LA PATOLOGIA TRAUMATICA
TENDINEA
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PRINCIPALI DIFFERENZE ANATOMOFUNZIONALI FRA I DUE GRUPPI DI
TENDINI
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TENDINI FLESSORI
•
•
•
•
•
•
•
•
Robusti cordoni fibrosi
Presenza di canali osteo-fibrosi
Consistente escursione
Cute volare aderente ai piani profondi
Scarse interconnessioni
Sviluppo immediato delle deformità
Forte azione di leva
Presenza di tessuto adiposo sottocutaneo e
quindi
vulnerabilità
U.O.C.minor
di Chirurgia della
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TENDINI ESTENSORI
•
•
•
•
•
•
•
•
Lamine piatte
Assenza di canali osteo-fibrosi
Limitata escursione
Cute dorsale lassa
Frequenti inter-connessioni
Sviluppo tardivo delle deformità
Debole azione di leva
Importanza fondamentale della lunghezza del
tendine
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Scuola didi
Specializzazione
in Chirurgia
Plastica Ricostruttiva
ed Estetica –
• Assenza
tessuto
adiposo
sottocutaneo
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ANATOMIA
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DEFINIZIONE
Il tendine è una struttura fibrosa
capace di trasmettere la forza
della contrazione muscolare alla
leva ossea
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CARATTERISTICHE
• Resistenza
• Scorrimento
• Flessibilità
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RESISTENZA
Conferita al tendine dalle
fibre collagene disposte parallele
all’asse del tendine
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SCORRIMENTO
Lungo il loro decorso i tendini sono avvolti
dal paratenonio e dalle guaine sinoviali,
strutture connettivali, che garantiscono
protezione, lubrificazione e nutrimento
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GUAINE SINOVIALI
TENDINI ESTENSORI
GUAINE SINOVIALI
TENDINI FLESSORI
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FLESSIBILITA’
CONSENTE AL TENDINE DI
ADATTARSI AL MOVIMENTO DELLE
DITA
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NELLA MANO
DISTINGUIAMO:
• MUSCOLI ESTRINSECI
– FLESSORI
– ESTENSORI
• MUSCOLI INTRINSECI
– TENARICI E IPOTENARICI
– INTEROSSEI E LOMBRICALI
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MUSCOLI INTRINSECI
Muscoli lombricali
Muscoli interossei
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MUSCOLI LOMBRICALI
• Quattro muscoli lombricali
che originano dai flessori
profondi delle dita a livello
della plica palmare
• Raggiungono le MP sul
lato radiale, decorrendo
palmari rispetto al
legamento metacarpale
trasversale profondo
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MUSCOLI LOMBRICALI
• Sono gli unici muscoli con una origine ed
un’inserzione tendinea
• Funzioni:
– Estensione delle IF (soprattutto in flessione)
– Stabilizzatori delle MF
– Movimenti laterali e di rotazione
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MUSCOLI INTEROSSEI
Vi sono sette muscoli interossei:
– 3 palmari
– 4 dorsali
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MUSCOLI INTEROSSEI
PALMARI
• Originano da:
– 2° metacarpo (lato ulnare)
– 4° metacarpo (lato radiale)
– 5° metacarpo (lato radiale)
• Azione:
– Adduttori delle dita
– Flessori delle MP
– Estensori delle IP
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MUSCOLI INTEROSSEI DORSALI
• Originano da:
–
–
–
–
2° metacarpo (lato radiale)
3° metacarpo (lato radiale)
3° metacarpo (lato ulnare)
4° metacarpo (lato ulnare)
• Azione:
–
–
–
–
–
Abduttori delle dita
Flessori delle MP
Rotazione
Estensori delle IP
Stabilizzatori della P1 nella
presa di forza evitando
l’iperestensione
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TENDINI FLESSORI
• Flessore lungo del pollice
• 4 flessori superficiali dita lunghe
• 4 flessori profondi dita lunghe
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PULEGGE
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IL SISTEMA DELLE PULEGGE
(Pulegge anulari)
• A2
Si inserisce a livello della porzione
prossimale della P1, lunga 17 mm. Insieme
alla A4 è la più solida e la più spessa (0,25
– 0,75 mm proporzionalmente alla
lunghezza (va sempre conservata o
ricostruita)
• A4
A livello della P2, lunga 7 mm. È
stato dimostrato essere la più importante
puleggia per il mantenimento
dell’indipendenza del movimento della PIP
(va sempre conservata o ricostruita)
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IL SISTEMA DELLE PULEGGE
(Pulegge anulari)
• A1
Si inserisce sulla placca volare a
livello della MF, lunga 8 mm (dito a scatto)
• A3
Attaccata alla placca volare a livello
della PIP, lunga 3 mm
• A5
Localizzata prossimalmente alla
DIP, è la più fine ed è lunga 4 mm
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IL SISTEMA DELLE PULEGGE
(Pulegge cruciformi)
•Situate tra le anulari
•C1 Subito distale alla
A2
•C2 Tra la A3 e la A4
•C3 Distale alla A4
Ruolo biomeccanico minore, utile
loro sezione per approccio
chirurgico
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APPARATO TENDINEO ESTENSORIO
1° COMPARTIMENTO: ABDUTTORE LUNGO DEL POLLICE
ESTENSORE BREVE DEL POLLICE
2° COMPARTIMENTO: ESTENSORE RADIALE LUNGO DEL
CARPO
ESTENSORE RADIALE BREVE
DEL CARPO
3° COMPARTIMENTO: ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE
4° COMPARTIMENTO: ESTENSORE COMUNE DELLE DITA
ESTENSORE PROPRIO
DELL’INDICE
5° COMPARTIMENTO: ESTENSORE PROPRIO DEL
MIGNOLO
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6° COMPARTIMENTO:
ESTENSORE ULNARE
DEL CARPO
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LE LESIONI TENDINEE SI
DISTINGUONO IN:
1. Lesioni traumatiche aperte
2. Lesioni traumatiche sottocutanee
3. Lesioni non traumatiche
Le disinserzioni sono comprese nel
punto 2
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IL PROCESSO DI RIPARAZIONE
Il processo di riparazione di un tendine interrotto
avviene attraverso un tessuto di granulazione generato
sia dalle guaine peritendinee che dai tessuti circostanti
la lesione. In breve tempo si costituisce una massa
cicatriziale che, non solo unisce i monconi tendinei ma,
anche, contrae tenaci aderenze con i tessuti a ridosso
della lesione, ed è tanto più massiva quanto più
destruente è stato il trauma e quanto meno delicate
sono state le manovre chirurgiche.
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FASI DI GUARIGIONE
• Fase infiammatoria
• Fase plastica
• Fase di maturazione
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FASE INFIAMMATORIA (3-5 gg)
• Formazione del tessuto di granulazione
• Migrazione delle cellule
dell’infiammazione
• Il tessuto tendineo diventa molle e
cedevole
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FASE PLASTICA (5-21 gg)
•
•
•
•
Migrazione dei fibroblasti
Deposizione matrice collagenica
Cross-linking progressivo
Aumento progressivo della resistenza
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FASE MATURATIVA (1-12 mesi)
• Il collagene anarchico viene
progressivamente sostituito da uno
orientato secondo le linee di forza
• Il tendine recupera la massima
resistenza progressivamente
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Qualunque sia la natura della
causa della lesione, il problema
cui ci troviamo di fronte a seguito
della riparazione è sempre lo
stesso: la formazione di aderenze
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SUDDIVISIONE IN ZONE DEI
TENDINI FLESSORI
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BASI TEORICHE
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI
TRAUMATICHE DEI TENDINI FLESSORI
• La resistenza di una tenorrafia è data dal
numero di fili che attraversa la linea di sutura
• Bisogna riparare tutto e in un solo tempo
chirurgico
• La tenorrafia deve ricostituire l’integrità
anatomica del tendine senza provocarne la
deformazione che ne impedirebbe lo
scorrimento e senza strozzarne la
vascolarizzazione
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PRINCIPI DI TECNICA
• Allargare la ferita
• Recuperare i capi
tendinei
• Maneggiare il tendine
sempre con tecnica
atraumatica
• Eseguire la tenorrafia
• Ricostruire le pulegge
(se necessario)
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FLESSORI IN ZONA 1
• È lesionato solo il flessore profondo
• Se il tendine si è retratto nel palmo
bisogna valutare bene se ripararlo o
eseguire una tenodesi o un’artrodesi
• Se non è retratto si esegue una sutura o
reinserzione (in caso di avulsione aperta
o chiusa)
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FLESSORI IN ZONA 2
• È la zona più difficile (terra di nessuno) per
la presenza dei due tendini chiusi nel
canale digitale
• È importante rispettare o ricostruire le
pulegge
• Sutura a perdere molto accurata
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FLESSORI IN ZONA 3
• L’assenza di un canale garantisce una
prognosi più benigna
• Nelle lesioni in prossimità della puleggia
A1 attenzione che in estensione la sutura
non si blocchi (eventualmente apertura
parziale A1)
• Sutura a perdere accurata
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FLESSORI IN ZONA 4
• Le lesioni sono rare per la conformazione
ossea, ma sono molto gravi per la
concomitante lesione del nervo mediano
• È assolutamente obbligatorio aprire bene il
canale
• Prognosi benigna
• Sutura a perdere
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FLESSORI IN ZONA 5
• Lesioni spesso complesse per le
concomitanti lesioni vascolo-nervose
(Spaghetti Wrist)
• Attenzione a riparare i monconi
corrispondenti
• Prognosi ottimale – compatibilmente al
recupero nervoso
• Sutura a perdere, anche se non è perfetta è
meno importante
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INNESTI TENDINEI
• In un tempo
• In 2 tempi con la tecnica di
Hunter
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INNESTI TENDINEI
• In acuto:
– se pds tendinea (traumi gravi – sia
acuto sia in secondaria)
• In un tempo successivo
– Lesione non riparata (lesione
misconosciuta)
– Lesione riparata al di fuori del canale
digitale (no possib.tenolisi ma
ricostruzione)
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INNESTI TENDINEI
• In un tempo:
– Canale digitale complessivamente
integro
– Tendini autologhi ( FDS per un FDP –
palmare gracile)
– Traumi complessi
• In due tempi
– Se canale digitale distrutto: barrette
per ricostruire canale e pulegge
– Riparazione del FDP con FDS (Paneva
Olevitc)
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In un tempo
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In due tempi
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INNESTI TENDINEI
Sempre : “Se non riparati: innesto”?
….alternativa: allungamento alla giunzione
miotendinea
• Vantaggi:
– 1 sola sutura (1 solo ostacolo allo
scorrimento)
– Ridotto rischio di allungamento
– Possibilità di ribilanciamento alla
giunzione miotendinea
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TENDINI ESTENSORI
• Estensore breve del pollice
• Estensore lungo del pollice
• 4 tendini del muscolo estensore delle dita
• Estensore proprio dell’indice
• Estensore proprio del mignolo
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Non possiamo parlare solo di
tendini estensori ma di apparato
estensore
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APPARATO TENDINEO
ESTENSORIO
1° COMPARTIMENTO: ABDUTTORE LUNGO DEL POLLICE
ESTENSORE BREVE DEL POLLICE
2° COMPARTIMENTO: ESTENSORE RADIALE LUNGO DEL CARPO
ESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPO
3° COMPARTIMENTO: ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE
4° COMPARTIMENTO: ESTENSORE COMUNE DELLE DITA
ESTENSORE PROPRIO DELL’INDICE
5° COMPARTIMENTO: ESTENSORE PROPRIO DEL MIGNOLO
6° COMPARTIMENTO: ESTENSORE ULNARE DEL CARPO
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TRATTAMENTO
CHIRURGICO DELLE
LESIONI TRAUMATICHE DEI
TENDINI ESTENSORI
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BASI TEORICHE
• Le lesioni degli estensori sono
ingiustamente ritenute di minore
importanza rispetto a quelle dei flessori e
quindi spesso trascurate
• Il danno funzionale è rilevante e può
palesarsi a distanza di tempo
• L’anatomia deve essere molto ben
conosciuta per riconoscere e riparare
tutte le lesioni
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PRINCIPI DI TECNICA
• Allargare la ferita
• Recuperare i capi tendinei
• Maneggiare il tendine sempre con
tecnica atraumatica
• Eseguire la tenorrafia
• Ricostruire l’espansione dorsale (se
necessario)
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ESTENSORI IN ZONA 1
• A questo livello bisogna essere molto attenti
nell’esposizione del tendine per non rovinare la
matrice ungueale
• Se la lesione viene trattata entro le 6-8
settimane si può provare un trattamento
conservativo
• Le lesioni vecchie devono essere trattate con
una tenodermodesi
• Se c’è un’avulsione ossea importante: sintesi
del frammento e blocco dell’articolazione con
filo metallico
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ESTENSORI IN ZONA 2
• Raramente lesione completa
• Se solo una bandelletta è interrotta:
astensione
• Nelle lesioni totali: riparazione con punti a
U e immobilizzazione della IFD
• Nelle lesioni complesse con frattura di P2
associata almeno una delle due
bandellette è importante mobilizzare
precocemente
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ESTENSORI IN ZONA 3
• Le lesioni sottocutanee possono essere
trattate conservativamente
• Le lesioni complete devono essere
suturate a punti staccati e poi sottoposte
a mobilizzazione protetta
• In caso di avulsione ossea: reinserzione
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Scuola di Specializzazione in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica –
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ESTENSORI IN ZONA 4
• Le lesioni in questa zona sono più
semplici da riparare
• Punti staccati e mobilizzazione
protetta
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ESTENSORI IN ZONA 5 E 6
• La maggior parte delle lesioni di questa
zona sono complesse con lesioni
associate e perdita di sostanza: se
possibile, una ricostruzione primaria,
altrimenti in più tempi
• Nelle lesioni semplici sutura e
mobilizzazione protetta
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ESTENSORI IN ZONA 7
• È una zona a rischio per la presenza
del legamento anulare dorsale:
associare sempre una apertura di 1
cm circa per evitare blocchi
• Sutura accurata a perdere
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ESTENSORI IN ZONA 8
• Spesso lesioni complesse
• Reinserzione nel ventre
muscolare con punti
staccati
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Esiti tardivi
• Dito a martello
• Boutonnière
• Collo di cigno
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DITO A MARTELLO
• Il trattamento può essere conservativo se la
lesione è recente (non più di 7-10 gg)
• Se lesione vecchia (più di 10 gg) si deve
eseguire una riparazione chirurgica (sutura
tendinea o reinserzione)
• Nelle lesioni di vecchia data o sutura in
accorciamento dopo avere escisso il
tessuto cicatriziale o tenodermodesi (??)
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Trattamento elettivo
conservativo con splint statico
(posizionamento di IFD in
leggera iperestensione) per 6
settimane
DA NON RIMUOVERE MAI
(solo sotto controllo del
terapista)
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BOUTONNIÈRE
• È molto comune
• Dovuta alla rottura del tendine
centrale e allo scivolamento palmare
delle bandellette laterali
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TRATTAMENTO
• Primo approccio conservativo
SE NON RISOLUTIVO
• Chirurgia
– Ricostruzione della bandelletta centrale
con un lembo tendineo a peduncolo
distale
– Sutura sulla linea mediana delle
bandellette laterali
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COLLO DI CIGNO
• È più rara, diagnosi più difficile
(lesioni della placca volare,
interossei, ecc.)
• È dovuta alla distruzione
dell’inserzione dell’estensore a
livello di MF
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COMPLICANZE
• Aderenze
• Allungamento
• Rottura
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DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
•
•
•
•
•
Clinica
Ecografia dinamica
Risonanza magnetica
Reintervento chirurgico
In caso di rottura è quasi
sempre necessario un innesto
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ADERENZE TENDINEE
• Escludere ogni altra causa di rigidità
• Ogni volta che la PROM è > della
AROM bisogna sospettare
un’aderenza tendinea
• Trattamento cruento sempre dopo un
trattamento conservativo ben
condotto
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TECNICA: tenolisi
•
•
•
•
•
Esposizione ampia
Lisi di tutte le aderenze
Rispettare il più possibile le pulegge
Non devascolarizzare troppo
Incisione prossimale per controllare
l’efficacia
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TENOLISI flessori ed estensori
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TENOLISI flessori
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TENOLISI flessori
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TENOLISI estensori
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