CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
Cardiologia Riabilitativa
Rovigo ULSS 18
Ospedali di Rovigo e Trecenta
Dipartimento Emergenza Urgenza
S.O.C. Di Cardiologia
Direttore: Dr. L. Roncon
Responsabile per la Riabilitazione: Dr A. Badin
CARDIOLOGIA
RIABILITATIVA
Percorso dinamico per favorire la stabilità clinica al
fine di indurre la ripresa di un ruolo attivo nella
società con l’obiettivo di ridurre i rischi di eventi
cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita
e di incidere positivamente sulla sopravvivenza
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
• La necessità di un programma di riabilitazione cardiologica
deriva dall’aumentata incidenza delle malattie cardiovascolari
e dalle evidenze sempre più convincenti dei benefici della
riabilitazione che rappresenta un intervento tra i più “ costeffective” ( cioè con miglior rapporto costo beneficio) nella
gestione del paziente cardiopatico.
• Dal punto di vista epidemiologico molti dati sottolineano il
rapido incremento della mortalità cardiovascolare sia nei
paesi sviluppati occidentali che nei paesi in via di sviluppo
come l’est europeo, il tutto causato da un aumento di
patologie strettamente collegate allo stile di vita come la
malattia aterosclerotica.
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Sulla base di tutto ciò vanno ribaditi i principali effetti della
riabilitazione cardiologica:
• Riduzione della mortalità e soprattutto della morte
improvvisa al primo anno dopo un evento cardiaco acuto
( infarto del miocardio)
• Miglioramento della tolleranza allo sforzo fisco, riduzione
dei sintomi di angina e della incidenza dello scompenso.
• Miglioramento del profilo cardiovascolare
• Miglioramento della qualità di vita
• Più frequente ritorno al lavoro
• Maggiore autonomia funzionale con riduzione della
dipendenza e della disabilità.
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Questi dati dovrebbero far considerare la riabilitazione
cardiologica come componente essenziale del programma
assistenziale del paziente cardiopatico.
In Italia , il Piano Sanitario Nazionale dà particolare enfasi
alle misure di prevenzione e di riabilitazione e sollecita gli
organi locali a sviluppare programmi di intervento
soprattutto in ambito delle patologie cardiovascolari.
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Nella Nostra Usl 18 stiamo sviluppando un progetto per la
realizzazione di un programma di riabilitazione
cardiologica - Protocollo AFA Cuore - che si inserisce
fondamentalmente nella fase 3 dei tempi della
riabilitazione della malattia cardiovascolare: questa terza
fase segue l’evento acuto, trattato essenzialmente nell’unità
ospedaliera ( fase 1) e la fase 2 di riabilitazione post
dimissione di tipo ambulatoriale cardiologico e si avvale
del fondamentale contributo dei MMG e delle associazioni
di volontariato come quella degli Amici del Cuore
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Componenti della riabilitazione cardiologia ( fase 2):
Valutazione iniziale:
•
•
•
•
•
raccolta dei dati anamnestici ed esame obiettivo
calcolo dei fattori di rischio
ecg a riposo e da sforzo
ottenimento del consenso informato
determinazione del livello di rischio.
•
formulazione di un piano di riabilitazione
in collaborazione con i medici che hanno avuto in cura
il paziente nella fase acuta
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2) Controllo dei livelli di lipidi:
• consigli dietetici, attitività fisica, terapia farmacologica
• obiettivi primari: portare il colesterolo LDL sotto 100 mg/dl
• obiettivi secondari: portare il colesterolo Hdl > 45 e i trigliceridi < 200
3) Controllo della pressione arteriosa:
• controllo della pressione arteriosa di base e da sforzo
• se la pressione a riposo è 130-139/ 85-89 raccomandazioni sullo stile
di vita, compreso l’esercizio fisico, il controllo del peso corporeo, la
restrizione di sodio e di alcolici. Se il paziente è diabetico, con insuf.
Renale o con insuff. cardiaca riconsiderare lo schema terapeutico.
• Se la pressione a riposo è > 140/ 90 considerare la terapia
antiipertensiva
• Obiettivi: portare la PAO < 135/85 o < 120/80 se diabetico
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4) Cessazione del fumo di sigarette:
•
•
•
•
documentare il tipo di fumatore
considerare i sostituti della nicotina
counseling sulla terapia di gruppo, individuale e ambientale
Scopo: ottenimento della astinenza al fumo a lungo termine
5) Controllo del peso corporeo:
cercare di ottenere una circonferenza addominale
negli uomini < a 102 cm
e nelle donne < a 88cm
particolarmente se associati ipertensione, a diabete, dislipidemia o
insulino resistenza
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6) Controllo e trattamento del diabete:
•
sviluppo e modificazione del regime dietetico alimentare, del controllo del
peso corporeo e della attività fisica in combinazione con la terapia
ipoglicemizzante orale o insulinica
•
monitoraggio del controllo glicemico prima e dopo le sessioni dell’esercizio
fisico che vanno cominucate ai sanitari che hanno in cura il controllo
glicemico farmacologico
•
per la comparsa di diabete di nuova insorgenza, comunicare con i sanitari che
hanno in cura paziente per la creazione del protocollo farmacologico
•
obiettivi: normalizzazione del livello glicemico a riposo tra 80 e 110 o
dell’emoglobina glicosilata < 7, e controllo della associata obesità,
ipertensione e iperlipemia
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7) Controllo delle problematiche psicologiche:
• identificazione dei problemi psicosociali, come la
depressione, l’ansia, l’isolamento sociale, l’opposizione
agli interventi terapeutici ecc..
• attuazione di interventi di counseling individuali o di
gruppo, riduzione dello stress e dei fattori scatenanti
• scopo: riduzione dell’effetto dei fattori psicologici e
acquisizione di abilità nel controllo dello stress
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8) Counseling sulla attività fisica e sul training dell’esercizio
fisico:
• valutazione della tolleranza psicologica alla ripresa della
attività fisica
• sviluppo e individualizzazione del regime di tolleranza al
training aerobico, specificando frequenza, intensità, durata
e tipo di esercizio
• Obiettivi: aumento della regolare resistenza alla attività
fisica
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• Riassumendo, i tempi di un evento cardiovascolare possono essere così
schematizzati in rapporto al periodo in settimane dall’evento acuto:
• 0-2 settimane :riabilitazione nel paziente ospedalizzato
• 1-12- settimane: programma riabilitativo dei pazienti dopo l’evento
acuto ( Fase 2 della riabilitazione)
• dalla 4 settimana in poi: mantenimento a lungo termine dei programmi
riabilitativi a domicilio con l’integrazione nel territorio della attività
fondamentale svolta dai MMG e dalla organizzazioni di volontariato.
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Costo- efficacia della riabilitazione cardiologica
Vale la pena sottolineare che la riabilitazione cardiologica
rappresenta, al momento attuale il miglior intervento
possibile nella gestione del paziente cardiopatico per
quanto riguarda il rapporto costo-beneficio, come
documentato da innumerevoli articoli e recensioni
internazionali.
Attualmente tuttavia la sua pratica in Italia riguarda solo il
25-30% dei pazienti cardiologici.
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L'intervento di cardiologia riabilitativa può seguire un infarto del miocardio, una
rivascolarizzazione coronarica come un by-pass o una angioplastica coronarica, un
paziente ricoverato per angina o per scompenso cardiaco, un impianto di Pace
maker.
L'intervento della CR che segue la fase acuta del ricovero si sviluppa in 3 fasi:
•
•
•
la prima fase post acuta sostanzialmente nella fase di degenza dell'evento acuto
la seconda in fase ambulatoriale
la terza fase cosiddetta di mantenimento
Il programma AFA cardiologico si prefigge di intervenire specificatamente nella
terza fase o di mantenimento mediante un intervento mirato che coinvolge i
medici di medicina Generale , ma anche operatori specifici come
cardiologi,infermieri, fisioterapisti e fisiatri, psicologi, dietisti
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Componenti dell'intervento di CR
La cardiologia riabilitativa CR costituisce il modello più efficace per la
realizzazione di una prevenzione strutturata e a lungo termine.
Le analisi economiche disponibili sull'argomento suggeriscono che la CR è
un intervento costo-efficace dopo un evento coronarico acuto.
I dati del 2005 indicano che in Italia vengono dimessi vivi 100.000 pazienti
post-infartuati/anno cui vanno aggiunti 100.000 pazienti sottoposti ad
angioplastica coronarica, 30.000 by-passati e 20.000 operati alle valvole: di
questi 250.000 pazienti, solo il 50% dei by-passati è stato sottoposto a
riabilitazione, il 25% degli infartuati e il 10% degli scompensati.
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Negli ultimi 10 anni la CR ha subito importanti variazioni in rapporto
all'evoluzione demografica, alle caratteristiche dei pazienti ( sempre più
anziani e con pluripatologie)
I programmi di CR sono ora applicati con successo ai pazienti post
infartuati, by-passati, sottoposti ad angioplastica coronarica e a impianto
di Pace-Maker, resincronizzatori, defibrillatori impiantabili e ai pazienti
scompensati cronici. Inoltre con il progressivo invecchiamento della
popolazione è aumentato il numero di anziani che si possono giovare del
programma di CR.
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Va considerato inoltre che, con la progressiva riduzione della durata
della ospedalizzazione, il decondizionamento fisico si è ridotto, ma la
degenza molto breve orientata alla esclusiva soluzione del problema
acuto non consente durante la degenza una adeguata stratificazione
del rischio residuo, una valutazione funzionale globale, una
ottimizzazione della terapia, una educazione – informazione sanitaria
adeguata, una ripresa di una adeguata attività fisica in regime di
sicurezza, e non ultima una impostazione di una significativa
modificazione dello stile di vita.
La combinazione di un adeguato monitoraggio ed intervento clinico
e un programma di esercizio fisico e di interventi strutturati educativi
e psicologici rappresenta la forma più efficace di CR.
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LE FASI DELLA CR
Fase 1
• Si svolge durante la fase acuta della malattia definita come: infarto del
miocardio, sindrome coronarica acuta, chirurgia cardiaca, angioplastica
coronarica, scompenso cardiaco, trattamento delle aritmie minacciose,
procedure di impianto di: PM, resincronizzatori e/o defibrillatori.
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Fase 2
•
•
•
•
comprende la valutazione globale del rischio cardiovascolare nel paziente
cardiopatico e l'intervento complessivo di attività fisica, comportamentale,
igienico dietetica, di supporto educativo e psicologico al fine di evitare e
ridurre gli specifici fattori di rischio.
Questo progetto deve necessariamente includere inoltre:
un intervento informativo, educativo e comportamentale per modificare ad
esempio credenze errate sulla cardiopatia, incoraggiare la sospensione del
fumo e il raggiungimento del peso ideale per quel paziente attraverso una
corretta alimentazione.
un intervento di riabilitativo atto a favorire il ritorno alla attività lavorativa
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Fase 3
• Include il mantenimento a lungo termine dell'attività fisica e di un
adeguato stile di vita. In questo contesto deve essere sostenuta la
partecipazione a gruppi locali di supporto ( Amici del Cuore) in cui
venga stimolata una attività fisica (da svolgere o i palestra o in attività
ricreative), che consenta il mantenimento di uno stile di vita sano e
correttamente motivato dal punto di vista psicologico.
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Gli obiettivi della seconda fase a breve termine sono:
• perseguire la stabilità clinica;
• limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia
cardiovascolare;
• migliorare globalmente la capacità funzionale incidendo così
favorevolmente su grado di autonomia e indipendenza e quindi sulla
qualità della vita.
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Gli obiettivi della terza fase o di mantenimento sono:
- ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari;
- ritardare la progressione del processo aterosclerotico, della cardiopatia
sottostante e il deterioramento clinico (la vera età del paziente non è
quella anagrafica ma quella dello stato delle sue arterie);
- ridurre quindi la morbilità e la mortalità.
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PROGRAMMA RIABILITATIVO
Esercizio Fisico
•
•
•
•
L'inattività fisica incrementa di 2 volte il rischio di sviluppare malattia
coronarica
Benefici dell'esercizio fisico nella CR : la CR favorisce il benessere
psicologico, il recupero sociale, il ritorno alla attività lavorativa e contribuisce
alla riduzione dei fattori di rischio.
L'esercizio fisico costituisce un elemento centrale dei programmi di
cardiologia riabilitativa.
La stratificazione del rischio clinico basata sulla storia clinica, sull'esame
fisico , ECG e su un test di capacità funzionale ( test da sforzo da eseguirsi a
cura del medico cardiologo riabilitatore alla prima seduta di riabilitazione al
momento dell'arruolamento del paziente) sono sufficienti per avviare con
sicurezza il programma di riabilitazione fisica che poi potrà essere continuato
nelle sedute successive dal personale infermieristico di supporto con la
supervisione del Cardiologo.
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Frequenza e durata del programma di riabilitazione fisica ( fase 2)
•
Dopo la visita preliminare in cui il cardiologo esegue una valutazione clinica
complessiva con l'anamnesi, l'esame obiettivo, un test da sforzo
individualizzato e una valutazione dell'appropriatezza farmacologica per quel
paziente,
•
le successive sessioni di esercizio fisico per un totale di 2-3 accessi settimanali
almeno per otto settimane, dovrebbero comprendere:
•
•
•
•
un periodi di riscaldamento e di esercizi respiratori di almeno 15 minuti,
una fase di attività aerobica di 20-30 minuti;
un periodi di raffreddamento di 10 minuti e
un periodo di rilassamento e stretching di 5-10 minuti.
•
E' stato dimostrato che l'attività fisica praticata almeno 2 volte alla settimana
aumenta la capacità fisica massimale.
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Interventi psicologici ed educativi
• Esiste una forte evidenza di associazione tra depressione, carenza di
supporto sociale e comparsa di malattia coronarica. La depressione
aumenta di circa 3-4 volte il rischio di mortalità cardiaca. Lo screening
per l'ansia e la depressione dovrebbe essere effettuato con un test
appropriato da personale qualificato e somministrato all'inizio della
riabilitazione e a 8 settimane dall'evento acuto.
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Passaggio all'assistenza primaria
•
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fase 3; AFA
il principale intervento nel follow-up a lungo termine dei pazienti con malattia
cardiovascolare viene eseguito dal medico curante, che individualizza il suo
intervento adattandolo ai bisogni del singolo paziente, evitando che diverse
componenti dell'intervento della seconda fase si perdano alla conclusione del
programma riabilitativo.
Gli interventi del medico curante, in questo senso, saranno utili sia nel
contribuire a consolidare un certo stile di vita del paziente che nel mantenere
ed eventualmente modificare il trattamento farmacologico, secondo queste
linee fondamentali:
Linee fondamentali nel cardiopatico post ischemico sono:
terapia farmacologica : antiaggreganti, ipolipemizzanti, beta bloccanti,
ace-inibitori e/o sartanici;
controllo dell'ipertensione arteriosa sotto 130 / 85
interventi atti a consolidare l'astensione dal fumo
interventi atti a consolidare il mantenimento di un esercizio fisico regolare, di
intensità bassa o moderata almeno per 3-4 volte la settimana
interventi atti a consolidare il mantenimento di un peso corporeo adeguato
E nei casi di diabete :ottimizzazione dei livelli glicemici .
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