COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera GARA: marca da bollo € 14,62 d), e), f), Lavori di bonifica della fase approvata (1^ fase) area “ex macello”. DOMANDA PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE Ⓐ Il sottoscritto (cognome nome) ___________________________________________________________________________; nato il (data) ___________________ a (Comune) ______________________________________________ (Provincia) (_______) ; residente in (Comune) _____________________________________________ (Provincia) (_______) (CAP) |___|___|___|___|___| (via , n°) _______________________________________________________________________________________________; in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) _________________________________________________________ (se procuratore) con atto __________________________________________________________ (allegarne copia a pena di esclusione); ● dell’impresa MANDATARIA / CAPOGRUPPO (denominazione) _________________________________________________________________________________________ con sede in (CAP) |__|__|__|__|__| (Comune) ___________________________________________________ (Provincia) (______) (via, n°) ________________________________________________________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| telefono |_____________________| fax |____________________| Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| e-mail |_______________________________| (barrare il riquadro che interessa) ⃞ → del CONSORZIO ORDINARIO; ⃞ → del RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI (R.T.C.); ⃞ → del GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO (G.E.I.E.); ● denominato _______________________________________________________________________________________ (denominazione) _________________________________________________________________________________________ con sede in (CAP) |__|__|__|__|__| (Comune) ___________________________________________________ (Provincia) (______) (via, n°) ________________________________________________________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| telefono |_____________________| fax |____________________| Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| e-mail |_______________________________| CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto e, tal fine DICHIARA consapevole/i della responsabilità penale per le ipotesi di falsità in atti in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, che i FATTI, STATI e QUALITA’ sotto riportati CORRISPONDONO A VERITA’. MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 1 di 7 COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera d), e), f), Dichiarazioni relative al CONS. ORD. - R.T.C. - GEIE dichiarazioni concernenti la costituzione del soggetto concorrente: 1) che il soggetto concorrente, è GIA’ formalmente costituito, con di atto (specificare: tipo, estremi dell’atto e di registrazione) ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________; ● come (specificare tra: RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO,CONSORZIO ORDINARIO, GEIE) _____________________________; ● del TIPO (specificare tra: orizzontale, verticale, misto) _______________________________________________________; ● FRA LE IMPRESE (ragione sociale,indirizzo e dati identificativi di ciascuna, % di partecipazione al raggruppamento, ecc. ): A) capogruppo/mandataria, con quota di partecipazione del _________%, nel R.T.C. / Consorzio Ordinario / GEIE; B) mandante, con quota di partecipazione del ___________%; nel R.T.C. / Consorzio Ordinario / GEIE; (denominazione) ________________________________________________________________________________ con sede in (via, n°) _______________________________________________________________________________ (CAP) |__|__|__|__|__| (Comune) _____________________________________________________ (Provincia) (_______) codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|; C) mandante, con quota di partecipazione del ___________%; nel R.T.C. / Consorzio Ordinario / GEIE; (denominazione) ________________________________________________________________________________ con sede in (via, n°) _______________________________________________________________________________ (CAP) |__|__|__|__|__| (Comune) _____________________________________________________ (Provincia) (_______) codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|; [NOTA BENE: per ciascuna impresa raggruppata/consorziata va presentato l’apposito modulo “1-CC” con le necessarie dichiarazioni] 2) di avere, in qualità di mandataria capogruppo/consorzio, la rappresentanza e di essere abilitato ad impegnare il soggetto concorrente e tutti soggetti componenti il medesimo (mandati / consorziate), in forza di mandato collettivo speciale con rappresentanza ad essa conferito; DICHIARA requisiti QUALIFICAZIONE per eseguire lavori pubblici (art. 40 D. Lgs. 163/06) AVVERTENZA I requisiti di qualificazione sotto dichiarati e riferiti in capo al raggruppamento/consorzio/GEIE, devono essere posseduti (e dimostrati in sede di verifiche) da parte di ciascuna impresa facente parte al raggruppamento nella rispettiva misura minima che viene indicata nel bando di gara e nei singoli moduli “1-CC” che saranno compilati per ogni impresa costituente il concorrente stesso. MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 2 di 7 COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera d), e), f), (art. 37 D. Lgs. 163/06) – qualificazione di R.T.C. – Consorzi Ordinari - GEIE 3) che il Raggruppamento Temporaneo / Consorzio Ordinario / GEIE possiede i requisiti di qualificazione per eseguire i lavori dell’appalto mediante certificazione rilasciata da una Società di attestazione (SOA) (allegarne copia – pena l’esclusione dalla gara) di cui al D.P.R. n. 34/2000, regolarmente autorizzata, in corso di validità e che per la stessa non è stata applicata la sospensione o decadenza per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci risultanti dal casellario informatico e di confermare che i dati in essa contenuti non hanno subito variazioni tali da non consentire la partecipazione alla gara in oggetto e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta certificazione, nelle seguenti ● categoria |___|___|___|___| classifica |_______| ● categoria |___|___|___|___| classifica |_______| ● categoria |___|___|___|___| classifica |_______| ● categoria |___|___|___|___| classifica |_______| ● categoria |___|___|___|___| classifica |_______| ● categoria |___|___|___|___| classifica |_______| e, (nel caso in cui dalla SOA emerga che la certificazione di qualità sia già scaduta al momento della data ultima di ricezione delle offerte) di aver presentato istanza per l’inserimento del riferimento alla certificazione nell’attestazione SOA; AVVALIMENTO (art. 49 D. Lgs. 163/06) 4) in merito all’istituto di avvalimento (art. 49 D. Lgs. 163/06): ① ⃞→ di NON avvalersi di altro soggetto per soddisfare i requisiti di qualificazione; (oppure) ⃞→ di AVVALERSI di altro soggetto per soddisfare i requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico organizzativo, di altro soggetto come indicato nelle apposite dichiarazioni allegate (Mod. 2-A e 2-B); SUBAPPALTO (art. 118 D. Lgs. 163/06) AVVERTENZA In caso di mancata opzione, il subappalto o la concessione in cottimo di lavorazioni componenti l’appalto NON saranno concessi dalla stazione appaltante. 5) in merito al subappalto e/o concessione a cottimo di lavorazioni (art. 49 D. Lgs. 163/06): ① ⃞→ di NON VOLER subappaltare e/o concedere a cottimo alcuna lavorazione dell’appalto; (oppure) ⃞→ di VOLER subappaltare e/o concedere a cottimo le lavorazioni oggetto dell’appalto come indicato nell’apposita dichiarazione allegata (Mod. 3); MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 3 di 7 COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera d), e), f), dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà (art. 47, DPR 445/2000) comprovanti: 6) in relazione ad altri partecipanti alla gara (art. 38, co.1, lettera m-quater e comma 2) : ① ⃞ → di NON trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; (oppure) ⃞ → di TROVARSI in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i concorrenti di seguito indicati e di aver formulato autonomamente l’offerta: ① ragione sociale, sede, N° partita IVA controllante Controllato ⃞ ⃞ (a corredo di quest’ultima dichiarazione: inserire in separata busta chiusa i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta) AVVERTENZA: La stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l’esclusione sono disposte dopo l’apertura delle buste contenenti l’offerta economica. dichiarazioni concernenti l’appalto in relazione al soggetto concorrente: AVVERTENZA Per la compilazione dei lavori oggetto dell’appalto che verranno eseguiti da parte di ciascuna singola impresa, si ricorda che occorre preliminarmente individuare se: - l’appalto prevede, oltre a lavori in categoria prevalente anche lavori in altre categorie; - la tipologia costitutiva del soggetto concorrente (orizzontale, verticale misto); in relazione a tali elementi potranno essere individuati i dati da indicare al successivo punto. 7) che i lavori dell’appalto saranno eseguiti dalle imprese costituenti il soggetto concorrente come segue: A) capogruppo-consorziata MANDATARIA (denominazione) _______________________________________________; ● eseguirà i lavori in categoria PREVALENTE (descrizione) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; ● eseguirà i lavori in categoria DIVERSA da prevalente (descrizione) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; ● eseguirà i lavori in categoria DIVERSA da prevalente (descrizione) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 4 di 7 COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera d), e), f), B) capogruppo-consorziata MANDANTE (denominazione) _________________________________________________; ● eseguirà i lavori in categoria PREVALENTE (descrizione) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; ● eseguirà i lavori in categoria DIVERSA da prevalente (descrizione) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; ● eseguirà i lavori in categoria DIVERSA da prevalente (descrizione) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; C) capogruppo-consorziata MANDANTE (denominazione) _________________________________________________; ● eseguirà i lavori in categoria PREVALENTE (descrizione) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; ● eseguirà i lavori in categoria DIVERSA da prevalente (descrizione) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; ● eseguirà i lavori in categoria DIVERSA da prevalente (descrizione) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________; nella percentuale del ________________________ %; 8) che i soggetti costituenti il concorrente non partecipano alla gara per più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario e GEIE e neppure in forma individuale; 9) di impegnarsi a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario e GEIE rispetto a quella risultante dal presente impegno; 10) di essere a conoscenza che i concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE devono eseguire le prestazioni indicate nella percentuale di partecipazione al raggruppamento, consorzio e GEIE stesso; 11) di impegnarsi a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei di concorrenti, consorzi ordinari e GEIE; ulteriori dichiarazioni concernenti la gara: 12) di aver esaminato il progetto e i relativi elaborati tecnici della gara, compreso il computo metrico che ritiene, previo approfondito esame da un punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente adeguato ed eseguibile e di non avere riserve di alcun genere da formulare al riguardo; 13) di essersi recato sui posti dove deve eseguirsi il lavoro per effettuare un sopralluogo; 14) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta di tutte le circostanze generali, locali e particolari, nessuna esclusa ed eccettuata, in particolare: - della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate; - delle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori; - degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o dei residui di lavorazioni e a quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione del contratto; - di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione di merito; MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 5 di 7 COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera - d), e), f), che possono aver influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 133 del D. Lgs. n. 163/06; 15) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali, della manodopera necessaria per l’esecuzione dei lavori, nonché la disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e tipologia dell’appalto, in relazione ai tempi e modi previsti per l’esecuzione degli stessi; 16) di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli oneri ed obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi; 17) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e condizioni stabilite negli atti di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nello schema di contratto, nonché nel vigente regolamento comunale dei Contratti; 18) di essere a conoscenza che i contenuti della presente dichiarazione possono essere sottoposti alle verifiche consentite dalla legge, in particolare quelli previsti dagli artt. 38, comma 3, e 48 del D. Lgs. n. 163/06, e dagli art. 43 e 71 del D.P.R. n. 445/2000; 19) di autorizzare la stazione appaltante ad inoltrare eventuali comunicazioni e/o richieste di informazioni, nonché in modo espresso – ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis, del D. Lgs. n. 163/06 – ad effettuare le comunicazioni inerenti alla gara e previste dal medesimo articolo a mezzo telefax: TELEFAX (obbligatorio) |____________________| E-mail (facoltativo) |__________________________________| 20) di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti – ai sensi del D. Lgs. n. 241/90 – la facoltà di “accesso agli atti”, l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; 21) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, “Privacy”, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; Il sottoscrittore si dichiara a conoscenza delle sanzioni previste dal DPR n. 445/2000, art. 75 “decadenza dai benefici” e art. 76 “norme penali” per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Luogo ______________________, data _______________________ (timbro e firma del legale rappresentante del concorrente): Ⓐ |_________________________________________| ALLEGARE, pena esclusione dalla gara : - fotocopia documento identità, in corso validità, del/i sottoscrittore/i la presente dichiarazione; Legenda codici e postille ① barrare le ipotesi che interessano e/o compilare con quanto richiesto (se del caso); ② indicare il numero dei dipendenti (se esistenti); MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 6 di 7 COMUNE DI CEREA Mod. 1-C PROVINCIA DI VERONA R. T. / CONS. ORD. / GEIE (costituiti) art. 34, co. 1, lettera d), e), f), INFORMATIVA (ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 - Codice Privacy -) ≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈ a) b) c) d) e) f) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: - il personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento; - i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara,; - ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della Legge n. 241/1990; - i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di lavori pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria; i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; soggetto attivo nella raccolta dei dati è il Comune di Cerea. C:\Documents and Settings\BellinatoL\Documenti\APPALTI LAVORI\BONIFICA EX MACELLO\LAVORI BONIFICA 1^ FASE\dich. mod. 1-C RTCONS. ORD.-GEIE soggetti tipo D E F costituiti.doc MODALITA’ DI COMPILAZIONE ● per i richiami (①, ⑴, ecc.), riportati nei vari punti della dichiarazione: leggasi attentamente le relative precisazioni in calce al presente modulo; ● per le dichiarazioni ove sono previste più ipotesi alternative, è obbligatorio a pena di nullità ed esclusione dalla gara, contrassegnare la casella di riferimento o scrivere la relativa situazione da dichiararsi; ● qualora gli spazi per le dichiarazioni risultino insufficienti: si faccia nota di richiamo e si prosegua su foglio separato, da allegarsi; ● apporre sempre timbro e firma di sottoscrizione ove previsto e sugli eventuali fogli separati allegati, pena l’esclusione dalla gara. Pagina 7 di 7