Schema di ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
(ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Congregazione Suore Orsoline della Sacra Famiglia
ISTITUTO SANT’ORSOLA
via Roccaromana n° 49
Catania
Oggetto: Invito a Gara per l’affidamento del servizio di Direzione lavori, misure e contabilità e
coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione relativo ai lavori di
“MIGLIORAMENTO STATICO E RECUPERO FUNZIONALE DELL’ISTITUTO S.
ORSOLA DI CATANIA, VIA ROCCAROMANA” – Importo a base di gara € 96.178,04
Il/La sottoscritto/a: (1)
cognome e nome __________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il __________________________________
residente a ________________________________________ Prov. _________________________
via/piazza _________________________________________________________ n. ____________
con recapito professionale in ________________________________________________________
via/piazza ________________________________________________________ n. _____________
telefono __________________ fax _____________ e-mail ________________________________
iscritto all’ Ordine/Albo (2) _________________________________________________________
della provincia di _____________________________ al n. ________________________________
codice fiscale _____________________________ partita I.V.A. ____________________________
in qualità di (3)
libero professionista singolo ex art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006
libero professionista in studio associato nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815, (ex
art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006)
(indicare la denominazione dello studio)
_____________________;
Mandatario/mandante del raggruppamento temporaneo costituito/da costituirsi (ex art. 90 comma 1
lett. g) D.lgs. 163/2006) così composto:
__________________________________;
legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e) D.lgs. 163/2006);
legale rappresentante di società di ingegneria (art. 90 comma 1 lett. f) D.lgs. 163/2006);.
legale rappresentante di consorzi stabili (art. 90 comma 1 lett. h) D.lgs. 163/2006);.
Note per la compilazione della parte soprastante:
(1) In caso di raggruppamento temporaneo (già costituito o da costituirsi) o di associazione tra
professionisti, il presente modello dovrà essere predisposto da ognuno dei componenti il raggruppamento o
da ognuno dei professionisti associati.
(2) Per i non residenti in Italia indicare l’analogo registro professionale del paese di appartenenza.
(3) Barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del partecipante.
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta in oggetto come
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate,
DICHIARA
-
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di
gara, nel presente disciplinare di gara, nel disciplinare di incarico nonché di tutti gli altri elaborati
posti a base della presente gara;
-
di aver preso esatta e specifica conoscenza e di accettare, in particolare, le norme e disposizioni
contenute negli articoli 2,3,4, 7 e 8, del disciplinare di gara;
-
di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e delle circostanze generali e particolari che
possono influire sulla sua esecuzione;
-
di aver preso esatta conoscenza e di impegnarsi, nel caso di aggiudicazione dell'appalto, ad eseguire
le prestazioni, nel rigoroso rispetto dei vincoli afferenti la fase di esecuzione dell’appalto contenuti
nel disciplinare di incarico;
-
di accettare la condizione per cui la consegna delle prestazioni/lavorazioni potrà avvenire anche in
via d'urgenza ai sensi dell’art. 11, comma 9 D.Lgs. n. 163/06;
-
di essere disponibile e di impegnarsi alla presa in consegna delle prestazioni stesse a partire dalla
data di comunicazione dell’avvenuta adozione del provvedimento di aggiudicazione definitiva a cui
deve comunque seguire l’ordinazione delle prestazioni;
-
di impegnarsi a garantire il rispetto delle tempistiche di esecuzione così come specificate nel
disciplinare di incarico e nell’offerta presentata;
-
che il numero di fax e la mail/PEC al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le
comunicazioni attinenti la procedura di gara in oggetto (compresa l'eventuale richiesta di cui all'art.
48 del D.Lgs. 163/2006 nonché le notifiche di cui all’art. 79 D.Lgs. n. 163/06) sono i seguenti fax
…………….; email: …………………, PEC: ………………………………..
Data
Firma
…………………….
N.B. L’istanza deve essere corredata, pena l’esclusione, da fotocopia non autenticata di documento di
identità del sottoscrittore in corso di validità.
Schema di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE relative al possesso dei requisiti
(resa ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
Congregazione Suore Orsoline della Sacra Famiglia
ISTITUTO SANT’ORSOLA
via Roccaromana n° 49
Catania
Oggetto: Invito a Gara per l’affidamento del servizio di Direzione lavori, misure e contabilità e
coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione relativo ai lavori di
“MIGLIORAMENTO STATICO E RECUPERO FUNZIONALE DELL’ISTITUTO S.
ORSOLA DI CATANIA, VIA ROCCAROMANA” – Importo a base di gara € 96.178,04
Il/La sottoscritto/a: (1)
cognome e nome __________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il __________________________________
residente a ________________________________________ Prov. _________________________
via/piazza _________________________________________________________ n. ____________
con recapito professionale in ________________________________________________________
via/piazza ________________________________________________________ n. _____________
telefono __________________ fax _____________ e-mail ________________________________
iscritto all’ Ordine/Albo (2) _________________________________________________________
della provincia di _____________________________ al n. ________________________________
codice fiscale _____________________________ partita I.V.A. ____________________________
in qualità di (3)
libero professionista singolo ex art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006
libero professionista in studio associato nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815, (ex
art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006)
(indicare la denominazione dello studio)
_____________________;
Mandatario/mandante del raggruppamento temporaneo costituito/da costituirsi (ex art. 90 comma 1
lett. g) D.lgs. 163/2006) così composto:
__________________________________;
legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e) D.lgs. 163/2006);
legale rappresentante di società di ingegneria (art. 90 comma 1 lett. f) D.lgs. 163/2006);.
legale rappresentante di consorzi stabili (art. 90 comma 1 lett. h) D.lgs. 163/2006);.
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA
di possedere i requisiti di idoneità e capacità professionale e di capacità economica – finanziaria e tecnico
organizzativa di cui all’art. 5 del disciplinare di gara ed in particolare:
1. di essere iscritto all’Albo degli Ingegneri o all’Albo degli Architetti:
nominativo: ……………………………….
Albo degli ingegneri/Albo degli Architetti di ……………………
n° iscrizione ……………………………… data iscrizione gg/mm/aaaa.;
(per le società è richiesta anche l’iscrizione al registro imprese presso la CCIAA, per un’attività
corrispondente all’oggetto dei servizi in appalto);
2. che i soggetti in possesso del requisito professionale di idoneità per lo svolgimento delle funzioni di
coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione, ai sensi dell’art. 90 del D.Lgs. n. 81/08 e s.m.i.
sono:
nominativo: ……………………………….
Albo degli ingegneri/Albo degli Architetti di ……………………
n° iscrizione ……………………………… data iscrizione gg/mm/aaaa.;
3. di avere eseguito un fatturato globale per servizi di cui all'art. 252 del d.P.R. 207/2010, espletati
negli ultimi cinque esercizi antecedenti la data di pubblicazione del presente bando di gara per un
importo non inferiore a tre volte quello posto a base di gara e cioè € 288.534,11;
4. di aver espletato negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del presente bando di
gara, di servizi di cui all'articolo 252, relativi a progettazione e/o direzione lavori, appartenenti ad
ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base
delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe
e categoria pari a 2 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione e non inferiore a,
per la classe I Categoria c
€
1.102.635,54
per la classe I Categoria g
€
619.778,58
per la classe III Categoria c €
383.585,88
5. di aver espletato negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del presente bando di
gara, di servizi di cui all'articolo 252, relativi al coordinamento della sicurezza di lavori appartenenti
ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla
base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni
classe e categoria pari a 2 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione e non
inferiore a ,
per la classe I Categoria c
€
1.102.635,54
per la classe I Categoria g
€
619.778,58
per la classe III Categoria c €
383.585,88
6. di aver espletato negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del presente bando di
gara di due servizi di cui all'articolo 252, relativi a progettazione e/o direzione lavori, appartenenti ad
ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base
delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a
0,60 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad
ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per
caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento e cioè e non inferiore a
per la classe I Categoria c € 330.790,66
per la classe I Categoria g
€ 185.933,57
€ 115.075,76
per la classe III Categoria c
7. di aver espletato negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del presente bando di
gara di due servizi di cui all'articolo 252, relativi al coordinamento della sicurezza, appartenenti ad
ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base
delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a
0,60 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad
ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per
caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento e cioè e non inferiore a
per la classe I Categoria c € 330.790,66
per la classe I Categoria g
€ 185.933,57
per la classe III Categoria c € 115.075,76
Per ognuno dei servizi di cui ai precedenti punti 4, 5, 6 e 7 dovranno essere elencati i servizi con
l’indicazione dell’oggetto, il committente, il soggetto che ha svolto il servizio, la natura delle
prestazioni effettuate, l’importo totale dei lavori e l’importo lavori relativi alla classe e categoria
richiesta (importi espressi in euro);
8. che il numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni precedenti alla data
di pubblicazione del presente bando, (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i consulenti su base
annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il
progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell’ufficio di
direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al
cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i
collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), pari a 2 volte le unità
stimate nel bando per lo svolgimento complessivo dell'incarico e cioè 6 (numero unità stimate pari a
3).
Data
Firma
…………………….
N.B. L’istanza deve essere corredata, pena l’esclusione, da fotocopia non autenticata di documento di
identità del sottoscrittore in corso di validità.
Schema di
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE
GENERALE
(Resa ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
Congregazione Suore Orsoline della Sacra Famiglia
ISTITUTO SANT’ORSOLA
via Roccaromana n° 49
Catania
Oggetto: Invito a Gara per l’affidamento del servizio di Direzione lavori, misure e contabilità e
coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione relativo ai lavori di
“MIGLIORAMENTO STATICO E RECUPERO FUNZIONALE DELL’ISTITUTO S.
ORSOLA DI CATANIA, VIA ROCCAROMANA” – Importo a base di gara € 96.178,04
Il/La sottoscritto/a: (1)
cognome e nome __________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il __________________________________
residente a ________________________________________ Prov. _________________________
via/piazza _________________________________________________________ n. ____________
con recapito professionale in ________________________________________________________
via/piazza ________________________________________________________ n. _____________
telefono __________________ fax _____________ e-mail ________________________________
iscritto all’ Ordine/Albo (2) _________________________________________________________
della provincia di _____________________________ al n. ________________________________
codice fiscale _____________________________ partita I.V.A. ____________________________
in qualità di (3)
libero professionista singolo ex art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006
libero professionista in studio associato nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815, (ex
art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006)
(indicare la denominazione dello studio)
_____________________;
Mandatario/mandante del raggruppamento temporaneo costituito/da costituirsi (ex art. 90 comma 1
lett. g) D.lgs. 163/2006) così composto:
__________________________________;
legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e) D.lgs. 163/2006);
legale rappresentante di società di ingegneria (art. 90 comma 1 lett. f) D.lgs. 163/2006);.
legale rappresentante di consorzi stabili (art. 90 comma 1 lett. h) D.lgs. 163/2006);.
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA
a) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di
servizi e di stipulazione dei relativi contratti previste dagli articoli 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006
e 14 D.Lgs; 81/2008;
b) di non versare in una situazione di controllo o collegamento di cui all'articolo 2359 del codice civile
o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, tale da configurare che le offerte sono imputabili ad un
unico centro decisionale, con nessun altro partecipante alla presente procedura di gara.
(oppure, alternativamente, nel caso in cui sussista una situazione di controllo e/o collegamento di cui
all'articolo 2359 del codice civile con un altro operatore partecipante alla presente procedura di gara)
di essere in una situazione di controllo o collegamento di cui all'articolo 2359 del codice civile con
un altro operatore partecipante alla presente procedura di gara e di aver formulato autonomamente
l'offerta,In tal caso indicare anche l’esatta ragione sociale e sede del concorrente con cui sussiste tale
situazione.
[Tale dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, dai documenti utili a dimostrare che la
situazione di controllo/collegamento non ha influito sulla formulazione dell'offerta inseriti in apposita e
separata busta chiusa, a sua volta inserita nella busta A o comunque nel plico principale]
in ogni caso si richiede, anche se non a pena di esclusione, la seguente dichiarazione:
dichiarazione con la quale il concorrente indica tutti i concorrenti con i quali si trova in situazione di
controllo o collegamento, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, (sia come controllante o come
controllato) oppure, in alternativa, dichiari di non trovarsi (situazione di controllo o collegamento, ai
sensi dell’art. 2359 del codice civile, (sia come controllante o come controllato) con alcun
concorrente;
c) di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali relativamente
alla propria situazione nonché a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della legislazione vigente, e
di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-
INPS: sede di _______________________________, Via ______________________
matricola n° ______________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle
tutte);
-
INAIL: sede di _____________________________, Via ______________________
matricola n° ______________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle
tutte);
-
INARCASSA: Via __________________ matricola n° _____________________;
-
Altra cassa (specificare) ___________________________ n. matricola _________________
d) dichiarazione (qualora pertinente) contenente l’indicazione degli estremi di iscrizione nel registro
delle Imprese della CCIAA (luogo, numero e data iscrizione alla CCIAA, esatta denominazione),
forma giuridica, durata della ditta/data termine;
e) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12.03.1999, n. 68)
ovvero
che il concorrente non è tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
(L. 12.03.1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici
ovvero
che il concorrente, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non
avendo proceduto, successivamente al 18.1.2000, ad assunzioni che abbiano incrementato l’organico,
non è attualmente obbligato a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9della L.68/99.
(L’ultima delle alternative che precedono può essere utilizzata non oltre 60 giorni dalla data della
seconda assunzione successiva al 18.1.2000)
f) che i soggetti che rivestono i ruoli di (indicando i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la
residenza):
-
tutti gli associati con poteri di rappresentanza in caso di studio associato;
-
soci e del/i direttore/i tecnico/i in caso di società in nome collettivo;
-
soci accomandatari e del/i direttore/i tecnico/i in caso di società in accomandita semplice;
-
amministratori muniti di potere di rappresentanza e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altro
tipo di società o consorzio;
-
procuratori con potere di rappresentanza del soggetto concorrente, con l'indicazione della
tipologia della relativa procura, indipendentemente dalla natura giuridica del concorrente e
quindi per tutti i tipi di società, consorzi;
-
che i soggetti che rivestono il ruolo di Procuratore con potere di rappresentanza del concorrente sono i
seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza e la tipologia della relativa
procura)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
-
che i soggetti che hanno rivestito i suddetti ruoli e che sono cessati dalla carica nell’anno antecedente
la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di
nascita e la residenza e, se presenti soggetti cessati dalla carica, anche la data di cessazione):
[nel caso in cui non vi sia alcun soggetto che ha rivestito i suddetti ruoli cessato dalla carica nell’anno
antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non compilare la seguente tabella oppure
semplicemente indicare che “non vi sono soggetti cessati dalla carica”]
_______________________________________________________________
g) dichiarazione con la quale il concorrente attesti di non essersi avvalso di piani individuali di
emersione di cui alla legge n. 383/2001 e successive modifiche
oppure, in alternativa, (qualora il concorrente si sia avvalso di piani individuali di emersione di cui alla
legge 383/2001 e successive modifiche)
di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e successive modifiche
ma che il periodo di emersione si è concluso;
h) (solo nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37,
comma 8, del D.Lgs. 163/2006): dichiarazione con la quale si elencano tutti gli operatori economici che
costituiranno il raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti specificando per ognuno i
rispettivi ruoli (mandataria o mandante);
- espressione dell’impegno che, in caso di aggiudicazione, si costituirà il raggruppamento, conferendo
mandato collettivo speciale con rappresentanza al concorrente designato come mandatario, il quale
stipulerà il contratto in nome e per conto proprio delle mandanti;
- dichiarazione di impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con
riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti;
- dichiarazione con la quale si specifica chiaramente come, in caso di aggiudicazione, le prestazioni
oggetto del presente appalto, saranno suddivise fra i componenti del raggruppamento stesso.
i) (solo nel caso di concorrente stabilito in Stati diversi dall’Italia) di possedere, ai sensi e per effetto
dell’art. 47 del D.Lgs. 163/2006, i requisiti d’ordine generale e speciale per la partecipazione alla presente
gara;
j) (solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 90 comma 1 let h del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): con
riferimento al divieto posto dall’art. 36, comma 5, primo periodo, e dall’art. 37, comma 7, secondo
periodo, del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni, i consorzi stabili, devono indicare
per quali consorziati concorrono alla presente gara, precisando, per ciascuno di essi, denominazione e
sede legale
[relativamente a questi consorziati è fatto obbligo di produrre apposite dichiarazioni sostitutive con le quali
si attesta il possesso dei requisiti generali di partecipazione alle gare d'appalto). Si precisa che anche per
queste imprese consorziate indicate è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara]
k) Che in caso di aggiudicazione, il soggetto aggiudicatario, ai sensi dell’art.3 della Legge 13 Agosto 2010
n.136 e ss.mm.ii, ha l’ obbligo di indicare uno più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o
presso la Società Poste Italiane S.P.A. dedicati, anche non in via esclusiva, sul quale il Comune farà
confluire tutte le somme relative all’appalto. L’aggiudicatario è tenuto ad avvalersi di tali conti correnti
per tutte le operazioni relative all’appalto, compresi i pagamenti delle retribuzioni al personale da
effettuarsi esclusivamente a mezzo di bonifico bancario o postale, con l’obbligo di riportare per ogni
transazione il codice unico di progetto (CUP) ed il CIG. Il mancato rispetto del suddetto obbligo
comporterà la risoluzione per inadempimento contrattuale nonché le sanzioni di cui all’art. 6 della L. n.
136/2010 e ss.mm.ii.
Data
Firma
…………………….
N.B. Il presente modulo deve essere corredato, pena l’esclusione, da fotocopia non autenticata di documento
di identità del sottoscrittore in corso di validità.
DICHIARAZIONE RELATIVA ALL’OFFERTA ECONOMICA
Congregazione Suore Orsoline della Sacra Famiglia
ISTITUTO SANT’ORSOLA
via Roccaromana n° 49
Catania
Oggetto: Invito a Gara per l’affidamento del servizio di Direzione lavori, misure e contabilità e
coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione relativo ai lavori di
“MIGLIORAMENTO STATICO E RECUPERO FUNZIONALE DELL’ISTITUTO S.
ORSOLA DI CATANIA, VIA ROCCAROMANA” – Importo a base di gara € 96.178,04
Il/La sottoscritto/a: (1)
cognome e nome __________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il __________________________________
residente a ________________________________________ Prov. _________________________
via/piazza _________________________________________________________ n. ____________
con recapito professionale in ________________________________________________________
via/piazza ________________________________________________________ n. _____________
telefono __________________ fax _____________ e-mail ________________________________
iscritto all’ Ordine/Albo (2) _________________________________________________________
della provincia di _____________________________ al n. ________________________________
codice fiscale _____________________________ partita I.V.A. ____________________________
in qualità di (3)
libero professionista singolo ex art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006
libero professionista in studio associato nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815, (ex
art. 90 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006)
(indicare la denominazione dello studio)
_____________________;
Mandatario/mandante del raggruppamento temporaneo costituito/da costituirsi (ex art. 90 comma 1
lett. g) D.lgs. 163/2006) così composto:
__________________________________;
legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e) D.lgs. 163/2006);
legale rappresentante di società di ingegneria (art. 90 comma 1 lett. f) D.lgs. 163/2006);.
legale rappresentante di consorzi stabili (art. 90 comma 1 lett. h) D.lgs. 163/2006);.
DICHIARA
di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata,
che possano influire sia sulla esecuzione delle prestazioni sia sulla determinazione della propria offerta e di
giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
E DI OBBLIGARSI
ad assumere l’esecuzione delle prestazioni in oggetto al prezzo determinato mediante il seguente ribasso
unico percentuale offerto sul corrispettivo posto a base di gara:
(in cifre) ............................................................. %
(in lettere) ……………………………………..
Data
Firma
…………………….