DECRETO DEL PRESIDENTE IN QUALITÀ DI COMMISSARIO AD
ACTA 2 luglio 2009, n. 45:
Promozione dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica
nelle dislipidemie e dei farmaci equivalenti nelle classi C10AA
e C10BA degli inibitori del HGM-CoA Reduttasi singoli o in
associazione.
Integrato con
NOTA DELLA REGIONE LAZIO N.98868 D4/45/07 27 agosto 2009:
Nota applicativa del Decreto dei Presidente in qualità di
Commissario ad acta n.0045 dcl 2 luglio 2009
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Tarquinia 5 novembre 2009
Considerato che:
“I dati di consumo dei farmaci nell’anno 2008
mostrano come la Regione Lazio non sia stata
allineata al tetto di spesa previsto dalla
normativa vigente….”
Atteso che:
“ i farmaci appartenenti alla classe inibitori HMG
CoA reduttasi con ATC C10AA rappresentano
l’8% della spesa farmaceutica convenzionata
nel Lazio. Pari a € 100.090.630 ( dati Sfera
2008)….”
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Considerato che:
“ l’andamento dei consumi nel Lazio nel 2008
per la classe inibitori HMG-CoA reduttasi con
ATC C10AA ha mostrato un trend in aumento
dei volumi rispetto al 2007, pur con una
riduzione della relativa spesa, dovuta alla
scadenza brevettuale della simvastatina e
della pravastatina….”
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Ravvisata
“ pertanto la necessità di implementare,
relativamente agli inibitori HMG CoA-reduttasi,
l’utilizzo appropriato delle statine equivalenti,
pur mantenendo inalterati i livelli di
assistenza….”
Decreta :
Linee di indirizzo regionali
all’uso delle statine

I medici all’atto della prescrizione di inibitori
della HMG CoA reduttasi, semplici o associati
devono
attenersi
rigorosamente
alle
indicazioni previste dalla Nota AIFA 13 da
riportare obbligatoriamente in ricetta
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Nota 13
dislipidemie familiari
bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil
atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe
omega 3 etilesteri

ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
- in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20%
in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria)
- in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o
pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)
atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe


in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria)
omega 3 etilesteri
iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:
- indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)
- in pazienti con insufficienza renale cronica
atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe
bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil
omega 3 etilesteri

Linee Guida
Le Linee Guida (LG) più aggiornate (pubblicate dopo il 2005) e che
corrispondono ai criteri scientifici di evidence based medicine
(EBM) (composizione multidisciplinare del panel, revisione
sistematica della letteratura) sono 6:
1.
- NICE (2007/2008),
2.
- SIGN (2007),
3.
- ESC (2007),
4.
- AHA/ACC (2006),
5.
- HAS (2007),
6.
- AU/NZ (2006).
Nessuna LG afferma che la scelta della statina deve essere fatta sulla
base del valore di colesterolo LDL di partenza.
In prevenzione secondaria le Linee Guida
identificano i seguenti valori-obiettivo di
colesterolo LDL
- < 100 mg/dl (LG AHA e ESC)
 - < 80 mg/dl (LG NICE e AU/NZ e quando
fattibile nelle LG ESC)
 - < 70 mg/dl (LG AHA come opzione
ragionevole o se prima di iniziare il trattamento
il livello è tra 70 e 100);

D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
In prevenzione primaria le Linee Guida
identificano i seguenti valori-obiettivo di
colesterolo LDL
la LG ESC fornisce target di trattamento di
LDL<100 mg/dl per le persone ad alto rischio.
 Allo stesso modo la LG AHA ha come target
di trattamento valori di LDL<100 mg/dl (< 70
mg/dl come ragionevole opzione negli
individui a più alto rischio cardiovascolare).

D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
linee di indirizzo per l’uso delle statine
Poiché la LG NICE è la più recente, la più
esaustiva ed è stata redatta da un organismo
istituzionale indipendente, le raccomandazioni
formulate nell’ambito del presente documento
sono state elaborate utilizzando quest’ultima
come punto di riferimento principale.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Raccomandazioni formulate
utilizzando la L.G. NICE
Per la prevenzione secondaria o primaria delle
malattie cardiovascolari sono da preferire:
farmaci per i quali ci sono prove di efficacia in
trial clinici relativamente alla riduzione della
morbidità e mortalità cardiovascolare, ossia
end-point clinici rilevanti
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Tabella 2. Dosi in mg di statina per raggiungere varie riduzioni del CLDL rispetto al basale.Fonte: Mahley RW, Bersot TP 200619
Riduzione percentuale del C-LDL
26-30%
31-35%
36-40%
41-50%
51-55%
rosuvastatina -
-
5
10
20-40
atorvastatina
-
10
20
40
80
simvastatina
10
20
40
80
-
pravastatina
20
40
80
-
-
fluvastatina
20
40
-
-
-
lovastatina
40
80
-
-
-
Se l’obiettivo del trattamento è la riduzione di
LDL in misura non superiore al 40%
devono essere prescritti inibitori della HMG CoA
reduttasi equivalenti o con brevetto scaduto
PREVENZIONE SECONDARIA
Raccomandazioni in prevenzione
secondaria

Il trattamento deve essere immediatamente
iniziato con simvastatina 40mg.
In presenza di potenziali interazioni con altri
farmaci o di intolleranza all’uso della simvastatina
40mg, può essere scelta una dose inferiore o un
medicinale contenente pravastatina.
Raccomandazioni in prevenzione
secondaria
L’uso delle statine ad alta potenza va riservato ai
casi certificati che non rispondono, dopo un
congruo periodo di 12 settimane, senza
sostituire la specialità prescritta, di trattamento
con statine a minore potenza e a più basso
costo e qualora si ravvisi la necessitò di ridurre
di oltre il 40% il valore del C LDL.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Raccomandazioni in prevenzione
secondaria
l’uso della combinazione ezetimibe+simvastatina
in prevenzione secondaria deve essere limitata
ai casi in cui sia clinicamente indicato
raggiungere livelli target di colesterolo LDL non
raggiunti con le singole statine, anche a dosaggi
elevati o ad alta potenza
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
PREVENZIONE PRIMARIA
Raccomandazioni in prevenzione
primaria

Prima di ricorrere alla terapia ipolipemizzante
dovrebbero essere presi in considerazione tutti gli
altri fattori di rischio modificabili ed ottimizzarne il
controllo (fumo, alcool, ipertensione, obesità).
Dovrebbe essere condotta una valutazione clinica
ed esami ematochimici al fine di trattare le
comorbidità e le cause secondarie di dislipidemia.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Raccomandazioni in prevenzione
primaria

La terapia con statine è raccomandata come
parte della strategia complessiva di trattamento
per la popolazione adulta con rischio
cardiovascolare globale assoluto calcolato
secondo le funzioni del progetto CUORE
dell’I.S.S. del 20% o superiore di sviluppare
malattie cardiovascolari entro 10 anni.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Raccomandazioni in prevenzione
primaria

Il trattamento deve essere iniziato con simvastatina
40mg.
In presenza di potenziali interazioni con altri
farmaci o di intolleranza all’uso della simvastatina
40mg, può essere scelta una dose inferiore o un
medicinale contenente pravastatina
Raccomandazioni in prevenzione
primaria

L’uso delle statine ad alta potenza va riservato
ai casi certificati che non rispondono, dopo un
congruo periodo di 12 settimane, senza
sostituire la specialità prescritta, di trattamento
con statine a minore potenza e a più basso
costo e qualora si ravvisi la necessitò di ridurre
di oltre il 40% il valore del C LDL.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Raccomandazioni in prevenzione
primaria
l’uso della combinazione ezetimibe+simvastatina
in prevenzione primaria deve essere limitata ai
casi in cui sia clinicamente indicato raggiungere
livelli target di colesterolo LDL non raggiunti con
le singole statine, anche a dosaggi elevati o ad
alta potenza
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
TERAPIE IN CORSO

Per i pazienti già in terapia con statine verrà
considerato
il
precedente
trattamento
farmacologico che, se non in linea con quanto
previsto dal Decreto, darà luogo ad una
rivalutazione della terapia in corso, da parte del
medico curante.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve
essere continuativo e non occasionale.
Le CAPD effettueranno il monitoraggio del numero
di confezioni/anno prescritte per singolo paziente,
evidenziando eventuali eccedenze o trattamenti
discontinui pur in presenza di ulteriori contatti
prescrittore-paziente.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
FARMACOVIGILANZA
E’ importante un attento monitoraggio
per evidenziare eventuali effetti
collaterali, che vanno segnalati.
PERIODO CONGRUO:
12 settimane entro cui non può essere
sostituita la s.m. prescritta, al fine di valutare,
senza alcuna distorsione dovuta a parametri
di tipo farmacocinetico, il raggiungimento del
target previsto nel soggetto trattato; a tal fine
il medico prescrittore è invitato ad apporre in
ricetta la dicitura “non sostituibile”.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Studi di bioequivalenza
La bioequivalenza tra due prodotti viene dimostrata in modo
indiretto mediante studi comparativi di biodisponibilità
effettuati su gruppi di pazienti.
Non si utilizzano parametri clinici ma si confrontano
parametri
farmacocinetici
che
caratterizzano
la
biodisponibilità sistemica dei due prodotti a confronto.
Studi farmacocinetici:
parametri chiave

Cmax: Massima concentrazione raggiungibile

Tmax: Tempo per raggiungere la max conc

AUC: Area sotto la curva concentrazione-tempo
Prodotti bioequivalenti
Due preparati sono bioequivalenti quando
l’intervallo di confidenza al 90% del rapporto tra i
parametri farmacocinetici AUC e Cmax è compreso
all’interno dei limiti stabiliti dalla normativa:
FDA
AUC
± 0,20
Cmax
± 0,20

In caso di inosservanza opportunamente
documentata dalle CAPD, di quanto disposto
dal decreto Regionale, verrà applicato quanto
dettato dall’art.1 comma4 della L.425 8/08/96
e quanto previsto dai vigenti e rispettivi
accordi contrattuali e convenzionali, nazionali
e regionali per le diverse categorie di medici
prescrittori.
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
I MMG e i PLS hanno facoltà di utilizzare la
biffatura della casella “ suggerita” per la prima
prescrizione specialistica

D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo
Spesa gennaio-settembre Regione Lazio
2009 vs 2008
Province
Rieti
Roma
Latina
Frosinone
Viterbo
Variazione
2009 rispetto 2008
- 7,37 %
-5,88 %
-6,94 %
-2,22 %
-2,78 %
dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo
Spesa gennaio-settembre AUSL Viterbo
2009 vs 2008
DISTRETTO 1
Variazione
2009 rispetto 2008
- 3,22 %
DISTRETTO 2
-5,20 %
DISTRETTO 3
-2,95 %
DISTRETTO 4
-1,80 %
DISTRETTO 5
-0,92 %
dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo
AUSL VITERBO
NUMERO CONFEZIONI STATINE erogate
(ATC: C10AA e C10BA)
nella AUSL VT
1° trim 09 vs 1° trim 08:
+ 12,7%
55.000
50.454
50.000
45.000
Pezzi C10AA C10BA
44.776
40.000
1°TRIMESTRE 2008
1° TRIMESTRE 2009
dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo
AUSL VITERBO
Spesa statine nella AUSL Viterbo
(ATC: C10AA e C10BA)
1°trim 09 vs 1° trim 08:
euro
+ 13,8%
1.450.000
1.400.000
1.350.000
1.300.000
1.250.000
1.200.000
1.150.000
1.430.552
Spesa C10AA C10BA
1.257.005
1°TRIMESTRE 2008
1° TRIMESTRE 2009
dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo
AUSL VITERBO
1° trimestre 08 AUSL Viterbo:
% prescrizioni statine
1° trimestre 09 AUSL Viterbo:
% prescrizioni statine
23%
25%
10%
67%
n° confezioni simvastatina
n° confezioni simvastatina
n° confezioni pravastatina
n° confezioni pravastatina
n° confezioni statine con brevetto
67%
dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo
8%
n° confezioni statine con brevetto
OBIETTIVO
Raggiungimento del
40% per l’anno 2009 e del
50% per l’anno 2010
della quota di
confezioni prescritte di statine a
brevetto scaduto
D.ssa M.Letizia Tosini
UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo