La mucosite del cavo orale
nel trattamento delle
malattie neoplastiche
L
a mucosite del cavo orale rappresenta
una complicanza grave e di frequente
osservazione nel corso di diversi trattamenti (radioterapia, chemioterapia) per
patologie neoplastiche. L’insorgenza di
questa complicanza può interferire sensibilmente con la gestione clinica del paziente oncologico, richiedendo la necessità di interventi
di supporto intensivi, quali una terapia antalgica per via endovenosa e/o di una nutrizione
per via enterale o parenterale. Ha un notevole
impatto sulla qualità di vita del paziente ed è
una causa frequente di sospensione o ritardo
del trattamento oncologico che costituisce a
tutt’oggi un problema di difficile risoluzione.
Agenzia Merqurio Editore s.r.l. 800.014.863
Pasquale Niscola
Andrea Tendas
Vitaliana De Sanctis
Dorothy Keefe
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
3
La mucosite del cavo orale
nel trattamento delle
malattie neoplastiche
Pasquale Niscola, Andrea Tendas,
Vitaliana De Sanctis*, Dorothy Keefe**.
Unità Operativa di Ematologia, Ospedale S. Eugenio,
*Dipartimento Medico-Chirurgico di Scienze Cliniche, Tecnobiomediche e Medicina Traslazionale, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Roma (Italia),
**Dipartimento di Medicina, Università di Adelaide, Adelaide (Australia),
presidente MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
5
1. Introduzione
L
a mucosite del cavo orale rappresenta una complicanza grave e di frequente osservazione nel corso di diversi trattamenti (radioterapia, chemioterapia) per patologie
neoplastiche. L’insorgenza di questa complicanza può interferire
sensibilmente con la gestione clinica del paziente oncologico, richiedendo la necessità di interventi di supporto intensivi, quali
una terapia antalgica per via endovenosa e/o di una nutrizione per via enterale o parenterale. Notevole, inoltre, può essere
l’incidenza nel paziente con mucosite orale di gravi complicanze
infettive. La complessità e la gravità del quadro delle complicanze osservate nel paziente con mucosite orale può determinare
un’interruzione del programma terapeutico e la necessità di una
riduzione dei dosaggi e/o dell’intensità della dose della chemio e
della radioterapia. Oltre alla possibile compromissione del risultato terapeutico, la mucosite orale determina un prolungamento
dell’ospedalizzazione e, in generale, un importante incremento
dei costi assistenziali. La prevenzione ed il trattamento della mucosite orale nella pratica clinica risultano a tutt’oggi non soddisfacenti e limitati al solo supporto nutrizionale ed alla gestione
delle complicanze. Negli ultimi anni, tuttavia, i progressi nella conoscenza dei meccanismi fisiopatogenetici della mucosite hanno
aperto una nuova fase che potrebbe preludere all’applicazione
su larga scala di nuovi approcci terapeutici mirati e finalmente
efficaci.
6
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
2. Fisiopatogenesi delle mucositi
L
a mucosa orale costituisce una struttura biologica complessa
ed è formata da un epitelio stratificato squamoso, privo di
cheratina, e da una sottomucosa che contiene vasi sanguigni,
terminazioni nervose, cellule dell’infiammazione ed una matrice extracellulare. Il rinnovamento della superficie epiteliale avviene ogni
7-14 giorni ed è assicurato dalla proliferazione delle cellule basali,
la cui capacità riproduttiva è compromessa dall’effetto citotossico del
trattamento antineoplastico. Il danno all’integrità e la perdita della
continuità delle mucose del cavo orofaringeo si produce attraverso
una serie di eventi sequenziali schematizzati in cinque distinte fasi (Figura 1) caratterizzate da modificazioni molecolari e da una reazione
infiammatoria con atrofia ed ulcerazione della barriera mucosa.
Avvio
Upregulation
Signalling e
e generazione amplificazione
di messaggi
Ulcerazione
Guarigione
RADIOTERAPIA
Microbi
Danno al DNA
Messaggeri
Apoptosi
Infezione
Rigenerazione
CHEMIOTERAPIA
Figura 1. Le cinque fasi della mucosite.
3. Diagnosi e valutazione delle mucositi
P
er la valutazione e la misurazione della mucosite orale
sono stati utilizzati diversi strumenti, alcunI dei quali validati (Tabella 1), anche se la loro standardizzazione rappre-
senta ancora un problema aperto.
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
7
La scala WHO (World Health Organization; OMS Organizzazione Mondiale della Sanità) è uno strumento di valutazione, ampiamente utilizzato nella pratica clinica, che utilizza criteri legati
alle alterazioni macroscopiche visibili obiettivamente a livello del
cavo orale insieme al grado di compromissione funzionale della
deglutizione e dell’alimentazione. La scala RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) è utilizzata in radioterapia oncologica; il
danno alla barriera mucosale del cavo orale è valutato attraverso
il rilievo e l’entità di lesioni caratteristiche (eritema ed ulcerazioni)
WHO
RTOG
0
Nessun
segno o
sintomo
Nessun
segno o
sintomo
1
2
Irritazione Eritema,
± eritema ulcere; può
deglutire
cibi solidi
Eritema
della
mucosa
Placche e
aree di
lesione di
estensione
3
4
Eritema
Non può
esteso,
deglutire
ulcere;
cibi solidi
non può
né liquidi
deglutire
cibi solidi
Aree di
Necrosi o
lesione
ulcerazioni
confluenti profonde ±
>1,5 cm sanguinamento
0
1
2
Nessun Aumento di Mucosa di
cambia- intensità del color sanEritema
mento del colorito del- gue vivo
colorito del- la mucosa
la mucosa
+
OMAS
0
1
2
3
Ulcerazio- Non lesioni Superficie Superficie Superficie
ni/pseudodelle lesioni delle lesioni di lesione
superiore
membrane
inferiori a superiori
a 1 cm2
a 3 cm2
1 cm2
e pari o
inferiori
a 3 cm2
=
La valutazione complessiva della mucosite secondo lo schema OMAS è espressa
sommando i punteggi (da 0 a 5) relativi al grado eritema, delle ulcere e delle
pseudomembrane in determinate regioni del cavo orale.
Tabella 1. Scale di misurazione della mucosite del cavo orale (WHO: World
Health Organization; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; OMAS:
Oral Mucositis Assessment Scale).
8
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
indotte dalla radioterapia. La scala OMAS (Oral Mucositis Assessment Scale) è stata disegnata e validata per i trials clinici ed è
pertanto il riferimento più specifico e sensibile per la valutazione
della mucosite orale. Questo strumento fa riferimento ad aspetti di obiettività specifica e di tipo morfologico. La severità della
mucosite orale è distinta in 5 diversi gradi che, in diversi studi,
correlano significativamente con il quadro sintomatologico, con il
consumo di analgesici, con il numero dei giorni di febbre e con la
durata del ricovero ospedaliero. Un aspetto critico fondamentale
è la corretta e frequente valutazione del dolore con l’impiego di
strumenti validati (Figura 2).
Quanto è severo il suo dolore oggi? Tracci un segno verticale sulla linea
di sotto per indicare l’intensità del suo dolore oggi.
Il peggior dolore
immaginabile
Nessun dolore
Quanto è severo il suo dolore oggi? Tracci una “X” sulla linea di sotto al numero
che meglio rappresenta l’intensità del suo dolore oggi.
Il peggior dolore
immaginabile
Nessun dolore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Quanto è severo il suo dolore oggi? Tracci una “X” sulla faccetta che meglio
esprime il suo dolore oggi.
Figura 2. Scale del dolore (VAS: Visual Analogic Scale; NRS: Numerical
Rating System; Scala delle Faccette).
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
9
4. Aspetti patologici e conseguenze
cliniche delle mucositi
I
l quadro clinico della mucosite orale è caratterizzato dalla
sovrapposizione di segni e sintomi locali (eritema, ulcerazione, dolore, compromissione funzionale della masticazione,
della deglutizione e della fonazione) dovuti alle lesioni locali e da
riflessi di ordine generale legati alla sepsi e ad effetti infiammatori sistemici. Nei pazienti trattati con chemioterapia, i sintomi a
carico del cavo orale si sviluppano tipicamente dopo 5-8 giorni
dalla somministrazione e tendono ad attenuarsi fino alla piena
risoluzione in 7-14 giorni. Le lesioni interessano principalmente
le aree non cheratinizzate che divengono suscettibili alla penetrazione di germi (le foto da 1 a 5 riproducono esempi di mucosite
di differente grado). Nei pazienti sottoposti a radioterapia lo sviluppo della mucosite orale è correlato alla dose ed al regime di
frazionamento; le prime manifestazioni si osservano a partire da
una dose cumulativa di 15 Gy.
5. Diagnosi differenziale.
A
lcune patologie del cavo orale e del faringe possono avere caratteri clinici simili a quelli della mucosite del cavo
orale, in modo particolare le infezioni erpetiche e da can-
dida nonché la malattia del trapianto verso l’ospite (graft versus
host disease, GVHD). Le foto da 6 a 8 riproducono esempi delle
principali affezioni da porre in diagnosi differenziale con la mucosite del cavo orale.
10
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
6. I fattori di rischio associati allo sviluppo di mucosite orale.
D
iversi fattori predisponenti o associati allo sviluppo di
mucosite orale sono stati descritti in letteratura, benché ad oggi non sia stato possibile formulare un mo-
dello predittivo validato ed utile all’identificazione del paziente
a rischio prima dell’inizio di un trattamento antineoplastico. La
radioterapia sulla regione testa collo o in forma di irradiazione corporea totale (total body irradiation, TBI) come condizionamento al trapianto di cellule staminali, e la chemioterapia,
quest’ultima soprattutto quando somministrata ad alte dosi,
rappresentano i maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di
mucosite orale. Cicli ripetuti di chemioterapia e la sua associazione con la radioterapia ne aumentano l’incidenza e la gravità
delle manifestazioni. Tuttavia, fra i pazienti sottoposti allo stesso schema di trattamento, la suscettibilità a sviluppare questa
complicanza può presentare marcate variazioni soggettive legate a fattori individuali, quali il diverso corredo di attività geniche specifiche che regolano il metabolismo, l’assorbimento, la
distribuzione e l’eliminazione dell’agente antineoplastico. Altri
importanti fattori di rischio di mucosite orale sono rappresentati
dallo stato nutrizionale del paziente, dalla presenza di comorbidità, come la xerostomia e le infezioni, da una scarsa igiene
orale, da un prolungato trattamento steroideo e da una ridotta
funzionalità renale. Inoltre, un ruolo predisponente al suo sviluppo potrebbe essere rappresentato da fattori individuali non
modificabili, come l’età, la razza ed il sesso, anche se l’entità e
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
11
l’esatto meccanismo di influenza di queste variabili non è stato
stabilito con esattezza.
7. Mucosite orale nel trattamento delle neoplasie ematologiche e nel trapianto di cellule staminali emopoietiche
N
elle strategie di trattamento delle neoplasie ematologiche si sono registrati notevoli progressi nelle ultime
decadi. Impressionanti sono stati i miglioramenti della
terapia di supporto. In particolare, lo sviluppo di fattori di crescita
eritropoietici e, soprattutto, granulocipoietici, e la loro adozione
su larga scala nella pratica clinica ha ridotto le complicanze da
mielotossicità consentendo tempi più rapidi di recupero emopoietico dopo l’applicazione di un ciclo di trattamento. L’introduzione
recente di fattori di crescita per le piastrine potrebbe consentire
una ulteriore semplificazione della gestione della mielotossicità
ed una ottimizzazione delle dosi di trattamento. Da questo quadro
emerge come la mucosite orale rappresenti attualmente la principale tossicità che limita la piena applicazione di un trattamento
neoplastico e l’aumento dell’intensità di dose che potenzialmente
potrebbe migliorare la prognosi di diverse neoplasie ematologiche. L’epidemiologia della mucosite orale da chemioterapia standard o ad alte dosi è stata oggetto di uno scarso numero di studi
specificamente rivolti all’analisi di questo aspetto (Tabelle 2 e 3
alla pagina seguente). Nelle procedure trapiantologiche, l’incidenza di mucosite orale varia in base al regime di condizionamento ed è in sostanza osservabile nella totalità dei casi quando
12
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
è utilizzata la TBI. Nel caso di pazienti sottoposti a Trapianto di
Cellule Staminali Emopoietiche (TCSE) autologo, una diagnosi di
linfoma non Hodgkin (LNH), la radioterapia come regime di condizionamento, il sesso femminile e l’utilizzo dell’etoposide nella
mobilizzazione delle cellule staminali sono risultati associati ad
una maggiore incidenza e severità della mucosite orale. Nell’ambito del TCSE allogenico, un indice di massa corporea superiore a 25, l’uso del metotressato nella profilassi della GVHD sono
stati identificati come fattori predisponenti di maggior peso. Una
minore incidenza e gravità della mucosite orale è riportata nei
pazienti sottoposti a TCSE allogenico non mieloablativo.
PROTOCOLLO
LINFOMA NON HODGKIN
CHOP
R-CHOP
MACOP-B
LINFOMA DI HODGKIN
ABVD
Regimi ibridi di polichemioterapia
LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE
3+7 e simili
FLAG
FLAG-idarubicina
AIDA (leucemia promielocitica)
Rischio di mucosite
(qualunque grado)
%
Rischio di mucosite
grado 3 o 4
%
31
7-27
30
2
3
NR
3
8
NR
NR
10-15
50
70
10
NR
NR
NR
NR
CHOP: ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone; R-CHOP: Rituximab + CHOP; MACOP-B:
Metotrexate, doxorubicina, ciclofosfamide, vincristina, prednisone, bleomicina; ABVD: doxorubicina,
bleomicina, vinblastina, dacarbazina; 3+7: daunorubicina, citara bina in infusione continua; FLAG:
fludarabina, citarabine ad alte dosi, G-CSF; AIDA: acido retinoico, idarubicina; NR: non riportato.
Tabella 2. Incidenza di mucosite associata all’uso dei principali schemi di
trattamento per neoplasie ematologiche.
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
PROTOCOLLO
CEB
BEAM
ICE
Idarubicina con busulfano orale
Idarubicina con busulfano endovena
Busulfano + Ciclofosfamide
Irradiazione Totale Corporea + Ciclofosfamide
Irradiazione Totale Corporea + Melfalan (>140 mg/m2)
Melfalan 200 mg/m2
Melfalan 100 mg/m2
13
Rischio di mucosite
(qualunque grado)
%
Rischio di mucosite
grado 3 o 4
%
79
74
NR
NR
NR
96
100
NR
NR
23
74
7-42
9
82
12
NR
31
51
12-46
Rara
CEB: ciclofosfamide, etoposide, carmustina; BEAM: carmustina, etoposide, citara bina, melfalan (140 mg/2);
ICE: ifosfamide, carboplatino, etoposide ; NR: non riportato.
Tabella 3. Incidenza di mucosite orale associata all’uso dei principali regimi
di condizionamento per trapianto di cellule staminali emopoietiche.
8. Mucosite orale da chemioterapie per
tumori solidi
L
a mucosite orale può rappresentare una complicanza importante nel trattamento di diverse neoplasie solide, in
particolare quando siano impiegati alcuni chemioterapici,
quali l’etoposide, il metotressato, il 5-fluoruracile, il cisplatino, la
citarabina, l’irinotecan, il paclitaxel e la dacarbazina. L’incidenza
maggiore di mucosite orale si riscontra nei pazienti trattati con
5-fluorouracile, soprattutto quando questo agente è somministrato per infusione continua. La tabella 4 descrive l’incidenza della
mucosite orale riportata fra i soggetti trattati con i principali protocolli chemioterapici utilizzati per i tumori solidi.
14
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
PROTOCOLLO
Rischio di
mucosite grado
3o4
%
MAMMELLA
A-T-C: Doxorubicina, taxane, e ciclofosfamide (somministrato sequenzialmente)
AC-T Doxorubicina, ciclofosfamide, e taxane (somministrato sequenzialmente)
A-CT Doxorubicina, ciclofosfamide, e taxane (somministrati sequenzialmente)
A-T: Doxorubicina e taxane (somministrato sequenzialmente)
AT: Doxorubicina e taxane
FAC (settimanale): 5-FU, doxorubicina, e ciclofosfamide
AC (settimanale): Doxorubicina and ciclofosfamide
Taxolo (paclitaxel) (settimanale)
TAC: docetaxel, doxorubicina, e ciclofosfamide
2,29
2,80
5,26
4,17
8,33
3,33
13,64
2,87
4,92
POLMONE
Platino e paclitaxel
Platino e paclitaxel (basso dosaggio)
Platino e docetaxel
Platino, paclitaxel, e altro
Platino, docetaxel, e altro
Gemcitabina e platino
Gemcitabina e paclitaxel
Gemcitabine e vinorelbina
Vinorelbina e paclitaxel
Vinorelbina e platino
0,49
1,02
1,32
1,48
7
0,60
1,08
,84
1,0
0,75
0,29
0,25
COLON
FOLFOX: 5-FU, leucovorin, and oxaliplatin
FOLFIRI: 5-FU, leucovorin and irinotecan
IROX: Irinotecan and oxaliplatin
1,35
4,43
1,48
Tabella 4. Rischio di mucosite dei principali protocolli chemioterapici per
neoplasia solida.
9. Mucosite orale in radioterapia
L
a mucosite orale rappresenta un effetto collaterale inevitabile dell’irradiazione dei tumori del testa-collo, comparendo virtualmente in tutti i pazienti, rappresentando la più
limitante ed invalidante tossicità acuta nel paziente radiotrattato
per tumore del testa-collo. Il trattamento radioterapico standard
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
15
prevede un frazionamento convenzionale (180-200 cGy al giorno) per 5 giorni a settimana per una durata complessiva che varia
dalle 5 alle 7 settimane (dose totale 66-74 Gy), spesso associato
a chemioterapia (cisplatino-based). Nell’ultima decade, sempre
più frequente è l’utilizzo di frazionamenti non convenzionali (iperfrazionati e/o accelerati) ± chemioterapia, erogati con radioterapia ad intensità modulata con l’obiettivo di migliorare il controllo
locale in questo setting di pazienti. Gli studi mostrano un’incidenza di mucosite orale di grado G3-G4 compresa tra il 56% e l’85%
ed il suo sviluppo è correlato alle caratteristiche del paziente, alle
modalità di trattamento ed alla sede del tumore. L’incidenza è
elevata soprattutto in pazienti con tumori primari localizzati nella
cavità orale, nell’orofaringe o nel rinofaringe, ma tali differenze
sono piuttosto da attribuirsi alla più frequente presentazione della
neoplasia in stadi avanzati in questi subset di pazienti rispetto ad
altre localizzazioni nel testa-collo. L’incidenza della mucosite è,
inoltre, aumentata in pazienti che ricevono anche una chemioterapia concomitante ed una radioterapia con frazionamento non
convenzionale. L’utilizzo della radioterapia ad intensità modulata
sebbene correli con una diminuzione dell’incidenza della xerostomia, dovuta alla riduzione della dose di radioterapia alla/e
parotide/i, non sembra ridurre in maniera sostanziale l’incidenza
della mucosite radioindotta. Oltre alla mucosite orale, il trattamento radioterapico presenta diverse altre complicanze, tra cui la
xerostomia e la disfagia, correlate alla complessità anatomica ed
al ruolo funzionale delle strutture presenti nel distretto testa-collo.
La mucosite orale si manifesta con lesioni eritematose ed ulcerative di vario grado; tali alterazioni (eritema) iniziano a manifestarsi
16
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
a partire da una dose cumulativa di 15 Gy fino al raggiungimento
di quadri clinici francamente ulcerativi e necrotici, che impongono la sospensione temporanea (in qualche caso definitiva) del
trattamento radioterapico. La mucosite radio indotta può persistere anche per settimane o mesi dopo il termine del trattamento
radioterapico. Tale quadro clinico può ulteriormente complicarsi
per il sopraggiungere di sovrainfezioni virali o fungine. Inoltre,
l’impatto della disfagia può essere tanto rilevante da richiedere
l’ospedalizzazione del paziente per la necessità di una nutrizione
artificiale. La mucosite orale costituisce quindi una complicanza
invalidante e di notevole impatto sulla qualità di vita del paziente,
oltre che una causa di frequente interruzione del trattamento e del
suo eventuale insuccesso.
10. Prevenzione delle mucositi
I
risultati nella prevenzione delle mucosite orale con i presidi
tradizionali sono largamente insufficienti. In particolare, non
sono disponibili evidenze di riferimento assoluto applicabili
per la riduzione del rischio di mucosite orale per tutti i pazienti,
anche se per diversi agenti è stata riportata un’efficacia almeno
parziale. La tabella 5 riporta le misure più significative applicabili
al paziente in trattamento antineoplastico con il livello di eviden-
za a supporto del relativo grado di raccomandazione. Le misure
principali, universalmente riconosciute, consistono nell’educazione dei pazienti ad una corretta igiene orale. I controlli odontoiatrici frequenti ed una bonifica dentaria prima dell’avvio del
trattamento antineoplastico possono consentire una riduzione
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
17
dell’impatto della flora microbica orale, con riduzione del rischio
di carie, gengiviti ed infezioni dei tessuti molli, che possono determinare gravi conseguenze sistemiche nella successiva fase della
mucosite orale. Nei pazienti trattati con alte dosi di melphalan,
la crioterapia orale si è rivelata molto efficace e rappresenta una
pratica raccomandata. Benefici significativi in termini di riduzione della gravità della mucosite orale e del dolore correlato sono
stati riportati con l’applicazione della terapia laser a bassa intensità; tale procedura è tuttavia praticabile solo in pochi centri
specializzati. Il palifermin, un fattore di crescita ricombinante per i
cheratinociti, è uno dei primi farmaci ad azione biologica mirata
che ha dimostrato un’efficacia nella prevenzione della mucosite
orale. In uno studio su pazienti trapiantati sottoposti a ciclo di
condizionamento con TBI questo farmaco ha determinato una riduzione dell’incidenza, della durata e della gravità della mucosite
orale in confronto al placebo. Il palifermin esercita il suo effetto
citoprotettivo agendo nei confronti dei radicali liberi tramite l’attivazione del fattore di trascrizione Nrf2. Inoltre il palifermin ha
la capacità di attenuare gli effetti del TNF alfa e l’espressione
di molecole di adesione. Questo agente, attualmente, rappresenta l’unico farmaco approvato dall’US FDA e dall’EMEA per
la profilassi della mucosite orale severa nei pazienti sottoposti a
procedure trapiantologiche che includano la TBI nei protocolli di
condizionamento. Tuttavia, la maggior parte dei centri ematologici europei non utilizzano la TBI nel regime di condizionamento per cui il palifermin può attualmente essere utilizzato solo in
una minoranza dei pazienti. Inoltre, tale agente svolge un’azione
sistemica e non è scevro di effetti collaterali anche a carico di
18
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
sedi distanti dal cavo orale. L’utilizzo di probiotici, in particolare
di Lactobacillus brevis CD2 produttore di arginina deaminasi, si
è mostrato utile nella prevenzione dell’incidenza e della severità
della mucosite del cavo orale in particolare nel campo della radioterapia mentre in pazienti trattati con chemioterapia standard
o ad alte dosi non esistono dati conclusivi, ma studi clinici sono
attualmente in corso con risultati preliminari incoraggianti.
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
19
Lactobacillus brevis CD2
Tabella 5. Principali raccomandazioni ed agenti per la prevenzione ed il
trattamento della mucosite del cavo orale.
20
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
11. Gestione del dolore associato a
mucosite orale nei pazienti con
neoplasie ematologiche
I
l dolore rappresenta un sintomo particolarmente devastante
nei pazienti con mucosite orale. La sua intensità può variare
da un lieve senso di bruciore, nelle fasi iniziali, fino a quadri
di particolare severità. La sensazione dolorosa è generalmente il
risultato della somma di due componenti: un dolore nocicettivo
(dolore basale) ed un dolore incidente causato dal movimento e
dal contatto del cibo con la mucosa orale. Le implicazioni cliniche
di questa distinzione sono di notevole rilevanza: infatti, mentre il
processo nocicettivo di base, mediato dalle fibre C a bassa velocità di conduzione e bassa soglia di discriminazione, è controllabile con i comuni trattamenti antidolorifici, il dolore incidente,
mediato dalle fibre A-delta a veloce conduzione è poco responsivo ai farmaci analgesici, compresi gli oppioidi. Pertanto, mentre
un trattamento con analgesici topici o con oppioidi per infusione
endovenosa continua o con sistema di analgesia controllata dal
paziente (patient controlled analgesia, PCA) può garantire un sollievo del dolore continuo, l’esclusione funzionale della cavità orale con l’ausilio di una nutrizione parenterale rappresenta l’unico
trattamento del dolore incidente.
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
21
12. Conclusioni
L
a mucosite orale rimane una complicanza di difficile gestione ed è alla base di conseguenze cliniche potenzialmente
devastanti. L’evidenza di distinti cambiamenti istologici e
il timing dell’espressione delle citochine infiammatorie, in risposta all’azione dei differenti farmaci antineoplastici, suggeriscono
l’esistenza di meccanismi multifattoriali di danno mucosale. Tali
meccanismi richiedono di essere ulteriormente chiariti ai fini di
una migliore applicazione ed un più razionale utilizzo di nuovi
agenti biologici in fase di sperimentazione, che includono composti con differente profilo farmacologico e meccanismi d’azione
(mitogeni, immunoregolatori, immunostimolanti, probiotici, anti
radicali liberi etc.). Altri avanzamenti conoscitivi ed applicazioni
pratiche sono auspicabili dalla farmacogenomica che potrebbe
consentire strategie di trattamento sempre più personalizzate. In
attesa di ulteriori progressi, rimane l’imperativo di un adeguato
controllo delle sofferenze dei pazienti con mucosite orale attraverso una corretta terapia di supporto che comprenda un approccio
clinicamente intensivo e di profonda umanizzazione al controllo
del dolore con una terapia antalgica razionale.
22
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
Bibliografia Essenziale
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La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
I
Foto 1. Mucosite grado 1 (WHO): lieve eritema diffuso.
Foto 2. Mucosite grado 2 (WHO): eritema ed ulcerazioni (possibile ingerire
cibi solidi e liquidi).
II
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
Foto 3. Mucosite grado 3 (WHO): eritema ed ulcerazioni (possibile ingerire
solo cibi lliquidi).
Foto 4. Mucosite grado 4 (WHO): eritema ed ulcerazioni estese sul margine
della lingua (impossibile deglutire anche liquidi e saliva).
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
III
Foto 5. Mucosite grado 4 (WHO): eritema e pseudomembrane estese sulla
superficie della lingua (impossibile deglutire anche liquidi e saliva).
Foto 6. Candidiasi pseudo membranosa del cavo orale (in diagnosi differenziale con mucosite grado 3-4).
IV
La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche
Foto 7. Malattia del trapianto verso l’ospite (in diagnosi differenziale con
mucosite grado 2-3).
Foto 8. Infezione herpetica del cavo orale (in diagnosi differenziale con
mucosite grado 3-4).