DOMANDA DI PARTECIPAZIONE per RTI/Consorzi ordinari/GEIE
costituiti
(compilare e barrare le opzioni che ricorrono)
già
Oggetto: “FORNITURA CON POSA DI OPERE ELETTROMECCANICHE PER
CENTRALE IDROELETTRICA SUL FIUME SECCHIA PRESSO LA TRAVERSA DI
CASTELLARANO IN LOCALITA’ SAN MICHELE DEI MUCCHIETTI IN COMUNE
DI SASSUOLO (MO).” CIG 6366127630
Il sottoscritto (cognome e nome)__________________________________nato
a
_______________________________
il
______________________
C.F.
____________________cittadinanza __________________residenza
via/piazza
__________________________________
n._____
in
cap.
_______comune__________________Prov._____
in
qualità di

Titolare/Legale
Rappresentante

Altro (specificare: es:
procuratore)____________
dell’impresa mandataria/capogruppo (denominazione) __________________
_____________________________________________________
con sede legale in _______________________ via ________________ n. ________
P.I.______________________________C.F.___________________________
CHIEDE
di partecipare alla gara, con procedura aperta , per l’appalto di cui all’oggetto, come:
 RTI già costituito
di tipo __________________________________________(specificare se verticale,
orizzontale o misto)
formato dalle seguenti imprese
1° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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2° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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3° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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 CONSORZIO ORDINARIO già costituito formato dalle seguenti imprese
1° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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2° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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3° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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 GEIE già costituito formato dalle seguenti imprese
1° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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2° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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3° mandante (denominazione, sede, C.F./P.I.)
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ALLEGA
(in caso di RTI) scrittura privata autenticata in bollo o atto pubblico da cui
risulta:
-
il conferimento di mandato collettivo speciale, gratuito ed irrevocabile a
chi legalmente rappresenta l’impresa mandataria
-
inefficacia nei confronti della stazione appaltante della revoca del mandato
stesso per giusta causa
-
l’attribuzione all’impresa mandataria, da parte delle imprese mandanti,
della rappresentanza esclusiva anche processuale, nei confronti della
stazione appaltante per tutte le operazioni di qualsiasi natura dipendenti
dall’appalto fino all’estinzione di ogni rapporto
(in caso di consorzio ordinario o GEIE) atto costitutivo e statuto del
Consorzio o GEIE in copia autentica con indicazione del soggetto capogruppo
DICHIARA (in caso di consorzio ordinario o GEIE)

che le parti della fornitura/prestazioni eseguite dai singoli economici
riuniti/consorziati/raggruppati sono le seguenti Forniture:
1. Mandataria/Capogruppo: Nome ditta; fornitura analoga; importo; % sulla
fornitura analoga; % sul totale delle forniture;
2. Mandante/Consorziato: Nome ditta; fornitura analoga; importo; % sulla
fornitura analoga; % sul totale delle forniture;
3. Mandante/Consorziato: Nome ditta; fornitura analoga; importo; % sulla
fornitura analoga; % sul totale delle forniture;
Lì…………………………
firma ______________________________________________________
N.B. la domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità
del/i sottoscrittore/i