai dati pubblicati dall’Agenas per gli anni 2001-2004, è stata definita l’intensità di
spinta al cambiamento ( >49% forte; 30-49% molto buona; 20-29% buona; 10-19% moderata; 1-9%
scarsa; <1% assente) come la media ponderata della differenza fra la percentuale in RO di ciascuno dei 43
DRG-HRI nel 2001 e la soglia imposta per gli stessi da ogni Regione. E’ stata quindi valutata l’efficacia
della spinta sia qualitativamente, come percentuale di obiettivi x i centrati (x ≤ al valore soglia) per
singolo DRG, che quantitativamente, come riduzione percentuale dei RO. Per le misure ripetute è stato
applicato il test di McNemar. La differenza tra proporzioni è stata valutata col test z. La relazione tra
variabili è stata valutata con un modello di regressione. Per il livello di significatività è stato posto
p<0,05.
Risultati: Il valore soglia medio nazionale, su tutti i 43 DRG-HRI, risulta pari al 43,4% ± 25,1% dei
ricoveri totali (range 0-277,3%). In Italia, la spinta potenziale al cambiamento è complessivamente
definibile come “buona”, con una riduzione richiesta dei RO, rispetto ai valori nel 2001, del 26,0% ±
34,6%; la spinta è forte per la Calabria e le Marche, molto buona per Marche, Lombardia, Sardegna,
Puglia e Campania, buona per Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Lazio, Sicilia e Trento,
moderata in Piemonte, Umbria, Molise, scarsa per Basilicata e Veneto, assente nella Provincia Autonoma
di Bolzano ed Emilia Romagna, Liguria e Abruzzo (senza soglie).
Le regioni con il maggior numero di obiettivi raggiunti sono state: Basilicata, Veneto e Valle D’Aosta.
Per Molise, Sardegna, Lombardia, Marche, Calabria, Friuli Venezia Giulia e Puglia non si è osservato un
significativo incremento di obiettivi centrati. In Italia, i RO, riferiti ai 43 DRG HRI, sono diminuiti del
16,2%. Le regioni che hanno mostrato la maggiore riduzione percentuale dei RO sono state: Liguria
(senza soglia), Molise, Basilicata, mentre la regione con il più basso miglioramento è stata la Sardegna
(p<0,05). Nel complesso la riduzione dei RO è funzione della soglia imposta (y = 0,247x - 24,34) (fig.1).
Conclusioni
L’analisi dei valori limite imposti evidenzia una variabilità interregionale assai elevata. Ciò nondimeno si
è osservata una significativa riduzione dei RO che è risultata funzione delle soglie imposte. Peraltro si
osserva che al crescere della spinta potenziale al cambiamento risulta minore la percentuale degli obiettivi
raggiunti, forse per una intrinseca difficoltà di adeguamento al cambiamento richiesto. L’applicazione
delle soglie ha avuto dunque una efficacia nel ridurre i RO, anche se in modo meno rilevante rispetto alle
attese. Sarà interessante seguire l’evoluzione del fenomeno nei prossimi anni, anche per comprendere se,
anche alla luce delle recenti modifiche legislative, seguirà un progressivo miglioramento
dell’appropriatezza o un graduale rallentamento dell’evoluzione auspicata.
fig. 1
27
Relazione tra i valori soglia imposti* e riduzione dei Ricoveri Ordinari°.
0,0
0
10
20
30
40
-5,0
Sardegna (73,3%)
Friuli V.G. (65,8%)
Riduzione (%) ponderata dei R.O.
-10,0
Umbria (57,4%)
-15,0
50
Puglia (81,8%)
Marche (71,4%)
Lombardia (69,4%)
Veneto (66,5%)
Toscana (66%)
Calabria (79%)
-20,0
-25,0
y = 0,2471x - 24,348
2
R = 0,2433
Campania (77,8%)
Lazio (70,3%)
Valle d'Aosta (60,6%)
Sicilia (66,6%)
Trento (103,8%)
Basilicata (73,8%) Piemonte (68,3%)
Molise (96,7%)
-30,0
Valore soglia imposto dalle regioni per i R.O. (media ponderata sui 43 DRG-HRI)
*Delibere regionali sulla base del DPCM 29/11/2001
° Valore differenziale 2001-2004
( ) Fra parentesi, accanto a ciascuna regione, è riportata la percentuale dei Ricoveri Ordinari
Early Arthritis Clinic (EAC):
un modello organizzativo per la gestione dell’Artrite Reumatoide (AR) all’esordio.
Esperienza di progetto della ASL di Lecce.
L.Cosentino, Direttore Medico PO di Copertino Nardò ASL Lecce
B.Diso, Dirigente Medico AO Card.Panico Tricase(Le)
M.Muratore, Direttore UO Reumatologia S.Cesario di Lecce ASL Lecce
Abstract
Nel contesto della cornice normativa per la rete reumatologica integrata della Regione Puglia, è
stato definito un modello organizzativo di struttura specialistica “dedicata”(Early Rheumatoid
Athritis: EAC) nell’ambito della ASL di Lecce. Gli Autori descrivono i criteri scientifici e la
metodologia operativa di approccio per la configurazione di un setting di EAC per la popolazione
target di riferimento (Pazienti con Artrite Reumatoide all’esordio: Early Rheumatoid Arthritis :
ERA).
Parole chiave:Early Rheumatoid Arthritis (ERA) ; Early Arthritis Clinic (EAC).
60
28
INTRODUZIONE
I nuovi costrutti clinici (evidence-based) della storia naturale dell’ Artrite Reumatoide (AR) (Artrite
precoce, Diagnosi precoce, Trattamento aggressivo) hanno modificato profondamente l’approccio alla
gestione della malattia. C’è un periodo di tempo, nel percorso evolutivo dell’AR, più responsivo alla
terapia (Finestra di opportunità; ACR, 2002) durante il quale l’obiettivo della remissione clinica è
realisticamente perseguibile.
Intercettare questo lasso temporale e trattare efficacemente l’ERA (Quinn MA e al, 2001), rappresenta la
vera sfida nel management efficace dell’AR all’esordio.
Modello di malattia e setting organizzativo
Il modello evolutivo dell’AR (Artrite precoce all’esordio, stabilizzazione, progressione/end stage)
condiziona il setting organizzativo che deve tener conto ed in qualche modo “adattarsi” (variabilità degli
outcomes intermedi) alla storia naturale di malattia e alla popolazione target da intercettare (nuovi
casi/casi già diagnosticati).
Ne consegue che, nell’approccio all’assistenza ai pazienti con AR, è necessario distinguere tra:
•
Management of early arthritis (Moreland e al, 2001;Visser H e al, 2002);
•
Management established AR.
Occorre quindi adottare differenti strutture organizzative (EAC/Chronic Model of RA) e diverse strategie
operative che,tuttavia, si completano e si integrano in un continuum assistenziale che configura il Chronic
Care Model of RA e che persegue l’obiettivo globale del “Sistema di cure” per i pazienti affetti da AR.
METODI
Early Arthtritis Clinic (EAC)
è una struttura reumatologica dedicata alla diagnosi e al trattamento precoce dell’artrite (Ferraccioli
G,Gruppo GISEA, 2006).
Si tratta, quindi, di un centro clinico specialistico (affidato al reumatologo) che,indipendentemente dal
sito di erogazione (ospedale/territorio), deve garantire al paziente con artrite il seguente standard
organizzativo:
•
Un accesso facilitato e diretto (entro 3-4 giorni);
•
Una diagnosi rapida (entro massimo 15-20 giorni);
•
L’impostazione di una tempestiva ed efficace terapia (obiettivo: remissione clinica);
•
Un follow-up integrato con il MMG (12 mesi).
Nel modello organizzativo dell’EAC si esprime in modo esemplare la complementarietà tra il MMG (che
ha la funzione di sospettare l’artrite e inviare il paziente allo specialista) e il Reumatologo
(ospedaliero/territoriale) cui spetta la presa in carico del paziente per una rapida diagnosi ed un efficace
trattamento dell’Early Rheumatoid Arthritis (ERA). L’interazione tra i due ruoli rappresenta un esempio
di “integrazione verticale” tra assistenza primaria e secondaria i cui esiti dovranno essere adeguatamente
monitorati (Indicatori di risultato).
L’esperienza della ASL di Lecce
I dati sull’incidenza dell’AR sono limitati e variabili per aree geografiche (0.1-0.2 per mille nei maschi,
0.2-0.4 per mille nelle femmine).
Pertanto, sulla base dei dati empirici locali (popolazione di riferimento: 808.939; attività erogate dalle
strutture reumatologiche aziendali già operative), tenuto conto delle indicazioni provenienti dalla
Programmazione Regionale (PS Regione Puglia 2008-2010: Rete“reumatologica integrata”; Delibera
n.255/2009: ”Percorso diagnostico –terapeutico per la cura dell’AR”) e sulla base di un “principio di
prossimità”, è stata ipotizzata l’attivazione di 2 EAC nella ASL unica della Provincia di Lecce, collocate
in due ambiti territoriali identificati come:
•
Area Nord (Ospedale);
•
Area Sud (Distretto).
RISULTATI
Criteri minimi di attivazione di una EAC
a)
Requisiti Strutturali
29
(conformi alle Normative Nazionali di riferimento
Regionale(Accreditamento) n. 3 del 13/01/05);
del DPR
14/01/97
e del
Regolamento
b)
Requisiti Tecnologici
•
Ecografo con powerdoppler;
•
Farmaci e presidi sanitari previsti dalla Delibera 255/2009 e/o integrati in base alle indicazioni
del gruppo tecnico di “adattamento locale” delle raccomandazioni;
c)
Requisiti Organizzativi
•
specialista reumatologo con competenza di diagnostica ecografia articolare;
•
infermiere professionale;
•
lay-out con servizio di Anestesia e Rianimazione con personale attivo/reperibile ovvero
postazione di 118 medicalizzata nei tempi e nei termini di legge previsti per la reperibilità ospedaliera;
•
percorso assistenziale integrato ospedale territorio.
Modalità di erogazione delle prestazioni
•
modalità di accesso: per contatto diretto e/o per telefono/ mail tra MMG e centro EAC;
•
livelli di erogazione: Day Service e/o DH (secondo i protocolli diagnostici già vigenti nella
normativa regionale e/o le indicazioni presenti nel percorso D-T per la cura dell’AR di cui alla DGR n.
255/2009).
Indicatori di risultato
•
•
•
•
n°. pazienti inviati/n°. pazienti con diagnosi di ERA;
n°. pazienti con ERA/ n°. pazienti con remissione;
tempo medio di accesso (gg);
tempo medio di durata del percorso “ diagnosi di ERA” (gg).
CONLCLUSIONI
l’EAC rappresenta una struttura organizzativa innovativa per la gestione efficace dell’Early Rheumatoid
Arthritis; si tratta di una vera “tecnologia sanitaria organizzativa” e in tale prospettiva occorre valutarne
l’impatto in termini di costi,di standard di accreditamento,di effetti sul tessuto organizzativo locale.
L’EAC indica la strada per:
• superare il modello organizzativo basato sull’attesa;
garantire al paziente facilità di accesso e di presa in carico globale e proattiva nell’ottica dell ‘HealthCare
“Clinical Microsystems “ (Nelson EC e al,2002).
STRUMENTI OPERATIVI PER LA SORVEGLIANZA INTEGRATA DELLE INFEZIONI
ASSOCIATE ALL'ASSISTENZA IN UN'AZIENDA OSPEDALIERA: L'ESEMPIO DEL
REGISTRO DEI GERMI SENTINELLA
V. Crivaro*, S. Cuccurullo**, G. De Sisto*, L. Pagano***, A. Rispo***, G. Sagliocco*, R. Smeraglia**,
R. Utili****, M. Papa*
*Direzione Sanitaria, **U.O.C. Microbiologia e Virologia, ***Direzione Infermieristica, ****U.O.C.
Medicina Infettivologica dell'Azienda Ospedaliera “V. Monaldi”, Napoli
ABSTRACT
La sorveglianza dei germi multiresistenti rappresenta una delle attività di comprovata efficacia ai fini del
controllo della diffusione di tali microrganismi e dell'individuazione precoce di nuovi spettri di
antibioticoresistenza. Nell'Azienda Ospedaliera “V. Monaldi” è stato ideato un modello di sorveglianza
che, oltre al monitoraggio epidemiologico, comprende alcuni aspetti di sorveglianza orientata al paziente
e di verifica dell'adozione di specifiche procedure assistenziali. Il sistema è basato su flussi informativi
ben definiti che convergono in un apposito Registro e prevede il coinvolgimento di diverse figure
professionali. L'esistenza del Registro dei germi sentinella rende facilmente disponibili i dati
30
epidemiologici, permette l'individuazione precoce di eventi epidemici all’interno delle singole Unità
Operative e dell’ospedale e consente di operare un controllo di qualità sul funzionamento del sistema dei
flussi informativi.
PAROLE CHIAVE: germi sentinella, registro
INTRODUZIONE
L'antibioticoresistenza costituisce un rilevante problema di salute pubblica, non solo in termini di esiti
negativi per i pazienti e di consumo di risorse, ma anche di prospettiva futura se si considera che la
velocità di sviluppo delle resistenze supera la velocità di sintesi e di impiego clinico dei nuovi farmaci. La
sorveglianza, mediante il monitoraggio dei trend di isolamento di germi multiresistenti, rappresenta una
delle attività di comprovata efficacia ai fini del controllo della diffusione di tali microrganismi e
dell'individuazione precoce di spettri di antibioticoresistenza emergenti.
Nell'Azienda Ospedaliera “V. Monaldi” è attivo un sistema di sorveglianza dei germi sentinella,
rappresentati prevalentemente da batteri multiresistenti, esteso a tutte le Unità Operative e gestito dal
Laboratorio di Microbiologia e dalla Direzione Medica di Presidio (DMP). Il sistema coniuga il
monitoraggio degli isolamenti microbiologici e la sorveglianza della corretta gestione dei pazienti
colonizzati o con infezione da germi multiresistenti all'interno delle Unità Operative.
MATERIALI E METODI
Gli elementi costituenti del sistema di sorveglianza dei germi sentinella sono rappresentati da:
elenco dei germi sentinella, individuato dal CIO aziendale in base all'epidemiologia locale e ai dati di
letteratura;
flusso informativo definito dal CIO aziendale che prevede: a) la segnalazione del primo isolamento
del germe sentinella dal Laboratorio di Microbiologia all’Unità Operativa interessata (mediante
un referto diverso rispetto a quello standard), alla DMP ed all'infettivologo; b) la trasmissione
all'atto della segnalazione dalla DMP all’Unità Operativa interessata di schede per la raccolta dei
principali dati clinici relativi ai pazienti coinvolti e il relativo flusso inverso di ritorno;
strumento di gestione dell'evento “isolamento di germe sentinella” rappresentato dalla procedura
assistenziale “Gestione del paziente colonizzato o con infezione da germi sentinella”,
predisposta dal CIO aziendale e diffusa a tutte le Unità Operative prima dell’avvio del sistema di
sorveglianza;
strumento di controllo/autocontrollo dell'intero sistema rappresentato dal Registro dei germi
sentinella. Il Registro prevede le seguenti voci: Unità Operativa, numero progressivo, nome del
paziente, data di ricovero, tipo di germe sentinella, tipo di campione, data di isolamento, data
della segnalazione da parte del Laboratorio di Microbiologia, data di trasmissione delle schede
per la raccolta dei dati all’Unità Operativa interessata, restituzione delle suddette schede,
patogenicità del germe (colonizzazione o infezione), esito del paziente.
RISULTATI
Il sistema di sorveglianza è stato implementato in maniera sequenziale. Il flusso informativo dal
Laboratorio di Microbiologia, attivato nel mese di Agosto 2007, ha garantito una copertura pressoché
totale fin dalle fasi iniziali; i flussi informativi tra DMP e Unità Operativa coinvolta, avviati a partire dal
mese di Ottobre 2007, hanno mostrato forti criticità relativamente al ritorno delle schede in DMP. La
quantificazione di tali criticità, resa possibile dopo l'istituzione del Registro dei germi sentinella, ha
indotto alcune semplificazioni delle schede al fine ad ottenere una maggiore compliance nella
compilazione da parte delle Unità Operative. Il Registro, istituito a Settembre 2009, è attualmente
cartaceo, conservato in DMP e compilato a cura dell'infermiera epidemiologa; è in fase avanzata la
progettazione di un registro informatizzato, in parte alimentato in maniera diretta dalla rete dei software
aziendali, ed in parte a compilazione condivisa tra l'infermiera epidemiologa e l'Unità Operativa
coinvolta.
CONCLUSIONI
L’attuale articolazione della sorveglianza dei germi sentinella corrisponde ad un modello che supera
l'ottica della sorveglianza di laboratorio e del monitoraggio epidemiologico, consentendo di implementare
un sistema integrato di controllo basato anche sulla sorveglianza orientata al paziente e sulla valutazione
dell'applicazione delle procedure assistenziali. L’esistenza del Registro dei germi sentinella rende
facilmente disponibili i dati epidemiologici e permette l'individuazione precoce di eventi epidemici
all’interno delle singole Unità Operative e dell’ospedale. Il registro, inoltre, consente di operare un
controllo di qualità sul funzionamento del sistema dei flussi informativi, rilevando eventuali intervalli
temporali prolungati non giustificati che potrebbero compromettere la tempestiva applicazione di tutte le
idonee misure di gestione del paziente. Il registro appare, quindi, un valido strumento di sintesi di
31
molteplici attività di sorveglianza,
limitato impegno di risorse.
agevolmente
consultabile, intellegibile e gestibile con un
PANDEMIA INFLUENZALE DA VIRUS A H1N1: RISPOSTA LOCALE AD UN ALLARME
GLOBALE
F. D’Agostino*, A. Mottola°, M. Rossi#, R. Lanzetta§, P. Ferro^
* Dirigente Medico - Direzione Medica di Presidio – A.O. “G. Rummo” - Benevento
° Coordinatore Infermieristico di dipartimento – A.O. “G. Rummo” – Benevento
#
Direttore Sanitario – A.O. “G. Rummo” - Benevento
§
Direttore Generale – A.O. “G. Rummo” – Benevento
^ Direttore Medico di Presidio – A.O. “G. Rummo” - Benevento
ABSTRACT
Ad un problema mondiale le organizzazioni locali possono correre il rischio di collassare sotto la
pressione di una richiesta sanitaria aumentata e, talvolta, indotta anche da messaggi mediatici allarmistici.
Avrebbe potuto essere il caso recente della pandemia influenzale da Virus A H1N1.
PAROLE CHIAVE
Sicurezza
INTRODUZIONE
Ad un problema mondiale le organizzazioni locali possono correre il rischio di collassare sotto la
pressione di una richiesta sanitaria aumentata e, talvolta, indotta anche da messaggi mediatici allarmistici.
Avrebbe potuto essere il caso recente della pandemia influenzale da Virus A H1N1.
Trattandosi di una patologia diffusiva il problema organizzativo era variegato:
- diagnosticare correttamente i nuovi casi utilizzando criteri non solo clinici, come per una
comune influenza, ma anche (almeno inizialmente) epidemiologici e laboratoristici;
- offrire un’adeguata risposta ospedaliera e non ai casi diagnosticati;
- evitare l’ulteriore diffusione della patologia con particolare protezione anche del personale a cui
sarebbe spettata la gestione dei malati.
A seguito della notizia dei primi casi e della percezione di una comune preoccupazione di coloro che
provenivano dalle aree colpite e che si recavano anche senza motivo in pronto soccorso, presso l’A.O. “
G. Rummo” si è affrontato il problema stilando, alla luce delle prime indicazioni ministeriali, un percorso
ospedaliero per la corretta diagnosi e l’appropriato ricovero nei nuovi casi. Data l’elevata affluenza dei
primi momenti, ci si è resi subito conto che l’intervento organizzativo non potesse riguardare solo ed
esclusivamente l’ambito ospedaliero, ragionevolmente da riservare ai casi più severi, ma che lo stesso
dovesse coinvolgere anche tutte le strutture territoriali del bacino geografico di riferimento ed in
particolare: la rete emergenziale del 118 e l’ASL BN1 con i suoi presidi ospedalieri, il Servizio di
Epidemiologia e Prevenzione, i Medici di Medicina Generale e della Continuità Assistenziale (tutti attori
convogliati in un’apposita unità di crisi).
Tutto ciò al fine di
- contenere la trasmissione e limitare la morbosità e la mortalità dovute alla pandemia attraverso la
corretta gestione dei casi di nuova influenza da virus A/H1N1;
- contribuire a ridurre l’impatto della pandemia sui servizi sanitari evitando, per quanto possibile,
il sovraffollamento ospedaliero;
- ricorrere e gestire in maniera idonea l’isolamento domiciliare nei casi in cui fosse indicato;
- avviare idonei percorsi di formazione/informazione del personale coinvolto.
MATERIALI E METODI
Il percorso interaziendale, che cronologicamente è stato avviato successivamente alla redazione del piano
pandemico aziendale per la gestione dei casi di influenza da Virus A H1N1 afferenti all’A.O. “G.
Rummo” di Benevento (Procedura P009/150906/2009), ha previsto:
- la creazione di un’unità di crisi interaziendale;
- la condivisione e l’adattamento del piano pandemico aziendale alla realtà territoriale;
- la diffusione del piano pandemico interaziendale a tutti gli operatori del territorio di competenza
(Benevento e Provincia).
Due sono stati gli aspetti principali affrontati dal piano:
- l’adozione di un idoneo strumento che consentisse l’appropriato ricovero ospedaliero, nella
fattispecie lo score P-MEWS per gli adulti (Figura 1) e una serie criteri per l’ambito pediatrico
(Figura 2);
- l’organizzazione di una rete di comunicazione/azione tra A.O., A.S.L. e 118 per la
valutazione/segnalazione /gestione dei casi sia in ospedale che in isolamento domiciliare, senza
tralasciare la tutela degli operatori (Figura 3).
32
RISULTATI E CONCLUSIONI
Ad oggi i dati epidemiologici mostrano che, a fronte di elevata diffusione della nuova influenza, per
fortuna non vi è stata un’elevata mortalità specifica e che il programma di vaccinazione non ha sortito la
copertura desiderata. Questa esperienza, dunque, che da un punto di vista organizzativo ha assunto più
che altro i caratteri di una “prova generale”, ha offerto l’occasione per fornire utili indicazioni
comportamentali ad operatori e organizzatori laddove ci si dovesse trovare, in un prossimo futuro, a
fronteggiare un’analoga situazione.
Figura 1. Algoritmo per l’ammissione al ricovero per Sindrome Influenza
Figura 1
Figura 2. Criteri per l’ospedalizzazione di bambini con sindrome influenzale
FUNZIONE
NEUROLOGICA
RESPIRATORIA
CIRCOLATORIA
CRITERI E PARAMETRI
Non risponde a stimoli verbali/tattili
Convulsioni in atto
GCS< 9
Scarsa reattività
GCS < 11
Cianosi
FR < 15 atti/min oppure FR >60 atti/min
SaO 2 < 90%
Apnee >10 sec
Stridore a riposo
Gemito
Agitamento pinne nasali
Rientramenti toracici
FR > 40 atti/min ed SpO 2 <94%
FC < 80 battiti/min oppure FC > 180 battiti/min (<5 anni)
FC < 60 battiti/min oppure FC > 160 battiti/min (>5 anni)
Polsi periferici ridotti
Pressione sistolica < 60 mmHg (< 6 anni) o < 90 mmHg (> 6 anni)
Tempo di ricapillarizzazione > 2 sec (in bambino normotermico)
SCORE
COMPROMESSO
A RISCHIO
COMPROMESSO
A RISCHIO
COMPROMESSO
A RISCHIO
33
Figura 3. Percorso interaziendale
34
Sterilizzazione dei rifiuti sanitari a rischio infettivo
Autori: G. D’Onofrio*, D. Porcelli*, F. Onofaro*
* Dirigenti Medici Azienda Ospedaliera A. Cardarelli
Abstract: La gestione dei rifiuti sanitari deve seere correttamente gestita,affinché sia no garantiti elevati
livelli di tutela dell’ambiente e della salute pubblica. Devono essere adottate ,in linea con la normativa
vigente, misure atte a diminuire la pericolosità dei rifiuti, favorirne il reimpiegoe il recupero e
ottimizzare la raccolta ,il trasporto e lo smaltimento.La sterilizzazione dei rifiuti sanitari è una possibilità
che hanno i direttori strutture sanitarie . Di seguito sono analizzati svantaggi e vantaggi di tale pratica .
Parole chiave: sterilizzazione, rifiuti sanitari.
Introduzione:il quadro normativo che regola la gestione dei rifiuti, è basato su alcuni principi
fondamentali:
- Sicurezza della gestione
- riduzione della produzione dei rifiuti pericolosi e non
- economicità per la gestione dei rifiuti.
- reimpiego delle materie prime
- tutela della salute pubblica
- tutela dell’ambiente
Da quanto sopra riportato sembra pertanto evidente che occorre identificare quali possono essere i sistemi
per ridurre la produzione dei rifiuti all’interno di una struttura sanitaria, senza prescindere dai
fondamentali requisiti di sicurezza e avendo ben in mente che un eventuale leggero aumento dei costi di
gestione potrebbe essere ampiamente compensato dai benefici derivanti dalla riduzione dei rifiuti da
smaltire.
I fattori da cui dipende la produzione dei rifiuti sanitari si possono fondamentalmente ricondurre a:
- tipologia e quantità di attività sanitaria svolta in una struttura;
- tipo di prodotti e/o materiali utilizzati nell’attività di assistenza sanitarie che danno origine a
rifiuto e tipo di materiali utilizzati per il confezionamento;
- modalità di gestione del rifiuto.
Sembra evidente che per avere un risparmio sulla gestione dei rifiuti sanitari occorre ridurre la produzione
di rifiuti sanitari a rischio infettivo che hanno un costo di smaltimento molto superiore a tutte le altre
tipologie di rifiuti.
La diminuzione delle quantità prodotte deve essere perseguita operando delle scelte a livello direzionale e
facendo seguire ad essere adeguate azioni di informazione e formazione tese a generare tra gli operatori
coinvolti nella produzione e nella raccolta dei rifiuti un atteggiamento di responsabilizzazione e di
collaborazione.
Materiali e metodi :La corretta separazione dei rifiuti, con la riduzione dei rifiuti erroneamente conferiti
come rifiuti pericolosi a rischio infettivo, presenta notevoli implicazione sulle altre raccolte differenziate,
in quanto ridurre la massa dei rifiuti infetti significa dover ricorrere ad altri circuiti di conferimento. Si
pensi che fino a poco tempo fa tra i rifiuti a rischio infettivo venivano quasi sempre raccolti in contenitori
in vetro di fleboclisi non contaminate che possono invece essere avviati a recupero.
È chiaro quindi che occorre potenziare quanto più possibile la raccolta differenziata all’interno delle
strutturare, per favorire il recupero di materia di alcune categorie di rifiuti:
- vetro;carta;cartone;plastica;metallo;batterie; toner;ecc.
L’introduzione o il potenziamento della raccolta differenziata comporta notevoli sforzi organizzativi e
qualche investimento iniziale. Tuttavia le garanzie di riuscite sono molto buone e possono tradursi in
consistenti risparmi economici.
Un altro fattore che influenza in modo diretto la produzione di rifiuti è la tipologia dei contenitori
utilizzati per i rifiuti a rischio infettivo. Il DM 254/03 riporta le caratteristiche che devono avere i
contenitori destinati al confezionamento dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo. Tali contenitori devono
essere caratterizzati da doppio imballaggio, con quello esterno dotato di caratteristiche adeguate per
resistere agli urti e alle sollecitazioni , e può essere “eventualmente riutilizzabile previa idonea
disinfestione ad ogni ciclo d’uso”.
Sembra ovvio quindi, che con l’utilizzo di contenitori riutilizzabili ci sarebbe un risparmio non dovendo
smaltire l’imballaggio esterno come rifiuto pericoloso, ma bisognerebbe essere sicuri del trattamento che
tali contenitori abbiano subito ,trattamenti che possano garantire una efficace sanificazione e disinfezione
al fine di non mettere in pericolo la salute degli operatori coinvolti nella manipolazione degli stessi.
35
La soluzione per eccellenza, a mio avviso, per un
risparmio notevole di costi è la sterilizzazione
interna alla struttura dei rifiuti a rischio infettivo.
L’attuale sistema di smaltimento comporta non pochi svantaggi all’ente per i seguenti motivi:
1- i rifiuti sanitari hanno un rapporto volume/peso molto basso, si pensi che un contenitore da 60
litri pesa in media circa 3/4 Kg;
2- vengono smaltiti fuori regione con eccessivi costi di trasporto.
Per sterilizzazione si intende l’ “abbattimento della carica microbica tale da garantire un S.A.L. (Sterility
Assurance Level) non inferiore a 10-6. La sterilizzazione è effettuata secondo le norme UNI 10384/94,
parte prima, mediante procedimento che comprenda anche la triturazione e l‘essiccamento ai fini della
non riconoscibilità e maggiore efficacia del trattamento, nonché della diminuzione di volume e di peso
dei rifiuti stessi. Possono essere sterilizzati unicamente i rifiuti pericolosi sia rischio infettivo”. Il processo
di sterilizzazione viene utilizzato per semplificare la gestione dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo; in
seguito alla sterilizzazione i rifiuti potranno essere assimilati ai rifiuti urbani. La sterilizzazione deve
essere effettuata in impianti autorizzati in base agli articoli 27 e 28 del Decreto Ronchi, invece per gli
impianti realizzati dalle strutture sanitarie non necessita di autorizzazione, ma solo una semplice
comunicazione di inizio attività alla competente provincia a patto che tali impianti siano utilizzati
solo per sterilizzare i rifiuti prodotti dalla stessa struttura.
Per confezionare i rifiuti sterilizzati assimilati ai rifiuti urbani, si dovranno utilizzare imballaggi a perdere
di colore diverso da quello utilizzato per i rifiuti urbani ed ogni contenitore dovrà riportare la scritta ―
Rifiuti sanitari sterilizzati assimilabili agli urbani. I Rifiuti Sanitari sterilizzati (DLgsn.254/2003) possono
essere smaltititi:
art.9
1. I rifiuti sanitari sterilizzati di cui all'articolo 2, comma 1, lettera g), numero 8), assimilati ai rifiuti
urbani, devono essere raccolti e trasportati con il codice CER 20 03 01, utilizzando appositi imballaggi a
perdere, anche flessibili, di colore diverso da quelli utilizzati per i rifiuti urbani e per gli altri rifiuti
sanitari assimilati, recanti, ben visibile, l'indicazione indelebile «Rifiuti sanitari sterilizzati» alla quale
dovra' essere aggiunta la data della sterilizzazione.
2. Le operazioni di raccolta e trasporto dei rifiuti sanitari sterilizzati, assimilati ai rifiuti urbani, di cui al
comma 1 del presente articolo, sono sottoposte al regime giuridico ed alle norme tecniche che
disciplinano la gestione dei rifiuti urbani.
3. I rifiuti sanitari sterilizzati di cui all'articolo 2, comma 1, lettera g), numero 8), assimilati ai rifiuti
urbani, smaltiti fuori dell'ambito territoriale ottimale (ATO) presso impianti di incenerimento di rifiuti
urbani o discariche di rifiuti non pericolosi, devono essere raccolti e trasportati separatamente dai rifiuti
urbani.
4. I rifiuti sanitari sterilizzati, non assimilati ai rifiuti urbani in quanto avviati in impianti di produzione di
combustibile derivato da rifiuti (CDR) od avviati in impianti che utilizzano i rifiuti sanitari sterilizzati
come mezzo per produrre energia, devono essere raccolti e trasportati separatamente dai rifiuti urbani
utilizzando il codice CER 19 12 10.
5. Le operazioni di movimentazione interna alla struttura sanitaria, di deposito temporaneo, di raccolta e
trasporto, di deposito preliminare, di messa in riserva dei rifiuti sanitari sterilizzati, di cui ai commi 3 e 4,
devono essere effettuati utilizzando appositi imballaggi a perdere, anche flessibili, di colore diverso da
quelli utilizzati per i rifiuti urbani e per gli altri rifiuti sanitari assimilati, recanti, ben visibile,
l'indicazione indelebile «Rifiuti sanitari sterilizzati» alla quale dovra' essere aggiunta la data della
sterilizzazione.
6. Alle operazioni di deposito temporaneo, raccolta e trasporto, messa in riserva, deposito preliminare dei
rifiuti sanitari sterilizzati di cui ai commi 3 e 4 si applicano le disposizioni tecniche che disciplinano la
gestione dei rifiuti speciali non pericolosi.
7. In caso di smaltimento dei rifiuti sanitari sterilizzati assimilati ai rifiuti urbani in regioni diverse da
quelle dove gli stessi sono prodotti si applicano le condizioni di cui all'articolo 5, comma 5, del decreto
legislativo 5 febbraio 1997, n. 22.
Art 11:. I rifiuti sanitari sterilizzati:
a) possono essere avviati in impianti di produzione di CDR o direttamente utilizzati come mezzo per
produrre energia;
b) nel rispetto delle disposizioni del decreto del Ministro dell'ambiente 19 novembre 1997, n. 503, e
successive modificazioni, possono essere smaltiti in impianti di incenerimento di rifiuti urbani o in
impianti di incenerimento di rifiuti speciali alle stesse condizioni economiche adottate per i rifiuti urbani;
c) qualora nella regione di produzione del rifiuto non siano presenti, in numero adeguato al fabbisogno,
ne' impianti di produzione di CDR, ne' impianti che utilizzano i rifiuti sanitari sterilizzati come mezzo per
produrre energia, ne' impianti di termodistruzione, previa autorizzazione del presidente della regione,
possono essere sottoposti al regime giuridico dei rifiuti urbani e alle norme tecniche che disciplinano lo
smaltimento in discarica per rifiuti non pericolosi. L'autorizzazione del presidente della regione ha
36
validita' temporanea sino alla realizzazione di un
numero di impianti di trattamento termico
adeguato al fabbisogno regionale.
Risulta evidente però che fino a quando in Campania non vi saranno impianti di incenerimento a
regime il processo di sterilizzazione dei rifiuti non avrà senso poiché i rifiuti dovrebbero essere
smaltiti in discarica, in un territorio in cui non vi è lo spazio sufficiente data l’alta densità di
popolazione.
Il processo di sterilizzazione deve poter comprendere anche la triturazione e l'essiccamento dei rifiuti;
questi ultimi passaggi, obbligatori, permettono di ottenere numerosi vantaggi:
o
o
o
o
o
o
o
la non riconoscibilità dei Rifiuti stessi;
una maggiore efficacia del trattamento, dovuta sia all'aumento del rapporto superficie/volume
del materiale da sterilizzare ottenuto con la triturazione che alla creazione di condizioni
sfavorevoli alla proliferazione microbica raggiunte con l'essiccazione;
la diminuzione di volume (70% in media) e di peso (30%) dei Rifiuti, che risultano meno
ingombranti e più facilmente trasportabili.
L'abbattimento della carica microbica può essere ottenuto con diverse tecniche, ognuna con
specifici vantaggi e svantaggi.
sterilizzazione a calore secco: elevato potere penetrante, assenza di corrosione o altri effetti
dannosi, ma processo estremamente lento (tempi superiori a 2 ore con temperature di 160°C),
applicabile su quantità molto ridotte, che richiede la successiva triturazione, con costi aggiuntivi.
sterilizzazione mediante autoclave a vapore saturo: elevato potere sporicida, non tossico,
facilmente reperibile sul mercato, ma occorre personale qualificato per la conduzione, richiede il
successivo essiccamento e triturazione, con costi aggiuntivi; i reflui provenienti
dall'essiccamento possono non essere conformi ai limiti allo scarico imposti dal D. Lgs 152/99, e
devono pertanto essere smaltiti come rifiuti.
sterilizzazione mediante microonde: possibilità di trattare elevate quantità di materiali, ma la
tecnica delle microonde non consente elevati livelli di sterilizzazione, presenta elevati costi
operativi e richiede anch'essa il successivo essiccamento e triturazione;
sterilizzazione mediante triturazione ad alta velocità: ottenimento di un Prodotto già essiccato e
triturato, con ridotte emissioni di Prodotti inquinanti, ma richiede elevati costi di
Manutenzione e di gestione, e risulta sensibile all'immissione di oggetti metallici di una certa
dimensione.
Conclusione
Il direttore Sanitario che scelga di attuare la sterilizzazione dei rifiuti sanitari deve sapere che le
responsabilità del corretto trattamento, anche se affidato a terzi, sono di sua pertinenza. Se è convinto di
adottare tale sistema deve attenersi a quanto riportato nell’allegato 3 del D.P.R. 204 del 15/07/2003.che
testualmente recita:
1 La convalida dell'impianto di sterilizzazione deve essere effettuata secondo i criteri e i parametri
previsti nella norma UNI 10384/94 Parte I e successive modifiche ed integrazioni.
2. L'efficacia dell'impianto e del processo di sterilizzazione nel corso della gestione ordinaria devono
essere verificate con cadenza trimestrale e comunque non oltre i 100 cicli di utilizzo dell'impianto, ove lo
stesso abbia un elevato ritmo di utilizzo, mediante l'impiego di bioindicatori adeguati al processo di
sterilizzazione usato. Il numero di bioindicatori dovrà essere almeno 1 ogni 200 litri di volume utile di
camera della sterilizzazione, con un minimo di tre. Tali bioindicatori dovranno essere conformi alle
norme CEN serie 866. I suddetti controlli devono essere effettuati sotto il controllo del responsabile
sanitario e nel caso di impianti esterni alla struttura sanitaria sotto il controllo del responsabile tecnico. La
documentazione relativa alla registrazione dei parametri di funzionamento dell'impianto deve essere
conservata per almeno cinque anni ed esibita su richiesta delle competenti autorità.
Il percorso clinico-organizzativo del Centro di Prevenzione e Trattamento dell’Obesità
dell’Ospedale “Cristo Re” di Roma: primi risultati
D’Urso A°, Meucci T*, Paoloni A*, Nasi G**
37
°Direttore del Centro Regionale Sangue del Lazio
* Medicina Generale Ospedale “Cristo Re” Roma
**Direzione Sanitaria Ospedale “Cristo Re” Roma
Parole chiave: obesità, terapia educazionale, riabilitazione psico-fisica.
Introduzione
L’obesità è una condizione patologica cronica ed evolutiva, ad elevata prevalenza e ad eziologia
multifattoriale, caratterizzata da eccesso ponderale per accumulo di tessuto adiposo. Tale patologia si
accompagna ad un peggioramento della qualità di vita per un aumento di morbilità correlata e ad
un’aumentata mortalità. Attualmente riguarda più di un miliardo di persone (1/6 degli abitanti del
pianeta), con una tendenza al continuo e persistente aumento di tale patologia
In accordo con gli obiettivi degli ultimi Piani Sanitari Nazionali e Regionali, su proposta la Direzione
Sanitaria, i medici endocrinologi dell’Ospedale Cristo Re hanno promosso l’attivazione di un Centro di
Prevenzione e Trattamento dei pazienti obesi.
Materiali e Metodi
Sono state identificate le figure professionali da coinvolgere: un endocrinologo, uno psicoterapeuta
cognitivo-comportamentale, un dietologo, un infermiere professionale dedicato e vari specialisti
(cardiologo, chirurgo, gastrenterologo, broncopneumologo, neurologo, dermatologo, allergologo), che
intervengono in collaborazione con il Centro. Sono stati stabiliti i criteri di reclutamento dei pazienti e la
valutazione dello stato di rischio, i percorsi assistenziali per accertamenti diagnostici, consulenze
specialistiche, terapia educazionale, riabilitazione psico-fisica.
E’ stata data indicazione che la valutazione clinica del paziente possa avvenire sia attraverso una visita
ambulatoriale, sia come consulenza endocrinologica eseguita in corso di ricovero presso differenti unità
operative di degenza (esempio gastroenterologia e malattie respiratorie), sia su indicazione dei medici di
medicina generale.
Si è organizzato, quindi, che, avvenuta la presa in carico del paziente, l’attività vera e propria del Centro
venga svolta attraverso prestazioni di day service ovvero con l’inserimento dei pazienti più complessi in
gruppi trattati in day hospital. In questa sede si è programmato un ciclo di terapia riabilitativa fisica,
educazionale e psicologica di tipo cognitivo-comportamentale con cadenza trisettimanale per cinque
settimane. Dopo tale trattamento intensivo è stato previsto un iter ambulatoriale dove i pazienti vengono
seguiti una volta al mese dall’endocrinologo, dal dietologo e dallo psicoterapeuta.
Risultati
Il controllo dei pazienti finora reclutati ambulatorialmente dal 2006 e di quelli seguiti nel day hospital di
riabilitazione dal marzo 2008 ha mostrato uno stabile decremento ponderale superiore al 10% in circa il
60% dei pazienti che si è mantenuto nel tempo, il 20% dopo la riduzione ponderale dovuta al trattamento
ha recuperato seppure parzialmente il peso, e si è constatato un drop-out di circa il 20%.
Conclusioni
I risultati sono, quindi, incoraggianti ed evidenziano la notevole validità del progetto riabilitativo. La
riduzione ponderale già del 10% mantenuta nel tempo previene le complicanze legate all’obesità. La
pratica attuazione del Centro si è dimostrata, dunque, un concreto strumento di prevenzione in ambito di
salute pubblica anche in termini di bilancio generale tenendo conto che l’obesità è ormai considerata
un’importante e grave patologia cronica con un notevole impatto di natura socio-economica.
PROCEDURA GENERALE PER LE VERIFICHE DELLE
RSA PRIVATE ACCREDITATE E CONVENZIONATE ASL
RM/B
Dott.ssa Tatiana Fabbri *,Ing.re Anna Maria Pasqualone **
*Dirigente medico ASL RM/B
**Ingegnere IFO
38
PAROLE CHIAVE
Verifica, Responsabile GVI, Lista di riscontro, Verbale finale
Introduzione
Uno dei principali obiettivi attualmente conseguibili per un’azienda che
eroga servizi sanitari è l’implementazione di un Sistema di Gestione di
qualità, che tenga conto delle diverse dimensioni del processo di cura e
dell’integrazione degli attori coinvolti.
In ambito sanitario, dove la domanda è ancora indirizzata dalla percezione
che il Paziente/Utente ha del servizio, nella sua efficacia terapeutica e nella
efficienza, l’approccio alla gestione secondo i modelli della Qualità Totale
costituisce una necessità.
Sulla base dell’analisi delle diverse dimensioni della Qualità presenti
all’interno di Strutture Sanitarie, si possono individuare l’approccio tecnicoprofessionale e l’approccio organizzativo gestionale.
In particolare, fa parte di quest’ultimo la metodologia della Certificazione di
Qualità, secondo le Norme internazionali UNI EN ISO 9000, applicabili
attraverso la realizzazione ed implementazione dei Sistemi di Gestione
della Qualità.
Lo sviluppo e la corretta implementazione di tali Sistemi costituisce
certamente uno degli strumenti più efficaci da adottare per supportare le
Organizzazioni nel loro processo di sviluppo, con il fine ultimo
dell’aumento del valore nei confronti dei propri Utenti ed in generale dei
Portatori di interessi.
Per questo, è opportuno definire e programmare azioni coordinate,
finalizzate alla realizzazione, all’implementazione, al miglioramento
continuo dei Sistemi di Gestione, ancorché complessi.
Materiali e metodi
Il documento descrive le modalità e gli standard aziendali per la pianificazione
e conduzione delle verifiche sulle strutture private RSA accreditate e
convenzionate, finalizzata al miglioramento della qualità dell’offerta sanitaria.
Saranno chiarite le modalità procedurali, riservando particolare cura a quanto
ha influenza sulla qualità del Servizio erogato. Saranno definite:
- le responsabilità;
- l’ambito di applicazione;
- le singole attività componenti il processo;
- la documentazione necessaria per svolgere e per controllare i
compiti previsti;
- le interazioni con altri processi;
- gli elementi di ingresso (input) e di uscita (output).
39
La Norma UNI EN ISO 19011:2003 definisce la verifica ispettiva della
qualità (Audit) come un “processo sistematico, indipendente e documentato
per ottenere evidenze dell’audit e valutare con obiettività, al fine di stabilire in
quale misura i criteri dell’audit siano stati soddisfatti”. Tale controllo viene
effettuato attraverso una check list specifica.
Scopo dell’audit è quello di determinare se le attività svolte per la qualità ed i
risultati ottenuti sono in accordo con quanto pianificato e se quanto
predisposto viene attuato efficacemente e risulta idoneo al conseguimento
degli obiettivi.
Le risultanze delle verifiche ispettive interne sono un elemento di valutazione
del grado di applicazione della normativa vigente e dell’appropriatezza e
quantità/qualità dei servizi erogati dalle strutture RSA accreditate e/o
convenzionate da parte della Direzione della ASL Roma B.
Nella Unità Operativa Complessa Valutazione Attività Strutture Accreditate e
Convenzionate (VASAC) il processo di gestione delle Verifiche è eseguito
secondo le fasi di seguito descritte.
I principali criteri che stanno alla base del Programma delle Verifiche (mod1VASAC03-10) sono :
• Esiti delle precedenti verifiche;
• Stato delle azioni correttive/preventive intraprese in conseguenza dei
rilievi emersi nelle precedenti verifiche;
• Criticità/complessità dei processi verificati;
• Esiti emersi dal Riesame interno VASAC;
• Richieste da Autorità competenti;
• Segnalazioni.
Il suddetto Programma deve essere stilato garantendo che nel corso dell’anno
tutte le strutture accreditate siano verificate almeno una volta. Le date delle
Verifiche potranno subire riprogrammazioni in relazione ad esigenze operative
non prevedibili.
Il gruppo di verifica è costituito da uno o più valutatori cui è affidato lo
svolgimento
della verifica ed è supportato, se ritenuto necessario, da esperti tecnici di
settore; in ogni
gruppo è individuato un referente (RGV) il quale, oltre a svolgere il compito
di Auditor,
assolve anche ai seguenti compiti:
• pianificazione della singola Verifica con assegnazione dei ruoli,
• raccolta della documentazione e delle informazioni necessarie per eseguire
la verifica ispettiva, come:
 le date previste di esecuzione delle verifiche, come pianificato nel
mod1-VASAC 3-10
“Programma annuale Verifiche”,
40
procedure
documentate
e/o
qualsiasi
altra
documentazione attinente la verifica,
 esiti di verifiche precedenti ,
 rapporto della verifica precedente,
 stato sulle azioni correttive (aperte, chiuse o sospese),
 check list per la verifica dei processi,
• coordinamento con il Resp. del Processo/Struttura soggetta a verifica,
• coordinamento degli Auditor assegnati al gruppo di verifica (GV) e del
personale
interno ASL in supporto tecnico.,
• raccolta e sintesi delle risultanze emerse nell’audit e stesura del Rapporto
finale di Verifica (mod2-VASAC 3-10),
• discussione e condivisione con il Resp. del Processo/Struttura soggetta a
verifica delle risultanze della verifica con presentazione dettagliata dei Rilievi
emersi,
• distribuzione del Rapporto finale di Verifica ai Responsabili delle Strutture
interessate

Risultati attesi
I benefici derivanti dalla adozione di Sistemi di Gestione certificati nelle
Strutture Sanitarie sono costituiti da un maggiore controllo delle attività
svolte, dall’efficienza dei processi, intesa come migliore qualità del Servizio
Sanitario erogato, riduzione delle non conformità e dei costi, nonché dalla
capacità di adattamento ai cambiamenti, intesi come cambiamenti normativi
e modifiche interne all’Organizzazione.
Appropriatezza dell’uso degli antibiotici e contenimento dell’antibioticoresistenza.
Indagine nell’Azienda Ospedaliera Universitaria
Policlinico (A.O.U.P.) “P. Giaccone” di Palermo.
AUTORI:
Morici,
Alberto Firenze, Gisella Lipari, Maria Grazia Laura Marsala, Mariagrazia
Giuseppe Calamusa, Caterina Mammina, Francesco Vitale, Luigi Aprea.
Indirizzo:
di Palermo
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico (A.O.U.P.) “P. Giaccone”
via del Vespro, 133 -90127 Palermo
ABSTRACT
L’antibiotico-resistenza è diventata una problematica prioritaria di Sanità Pubblica a
livello mondiale, sia per le importanti implicazioni cliniche: l’aumento della morbilità,
letalità, durata della malattia, possibilità di sviluppo di complicanze, possibilità di
epidemie; ma anche per la ricaduta economica delle infezioni da batteri antibioticoresistenti, dovuta al costo aggiuntivo richiesto per l’impiego di farmaci e di procedure
più costose conseguenti all’aumento della Degenza Ospedalira ed eventuali invalidità.
L’obiettivo dell’indagine è stato quello di conoscere la realtà presente nell’A.O.U.P. di
Palermo in termini di antibioticoterapia. L’indagine di farmacovigilanza ha avuto lo
41
scopo di valutare la qualità e l’appropriatezza della somministrazione
degli antibiotici ai pazienti ricoverati presso le diverse UU.OO. dell’A.O.U.P..
PAROLE CHIAVE: cartelle cliniche, antibiotici.
INTRODUZIONE
Negli ultimi decenni è emerso un uso poco razionale e a volte inappropriato degli
antibiotici sia a livello territoriale che in ambito ospedaliero, portando alla comparsa del
fenomeno dell’antibiotico–resistenza.
I meccanismi mediante i quali un impiego irrazionale degli antibiotici può generare
resistenze batteriche sono fondamentalmente due:
1) Inappropriatezza dell’indicazione (uso di un antibiotico in assenza di infezione,
spesso in presenza di mera colonizzazione batterica);
2) Inappropriatezza della somministrazione (utilizzo dell’antibiotico a dosaggi subottimali, o per periodi troppo brevi).
MATERIALI E METODI
L’indagine è stata condotta mediante la consultazione e l’analisi delle cartelle cliniche
dei ricoveri effettuati in regime ordinario, durante un periodo complessivo di 30 giorni;
sono stati valutati in particolare i ricoveri, la cui data di ingresso rientrava dal 26
gennaio al 9 febbraio 2009 ( 15 gg) e dal 27 aprile al 11 maggio 2009 (15 gg). Sono
stati altresì valutati ed analizzati i ricoveri effettuati nella quasi totalità delle UU.OO.
dell’A.O.U.P. ad indirizzo clinico, chirurgico e pediatrico, con l’intento di evidenziare
eventuali differenti approcci terapeutici, in termini di tipologia e via di
somministrazione farmacologica. L’indagine non è stata condotta in altre UU.OO. come
la Rianimazione e la Terapia Intensiva, per problemi organizzativi nonché di
compliance e di partecipazione. Le cartelle cliniche sono state accuratamente esaminate
al fine di raccogliere informazioni anagrafiche, inerenti il ricovero, inerenti la terapia
farmacologica ( tipologia di antibiotico, modalità di somministrazione, durata della
terapia, valutazioni di eventuali indagini eseguite sia clinico- strumentali che di
laboratorio, usi in contemporanea o di più di un antibiotico, reazioni avverse), inerenti
l’eventuale isolamento microbiologico ( tipo di campione analizzato, microrganismo
identificato, data dell’isolamento, sensibilità e resistenza ad antibiotici).
I dati ottenuti, sono stati caricati su foglio excel , mediante l’utilizzo di uno schema
anticipatamente preparato, ed elaborati con l’ausilio di software.
RISULTATI
Il numero totale di cartelle cliniche valutate è stato di 754; i pazienti erano equamente
distribuiti tra genere maschile (49%) e femminile (51%).
L’età media era di 56 anni (11 pazienti ricoverati alla nascita ed un neonato di 3 mesi),
con un range di età compresa tra un giorno di vita e 94 anni.
Le degenze hanno avuto una durata media di 8 giorni con una distribuzione differente
tra UU.OO.: nelle UU.OO. ad indirizzo chirurgico, la degenza media è stata di 7 giorni
(11,5 giorni in pazienti in cui è stato somministrato un antibiotico e 5 giorni nei
pazienti. senza antibiotico); nei reparti ad indirizzo clinico, la degenza media è stata di
9,5 giorni ( 12 giorni in pazienti in cui è stato somministrato un antibiotico e 6 giorni
nei pazienti senza antibiotico).
Per quel che riguarda la via di somministrazione chemioterapica adottata in ambito
ospedaliero, i nostri dati confermano il trend italiano. Infatti i due terzi dei suddetti
antibiotici somministrati in questo periodo sono costituiti da forme iniettabili (
endovena ed intramuscolare) mentre un terzo è costituito da antibiotici somministrati
per via orale. Nonostante le indicazioni all’uso di queste vie di somministrazione le
stesse risultano ancora assai limitate, mentre le forme iniettive rimangono ampiamente
42
utilizzate anche nella nostra A.O.U.P. solo nel 2% dei casi si è verificato lo switch
endovena/orale una volta superata l’emergenza.
Confrontando i nostri dati con quelli italiani, che vedono le combinazioni di penicilline
e chinolonici come le classi di antibiotici più frequentemente somministrati in ambito
ospedaliero, non possiamo che confermare tale tendenza: le classi di antibiotico
maggiormente utilizzate nell’A.O.U.P. sono per il 62% combinazioni di penicilline
(penicilline ad ampio spettro, cefalosporine di I, III generazione) di cui circa 2,6%
carbapenemi e per il 24% chinoloni (fluorochinoloni).
Ripercorrendo l’iter tarapeutico percorso dai pazienti già sottoposti ad un primo
trattamento con chemioterapico è emerso che a 113 di essi (21% del totale), è stato
elargito a distanza di un lasso di tempo medio di cinque giorni, un secondo antibiotico.
Anche in questo caso la tipologia di molecola era rappresentata principalmente da
fluorochinoloni e penicilline/cefalosporine. L’indicazione al cambiamento terapeutico è
stata determinata, nella maggior parte dei casi, dalla persistenza laboratoristica di
leucocitosi o dalla sopravvenuta iperpiressia e solo su un piccolo campione in
cambiamento è stata consequenziale al reperto microbiologico, successivo all’inizio di
una terapia empirica. La via di somministrazione maggiormente utilizzata per il secondo
antibiotico è stata rappresentata dalla via orale, anche se risultava una quota rilevante
anche della via endovenosa. L’indagine ha inoltre evidenziato la presenza di 16 pazienti
(3%) che sono stati sottoposti ad un terzo ciclo di chemioterapia. Solo il 22% dei
pazienti è stato sottoposto, durante la degenza, ad una valutazione microbiologica,
mentre sono stati eseguiti un totale di 81 prelievi su 13 tipologie di materiale biologico.
Dei 74 pazienti sottoposti ad indagine microbiologica il responso è stato il seguente: 44
sono risultati positivi ( 2 senza nessuna descrizione del microrganismo isolato); 25
negativi e di 5 non è stata riportata nessuna documentazione in cartella.
I microrganismi isolati sono stati:Gram– non fermentanti MRD (Pseudomonas spp,
Acinetobacter, Alcaligenes), Gram + MDR (Enterococcus, MRSA), Enterobatteri MDR
(Klebsiella, Proteus, E.Coli). Dall’elaborazione dei dati inoltre si è evidenziato che non
sempre la scelta dell’antibiotico è basata sulla sensibilità del microrganismo mostrata
all’antibiogramma.
CONCLUSIONI
L’indagine ha evidenziato che l’approccio alla terapia chemioterapica, eccezion fatta
per il pre e post operatorio, era quasi esclusivamente empirica, solo in una piccola
percentuale dei casi, era basata sul reperto microbiologico. I dati ottenuti confermano la
necessità di mantenere alto il monitoraggio del fenomeno dell’antibiotico-resistenza
nell’A.O.U.P.
IL MIGLIORAMENTO DELLA CODIFICA DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA (SDO) E DEL SUO LIVELLO DI CONCORDANZA CON LA CARTELLA
CLINICA MEDIANTE L’UTILIZZO DI UN PROGRAMMA DI DATA QUALITY EDITOR
(DQE)
ESPERIENZA PRESSO LA ASL N. 3 DI FOLIGNO – REGIONE UMBRIA
Dr. S. Fratini****, Dr.ssa R. Moraldi**, Dr. A. Laureti**, Sig.ra A. Piccioni**, Dr. L. Sapori***,
Dr. F. De Matteis***, Sig. O. Stambuco***, Dr.ssa F. Mancinelli*****, Sig. R. Marcotulli*****,
Dr.ssa F. Gori*****, Dr.ssa E. Ricci*****, Dr.ssa P. Petrini*****, Dr.ssa D. Boco*****, Dr.ssa A.
Mencarelli*****, Dr.ssa M.G. Rosignoli*.
* Direttore Generale ASL 3 Umbria - piazza Giacomini n°40, 06034 Foligno (PG)
** Direzione Sanitaria Ospedale San Giovanni Battista - via Arcamone, 06034 Foligno (PG)
43
*** Direzione Sanitaria Ospedale S. Matteo
degli infermi - via Loreto, 06049 Spoleto (PG)
**** Direttore sanitario ASL 3 Umbria - piazza Giacomini n°40, 06034 Foligno (PG)
***** Uffici staff ASL 3 Umbria - piazza Giacomini n°40, 06034 Foligno (PG)
ABSTRACT. L’Azienda Unità Sanitaria Locale n. 3 dell’Umbria ha sviluppato un progetto
sperimentale per l’individuazione ed il controllo dei probabili errori di codifica della Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) mediante l’utilizzo del software “PARM” della 3M, stessa casa
produttrice del DRG GROUPER. Il software permette di rilevare 58 tipi di probabili errori (Edit).
I controlli presuppongono la revisione della cartella clinica cui è correlata la SDO per valutare se
l’Edit segnalato è potenziale o reale.
Il gruppo di lavoro individuato comprende uffici di staff e Direzioni Sanitarie dei Presidi
Ospedalieri, esso effettua i controlli dovuti (gruppo di codifica), insieme ai facilitatori delle
strutture di degenza interessate. Gli errori individuati vengono utilizzati come base per la
formazione e per il miglioramento di tutti gli operatori addetti alla codifica.
Le rilevazioni riportate in questo studio riguardano i primi 3 trimestri dell’anno 2009. L’analisi ha
evidenziato una riduzione progressiva del numero di Edit, sia nell’Ospedale di Foligno (528 Edit nel
I trimestre e 379 Edit nel III trimestre), che nell’Ospedale di Spoleto (220 Edit nel I trimestre e 104
Edit nel III trimestre). La metodica con cui sono stati effettuati i controlli ha indubbiamente
sensibilizzato gli operatori ad una codifica più appropriata.
PAROLE CHIAVE. “Scheda Dimissione Ospedaliera”, “errore codifica”, PARM.
INTRODUZIONE. L’Azienda Unità Sanitaria Locale n. 3 dell’Umbria ha sviluppato un progetto
sperimentale per l’individuazione e il controllo dei probabili errori di codifica della Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) mediante l’utilizzo del software “PARM” della 3M, stessa casa
produttrice del DRG GROUPER, che permette di effettuare in modo automatico controlli sulla
compilazione della SDO. L’individuazione di eventuali errori e la possibilità di procedere ad una
loro correzione appropriata rappresentano l’avvio del ciclo del miglioramento continuo e della
formazione permanente.
MATERIALI E METODI. Il modulo 3M DQE (Data Quality Editor) effettua in modo automatico sia
controlli sulla validità dei valori riportati in specifici campi della SDO che controlli fra campi per la
verifica della coerenza logica dei valori di variabili clinicamente rilevabili. Il software può rilevare
58 Edit, ovvero potenziali errori di codifica, ma l’attenzione è stata focalizzata soltanto su 10 Edit,
ritenuti più importanti:
Edit 1 una delle diagnosi secondarie potrebbe essere riportata in principale;
Edit 2 la procedura che ha determinato il DRG è probabilmente associata ad una diagnosi
secondaria piuttosto che alla diagnosi principale;
Edit 4 la diagnosi principale ed una delle diagnosi secondarie non sono di solito segnalate per lo
stesso caso;
Edit 5 le due diagnosi secondarie non sono di solito segnalate per lo stesso caso;
Edit 8 sequenza diagnosi principale-diagnosi secondaria non corretta;
Edit 9 ove possibile, un sintomo non dovrebbe essere selezionato come diagnosi principale;
Edit 19 la durata di degenza è insolitamente breve per la diagnosi segnalata;
Edit 23 la procedura influenza il DRG e non è eseguita per alcuna delle diagnosi;
Edit 24 la procedura non influenza il DRG e non è eseguita per alcuna delle diagnosi;
Edit 26 l’intervento che ha determinato il DRG non è correlato alla diagnosi principale.
Il personale delle Direzioni Ospedaliere estrae con periodicità trimestrale gli elenchi delle SDO da
esaminare per il controllo degli Edit. Gli elenchi sono strutturati secondo uno schema prestabilito e,
una volta inseriti i dati richiesti a seguito dei controlli, rappresentano il registro dei controlli Edit.
44
I controlli presuppongono la revisione della
cartella clinica cui è correlata la SDO per
valutare se l’Edit segnalato è potenziale o reale. Per poter procedere ai controlli ed alle azioni di
miglioramento sono state coinvolte numerose figure professionali:
-
gruppo di lavoro centrale, che coordina le attività;
gruppo di codifica ospedaliero (medico, infermiere, amministrativo) che lavora insieme ai
facilitatori della struttura di degenza interessata;
- i professionisti della Struttura di degenza a cui i facilitatori riportano il risultato dei
controlli, così da utilizzare l’errore come base per la formazione e per il miglioramento.
Sono stati, inoltre, individuati dei tutor che analizzano i dati di una determinata Struttura di
degenza e li condividono con il personale così da proporre azioni correttive e/o preventive.
RISULTATI. Le rilevazioni effettuate riguardano il I, II e III trimestre dell’anno 2009.
Nelle varie Strutture del P.O. di Foligno gli Edit sono andati diminuendo (- 28,2% tra I e III trim.)
(Figura 1).
Totale Edit per Struttura. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Foligno
140
120
100
80
60
40
20
er
m
D
C
TOTALE EDIT
I TRIMESTRE
TOTALE EDIT
II TRIMESTRE
TOTALE EDIT
III TRIMESTRE
Figura 1. Totale Edit per Struttura. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Foligno.
Anche nelle Strutture del P.O. di Spoleto gli Edit sono progressivamente diminuiti (-52,7% tra I e
III trim.) (Figura 2).
TI
C
U
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G
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0
45
Totale Edit per Struttura. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Spoleto
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Chirurgia
Medicina
Ortopedia e
traum atologia
Ostetricia e
Ginecologia
TOTALE EDIT
I TRIMESTRE
Oculistica
Pediatria e
Nido
TOTALE EDIT
II TRIMESTRE
UTIC
Rianim azione
TOTALE EDIT
III TRIMESTRE
Figura 2 . Totale Edit per Struttura. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Spoleto.
E’ evidente dalla Figura 3 come nel P.O. di Foligno i numeri assoluti più elevati si abbiano per gli Edit
23, 24 e 26.
Edit suddivisi per tipo. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Foligno
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Edit n. 1
Edit n. 2
Edit n. 4
TOTALE EDIT
I TRIMESTRE
Edit n. 5
Edit n. 8
Edit n. 9
TOTALE EDIT
II TRIMESTRE
Edit n. 19
Edit n. 23
Edit n. 24
TOTALE EDIT
III TRIMESTRE
Figura 3. Edit suddivisi per tipo. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Foligno.
E’ evidente dalla Figura 4 come nel P.O. di Spoleto i numeri assoluti più elevati si abbiano per gli Edit 1,
24, 23 e 26.
L’edit 19, se verificata la concordanza fra SDO e contenuto della cartella clinica, rappresenta
l’efficienza organizzativa e tecnica della Struttura che lo esprime.
Edit n. 26
46
Edit suddivisi per tipo. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Spoleto
60
50
40
30
20
10
0
Edit n. 1
Edit n. 2
Edit n. 4
Edit n. 5
TOTALE EDIT
I TRIMESTRE
Edit n. 8
Edit n. 9 Edit n. 19 Edit n. 23 Edit n. 24 Edit n. 26
TOTALE EDIT
II TRIMESTRE
TOTALE EDIT
III TRIMESTRE
Figura 4. Edit suddivisi per tipo. I, II, III trimestre 2009. P.O. di Spoleto.
La Figura 5 rappresenta la riduzione progressiva di Edit in entrambi gli Ospedali, nel corso dell’anno
2009.
Totale Edit per Presidio Ospedaliero. I, II, III trimestre 2009.
600
500
528
400
394
300
379
200
220
100
149
104
0
TOTALE P.O. FOLIGNO
TOTALE EDIT
I TRIMESTRE
TOTALE P.O. SPOLETO
TOTALE EDIT
II TRIMESTRE
TOTALE EDIT
III TRIMESTRE
Figura 5. Totale Edit per Presidio Ospedaliero. I, II, III trimestre 2009.
CONCLUSIONI. Il progetto, che è al primo anno di sperimentazione, ha dato ottimi risultati. La
metodologia con cui sono stati effettuati i controlli, coinvolgendo direttamente il personale delle strutture
di degenza e condividendo con essi gli errori più frequenti, ha indubbiamente sensibilizzato i
professionisti ad una codifica più appropriata. Infatti, come si evince dai risultati illustrati, già gli
interventi effettuati in itinere risultano aver avuto un impatto positivo poiché per alcuni Edit si è avuta
una sensibile diminuzione. L’analisi dell’Edit 23, rimasto pressoché stabile, ha permesso di dimostrare
che tale Edit spesso era solo potenziale e non reale, ovvero la SDO non meritava di essere corretta. I
soggetti che fino ad ora hanno partecipato al progetto hanno dimostrato un entusiasmo ed un
coinvolgimento crescenti determinati, a nostro avviso, dai risultati evidenti ottenuti fin dalla seconda
rilevazione.
47
SISTEMA DI TRASPORTO DEL PAZIENTE E SICUREZZA OPERATIVA: L’ESPERIENZA
DELL’OSPEDALE “S.ANTONIO ABATE” DI TRAPANI
Francesco Giurlanda
Direzione Medica di Presidio, P.O. S. Antonio Abate – ASP di Trapani
INTRODUZIONE
 Il sistema di trasporto dei pazienti, sia all’interno delle strutture ospedaliere che in
maggior misura in ambito extraospedaliero, rappresenta un elemento di fondamentale
importanza nel processo assistenziale, in ragione della tempestività degli interventi
richiesti e dell’effettuazione in sicurezza degli stessi. Al fine di implementare un sistema
funzionale alla operatività dei reparti afferenti al P.O. dell’ASP di Trapani, sono stati
esaminati alcuni aspetti del processo, tra cui, in primis, le principali ragioni del
trasferimento di un paziente da un ospedale all’altro e cioè:
1. mancanza di posti letto: l’ospedale accettante non è in grado di ricoverare il paziente poiché, pur
disponendo delle idonee tecnologie, non ha disponibilità di posti letto.
2. competenza specialistica: quando il paziente deve essere trasferito in un altro ospedale perché
necessita di trattamento specialistico non disponibile nell'ospedale dove è degente
3. accertamenti diagnostici, consulenze, terapie: il paziente viene trasportato ad un altro ospedale e
quindi rientra all'ospedale dove è degente, senza che vi sia un trasferimento.
4. prosecuzione cure: quando il paziente, terminate le esigenze di cure specialistiche, viene
trasferito in un altro ospedale per continuare le cure non specialistiche.
Parole chiavi: trasporti, criteri di classificazione, sicurezza paziente
MATERIALI E METODI
Al fine di attuare strategie idonee atte a ridurre il rischio del paziente durante il trasporto in ambulanza il
P.O. S. Antonio Abate ha elaborato una procedura di seguito descritta.
Nei primi tre casi, sopra elencati qualora le condizioni cliniche del paziente fossero instabili, si può
configurare il cosiddetto “trasferimento secondario d’emergenza” (o protetto) e richiedere il
mantenimento di un’assistenza adeguata durante tutto il periodo del trasporto, dalla presa in carica del
paziente fino all’arrivo al centro di destinazione. Fondamentale importanza rivestono la prevenzione delle
possibili complicanze e la capacità di affrontare, con in modo appropriato, eventi patologici imprevisti.
Nella letteratura internazionale ci si può riferire alle classi di rischio rispetto al trasporto dei pazienti
critici con classificazione di Eherenwerth (come riportato nella Tabella 1).
CONCLUSIONI
L’implementazione di una condivisa procedura per il trasporto dei pazienti costituisce un ulteriore livello
di garanzia della sicurezza che, parallelamente ad un adeguato percorso formativo, contribuisce
sensibilmente a ridurre o contenere i rischi e le complicanze e ad aumentare quindi anche la qualità delle
prestazioni erogate. La formazione e l’addestramento continuo del personale addetto al soccorso e
trasporto dei pazienti, nel rappresentare un’attività di rilievo quale momento di prosecuzione assistenziale
e di continuazione della “corsia” impongono alle organizzazioni sanitarie un piano di formazione
specifica per le diverse figure coinvolte nel trasporto dei pazienti in emergenza e programmato, attraverso
anche verifiche periodiche. In detto percorso formativo vanno ricomprese tematiche di priorità quali corsi
di Basic Life Support e Defibrillation (BLSD) per tutti gli operatori e corsi di Advanced Life Support
(ALS), certificati dall’Amministrazione regionale, per la formazione del personale medico ed
infermieristico che opera nel Sistema in emergenza, come previsto dalle specifiche linee guida.
Progetto “ETHOS”: condividere e diffondere la
prospettiva etica nelle organizzazioni sanitarie
Primo autore e presentatore del progetto:
Ida Grossi, Direttore Sanitario A.S.L. BI di Biella.
Altri autori:
Arabella Fontana, Direttore Sanitario A.S.L. NO di Novara;
Vincenzo Alastra, Direttore S.O.C. Formazione e Comunicazione A.S.L. BI;
Alberto Peretti, filosofo e counselor;
Francesca Menegon, sociologa, S.O.C. Formazione e Comunicazione A.S.L. BI;
Leonardo Jon Scotta, psicologo, S.O.C. Formazione e Comunicazione A.S.L. BI;
Rosa Introcaso, Coordinatrice Progetti Formativi S.O.C. Formazione e Comunicazione A.S.L. BI.
48
Direzione Sanitaria A.S.L. BI
Via Marconi 23, 13900, Biella
-
Abstract
La comunicazione descrive l’esperienza delle cinque Aziende Sanitarie del Quadrante Piemonte Nord
nell’attuazione di un percorso comune di formazione-intervento sulla tematica dell’etica nelle
organizzazioni sanitarie. Dalla raccolta delle esperienze quotidiane degli operatori nasceranno cinque
Carte Etiche Aziendali tematiche, raccolte in un’unica Carta Etica di Quadrate che verrà diffusa a tutti gli
operatori e agli stakeholder territoriali.
Le Carte rappresenteranno una base da cui partire per la messa in atto di ulteriori possibili azioni che
dovranno consolidare il percorso di riflessione-azione etica avviato e che potranno essere realizzate sia a
livello aziendale che inter-aziendale.
Parole chiave: etica, formazione-intervento, progetto inter-aziendale.
-
Introduzione
Il fine dell’Azienda Sanitaria del futuro, sia essa pubblica o privata, sarà sempre di più quello di
promuovere salute anche proponendosi in una prospettiva di comunità, o meglio, per quella comunità che
l’Azienda Sanitaria stessa contribuisce a disegnare.
Si parlerà sempre di più di “etica aziendale” in rapporto alla dimensione di sviluppo delle stesse aziende
sanitarie (individuazione delle priorità a fronte di risorse limitate, miglioramento delle condizioni di
lavoro, ricerca di autentiche forme di partecipazione della cittadinanza, ecc.) e al sistema dei valori
(cooperazione e partecipazione dei dipendenti, politiche di coinvolgimento ed inclusione degli
stakeholder, valorizzazione delle differenze, disponibilità all’ascolto ai vari livelli organizzativi,
coltivazione del senso di appartenenza alla comunità di riferimento, ecc.).
Il progetto Ethos persegue come finalità la coltivazione e il rinforzo di una cultura etica nelle
organizzazioni sanitarie che vi partecipano e nelle loro reti di relazione, interessanti stakeholder, enti e
comunità locali di riferimento. Il progetto si propone quindi di definire una solida piattaforma etica
condivisa dai soggetti coinvolti, a partire dalla quale innestare il processo di definizione ed
implementazione di strumenti operativi, con indubbi vantaggi in termini di identità, appartenenza e
autentica motivazione all’agire professionale.
Gli obiettivi generali del progetto sono i seguenti:
 Attivare laboratori di formazione-intervento capaci di coinvolgere adeguate rappresentanze degli
attori organizzativi più significativi per posizione, qualifica, ecc.
 Attivare ed incentivare processi di partecipazione e di protagonismo (empowerment degli
operatori) all'interno dei contesti organizzativi attraverso l'uso polisemico di codici e linguaggi,
attingendo a forme creative di comunicazione e partecipazione.
 Favorire le connessioni delle Aziende con i vari stakeholder e interlocutori istituzionali.
 Sottoporre a studio e osservazione le pratiche messe in atto all’interno del progetto, intendendo il
medesimo come sperimentale, al fine di valutare esportabilità ed espansibilità dell’esperienza, in
toto o in parte, in altre realtà regionali e nazionali.
Materiali e Metodi
Il progetto si sviluppa sulla base di tre direzioni metodologiche:
1. La ri-progettazione partecipata.
2. La formazione dei ruoli di riferimento gestionale.
3. Il lavoro di gruppo e la riflessione sull’azione come pratica di accrescimento
personale e di sviluppo del progetto.
49
È prevista una Rete di Coordinamento
costituita dall’Agenzia nazionale per i
servizi sanitari regionali (Agenas), dall’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari della
regione Piemonte (Aress) e dalla A.S.L. BI di Biella. L’Agenas, promuovendo il
progetto, è responsabile del coordinamento e della diffusione dei risultati; la A.S.L. BI è
responsabile scientifico del progetto e delle iniziative di formazione–intervento; l’Aress
è responsabile, in collaborazione con l’Agenas, della valutazione dei risultati.
Oltre alla Rete di Coordinamento, è attivato un Tavolo di Regia al quale partecipano un
rappresentante delle Direzioni Generali delle singole Aziende e il Project Manager
(PM). In tale contesto è prevista la partecipazione del Responsabile Scientifico delle
iniziative formative (RS) che saranno accreditate ai sensi del sistema ECM. Le strutture
sanitarie attualmente previste come partecipanti al progetto Ethos sono:
 A.S.L. di Biella (A.S.L. BI)
 A.S.L. di Vercelli (A.S.L. VC)
 A.S.L. di Novara (A.S.L. NO)
 A.O.U. Maggiore della Carità di Novara
 A.S.L. del Verbano Cusio Ossola (A.S.L. VCO)
Unitamente a queste Aziende, parteciperanno anche alcune Aziende del territorio
nazionale che forniranno elementi di confronto utili a valutare la trasferibilità del
progetto.
Le azioni del progetto si realizzeranno da gennaio 2010 fino ad aprile 2011:
1) Percorso di formazione-intervento accreditato ECM, finalizzato alla
realizzazione delle Carte Etiche Aziendali, ognuna della quali affronterà da un
punto di vista etico una tematica organizzativa specifica. I laboratori di
formazione-intervento coinvolgeranno circa il 10% di tutti i dipendenti delle
Aziende coinvolte per un totale di circa 955 persone. Durate i laboratori i temi
dell’etica non verranno proposti come nozioni da interiorizzare, ma emergeranno
dalle narrazioni della vita lavorativa e da stimoli di tipo artistico-letterario.
Saranno le testimonianze degli operatori a rappresentare la base per le Carte
Etiche Aziendali.
2) Redazione delle singole Carte Etiche Aziendali.
3) Unione delle Carte in un’unica Carta Etica del Quadrante Piemonte Nord che
sarà diffusa ai dipendenti delle Aziende coinvolte e agli stakeholder esterni
(Comuni, Volontariato, ecc.).
4) Convegno nazionale conclusivo per la diffusione dei risultati.
5) Studio delle pratiche messe in atto per trasferibilità regionale e nazionale.
Risultati
La realizzazione del progetto ha portato, già nella sua prima fase, al coinvolgimento
diretto degli operatori interessati dalle azioni di formazione/intervento e al loro
empowerment tramite forme creative di comunicazione e partecipazione.
Le Carte Etiche rappresenteranno inoltre una base da cui partire per la messa in atto di
ulteriori possibili azioni che dovranno consolidare il percorso di riflessione-azione etica
avviato e che potranno essere realizzate sia a livello aziendale che inter-aziendale. Il
progetto prevede infatti, l’attivazione in ogni Azienda coinvolta di un Laboratorio Etico
permanente che prosegua la riflessione-azione etica avviata con il progetto Ethos
tramite la realizzazione di interveti organizzativi e l’animazione di gruppi di
discussione, anche inter-aziendali.
50
Conclusioni
Il progetto Ethos coinvolge i diversi attori della scena organizzativa in forme di co-progettazione
permanente, seguendo una logica di integrazione (contesti pubblici e privati, azienda sanitarie e enti
locali, contesti aziendali e stakeholder, operatori pubblici e consulenti libero professionisti) attraverso gli
strumenti della convenzione e di altre modalità attraverso le quali potranno essere formalizzati i rapporti
fra i vari partner coinvolti nel progetto.
Attraverso il progetto Ethos sarà stimolata l’attenzione degli operatori sul tema
dell’etica e saranno sviluppate negli operatori che vi parteciperanno capacità di analisi
delle pratiche organizzative.
Un tratto distintivo sarà infine la rara possibilità di riconoscersi come operatori della salute di uno stesso
territorio che attuano pratiche etiche comuni e che, conseguentemente, attivano congiuntamente progetti
ed azioni.
La prevenzione delle “cadute accidentali dei pazienti” in ospedale: esperienza di miglioramento
continuo.
La Commare F°, Degrassi F*, Sesti E**, Nasi G°°
°Direttore Sanitario Hospice Villa Speranza U.C.S.C. Roma
*Direttore Generale ASL Roma B
** Direttore Sanitario ASL Roma B
°°Dirigente Medico Direzione Sanitaria Ospedale “Cristo Re” Roma
Parole chiave: cadute accidentali, gestione del rischio, sicurezza pazienti
Introduzione
Premesso che le cadute in ospedale sono eventi avversi spesso sottovalutati ma che possono provocare
danni importanti ai pazienti che ne sono vittima e considerato che alle cadute sono spesso conseguenti
perdite economiche rilevanti per le aziende sanitarie a causa dei risarcimenti, appare opportuno
prevederne una buona gestione del rischio che affronti il problema nella sua complessità, riducendone
l’incidenza e le conseguenze per i pazienti e per le aziende.
L’obiettivo dello studio è quello di valutare gli eventi avversi per cadute accidentali di pazienti presso
l’ASL RMB, di produrre un protocollo per la gestione del rischio e di effettuare formazione al personale
per la promozione delle relative procedure.
Materiali e metodi
Il progetto ha previsto: predisposizione del Gruppo di Lavoro per formulare la procedura costituita da due
sezioni, una proattiva: valutazione del rischio di caduta e l’altra reattiva: comportamenti e
raccomandazioni in caso di caduta del paziente, monitoraggio del fenomeno per un periodo significativo,
revisione della letteratura scientifica per individuare lo strumento predittivo del rischio di caduta in grado
di coniugare sensibilità e facilità di utilizzo (Conley Scale), formulazione di una scheda di incident
reporting in caso di caduta del paziente.
Risultati
Il monitoraggio del fenomeno infortunistico dei pazienti ricoverati nell’Ospedale S. Pertini dell’ASL
RMB ha messo in evidenza che, in 5 mesi di raccolta sistematica, febbraio – giugno 2008, su 50
infortuni complessivi 42 erano esiti di cadute mentre 8 sono stati conseguenza di altre cause
(aggressioni, traumi di varia natura). Il luogo nel quale si è verificata la caduta del paziente è di
seguito riportato: stanza di degenza (solitamente mentre si recava in bagno):12,
letto/barella/poltrona:9, bagno:7, reparto durante trasferimenti:8, corridoi:3, altro:3.
Sulla base di questi dati si è deciso di organizzare nell’anno 2009 la I edizione di un corso per i
dipendenti della ASL RMB dal titolo:Evento avverso “Caduta del paziente”, e nel 2010 l’istituzione di
una procedura sulla gestione del rischio effettuata su tutte le persone ammesse in regime di ricovero
ordinario o di Day Care, di età superiore ai 65 anni, entro 24 ore e qualora le condizioni del paziente si
modifichino. La scheda per la valutazione del rischio è parte integrante della documentazione clinica del
paziente e l’eventuale caduta segnalata attraverso un sistema di incident-reporting omogeneo con
protocollo specifico.
Conclusioni
51
Il lavoro ha condotto alla realizzazione di strumenti operativi per la stima ed il monitoraggio del rischio
di cadute: le scale di valutazione dei fattori di rischio connesso con le condizioni dei pazienti; le checklist
di analisi della sicurezza di ambienti e presidi; le schede di segnalazione e di verifica dell’evento-caduta.
La procedura permette di verificare i livelli di sensibilità, specificità e predittività della scala di Conley
routinariamente in ospedale per tentare di prevedere il rischio di cadere dei pazienti ricoverati e poter
applicare protocolli di prevenzione con conseguente riduzione del fenomeno in termini di frequenza ed
entità degli esiti in conseguenza dell’aumento della rilevabilità del rischio.
La valutazione nel suo complesso è attività di governo clinico che, con le azioni del personale sanitario
attraverso la metodologia del Risk Management, rappresenta un modello concreto per ridurre la frequenza
e la gravità delle cadute dei pazienti, garantendo alti standard di salvaguardia ed il conseguente
miglioramento della qualità dei servizi offerti.
Il futuro nel passato .La SS Annunziata di Napoli :prospettive di un ospedale storico .
Lalla M.*Costa R.*Ciaburro S.* Punzo A.* *Cuzzolino M.L.* De Vivo M.***LangellaL.*** Pecci
F.**Guida E.*
*ASL NA1 Centro
** ASL NA2 Nord
***Napoli
Abstract
L’ospedale SS Annunziata è un presidio dell’azienda territoriale Napoli 1 Centro, unica struttura
operante nell’ambito materno-infantile.
La sua appartenenza alla Santa Casa dell’Annunziata ha indotto la Direzione Sanitaria presidiale a
sostenere la realizzazione di un progetto di recupero finalizzato ad integrare le caratteristiche di una
moderna struttura sanitaria con il suo retaggio storico, culturale, artistico ed assistenziale.
Gli interventi realizzati, guidati dal fil rouge dell’umanizzazione, hanno determinato un miglioramento
del comfort alberghiero, con la creazione di ambienti “amichevoli nei confronti dei bambini “(childfriendly environments), e del clima lavorativo nonchè un ampliamento delle performance presidiali.
L’esperienza descritta ha imposto una riflessione sul recupero e valorizzazione degli ospedali storici, che
rappresentano elettivi spazi espositivi per il media artistico,nell’ambito delle esperienze di uso virtuoso
del marketing in sanità.
Parole Chiave: Umanizzazione, Marketing
Introduzione
L’Ospedale della SS. Annunziata, collocato nel centro antico della città, si configura come un Presidio
Ospedaliero dell’Azienda territoriale Napoli 1 Centro, unica struttura operante nell’ambito maternoinfantile.
La sua appartenenza al complesso monumentale della Santa Casa dell’Annunziata, risalente agli inizi del
1300 e costituito dalla Chiesa, il Conservatorio e la Rota, ha indotto la Direzione Sanitaria presidiale a
sostenere la realizzazione di un progetto di recupero finalizzato ad integrare le caratteristiche di una
moderna struttura sanitaria con il suo retaggio storico, culturale , artistico ed assistenziale.
Materiali e metodi
Numerosi studi di psicologia dello sviluppo evidenziano che la particolare vulnerabilità tipica dell’età
infantile risulta accentuata dallo stato di malattia e, ancor più, da un eventuale ricovero con degenza
ospedaliera.
Pertanto, in linea con la prospettiva delineata dalla psicologia ambientale ed il concetto di “Therapeutic
enviroment”, ci si è posti l’obiettivo di rendere gli ambienti “amichevoli nei confronti dei
bambini“(child- friendly environments), assimilando percettivamente la struttura ospedaliera pediatrica al
mondo dell’infanzia, con la realizzazione di interventi, quali la ludoteca, che hanno contribuito a rendere
più sfumati gli elementi caratterizzanti il luogo di cura, a favore di atmosfere e significati familiari
positivi.
Il miglioramento del comfort alberghiero si è affiancato a importanti iniziative coordinate dal servizio di
psicologia clinica. Attività psico-educative e ludico-ricreative (clown therapy) sono state, infatti,
promosse per garantire la continuità scolastica e
favorire l’adattamento alla malattia ed
all’ospedalizzazione.
Nell’uso dei materiali, il ricorso al legno, marmo e pietra lavica, il recupero di arredi sacri, la
riproposizione dello stemma contenente il monogramma dell’A.V.G.(Ave Gratia Plena), il saluto
dell’angelo alla Vergine, che si legge sulla facciata della basilica vanvitelliana dell’Annunziata, ha
rappresentato l’opportunità di valorizzare il patrimonio artistico della Santa Casa, interpretando l’eredità
del passato con sensibilità contemporanea.
52
Altresì il rinnovamento tecnologico ha privilegiato l’Area dei Servizi, le cui linee di attività sono state
implementate con lo screening per malattie metaboliche e l’esecuzione di esami TC.
Risultati
Il progetto di miglioramento avviato nel 2004, e non ancora concluso, ha finora avuto ricadute
estremamente positive e, guidato dal fil rouge dell’umanizzazione, ha determinato un miglioramento del
comfort alberghiero e del clima lavorativo, confermato dalle indagini conoscitive promosse dalla
direzione nelle varie fasi progettuali.
Il rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico ed informatico, finalizzato ad una più efficace
gestione del rischio clinico, ha consentito anche un ampliamento dell’offerta assistenziale del presidio.
Discussione
Con l’esperienza descritta si ritiene di aver coniugato nel contesto monumentale della SS Annunziata, gli
aspetti di una moderna struttura sanitaria con il gusto per l’arte e la cultura. La valenza simbolica del
percorso svolto ha permesso di riscoprire l’intimo legame della struttura ospedaliera con la sua storia
assistenziale.
La percezione di una tradizione di carità, si ritrova rinnovata nel sentimento di dedizione e di
abnegazione vissuto da parte di tutti gli operatori della struttura nei confronti degli ammalati, e ci
riporta alla prospettiva disegnata dal D.Lgs.231/2001 non solo per le imprese, ma anche per le Aziende
Sanitarie ed Ospedaliere. La loro nuova configurazione giuridica, ottenuta a seguito del processo di
depubblicizzazione avvenuto con i decreti di riordino, le rende a pieno titolo partecipi del cambiamento di
paradigma del pensiero manageriale, con l’importanza attribuita al recupero di una dimensione valoriale
condivisa nell’influenzare positivamente la performance aziendale.
La riscoperta del valore simbolico dell’ospedale, che non è solo un luogo reale di cura, impone una
riflessione sul recupero e sulla valorizzazione degli ospedali storici, in linea con l’attuale dibattito sul
progetto per gli edifici della sanità.
A nostro parere sembra che gli ospedali storici possano continuare ad esistere in “una rete di ospedali
snella, basata sul modello “Hub & Spoke”, con una configurazione interna che ha come riferimento le
esigenze del paziente, collegata a un rafforzato sistema di assistenza primaria attraverso la condivisione di
obiettivi, di linee guida e dell’utilizzo delle telecomunicazioni”.(“L’Ospedale del Futuro: origini
evoluzioni e prospettive” E. Guzzanti Recenti Progressi in Medicina-2006)
Inoltre, il rinnovato interesse per la componente estetica, dimostrato dalle esperienze artistiche già
realizzate in realtà nazionali ed europee, ispirate ad una visione olistica della struttura ospedaliera,
disegna un possibile scenario futuro per gli ospedali storici che possono offrire spazi espositivi per il
media artistico, diventando essi stessi una risorsa, attraverso l’uso virtuoso dello strumento del marketing
e trasformando, così, il loro patrimonio artistico in valore aggiunto.
In conclusione, riteniamo che questo lavoro rappresenti anche l’opportunità per ripensare alle
esperienze di marketing applicato alla sanità come l’occasione per le aziende sanitarie per garantire
risposte efficaci ai bisogni di salute della popolazione in un’epoca di risorse sempre più scarse.
INFLUENZA
A/H1N1
:
CREAZIONE
DI
PERCORSI
ORGANIZZATIVI
ALL’INTERNO
DELL’OSPEDALE
SAN
GERARDO DI MONZA E MODALITA’ DI INTEGRAZIONE CON
L’ASL.
Autore
Lanfranco P., Camponovo L., Saporito T., Di Marino O.
DIREZIONE SANITARIA
Azienda Ospedaliera S. Gerardo Monza, Via Pergolesi 33, Monza
Abstract . Nell’inverno 2009 nello scenario relativo alla pandemia
influenzale da influenza H1N1 si sono formulati modelli organizzativi
relativi all’attuazione del piano pandemico , le procedure per definire i
percorsi del paziente con sospetta influenza, dall’accesso al pronto soccorso
alla sua dimissione, le indicazioni in merito ai dispositivi di protezione
individuale da adottarsi da parte dei pazienti e degli operatori,la vaccinazione
di operatori sanitari e delle categorie a rischio, la creazione di nuovi flussi
informativi tra ASL e Ospedale.
Al fine di garantire appropriatezza e funzionalità ai percorsi intra ed
extraospedalieri nel rispetto delle indicazioni ministeriali e della Regione
Lombardia sono state formulate una serie di ipotesi organizzative che si sono
concretizzate in documenti condivisi tra i diversi attori del sistema.
53
I 132 casi ricoverati all’AO S. Gerardo sono stati tutti di origine
esterna e non vi sono stati casi secondari tra pazienti ed operatori.
Parole chiave:Nuova influenza, percorsi organizzativi
INTRODUZIONE
L’alta contagiosità nella trasmissione interumana del virus influenzale (per
via diretta attraverso le goccioline di secrezioni respiratorie e di saliva
emesse con tosse e starnuti o per via indiretta attraverso le mani) ha richiesto
in un ambito delicato come quello ospedaliero l’implementazione di percorsi
dedicati e l’osservanza scrupolosa delle misure di isolamento.
La Circolare del Ministero della Salute del 27/07/2009 ha fornito indicazioni
riguardo alle misure di isolamento da attuare nei confronti di pazienti con
sospetta influenza.
Presso l’Azienda Ospedaliera S. Gerardo sono state predisposte alcune
procedure per definire i percorsi del paziente con sospetta influenza,
dall’accesso al pronto soccorso alla sua dimissione e le indicazioni in merito
ai dispositivi di protezione individuale da adottarsi da parte dei pazienti e
degli operatori.
MATERIALI E METODI
Predisposizione di procedure specifiche per:
• donne gravide, che accedono al pronto soccorso ginecologico,
• bambini, che accedono al pronto soccorso pediatrico,
• utenti, che accedono al pronto soccorso,
• personale addetto al trasporto (ambulanze),
• operatori, che devono assistere pazienti con influenza A/H1N1
• vaccinazione per gli operatori
• flussi informativi con ASL
• flussi informativi con la Regione per i ricoverati nelle Unità di
terapia intensiva
RISULTATI
Elenco procedure
• Norme di prevenzione della trasmissione del virus influenzale A/H1N1 per i
visitatori
• Piano pandemico
• Modalità di vaccinazione per gli operatori
• Addendum al piano pandemico per paziente con sospetta influenza AH1/N1
• Percorso intraospedaliero del paziente
• Scheda di sorveglianza ministeriale sui casi di ARDS ricoverati nelle unità di
terapia intensiva
Tabella 2 –Esempio di procedura
INDICAZIONI PER PAZIENTE RICOVERATO CON SOSPETTO INFLUENZA
A/H1N1
PAZIENTE RICOVERATO CON SOSPETTO INFLUENZA A/H1N1
IL MEDICO DELL’U.O. IN CUI AVVIENE IL RICOVERO:
• Compila la segnalazione allegata e la invia all’ufficio epidemiologico
• Chiede consulenza dell’infettivologo in merito a:esecuzione di tampone e di
eventuale inizio di terapia con antivirale
L’NFETTIVOLOGO:
• Dà indicazione riguardo all’esecuzione dei tamponi nasali (indicato solo per
i casi complicati e/o ricoverati)
• È disponibile per visite a parere (e/o per consulenza telefonica), qualora
presso altra struttura/ambulatorio/ pronto soccorso dell'ospedale vi siano casi
di sospetta influenza
TUTTO IL PERSONALE:
54
•
•
•
•
•
•
•
Indossa la mascherina chirurgica e i guanti per le normali operazioni di
assistenza/visita
Indossa le mascherine FFP2,guanti e camici monouso nei casi di manovre a
rischio ( intubazione – broncoaspirazione-escreato indotto-esecuzione
tamponi nasali)
Si lava sempre e accuratamente le mani (soluzione alcolica o sapone) prima
e dopo contatto con il paziente o con materiale proveniente dal paziente
Predispone contenitori degli infetti per raccogliere tutto il materiale
proveniente dal paziente (compresi i DPI)
Elimina la biancheria negli appositi sacchi per la biancheria infetta
Attiva le pulizie con materiale monouso (informando l’ufficio
Epidemiologico)
Limita gli spostamenti del paziente, e sempre fa indossare mascherina
chirurgica
•
Isola, quando vi sia un fondato sospetto e sia possibile, il paziente in camera
singola o predispone un isolamento funzionale o di coorte
•
Laddove non sia possibile il paziente dovrà essere posto ad una distanza
superiore ad 1 metro dal paziente più vicino e dovranno essere evitati contatti
tra pazienti ad una distanza inferiore a 50 cm
L’UFFICIO EPIDEMIOLOGICO:
• Effettua l’indagine epidemiologica. E’ importante raccogliere le seguenti
informazioni che saranno comunicate alla ASL:
- esecuzione di tampone nasale
- inizio di terapia antivirale con Oseltamivir o Zanamivir)
• Attiva le pulizie con materiale monouso
IL PAZIENTE
• Indossa la mascherina chirurgica sempre quando si alza dal letto e/o esce
dalla camera
• Utilizza fazzoletti monouso da eliminare prontamente, nel caso di starnuti o
tosse
• Lava le mani spesso e sempre dopo contatto con secrezioni
I VISITATORI/PARENTI
• Indossano mascherina chirurgica e guanti per accedere alla stanza
• Devono sempre eseguire igiene delle mani prima di entrare e all’uscita
della camera
Pazienti con interessamento delle vie respiratorie: In caso di pazienti con sintomatologia
influenzale e sospetto infezione da virus AH1N1 ed interessamento delle basse vie
respiratorie e di complicanze virali (polmonite, insufficienza respiratoria, ecc…), andranno
previsti
I normali prelievi colturali già previsti dalle procedure vigenti
Tampone nasale per la ricerca dell’RNA virale A(H1N1)
In caso di pazienti in cui si isola il virus influenzale:
Si considera identificato il virus influenzale in caso di positività alla PCR. Attualmente
questa metodica permette solo d’identificare il virus influenzale A o B, ma non l’H1N1. Al
momento quindi, tutti i pazienti positivi al virus influenzale A dovranno essere considerati
affetti da H1N1. E’ probabile che a partire da Novembre tale metodica verrà sostituita da un
test maggiormente specifico per H1N1. Il test deve essere eseguito solo per i pazienti che
presentino una sintomatologia clinica compatibile con una sindrome influenzale da virus
AH1N1 e che presentino una complicanza clinica e/o una sintomatologia acuta (polmonite,
insufficienza respiratoria, ecc…). Solo in questi casi sarà indicato l’accertamento
microbiologico mediante tampone nasale.
N.B. In caso di condizioni gravi del paziente e in presenza di forte sospetto di infezione
virale dopo consulto con lo specialista infettivologo la terapia con Oseltamivir alle dosi
sopra indicate andrà iniziata immediatamente.
55
Procedure in caso di contatto non protetto:
A) In caso di contatto stretto (prolungato per almeno 30 min e a distanza
ravvicinata <50 cm con un periodo di esposizione < a 7 giorni) non protetto
da parte di un paziente gravemente immunodepresso o avente fattori di
rischio maggiori con un paziente affetto da influenza A(N1H1)v si propone la
profilassi farmacologica con:
•
Oseltamivir 75 mg per os una volta al giorno per dieci giorni
B) In caso di contatto non protetto (prolungato per almeno 30 min e a distanza
ravvicinata <50 cm con un periodo di esposizione < a 7 giorni) da parte di un
membro del personale (non vaccinato e avente fattori di rischio maggiori )
con un paziente affetto da influenza A(N1H1)v (diagnosi accertata) si
propone la profilassi farmacologica con:
•
Oseltamivir 75 mg per os una volta al giorno per dieci giorni
N.B. La profilassi farmacologica non rappresenta un obbligo per il personale.Si sottolinea
che non vi è alcuna indicazione alla profilassi per il personale senza fattori di rischio
maggiori. A questi soggetti si raccomanda l’utilizzo di mascherina chirurgica durante tutta
l’attività lavorativa per il periodo accertato di incubazione del virus (7 giorni dall’ultimo
giorno di esposizione).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Le procedure presentate hanno reso esplicite le azione da intraprendere
valutando:
-tipologia di paziente (pediatrico, donna gravida, adulto senza e con fattori di
rischio, casi gravi e complicati),
-flusso numerico dei pazienti al PS (modesto , abbondante, emergenza)
-modalità di presentazione spontanea o in ambulanza
-indicazioni al ricovero , reparto di ricovero preferenziale , reparti da
coinvolgere in caso di saturazione di posti letto, reparti ad alto rischio
- modalità e indicazioni all’accertamento microbiologico
-modalità di trattamento del paziente
-procedure in caso di contatto non protetto
-modalità di comportamento per il personale, il paziente , i visitatori
-indicazioni alla profilassi
L’introduzione delle procedure sopra riportate, pubblicate e rese fruibili
attraverso la rete aziendale,
si è rivelata strategica nel guidare il
comportamento degli operatori alla corretta gestione del caso sospetto o
accertato e nel contenere il timore iniziale che la diffusione della nuova
influenza ha generato.
Progetto G.A.I.A.
Gestione Assistenziale Integrata degli Adolescenti
Lazzaro I.*, Romano G.**, Raiola G.°, Giofrè M.V.**, Romagnino M.°°,
Scopelliti G.^
*Azienda Ospedaliera Universitaria “Mater Domini” - Catanzaro
**Azienda Sanitaria Provinciale di Catanzaro
°Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” - Catanzaro
°°Autorità di Audit - Presidenza Giunta Regione Calabria
^Presidente Regione Calabria
PAROLE CHIAVE
Adolescente, Ospedale, Territorio
INTRODUZIONE
56
L’assistenza medica all’adolescente nel nostro Paese è ancora precaria e
poco funzionale, innanzitutto perché un’adeguata formazione in medicina
dell’adolescenza stenta a realizzarsi nell’ambito della formazione curriculare
del medico e, poi, perché l’85% degli Italiani con età maggiore di 14 anni
viene ricoverato in reparti per adulti, mentre quelli ricoverati in Area
Pediatrica sono assistiti in maniera non idonea ai loro bisogni di privacy e
crescita. Sul territorio, a livello nazionale, operano circa 7.400 Pediatri di
Libera Scelta che assistono meno del 50% degli adolescenti con età compresa
tra gli 11 e i 14 anni. Inoltre, vi è in generale una non appropriata assistenza
ai ragazzi con patologia cronica, che spesso vengono inseriti in percorsi
assistenziali destinati agli adulti.
Il PSN 2006-2008 nonché le linee di indirizzo della Regione Calabria hanno
previsto, tra gli obiettivi da raggiungere, anche la tutela della salute nelle
prime fasi di vita, infanzia ed adolescenza. In particolare, prevedono percorsi
di riorganizzazione dei Servizi di emergenza-urgenza pediatrica e
miglioramento dell’assistenza ai bambini e agli adolescenti affetti da
patologie croniche mediante lo sviluppo di modelli integrati tra centri
specialistici, ospedali, attività assistenziali territoriali.
Il progetto G.A.I.A. prevede che l’assistenza, sia in termini di diagnosi che di
trattamenti, debba essere modulata nel rispetto della fisiologia
dell’adolescente, con l’obiettivo di identificare tempestivamente le patologie
senza portare lo stesso ad una medicalizzazione indiscriminata e non
necessaria.
Il percorso presuppone una gestione assistenziale integrata ospedale/territorio
per garantire all’adolescente la migliore assistenza che soddisfi il bisogno
medico e quello di crescita psico-sociale.
MATERIALI E METODI
La metodologia progettuale prevede un’articolazione dei compiti suddivisa
per livelli, tenendo al centro l’adolescente. Medici ed Operatori sanitari
ospedalieri/territoriali adotteranno specifici percorsi, attraverso condivisione
di banche dati e tecnologie di comunicazione, che permetteranno di realizzare
la presa in carico dell’adolescente in maniera tale da educarlo a condurre uno
stile di vita che gli permetta di riconoscere ed evitare i rischi capaci di
comprometterne la salute.
Il modello organizzativo assistenziale per gli adolescenti si basa sui seguenti
livelli:
a) Il primo viene identificato con i Pediatri di Libera Scelta ed i Servizi
territoriali di Medicina Scolastica, Pediatria di Comunità ed Educazione
Sanitaria, con compiti di prevenzione, filtro e trattamento delle condizioni più
comuni nella età adolescenziale sia in ambito individuale che collettivo, con
particolare attenzione al mondo della scuola. In particolare, un ruolo
importante rivestono i Pediatri di Libera Scelta soprattutto nella selezione dei
pazienti e nell’assistenza domiciliare postoperatoria. In questa fase saranno
stilate linee d’indirizzo per la stesura di bilanci di salute dedicati all’età
adolescenziale, anche attraverso modalità di chiamata attiva, il tutto con
l’ausilio di un portale web dedicato. Tali bilanci devono sostituire precedenti
forme d’intercettazione delle patologie adolescenziali, oggi non più presenti o
usualmente tardive. Al fine di svolgere queste funzioni, gli Operatori
coinvolti (Pediatri di Libera Scelta, Medici di Medicina Generale, Pediatri di
Medicina Scolastica, Infermieri Pediatrici, ecc.) devono possedere specifiche
conoscenze e competenze di adolescentologia, accreditate da percorsi ECM o
certificati dalle principali Società Scientifiche del settore.
b) Il secondo livello viene identificato con le Strutture multidisciplinari
localizzate all’interno dell’Area Pediatrica ospedaliera (UU.OO. di
Auxologia e Medicina dell’Adolescenza), che attiveranno, oltre a servizi
ambulatoriali e di day hospital, un numero adeguato di posti letto per
adolescenti in aree di degenza specifiche, programmate in base a dati
epidemiologici regionali. Tali strutture, possibilmente dirette da un Pediatra
con riconosciuta competenza in Medicina dell’Adolescenza, hanno anche
compiti di produrre cultura e collaborare con quelle di primo livello che si
occupano di adolescenti in un modello integrato a rete attraverso l’utilizzo di
appositi sistemi informativi.
57
Si definiranno intese per le modalità di passaggio assistenziale tra i
Pediatri di Libera Scelta ed i Medici di Medicina Generale, tra i
servizi/reparti pediatrici e quelli per il paziente adulto, attraverso protocolli
(schema sanitario pediatrico), riconosciuti anche in ambito nazionale, che
consentano al nuovo curante, oltre alla presa in carico dell’adolescente,
l’acquisizione di informazioni socio-sanitarie corrette e rilevanti per la sua
condizione di salute. Nello stesso modo le UU.OO. di Auxologia e Medicina
dell’Adolescente provvederanno alla transizione degli adolescenti affetti da
patologie croniche complesse verso centri specialistici dell’adulto, secondo
percorsi condivisi.
RISULTATI
Il progetto propone un modello organizzativo assistenziale per gli adolescenti
che, considerando la peculiarità delle esigenze dei ragazzi di età compresa tra
i 10 e i 18 anni, garantisca una maggiore correttezza ed efficacia delle cure
ospedaliere e territoriali in un momento della vita dell’individuo in cui si
compie un processo di maturazione biologica, in rapporto a profonde
modificazioni dell’assetto ormonale ed all’evoluzione del pensiero cognitivo
e morale.
In tal modo si realizza in ospedale la presa in carico dell’adolescente da parte
dello Specialista in Pediatra con preparazione specifica in Medicina
dell’Adolescenza con conseguente ricovero effettuato in reparti idonei;
inoltre, vi deve essere l’attivazione, all’interno dei pronti soccorsi, di appositi
percorsi di erogazione dei servizi di emergenza e urgenza con personale
Specialista di Pediatria.
Altro obiettivo del progetto G.A.I.A. è quello della continuità assistenziale,
garantita dai Pediatri presenti sul territorio.
Infine, ulteriore significativo risultato è il coinvolgimento del Pediatra
ospedaliero e territoriale per le attività connesse alla promozione della salute,
valorizzando così il ruolo di medico dello sviluppo dell’educazione che
prende in cura l’adolescente e lo guida a condurre la propria vita in modo da
saper riconoscere ed evitare le principali situazioni a rischio capaci di
comprometterne la salute ed il benessere fisico, psichico e sociale.
CONCLUSIONI
La finalità del progetto G.A.I.A. è la promozione di una appropriata ed
efficace performance dell’assistenza ospedaliera/territoriale per gli
adolescenti, in un momento così particolare della loro maturazione.
Alla fine del progetto si misurerà il grado di soddisfacimento degli
adolescenti assistiti attraverso l’ausilio di apposite schede di verifica che
verranno inserite sul sito del progetto G.A.I.A.
Inoltre, gli adolescenti verranno seguiti, alla loro dimissione, attraverso la
Pediatria di Libera Scelta e le UU.OO. presenti sul territorio a vocazione
materno-infantile.
Attraverso il portale G.A.I.A., infine, la struttura ospedaliera, il territorio e gli
adolescenti potranno dialogare e comunicare sia per il follow-up che per
eventuali problematiche che dovessero sorgere.
Tutto ciò consentirà di trovare anche gli indicatori di misura della qualità e
della performance per le erogazioni educative, sociali ed assistenziali.
Ethical governance e l’altro
C. Perfetti**, M. Loizzo*, A. Benvenuto*, M.A. Vantaggiato*, O. Perfetti
*
*Direzione Sanitaria P.U. Azienda Ospedaliera di Cosenza
**Dottoressa in Teorie della prassi comunicativa e cognitiva
Abstract
58
Il riferimento all’etica è presente in gran parte delle organizzazioni
umane e la sanità è il campo di applicazione e di sperimentazione di
tematiche etiche. Infatti il governo clinico ripensa sempre più ai percorsi da
seguire per garantire buone prestazioni, concentrandosi non solo sugli aspetti
clinici, organizzativi ed economici, ma anche sulla dimensione morale degli
individui.
Tale dimensione morale, che ha portato alla definizione di una Etichal
Governance in campo medico, non si risolve soltanto nella semplificazione
sul tema dell’Umanizzazione dei rapporti, ma riflette in modo più ampio le
problematiche tra il soggetto e l’altro, altro che è insieme di logica e
irrazionalità, cioè di mythos e logos, altro che è estraneo e necessariamente
distante dall’io, ma che sorge all’interno di un universo preesistente in cui
l’io e l’altro entrano in relazione, relazione che quindi precede i suoi stessi
termini.
Chi è questo altro che sta di fronte all’io, che l’io può amare, odiare, uccidere
o curare?
Queste problematiche costituiscono l’asse portante di numerose speculazioni
filosofiche; ad esempio a partire dall’ambito fenomenologico Sartre e
Levinas si interrogano sullo stesso problema: nella relazione tra l’io e l’altro
è presente la ricerca del fondamento della propria esistenza, ma la vera
domanda è: è l’io a dare un fondamento all’altro o è l’altro a dare un
fondamento all’io? Come vedremo, la questione viene affrontata in modo
diverso da entrambi i filosofi.
Parole chiave: Ethical Governance, Empatia, L’Altro
Introduzione
E’ necessario fare un riferimento all’etica nelle organizzazioni umane: la
sanità, per le sue peculiarità, risulta essere un luogo privilegiato di
applicazione di considerazioni morali; infatti vi è stato un ripensamento della
Clinical Governance alla luce dell’etica ed è sorta l’esigenza, da parte delle
organizzazioni sanitarie più votate all’eccellenza, di dotarsi di un Codice
Etico. Come vedremo, la tematica dell’etica è correlata sia alla tematica
dell’empatia, sia alla relazione tra l’io e l’altro. Da ciò discendono una serie
di considerazioni.
Materiali e metodi
Che cos’è l’Etichal Governance?
L’Etichal Governance fa riferimento ai comportamenti etici che consentono
di determinare standard elevati di prestazioni i termini di azioni, di economia,
di efficacia, di efficienza, di qualità, di soddisfazione del cliente.
E’ evidente che il problema di una Etichal Governance in sanità non può
risolversi soltanto nel problema dell’Umanizzazione: è chiaro che nel campo
della salute il rapporto con l’altro diventa centrale: chi è questo altro di cui
l’io si prende cura? E’ così ovvio e scontato il relazionarsi con l’altro? Al
contrario, la necessità etica di un governo clinico nasce proprio dalla
difficoltà originaria del rapportarsi all’altro, o anche, citando Husserl, padre
della fenomenologia, nasce dalla intricata problematica dell’intersoggettività.
Le speculazioni di Sartre e Levinas prendono le mosse dalla filosofia
husserliana ma poi se ne allontanano, percorrendo strade diverse. Sartre
sostiene che la coscienza umana cerca continuamente un completamento
nella realtà dell’altro in diversi modi: lo tocca, lo guarda, lo ama, lo odia, ma
ogni tentativo è destinato a rimanere vano. Il dramma è che l’io non riesce a
impossessarsi di della libertà dell’altro, il quale rimane trascendente,
estraneo, distante; rimane,appunto, altro.
Al contrario di Sartre, Levinas sostiene che l’altro è infinitamente altro per
cui l’unico modo di relazionarsi dell’io con l’altro è doloroso, è un soffrire:
l’altro si manifesta all’io attraverso il volto, che è l’unica cosa che l’io, nel
suo processo di identificazione, non riesce ad assimilare. Ma non esiste
alcuna biunivocità di rapporto: l’altro mantiene sempre un’eccedenza
impossibile da catturare. Il volto è nudità: la persona nuda è massimamente
59
esposta e quindi è più fragile perché non ha coperture; ciò significa che il
volto è esposizione di qualcosa che può essere in qualunque momento violato
e oltraggiato. Per questo l’altro si rivela all’io e lo costituisce come
responsabilità; l’io è responsabile dell’altro perché il volto si manifesta nella
sua nudità e nella sua mortalità. Ma l’unico modo in cui l’io può disporre
dell’altro è ucciderlo, nel cui caso non si tratta comunque di un disporre
perché l’io non disporrebbe dell’altro ma di ciò in cui lo ha trasformato.
Ritornando alla questione etica, è importante sottolineare che quando il
governo clinico entra nelle problematiche dell’equità (eticità) tutto si
riconduce all’altro, altro che risulta essere un insieme complesso e
difficilmente definibile, in cui confluiscono mitos e logos, laddove per logos
si intende tutto ciò che costituisce la nostra comprensione razionale del
mondo, mentre il mitos si riferisce agli archetipi mitologici, storici e
preistorici che hanno preceduto il logos. Le due componenti del nostro essere
saranno sempre, pertanto, razionalità e irrazionalità.
Risultati
Nel risk management l’esperienza ha dimostrato che spesso la denuncia
scaturisce dal fatto che non comunichiamo a sufficienza con i nostri pazienti
e con i loro parenti; siamo chiusi. Ma la difficoltà di comunicare nasconde
spesso un peccato originale di rapportarsi all’altro (paziente, collega, parente,
collaboratore), di valutare cosa l’altro sia e cosa rappresenti per noi. Tra l’io e
l’altro si dà una profonda e inevitabile distanza che è però l’indispensabile
premessa perché si possa dare la relazione stessa; se non esistesse la distanza,
l’io e l’altro si fonderebbero in un unico insieme indifferenziato, non ci
sarebbe l’io e non ci sarebbe l’altro, ma ovviamente le cose non stanno così.
Ciò conduce a un’altra riflessione: ci preoccupiamo dell’altro che soffre in
virtù dell’empatia? Della bontà? E che cos’è, poi, la bontà? In termini
teoretici l’io si è sempre preoccupato dell’altro, ma perché? In termini
husserliani, forse perché l’io riconosce l’altro come sistema psicofisico
analogo a se stesso e quindi se l’altro sta bene sto bene anch’io?
In termini scientifici, la scoperta dei neuroni specchio potrebbe spiegare la
capacità che ha l’uomo di essere empatico: l’empatia avrebbe una base
biologica e si avrebbe l’attivazione di alcune strutture neuronali non solo
quando il soggetto prova determinate sensazioni ma anche quando attribuisce
a qualcun’altro quelle stesse sensazioni ed emozioni.
Conclusioni
Data l’importanza della tematica dell’alterità, è auspicabile che nei percorsi
di sistematizzazione della sanità si ritorni ad avere un atteggiamento
filosofico nei confronti dell’altro, perché solo da una comprensione umana e
non disumana degli altri può discendere una reale umanizzazione dei
rapporti.
Se nella Etichal Governance entrano in gioco tutti questi fattori allora la
logica conseguenza è che l’etica non si può imporre per legge; diventa allora
auspicabile
che
almeno
vengano
presi
in
considerazione,
nell’accreditamento alla valutazione, questi aspetti con pari dignità rispetto
agli altri elementi (strutture, tecnologie, attrezzature) considerati.
60
AVVIO DI UN APPROCCIO PER PERCORSI
UNIVERSITARI INTEGRATA DI VERONA
NELLA
AZIENDA
OSPEDALIERA
Autori: Lomeo A ^, Corsini A^, Passerini P^, Poli A^, Fabris F^, Benetollo PP*
^ Servizio Miglioramento Qualità Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
* Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
Abstract: L’avvio di percorsi clinico organizzativi gestionali, che garantiscono una migliore risposta
assistenziale e consentono una appropriata erogazione delle singole prestazioni, ha permesso nell’
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona di definire alcuni aspetti di carattere metodologico
quali la realizzazione di una Linea Guida Aziendale e di un supporto informatico documentale per la
elaborazione dei percorsi stessi.
Parola chiave. percorsi clinico organizzativi gestionali, sistema gestione qualità
Introduzione
Al fine di migliorare l’assistenza fornita ai pazienti, si stanno sperimentando nuovi modelli organizzativi
basati sul percorso clinico assistenziale del paziente dal momento in cui viene preso in carico fino alla
risoluzione e/o miglioramento del problema di salute.
I percorsi garantiscono una migliore risposta assistenziale e consentono una appropriata erogazione delle
singole prestazioni necessarie per risolvere o controllare l’evoluzione del problema di salute. Pur essendo
numerose le esperienze condotte su questo tema e trattandosi anche di requisiti richiesti per
l’Accreditamento Istituzionale delle Strutture Sanitarie, si ritiene che le modalità per l’avvio e
l’implementazione dei percorsi nelle singole realtà aziendali non siano molto consolidate.
Nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona (AOUI) il ri-orientamento da modelli
assistenziali e organizzativi tradizionali a nuovi modelli assistenziali e organizzativi ha iniziato a
concretizzarsi nel 2008 con il Documento di Programmazione in cui la Direzione Strategica ha
individuato tra gli obiettivi strategici l’implementazione dei percorsi diagnostico terapeutici “patient
oriented”.
Materiali e metodi
L’AOUI si articola in 1700 posti letto, organizzati in 98 Unità Operative (UO). L’attività giornaliera
media vede ricoverati in regime ordinario 1300 pazienti, di cui 100 sottoposti a interventi chirurgici, con
300 accessi ai DH/DS e 400 al Pronto Soccorso. Sono inoltre presenti numerosi corsi di Laurea e Scuole
di Specializzazione.
Dal 2002 è stato avviato un percorso di Certificazione Aziendale secondo la Norma ISO 9001:2008 che
ha coinvolto progressivamente le UO. Attualmente risultano certificate complessivamente n. 87 UO
complesse di cui 71 di Area Clinico Assistenziale, e sono in corso di certificazione altre 6 UO.
In attuazione a quanto previsto dal Documento di Programmazione, nel 2009 dando avvio alla
costruzione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), è emersa l’esigenza di definire
alcuni aspetti di carattere metodologico quali:
-una definizione della terminologia da adottare a livello aziendale;
-l’individuazione degli elementi che andranno a costituire i singoli percorsi, le loro articolazione e le
modalità di attivazione;
-l’analisi dell’esistente;
-l’integrazione con altri processi di miglioramento avviati;
-le modalità di coinvolgimento dei professionisti.
Risultati
L’elaborazione di un Glossario e di una Guida Aziendale si è basata sulla revisione della letteratura
scientifica. Nel Glossario sono stati definiti i termini che più frequentemente ricorrono quando si avvia e
si implementa un approccio per percorsi (ad es., PDTA, Linee Guida, Pacchetti Diagnostici).
La realizzazione di una Linea Guida Aziendale per i PDTA ha consentito di predisporre un documento di
riferimento che riporta le modalità per selezionare le priorità e per costituire i gruppi interdisciplinari; per
definire i principali elementi da considerare nell’elaborazione dei PDTA (ricerca, valutazione e
adattamento locale della linea guida e successiva costruzione del PDTA); le modalità di diffusione e
applicazione; la comunicazione dei risultati e infine la revisione periodica.
L’analisi dell’esistente è stata condotta attraverso una prima rilevazione dei gruppi, multidisciplinari e
multi professionali, che condividevano sia conoscenze, competenze e modelli organizzativi su specifiche
patologie che attività di carattere organizzativo (ad es. POCT, Acquisizione con Fondi Aggiuntivi).
61
Con l’obiettivo di valorizzare quanto già presente, si è colta l’occasione delle Verifiche Esterne per
valutare se quanto sviluppato e realizzato con il SGQA nelle singole UO rispondesse ai requisiti della
norma anche per i percorsi attuali.
E’ stato così proposto alle UO coinvolte nei percorsi clinico organizzativi gestionali di sottoporne alcuni
alla Verifica Esterna di Certificazione.
La verifica, condotta tra Dicembre 2009 e Febbraio 2010, ha visto il coinvolgimento e la preparazione di
n. 57 UO, molte delle quali interessate su più percorsi, ed è risultato che n. 4 percorsi su i 5 presentati
sono stati certificati secondo la norma ISO 9001:2008. Nello specifico, sono stati certificati il percorso
sulla neoplasia della mammella (n. 15 UO coinvolte), quello sull’ictus (n. 28 UO), quello sul Point of
Care Testing (n. 14 UO) e quello per le Acquisizioni con Fondi Aggiuntivi (n. 12 UO).
Per quanto attiene il percorso ictus, l’AOUI prende in carico il paziente dal momento dell’accesso al
pronto soccorso, per tutto l’iter diagnostico-terapeutico, fino alla dimissione protetta in strutture
riabilitative territoriali, garantendo dopo la dimissione un follow up periodico. Questo approccio ha
consentito di ridurre i tempi di permanenza di un sospetto ictus in pronto soccorso, accelerando il
processo diagnostico e favorendo interventi precoci di trombolisi, qualora indicati.
Per quanto riguarda il percorso relativo alla neoplasia della mammella, usufruendo di tutte le competenze
esistenti in Azienda, il modello organizzativo e gli standard qualitativi hanno raggiunto livelli di qualità
molto elevati secondo i migliori standard nazionali e internazionali; anche in questo caso il percorso
prevede la diagnosi, il trattamento chirurgico e medico, il trattamento radioterapico ed il follow up.
Le Verifiche Esterne per la Certificazione hanno comunque consentito di evidenziare alcuni aspetti di
miglioramento, fornendo indicazioni, ad esempio, su una migliore condivisione dei protocolli operativi tra
le UO, su una valutazione più approfondita dell’efficacia dei processi, sulla definizione di obiettivi di
miglioramento sulla base dei dati disponibili.
L’avvio alla realizzazione dei PDTA è risultato essere così integrabile con altri processi di miglioramento
già avviati attraverso il SGQA. L’evoluzione del SGQA ha visto infatti anche la realizzazione della nuova
intranet su una piattaforma capace di ospitare ed integrare nel tempo funzionalità ed applicazioni utili al
singolo dipendente e a gruppi di lavoro nella realizzazione delle proprie attività professionali come
l’utilizzo di un supporto informatico per la elaborazione dei percorsi stessi. Quest’ultimo risulta essere
inoltre un’importante modalità di coinvolgimento dei professionisti già interessati a questo approccio per
percorsi.
Conclusioni
La presenza di un Sistema di Gestione Qualità Aziendale, concreto riferimento per le attività e
l’organizzazione, facilita l’avvio di un approccio per i processi clinico- assistenziali, organizzativi e
gestionali. Fornisce inoltre la base metodologica che supporta il coinvolgimento dei diversi professionisti
e sostiene il raggiungimento dei risultati attesi.
L’esperienza dall’AOUI richiede ulteriori sviluppi. L’elaborazione e l’attuazione dei PDTA dovranno
essere realizzate confrontando la letteratura scientifica con i percorsi presenti in Azienda che seppur “di
buona qualità” sono ulteriormente e continuamente migliorabili.
Qualità della comunicazione e qualità dell’organizzazione.
Progetto per la valutazione delle Non technical Skill nei comparti operatori
multidisciplinari di ospedali ad alta intensità di cura.
Magnelli Elisabetta*, Belloni Laura**, Debolini Marta**, Bonechi Francesca**, Silvestri Massimo***
* Direzione Sanitaria, Rischio Clinico – AOU Careggi
** Centro Regionale Criticità Relazionali – AOU Careggi
*** Staff Direzione Aziendale – AOU Careggi
Abstract
Sono sempre più numerose le conferme in letteratura che correlano gli eventi avversi in chirurgia con
carenze di comunicazione fra operatori. Nei comparti operatori plurispecialistici dell’AOU Careggi è
stato promosso un progetto sulla valutazione delle Non technical skills nell’èquipe chirurgica che
evidenzi criticità e bisogni formativi.
Parole chiave
Non technical skills – sicurezza– comunicazione
62
Introduzione
Il maggior numero di eventi avversi è rilevato nelle aree chirurgiche. In sala operatoria l’organizzazione è
molto complessa per la multiprofessionalità e la multidisciplinarietà delle prestazioni, le tecnologie
sempre più avanzate, gli spazi e le strutture, le terapie sempre più innovative. In questo contesto il
contributo del fattore umano e degli aspetti comportamentali degli operatori costituiscono una risorsa
fondamentale per la gestione delle sale operatorie, mentre al contrario la carenza di comunicazione può
determinare errori e danni al paziente.
Gli anestesisti per primi hanno dimostrato che per una buona prestazione anestesiologica è importante
utilizzare anche alcune competenze relazionali (Fletcher et coll., 2002)
In un sistema sanitario integrato americano (Leonard et coll., 2004), per migliorarne l’organizzazione e la
qualità è stato proposto uno strumento di comunicazione (SBAR) efficace e coinciso e, in area chirurgica,
l’adozione sistematica del briefing preoperatorio.
All’università di Aberdeen lo studio sulle Non Technical Skills per gli anestesisti (ANTS) e per i
chirurghi (NOTSS) (2003-2006) evidenzia come aree comportamentali quali il lavoro in team, la gestione
del gruppo, la consapevolezza della situazione, la capacità decisionale e la leadership siano parte
integrante delle competenze degli operatori.
Infine, è stato dimostrato (McCulloch et coll., 2009) che la formazione sulle NOTECHS degli operatori
(Non Technical Skills, metodo Oxford) ha migliorato i risultati clinici in 55 interventi chirurgici.
Contesto di riferimento
Nei comparti operatori dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi (Firenze), formati da 7-8 sale
operatorie ad alta intensità di cure, la qualità dell’organizzazione e della comunicazione sono fortemente
correlate ad una buona relazione fra gli operatori. Nonostante il lavoro chirurgico in queste Sale
Operatorie sia sempre più multidisciplinare, la formazione del personale è basata prevalentemente sullo
sviluppo delle competenze tecniche e non è prevista nessuna formazione sul lavoro d’équipe.
L’osservazione diretta e la revisione del sistema aziendale di incident reporting in queste situazioni
correlano spesso la carenza di relazione all’interno dell’équipe chirurgica con gli errori tecnici.
I membri delle èquipe delle Sale Operatorie sono esposti quotidianamente a situazioni drammatiche e
emotivamente coinvolgenti, alla stanchezza e alla deprivazione di sonno.
La mancanza di un training adeguato anche sulla gestione dello stress nell’equipe può deteriorare
ulteriormente la comunicazione all’interno del gruppo, rendendo la prestazione più “rischiosa”.
Prendersi cura degli aspetti relazionali del gruppo di lavoro ed individuare strategie di miglioramento nei
rapporti fra gli operatori vuol dire migliorare l’organizzazione e il benessere dell’equipe e quindi anche
curare la qualità dell’assistenza al malato.
In particolare chi dirige un gruppo condiziona fortemente il lavoro degli altri perché ha il compito di
armonizzare le diverse professionalità per creare sinergia tra le diverse figure professionali coinvolte.
Materiali e metodi previsti
1) Istituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare (Psicologi Psichiatri della Direzione sanitaria e
Rischio clinico AOU Careggi) ed elaborazione di strumenti per la ricerca (intervista).
2) Intervista semi strutturata a circa 60 operatori dei tre comparti operatori multispecialistici di
Careggi (7-8 sale) divisi per professionalità (Chirurghi, Anestesisti e Infermieri) e grado (Dirigenti,
Direttori, Caposala).
3) Corso di formazione per gli operatori di Sala Operatoria sulle competenze cognitive e relazionali
per la sicurezza in Sala Operatoria.
4) Studio osservazionale sul campo presso il Policlinico di Careggi: le Sala Operatorie in cui verranno
osservati gli operatori saranno selezionate dal gruppo di lavoro in base all’elaborazione delle interviste e
alle criticità rilevate.
Risultati
Attualmente la ricerca è in una fase intermedia, in cui è stato formato il gruppo di lavoro, strutturata
l’intervista e somministrata alla metà degli operatori previsti. Il corso di formazione e lo studio
63
osservazionale saranno strutturati successivamente
alla conclusione delle interviste previste e si
articoleranno sulla base dei risultati ottenuti.
L’intervista si compone di 25 domande, alcune a risposta chiusa e altre a risposta aperta; la prima parte
dell’intervista indaga come gli operatori percepiscono il ruolo delle competenze cognitive e relazionali
nel lavoro di Sala Operatoria, la seconda parte è dedicata alla valutazione soggettiva dei comportamenti
osservati tra le diverse categorie professionali di operatori di Sala.
Gli operatori finora intervistati sono stati 30, i quali, in gran parte, hanno ritenuto importante la
comunicazione all’interno del team chirurgico (Tab 1).
Tabella 1. Giudizio sull’importanza della comunicazione nel team chirurgico
14%
abbastanza
molto
86%
In questa prima metà delle interviste emerge una differenza sostanziale tra la percezione della qualità
della comunicazione nel gruppo di lavoro: più della metà degli intervistati, il 59%, afferma che la
comunicazione nelle sale in cui lavora è insufficiente o appena sufficiente (Tab.2).
Tabella 2. Giudizio sulla comunicazione all’interno delle Sale Operatorie degli operatori intervistati
10%
35%
insufficiente
appena sufficiente
discreta
31%
buona
24%
Riguardo gli aspetti puramente informativi la valutazione cambia, dato che in sala lo scambio di
informazioni tra operatori viene valutato abbastanza buono o molto buono sia durante gli interventi
(85%), in caso di possibile revisione del piano chirurgico (69%) o di cambiamento del programma
operatorio durante l’intervento (90%).
Nella valutazione della capacità dell’équipe di rispettare le regole di sala il 54% degli intervistati afferma
che gli operatori le rispettano poco o per niente, ma secondo il 68% questo non dipende dal ruolo o dalle
responsabilità di chi le ignora.
Da evidenziare il dato che sottolinea come nel 79% dei casi capiti che qualche operatore perda la calma
durante il lavoro di sala (Tab.3), e quanto questo venga attribuito sia a eventi oggettivi (difficoltà o
imprevisti dell’intervento operatorio), sia a fattori personologici e di relazione conflittuale nel gruppo.
Tabella 3. Incidenza di episodi in cui l’Operatore perde la calma in Sala Operatoria secondo gli
Operatori intervistati
64
21%
sì
no
79%
Le domande relative alla percezione delle competenze non tecniche dei diversi operatori dell’equipe
evidenziano come vengano ritenuti utili nel facilitare il lavoro le capacità relazionali, comunicative e
collaborative, quelle ritenute meno utili invece l’incapacità di lavorare in gruppo, la difficoltà a
comunicare con gli altri, la tendenza al conflitto e alla prevaricazione. Al leader viene invece richiesta,
alla pari con le competenze tecniche professionali, soprattutto la capacità di instaurare buone relazioni
con il resto del gruppo di lavoro, oltre che con i pazienti.
Infine, la quasi totalità degli intervistati ritiene utile una formazione sui temi delle competenze non
tecniche (96%) e dichiara che sarebbe interessato a parteciparvi (94%).
Conclusioni
Lo studio tuttora in corso fa emergere che all’interno delle sale operatorie esistono criticità di tipo
comunicativo e interpersonale tra i membri dell’equipe, e che le carenze relazionali contribuiscono a
determinare problemi organizzativi e rischio per i pazienti, oltre che incidere sul benessere degli
operatori.
Dalle interviste semi strutturate è emersa da parte di quasi tutti gli operatori intervistati la necessità di
interventi di formazione per migliorare il lavoro di gruppo, il che orienta a proseguire lo studio
concludendo la ricerca e attivando gli interventi formativi come inizialmente previsto.
References
-
Fletcher G,Fin R,Mc Geoge P, Glavin RJ Maran N. The role of Non Technical Skills in
Anesthesia: a Review of current literature. Br.J Anaesth 2002;88 (3):418-429
Leonard M,Graham S.and Bonacum D“The Human factor: the critical importance of effective
teamyork and communication in providing safe care”.ual.Saf.Health Care 2004:13;i85-i90
McCulloch P,Mishra A, Handa A,Dale T,Hirst G and Catchpole K.”The effects of aviationstyle non technical skills training on technical performance and outcome in operating theatre”.
Qual.Saf.Health Care 2009;18;109-115.
www.abdn.ac.uk/ipcr/ants “Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS) System Handbook v1.0
University of Aberdeen (1999-2003)
www.abdn.ac.uk/ipcr/notss ”The Non Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System
Handbook V1.2 University of Aberdeen (2003-2006)
Le gestione del Ciclo Diurno in Area Medica del P.O. di Pistoia
D Mannelli*, E Sensoli*, G Corsini*, F Puggelli**, S. Broccardi***, S. Bartolini***, C Lupi*
* U.O. Direzione Sanitaria Ospedaliera – Ospedale “Il Ceppo”, AUsl 3 Pistoia
** Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università agli Studi di Firenze
*** Area Medica – Ospedale “Il Ceppo”, AUsl 3 Pistoia
Abstract
65
L’organizzazione dell’assistenza a ciclo diurno rappresenta una sfida innovativa per le Direzioni
Ospedaliere. La Direzione Sanitaria del P.O. di Pistoia ha voluto definire, attraverso la stesura di un
regolamento e la definizione di criteri organizzativi e di funzionamento delle attività svolte, due modelli
assistenziali: il Day Hospital e il Day Service.
La definizione di questi modelli permette di ottimizzare la qualità e l’efficienza del modello di assistenza
a ciclo diurno diminuendone i livelli di inappropriatezza.
Parole chiave
Assistenza a Ciclo Diurno, Day Hospital, Day Service
Introduzione
L’assistenza a ciclo diurno si configura sempre più come un modello di assistenza profondamente
innovativo, in grado di conciliare efficienza, efficacia e qualità. La degenza breve presenta enormi
vantaggi di ordine sociale ed economico, poiché abbrevia la permanenza in ospedale, aumenta il comfort
per il paziente, che conserva le proprie abitudini di vita con minor rischio di complicanze legate alla
degenza ospedaliera, e contemporaneamente riduce drasticamente i costi dell’ospedalizzazione,
determinando una maggiore appropriatezza dei ricoveri, una aumentata disponibilità dei posti letto di
degenza ordinaria da riservare alle patologie più severe, ed un più razionale utilizzo del personale.
In tale materia, la Regione Toscana ha esperienza sino dagli anni 80, con primi provvedimenti sulla
riorganizzazione della rete ospedaliera fino alla più recente definizione degli standard di distribuzione tra
ricovero ordinario, day hospital/day surgery e attività ambulatoriale, per favorire il processo di
deospedalizzazione.
La Regione ha inoltre avviato un processo di ottimizzazione del percorso assistenziale indicando, per
singolo DRG, lo standard di riferimento delle prestazioni eseguibili in day surgery e day hospital.
Il Day Hospital, pur conservando le caratteristiche proprie di un modello assistenziale innovativo, in
grado di conciliare efficienza, efficacia e qualità, può presentare, se non correttamente utilizzato, un
elevato rischio di inappropriatezza, soprattutto quando utilizzato a scopo diagnostico, per l’esecuzione di
prestazioni clinico-strumentali che allo stato attuale possono trovare una risposta più efficiente in forme
erogative diverse, afferenti all’area dell’assistenza ambulatoriale (Day Service e PAC).
Al fine di migliorare la qualità e l’efficienza dell’assistenza a ciclo diurno, si è ritenuto utile definire,
attraverso la stesura di un regolamento, i criteri di accesso, funzionamento ed organizzazione delle attività
svolte in regime di Day Hospital e Day Service. Tale regolamento permette una programmazione ed
organizzazione delle attività secondo criteri improntati alla qualità ed efficienza e alla riduzione
dell’inappropriatezza.
Materiali e metodi
La Direzione Ospedaliera e l’Area Medica hanno redatto un regolamento che definisce i principi generali
e attuativi di assistenza a ciclo diurno definendo due diversi modelli: Day Hospital e Day Service.
Viene definito Day Hospital (DH) un modello organizzativo ed operativo attuato in ambito ospedaliero e
finalizzato al ricovero per l’erogazione di prestazioni di carattere diagnostico (eccezionalmente),
terapeutico e riabilitativo. E’ caratterizzato da ricoveri della durata inferiore alle 12 ore, con erogazione di
prestazioni multiprofessionali o polispecialistiche, che non possono essere eseguite a livello
ambulatoriale, richiedendo assistenza medica ed infermieristica protratta nell’arco della giornata, o non
possono essere erogate in forma di Day Service per motivi di sicurezza del singolo paziente.
Il DH risponde alle esigenze fondamentali di attivazione di un modello assistenziale di pari efficacia
rispetto al ricovero ordinario, di umanizzazione e razionalizzazione dell’assistenza, riducendo il numero
di ricoveri ordinari e di facilitazione del percorso assistenziale del paziente con corsie preferenziali per la
gestione programmatica di alcune situazioni cliniche.
Si riconoscono tre tipologie di DH: ad indirizzo prevalentemente diagnostico, ad indirizzo
prevalentemente terapeutico medico ed infine il DH riabilitativo.
Dal punto di vista organizzativo organizzativo, il DH è dotato di struttura di degenza autonoma e dedicata
articolata in più setting, con personale infermieristico autonomo e dedicato, con caposala e medici che
ruotano in giorni diversi a seconda delle specialità ed accettazione sanitaria dedicata.
I letti delle Unità di degenza di DH vengono definiti numericamente in base ai volumi di casistica trattata.
Le Unità di degenza articolano il loro funzionamento sui 5 giorni la settimana.
La DH, abitualmente, non richiede il pernottamento in sede ospedaliera e quindi il paziente dovrà liberare
il posto letto entro le ore 20 del giorno del ricovero. Qualora ciò non fosse possibile per motivi clinici e/o
socio-familiari, il paziente viene trasferito nelle degenze a ciclo continuo.
Con il termine Day Service (DS) si intende un modello organizzativo ambulatoriale alternativo al
ricovero ordinario o in D.H., attraverso il quale si realizza la presa in carico del paziente da parte della
66
struttura specialistica per la gestione di alcune situazioni cliniche, che necessitano di un insieme
complesso di prestazioni ambulatoriali (PAC).
Rispetto all’ambulatorio tradizionale, il Day Service prevede la presa in carico del paziente da parte di un
medico referente che pianifica e coordina il processo assistenziale, gestisce la documentazione clinica e
stende la relazione clinica riassuntiva finale.
E’ un modello centrato sul problema clinico e non sulla singola prestazione; con il sistema dei Pacchetti
Ambulatoriali Complessi (PAC) si assicura una sorta di 2° livello nell’offerta di prestazioni ambulatoriali.
Tale modello risponde alla necessità di gestione di situazioni cliniche complesse tali da richiedere una
presa in carico del paziente, per un suo inquadramento globale e la definizione, in tempi necessariamente
brevi, della relativa gestione assistenziale, ma per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in Day
Hospital, risulta inappropriato.
Il Day Service si fonda una elevata integrazione e uno scambio reciproco di informazioni tra il Medico di
Medicina Generale, che può esso stesso richiedere l’attivazione del PAC, e il referente della struttura
ospedaliera.
Il PAC deve essere erogato concentrando gli appuntamenti in maniera da prevedere per il paziente il
minor numero di accessi necessario all’effettuazione delle prestazioni che compongono il PAC.
Risultati
La chiara definizione del modello di Day Hospital e Day Service attraverso un apposito regolamento
permette di ottimizzare la qualità e l’efficienza del modello di assistenza a ciclo diurno diminuendone i
livelli di inappropriatezza.
Conclusioni
La distinzione tra i modelli di Day Hospital e Day Service attraverso l’individuazione di criteri che
favoriscano l’accurata valutazione dell’eligibilità dei pazienti, la definizione di criteri di appropriatezza
per i diversi interventi terapeutici e diagnostici, di procedure che costituiscano il processo assistenziale, di
principi generali di organizzazione del lavoro, permettono di migliorare la qualità, l’efficienza e
l’appropriatezza del modello di assistenza a ciclo diurno.
RISPOSTA DEI PRESIDI OSPEDALIERI DELLA Z.T.9 ALLA PANDEMIA
INFLUENZALE DA VIRUS A/H1N1.
L. Marinelli** B.M. Gentilozzi, C. Bagalini, G. Scaloni, S. Paolucci, M.R.
Mazzoccanti; F. Migliozzi*,
* Direttore Servizio Igiene e Sanità Pubblica Z.T.9, ** Dirigente medico Servizio
Igiene e Sanità Pubblica Z.T.9
Direzione Medica Ospedaliera, ASUR-Z.T.9 Macerata, Tolentino, Treia
Parole Chiave Pandemia, ricoveri ospedalieri, sinergia
Abstract: Da quando nell’Aprile 2009 sono emersi i primi dati relativi ai decessi causati dal Virus A
H1/N1 il livello di allarme è salito e la Regione Marche, (delibere 1515 del 28 settembre 09) in base
anche alle indicazione dell’OMS ha predisposto un piano pandemico regionale che dettava le linee
generali, recepite dal piano pandemico nazionale. Alle singole Zone territoriali ed alle aziende ospedaliere
marchigiane veniva lasciato il compito di stendere i piani pandemici locali nelle singole realtà.
La zona territoriale 9 ha predisposto un piano pandemico capillare che oltre a prevedere la formazione del
personale sanitario attraverso incontri e circoli di lettura, acquisto e distribuzione di soluzioni alcoliche
per la detersione delle mani e una campagna di vaccinazione al personale socio sanitario, ha monitorato
per oltre un mese tutti con l’invio da parte della DMO dei dati relativi ai ricoveri ospedalieri correlati al
virus al centro regionale.
67
Alla fine di tale periodo, nonostante la pandemia sia stata di impatto più lieve di quello preventivato
il risultato di tali sinergie ha permesso di valutare la risposta all’emergenza del sistema ospedale come
adeguata alla situazione in oggetto
Introduzione
Per fronteggiare la pandemia influenzale da virus A/H1N1 la Regione Marche ha predisposto un piano
pandemico regionale che dettava le linee generali, recepite dal piano pandemico nazionale, e lasciava alle
singole zone territoriali ed alle aziende ospedaliere marchigiane il compito di stendere i piani pandemici
locali nelle singole realtà.
La zona territoriale 9 ha predisposto un piano pandemico che prevede un capitolo sul ruolo dei presidi
ospedalieri di polo e di rete.
Materiali e metodi
La DMO ha partecipato alla stesura del Piano Pandemico Zonale (PPZ), approvato nell’aprile 2009, e alla
sua revisione continua, coordinando, in corso di pandemia, gli interventi attuati nei presidi Ospedalieri di
Macerata, Tolentino e Treia.
Il PPZ ha previsto l’attivazione di:
1) Azioni di formazione: incontri con il personale sanitario ospedaliero per la visione del piano
pandemico nosocomiale, nel maggio 2009, e ripetuti in Area Vasta 3 (Macerata, Camerino,
Civitanova) a settembre 2009;
2) Azioni di prevenzione:
- circoli di lettura con il personale delle unità operative sul lavaggio delle mani;
- acquisto e distribuzione di flaconi di soluzioni alcoliche;
- vaccinazioni: nei centri vaccinali ospedalieri sono state effettuate n. 440 vaccinazioni,
di cui 268 praticate al personale socio-sanitario, 34 al personale dei servizi essenziali,
127 a pazienti a rischio (pazienti con patologie oncologiche, dializzati, positivi per HIV,
afferenti al SERT), 11 donne in gravidanza.
3) Azioni di sorveglianza: sistemi di rilevazione dei dati di assenteismo lavorativo per i dipendenti
ospedalieri, accessi al pronto soccorso, ricoveri ospedalieri e mortalità. Per il periodo dal 13
novembre al 21 dicembre 2009 i casi di influenza da virus H1N1 sono stati monitorati con
l’invio giornaliero, dalla DMO al centro epidemiologico regionale, dei dati relativi ai ricoveri
ospedalieri correlati al nuovo virus influenzale. A partire dal 21 dicembre 2009, con la
progressiva diminuzione del fenomeno, la segnalazione dei nuovi casi ospedalizzati è divenuta
settimanale, fino alla nuova disposizione, del 17 febbraio 2010, che prevede l’obbligo di invio
dei dati solo a fronte di casi positivi.
DATI:
Ricoveri per sospetta influenza
Pazienti risultati positivi
Pazienti risultati negativi
54
28
16
4) Azioni per ridurre l’impatto della pandemia: istituzione di una Unità di crisi, composta dai
membri del Comitato Infezioni Ospedaliere, allargato ai Responsabili del Dipartimento di
Emergenza Urgenza, del Dipartimento Materno Infantile e del Servizio delle Professioni
Sanitarie.
Conclusioni
La pandemia influenzale è stata di impatto molto lieve, tuttavia è stato un ottimo esercizio per
verificare la possibilità di reazione del sistema ospedaliero all’emergenza infettivologica.
LA LOGISTICA DELLA FILIERA DEL FARMACO IN OSPEDALE
dall’approvvigionamento al monitoraggio delle prescrizioni
Antonia Rosa Marseglia, ^Pierluigi Tosi, *Teresa Brocca, ** Carmina Cairo***Claudio Marinai
Coordinatore Dipartimenti Ospedalieri, ^Direttore Sanitario Aziendale, *Direttore Dipartimento
del farmaco, **DAI Staff Direzione Sanitaria Aziendale, ***Direttore Logistica Estav Centro
Azienda Sanitaria di Firenze Regione Toscana
Parole chiave: Approvvigionamento Magazzino centralizzato KanBan
68
Premessa: La logistica, trova nella filiera del farmaco un esempio di applicazione per flussi
continui di personale addetto, materiali e influisce sia sull’organizzazione degli spazi che sulla
pianificazione dei flussi stessi . L’organizzazione per funzioni non riesce più a rispondere a esigenze
organizzative odierne e viene superato da una organizzazione per processi nell’ottica di offrire al
destinatario dell’output un beneficio superiore all’insieme delle risorse impiegate.
Obiettivo : Il progetto ha avuto inizio con l’istituzione del Consorzio dell’Area Vasta
Centro.(ESTAV)con la finalità di razionalizzare i flussi logistici (supply chain) globalmente intesi con
condivisione dell’impiego di risorse, integrazione tra le aziende dell’Area Vasta e possibile contenimento
dei costi.Le azioni conseguenti sono state: costruzione di un magazzino dimensionato per esigenze
logistiche alle aziende afferenti con tutte le tecnologie necessarie per lo stoccaggio, movimentazione e
distribuzione dei farmaci; gestione diretta del magazzino da parte del personale delle aziende transitati
all’ESTAV; gestione unica dei contratti, degli ordini al fornitore, delle scorte e della fatturazione;
interfaccia con i sistemi informatici delle aziende; gestione dell’impatto sulle farmacie ospedaliere
definendo le competenze delle stesse e quelle della Unità Logistica centralizzata; compatibilità
dell’impostazione logistica con l’adozione di sistemi innovativi nell’ambito della distribuzione dei
farmaci al fine di tracciare i prodotti (dall’acquisto alla somministrazione al singolo assistito )
migliorando la gestione dei rischio clinico .
Materiali e Metodi: Il modello di unificazione andava ad accentrare nel magazzino unico sia i farmaci
ad alto costo che i farmaci e il materiale sanitario per il rifornimento dei reparti con tutte le procedure di
carico e scarico delle merci. Il magazzino centralizzato doveva provvedere alla movimentazione contabile
dei prodotti erogati in modo da affiancare la riduzione delle scorte nei presidi Aziendali alla sostanziale
riduzione degli adempimenti amministrativi fornendo farmaci non solo alle farmacie ospedaliere ma
anche alle farmacie territoriali per quanto riguarda i farmaci ad erogazione diretta. Il rifornimento è stato
accompagnato da un contemporaneo passaggio di magazzino dei prodotti sui centri di consumo compreso
anche il materiale in “ transito (conto deposito)“ e loro tracciabilità; Il sistema informatico proprio del
centro logistico si è interfacciato con i sistemi aziendali; sono stati introdotti nei reparti
sistemi di
gestione dei farmaci “KANBAN”.Organizzazione dei Processi Logistici e Distribuzione del Materiale
Sono state previste tre tipologie di richieste dai centri di consumo:
1.richieste ordinarie giornaliere: riguardano tutto il materiale che ha per il centro di consumo una
disponibilità limitata e
critica rispetto al rifornimento previsto in programmi settimanali o
bisettimanali.2.Richieste in emergenza al bisogno: la consegna avviene con procedura di emergenza
attraverso la pronta disponibilità di un operatore3. Richieste per erogazione diretta: il servizio di consegna
dei farmaci ai presidi che effettuano l’erogazione diretta è strutturato in una consegna giornaliera con la
previsione di eventuali urgenze quantificabili nell’ordine del 10% delle consegne totali.
All’interno dei vari centri di consumo ( Reparti Ospedalieri ,118 )
Il Just in Time, ed i suoi strumenti applicativi (in questo caso il Kanban), rappresentano il modello di
funzionamento di riferimento. Il sistema proposto è applicabile in tempi brevi, a basso costo e semplice
nel suo funzionamento.Il principio seguito dal modello JIT è quello del Pull (letteralmente tirare), cioè
richiedere i farmaci solo quando essi sono stati realmente consumati (terapie e pazienti) dal cliente
(reparto) evitando così l’accumulo di farmaci all’interno dei reparti. Per poter applicare questo principio
devono essere adottati due strumenti fondamentali del Pull: il Supermarket e il Kanban
Flusso Documentale dei Principali Processi Logistici: supply chain
69
APPROVVIGIONAMENTO
richiesta
P.T.O.
NO P.T.O.
URGENTI
richiesta
DISPOSITIVI MEDICI
FARMACI
FARMACIA DI PRESIDIO
Commissione Area Vasta
Farmaci
Commissione
Dispositivi medici
relazione
relazione
ESTAV
per indagine di mercato
POSITIVA
Gara farmaci,disinfettanti,mezzi
di contrasto
aggiudicazione alla Ditta con offerta
più economica
Gara Presidi
aggiudicazione per 60% qualità
40% economicità
DELIBERA
FARMACIA
REVISIONE P.T.O
Per i Dispositivi Medici, che costituiscono una notevole voce di spesa di bilancio, è stata istituito il
Repertorio Unico Aziendale e una Commissione aziendale Multidisciplinare con l’obiettivo di
omogeneizzare e razionalizzare i dispositivi medici utilizzati nell’ Azienda. La commissione ha fissato i
criteri guida nella scelta dei prodotti da introdurre in ambito aziendale, tenendo conto del rapporto costo
-beneficio istituendo un archivio unico aziendale delle schede tecniche. Anche per i farmaci
antiblastici si comincia a parlare di fornitura just in time . E’ in progress l’ attuazione dell’ Unità
Farmaci Antitumorali centralizzata al fine di impedire lo svolgimento senza controllo di attività a rischio
parcellizzate realizzando nel contempo un non trascurabile risparmio economico. Dal MAV i farmaci
giungono all’UFA ( che ha sede in un ospedale dell’azienda) per la preparazione giornaliera delle terapie
antitumorali e consegna ai D.H. dei reparti oncologici degli altri 4 ospedali della ASL 10 mediante
automezzi speciali che mantengano la catena del freddo, la protezione dalla luce (se richiesto), sistemi di
70
sicurezza che garantiscano dal rischio biologico e chimico secondo procedure aziendali. Il personale
addetto alla preparazione sono tecnici di laboratorio, coordinati dal farmacista dell’UFA. . La
distribuzione avviene secondo tre fasce orarie:
-8.30-10.00: trattamenti di durata > 4 ore con esami, triage del paziente e prescrizione effettuata il giorno
precedente la terapia, con eventuale conferma in tempo reale. I preparati dovranno pervenire in uno o piu’
step dalle ore 8,30 alle ore 10.00, con priorità indicate dal prescrittore
-ore 10.00-12.00: trattamenti di durata < 4 ore, con eventuali visita ed esami di conferma effettuati in
tempo reale: le prescrizioni perverranno dalle ore 9.00, le consegne in uno o piu’ step dalle ore 10.00, con
priorità indicata dal prescrittore.
-12.00-15.00: trattamenti di breve durata che non necessitano di esami o con esami già valutati. La
prescrizione potrà pervenire il giorno precedente, o dall’inizio del ciclo, la conferma in tempo reale, entro
le ore 12.00. La consegna avverrà dalle ore 12.00, fino alle 13.00.Conclusione:A questo si deve aggiungere la diffusione in tutti i reparti della cartella informatizzata
ARGOS,che permette il controllo della somministrazione dei farmaci e attraverso l’analisi della lettera
di dimissione analizza e confronta i farmaci prescritti prima , durante e alla dimissione. Sicuramente
tanto è ancora da fare e migliorare ma ma non sarà impossibile raggiungere tutti gli obiettivi prefissati .
Lesioni da pressione, dalla fotografia del problema alla procedura di prevenzione e cura.
M.R. Mazzoccanti , L. Marinelli, C. Bagalini, M. Sigona°, A. Minnucci*, G. Scaloni, S. Paolucci, C.
Carpano** G. Mancini**
Direzione Medica Ospedaliera ASUR – zt 9 Macerata – Tolentino – Treia
° U.O. Dermatologia, *Servizio Farmacia Ospedaliera, **U.O. Geriatria
Abstract:
Le lesioni da pressione sono un problema sanitario rilevante che induce dolore e costi
aggiuntivi a quelli sanitari. Oggi esistono mezzi di prevenzione efficaci, semplici come
l’attenzione all’alimentazione e la movimentazione, e tecnologicamente avanzati come i
presidi antidecubito specifici. Per un’azione di prevenzione e cura efficaci è necessario
conoscere la dimensione del problema nella propria realtà e renderne il personale
sanitario cosciente attraverso formazione mirata. Il presente lavoro riporta un’esperienza
di indagine di prevalenza e successive azioni correttive presso 3 presidi ospedalieri di
rete e di polo.
Parole chiave: lesioni da pressione – prevenzione - prevalenza
Introduzione:
“Le lesioni da decubito determinano sofferenza umana, prolungamento dell’ospedalizzazione, rischio di
infezioni, aumento dei costi di degenza, ricoveri ricorrenti con aumento delle giornate di degenza.
Prevenirle significa adottare comportamenti e strumenti corretti, talora frutto di avanzate tecnologie”. J.
Ovretveit docente di politiche sanitarie e management alla Nordic School of Pubblic Health di Bergen
(Svezia)
La lesione da decubito è un evento avverso frequente nel processo assistenziale, ma è prevedibile e
prevenibile. Il PSR 2003/2005 all’interno del Macrobiettivo 4 elenca tra le azioni atte a qualificare il
sistema dell’offerta: “i sistemi di sicurezza e protezione dei pazienti, le buone pratiche professionali” e
mette la prevenzione delle lesioni da decubito tra gli obiettivi prioritari nell’area del Risk management.
- Materiali e metodi
Nel novembre 2008 la DMO si è fatta promotrice di una rilevazione di prevalenza delle lesioni da
decubito presso le unità operative dei presidi ospedalieri della provincia di Macerata (Macerata, Tolentino
71
e Treia) a più alto rischio di lesioni da decubito: Cardiologia-UTIC, Chirurgia, Geriatria, Malattie
Infettive, Medicina, Medicina d’Urgenza, Nefrologia, Neurologia, Ortopedia, Pneumologia, TerapiaSubintensiva, Rianimazione, Urologia presso il presidio ospedaliero di Macerata, Medicina e Nefrologia
presso il presidio ospedaliero di Tolentino; Lungodegenza e Riabilitazione presso la Casa della salute di
Treia. Sono rimaste escluse dall’indagine le unità operative che ospitano pazienti autonomi, non a rischio
di contrarre lesioni da decubito quali l’Oculistica, l’Otorinolaringoiatria, l’SPDC.
La rilevazione si è svolta in un solo giorno e ha riguardato pazienti adulti consenzienti, in ricovero
ordinario. La metodologia prevedeva la osservazione diretta del paziente, esame della documentazione
clinica e intervista al coordinatore dell’unità operativa. Le condizioni di rischio del paziente sono state
rilevate con l’indice di Norton modificato secondo Stotts; le lesioni sono state valutate con la scala
EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) alla quale è stata aggiunta la voce “escara” da
utilizzare nel caso in cui la presenza di escara non consentisse la valutazione del grado. Non sono state
considerate le lesioni ma il paziente lesionato. In caso di più lesioni sullo stesso paziente è stata
considerata la più grave. La rilevazione è stata condotta da un gruppo di 14 infermieri provenienti da
diverse unità operative, addestrati da appositi incontri di formazione, rispettando il seguente criterio: i
rilevatori hanno operato in unità operative diverse da quella di appartenenza.
Risultati:
Sono stati valutati 269 pazienti, 138 maschi e 131 femmine, età media 73 anni. Il più giovane di 23 anni il
più vecchio 96. I pazienti con età superiore a 65 anni risultati l’81%. Sono risultati a rischio 102 pazienti.
I novantenni sono 12, 6 in geriatria, 3 in ortopedia, 1 in lungodegenza 1 in malattie infettive, 1 in
medicina d’urgenza. 5 sono risultati a rischio alto, 3 a rischio medio; lo stato mentale in 6 casi era lucido:
orientato nel tempo e nello spazio.
Le lesioni riscontrate sono state 36 di cui 9 di primo grado, 13 di secondo, 7 di terzo, 1 di quarto e 6 con
escara. L’Albuminemia era stata rilevata in 49 casi, di cui 37 avevano un valore inferiore a 3,5%.
Andando a valutare quante lesioni erano presenti all’ingresso del paziente in ospedale e quante se ne sono
formate durante la degenza, si è visto che in 24 casi queste erano segnalate in cartella già all’ingresso,
questi pazienti provenivano: 1 da una RSA, 3 da casa di riposo, 1 da clinica privata, 8 da altri ospedali, i
rimanenti dal domicilio. Dalla rilevazione risulta quindi che 12 lesioni si erano sviluppate durante la
degenza presso i presidi ospedalieri della zona9.
In seguito alla rilevazione è stato costituito un gruppo di miglioramento multidisciplinare, di cui facevano
parte medici, infermieri, dietista, farmacista, con l’obiettivo di elaborare una procedura finalizzata alla
prevenzione e cura delle lesioni da pressione, che è stata poi diffusa a tutto il personale attraverso
apposita formazione: circoli di lettura e formazione in aula a piccoli gruppi.
72
Classi d’età e indice di rischio
classi d'età
n. casi
0-44
16
45-64
38
65-74
66
75-84
101
85-96
47
rischio 5-15
% pz. a rischio
3
12
20
41
26
19%
32%
30%
41%
55%
Gravità delle lesioni riscontrate
grado lesione
n. casi
%/totale lesioni
1 grado
9
25%
2 grado
13
36%
3 grado
7
19%
4 grado
1
3%
escara
6
17%
Lesioni per classi d’età
classi d'età
n. casi
0-44
45-64
65-74
75-84
85-96
Lesioni per sede
sede
sacro
tallone
trocantere
lesioni
16
38
66
101
47
%lesioni
0
4
7
14
11
0%
11%
11%
14%
23%
n. lesioni
% lesioni/totale
28
76%
7
19%
1
3%
Lesioni con albuminemia <3,5
grado
n. lesioni
1° grado
6
2° grado
7
3° grado
5
4° grado
1
Conclusioni: i risultati dello studio di prevalenza sulle lesioni da decubito, effettuato nella nostra
provincia, sono globalmente positivi, risulta tuttavia evidente la consistenza del problema. Un dato
significativo è il fatto che solo una parte delle lesioni si era formata durante la degenza, una buona
prevenzione delle lesioni da pressione deve prevedere una sinergia di buone pratiche che coinvolga le
cure domiciliari e quelle ospedaliere. Una nota negativa il fatto che l’albuminemia fosse stata considerata
solo in una parte dei pazienti a rischio di lesioni o con lesioni. Come noto l’ipoalbuminemia si associa a
malnutrizione, una delle cause di rischio di lesioni da pressione. Quindi ancora una scarsa attenzione al
problema della possibile malnutrizione in ospedale.
Sul piano della prevenzione è possibile fare molto intervenendo su quelli che sono i fattori di rischio e
sulle modalità di cura. Buoni risultati si possono ottenere attraverso la formulazione e l’utilizzo di
protocolli di prevenzione e di assistenza ben codificati, integrati con l’utilizzo di mezzi tecnologici
(materassi e letti antidecubito). La rilevanza del lavoro svolto dal gruppo di lavoro sulle lesioni da
pressione, l’introduzione di una specifica procedura, l’identificazione e l’utilizzo di protocolli di
trattamento specifici e l’introduzione nella pratica assistenziale dei pazienti con lesioni da pressione di
presidi tecnologici antidecubito di provata efficacia dovrebbero portare, nel corso dei prossimi mesi, ad
un decremento dell’incidenza del fenomeno tra i pazienti ospedalizzati.
73
PROTOCOLLO OPERATIVO PER L’ASSISTENZA IN PRONTO
SOCCORSO ALLE VITTIME DI ABUSO SESSUALE
Autori: Toppi L. Medico Dir. Sanitaria Polo H2, Medaglini S. Risk
Manager ASL RM H , Ruocco P. Medico Ginecologo P.O. Genzano, Dal
Piaz R. Medico P.S. P.O. Anzio, Tombolini L. Medico Psichiatra DSM ASL
RM H, Mattioli M.T. Psicologo DSM ASL RMH, Capogrossi M. Direttore
del D.E.A. ASL RM H Cicogna V.A. Direttore Sanitario ASL RM H
Indirizzo: ASL Roma H – Borgo Garibaldi 12, 00041 Albano Laziale (Rm)
Abstract
E’ stata elaborata una procedura operativa per la gestione dell’assistenza alle
persone con sospetto di abuso sessuale o abusate sessualmente che giungono
nei Pronto Soccorso dei Presidi Ospedalieri della Asl Roma H. Sono stati
definiti i percorsi clinico diagnostici e giuridico-burocratici. E’ stato
elaborato un modello per valutare la qualità degli interventi , il rischio di
errore (Indice di priorità di rischio IPR) e sono stati predisposti degli
indicatori di processo e di esito.
Parole chiave: protocollo, violenza sessuale, IPR
Introduzione
L’abuso sessuale è quella condizione in cui una persona viene coinvolta in
attività sessuali dal punto di vista fisico e/o psicologico, non potendo
scegliere autonomamente il proprio comportamento. La violenza sessuale: 1.
non è un evento raro, 2. non si limita a colpire persone di livello socioculturale basso, 3. non è necessariamente collegata ad altri comportamenti
devianti, 4. non è determinata dall’alcolismo o dalla tossicodipendenza Al
contrario ha una prevalenza elevata nella nostra società ed è diffusa
trasversalmente tra tutti gli strati sociali. Il Lazio è al primo posto della
drammatica classifica nazionale, con il 38 % rispetto alla media nazionale del
32 % delle donne che nel corso della vita hanno subito una violenza fisica o
sessuale. (v.tab.1)
Materiali e metodi
Nella ASL Roma H dal 2000 al 2009 i casi di abuso sessuale sono stati 14 di
cui 12 di età sup. a 18 aa e 2 inferiore, suddivisi nei vari PP.OO. (v.tab. 2).
L’esigua rilevazione del numero di casi di abuso nei P. S. dei PP.OO. della
Asl Rm H può essere ricondotto al fatto che gli operatori meno addestrati non
utilizzano i codici di dimissione GIPSE specifici per gli abusi sessuali.
Pertanto le schede di P.S. vengono chiuse con i codici specifici delle lesioni
che vengono obiettivate, per cui risulta poi difficile risalire al numero degli
abusi sessuali realmente giunti all’osservazione degli operatori. La procedura
elaborata ha lo scopo di concordare, in un unico documento ad uso degli
operatori sanitari dei Pronto Soccorso e delle Accettazioni Materno-Infantili
della ASL Rm H, le azioni da intraprendere nei confronti delle persone con
sospetto di abuso o abusate sessualmente. Attraverso modelli operativi
suddivisi per sesso ed età dei pazienti (donne, uomini e minori di ambedue i
sessi) che si rivolgono ai Pronto Soccorso, si vuole raggiungere lo scopo di
1. garantire e coordinare gli atti necessari per le vittime di riferito abuso
sessuale definendo il percorso assistenziale di accoglienza, diagnosi,
trattamento e cura: 2. assicurare la tutela medico legale ai pazienti,
provvedendo ad una corretta esecuzione degli atti diagnostici e
un’appropriata raccolta, registrazione, conservazione e trasmissione dei
reperti; 3. promuovere negli operatori coinvolti le competenze e le capacità
di individuare, accogliere e avviare una relazione di aiuto e rispondere al
disagio e al bisogno clinico assistenziale delle vittime di abusi sessuali.
Attraverso la stesura di una matrice di responsabilità (v .tab.3) si è cercato di
individuare gli attori e le azioni relative al percorso ospedaliero di questi
pazienti. Si è sentita, inoltre, la necessità di definire alcune priorità per
migliorare il processo interno di valutazione della qualità dei percorsi di
accoglienza, clinico-diagnostici e giuridico-burocratici. Le strategie da
adottare, per permettere un miglioramento nei percorsi organizzativi, sono da
configurarsi nella possibilità di applicazione della HFMEA, (Healthcare
Failure Mode and Effects Analysis). Questo è un metodo di analisi per
valutare i processi considerati più rischiosi, identificare potenziali
74
vulnerabilità, creare una mappa dei rischi
dell’organizzazione
e
apportare modifiche per diminuirli. Un’analisi delle priorità di rischio può
fornire una serie di informazioni rilevanti sugli errori valutati come prioritari.
Poi si potrà intervenire con azioni correttive e migliorare le condizioni
organizzative. L’oggetto dell’osservazione è il processo così come si svolge
nella routine della pratica clinica; quindi può essere applicato
indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella. Nella Tabella4 sono
stati elaborati gli items considerati nella griglia di valutazione della matrice
delle responsabilità (v. tab 3), ed è stato elaborato un Indice di Priorità di
Rischio (IPR). I primi due parametri rilevati, che sono i fattori dell’IPR, sono
gli indicatori della gravità G e della probabilità P. Sono direttamente
proporzionali alla gravità e alla probabilità che avvenga l’errore. Il terzo
invece, si differenzia per il fatto di essere una misura inversamente
proporzionale alla rilevabilità stessa. Infatti, più un evento è rilevabile, meno
alto sarà il suo punteggio. Dall’analisi della tabella, si evidenzia che gli errori
che si possono commettere più facilmente, sono quelli relativi alla corretta
gestione dell’applicazione di normative giuridiche e dei percorsi burocratici,
che, pur non essendo direttamente rivolti alla salute del paziente,
rappresentano comunque un obbligo giuridico imprescindibile.
Risultati
Sono stati previsti degli indicatori di processo e di risultato per verificare se
l’intervento si sta svolgendo come previsto e se ha raggiunto gli obiettivi
prefissati, (v.tab.5). La valutazione dell’ IPR sui vari eventi legati ai percorsi
di accoglienza, clinico diagnostici e giuridico-burocratici dei pazienti abusati
sessualmente o con sospetto di abuso sessuale che si rivolgono al Pronto
Soccorso, consente agli operatori di verificare la qualità delle azioni e di
mettere in atto azioni correttive al fine di prevenire il ripetersi degli errori
rilevati.
Conclusioni
Il settore medico riveste un ruolo fondamentale nella risposta alla violenza
sessuale soprattutto attraverso la raccolta dell'evidenza medica e legale; la
documentazione medico-legale può aumentare la probabilità di individuare il
o gli abusatori. E’ essenziale l'addestramento degli operatori sanitari che,
possano fornire gli strumenti adeguati per scoprire e gestire i casi di abuso
sessuale in modo efficace. Infine curare l’aspetto legato alla qualità in Sanità
significa miglioramento di cultura e di comportamenti in ogni atto, collegato
al percorso che il cittadino o il malato fanno nel mondo sanitario ed eseguito
dagli operatori di ogni livello.
Bibliografia
- Associazione Ostetrici Ginecologici Ospedalieri: Indicazioni sulla violenza
sessuale nelle donne e nei bambini - www.aogoi.it
- Guidelaine for medico legal care for victims of sexual violence(WHO) 2004
- Liebschultz JM et al. Violence against women: a physician's guide to
identification and management. NEMJ 2004; 350(3)
- Cook J, Bewley S. Acknowledging a persistent truth: domestic violence in
pregnancy. J Perinatal Nurs 2008; 22(1):39-48
- Medaglini S.Vella E.:Raccolta documentale n. 2 sul Rischio Clinico: “Il
Consenso Informato” ASL RM H
75
Tabella 1
Tabella 2
N. CASI
N. CASI
> 18 aa
< 18 aa
Frascati - Ospedale "San Sebastiano”
-
-
Marino - Ospedale "San Giuseppe”
-
-
Albano Laziale - Ospedale "San Giuseppe”
2
-
Genzano - Ospedale "Ercole De Santis"
3
1
7
1
-
-
12
2
PP.OO. ASL ROMA H
POLO OSPEDALIERO H 1
POLO OSPEDALIERO H2
POLO OSPEDALIERO H3
Anzio - Ospedali riuniti Anzio-Nettuno
POLO OSPEDALIERO H4
Velletri - Ospedale civile “Paolo Colombo”
TOTALE
76
Tabella 3
MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
R = RESPONSABILE, C = COINVOLTO
AZIONI
Medico di P.S/
Ginecologo/
Pediatra
/Chirurgo
Prima accettazione
/Triage
Riservatezza
Attenzione alla relazione
con il/la paziente
Dare spiegazioni su tutto
l'iter del processo
Somministrazione dei
moduli
Richiesta consulenze
specialistiche
Assistenza infermieristica
ed eventuale trasferimento
in reparto del/la paziente
Prima valutazione
medica
Redazione della cartella
clinica di Pronto
soccorso
Redazione del referto
Trasmissione referto
all'Autorità Giudiziaria
AUTORE
Personale
Infermieristico
Accettazione/P.S.
Referente
Dir.Sanitaria
C
R
R
R
C
R
C
R
R
C
R
R
-
C
C
C
-
R
C
R

R

R

R
-
C
Esecuzione prelievi
R
-
C
Registrazione,
Preparazione e
Conservazione dei plichi
con i referti
R
Trasmissione reperti
R
Trasmissione della
documentazione su
richiesta dell'Autorità e in
caso di minore di 18 anni
Chiusura della C.C. di
Pronto Soccorso
Attivazione del percorso
psico-sociale
Tutto il personale
dell’U.O
R
C
-
C
R
R
R
R
R
R
R
-
C
C
C
77
Tabella 4
- Indice di Priorità di Rischio
Errore
Accoglienza non adeguata
Triage non effettuato
Non applicazione della normativa
Privacy/ riservatezza
Consenso informato non erogato
Consulenze specialistiche non
richieste
Assistenza medico/infermieristico
non corretta
Mancata compilazione cart. P.S.
Mancata compilazione referto
Mancata trasm, referto all’A.G.
Mancata esecuzione dei prelievi
Mancata registrazione o
preparazione o conservazione
Mancata trasmissione reperti
Anatomia Patologica
Mancata chiusura c.c. di Pronto
Soccorso
Effetto
Aggravamento dello stato di
stress del paziente
Patologia/e non rilevata
Diffusione notizie riservate
Possibile rilevanza giuridica
Valutazione clinica non corretta
Non corretta assistenza
Omissione con conseguenze
giuridiche
Mancato riconoscimento delle
patologie e mancata
individuazione dell’aggressore
(conseguenze giuridiche)
Mancato riconoscimento delle
patologie e mancata
individuazione dell’aggressore
(conseguenze giuridiche)
Possibile rilevanza
giuridico/normativa e disagio
burocratico per il paziente
Gravità
Probabilità
Rilevabilità
IPR
8
3
2
48
10
1
1
10
4
4
7
112
8
4
1
32
10
1
1
10
10
1
2
20
10
2
1
20
10
4
2
80
10
4
2
80
8
1
1
8
78
Mancata attivazione del percorso
psico/sociale
Eventuale danno psicologico del
pz. con ripercussioni di vita
future
8
3
4
96
Tabella 5
INDICATORE DI PROCESSO
Verificare che presso i P.S. e Dea dell’Azienda sia
presente la procedura operativa per l’assistenza alle
vittime di abuso sessuale
Verifica il recepimento della procedura operativa per
l’assistenza alle vittime di abuso sessuale
Verifica del n. dei casi dei paz. che si sono presentati
presso P.S./DEA sospetti o vittime di abuso sessuale in
rapporto al n. dei P.S. aziendali che applicano
correttamente la procedura
INDICATORE DI RISULTATO
Verifica dell’applicazione corretta e completa della
procedura
Verifica del rapporto tra n. di casi accertati e n. di
denuncie agli operatori coinvolti per non corretta
applicazione della procedura
Verifica corsi formazione personale coinvolto
PERIODICITA’
Ad 1 mese
RESPONSABILE
Direttori PP.SS.
STANDARD
100%
A 3 mesi
Direttori PP.SS.
A 6 mesi
Direttori PP.SS.
100% pers.
coinvolto
60%
PERIODICITA’
A 12 mesi dalla
distribuzione
A 12 mesi dalla
distribuzione
RESPONSABILE
Direttore DEA
Direttore DEA
STANDARD
100% pers.
coinvolto
0
A 12 mesi
Direttore DEA
100%
L’attività dell’UNITA’ DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO dell’ASL TO 5 di Chieri (Regione Piemonte)
nel periodo 2007-2010: identificazione delle aree a maggior rischio, definizione di priorità di intervento ed azioni
intraprese.
Messori Ioli G°, Casassa F°, Bevivino T°, Coppola G°, Lacchio T°, Lasagna R°, Morabito D°, Panarisi P°, Poggio L°,
Reale R°, Caruso G°°°
° Componenti Unità di Gestione del Rischio Clinico ASL TO5
°°° Direttore Generale ASL TO5
Abstract
L’ASLTO5 ha attivato nel marzo 2007,attraverso determina del D.G.,una funzione aziendale permanentemente dedicata
alla gestione del rischio clinico,recependo disposizioni nazionali e regionali in materia,nonché il documento messo a
punto dall’ANMDO relativo al profilo di attività e competenze del Direttore Sanitario.L’attività si è snodata attraverso 4
anni di lavoro interdisciplinare e 9 riunioni operative,regolarmente verbalizzate al fine di poter disporre di una
tracciabilità degli interventi proposti e realizzati dall’Unità di Gestione del Rischio Clinico.
Parole chiave
Gestione del rischio clinico
Analisi sinistri
Introduzione
L’ASLTO5 ha organizzato in modo permanente una funzione dedicata al miglioramento della sicurezza e della qualità
delle cure,deliberando il 26/03/07 la costituzione di un gruppo di professionisti,in recepimento alle disposizioni
nazionali in materia (in particolare il D.M. 05/03/2003 – C.T.Rischio Clinico e l’Intesa Conferenza Permanente
Stato-Regioni – 20/03/08,con la quale viene sancito l’impegno delle Regioni a promuovere presso le ASR l’attivazione
di una funzione aziendale dedicata alla gestione del Rischio Clinico);la nostra Azienda si è anche attenuta alle
disposizioni regionali,quali la D.G.R. del 27/01/03, n° 68-8310,la nota dell’ARESS n° 747 del 6/07/04,con la quale si
comunicava l’avvio del progetto “Risk management”(con l’intento di definire una metodologia finalizzata alla gestione
dei rischi legati alle responsabilità degli operatori sanitari),le linee di indirizzo regionali del 2007 ed infine la D.G.R.
79
del 31/03/08 n° 14–8500,con la quale vengono fornite indicazioni affinché ogni ASR costituisca un’Unità di Gestione
del Rischio Clinico (UGRC).
Un ulteriore riferimento è stato il documento costruito dall’ANMDO,relativamente al profilo di attività e
competenze del Direttore Sanitario;è previsto che tale figura diriga i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienicosanitari,essendo responsabile del governo clinico complessivo dell’azienda e promuova il processo di valutazione del
rischio clinico e la sua gestione,attivando le strategie necessarie per la sua riduzione.
Materiali e metodi
Il gruppo di U.G.R.C deliberato risulta attualmente composto dal Direttore Sanitario e dai Direttori delle seguenti
Strutture Complesse: Legale,Farmacia,Med. Legale,Com. e Qualità,Serv. Int. di Prevenz e Protezione dai Rischi,
Patrimonio,Direttore Medico di P.O.,Direttore di Distretto,Resp.uff. infermieristico,Controllo di Gestione.
Il punto di partenza è stato quindi rappresentato dalla mappatura e dall'identificazione dei rischi presenti nella struttura
sanitaria e dalla loro valutazione,attraverso quattro fasi principali:
■ Definizione delle macro-aree di rischio: unità operative
■ Identificazione/valutazione dei rischi specifici
■ Individuazione di fattori modificanti
■ Progettazione e applicazione di un piano operativo di miglioramento
Per l’analisi è stato anche utilizzato il data-base aziendale relativo agli eventi denunciati ed un data-base richiesto
specificamente dalla nostra Azienda a MARSH (broker assicurativo),all’interno del quale le richieste risarcimento danni
della Regione Piemonte e dell’ASL TO5 erano state disaggregate per una serie di variabili (reparto, tipologia di evento,
etc.).
Risultati
L’ azione dell’ UGRC ha approfondito in particolare le seguenti aree:
- il confronto tra il profilo di rischio della Regione e quello della nostra ASL (v. grafico n°1), conducendo l’analisi
disaggregata per reparti e specialità,prendendo in considerazione richieste di risarcimento danni RC,ovvero rischio
clinico,operatore,struttura e cose;
- la diffusione e l’applicazione delle linee di indirizzo nazionali (è stato svolto un lavoro di integrazione tra le
raccomandazioni n° 2 e 3 del ministero della salute – relative alla sicurezza in sala operatoria- e la scheda
anestesiologica in uso presso la nostra Azienda, portando ad una versione modificata della scheda, introdotta nel 2009)
v. figure n° 1 e 2;
- consenso informato: è stato inserito un obiettivo specifico per i Direttori di S.C. all’interno degli obiettivi aziendali del
2008-09,finalizzando la produzione/aggiornamento di almeno 5 consensi informati per S.C. che rispettassero le
indicazioni contenute nel documento regionale “linee di indirizzo ARESS per la costruzione del consenso informato”;
- è stato dato un grande impulso alla formazione degli operatori sanitari,organizzando corsi di formazione sul tema, di 2
giornate ciascuna (nel corso degli ultimi 3 anni sono stati formati circa 300 operatori sanitari) e 4 eventi focalizzati
sull’audit clinico, di 5 giornate ciascuno - v. figura n°3;
- dispositivi medici e farmaci: il gruppo ha lavorato partendo dai protocolli sulla gestione del KCl elaborati dalle ASR
piemontesi per l’Assessorato,con l’obiettivo di giungere ad una procedura unificata e condivisa;è stato implementato il
ricorso a soluzioni pre-diluite di KCl attraverso la proposta alla Commissione del Prontuario Terapeutico di un elenco di
6 prodotti (con diverse diluizioni);
- implementazione dell’incident reporting ed analisi delle schede pervenute attraverso la metodica FMECA per
individuare le aree di priorità di intervento;
- attività sinergica con il gruppo aziendale “Accreditamento istituzionale”, per la formalizzazione ed aggiornamento di
PDTA, protocolli e procedure;
- costituzione del Gruppo Aziendale PDTA (det. n°1197 del 19/10/2009), che ha il compito di analizzare i documenti
presenti in Azienda e predisporre un piano di revisione e divulgazione
- la documentazione sanitaria (diffusione di una Scheda Unica di Terapia (attualmente in utilizzo in alcuni reparti)
v. figura n°4; avvio operativo del progetto per l’integrazione di cartella clinica e cartella infermieristica);
- coinvolgimento della Medicina Legale nelle situazioni che richiedano la stesura di una relazione clinica da parte di
medici coinvolti in episodi veri o presunti di malpractice;
- diffusione di buone pratiche cliniche, attraverso il progetto Aress “call for good practices” – inserimento di 3 buone
pratiche proposte dall’ASLTO5 nel data-base nazionale;
- URP e gestione del contenzioso, recependo le indicazioni regionali sulla gestione dei sinistri.
Come evidenziato nel grafico n°1, il confronto con i dati regionali ha registrato valori sostanzialmente equivalenti per i
vari reparti: molto positivi per quanto riguarda le medicine generali (1% vs. 7% della media regionale) ed un rischio
leggermente maggiore invece per alcune specialità chirurgiche (15% vs. 12% della media piemontese per le ortopedie;
13% contro un 7% medio regionale per le ostetricie e ginecologie); emerge poi una lieve differenza nelle conseguenze
mortali degli eventi denunciati (14% contro il 10% della media piemontese).
Il risultato dell’indagine ha portando l’UGRC ad approfondire i casi mortali ed i singoli accadimenti dei reparti risultati
a maggior rischio, al fine di identificare eventuali aree di vulnerabilità sulle quali attivare opere di prevenzione.
80
Conclusioni
L’attività dell’UGRC è partita da indicazioni nazionali e regionali e si è ampliata approfondendo temi specifici della
“gestione del rischio clinico”, arrivando a concretizzare la realizzazione di interventi, di analisi/valutazione dei rischi, la
stesura di documenti, l’ottimizzazione di procedure e la realizzazione di interventi formativi che hanno permesso di
compiere progressi non solo nella concreta direzione della “gestione del rischio”, ma anche nell’area della
sensibilizzazione all’errore e della cultura del rischio.
81
Grafico n°1
%
Figura n°1
82
Figura n°1: fronte
83
Figura n°2: retro
84
-Dott.ssa
Maurizia
RINALDI
Dirigente
Medico
Direzione
Sanitaria ASL TO5 Moncalieri
Figura n°3
DESTINATARI:
Medici- Ostetriche- infermieriInfermieri pediatrici- fisioterapisti OSS
SEDE DEL CORSO:
Centro di Formazione ASLTO5 - Via
Mirafiori n.11 Moncalieri (To)
DATE E ORARIO:
I edizione 20- 21 aprile 2009
7 maggio (tirocinio) 11-18
2009
Dalle 8.30 alle 16.30
maggio
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:
CPSE Antonella STELLA c/o Centro di
Formazione ASLTO5 Via Mirafiori
n.11 Borgo San Pietro Moncalieri (To)
Tel.
011-60.59.878
fax
01160.59.879
[email protected]
NOTE INFORMATIVE:
Crediti ECM: 39
DOCENTI:
-Dott.ssa Lisa SETTI Dirigente
Infermieristico Direzione Sanitaria
ASL TO5 Moncalieri
-Dott.ssa Paola ARTONI Dirigente
Medico ASL TO 5 Chieri
-Dott.ssa Sara CAMPAGNA tutor
docente
corso
di
Laurea
infermieristica Ospedale San Luigi
Orbassano
-Dott.ssa Barbara CENTOFANTI
Direzione Sanitaria ASL TO5 Chieri
-Dott.ssa Valeria Francesca DI
LEGAMI Dirigente Medico ASL
TO5 Chieri
Azienda Sanitaria Locale
di Chieri, Carmagnola, Moncalieri e Nichelino
CENTRO DI FORMAZIONE
Corso:
AUDIT CLINICO E FORMAZIONE SUL
CAMPO: UNO STRUMENTO PER IL
MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA
QUALITA’ ASSISTENZIALE
-Dott. Giovanni MESSORI IOLI
Responsabile scientifico del corso
Dirigente Medico S.C. Controllo di
Gestione ASL TO5 Chieri
2008/2009/2010
85
Figura n°4
COGNOME E NOME_______________Data di nascita ___/___/_______ LETTO ______ ALLERGIE
_____________________scheda N° _____
SCHEDA UTILIZZABILE PER LA
SOMMINISTRAZIONE ORALE ed EV
Farmaco,
dosaggio , forma,
somm/die
Data
M
Data
inizio
Firma
Medico
1.
Sigla Infermiere
→
2.
Sigla Infermiere
→
3.
Sigla Infermiere
→
4.
Sigla Infermiere
→
5.
Sigla Infermiere
→
Sigla
medico
P
Data
N
M
Sigla
medico
P
Data
N
M
Sigla
medico
P
Data
N
M
Sigla
medico
P
Data
N
M
Sigla
medico
P
N