E alla fine i Nefroni imboccano
la Via del Paradiso …
I Trattamenti Sostitutivi
della Funzione Renale
EMO-Dialisi
Dialisi Peritoneale
Funzioni normalmente svolte dai
Reni
•
•
•
Regolazione di
Bilancio Idrosalino:
Osmolarità dei liquidi corporei
Volume Plasmatico
Bilancio del potassio
Pressione Arteriosa
Equilibrio Acido-Base
Metabolismo Calcio-Fosforo
Produzione di Eritropoietina
Eliminazione Scorie Azotate
Quando Iniziare
il Trattamento Dialitico ?
(Terapia “Sostitutiva”)
• Insufficienza Renale Cronica avanzata (GFR= 5-6 ml/min, 10ml/min nei
pazienti diabetici).
• Insufficienza Renale Acuta Ingestibile con la sola Terapia Medica
Cosa hanno in comune queste due condizioni ?
1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto)
2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica)
3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a
- Mancata Eliminazione
- Acidosi Metabolica
- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta
4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti
5) IperAzotemia e Coma Uremico
Cosa hanno in comune
queste due condizioni ?
1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema
Polmonare Acuto)
2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia
Medica)
3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia
Medica) conseguente a
- Mancata Eliminazione
- Acidosi Metabolica
- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale
Acuta
4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti
5) IperAzotemia e Coma Uremico
L’emodialisi
Il filtro per emodialisi
Sopravvivenza dei Pazienti in dialisi cronica
Spettanza di vita ridotta del 70% rispetto alla popolazione
generale di pari etá.
Prevalenti cause di morte:
• Mortalitá cardiovascolare causa il 50% dei decessi
(rilevante peso delle comorbiditá)
• Le infezioni causano il 15-20% dei decessi
Mortalità cardiovascolare in pazienti dializzati
Mortalità annuale (%)
100
10
US popolazione
maschile
1
US popolazione
femminile
US popolazione
maschile
dializzata
US popolazione
femminile
dializzata
0.1
0.01
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Anni
>85
Lancet, July 8, 2000: 356
L’accesso vascolare per
emodialisi
•La fistola arterovenosa interna
•Il catetere venoso centrale
A: termino-terminale B: latero-terminale
C: latero-laterale D: latero-laterale terminalizzata
FAV alla tabacchiera anatomica (latero-terminale)
LE FISTOLE DISTALI
 FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale)
 FAV tipo Cimino-Brescia (1962)
 latero-laterale (inizialmente descritta)
 latero-terminale
 incisione più contenuta
 riduce iperaflusso
Fistola Transpalmare (termino-terminale)
per recuperare la parte distale della radiale durante
l’era dello shunt
 oggi per ridurre la portata della FAV
Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)
FAV al polso
o tipo Cimino-Brescia
LE FISTOLE PROSSIMALI
Modello base di FAV alla piega del gomito
Obiettivo: arterializzazione della vena
cefalica del braccio e potenziale
arterializzazione del tratto prossimale della
v. radiale superficiale dell’avambraccio
1. in latero-terminale con la v. mediana
basilica
2. in latero-terminale con una vena profonda
3. mediante lo stesso tipo di anastomosi con
la v. mediana cefalica
Complicanze Locali della FAV
•
•
•
•
•
Ematoma
Infezione
Trombosi
Psuedoaneurisma
Danno da puntura iterativa nella stessa
sede
• Stenosi Venose
• Aneurisma
TROMBOSI
• coagulazione intradialitica del circuito
• eccessivo aumento dell’ematocrito
• brusca ipotensione
• comparsa o accelerazione di uno stato di
ipercoagulabilità
• presenza di una stenosi serrata nel versante
venoso
“…Poiché ogni venipuntura comporta una
cicatrice e ogni cicatrice si trasforma in una
microzona di fibrosi, ne deriva che la parete
vasale perde le sue caratteristiche. La perdita di
elasticità tenderà a evolvere o in stenosi nel caso
di vasi piccoli o in sfiancamento”
Pseudoaneurisma: dilatazione della parete venosa.
CATETERE VENOSO CENTRALE +
COMPLICAZIONI =
CATETERE VELENOSO CENTRALE
COMPLICAZIONI DEI CVC
(Galli – VAS 4th Basic Multidisciplinary Access Course – Roma 8-9/11/2001)
Complicazioni
Correlate a:
Eventi
Errata incannulazione venosa
Malposizionamento del tip
Errata scelta del dispositivo
Ancoraggio inefficace
Evitabili
inserzione
Trattabili
gestione
Infezione
Trombosi
Inevitabili
Reazione
da corpo
estraneo
Fibrin sleeve
Il CVC è un corpo estraneo
L’organismo non lo
vuole accettare
La trombosi è il primo
segno di “rifiuto” del
catetere
Fattori che aumentano
il rischio trombogeno
 Sede di inserzione
 Posizione del tip
 Tempo di permanenza del catetere
 Trombofilia

Materiali
 Patologie varie
 Non corretta gestione
PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE
Soluzioni di
infusione
contaminate
PATOGENESI
Mani degli operatori
sanitari
DELLE INFEZIONI
Infezioni
endogene
Disinfettanti
contaminati
Diffusione
dall’esterno
Diffusione per
via ematogena
Microflora
del paziente
cute
Lume
vena
Tramite cutaneo
Fibrin sleeve
Trombo
- -
DIALISI PERITONEALE
Terapia sostitutiva
dell’insufficienza renale terminale
che utilizza , per depurare il
sangue, la membrana peritoneale
LIQUIDO DI DIALISI
Soluzione sterile costituita da:
acqua glucosio, sodio, cloro,
potassio, calcio, magnesio, lattato.
Soluzioni alternative:
icodestrina, bicarbonato-lattato,
aminoacidi.
CATETERE PERITONEALE
Catetere che mette in comunicazione
la cavità peritoneale con l’esterno
DIALISI
PERITONEALE
CAPD
Dialisi
Peritoneale
Ambulatoriale
Continua
GESTIONE DEL CATETERE
PERITONEALE POST-INTERVENTO
Medicazione dopo 48 ore dall’intervento
Immobilizzazione del catetere
Lavaggi con piccoli volumi
Complicanze
 Leakage
 Infezioni
 Difficoltà di cicatrizzazione
GESTIONE DEL CATETERE
PERITONEALE A LUNGO TERMINE
La cura dell’exit site da parte del paziente è
fondamentale
Principali accorgimenti:
Lavaggio delle mani
Esame costante dell’E.S.
Igiene personale
Medicazione
Immobilizzazione del catetere
TRAINING
 Scelta del luogo
dove effettuare la
D.P.
 Igiene personale
 Principi dell’asepsi
 Tipi di soluzioni
 Cambio
medicazione
 Riscaldamento
sacca
 Cambio sacca
 Programmazione e
preparazione
macchina per APD
 Rilevazione P.A.,
peso ed
ultrafiltrazione
 Alimentazione
 Modalità raccolta
dialisato e urine 24
ore
 Ordine, consegna e
custodia materiale
TRAINING
COMPORTAMENTO IN CASO DI:
Dubbio o certezza di inquinamento sistemi
di connessione
Peritonite
Infezione E.S.
Aumento di peso
Aumento P.A., caduta P.A.
Rottura set o catetere
Malfunzionamento del catetere
CONTROLLI PERIODICI
Programma annuale con scadenza
4/6 settimane di esami ematochimici
di routine.
Consegna materiale per medicazione
sufficiente per coprire il fabbisogno
del mese successivo
IL CONTROLLO PERIODICO E’
UN’ OTTIMA OCCASIONE PER
DIALOGARE COL PAZIENTE E
COGLIERE DISAGI O
DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE
DELLA TERAPIA, CERCANDO
INSIEME DI MIGLIORARNE LA
PROSECUZIONE
COMPLICANZE DELLA DIALISI
PERITONEALE
PERITONITE
Sintomi:
 Dialisato torbido
 Dolore/febbre
 Nausea/vomito,
Primi accertamenti:
 Prelievo sterile del
dialisato per esame
colturale e conta
leucocitaria
Inizio terapia antibiotica
INFEZIONE DELL’E.S.
Sintomi:
 Rossore
 Dolore
 Indurimento della cute
 Secrezione
Primi accertamenti:
 Valutazione clinica
 Tampone dell’E.S.
Inizio terapia antibiotica
Cause di morte in dialisi peritoneale
• Vascolare 50%
• Neoplasie 5-10%
• Infettive 10-15%
• Cachessia 10-15%
Insufficienza Renale e Nutrizione
•La persistenza dello stato di malattia
provoca tramite differenti mediatori
(citochine ed ormoni ad esempio), un
aumento delle richieste metaboliche generali
e caloriche in particolare.
•In contemporanea tramite altri mediatori
delle stesse classi dei precedenti, si alterano i
sistemi che regolano la sete e la fame
Malnutrizione in DIALISI:
apporto inadeguato di nutrienti
•Per eccesso: ipernutrizione o
sovrappeso ed obesità
•Per difetto: denutrizione o
malnutrizione proteico, calorica,
proteico-calorica, deficit di acqua,
vitamine, sali minerali
Malnutrizione
e
Malattie Cardiovascolari
La malnutrizione per eccesso è il più importante
fattore di rischio nei paesi ad elevato reddito
pro-capite (> 1000 $ anno), per le principali
malattie degenerative croniche (diabete mellito
di tipo II, malattie dell’apparato
cardiovascolare, tumori)
Malnutrizione per eccesso in dialisi
• Se preesistente spesso viene accentuata nei
primi mesi di trattamento
• Si manifesta con elevato BMI ed incremento del
peso attuale
• Iperglicemia, dislipidemia
Malnutrizione per difetto in dialisi
• Calo ponderale progressivo (ripetuti episodi
settici, malattie intercorrenti, cambiamenti
status sociale e familiare, sottodialisi)
• Riduzione di: BMI, peso, forza muscolare
• Bassi valori di: albumina, linfociti, transferrina
Malnutrizione e metabolismo
dell’acqua in dialisi
•
Iperidratazione
Malnutrizione e metabolismo
glucidico in dialisi
• Assorbimento di glucosio (D.Peritoneale)
• Iperglicemia
• Iperinsulinemia
Malnutrizione e metabolismo lipidico
in dialisi
• Ipertrigliceridemia
• Ipercolesterolemia
Malnutrizione e metabolismo proteico
in dialisi
• Catabolismo proteico (malattie)
• Ridotto apporto alimentare
•Perdita di Proteine (drenate dal liquido di dialisi
in corso di dialisi peritoneale)
Malnutrizione e metabolismo
vitaminico in dialisi
•Ac. folico
•Vit. B12
•Vit. idrosolubili
•Vit. D
•Carnitina
L’incidenza di malnutrizione nei
dializzati e trapiantati di rene
Emodialisi
Peritoneale
Trapianto
difetto
eccesso
15%
30%
5%
38%
55%
60%
L’infermiere e la malnutrizione
nel malato in dialisi
Attenzione a:
• Età del malato.
• Condizioni sociali e familiari del malato.
• Autosufficienza nell’espletamento delle funzioni
vitali.
• Capacità masticatorie e protesi dentarie.
• Variazioni del peso corporeo.
• Variazioni dell’alvo.
L’infermiere e la malnutrizione
nel malato in dialisi
•
•
•
•
•
Attenzione a:
Frequenti ricoveri ospedalieri.
Ripetuti episodi di sepsi (peritoniti) e terapie
antibiotiche protratte per lunghi periodi.
Lesioni ischemiche periferiche e piaghe da
decubito.
Riduzione della forza muscolare e/o
dell’appetito.
Nausea, vomito, pirosi epigastrica.
Consigli pratici per i malati in dialisi
• Seguire un regime alimentare non vuol dire
mangiare sempre gli stessi alimenti.
• Tutti i cibi devono essere cucinati senza aggiunta di
sale o sostituti.
• Il quantitativo massimo ammissibile di bevande è
uguale a 800 ml + l’eventuale diuresi residua.
• E’ opportuno suddividere gli alimenti in almeno tre
pasti (meglio 4 o 5 negli anziani e nei diabetici).
Alimenti da evitare per controllare la
sete e la pressione arteriosa
• Dadi, estratti di carne, maionese, senape, salsa
di soia.
• Pane integrale, crackers salati, pane con olive.
• Alimenti conservati con sale: salumi, formaggi
a lunga stagionatura.
• Alimenti conservati sotto sale, sott’olio e
sott’aceto.
• Superalcolici, succhi di frutta, bevande
zuccherate.
• Dolci di produzione industriale ed in
particolare cioccolata e frutta secca.
• Alimenti conservati in scatola.
Alimenti da evitare per controllare la
potassiemia
• Verdure: funghi,valeriana, patate.
• Legumi: ceci, lenticchie, fave, piselli, fagioli.
• Frutta fresca: banane, kiwi, castagne e frutta
sciroppata.
• Frutta secca: prugne, albicocche, datteri, noci,
mandorle, nocciole.
• Pesce conservato: tonno, sgombro, sarde,
acciughe
• Dolci con cioccolato e frutta secca.
• Farina integrale e farina di soia.
Parametri influenzati dal
trattamento dialitico:
• Volume dei liquidi corporei
(raggiungimento del peso “secco”)
• Riduzione a livelli fisiologici della
potassiemia, della fosforemia, dell’
uricemia e dell’ acidosi
• Eliminazione delle scorie azotate e
delle tossine in genere
Nel paziente dializzato, la DIALISI non
rappresenta (e non potrebbe) l’unico
presidio per salvaguardarne la salute:
1) Terapia del Sovraccarico Idrico (in
associazione a quanto sottratto in corso
di dialisi)
Cause:
- Sete
- Potomania
Conseguenze:
- Ipertensione arteriosa
- Edemi (fino ad Edema Polmonare Acuto)
Nel paziente dializzato, la DIALISI non
rappresenta (e non potrebbe) l’unico presidio
per salvaguardarne la salute:
2) Terapia della Dislipidemia
3) Terapia dell’ eventuale Diabete
4) Dieta
- Apporto Proteico
- Apporto di Glucidi
- Apporto di Lipidi
- Apporto di Sodio e Potassio
5) Terapia dell’ Osteodistrofia Uremica
6) Terapia dell’ Anemia
7) Terapia dell’ inattività fisica (FISIOKINESITERAPIA)
Problemi clinici che possono insorgere
nel corso del trattamento dialitico:
1) Sbadiglio, nausea, vomito e crampi muscolari:
le 4 facce dell’ ipovolemia
2) Collasso: il punto di arrivo dell’ ipotensione
ipovolemica
3) Le contrazioni muscolari da ipocalcemia
4) Le aritmie da squilibri del potassio
CVVHDF: la Dialisi Continua
• Quando si attua ?
Nei pazienti emodinamicamente instabili ed ipotesi, che
con un trattamento emodialitico discontinuo non
tolerelebbero tale terapia dal punto di vista pressorio.
• In cosa consiste ?
una dialisi a bassa flusso ematico che viene praticata
nelle terapie intensive 24 ore/24.
• E’ efficace ?
Si supplisce alla minore efficacia depurativa oraria con
la maggiore durata del processo. Riproduce gli effetti
di un GFR di circa 30 mL/min.
Vantaggi della dialisi Peritoneale
rispetto alla Emodialisi
• - Può essere eseguita ovunque
• - Continuità e quindi maggiore fisiologicità del
processo
• - Migliore eliminazione delle "medio-molecole"
• - Anemia meno marcata
• - Minori disturbi soggettivi
• - Unica via dialitica in caso di mancanza o intervenuta
mancanza di accesso vascolare
• - Nel soggetto diabetico consente di fornire in modo
continuo l'insulina e di evitare l'eparina (rischio di
emorragie retiniche).
Svantaggi della dialisi Peritoneale
rispetto alla Emodialisi
- Necessita di estrema collaborazione del paziente (o di chi lo
assiste a domicilio)
- Necessità di praticare gli scambi tutti i giorni per tutto il giorno (
o, almeno, per tutta l notte).
- Presenza di un catetere a permanenza che fuoriesce
dall'addome: ciò limita le attività quotidiane e crea problemi alla
vita sessuale del paziente.
- Nonostante la massima attenzione all’ asetticità vi è un fatale
rischio di peritoniti più o meno gravi.
-Perdita di proteine per via peritoneale: perdita che aumenta in
corso di peritoniti.
• Impossibilità allo svolgimento della Dialisi Peritoneale:
-Pazienti che hanno subito estesi interventi all’ addome con
aderenze residue e/o ernie.
Questa è stata
una vera
“full immersion” !