P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali
Chirurgia mucogengivale
parodontale
L
• Massimo Di Stefano
• Andrea Rodolfi
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi,
Servizio di Odontostomatologia, Milano
e recessioni, ovvero la migrazione apicale alla giunzione amelocementizia del margine gengivale (AAP 1996), sono comuni nella popolazione1-4. Si definisce recessione gengivale uno
spostamento apicale del margine gengivale rispetto alla sua
posizione fisiologica, ossia 1-2 mm coronale alla giunzione amelocementizia (Cemento Enamel Junction, CEJ), con esposizione patologica
della superficie radicolare (Figure 1 e 2).
Le recessioni sono spesso localizzate nella superficie buccale di pazienti
con alto standard igienico3,4, possono essere associate ad aumento del-
la sensibilità5, lesioni cervicali non cariose6, carie radicolari e tendono a
peggiorare nel tempo7.
L’identificazione della giunzione smalto-cemento risulta di fondamentale importanza per la diagnosi e il trattamento delle recessioni.
La sua precisa identificazione consente di stabilire diagnosi differenziale con l’eruzione passiva ritardata o alterata, condizioni che rappresentano il mancato accorciamento in senso apicale del tessuto
2. Rappresentazione schematica delle recessioni gengivali. Si noti come la
perdita di attacco complessiva sia data dalla somma dell’entità della recessione gengivale (se presente) e della profondità di sondaggio.
del dente antagonista. Questo processo può richiedere diversi anni
di tessuto marginale dentale e/o implantare siano mutate signifi-
per il suo completamento; nella fase di crescita dentale prende il
cativamente11. Il passato ha visto i clinici impegnarsi nell’aumen-
nome di eruzione passiva ritardata. Nel caso in cui qualche elemen-
to in altezza e spessore di gengiva cheratinizzata con l’intento di
to dentario non termini questa fase, l’eruzione passiva diventa al-
stabilizzare il livello del margine gengivale12-14. Con il passare del
terata . La determinazione della giunzione amelocementizia è di
tempo, l’attenzione si è via via focalizzata al raggiungimento della
fondamentale importanza nella fase di trattamento chirurgico, con-
ricopertura radicolare e sull’estetica. Una superficie radicolare non
sentendo di predeterminare la ricopertura radicolare
.
adeguatamente coperta può essere associata a sensibilità e a lesioni
Il recente Consensus report del decimo Workshop Europeo di Pa-
cervicali non cariose che, a loro volta, possono dare adito a lesioni
Riassunto
Summary
La recessione del tessuto gengivale
può causare una compromissione
a livello estetico e un incremento
dell’ipersensibilità dentinale,
ponendo inoltre le basi per un
incremento del rischio di carie
radicolare. L’eziologia delle recessioni
è estremamente varia e comprende
fattori correlati alle abitudini del
soggetto. Diverse tecniche sono
state proposte nel tempo al fine di
condurre a una completa e stabile
ricopertura delle recessioni gengivali.
Queste tecniche possono comportare
l’avanzamento coronale di un lembo
appositamente allestito con il
posizionamento o meno di un innesto
di tessuto connettivo autologo
prelevato dal palato.
La stabilità a lungo termine dei
risultati di questo tipo di intervento
dipende, oltre che dalla tecnica
utilizzata, anche dalle abitudini e dal
grado di adesione del paziente al
piano di mantenimento.
z PAROLE CHIAVE: recessione gengivale, chirurgia mucogengivale, chirurgia
plastica parodontale, innesto connettivale, lembo bilaminare
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1. La figura mostra una recessione gengivale di un elemento dell’arcata
mascellare. Si noti la migrazione apicale del tessuto gengivale e la presenza di un’iniziale perdita di sostanza dentale dovuta a fenomeni abrasivi.
rodontologia ha sottolineato come le indicazioni all’incremento
9,10
ildentistamoderno
2.
gengivale marginale al momento del raggiungimento del contatto
8
30
1.
Periodontal mucogingival surgery:
rationale and techniques
Gingival tissue recession could cause an
esthetic damage and the occurrence of
dentin hypersensitivity, also increasing
the risk of radicular caries.
The etiopathogenesis of gingival
recessions is extremely variable, and
implies a correlation to patient’s
lifestyle. A number of surgical
techniques were proposed in order
to obtain a full coverage of gingival
recessions.
These techniques could imply
the coronal repositioning of an
appropriately designed flap, with
or without the positioning of a free
connective tissue graft from the palate.
Long-term stability of the clinical
results obtained depends on the used
technique and on the adherence of the
patient to the maintainence plan.
z KEY WORDS: gingival recession, mucogingival surgery, periodontal plastic
surgery, connective tissue graft, bilaminar flap
cariose anche secondarie alle ricostruzioni in composito di quinta
classe. Ottenere la ricopertura radicolare rappresenta oggi la via più
TABELLA 1 - EZIOLOGIA DELLE RECESSIONI (ZUCCHELLI, 2012)
Traumatiche
Batteriche
Virali
I soggetti colpiti da recessione possono avere una coscienza del loro
Trauma da spazzolamento
Marginali
Herpes simplex virus
problema che varia dalla paura infondata di perdere i denti a una
Trauma da filo interdentale
Apicali
mancata accettazione del proprio sorriso menomato dall’allunga-
Trauma da piercing
mento degli stessi. Il clinico dovrà essere innanzitutto in grado di
Trauma ortodontico
vicina all’agognata restitutio ad integrum.
comprendere le aspettative del paziente, integrarle con la valutazione professionale della prognosi e intervenire sui fattori predisponenti. L’intervento del clinico dovrà comprendere la rassicurazione,
Miste
Trauma da occlusione
Trauma da preparazione
protesica
la correzione di errate manovre igieniche traumatiche, la modifica
tamento chirurgico della recessione. Nel workshop è stato eviden-
TABELLA 2 - FATTORI PREDISPONENTI ALLE RECESSIONI
GENGIVALI (ZUCCHELLI, 2012)
ziato come la gestione ottimale debba comprendere cambiamenti
Biotipo sottile
nelle manovre di igiene orale in modo da assicurare un’ottimale
Prominenze radicolari
rimozione del biofilm senza abbinare a esso inopportune erosioni
Malposizioni dentarie
dei fattori di rischio, il controllo della sensibilità radicolare e il trat-
chimiche e abrasioni meccaniche nei confronti della superficie radicolare e dello smalto cervicale. È stato inoltre sottolineato come
la decisione di estendere i margini cervicali di una otturazione sia
Frenulo che si inserisce sul margine gengivale
Fattori iatrogeni: manufatti protesici debordanti, bande e fili ortodontici, otturazioni di 5ª classe in composito, perforazioni endodontiche
da mettere in discussione, alla luce della possibilità di ricoprire la
recessione predicibilmente.
Nella dentizione in via di sviluppo è altresì possibile il reperimento
Tra i diversi fattori di rischio allo sviluppo di recessioni radicolari è
di recessioni nel quinto sestante. Esse non vanno trattate immediata-
stato commentato anche il trattamento ortodontico. L’associazione
mente: sono infatti frequenti le remissioni spontanee, senza necessità di
Americana di Ortodonzia nel 2006 ha riconosciuto la malocclusione
alcun intervento nel tempo19.
come un fattore predisponente alle “malattie parodontali”; è stata
L’applicazione di forze non controllate attraverso il filo interdentale può
infatti dimostrata una maggior frequenza di recessioni nei pazienti
essere altresì una causa di lesioni traumatiche dette “cleft”, che Stillmann
trattati con ortodonzia (OR = 4,48)15.
attribuì erroneamente al trauma occlusale (Figura 3).
Anche i tessuti molli attorno agli impianti godono di attenzione cre-
Le cleft si dividono in rosse, quando conservano tessuto connettivo al
scente. È dato di fatto di come il successo a lungo termine passi
fondo della lesione, e bianche,
dalla salute del sigillo mucoso perimplantare. A esso vengono ri-
quando sono composte da una
chieste doti di stabilità nei settori posteriori (e anteriori in caso di
lesione a tutto spessore, lasciando
edentulismi totali avanzati) e di estetica nei settori anteriori dove
intravedere la superficie dentale.
fattori come la presenza di papille di adeguata grandezza e forma,
Le cleft sono altresì suddivise in
la festonatura dei profili gengivali, la mimesi della protuberanze
complete, quando la loro estensio-
radicolari, l’assenza di disaccoppiamenti cromatici cicatriziali sono
ne raggiunge la linea mucogengi-
sempre più raggiungibili dal clinico attento alla gestione dei tes-
vale, e incomplete quando sono
suti molli.
da essa confinate. Comunemente
le cleft sono considerate lesioni
1. Eziologia e patogenesi delle recessioni
precoci che, se non adeguatamen-
La causa principale delle recessioni (Tabella 1) consiste nell’errata tec-
te diagnosticate e trattate, vanno
nica di spazzolamento o nell’utilizzo di uno spazzolino troppo duro16.
incontro invariabilmente all’am-
Altra causa è l’applicazione di forze ortodontiche non controllate .
pliamento della lesione portando
Non disponiamo tuttavia di un’evidenza scientifica definitiva18.
alla formazione di una recessione
Fattori anatomici quali il biotipo tissutale sottile, la fenestrazione, la dei-
gengivale. Nel caso di cleft rosse,
scenza ossea, la forma o la posizione aberrante dell’elemento dentario
il ripristino di adeguate abitudi-
in arcata rappresentano fattori favorenti l’insorgenza (Tabella 2).
ni di igiene orale domiciliare è
17
3. Esempio di lesione “cleft” rossa
causata da manovre di igiene orale inadeguate.
31
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sufficiente per condurre a una guarigione completa nel giro di pochi
risulti necessario, si procede alla rimozione di tutti i fattori irritativi
giorni. Nel caso di cleft bianche, la lesione risulta molto più complessa
locali e alla rimozione dei restauri debordanti attraverso il rifacimen-
da trattare con successo.
to dei dispositivi protesici coinvolti o dei restauri conservativi.
Il trauma da piercing (labiale o linguale) assume una morfologia simile
Nella patogenesi delle recessioni va ricordato anche il virus her-
a quella delle cleft, posizionato in corrispondenza del punto di contatto
pes simplex, causa di lesioni bollose del tessuto cheratinizzato che
traumatico del piercing con la gengiva marginale. Tali lesioni possono
evolvono in ulcere. Queste ultime vanno poste in diagnosi diffe-
assumere dimensioni significativamente importanti, conducendo a
renziale con le lesioni traumatiche. Le lesioni ascrivibili a infezioni
recessioni tessutali di elevata entità, spesso complesse da trattare. La
di natura virale, a differenza delle lesioni traumatiche, non sono
rimozione del piercing conduce certamente ad arrestare la progressio-
dolenti alla palpazione. Fondamentale in questo caso è sospen-
ne della lesione stessa, ma talvolta non è sufficiente a portare a una
dere qualsiasi manovra di spazzolamento, che porterebbe in caso
guarigione spontanea.
di vicinanza del margine gengivale, alla formazione di una reces-
La terapia ortodontica e specialmente lo spostamento ortodontico
sione. Il trattamento in questo caso richiede l’eliminazione del fat-
dei denti in posizione vestibolare possono provocare la fuoriuscita
tore causale scatenante (il virus) attraverso adeguati trattamenti
dell’elemento dentale dall’alveolo, creando così un locus minoris re-
farmacologici, che possono essere scelti anche di concerto con lo
sistentiae per la formazione di recessioni gengivali8.
specialista in patologia orale; solo successivamente è possibile va-
Va considerato che il trauma occlusale, inteso come alterazione del
lutare la possibilità di procedere con il trattamento chirurgico per
normale carico occlusale da precontatti o parafunzioni, non è un fat-
il ripristino delle condizioni iniziali.
tore causale di recessioni gengivali. Si può parlare invece di “reces-
La patogenesi delle recessioni è definita centripeta in quelle trau-
sione gengivale da occlusione traumatica” nel caso di un morso pro-
matiche e centrifuga in quelle batteriche. Il trauma, infatti, provo-
fondo in cui il margine incisale traumatizzi direttamente la gengiva
ca la recessione quando l’ulcera erosiva formatasi arriva alla superfi-
marginale degli elementi incisivi inferiori. Anche in questa situazio-
cie radicolare, quindi proviene dalla superficie gengivale “esterna” e
ne, la rimozione del fattore traumatico non è in grado di condurre
si dirige in direzione della radice. Al contrario, le recessioni di origine
a una restitutio ad integrum dei tessuti traumatizzati, ma può essere
batterica prevedono la formazione di una tasca che, sottendendo
sufficiente ad arrestare la progressione della recessione.
una perdita di attacco, può provocare il collasso dei tessuti buccali e
Un altro importante fattore che può influire nello sviluppo di recessioni
la conseguente formazione di una recessione del tessuto gengivale
gengivali è quello iatrogeno. Una preparazione protesica che non rispet-
esterno, a livello di tutti i versanti che circondano l’elemento dentale.
ti l’andamento festonato della linea amelocementizia, andando a minastibolare per rimodellamento compensatorio nel caso di biotipi sottili.
2. Classificazione e prognosi delle
recessioni
Nel caso di biotipi spessi, si potrà generare una tasca.
L’obiettivo del chirurgo parodontale nel trattamento di una reces-
Anche il posizionamento di manufatti protesici incongrui agisce
sione gengivale, così come suggerito dalla letteratura internaziona-
da fattore predisponente alla comparsa di recessioni gengivali, per
le, è la ricopertura radicolare. Essa può essere completa o parzia-
l’impossibilità di mantenere un’igiene adeguata a causa della pre-
le20. Il fattore prognostico più importante per l’ottenimento della
senza di margini debordanti, che contribuiscono anche direttamen-
ricopertura radicolare completa (CRC) è l’altezza (intesa un senso
te inducendo una irritazione nei confronti dei tessuti gengivali. La
corono-apicale) dei tessuti parodontali di supporto (attacco con-
presenza di margini debordanti comporta l’accumulo di placca e
nettivale e osso alveolare proprio)8.
tartaro con le conseguenze note sia a livello dei tessuti gengivali
Un articolo “classico” focalizzato sui difetti dei tessuti molli localizzati
che dentali.
nel quinto sestante divideva i difetti in quattro classi, ancora oggi
Le recessioni a eziologia batterica sono provocate da un accumulo
utilizzate come riferimento in chirurgia plastica parodontale21 (Ta-
di placca e tartaro. Sono caratterizzate da presenza di sanguinamen-
bella 3).
to al sondaggio (Bleeding on Probing, BOP+), sono spesso accompa-
Similmente Miller ha classificato le recessioni a seconda della pro-
gnate dalla presenza di perdita di attacco circumferenziale e posso-
gnosi di copertura radicolare:
no essere associate a malattia parodontale.
}
re le fibre connettivali interprossimali, può provocare una recessione ve-
32
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I classe: recessione confinata alla gengiva cheratinizzata senza per-
In questi casi è necessario eseguire una adeguata terapia causale
dita di supporto interprossimale. Attraverso le manovre chirurgiche
volta ad eliminare la malattia parodontale prima di procedere alla
che saranno descritte, in questi casi è possibile ottenere una ricoper-
eventuale terapia chirurgica di ricopertura radicolare. Nei casi in cui
tura radicolare completa;
TABELLA 3 - CLASSIFICAZIONE DI SULLIVAN E ATKINS (1968)
Narrow
Wide
Shallow
Deep
TABELLA 4 - CLASSIFICAZIONE DI PINI-PRATO (2010)
Secondo la classificazione di Pini-Prato e collaboratori, le recessioni possono essere classificate in base alla possibilità o meno di
riscontrare la presenza della giunzione amelocementizia e in base
alla presenza o meno di un gradino o di un’abrasione a livello della
superficie radicolare.
Classe A
Presenza di LAC (linea amelocementizia)
Classe B
Assenza di LAC (linea amelocementizia)
+
Presenza di gradino
è stata proposta ancora più recentemente da Cairo e collaboratori27.
–
Assenza di gradino
}
Tipo 1 (RT1): nessuna recessione interprossimale;
}
Tipo 2 (RT2): recessione con perdita di attacco interprossimale mi-
}
Una diversa classificazione basata sulla perdita di attacco interprossimale e sulla predicibilità di ricopertura completa della recessione
II classe: recessione che si estende oltre la linea mucogengivale, senza perdita di supporto interprossimale; in questi casi è possibile ot-
nore o uguale a quella presente buccalmente;
}
}
Tipo 3 (RT3): recessione con perdita di attacco interprossimale maggiore di quella presente buccalmente.
tenere una ricopertura radicolare completa;
- IIa: conservazione di un margine di tessuto cheratinizzato apicale
Lo stesso autore ha dimostrato una maggiore frequenza di copertu-
all’esposizione radicolare, evidenziabile clinicamente (secondo alcu-
re radicolari complete negli RT2 trattati con lembo a posizionamen-
ni autori questa porzione di tessuto è rappresentata in tutti i casi);
to coronale associato a innesto di tessuto connettivo, specialmente
- IIb: mancanza di un margine di tessuto cheratinizzato apicale all’e-
nei casi con discrepanze di perdita di attacco interdentale ≤3 mm28.
sposizione radicolare;
Sussistono delle condizioni locali che possono limitare la copertura
III classe: recessione che si estende apicalmente rispetto alla giun-
radicolare completa.
zione mucogengivale; la perdita di supporto interprossimale risulta
essere di entità comunque inferiore alla perdita di attacco vestibo-
Perdita di altezza (in senso apico-coronale) della papilla interdenta-
lare; il dente può essere moderatamente ruotato, malposizionato o
le: le tecniche di ricopertura radicolare di posizionamento corona-
estruso e le papille non riempiono completamente gli spazi inter-
le prevedono l’ancoraggio del lembo a una papilla chirurgica la cui
dentali fino al punto di contatto; in questi casi non è generalmen-
altezza deve essere preservata, rappresentando il letto vascolare di
te possibile ottenere una ricopertura radicolare completa, ma solo
ancoraggio dei tessuti molli destinati alla copertura radicolare.
parziale a causa principalmente della perdita di dimensione delle
}
}
}
Rotazioni dentarie: la rotazione di un elemento dentario porta alla
papille interprossimali;
variazione del rapporto tra papilla e CEJ. Ne scaturisce la riduzione
IV classe: perdita di osso interprossimale apicalmente all’estremità
in altezza di una papilla senza perdita di attacco e di osso interpros-
apicale della recessione; la perdita di attacco interprossimale è di
simale. Questo porta a una diminuzione del potenziale di ricoper-
entità uguale o maggiore della perdita di attacco vestibolare; la re-
tura radicolare, sempre considerando che il tessuto delle papille in-
cessione raggiunge o supera la giunzione mucogengivale; il dente
terdentali rappresenta il tessuto di ancoraggio del lembo una volta
può essere severamente ruotato/malposizionato o estruso; le papille
non riempiono gli spazi interprossimali fino al punto di contatto; in
riposizionato coronalmente.
}
Estrusione dentaria: assenza o malposizioni dell’elemento antago-
questa situazione clinica, indipendentemente dalla tecnica utilizzata
nista che portano alla estrusione di un elemento dentario portano
(con o senza apposizione di un innesto connettivale o epitelio-con-
alla riduzione dello spazio presente tra CEJ e vertice della papilla.
nettivale), non è possibile ottenere una ricopertura della superficie
}
Abrasione occlusale: anche l’abrasione occlusale, con conseguente
estrusione dentaria, porta alla riduzione dello spazio presente tra
radicolare esposta.
Altri fattori sono stati riconosciuti importanti nella prognosi della
ricopertura radicolare, come ad esempio la differenza tra la situa-
CEJ e vertice della papilla.
tale23 e la presenza di alcune abitudini viziate, come, ad esempio, il
3. Predeterminazione del livello
di ricopertura radicolare
fumo di sigaretta24,25.
Il massimo livello di ricopertura radicolare ottenibile in assenza di
La presenza o meno della giunzione amelocementizia e/o di un
CEJ anatomica evidenziabile e con presenza di fattori locali limitanti
gradino erosivo ha inoltre ispirato la classificazione di Pini Prato del
la ricopertura radicolare può essere valutato prima della chirurgia. Il
2010, che ha introdotto, quindi, un importante parametro per la va-
clinico ha così la possibilità di comunicare al paziente una corretta
lutazione delle lesioni parodontali (Tabella 4).
prognosi oltre ad avere indicazioni precise riguardo alla ricostruzio-
zione pre- e post-chirurgica22, la dimensione della papilla interden-
26
33
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ne conservativa della giunzione amelocementizia nel caso non sia
durre che il processo di guarigione che interessa il cavo orale è più
determinabile nemmeno nell’elemento controlaterale.
rapido e dà luogo a una minore incidenza di tessuto cicatriziale29,30.
In letteratura esistono diversi metodi per rilevare il massimo livel-
Assume importanza il ruolo dell’interleuchina 1, che gioca un ruolo
lo di ricopertura radicolare ottenibile. Di seguito viene presentato
importante nella guarigione delle ferite a livello orale, mentre non
quello proposto da Zucchelli9.
ne ha nessuno nella guarigione delle ferite cutanee31.
Il protocollo prevede la misurazione di una papilla ideale capace di
Sempre nell’ambito della speculazione, l’unicità del cavo orale si
determinare la massima ricopertura radicolare. Ovviamente vi sono
lega alla saliva e alle sue note attività biologiche che possono gioca-
alcune situazioni nelle quali la papilla ideale non corrisponde alla
re un ruolo di rilievo nel processo di guarigione32.
papilla anatomica, come invece succede nelle classi I-II di Miller.
Secondo gli studi condotti da Bodner e collaboratori, la guarigione
Per misurare la papilla ideale bisogna rilevare in primo luogo il pun-
delle ferite cutanee e ossee in topi sottoposti a scialoadenectomia
to angolare della CEJ: lo si può ottenere come intersezione della CEJ,
sottolinguale risultava più lenta e difficoltosa rispetto al gruppo
solitamente rintracciabile a livello interprossimale anche in casi di
controllo. Osservazioni successive dello stesso gruppo hanno valu-
abrasione, e la linea angolare buccale del dente (passaggio tra su-
tato una rallentata guarigione delle ferite palatali che risultava in
perficie vestibolare e superficie interprossimale).
generale tanto più lenta quanto maggiore era l’estensione della fe-
La retta congiungente il punto di contatto interprossimale con la
rita33-35.
tangente proiettata del punto angolare permette di ottenere la mi-
L’azione delle differenti cellule immunitarie prese e studiate singo-
sura della papilla ideale.
larmente in assenza di patogeni non sembra essere fondamentale
Riportando il valore sulla papilla anatomica e proiettando il punto
nei processi di guarigione nel topo36-38. Il modello studiato dagli au-
più apicale verso la radice, si ottiene un punto che, unito al controla-
tori non è tuttavia completamente sovrapponibile alla guarigione
terale da una linea convessa, rileva la linea di ricopertura radicolare.
di una ferita parodontale: in questo caso esistono problematiche
Solo nelle classi di Miller I-II la papilla ideale coincide con quella ana-
legate alla flora microbica e soprattutto a possibili ridondanze tra
tomica, mentre invece nelle classi di Miller III e IV la papilla anatomi-
i vari tipi di cellule immunitarie. Sicuramente l’infiammazione, so-
ca è sempre di dimensioni ridotte rispetto all’ideale.
prattutto se protratta nel tempo, porta all’ottenimento di una quota
Questa osservazione consente di capire come solo nelle classi Miller
maggiore di tessuto cicatriziale: ecco perché il suo controllo può
I-II si possa ottenere completa ricopertura radicolare.
avere come risultato una migliore guarigione36.
La valutazione della linea di ricopertura radicolare deve tener conto
Riguardo all’eterogenea popolazione di linfociti T, si possono osser-
anche dell’eventuale rotazione del dente che modifica la posizione
vare azioni differenti: la riduzione di linfociti T helper e di linfociti
del punto angolare della CEJ, e dell’eventuale estrusione del dente
citotossici porta a un incremento della velocità di guarigione della
affetto da recessione; in questi casi l’indicazione per valutare l’al-
ferita39. La riduzione di cellule dendritiche T provoca un ritardo nella
tezza della papilla ideale è quella di osservare il dente contiguo o il
chiusura della ferita40.
dente omologo non ruotato e non estruso.
La genetica è un aspetto da tenere in considerazione nella guarigio-
4. Guarigione delle ferite
ne delle ferite. Esistono diversi geni capaci di codificare molecole
con attività regolatrice su tali processi: il TGF-b ne è un esempio.
I processi di guarigione delle ferite, siano esse di origine sia trauma-
Conoscere le basi molecolari della guarigione può tradursi nel piani-
tica che iatrogena, avvengono seguendo iter predefiniti e diffusa-
ficare razionalmente l’intervento in modo da controllare ritardi nella
mente descritti.
guarigione o esuberi riparativi.
Benché siano più numerosi i lavori riguardanti la guarigione delle
}
lagenica dei fibroblasti e la loro trasformazione in miofibroblasti41.
ferite cutanee, tali processi avvengono in modo similare nel cavo
orale. La cute presenta uno strato cheratinizzato notevolmente più
ottobre 2015
In topi con assenza di Smad3, che trasduce i segnali dal TGF-b, si osserva un’accelerazione dei processi riparativi se rapportati al con-
zione si presenta di molto ridotta se non del tutto assente. Inoltre,
trollo di topi selvatici42. Antagonizzando Smad3, risulta inoltre in
nel cavo orale sono assenti gli annessi cutanei e il livello di contami-
un’accelerazione dei processi riparativi43.
}
Topi knockout per il gene codificante il TFN-g, che sembra avere stret-
Sono pochi gli articoli in letteratura che evidenziano le differenze
ti rapporti con il TGF-b, mostrano una più veloce tendenza alla gua-
tra la guarigione delle ferite parodontali e quelle cutanee e per lo
rigione.
più riguardano modelli animali. In termini speculativi, si può de-
ildentistamoderno
}
spesso e rappresentato, rispetto al cavo orale dove la cheratinizza-
nazione non risulta comparabile con quello della cute.
34
Il TGF-b risulta avere funzioni pleiotropiche, influenza la sintesi col-
Dalla recente revisione condotta da Sculean44 si possono così rias-
sumere le fasi e i processi che portano alla guarigione delle ferite, a
Come osservato da Karring nel 197145, la specificità dell’epitelio ri-
livello dei tessuti orali e parodontali nello specifico.
sulta determinata a livello sia genetico-ereditario che funzionale.
}
}
}
}
Fase dell’emostasi. Nel sito lesionato l’attivazione delle vie della co-
Lo studio descritto in questo articolo caposaldo è stato condotto
agulazione e l’aggregazione piastrinica portano alla formazione di
su primati. Sono state effettuate su 8 scimmie delle chirurgie volte
un coagulo. La matrice esterna è essenzialmente formata da fibrina
a trasporre lembi di tessuto gengivale a lembi di tessuto mucoso
e proteine promuoventi l’adesione, come la fibronectina e la vitro-
in area premolare. Oltre a questi interventi, sono stati prelevati dal
nectina. In questa struttura vengono inglobate piastrine, emazie e
palato degli innesti liberi epitelio-connettivali poi innestati nelle re-
polimorfonucleati. La formazione di una struttura così organizzata
gioni anteriori di maxilla e mandibola.
getta le basi per una corretta diapedesi della componente infiam-
Il sacrificio degli animali ha permesso di ottenere delle sezioni isto-
matoria che migra nella trama di fibrina che viene a formarsi al ter-
logiche a 5 giorni - 14 giorni - 1 - 8 - 10 - 12 mesi. Dopo 2 mesi i tes-
mine della cascata della coagulazione che, come noto, termina con
suti innestati mostravano caratteristiche cliniche proprie dei tessuti
la trasformazione del fibrinogeno in fibrina.
donatori e in tutto il periodo sperimentale tali tessuti hanno man-
Fase infiammatoria. I neutrofili vengono richiamati nel sito dal rila-
tenuto le suddette caratteristiche. Nei siti trattati con trasposizioni a
scio di chemochine e dal sistema del complemento. Tale fase prende
lembo, i tessuti hanno mantenuto la loro specificità.
inizio da un’ora dopo la comparsa della ferita fino alle 24 ore. I ma-
Innesti liberi di connettivo prelevati dal palato e posizionati in regio-
crofagi e i neutrofili hanno il compito di ripulire la ferita dalle cellule
ni con insufficienti ampiezze e spessori di tessuto cheratinizzato ne
necrotiche, dai batteri penetrati attraverso la soluzione di continuo
determinano un incremento46.
nel tessuto e di modulare la risposta infiammatoria nei confronti
Lo stesso gruppo di autori evidenzia come risulti possedere un dif-
dell’insulto che si è creato.
ferente potenziale di cheratinizzazione il connettivo prelevato dagli
Fase di nuova formazione tessutale. Si caratterizza per la presenza
strati profondi del palato rispetto a quello subepiteliale: inoltre, il
di un tessuto riccamente colonizzato da cellule epiteliali, endo-
connettivo prelevato subito sotto lo strato epiteliale risulta dotato
teliali, fibroblasti e matrice extracellulare. Le cellule endoteliali
di una migliore capacità di indurre cheratinizzazione47.
derivano da precursori circolanti o da cellule endoteliali già pre-
Ulteriore osservazione di rilievo è la capacita del solco gengivale di
senti. I fibroblasti possono derivare dal connettivo dei margini
controllare il potenziale di cheratinizzazione dell’epitelio; infatti, a
della lesione, oppure differenziarsi a partire da monociti. Alcuni
prescindere dalla capacità del connettivo di indurre cheratinizzazio-
fibroblasti mutano il loro fenotipo in forme capaci di attività con-
ne, l’epitelio sulculare non è cheratinizzato. Se tramite allestimento di
trattile simile a quella propria della muscolatura liscia e vengono
lembi lo si espone all’ambiente orale, quest’ultimo va incontro a che-
per questo definiti miofibroblasti; queste cellule sono importan-
ratinizzazione e, viceversa, la parte cheratinizzata posta a contatto con
ti nel determinare la contrazione della ferita e devono essere te-
la superficie del dente assume aspetti tipici dell’epitelio sulculare48.
nute in considerazione come criticità nell’affrontare il problema
Da queste osservazioni nasce la possibilità di trasporre il tessuto
legato alle recidive.
connettivo in zone carenti di tessuto cheratinizzato mediante lembi
Fase di rimodellamento a lungo termine. Sotto impulsi veicolati dal
liberi o tecniche bilaminari.
tessuto in maturazione, si assiste a una consistente riduzione del numero di cellule presenti nella matrice extracellulare collagenica. In
6. Prelievo connettivale autologo
questa fase, il possibile esito fibrotico della guarigione può ridurre
Il prelievo connettivale viene di norma effettuato a livello palatino in
la funzionalità e l’estetica tessutale; per questo motivo si spendono
corrispondenza della cresta alveolare compresa tra la superficie di-
molte risorse in approcci clinici capaci di ridurre al minimo questo
stale del secondo premolare e i molari; a questo livello il connettivo
problema.
risulta di qualità migliore (cioè si presenta più adatto per l’innesto a
La sequenzialità degli eventi sopra citati è fondamentale per il com-
livello gengivale), la componente adiposo-ghiandolare è meno rap-
pimento del processo di guarigione sia dei tessuti molli sia dei tes-
presentata e le criticità anatomiche sono ridotte, dal momento che
suti duri e rappresenta il presupposto biologico fondamentale alla
si interviene a distanza di sicurezza da strutture anatomiche nobili
guarigione sotto il profilo clinico.
vascolari, come l’arteria palatina maggiore.
5. Il tessuto gengivale cheratinizzato
Prima di effettuare il prelievo, è utile riuscire a localizzare il forame
palatino maggiore, dal quale fuoriesce l’omonimo fascio vascolo-
L’importanza della presenza di tessuto cheratinizzato attorno ai
nervoso che poi procede nella volta palatina da posteriore ad ante-
denti e agli impianti è stata ampiamente documentata .
riore sfioccandosi e anastomizzandosi in regione premaxillare con il
11
35
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P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali
controlaterale e con il fascio vascolo-nervoso interincisivo di Scarpa.
L’emergenza dell’arteria si localizza di norma a circa 1 cm di distanza
dalla parete distale del settimo molare sulla linea di transizione tra
palato duro e molle: tenendo conto di queste coordinate anatomiche l’emergenza arteriosa può essere apprezzata con digitopressione avvertendone il polso.
Le tecniche di prelievo connettivale si possono distinguere in due
gruppi principali:
}
prelievo del solo connettivo attraverso incisioni a busta con o senza
rilascio (“trap-door”, tecnica a “L” e tecniche “a busta”); si tratta quindi
}
di incisioni orizzontali o triangolari;
4. Prelievo connettivale.
prelievo epitelio-connettivale da disepitelizzare al di fuori del cavo
si deve ricorrere al prelievo epitelio-connettivale che deve essere
orale.
successivamente disepitelizzato.
Tramite degli stop in gomma posizionati sull’ago per l’anestesia,
La tecnica di prelievo epitelio-connettivale in presenza di spessori
può essere rilevato lo spessore della fibromucosa definendo meglio
della fibromucosa ridotti (cioè inferiori ai 2,5 mm) consente di ot-
il tipo di approccio chirurgico e la qualità dei tessuti dove si vuole ef-
tenere uno spessore di connettivo adeguato; in questo caso dopo
fettuare il prelievo: connettivo ed epitelio ben rappresentati offrono
aver tracciato con la lama 15c il disegno del prelievo, utilizzando
più resistenza alla penetrazione dell’ago rispetto a tessuto adiposo-
delle pinzette chirurgiche e lama si procede al prelievo, incidendo
ghiandolare.
a mezzo spessore a una profondità di circa 1,5 mm. Il prelievo ha
La tecnica viene scelta in base alla necessità operativa: per tecniche
inizio dall’angolo mesio-coronale, procede prima lungo l’incisione
bilaminari, lo spessore di connettivo necessario si aggira tra gli 0,8
orizzontale coronale, viene poi liberato l’angolo mesio-apicale, si
mm e 1 mm, mentre per ricoprire bordi metallici, ad esempio in
esegue l’incisione orizzontale apicale e da ultimo viene completato
chirurgia dei tessuti molli perimplantari o in presenza di particolari
il prelievo con l’incisione distale (Figura 4).
condizioni protesiche, lo spessore aumenta.
La disepitelizzazione verrà eseguita su piastra di vetro sterile con
La tecnica di prelievo connettivale è indicata laddove gli spesso-
lama nuova sotto ingrandimento e adeguata illuminazione: in tal
ri della fibromucosa siano sufficientemente rappresentati (cioè
modo la differente diffrazione della luce tra connettivo ed epitelio
maggiori di 2,5 mm), poiché lo spessore connettivale a protezione
guiderà il clinico nella manovra.
del lembo primario deve essere di almeno 0,5-0,7 mm e almeno
Mettendo a confronto le due tecniche, appare chiaro che il prelievo
0,5 mm devono rimanere a protezione del periostio per evitarne
epitelio-connettivale, da utilizzare obbligatoriamente in presenza
la necrosi e non compromettere il decorso postoperatorio.
di ridotto spessore della fibromucosa, risulta di più facile gestione,
In queste situazioni è stato osservato un decorso favorevole, anche
migliore nel trattare difetti multipli e dotato di un potenziale ripara-
considerando la qualità della vita postoperatoria del paziente. Inol-
tivo migliore poiché migliore è la qualità del connettivo prelevato
tre la tecnica è consigliata per innesti che non superino i 6 mm di
(appena sotto l’epitelio).
dimensione apico-coronale per evitare danni vascolari (Figura 3).
Il punto di forza del prelievo connettivale è la possibilità di far guari-
Le tecniche di prelievo del connettivo prevedono lo scollamento
re l’area del prelievo per prima intenzione, a condizione di gestire la
di un lembo primario d’accesso al tessuto molle sottostante (la
tecnica correttamente: se il lembo primario dovesse andare incon-
prima incisione deve essere condotta orizzontale paramarginale a
tro a necrosi, la guarigione per seconda intenzione sarebbe peggio-
circa 2 mm dal margine gengivale e correlata poi a incisioni di rila-
re rispetto a quella derivante da un prelievo epitelio-connettivale.
scio in base al tipo di approccio), il prelievo di un innesto di tessuto
Da notare, inoltre, che un prelievo epitelio-connettivale che non
connettivo e l’eventuale chiusura per prima intenzione del lembo
superi 1,5 mm di profondità mostra un postoperatorio confortevole.
d’accesso. Lo scopo è quello di ridurre la morbilità del paziente,
Zucchelli conclude affermando che meno del 50% dei pazienti pre-
7. Procedure di ricopertura radicolare
chirurgica
senta una fibromucosa palatale che soddisfi tutti questi parametri
L’obiettivo da raggiungere nelle procedure di ricopertura radicolare
necessari per ottenere un prelievo connettivale adeguato; nei casi
è la completa risoluzione del difetto, accompagnata da un sondag-
dove questo approccio non possa essere eseguito correttamente,
gio minimo e da un aspetto estetico totalmente affine ai tessuti cir-
alleviandogli il decorso postoperatorio.
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TABELLA 5 - PROCEDURE CHIRURGICHE PER LA RICOPERTURA RADICOLARE
Lembi peduncolati
Lembi liberi
Lembi ruotati
Scorrimento laterale
Innesti epitelio-connettivali
Doppia papilla
Innesti di tessuto connettivale
subepiteliale
Rotazione obliqua
Lembi con avanzamento
Ragioni estetiche
Ipersensibilità (se non recede con trattamenti desensibilizzanti)
Necessità di aumento di gengiva cheratinizzata in situazioni localmente
difficoltose al mantenimento igienico
Posizionamento coronale
Abrasioni/carie radicolari
Semilunare
Procedure rigenerative
TABELLA 6 - INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELLE RECESSIONI
GBR
Inconsistenza/disarmonia del margine gengivale (cleft)/recessioni che si
estendono al di là della linea mucogengivale
Proteine dello smalto (EMD)
costanti nel colore e nella tessitura (Tabella 5)49.
Sulla base dell’evidenza scientifica disponibile si può affermare che:
Inoltre, è necessario ridurre al minimo l’impatto sulla qualità della
}
CAF associato a un innesto connettivale è più efficace rispetto al
vita del paziente e tentare di ridurre l’entità di fenomeni di ipersen-
CAF semplice nell’ottenimento della copertura radicolare, special-
sibilità dentinale (Tabella 6).
mente sul medio periodo, dove l’irrobustimento del margine può
Differenti sono le tecniche proposte dalla letteratura internazionale
proteggere da recrudescenze della recessione26 (Figura 9); l’appli-
al fine di ottenere una copertura radicolare completa. La selezione
cazione dell’innesto connettivale non è comunque ritenuta sempre
della tecnica dipende da vari fattori, quali la natura, l’entità del difet-
necessaria, specialmente nelle prime classi di Miller, dove il sem-
to, la presenza o l’assenza di tessuto cheratinizzato, l’ampiezza e l’al-
plice posizionamento coronale del lembo, associato a una educa-
tezza delle papille, la presenza di frenuli e, non da ultimo, la richiesta
zione del paziente allo spazzolamento corretto, consente di avere
estetica del paziente.
risultati estetici migliori;
In generale si raccomandano tecniche di mobilitazione coronale
}
l’utilizzo di membrane;
nimizzare la morbilità postoperatoria di un secondo sito di prelievo.
Tuttavia, l’irrobustimento ottenuto mediante l’esecuzione di un innesto di tessuto connettivale va tenuto in considerazione nei casi
il CAF associato a un innesto connettivale è più efficace rispetto al
CAF associato a procedure di rigenerazione tessutale guidata con
e/o apicale se si vogliono ottenere i migliori risultati estetici e mi}
l’aggiunta di derivati della matrice dello smalto (EMD) migliora i
risultati in termini di copertura radicolare completa.
Nella prognosi a lungo termine delle recessioni gengivali va consi-
più complessi (tecnica bilaminare).
derato il fatto che la posizione delle giunzione mucogengivale sia
7a. Recessioni singole senza perdita di attacco
interprossimale
probabilmente geneticamente determinata52. Questo ci consente
7aa. Lembo a posizionamento coronale Inizialmente descritta da
post-chirurgia di posizionamento coronale. Questo diventa signifi-
Norberg (1926), poi perfezionata prima da Allen e Miller (1989) e poi
cativo dopo almeno 1 anno dalla chirurgia.
50
51
di osservare aumenti di ampiezza di tessuto cheratinizzato nei mesi
da De Sanctis e Zucchelli (2007)49, è la tecnica principe nei casi in cui
si dispone di tessuto cheratinizzato (KT) apicale al difetto sufficiente,
7ab. Lembo a scorrimento laterale Si tratta di una tecnica mo-
ovvero 1 mm per le recessioni <5 mm e 2 mm per quelle di maggiore
dificata da vari autori. Inizialmente proposta da Grupe e Warren
estensione.
(1956)53, poi modificata da Staffileno (1964)54, vede la sua ultima
Particolari situazioni, come la presenza di trazioni marginali muscolari
modifica nella proposta di Zucchelli e collaboratori (2004)55 che
da parte di un frenulo, perdita massiva di struttura dentale, disloca-
prevede uno spostamento laterale e coronale del lembo.
zione radicolare buccale e limitata profondità vestibolare, sono invece
Questa tecnica richiede importanti quantità di KT lateralmente
controindicazioni alla esecuzione della tecnica (Figure 5-8)(vedi video).
alla recessione e trova indicazione nelle recessioni profonde degli
Nei casi in cui non è presente un sufficiente quantitativo di KT, si
incisivi inferiori e nelle recessioni che interessano la radice mesiale
procederà con un innesto connettivale contestuale.
dei molari superiori.
L’efficacia della tecnica di ricopertura radicolare di lembo a posizio-
Pur essendo una tecnica che riporta copertura radicolare com-
namento coronale (Coronally Advanced Flap, CAF) con o senza posi-
pleta e percentuali di ricopertura radicolare (PRC) molto variabili,
zionamento contestuale di innesto di connettivo (Connective Tissue
Zucchelli e De Sanctis nel 200455 riportano risultati eccellenti che
Graft, CTG) è stata discussa e validata.
si attestano nell’80% di CRC e nel 96% di PRC.
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5. Rappresentazione schematica di recessione gengivale singola.
6. Le porzioni laterali del lembo vengono allestite a spessore parziale, mentre la regione al di sotto della recessione viene scollata a spessore totale
mediante un microscollatore.
7. La recessione viene misurata dal margine gengivale alla linea amelocementizia; tale misura viene riportata a livello mediale e distale sulle papille anatomiche incrementata di 1 mm al fine di contrastare la contrazione
post-chirurgica.
8. Il lembo rilasciato mediante incisioni muscolari superficiali e profonde viene
posizionato coronalmente in eccesso di circa 1 mm con un punto incrociato attorno al dente che oppone la papilla chirurgica a quella anatomica sottostante.
7b. Recessioni multiple senza perdita di attacco
interprossimale
essere comprese variazioni anatomiche come radici prominenti
Le recessioni multiple rappresentano dei difetti ancor più impe-
(Tabella 7).
gnativi nella gestione: il campo chirurgico è più grande e possono
Graziani e collaboratori (2014)56 hanno attestato che le modifiche
o vestiboli non adeguati. Differenti tecniche sono state proposte
del lembo a posizionamento coronale apportate De Sanctis e Zuc-
TABELLA 7 - TECNICHE PER IL TRATTAMENTO
DI RECESSIONI MULTIPLE
chelli, eventualmente abbinate a innesti connettivali, rappresenta-
Autori
Anno
Tecnica
Nella revisione sono stati estrapolati dati che, nelle recessioni di prima
Hattler
1967
Scorrimento papillare
Langer e Calagna
1980
Tecnica bilaminare
di 2,89 mm e guadagno di tessuto connettivo di 0,37 mm (Tabella 8).
Allen
1994
Tecnica bilaminare
Il biotipo è un fattore significativo nel raggiungimento dell’este-
Zabalegui et al.
1999
Tunnel
2002). Esiste, infatti, una correlazione positiva tra lo spessore gen-
Zucchelli e De Sanctis
2000
CAF modificato
givale (Gingival Thickness, GT) e il raggiungimento della copertura
Aroca et al.
2010
MCAT
no il trattamento di plastica parodontale maggiormente predicibile.
e seconda classe di Miller, per questa tecnica attestano la completa copertura radicolare dal 61% all’89,93%, con riduzione della recessione
tica nelle procedure di ricopertura radicolare (Paolantonio et al.
38
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radicolare completa, infatti 1,3-1,2 mm di spessore sono stati associati alla CRC57,58.
7d. Innesti epitelio-connettivali
TABELLA 8 - EFFICACIA DELLE DIVERSE TECNICHE
(GRAZIANI ET AL., 2014)
Nei casi in cui l’inserzione di frenuli o la presenza di un vestibolo
CRC
WMD PRC
Rec Red
Kt gain
troppo stretto, controindichino l’esecuzione di un posizionamento
CAF
23,8-77,7%
82,65%
2,17 mm
0,39 mm
coronale del lembo, si possono eseguire degli innesti epitelio-con-
MCAF
61-89,93%
93,01
2,89 mm
0,37 mm
nettivali, con il fine di aumentare l’ampiezza e lo spessore dei tessuti
MCAT+CTG
85-40%
94,30
2,04 mm
0,48 mm
cheratinizzati apicali alla recessione.
CRC: copertura radicolare completa; WMD: differenza media ponderata; PRC:
Copertura radicolare parziale; Rec Red: riduzione recessione; Kt gain: guadagno tessuto
cheratinizzato; CAF: lembo a posizionamento coronale; MCAF: lembo a posizionamento
coronale multiplo; MCAT: tunnel modificato; CTG: innesto connettivale
9. Percentuale di ricopertura radicolare nel tempo (5 aa) CAF: Lembo a posizionamento coronale CAF + CTG: Lembo a posizionamento coronale +
innesto di connettivo (tecnica bilaminare).
L’utilizzo di questa tecnica non consente di avere la massima pre-
10. Lembo CAF multiplo. Situazione iniziale.
Similmente in un altro studio si riporta che la Copertura Radicolare
Completa (CRC) è correlata a uno spessore di almeno 0,8 mm, misurato a livello della mucosa alveolare (Baldi et al. 1999).
Nelle recessioni multiple, fattore dirimente per la scelta della tecnica
è la presenza o meno di tessuto cheratinizzato apicale alla recessione.
Se il quantitativo è adeguato, la tecnica di prima scelta è rappresentata dal lembo coronale multiplo.
Nel caso in cui sia presente una minima quantità di KT, al lembo coronale multiplo si può aggiungere un innesto di spessore adeguato
apicale al KT residuo. È necessario, inoltre, valutare la presenza di
11. Lembo CAF multiplo. Dopo scollamento del lembo.
frenuli marginali o la scarsa profondità del vestibolo; questo porta
alla scelta di tecniche combinate o all’esecuzione della copertura radicolare in due tempi, ovvero all’esecuzione di un innesto epitelioconnettivale prima e di un lembo a posizionamento coronale multiplo dopo 2-3 mesi8 (Figure 10-12).
7c. Recessioni con perdita di attacco interprossimale
Differentemente da quanto descritto da Miller nel 1985, studi recenti che coinvolgono recessioni con moderate perdite di attacco interprossimale confermano la possibilità di ottenere la copertura radicolare completa sia in recessioni singole28 che in quelle multiple59.
12. Lembo CAF multiplo. Risultati a 4 anni.
39
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8. Protocollo postchirurgico
Le norme postoperatorie non differiscono grandemente da quelle delle chirurgia orale. Abitualmente non è
indicata profilassi antibiotica in chirurgia mucogengivale. Qualora, a giudizio del clinico, fosse indicata una
profilassi, l’indicazione è quella di somministrare 2 g di
Amoxicillina 1 h prima dell’intervento in modo che, nel
momento in cui si induce una batteriemia transitoria
13. Elementi 31 e 41 senza adeguata banda di gen- 14. Preparazione del sito ricevente mediante digiva cheratinizzata.
sepiteliazzazione.
con l’incisione, questo abbia già raggiunto un livello di
concentrazione ematica adeguato.
L’eventuale dolore postoperatorio verrà gestito mediante Fans (es: Ibuprofene 600 mg) opportunamente
accompagnati da gastroprotettore. Nel caso di prelievi
connettivali palatini è molto importante avvertire il paziente che un sanguinamento anche copioso può presentarsi alcune ore dopo a causa della fine dell’effetto
vasocostrittore dell’adrenalina presente nell’anestetico. Un tamponamento deciso e prolungato (almeno 20
15. Sutura ai fini di stabilizzare l’innesto.
16. Guarigione con contrazione tissutale.
minuti) riesce in genere a porre fine alla complicanza.
Il paziente va altresì avvertito che non potrà spazzolare
dicibilità nei termini di copertura radicolare completa e di omo-
sulla zona operata non prima dei 15 giorni ed esclusivamente con spaz-
geneità di colore, considerato che il tessuto innestato tenderà
zolini postchirurgici. Nel frattempo l’igiene della zona verrà assicurata
nel tempo ad assumere il colore della fibromucosa palatina di
dall’azione chimica della clorexidina, in spray, o sciaqui.
prelievo. La tecnica prevede il prelievo di fibromucosa palatina
Deve essere rimarcato che il paziente deve aver dimostrato la capacità
di dimensioni tali che prevedano una fisiologica diminuzione di
di adeguate manovre di igiene orale prima del giorno della chirurgia,
circa il 30%.
a cui seguiranno comunque mesi di spazzolini a setole prima postchi-
L’ innesto dovrà essere suturato su un letto connettivale riceven-
rurgiche e poi morbide.
te opportunamente disepitelizzato e sulla radice perfettamente
pulita mediante una curette. La sutura dovrà prevedere la ferma
stabilizzazione dell’innesto, per permettere il ristabilimento del microcircolo vasale (Figure 13, 14, 15 e 16).
7e. Applicazione di tecniche microchirurgiche
L’utilizzo di ingrandimenti, lame e strumenti micro è diventata pratica comune nella chirurgia parodontale. L’ottenimento dei risultati
più conformi alle aspettative del paziente esigente passa attraverso
l’applicazione di tecniche microchirurgiche60.
Punti focali nel raggiungimento dei migliori risultati sono la stabilità del coagulo e la velocità di rivascolarizzazione. Burkhardt ha
dimostrato che l’approccio microchirugico, in recessioni di prima e
seconda classe di Miller, trattate mediante lembo bipapillare, consente di migliorare i risultati (98% CRC vs 89,9% CRC approccio macrochirurgico) (2005)61.
Nella figura 17 vengono presentate le diverse percentuali di copertura radicolare con l’approccio microchirurgico e con l’approccio
macrochirurgico.
40
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17. Percentuali di ricopertura radicolare (Burkhardt e Lang, 2005).
9. Conclusioni
lizzate per la ricopertura radicolare. La conoscenza adeguata di
Le tecniche di chirurgia mucogengivale o di chirurgia plastica paro-
questi protocolli può condurre a un significativo e soddisfacente
dontale in presenza di recessioni gengivali hanno lo scopo principa-
risultato clinico.
}
le di condurre a una ricopertura radicolare completa in assenza di
© RIPRODUZIONE RISERVATA
disagio da parte del paziente.
La valutazione dell’eziologia delle recessioni risulta fondamentale
Ringraziamenti
nella valutazione prechirurgica e nel controllo dei fattori di rischio
Un ringraziamento particolare va alla dottoressa Francesca Rodolfi.
e, unitamente a un’adeguata valutazione clinica, permette la scelta del piano terapeutico corretto che può comprendere anche una
componente restaurativa.
Oggi la letteratura scientifica ha validato le diverse tecniche uti-
Corrispondenza
Dr. Massimo Di Stefano
[email protected]
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Questionario di valutazione dell’apprendimento ECM
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento è
necessario rispondere correttamente al 75% delle domande proposte
1
Le recessioni gengivali:
■ Sulla predicibilità di ricopertura completa della recessione
■ Sulla prognosi di copertura radicolare
■ sono causate da una tecnica di spazzolamento errata o dall’utilizzo
di uno spazzolino troppo duro
■ sono presenti solo in pazienti con parodontite cronica
■ si formano sempre a seguito di trattamenti ortodontici
■ sono presenti solo in soggetti giovani
2
La tecnica principe nei casi in cui si dispone di sufficiente tessuto
cheratinizzato apicale al difetto è:
■ il lembo bipapillare
■ il lembo ruotato avanzato palatalmente
■ il lembo a posizionamento apicale
■ il lembo a posizionamento coronale
3
L’innesto epitelio connettivale:
■ è la tecnica di elezione nei casi estetici
■ è limitata al secondo sestante
■ è limitata al sesto sestante
■ tende ad assumere nel tempo le caratteristiche del tessuto innestato
4
Le recessioni di origine batterica
■ Sono provocate da un accumulo di placca e tartaro
■ Hanno una patogenesi definita centripeta
■ La terapia causale è differente da quella della parodontite
■ Implicano una sospensione di qualsiasi manovra di
spazzolamento
5
La terza classe di Miller può prevedere:
■ denti moderatamente ruotati
■ perdita di attacco nulla
■ recessione confinata nella gengiva cheratinizzata
■ l’esecuzione di un lembo a posizionamento apicale
6
Nelle recessioni multiple il trattamento di plastica parodontale
maggiormente predicibile è
■ Lembo a posizionamento coronale modificato eventualmente
abbinato a innesti connettivali
■ Lembo a scorrimento laterale
■ Tecnica a tunnel
■ Tecnica bilaminare
7
La classificazione di Cairo (2011) prevede:
■ 4 tipi
■ 5 tipi
■ 3 tipi
■ 8 tipi
8
La classificazione di Pini Prato si basa:
■ Sulla possibilità o meno di riscontrare sotto il profilo anatomico la
presenza della giunzione amelocementizia ben rappresentata
e/o un gradino a livello della superficie radicolare
■ Sulla perdita di attacco interprossimale
9
Il lembo a scorrimento laterale
■ Richiede scarse quantità di tessuto cheratinizzato lateralmente alle
recessioni
■ Trova indicazione nelle recessioni profonde degli incisivi superiori
e i premolari inferiori
■ Trova indicazione nelle recessioni profonde degli incisivi inferiori e
nelle recessioni che interessano la radice mesiale dei molari
superiori
■ Trova indicazione nelle recessioni poco profonde degli incisivi
inferiori e nelle recessioni che interessano la radice distale dei
molari superiori
10
11
Lo spessore connettivale a protezione del lembo primario deve
essere di
■ 0,2 mm
■ almeno 0,5-0,7 mm
■ 1,6 mm
■ 2 mm
Una cleft:
è sempre associata a un trauma occlusale
può essere completa o incompleta
non dipende dalle abitudini di igiene orale
si riscontra sempre negli elementi dell’arcata superiore
■
■
■
■
12
Gli innesti epitelio-connettivali
■ Hanno il fine di diminuire l’ampiezza e lo spessore dei tessuti
cheratinizzati apicali alla recessione
■ Hanno la massima predicibilità nei termini di copertura radicolare
completa
■ Non si utilizzano in presenza di un vestibolo troppo stretto o
inserzioni di frenuli
■ Non consentono di avere la massima predicibilità nei termini di
copertura radicolare completa e di omogeneità di colore
13
Le prime classi di Miller per avere risultati estetici migliori
necessitano di:
■ innesto connettivale
■ innesto epitelio-connettivale
■ posizionamento coronale del lembo associato a una educazione
del paziente allo spazzolamento corretto
■ la tecnica bi papillare
14
La tecnica del lembo a scorrimento laterale è stata
proposta da:
■ Zucchelli e collaboratori
■ Mc Guire
■ Zabalegui
■ Sanz
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